UNIVERSITE DE LILLE

FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

Année de soutenance : 2019 N°:

THESE POUR LE

DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le 11 juin 2019

Par Guillaume PISKORSKI

Né le 3 octobre à Dechy – France

MÉDICATION INTRACANALAIRE EN ENDODONTIE : HYDROXYDE DE

CALCIUM ET CHLORHEXIDINE

JURY

Président : Monsieur le Professeur Etienne DEVEAUX

Assesseurs : Madame le Docteur Cécile OLEJNIK

Monsieur le Docteur Kévimy AGOSSA

Madame le Docteur Kadiatou SY

Président de l’Université : Pr. J-C. CAMART
Directeur Général des Services de l’Université : P-M. ROBERT
Doyen : Pr. E. DEVEAUX
Vice-Doyens : Dr. E. BOCQUET, Dr. L. NAWROCKI et Pr. G.
PENEL
Responsable des Services : S. NEDELEC
Responsable de la Scolarité : M. DROPSIT

PERSONNEL ENSEIGNANT DE L’U.F.R.

PROFESSEURS DES UNIVERSITES :

P. BEHIN Prothèses

T. COLARD Fonction-Dysfonction, Imagerie, Biomatériaux

E. DELCOURT-DEBRUYNE Professeur Emérite Parodontologie

E. DEVEAUX Dentisterie Restauratrice Endodontie

Doyen de la Faculté

G. PENEL Responsable du Département de Biologie Orale

2
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

K. AGOSSA Parodontologie

T. BECAVIN Dentisterie Restauratrice Endodontie

A. BLAIZOT Prévention, Epidémiologie, Economie de la Santé, Odontologie

Légale.

P. BOITELLE Prothèses

F. BOSCHIN Responsable du Département de Parodontologie

E. BOCQUET Responsable du Département d’Orthopédie Dento-Faciale

C. CATTEAU Responsable du Département de Prévention, Epidémiologie,

Economie de la Santé, Odontologie Légale.

A. de BROUCKER Fonction-Dysfonction, Imagerie, Biomatériaux

M. DEHURTEVENT Prothèses

T. DELCAMBRE Prothèses

C. DELFOSSE Responsable du Département d’Odontologie Pédiatrique

F. DESCAMP Prothèses

A. GAMBIEZ Dentisterie Restauratrice Endodontie

F. GRAUX Prothèses

P. HILDELBERT Responsable du Département de Dentisterie Restauratrice

Endodontie

C. LEFEVRE Prothèses

J.L. LEGER Orthopédie Dento-Faciale

M. LINEZ Dentisterie Restauratrice Endodontie

G. MAYER Prothèses

L. NAWROCKI Responsable du Département de Chirurgie Orale

Chef du Service d’Odontologie A. Caumartin - CHRU Lille

C. OLEJNIK Biologie Orale

P. ROCHER Fonction-Dysfonction, Imagerie, Biomatériaux

L. ROBBERECHT Dentisterie Restauratrice Endodontie

M. SAVIGNAT Responsable du Département des Fonction-Dysfonction, Imagerie,

Biomatériaux

T. TRENTESAUX Odontologie Pédiatrique

J. VANDOMME Responsable du Département de Prothèses

3
Réglementation de présentation du mémoire de Thèse
Par délibération en date du 29 octobre 1998, le Conseil de la Faculté de Chirurgie Dentaire
de l’Université de Lille a décidé que les opinions émises dans le contenu et les dédicaces des
mémoires soutenus devant jury doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et qu’ainsi
aucune approbation, ni improbation ne leur est donnée.

4
Remerciements

Aux membres du jury

5
Monsieur le Professeur Etienne DEVEAUX
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier des CSERD
Section Réhabilitation Orale
Département Dentisterie Restauratrice Endodontie

Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur en Sciences Odontologiques
Docteur en Odontologie de l’Université de Lille 2
Habilité à Diriger des Recherches

Doyen de la Faculté de Chirurgie Dentaire de Lille

Membre associé national de l’Académie de Chirurgie Dentaire
Personne Compétente en Radioprotection
Ancien Président de la Société Française d’Endodontie
Chevalier dans l’ordre des palmes académiques.

Vous me faites l’honneur de présider ce

jury et je vous en remercie. Veuillez
trouver ici l’expression de mon profond
respect pour votre rigueur, votre savoir et
la qualité de votre enseignement.

6
Madame le Docteur Cécile OLEJNIK

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier des

CSERD
Section Chirurgie Orale, Parodontologie, Biologie Orale
Département Biologie Orale

Docteur en Chirurgie Dentaire

Je vous remercie d’avoir accepté de faire

partie de ce jury. Soyez assurée de ma
reconnaissance et de mon respect pour
l’enseignement que vous m’avez fourni
ainsi que pour le suivi tout au long de mon
parcours hospitalier.

7
Monsieur le Docteur Kévimy AGOSSA

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier des

CSERD
Section Chirurgie Orale, Parodontologie, Biologie Orale
Département Parodontologie

Docteur en Chirurgie Dentaire

Master II « Évaluation médico-économique et recherche clinique » Certificat
d’Études Supérieures de Parodontologie
Attestation d’Études Approfondies en Odontologie
Ancien Assistant des Hospices Civils de Lyon
Ancien Interne en Odontologie
Lauréat de l’Académie Nationale de Chirurgie Dentaire

C’est un honneur de vous compter parmi

les membres de mon jury. J’ai toujours su
apprécier la passion avec laquelle vous
m’avait transmis votre savoir, ce qui en
fait la qualité de votre enseignement.
Vous avez également dirigé mon
mémoire de Master, je vous en suis
profondément reconnaissant. Veuillez
trouver ici l’expression de mon profond
respect.

8
Madame le Docteur Kadiatou SY

Assistante Hospitalo-Universitaire des CSERD

Section Réhabilitation Orale
Département Dentisterie Restauratrice Endodontie

Docteur en Chirurgie Dentaire

Master II

Vous avez accepté de m’accorder votre

confiance et de diriger cette thèse. Je
vous en suis profondément
reconnaissant. J’ai toujours apprécié
votre savoir, votre rigueur et votre
sympathie lors de mon stage de Master.
Je vous remercie de m’aider à apporter la
rigueur nécessaire à la réalisation de
cette thèse.

9
 A ma famille, à mes amis…

10
11
Table des matières

1 Abréviations ..................................................................................................... 14
2 Introduction ...................................................................................................... 16
3 Infections persistantes en endodontie .......................................................... 18
3.1 Voies de contamination de l’infection initiale .............................................. 18
3.1.1 Liée à une exposition pulpaire .............................................................. 19
3.1.2 Liée à des anomalies dentaires ............................................................ 20
3.1.3 Liée une lésion du parodonte................................................................ 20
3.1.4 Par voie générale, via la circulation sanguine, par anachorèse............ 20
3.2 Causes et conséquences de la persistance bactérienne ........................... 21
3.2.1 Causes .................................................................................................. 22
[Link] Persistance bactérienne après la procédure de désinfection
endodontique et après la médication intracanalaire ...................................... 22
[Link] Persistance bactérienne après l’obturation canalaire .................... 22
3.2.2 Conséquences de la persistance bactérienne ...................................... 26
3.3 Bactéries impliquées .................................................................................. 26
3.4 Voies de signalisation pour la création de la LIPOE .................................. 31
3.5 Manifestations et solutions cliniques .......................................................... 36
4 L’hydroxyde de calcium .................................................................................. 39
4.1 Introduction ................................................................................................ 39
4.2 Caractéristiques et mode d’action .............................................................. 39
4.2.1 Caractéristiques .................................................................................... 39
4.2.2 Mode d’action ........................................................................................ 41
[Link] Activité antimicrobienne ................................................................ 41
[Link] Activité de minéralisation ............................................................... 42
4.3 Applications dentaires dans le cadre des infections persistantes et ses limites
43
4.3.1 Différentes applications ......................................................................... 43
4.3.2 Médicament intracanalaire .................................................................... 43
[Link] Activité anti-endotoxique ............................................................... 44
[Link] Effet tampon de la dentine sur le Ca(OH)2 .................................... 44
[Link] Synergie entre Ca(OH)2 et NaOCl ................................................ 44
[Link] Activité antifongique ...................................................................... 44
[Link] Activité contre les biofilms ............................................................. 45
5 La chlorhexidine .............................................................................................. 46
5.1 Introduction ................................................................................................ 46
5.2 Caractéristiques et mode d’action .............................................................. 46
5.2.1 Caractéristiques .................................................................................... 46
5.2.2 Mode d’action ........................................................................................ 47
5.3 Applications dentaires dans le cadre des infections persistantes et ses limites
48
5.3.1 Utilisation générale ............................................................................... 48
5.3.2 Action sur les biofilms ........................................................................... 49
5.3.3 Action sur les endotoxines .................................................................... 49
5.3.4 Irrigation ................................................................................................ 49
5.3.5 CHX en tant que médicament intracanalaire ........................................ 50

12
6 Étude de la combinaison hydroxyde de calcium et chlorhexidine ............. 52
6.1 Introduction ................................................................................................ 52
6.2 Matériels et méthodes ................................................................................ 52
6.2.1 Milieux réactifs et souches utilisées ...................................................... 52
6.2.2 Formulation de la pâte de Ca(OH)2 ...................................................... 53
6.2.3 Libération du principe actif et mesure du pH ........................................ 53
6.2.4 Concentration minimale inhibitrice (CMI) et concentration minimale
bactéricide (CMB) .............................................................................................. 53
6.2.5 Test de diffusion .................................................................................... 54
6.2.6 Test de Kill-Time.................................................................................... 54
6.3 Résultats .................................................................................................... 55
6.3.1 Mesure du pH ....................................................................................... 55
6.3.2 Identification des souches..................................................................... 56
6.3.3 CMI/CMB .............................................................................................. 56
6.3.4 Test de diffusion .................................................................................... 56
6.3.5 Kill-Time ................................................................................................ 59
6.4 Discussion .................................................................................................. 61
7 Conclusion ....................................................................................................... 66
8 Liste des figures .............................................................................................. 67
9 Liste des tableaux............................................................................................ 68
10 Références bibliographie ................................................................................ 69

13
1 Abréviations

0,5 % : Concentration de chlorhexidine à 0,5%

1 % : Concentration de chlorhexidine à 1%

2% : Concentration de chlorhexidine à 2%

4 % : Concentration de chlorhexidine à 4%

ADN : Acide désoxyribonucléique

A. naeslundi : Actinomyces naeslundi

C. albicans : Candida albicans

Ca(OH)2 : Hydroxyde de calcium

CC : Gélose Columbia cystéinée (non supplémentée en sang défibriné de cheval)

CH : Groupement méthyle

CHX : Chlorhexidine

CMI : Concentration minimale inhibitrice

CMB : Concentration minimale bactéricide

Crp : Protéine de répression catabolite (catabolite repressor protein)

Cya : Adénylate cyclase

E. faecalis : Enterococcus faecalis

ED : Eau distillée

F. nucleatum : Fusobacterium nucleatum

IFN : Interférons

Ig : Immunoglobuline

IL : Interleukine

LIPOE : Lésion inflammatoire périapicale d’origine endodontique

LPS : Lipopolysaccharides

LTA : Acide lipotéichoïque

MHA : Mueller Hinton Agar

14
MiARN (Micro-ARN) : Petits acides ribonucléiques non codants

NaOCl : Hypochlorite de sodium

Ntr : Nitroréductase

OPG : Ostéoprotégérine

PCA : Para-chloroaniline

PG : Prostaglandine

PMN : Polymorphonucléaires

P. intermedia : Prevotella intermedia

RANK : Récepteur activateur pour le facteur nucléaire kappa B

RANKL : Ligand au récepteur activateur pour le facteur nucléaire kappa B

S. anginosus : Streptococcus anginosus

TGF : Facteur de croissance transformant (transforming growth factor)

TNF : Facteur de nécrose tumoral (tumor necrosis factor)

UFC : Unité formant colonie

VIH : Virus de l’immunodéficience humaine

WWL : Milieu liquide Wilkins-West

15
2 Introduction

L'endodontie s'intéresse à la prise en charge des pathologies de la pulpe dentaire. La

pulpe, encore appelée endodonte, est un tissu conjonctif spécialisé, situé à l'intérieur de la
dent, dans une cavité close, correspondant à la chambre pulpaire au niveau coronaire, et
aux canaux radiculaires dans la partie apicale. L'organe pulpaire assure des fonctions
biologiques essentielles, à savoir (i) la vascularisation et l'innervation de la dent, (ii) la
surveillance immunitaire et la (iii) mise en œuvre de mécanismes de défense (réaction
inflammatoire) face à des agressions bactériennes ou traumatiques. La carie dentaire est
l'une des pathologies infectieuses les plus fréquentes de la cavité buccale. Elle se
caractérise par la destruction de l'émail et de la dentine par des produits bactériens. Cette
lésion tissulaire crée un accès à l'endodonte et génère une réaction inflammatoire (pulpite)
réversible ou irréversible. Lorsque les capacités de défense de la pulpe sont dépassées,
une nécrose du tissu pulpaire survient, qui induit à terme une infection de l'extrémité apicale
de la racine dentaire [16]. Le but du traitement endodontique est de créer un accès suffisant
à l'endodonte pour permettre l'élimination des débris organiques, la désinfection du système
canalaire et son obturation (Figure 1). L'efficacité de la désinfection canalaire est un facteur
pronostique de succès. En effet, la persistance de bactéries dans les canaux au moment de
l’obturation définitive augmente le risque d’échec du traitement endodontique [32]. C’est
cette persistance bactérienne qui conduira à l’infection endodontique.

Figure 1 : Étapes du traitement endodontique [55]

16
 Les infections canalaires sont polymicrobiennes. Les pathogènes associés aux
infections endodontiques peuvent persister après le parage canalaire en raison de la
complexité anatomique de l'endodonte, qui limite l'accès aux instruments et aux solutions
antiseptiques utilisées en irrigation. La médication temporaire en inter-séance a donc tout
son intérêt, afin de potentialiser la désinfection canalaire en libérant des principes actifs
antimicrobiens durant plusieurs jours. L'hydroxyde de calcium (Ca(OH)2) est largement
utilisé en tant que médication temporaire en raison de son effet antibactérien puissant, lié à
la libération d'ions hydroxyles [29]. Il est injecté dans le canal sous la forme d’une
préparation extemporanée pâteuse, obtenue en mélangeant la poudre de Ca(OH)2 avec de
l’eau. La plupart des pathogènes associés aux infections endodontiques ne peuvent survivre
dans un environnement fortement alcalin. Cependant, certaines bactéries telle que
Enterococcus faecalis (E. faecalis) semblent résistantes à l'action du Ca(OH)2 [30,34,38,58].
Ces pathogènes seraient associés aux infections persistantes et aux échecs thérapeutiques
[34,58].
Des antiseptiques tel que la chlorhexidine (CHX) présentent une activité
antimicrobienne à large spectre contre les pathogènes présents dans l’endodonte [22]. Ils
sont notamment utilisés comme irrigants lors du traitement canalaire. Cependant, le temps
de contact limité de la solution d'irrigation dans l'endodonte ne permet pas une action
antimicrobienne suffisante. La combinaison du Ca(OH)2 avec la CHX a été proposée pour
étendre le spectre antimicrobien de cette préparation. Les résultats rapportés dans la
littérature sont hétérogènes en ce qui concerne l’intérêt de ce mélange. En effet, certaines
études montrent une potentialisation de l'action antimicrobienne du Ca(OH)2 par la CHX
[5,14] tandis que d'autres ne retrouvent pas de différence [1,12,26,51].
L’objectif de ce travail est d’étudier l'influence de la CHX sur l'efficacité du Ca(OH)2
utilisé en thérapeutique endodontique en cas d’infections persistantes.
La première partie de cette thèse consiste en une analyse bibliographique des
infections persistantes, du Ca(OH)2 et de la CHX afin de comprendre l’origine de la
proposition d’une combinaison du Ca(OH)2 avec la CHX. Ensuite, cette thématique sera
illustrée par un travail expérimental sur l’activité antimicrobienne de la pâte de Ca(OH)2 +
CHX. Enfin, les résultats obtenus seront confrontés aux données de la littérature.

17
3 Infections persistantes en endodontie
3.1 Voies de contamination de l’infection initiale

L’émail agit comme une barrière mécanique de protection en évitant l’infection

microbienne vers le complexe dentino-pulpaire. Lorsque cette barrière est altérée ou
détruite, de façon partielle ou totale, la pénétration des agents pathogènes et de leurs
produits de dégradation peut induire une inflammation pulpaire, puis une nécrose avec une
possible atteinte des structures périapicales. Au stade de la nécrose pulpaire, les bactéries
ont déjà colonisé l’endodonte, entraînant une destruction des structures périapicales,
appelée parodontite apicale ou LIPOE (Lésion inflammatoire périradiculaire d’origine
endodontique). Les micro-organismes impliqués ont tendance à se loger dans différents
secteurs anatomiques du système canalaire nécrosé, garantissant ainsi leur survie et
l’expression de leurs facteurs de pathogénicité. Ils peuvent alors coloniser les tissus atteints.
Les micro-organismes situés dans la zone apicale du canal sont bordés par des tissus
périapicaux enflammés, une zone d’accumulation de polynucléaires neutrophiles et des
couches de tissus épithéliaux situés au niveau du foramen apical. C’est le résultat du
système de défense mis en place et entretenu par l’organisme pour limiter, voire empêcher,
la dissémination de l’infection. Il existe ainsi un équilibre entre l’agent d’agression et l’hôte
qui aboutit à l’apparition d’une inflammation de type chronique autour de la zone infectée
[43].
Plusieurs voies d’accès peuvent être à l’origine du développement de ces lésions
(Figure 2) [43].

18
 1 - Cavité carieuse
2 - Restauration non étanche
3 - Fissures, fêlures, érosions,
abrasions
4 - Poche parodontale via canaux
latéraux et foramen apicaux
5 - Anachorèse

Figure 2 : Voies de contamination bactérienne de l'endodonte [43]

3.1.1 Liée à une exposition pulpaire

La voie la plus fréquente de pénétration des micro-organismes de la flore buccale est

transcoronaire. Elle permet aux bactéries de la salive et de la plaque dentaire d’accéder
directement à l’endodonte à travers les tubulis dentinaires. L’ouverture de ces tubulis
dentinaires peut être provoquée par :
- une carie ou une fracture dentinaire à distance de la pulpe : suite au
développement d’une lésion carieuse, les bactéries présentes vont pénétrer dans les
tubules des couches dentinaires sous-jacentes et gagner ainsi l’endodonte,
- la mise à nu des tubulis après préparation des cavités, dans un milieu contaminé
(salive),
- des restaurations défectueuses, non étanches,
- l’attrition due à la mastication ou l’abrasion,
- une dénudation radiculaire : suite à un surfaçage-curetage agressif par exemple,
- lors de la réalisation de la cavité d’accès dans des conditions septiques.

19
 3.1.2 Liée à des anomalies dentaires

Des fêlures de l’émail ou de la dentine, des dens in dente, une absence de la jonction
amélo-cémentaire au niveau du collet anatomique, exposant les tubulis au milieu salivaire,
sont susceptibles de favoriser une agression bactérienne pulpaire. Cependant, l’infection
bactérienne est en général limitée par le potentiel de défense pulpaire. Si la dent est
indemne de toute lésion, d’autres voies de pénétration sont néanmoins possibles.

3.1.3 Liée une lésion du parodonte

Les bactéries présentes dans une poche parodontale peuvent théoriquement rejoindre
l’endodonte par les canaux accessoires et/ou le foramen apical notamment en cas de
nécrose pulpaire liée à cette maladie parodontale.

3.1.4 Par voie générale, via la circulation sanguine, par

anachorèse

Il semblerait que les microorganismes issus d’une bactériémie transitoire soient attirés
par le tissu périradiculaire. Cette bactériémie permettrait le passage de germes par l’orifice
canalaire depuis l’extérieur vers l’intérieur de la cavité endodontique et leur développement.
La pulpe, d’abord stérile, s’infecte secondairement par anachorèse, conduisant à sa
nécrose.
Cependant, les bactéries étant généralement éliminées de la circulation sanguine et
le fait que certaines espèces soient rarement retrouvées dans les dents traumatisées laisse
émettre un doute sur la possibilité d’une contamination de la pulpe nécrosée par
anachorèse.
Par ailleurs, l’infection endodontique d’une dent indemne de toute lésion est rare car
le système de défense immunitaire est très performant. Il est exceptionnel que les bactéries
survivent et atteignent la pulpe par voie sanguine au niveau parodontal. Pourtant, malgré
leur intégrité macroscopique apparente, les dents peuvent présenter des
microtraumatismes qui pourraient expliquer le passage des bactéries jusqu’à la pulpe. C’est
pourquoi cette voie est toujours un sujet de controverse.

20
 Lors du traitement endodontique, la zone apicale reste la plus difficile à instrumenter
et à nettoyer. Idéalement, les procédures de traitement endodontique devraient stériliser le
canal radiculaire, c'est à dire éliminer tous les micro-organismes vivants présents dans tout
le système canalaire. Cependant, compte tenu de l'anatomie complexe du système, il est
largement reconnu qu'avec les instruments, les substances et les techniques disponibles,
atteindre cet objectif est utopique.

Ainsi, certaines bactéries peuvent persister dans le système endocanalaire. Quels sont
les mécanismes et les conséquences de la persistance bactérienne ? Quelles actions
bactériennes vont favoriser cette persistance ?

3.2 Causes et conséquences de la persistance bactérienne

La plupart des bactéries intracanalaires sont sensibles aux procédures de traitement

standard. Néanmoins, certaines bactéries peuvent survivre aux procédures de traitement et
leur présence au moment de l'obturation a été reconnue comme un facteur de risque de
parodontite apicale post-traitement (Tableau 1) [32].

Les bactéries peuvent être détectées à différentes étapes du traitement, dans [46]:
- des échantillons post-instrumentation : collectés immédiatement après
l’achèvement des procédures chimio-mécaniques,
- des échantillons post-médications : collectés immédiatement après le retrait des
pansements en inter-séance,
- des échantillons de post-obturation : prélevés sur des canaux obturés présentant
une LIPOE à un moment donné, plusieurs mois ou années après le traitement.

21
 3.2.1 Causes
[Link] Persistance bactérienne après la procédure de désinfection
endodontique et après la médication intracanalaire

Pour que les bactéries soient détectées dans les échantillons post-instrumentation et
post-médications, elles doivent résister aux procédures de désinfection intracanalaire.
Plusieurs stratégies peuvent permettre aux bactéries de résister au traitement. Les bactéries
peuvent adhérer aux parois des canaux radiculaires, s'accumuler et former des colonies
organisées en biofilms. Ceci peut jouer un rôle important dans la résistance des bactéries
et donc favoriser la persistance bactérienne après des procédures antimicrobiennes
intracanalaires. Lors des procédures chimio-mécaniques les bactéries situées dans des
ramifications, des isthmes et d'autres anfractuosités sont susceptibles d'échapper [46] :
- aux actions des instruments à cause des limitations physiques,
- aux irrigants à cause des contraintes de temps.
La capacité de certaines bactéries à pénétrer dans les tubules dentinaires, parfois de
manière très profonde, peut également leur permettre de se soustraire à l'action
d'instruments et de substances utilisés au cours du traitement. Enfin, les médications
antimicrobiennes utilisées en endodontie peuvent être inactivées par la dentine, les liquides
tissulaires et les matières organiques [46].

[Link] Persistance bactérienne après l’obturation canalaire

Les bactéries qui ont résisté aux procédures intracanalaires et sont présentes dans le
canal au stade de l'obturation peuvent influencer l'issue du traitement endodontique dans
certaines conditions.
Elles ont été capables de supporter des périodes de pénurie d'éléments nutritifs en
recherchant de faibles traces d'éléments nutritifs et en se mettant dans un état de dormance
ou un état de faible activité métabolique. Ces stratégies leurs permettront de prospérer à
nouveau lorsque la source de nutriments sera rétablie. Le fait que la très grande majorité
des dents traitées présentant une LIPOE post-traitement héberge une infection
intracanalaire indique que les micro-organismes peuvent en quelque sorte acquérir des
nutriments dans les canaux radiculaires obturés. Les micro-organismes résiduels peuvent
se nourrir en nutriments issus de la salive (infiltration coronaire dans le canal) ou à partir de
fluides tissulaires périradiculaires et d'exsudats inflammatoires (infiltrations apicales ou
22
latérales au niveau des canaux). Même si la plupart des tissus nécrotiques de la pulpe sont
retirés au cours des procédures chimio-mécaniques, les bactéries présentes peuvent
également utiliser les restes de tissus nécrotiques comme source de nutriments. Ceux-ci
peuvent être localisés dans les isthmes, les irrégularités, les tubules dentinaires et les
canaux latéraux, qui sont très souvent insensibles aux instruments et aux irrigants. De plus,
même dans le canal principal, certaines parois peuvent rester intactes après
l'instrumentation. Bien que les restes de tissu pulpaire ne constituent qu'une source
temporaire d'éléments nutritifs, ils peuvent maintenir la survie des bactéries avant qu'une
source durable d'éléments nutritifs ne soit établie par des fuites apicales ou coronaires. Les
signaux environnementaux peuvent réguler l'expression des gènes chez les bactéries, leur
permettant de s'adapter aux conditions environnementales. Par exemple, plusieurs
systèmes de régulation jouent un rôle essentiel dans la capacité des bactéries à résister à
l'épuisement des nutriments. Ces systèmes sont sous le contrôle de gènes déterminés dont
la transcription est activée dans des conditions de famine. Par exemple, en cas de pénurie
en azote, l’activation du système de gènes Ntr (nitroréductase) permet aux bactéries qui ont
besoin d’azote de nettoyer les plus petites traces d’ammoniac et d’en extraire l’azote qu’il
contient. Sous de faibles concentrations de glucose, certaines bactéries peuvent activer le
système répresseur catabolite, sous le contrôle des gènes Cya (adénylate cyclase) et Crp
(catabolite repressor protein), qui induisent la synthèse d'enzymes pour l'utilisation de
diverses autres sources de carbone organique. Dans des conditions de privation de
phosphate déclenchée par de faibles concentrations de phosphate inorganique, les cellules
activent les gènes nécessaires à l'utilisation de composés de phosphate organique et à la
récupération de quantités infimes de phosphate inorganique. La production de protéines de
stress constitue un autre moyen de faire face aux conditions environnementales
changeantes. L'exposition à des stress environnementaux peut affecter la survie des
bactéries et induire l'accumulation de protéines endommagées ou dénaturées. En réponse,
les bactéries peuvent induire ou accélérer la synthèse de protéines spécifiques appelées
protéines de stress, y compris les protéines de choc thermique. Ce sont des familles de
protéines hautement conservées dont le rôle principal est de permettre aux micro-
organismes de survivre dans des conditions stressantes. Les protéines de choc thermique
agissent en tant que chaperons moléculaires lors de l'assemblage et du repliement des
protéines et en tant que protéases lorsque des protéines endommagées ou toxiques doivent
être dégradées. Plusieurs fonctions pathologiques ont été associées à ces protéines,
notamment une cytotoxicité pouvant contribuer à la destruction des tissus [46].

23
 D’autre part, les bactéries peuvent persister lorsqu’elles résistent aux perturbations
induites par le traitement dans l'écologie de la communauté bactérienne ainsi qu’à la
désorganisation des structures de protection du biofilm. De plus, il est nécessaire pour les
bactéries d’atteindre une charge maximale pour infliger des dommages à l'hôte. Cela
implique également de posséder des attributs de virulence qui s'expriment dans un
environnement modifié pouvant atteindre des concentrations suffisantes pour induire
directement ou indirectement des lésions des tissus périradiculaires [46].
Enfin, un accès illimité aux tissus périradiculaires par des foramens ou des
communications apicales / latérales influence l’issue du traitement en faveur de la
persistance bactérienne [46].

Ainsi, les principales causes de la persistance bactérienne sont liées à la présence

des bactéries pendant le traitement ou à leur développement à la suite d’un traitement
endodontique.

24
 Tableau 1 : Les bactéries face à un traitement inadéquat [46]

Que fait le traitement ? Que doivent faire les bactéries pour

survivre ?
écoulement et - former des structures de biofilm adhérants
reflux des fermement aux parois du canal,
irrigants - coloniser des zones éloignées du canal
principal (isthme, ramifications et tubules
résistance aux procédures de désinfection intracanalaires

action mécanique dentinaires).

Résister aux procédures de désinfection intracanalaire

élimination par - coloniser des zones éloignées du canal

des instruments principal (isthme, ramifications et tubules
dentinaires).
irrigation - coloniser des zones éloignées du canal
principal (isthme, ramifications et tubules
dentinaires),
- être protégé par les restes de tissus, la
dentine, le sérum ou les cellules mortes, qui
peuvent avoir la capacité d'inactiver ou de
réduire l'efficacité des agents antimicrobiens,
- être intrinsèquement résistant à l'agent
antimicrobien,
action chimique - former des structures de biofilm entourées
d'une matrice de polysaccharide protectrice.
médicament - être protégé par les restes de tissu, la
inter-séance dentine, le sérum ou les cellules mortes, qui
peuvent avoir la capacité d'inactiver ou de
réduire l'efficacité des agents antimicrobiens,
- être intrinsèquement résistant à l'agent
antimicrobien,
- former des structures de biofilm entourées
d'une matrice de polysaccharide protectrice.

mise à mort - s'adapter au nouvel environnement, activer

adaptation au nouvel environnement

d'espèces clés les gènes de survie et les voies métaboliques

alternatives,
- former de nouvelles associations
bactériennes.

effet écologique privation de - s'adapter au nouvel environnement, activer

nutriments les gènes de survie et les voies métaboliques
alternatives,
- entrer dans un état viable mais non
cultivable,
- être situés dans des zones où les sources
de nutriments étaient relativement peu
affectées (partie très apicale du canal près
du foramen, ramifications).

25
 3.2.2 Conséquences de la persistance bactérienne

Les bactéries participant à des infections persistantes peuvent être identifiées comme
celles présentes dans le canal au moment de l'obturation, bien que de nombreuses espèces
trouvées n'aient pas suffisamment de temps pour établir une infection réelle et périssent
après l'obturation. Cependant, celles qui parviennent à résister peuvent établir une infection
persistante mettant en péril les résultats du traitement. La conséquence de cette infection
est la persistance ou le développement d’une LIPOE [46]. Les bactéries à Gram positif sont
plus communément isolées. Cependant, il est intéressant de déterminer quelles espèces
spécifiques persistant après les procédures de traitement peuvent influencer les résultats et
être considérées comme facteur de risque.

Pour persister, les bactéries doivent résister aux procédures de traitement chimio-
mécaniques et doivent s'adapter à un environnement radicalement différent après
obturation. Certaines bactéries pourraient avoir de meilleures capacités d’adaptations à ces
nouvelles conditions. Quelles bactéries seraient impliquées dans le développement de ces
infections persistantes ?

3.3 Bactéries impliquées

Les bactéries retrouvées au niveau de dents obturées présentant une LIPOE peuvent
provenir d’un précédant traitement (infection persistante) ou sont une conséquence d’une
réinfection (infection secondaire).
Les études portant sur les bactéries qui persistent dans les canaux radiculaires après
des procédures chimio-mécaniques ou des médications intracanalaires ont permis de
révéler les espèces susceptibles d'influencer le résultat du traitement [5,12,14,26,38,51].
Théoriquement, les bactéries détectées au stade de l'obturation mais absentes au
moment du retraitement ne sont potentiellement pas en mesure de supporter les conditions
présentes dans les canaux radiculaires obturés. De même, les bactéries trouvées
uniquement au moment du retraitement, mais absentes au moment de l'obturation, peuvent
correspondre à des bactéries responsables d’infections secondairement développées par
un manque d’étanchéité coronaire. Ainsi, suivant toujours ce courant de pensée, les

26
bactéries trouvées lors de l'obturation et pendant le retraitement de dents dont le traitement
initial a échoué peuvent être impliquées dans des infections persistantes (Figure 3).

Figure 3 : Conséquences de la présence de bactéries à différents stades du traitement

endodontique : Siqueira et al. (2008) ont interprété des données provenant d’études évaluant les
espèces bactériennes présentes dans le canal au moment de l’obturation (échantillons post-
instrumentation ou post-médication) ou du retraitement (échantillons post-traitement) [46]

27
Tableau 2 : Les espèces microbiennes présentes dans les canaux radiculaires au stade de
l'obturation et en cas de retraitement [46]

Micro-organismes Stade de l’obturation Cas de retraitements

(références = études répertoriés) (références = études répertoriés)

Les études présentées dans la revue de Siqueira et al. (2008), portant sur le microbiote
des dents obturées présentant une LIPOE, permettent de montrer l'association entre
espèces et échec du traitement. En effet, Siqueira et al. (2008) ont répertorié, à l’aide d’un
tableau (Tableau 2), les espèces microbiennes présentent dans les canaux radiculaires au
stade de l'obturation et en cas de retraitement [46]. Ils montrent que les bactéries à Gram
négatif, telles que Porphyromonas gingivalis ou encore Tannerella forsythia, qui sont des
membres communs des infections primaires, sont généralement éliminées. Les exceptions
incluent peut-être certains bâtonnets anaérobies tels que Fusobacterium nucleatum (F.
nucleatum) ou Prevotella intermedia (P. intermedia). Cependant, la plupart des articles
étudiés par différents auteurs ont clairement montré que lorsque les bactéries résistent aux
procédures de traitement, les bactéries à Gram positif anaérobies ou anaérobies
facultatives, sont souvent détectées, telles que des streptocoques - Streptocoques
anginosus (S. anginosus) -, des Actinomyces - Actinomyces naeslundi (A. naeslundi) -, des
Propionibacterium, des Lactobacilles, des Entérocoques - E. faecalis -. Par ailleurs, F.
nucleatum et P. intermedia qui sont des bactéries Gram négatif, font également parties des
espèces les plus fréquemment prélevées (tableau 2, 3 et 4) [13,38].

28
 Tableau 3 : Identification des espèces bactériennes persistantes après des procédures de
désinfection intracanalaire [46]

Études N espèces irrigant échantillon méthode espèces les plus bactéries

par cas prélevé après d’identifi- fréquentes Gram +
-cation (nombre de cas)

29
Tableau 4 : Données d'études sur les espèces bactériennes présentes en cas d'échecs de
traitement [30]

Études N Méthode d’identification Espèces les plus fréquentes

Ainsi, un grand nombre d’espèces a été identifié. Ceci est en accord avec le caractère
non spécifique de l'étiologie de la LIPOE et suggère apparemment que la persistance ou
l'émergence d’une LIPOE après traitement dépend davantage du nombre d'espèces restant
dans le canal que d’espèces bactériennes spécifiques. Cependant, certaines espèces sont
souvent retrouvées en cas d’échecs de traitement telles que E. faecalis ou encore Candida
albicans (C. albicans) [12,26,34,40,51,58,59].
E. faecalis a fait l’objet de nombreuses recherches. Des études ont montré que cette
bactérie était l'espèce la plus répandue parmi les dents traitées présentant une pathologie
persistante [2,34,35,46,59]. Sa présence pourrait être interprétée comme étant un facteur
favorisant le risque de persistance de l’infection. En effet, ce microorganisme peut coloniser
les canaux radiculaires en monoinfection et vivre sans utiliser les nutriments d'autres
bactéries. Cela est sans doute essentiel pour son établissement dans des canaux obturés.
E. faecalis affamé forme des biofilms dans un environnement hostile ce qui le rend plus
résistant à l'hypochlorite de sodium (NaOCl) à 5,25% que des cellules stationnaires. Sa
capacité à envahir les tubules dentinaires et à adhérer au collagène en présence de sérum
humain pourrait être un autre facteur favorisant permettant sa grande viabilité [58]. De plus,

30
cette bactérie aurait la capacité de survivre dans des environnements pauvres en nutriments
et de prospérer lorsque la source de nutriments est rétablie. Ainsi, elle pourrait entrer dans
un état viable mais non cultivable [59]. Ce type de bactérie perd sa capacité à se développer
dans les milieux de culture mais conserve sa viabilité et son pouvoir pathogène. Elle est
parfois capable de reprendre la division lorsque des conditions environnementales
favorables sont rétablies. Dans l’étude de Sedgley et al. (2005), lorsqu'elle a été inoculée
dans les canaux, cette bactérie a conservé sa viabilité pendant 12 mois sans apport
d'éléments nutritifs supplémentaires [40]. Plusieurs systèmes de régulation lui permettent
de résister face à l’épuisement des nutriments. Ainsi, cette bactérie, viable, ensevelie au
moment de l'obturation, peut fournir un nid bactérien à long terme pour une infection
ultérieure.
Des champignons sont parfois retrouvés dans les infections primaires mais ils
semblent se développer plus souvent dans des cas d’échecs de traitement endodontiques.
C. albicans est de loin l’espèce fongique la plus souvent isolée des canaux infectés.
L’incidence de la présence de cette bactérie est de 30-45% chez les adultes en bonne santé
et à hauteur de 95% chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine
(VIH) [29].

Ainsi les principales espèces bactériennes impliquées dans les infections persistantes
sont E. faecalis et C. albicans, bien que d’autres bactéries de type streptococcus soient
également présentes en nombre. Ces bactéries vont notamment s’organiser en biofilm.
Comment ces bactéries qui ont réussi à persister dans le système canalaire agissent pour
la création d'une LIPOE ?

3.4 Voies de signalisation pour la création de la LIPOE

La présence de bactéries au niveau de l’émail n’entraine pas l’intervention des

défenses de l’hôte [19]. En revanche la pulpe devient vulnérable face aux bactéries
lorsqu’elles ont passé la jonction amélo-dentinaire. Les microorganismes vont migrer dans
la zone du périapex dont l’activité métabolique entraîne une inflammation aiguë de la région
apicale, la LIPOE.
Les LIPOE sont le résultat d’une réaction inflammatoire que l’on peut définir comme
un combat entre les agents agresseurs de la pulpe en situation intracanalaire et les
défenses de l’hôte dans le périapex (figure 4) [24]. La résistance de l'hôte est un facteur
31
important qui influe sur la pathogenèse de la maladie. La même combinaison d'espèces
bactériennes au même nombre peut donner lieu à des réponses différentes selon les
individus. Une destruction osseuse périapicale est créée à la fois par l’infection microbienne
et par la réponse immunitaire de l’hôte [20].

Figure 4 : La LIPOE, conflit dynamique entre infection bactérienne endocanalaire et réponse de

l’hôte [24]

- Les facteurs d’agression :

Les bactéries ont un rôle primaire dans le développement de la LIPOE [24]. La flore
endodontique génère une multitude d’effets délétères en fonction de la
pathogénicité et de la virulence des espèces bactériennes :
§ Les enzymes protéolytiques vont favoriser la pénétration des micro-
organismes dans les tissus. Certaines enzymes vont détruire les complexes
immuns et empêchent le recrutement des anticorps nécessaires à la
défense cellulaire et humorale.
§ Les exotoxines sont des molécules toxoïdes très antigéniques, telle la
leucotaxine qui lyse les membranes des leucocytes.
§ Les endotoxines, comme les lipopolysaccharides (LPS) ou l’acide
lipotéichoïque (LTA), sont des macromolécules pyrétiques provenant en
particulier de la désintégration des membranes des bactéries Gram négatif.
Les LPS exercent des effets pathogènes directs ou indirects, impliquant la
production de cytokines, de prostaglandines et d’autres médiateurs de
32
 l’inflammation. Cependant, le LTA, présent dans les bactéries Gram positif,
partage ses propriétés pathogènes avec le LPS [8]. Ainsi, avec le temps,
une flore agressive, anaérobie et équipée contre les facteurs de défense
(résistance à la phagocytose), colonise la portion apicale du canal et assiège
les tissus vivants périapicaux, qui sont progressivement détruits [24].
- Les facteurs de défense de l’hôte vont lutter contre les facteurs agresseurs grâce
aux cellules de défenses mais aussi via les médiateurs et effecteurs moléculaires
produits par les cellules créant ainsi une réponse inflammatoire. La réaction
inflammatoire va permettre la destruction ou l’inactivation des pathogènes.
§ Les cellules :
Les cellules de défense constituent environ la moitié de la population
cellulaire des LIPOE. L’afflux des polymorphonucléaires (PMNs)
neutrophiles est très précoce et forme la première défense cellulaire
périapicale provoquant un chimiotactisme et des lésions tissulaires [20]. Les
lymphocytes T, les lymphocytes B, les cellules de Langerhans, les
mastocytes et les macrophages participent à l’initiation et au développement
des réactions immunitaires spécifiques et influencent également l’interaction
avec d’autres cellules, l’épithélium et les microorganismes [20]. Le
processus inflammatoire induit la prolifération et la différenciation des
ostéoclastes sur la paroi alvéolaire adjacente au site qui entre en résorption.
Il se peut que les cellules clastiques se dirigent contre le cément et la dentine
(en cas de destruction ligamentaire), ce qui formera une résorption
radiculaire.
§ Les médiateurs et effecteurs moléculaires vont influencer le développement
de la LIPOE en créant l’inflammation, favorisant ainsi l’activité
ostéoclastique. Le mécanisme principal de formation de la LIPOE met en
jeu le système RANK/RANKL/OPG (Récepteur activateur pour le facteur
nucléaire kappa B / ligand de RANK / ostéoprotégérine). Celui-ci est activé
par les cytokines et les prostaglandines (PGs).
• Les dérivés de l’acide arachidonique sont les PGs et les leucotriènes.
Les PGs sont des facteurs de vasodilatation et d’activation des
ostéoclastes ce qui va amener à une destruction osseuse du péri-apex.
Le leucotriène B4 qui fait partie de la grande famille des leucotriènes
est un puissant agent chimiotactique pour les PMNs neutrophiles [24].

33
• Les cytokines regroupent de nombreux messagers intercellulaires tel
que l’interleukine (IL), des interférons (IFN), des facteurs cytotoxiques
(TGF [Transforming growth factor]) et des facteurs de croissance (TNF
[Tumor necrosis factor] a et b). Avec les PGs, les cytokines jouent un
rôle majeur dans la destruction des tissus apicaux en stimulant la
résorption osseuse (activation et différenciation des ostéoclastes) et
en inhibant l’apposition osseuse. Le système RANK/RANKL/OPG est
un important régulateur du métabolisme osseux qui agit sur la
différenciation et l’activité des ostéoclastes. RANKL est une cytokine
qui joue le rôle de ligand du RANK et d’OPG. L’association
RANK/RANKL entraîne la différenciation des ostéoclastes. Cependant
l’OPG, en se liant à RANKL, bloque l’interaction RANK/RANKL, et
bloque ainsi la maturation ostéoclastique, ce qui réduit la résorption
osseuse. Les cytokines jouent également un rôle majeur dans
l’activation et la prolifération des fibroblastes, la production de
collagène et la néovascularisation [8,20].
Par ailleurs, d’autres molécules entretiennent l’inflammation et favorisent
la formation de la LIPOE.
• Les chimiokines sont des protéines associées à la migration et à
l’activation de leucocytes et de sélectines, ces dernières étant
responsables de l’adhésion de cellules inflammatoires aux parois des
vaisseaux [20].
• Les neuropeptides, comme la substance P, sont conçus comme des
neurotransmetteurs de peptides. Un processus inflammatoire va
conduire à la libération de neuropeptides par les neurones
périphériques. Ceux-ci modifient de nombreux processus notamment
la perméabilité vasculaire ou la vasodilatation du site [20].
• Les protéines de choc thermique jouent un rôle protecteur contre les
conditions environnementales nocives et les agents pathogènes [24].
• Les miARN (micro acides ribonucléiques) sont responsables de la
régulation de l’expression des gènes au niveau post-transcriptionnel.
Ils seraient associés à des lésions inflammatoires impliquant la LIPOE
[20].

34
 • Les métalloprotéinases dégradent les matrices extracellulaires
construites sur les réseaux de collagène et participent au
développement de la lésion [24].
• Les anticorps contribuent au processus inflammatoire (mécanismes
cytotoxiques) [24].

La mise en jeu de ces défenses spécifiques empêche la dissémination bactérienne

mais, se faisant, contribue à la destruction des tissus périapicaux (Figure 5). Cette
destruction est proportionnelle à la virulence bactérienne et au degré d’amplification de la
réponse immunitaire [24]. La chronicité s’observe lorsque la fréquence des bactéries
pathogènes est faible, ou lorsque les bactéries sont peu virulentes. La lésion peut rester à
l’état latent, sans accroissement de taille, s’il y a équilibre entre flore et défense de l’hôte.
Mais elle peut connaître des phases aiguës en cas de virulence augmentée des agents
bactériens ou une immunité défaillante. La résorption osseuse n’est pas continue, elle
accompagne les épisodes aigus en partie responsables des manifestations cliniques [43].

Figure 5 : Représentation schématique de la dynamique inflammatoire au cours des réactions

périapicales [24]

35
 3.5 Manifestations et solutions cliniques

Un des objectifs du traitement serait de réduire les populations de microorganismes à

des niveaux qui ne sont pas détectés par les procédures de culture. Dans les cas de pulpes
nécrosées ou de dents obturées présentant une LIPOE, les procédures endodontiques ne
doivent pas seulement viser à prévenir l'introduction de nouveaux micro-organismes dans
le système canalaire, mais doit aussi permettre l’élimination des micro-organismes présents
[46].
Selon Theobald Smith (1934), une maladie infectieuse serait le résultat de l’interaction
entre la virulence microbienne, la charge bactérienne et les défenses de l’hôte [49]. La
LIPOE se développe lorsque les espèces bactériennes ont atteint une densité de population
(charge) propice aux dommages tissulaires causés soit par la bactérie elle-même, soit par
les mécanismes de défense de l'hôte en réponse à l'infection. Avant qu'un quorum de
cellules bactériennes soit atteint dans le site infecté, aucun signe clinique ni symptôme de
la maladie n'apparaît (Figure 6) [46].

Figure 6 : Microbiologie du traitement endodontique des dents présentant une LIPOE [46]

[A] Les bactéries doivent atteindre une charge bactérienne suffisante pour provoquer une
maladie. Avant que le seuil ne soit atteint, il n’y a ni signe clinique ni symptôme. [B] Lorsque les
niveaux bactériens atteignent et dépassent ce seuil, la maladie infectieuse (LIPOE) est établie. [C]
Si le traitement ne réussit pas à réduire les niveaux de bactéries en dessous de ce seuil, la LIPOE
persistera. [D] Un traitement réussi ne stérilise pas nécessairement le canal, mais réduit la charge
bactérienne à des niveaux sous-critiques compatibles avec la guérison.

36
 Plus la virulence bactérienne est élevée, plus le nombre de cellules nécessaires pour
provoquer la maladie est faible. Les infections endodontiques sont caractérisées par des
populations mixtes d’environ 10 à 20 espèces avec des niveaux de virulence variables, il
est pratiquement impossible de déterminer le seuil au-delà duquel le nombre de cellules est
suffisant pour induire une maladie [46].
A la suite d’une infection endodontique, les réactions périapicales peuvent être aigües
ou chroniques. La LIPOE en est la première étape. Le granulome est la forme la plus
fréquente d’une lésion passée à la chronicité et peut évoluer vers le kyste. La chronicité de
la lésion témoigne de l’équilibre entre les bactéries et les défenses de l’hôte. L’évolution
aiguë est le signe que cet équilibre est rompu et que les défenses sont débordées. Cela
peut conduire à la cellulite, réaction inflammatoire diffuse, dans laquelle les défenses sont
incapables de contenir l’infection localement.

Au stade initial aigu, plusieurs voies sont possibles [19] :

- la guérison spontanée, uniquement pour les inflammations aseptiques,
- l’amplification de l’inflammation et la formation d’un abcès primaire,
- l’abcédation et la fistulisation : abcès alvéolaire,
- l’évolution vers la chronicité : granulomes et kystes.

Détenues dans cette localisation anatomique privilégiée qu'est le système canalaire,

les bactéries sont hors de portée des défenses de l'hôte et des antibiotiques administrés
par voie systémique. Par conséquent, les infections endodontiques ne peuvent être traitées
que par des interventions professionnelles faisant appel à des procédures chimiques et
mécaniques. Les principales étapes du traitement endodontique impliquées dans le contrôle
de l’infection sont représentées par la préparation chimio-mécanique, le traitement
intracanalaire et l’obturation. Concernant la préparation chimio-mécanique, elle est d’une
importance capitale pour la désinfection du système endodontique. Les instruments et les
irrigants agissent sur le canal principal, qui est la zone la plus volumineuse du système et
par conséquent, abrite le plus grand nombre de cellules bactériennes. Le nettoyage du
système canalaire est réalisé au moyen de l'action mécanique des instruments et de
l'irrigation, ainsi que des effets antibactériens des irrigants. Bien que plusieurs irrigants aient
été proposés au fil des années, le NaOCl reste le plus largement utilisé. Cependant, des
études ont révélé qu'une préparation chimio-mécanique utilisant du NaOCl à différentes
concentrations ne suffisait pas à rendre de manière prévisible les canaux exempts de

37
bactéries cultivables avec environ 40% à 60% des canaux toujours positifs en terme de
présence bactérienne [46].
Concernant l’obturation, l’enfouissement de bactéries dans les canaux est l’un des
objectifs principaux. L'argument selon lequel une obturation canalaire techniquement bien
effectuée peut envelopper les bactéries dans le canal, leur interdisant l'accès aux tissus
périradiculaires s'applique particulièrement aux bactéries qui restent sur les parois
canalaires ou dans les tubules dentinaires. Les bactéries restant dans la partie apicale du
canal principal, dans les deltas apicaux et dans les canaux latéraux pourraient entretenir
des infections de longue date [46].

Une obturation inadéquate permet aux bactéries d’être en contact direct avec les tissus
périradiculaires. Elles ont accès à une source durable de nutriments. Elles peuvent donc
maintenir l’inflammation périradiculaire et nuire à la guérison. Ainsi, même si une obturation
canalaire est bien effectuée, l'issue du traitement est compromise. Des études ont montré
qu’un médicament intracanalaire avec une pâte à base de Ca(OH)2 pouvait être nécessaire
pour compléter les effets antibactériens des procédures chimio-mécaniques et rendre de
manière prévisible des canaux exempts de bactéries cultivables avant l'obturation
[27,45,47]. Le Ca(OH)2 est une médication intracanalaire de choix en endodontie. Un large
spectre de bactéries cité ci-dessus peut être responsable d'infections endodontiques et la
majeure partie d'entre elles ne résiste pas à l'action de ce médicament [30,32,46].

38
4 L’hydroxyde de calcium
4.1 Introduction

Historiquement, la première utilisation du Ca(OH)2 a été attribuée à Nygren pour le

traitement de la « fistula dentalis » en 1838. Ce médicament a été indiqué pour favoriser la
guérison dans de nombreuses situations cliniques. Le Ca(OH)2 est devenu plus largement
connu dans les années 1930 grâce aux travaux pionniers de Hermann, qui a démontré la
formation d'un pont dentinaire sur une surface pulpaire exposée. En tant que base forte,
l'utilisation de ce médicament pour la désinfection du système canalaire a été apportée pour
améliorer le résultat du traitement. Les médicaments intracanalaires tels que le Ca(OH)2
sont utilisés pour réduire ou éliminer les bactéries situées dans le système canalaire et éviter
leur prolifération entre les séances. Les premières publications démontrant qu’une
cicatrisation pulpaire à l'aide du Ca(OH)2 était possible sont apparues vers 1935-1940.
Depuis, les indications cliniques de son utilisation ont été élargies et ce produit est
maintenant considéré comme un médicament performant pour l'induction de tissus durs et
la guérison des tissus pulpaires et périapicaux [17,44].

4.2 Caractéristiques et mode d’action

4.2.1 Caractéristiques

La roche d’origine permettant l’extraction du Ca(OH)2 est le calcaire. Celle-ci est

naturelle et sédimentaire, se formant par accumulation à partir de coquillages et squelettes
des algues et animaux marins. Il est donc présent dans les mers ou en milieu lacustre. Son
composé principal est le carbonate de calcium (CaCO3). Celui-ci se forme grâce à la
précipitation d’ions dissous selon la formule ci- dessous [17]:

Ca2+ + 2(HCO3-) à CaCO3 + CO2 + H2O

La combustion du calcaire entre 900 et 1200°C provoque la réaction chimique suivante

[17] :

CaCO3 à CaO + CO2

39
 L'oxyde de calcium (CaO) formé est appelé « chaux vive » et possède une forte
capacité corrosive. Lorsque l'oxyde de calcium entre en contact avec de l'eau, la réaction
suivante se produit avec la formation du CaOH2 [17] :

CaO + H2O -> Ca(OH)2

L'hydroxyde de calcium est une poudre blanche, inodore, de formule Ca(OH)2 et d'une
masse moléculaire de 74.08 [Link]-1 [17]. Il a été démontré que le coefficient de dissociation
du Ca(OH)2 (0,17) contrôle la libération lente des ions calcium et hydroxyle. Il a une faible
solubilité dans l’eau (environ 1,2 g/L à 25 ° C) qui diminue avec l’élévation de la température.
Cette caractéristique clinique est utile dans la mesure où une période prolongée est
nécessaire avant que le Ca(OH)2 puisse se solubiliser au contact direct de fluides provenant
des tissus [29]. Les principales actions du Ca(OH)2 proviennent de la dissociation ionique
de Ca2+ et OH-. L’action de ces ions sur les tissus et les bactéries génère un dépôt sur les
tissus durs et l’effet antibactérien. Cependant, lorsque les ions Ca2+ entrent en contact avec
le dioxyde de carbone (CO2) ou les ions carbonates (CO3) dans les tissus, il se forme du
carbonate de calcium qui modifie le processus de minéralisation par la consommation des
ions Ca2+ [17].

Selon Maisto (1975), Goldberg (1982) ou Leonardo et al. (1982), les médications
contenant du Ca(OH)2 devraient présenter les caractéristiques suivantes [17] :
- être composées principalement de Ca(OH)2, qui peut être utilisé en association avec
d’autres substances pour améliorer certaines propriétés physicochimiques telles que la
radio-opacité, le débit et la consistance,
- être non étanche,
- être rendues solubles ou être résorbées dans les tissus, lentement ou rapidement,
en fonction du véhicule et des autres composants,
- être préparées pour être utilisées au fauteuil ou disponibles sous forme de pâte en
seringue préparée,
- être utilisées uniquement en tant que pansement temporaire et non comme matériau
d'obturation définitif dans le système canalaire.

Pour résumer, le Ca(OH)2 est une poudre blanche, inodore, classée chimiquement en
tant que base forte et qui au contact de fluides aqueux, se dissocie en ions calcium et

40
hydroxyle. Il possède certaines propriétés comme sa biocompatibilité ainsi que son action
antimicrobienne et minéralisante. D’où son intérêt dans le combat contre l’infection et dans
la cicatrisation osseuse périapicale.

4.2.2 Mode d’action

[Link] Activité antimicrobienne

L'activité antimicrobienne du Ca(OH)2 est liée à la libération d'ions hydroxyles dans un

environnement aqueux. Les ions hydroxyles sont des radicaux libres hautement oxydants
qui agissent sur plusieurs biomolécules. Les effets des ions hydroxyles sur les cellules
bactériennes sont probablement dus à [29] :
- l’altération de la membrane cytoplasmique bactérienne,
- la dénaturation des protéines,
- l’altération de l’ADN (Acide désoxyribonucléique).
Bien que les preuves scientifiques suggèrent que ces trois mécanismes peuvent se
produire, il est difficile d’établir quel est le principal mécanisme impliqué dans la mort
cellulaire après exposition à cette base forte. Dans leur revue, Mohammadi et al. (2011)
indique que Estrela et al. (1994) ont analysé l'effet du pH sur l'activité enzymatique de
bactéries anaérobies et ont conclu que les ions hydroxyles du Ca(OH)2 développaient leur
mécanisme d'action dans la membrane cytoplasmique [29]. Cette membrane est
responsable de fonctions essentielles telles que le métabolisme, la division cellulaire et la
croissance. Elle participe aux dernières étapes de la formation de la paroi cellulaire, de la
biosynthèse des lipides, du transport des électrons et de la phosphorylation oxydative. Les
enzymes extracellulaires agissent sur les nutriments, les glucides, les protéines et les lipides
qui, par hydrolyse, favorisent la digestion. Les enzymes intracellulaires situées dans la
cellule favorisent l'activité respiratoire de la paroi cellulaire. Le gradient de pH de la
membrane cytoplasmique est modifié par la concentration élevée en ions hydroxyle du
Ca(OH)2. Ces ions agissent sur les protéines de la membrane (dénaturation des protéines).
Ainsi, le pH élevé du Ca(OH)2 altère l’intégrité de la membrane cytoplasmique :
- par une lésion chimique des composants organiques et le transport de
nutriments,
- ou par la destruction de phospholipides ou d’acides gras insaturés de la
membrane cytoplasmique observée lors du processus de peroxydation, qui est une réaction

41
de saponification [29].
De nombreuses fonctions cellulaires peuvent être affectées par le pH, y compris les
enzymes essentielles au métabolisme cellulaire.

[Link] Activité de minéralisation

L’activité minéralisante du Ca(OH)2 est d’un grand intérêt en endodontie notamment

pour les dents infectées présentant une LIPOE. En effet, le Ca(OH)2 va favoriser la
cicatrisation osseuse périapicale [29].
Le groupe hydroxyle rend l’environnement alcalin, ce qui favorise la réparation et la
calcification active. Le pH alcalin induit la neutralisation de l'acide lactique provenant des
ostéoclastes, empêchant ainsi la dissolution des composants minéraux de la dentine. Ce
pH alcalin pourrait également activer les phosphatases alcalines qui jouent un rôle important
dans la formation des tissus durs. La phosphatase alcaline est une enzyme hydrolytique qui
agit par libération de la phosphatase inorganique à partir des esters du phosphate. Elle peut
séparer les esters phosphoriques, libérant des ions phosphates, qui réagissent ensuite avec
les ions calcium de la circulation sanguine pour former un précipité, le phosphate de
calcium, dans la matrice organique. Ce précipité est l’unité moléculaire de l’hydroxyapatite
qui est intimement lié au processus de minéralisation [29].

En résumé, l'activité antimicrobienne du Ca(OH)2 est liée à la libération d'ions

hydroxyles hautement réactifs dans un environnement aqueux, qui affecte principalement
les membranes cytoplasmiques, les protéines et l'ADN. L’action minéralisante du Ca(OH)2
est directement influencée par son pH élevé. Le pH alcalin neutralise non seulement l'acide
lactique provenant des ostéoclastes, mais pourrait également activer les phosphatases
alcalines, qui jouent un rôle important dans la formation des tissus durs. Ainsi, selon son
application, le mode d'action du Ca(OH)2 peut varier.

42
 4.3 Applications dentaires dans le cadre des infections
persistantes et ses limites

Le Ca(OH)2 a différentes applications dans le domaine dentaire. Après un bref bilan

de toutes ces applications, nous nous attarderons sur le Ca(OH)2 en tant que médicament
intracanalaire, ce qui nous intéresse dans le cadre des infections persistantes.

4.3.1 Différentes applications

Le Ca(OH)2 a été proposé en tant que ciment de scellement intracanalaire. Cependant,

il se dissout en Ca2+ et OH-. En se dissolvant, il laisse des vides. Ce type de ciment n’est
donc pas le « gold standard » en dentisterie actuellement. Le Ca(OH)2 a été largement
utilisé en tant matériau de choix pour le coiffage pulpaire. Un pont dentinaire se forme avec
une pulpe saine sous des pansements contenant du Ca(OH)2. Cependant, avec l’arrivée
des silicates de calcium, celui-ci n’est plus recommandé comme agent de coiffage pulpaire
ou comme médicament de biopulpotomie. En effet, les principales propriétés des silicates
de calcium, à savoir sa biocompatibilité et sa bioactivité, sont largement supérieures au
Ca(OH)2 [41]. Le Ca(OH)2 est également utilisé dans la technique d'apexification. Lorsque
la dent est obturée avec ce composé, il y a formation d'ostéodentine ce qui permettra la
fermeture de l’extrémité apicale. Enfin, ce matériau est recommandé lors d’une destruction
de l’extrémité apicale par sur-instrumentation. En effet, dans des cas de sur-instrumentation,
un asséchement n’est pas toujours possible. Après asséchement du canal avec des pointes
de papier, la pose de cette médication permettra d’avoir un canal sec à la prochaine séance.
S’il ne l’est pas, une autre séance de médication sera nécessaire [31].
Ainsi le champs d’application du Ca(OH)2 dans le domaine dentaire reste large. Il est
toutefois principalement utilisé en tant que médication intracanalaire, permettant ainsi de
lutter contre les infections endocanalaires telles que les infections persistantes.

4.3.2 Médicament intracanalaire

L’action du Ca(OH)2 serait plus ou moins corrélée au nombre d’application de cette

molécule dans le système canalaire. Ainsi, selon Sjögren et al. (1997), demander au patient
d’effectuer plusieurs visites afin de réaliser plusieurs applications de ce composé conduirait

43
à de meilleurs résultats cliniques [48]. Au contraire, Weiger et al. (2000) montrent qu’il n’y a
pas de différences significatives entre un traitement à une ou à plusieurs visites [57].
En endodontie, un médicament intracanalaire est un agent antimicrobien, placé dans
le système radiculaire en inter-séance, pour diminuer le nombre de micro-organismes après
la désinfection intracanalaire et pour empêcher une réinfection. Ainsi, ils peuvent être
utilisés pour tuer les bactéries, réduire l’inflammation, contrôler la résorption radiculaire
inflammatoire et prévenir la contamination entre les rendez-vous [29].

[Link] Activité anti-endotoxique

Le Ca(OH)2 inactive les endotoxines, telle que la leucotaxine, et apparaît actuellement

comme le seul médicament efficace sur le plan clinique pour l’inactivation de celles-ci [29].

[Link] Effet tampon de la dentine sur le Ca(OH)2

Haapasalo et al. (2000) ont montré dans une étude in vitro que le Ca(OH)2 était
inefficace contre E. faecalis en présence de poudre de dentine alors qu’il l’était sans poudre
de dentine [23]. La dentine, l’hydroxyapatite, les restes de tissu pulpaire nécrotique et
l’exsudat inflammatoire diminuent le potentiel antibactérien du Ca(OH)2. C’est pourquoi
Ca(OH)2 est plus efficace in vitro que in vivo [29].

[Link] Synergie entre Ca(OH)2 et NaOCl

Le prétraitement des canaux avec du Ca(OH)2 améliore la capacité de NaOCl à

dissoudre les tissus. Ceci peut conférer un avantage au traitement endodontique à visites
multiples [29].

[Link] Activité antifongique

C. albicans est l’espèce de champignon la plus souvent isolée de canaux infectés. C.

albicans est majoritairement retrouvé en cas d’échecs de traitement endodontiques.
Waltimo et al. (1999) montrent que la sensibilité des souches de C. albicans face au
Ca(OH)2 est faible. En effet, une incubation de 16 h in vitro est nécessaire pour tuer 99,9%
44
des unités formant des colonies (UFC). Aucune différence de sensibilité entre les souches
de C. albicans isolées à partir d'infections canalaires n’a été observée. Toutes les espèces
Candida ont montré une résistance égale ou supérieure à E. faecalis en présence de
Ca(OH)2. Cette étude indique que les espèces Candida sont résistantes au Ca(OH)2 in vitro,
ce qui peut expliquer l'isolement de levures à partir de cas de dents avec LIPOE [56]. Les
bactéries sont d’autant plus résistantes qu’elles sont sous forme de biofilm in vivo. Étant
donné que C. albicans survit dans une large gamme de valeurs de pH, l'alcalinité d'une
solution saturée en Ca(OH)2 peut n'avoir aucun effet sur C. albicans. De plus, les pâtes de
Ca(OH)2 peuvent fournir les ions Ca2+ nécessaires à la croissance et à la morphogenèse
du genre Candida. Ces mécanismes pourraient expliquer la faible activité de Ca(OH)2 contre
C. albicans [29].

[Link] Activité contre les biofilms

Beaucoup d’agents microbiens ont été développés contre un seul micro-organisme.

Cependant, l’organisation microbienne en biofilms est très complexe et les microorganismes
au sein de ce biofilm peuvent être extrêmement résistants.
Sen et al. (1995) ont montré, grâce à l’observation par microscopie électronique à
balayage et par microscopie confocale à laser, que malgré la mise en place d’un pansement
intracanalaire à base de Ca(OH)2, E. faecalis formait des biofilms dans les canaux [42]. Au
contraire, Chai et al. (2007) ont rapporté que Ca(OH)2 était efficace à 100% pour éliminer le
biofilm de E. faecalis [9]. Brändle et al. (2008) ont montré les effets des conditions de
croissance de E. faecalis, de Streptococcus sobrinus, de C. albicans, de A. naeslundii et de
F. nucleatum face à un stress alcalin. Cette étude a déduit que les microorganismes
planctoniques étaient les plus sensibles. Uniquement E. faecalis et C. albicans ont survécu
en solution saturée en Ca(OH)2 pendant 10 min. C. albicans a lui survécu pendant 100 min.
D’après cette étude, le facteur d’amélioration principal de la résistance de E. faecalis et de
C. albicans au Ca(OH)2 est la capacité d’adhésion à la dentine. En revanche, la réponse de
C. albicans au Ca(OH)2 n'a pas été influencée par les conditions de croissance [7].
Bien que certaines études cliniques aient confirmé l'efficacité du Ca(OH)2 en tant que
médicament intracanalaire, d'autres études ont mis en doute son efficacité, notamment sur
certaines espèces spécifiques impliquées dans les infections persistantes, et indiqué
l'utilisation de CHX en solution d’irrigation [21,50,54].

45
5 La chlorhexidine
5.1 Introduction

Plusieurs solutions d’irrigation ont été recommandées pour la désinfection du système

canalaire telle que la CHX [22]. Tomás et al. (1947), ont réalisé une étude complexe visant
à synthétiser de nouveaux agents antipaludiques qui a conduit au développement des
polybiguanides [52]. Ces composés présentaient un potentiel antimicrobien significatif, en
particulier le composé 10,040. C’est un détergent cationique appelé ultérieurement CHX. Le
premier sel dérivé du composé 10,040 qui est arrivé sur le marché était le gluconate de
CHX. Il a été enregistré en 1954 comme le premier antiseptique internationalement reconnu
pour le nettoyage de la peau, des plaies et des muqueuses en raison de sa forte affinité
pour ces zones, de son activité antibactérienne élevée et de sa faible toxicité pour les
mammifères. En 1957, le large spectre antimicrobien de la CHX entraîna une extension de
ses indications dans les domaines de l'ophtalmologie, de l'urologie, de la gynécologie et de
l'otorhinolaryngologie. Bien que la CHX ait commencé à être utilisé pour contrôler la plaque
bactérienne en 1959, son utilisation en dentaire ne s'est généralisée que dans les années
1970 grâce à Löe et Schiött. Dès lors, la CHX est largement utilisée en tant qu’antiseptique
oral [22].

5.2 Caractéristiques et mode d’action

5.2.1 Caractéristiques

La CHX est un biguanide cationique. Sa formule moléculaire consiste en deux cycles

symétriques 4-chlorophényle et deux groupes biguanides reliés par une chaîne centrale
d'hexaméthylène. La CHX a pour formule C22H30Cl2N10 et correspond au 1,6dichlorophényl
diguanidohexane [6].
La CHX est une substance presque incolore ou légèrement opalescente et peu ou non
odorante. C’est une base forte qui est plus stable sous forme de sel. Le sel de CHX
digluconate à 20% est le plus couramment utilisé. Sachant que la CHX est stable à un pH
de 5 à 8, la plage optimale de pH de la CHX est de 5,5 à 7 [22].
Aucun effet indésirable n'a été cliniquement prouvé concernant l'utilisation de la CHX
en tant que médicament d'irrigation ou intracanalaire. Cependant, l'effet direct d'un test in
vitro sur des cellules souches humaines de la papille apicale a montré l'absence de cellules
46
viables après son utilisation. Il existe un consensus sur le fait que toutes les substances
d'irrigation, lorsqu'elles sont appliquées directement sur les cellules, auraient une certaine
incidence sur la viabilité des cellules [22]. Les effets indésirables de la CHX sont
généralement davantage liés à son application topique ou orale. L'utilisation de dentifrices
et de rince-bouche en gel dentaire à base de CHX a été associée à une décoloration
réversible de la langue, des dents et des restaurations en silicate ou en composite [54].
La CHX est une substance qui se présente sous forme de solution ou de gel. C’est
une base forte possédant de nombreuses propriétés telles que son activité antimicrobienne
à large spectre, sa rémanence, sa biocompatibilité ou encore sa capacité de lubrification
[22].

5.2.2 Mode d’action

La CHX est principalement utilisée pour son activité antimicrobienne à large spectre.
En effet, elle est efficace contre les bactéries à Gram positif et négatif (y compris E. faecalis),
contre les bactéries anaérobies facultatives ou strictes, contre les champignons (en
particulier C. Albicans), contre certains virus (virus respiratoires, herpès, cytomégalovirus,
VIH). Cependant, elle est inactive contre les spores bactériens à température ambiante. Elle
conserve son activité en présence de sang ou de matières organiques [22].
L’activité antimicrobienne de la CHX dépend du pH. La CHX se dissocie facilement au
pH physiologique en libérant le composant CH (composant méthyle) chargé positivement.
L'effet bactéricide de la CHX est dû à la liaison de la molécule cationique (composant CH+)
à des complexes extra-microbiens et à des parois cellulaires microbiennes chargées
négativement, altérant ainsi l'équilibre osmotique des cellules. À des concentrations
suffisamment élevées, la CHX a un effet bactéricide dû à la précipitation et / ou à la
coagulation du cytoplasme des cellules bactériennes, probablement causée par la
réticulation des protéines. Ceci entraîne la mort cellulaire et laisse des débris cellulaires
dans les canaux radiculaires, qui peuvent être éliminés par une irrigation vigoureuse avec
de l’eau distillée [22].
L’efficacité de la CHX découle aussi de sa capacité à absorber les charges négatives
de surface en bouche (dent, muqueuse), à se libérer lentement de ces sites de rétention et
donc à maintenir une activité antimicrobienne prolongée pendant plusieurs heures. Ce
processus est connu sous le nom de rémanence. Il a était constaté que l’utilisation de CHX

47
en tant que substance d’irrigation canalaire empêchait l’activité microbienne jusque 12
semaines [28].

5.3 Applications dentaires dans le cadre des infections

persistantes et ses limites

La CHX est actuellement considérée comme la référence des antiseptiques oraux.

Avec le fluorure, c’est l'agent préventif le plus largement étudié en dentisterie [22].

5.3.1 Utilisation générale

En plus de ses effets sur la plaque dentaire et la gingivite, la CHX est efficace dans la
prévention et le traitement des caries et des infections suites aux interventions chirurgicales
buccales, ainsi qu’au maintien de la santé des tissus péri-implantaires. La CHX réduit la
charge bactérienne des aérosols et réduit la bactériémie après manipulation dentaire. Elle
est également utilisée dans le traitement de la stomatite aphteuse. Cet agent est
particulièrement indiquée dans certains groupes de population, tels que les personnes
munies d'appareils orthodontiques, les personnes handicapées et les patients
immunologiquement compromis. Elle conserve également son activité en présence de
sang, de plaies et de brûlures. Il a également été démontré que l’immersion des prothèses
dentaires dans la CHX était efficace pour réduire la colonisation par des espèces Candida.
Elle peut également être utilisée pour la désinfection du champ opératoire [22]. Erdemir et
al. (2004) ont rapporté que l'irrigation endodontique avec une solution de CHX augmentait
considérablement la force de liaison à la dentine radiculaire permettant d’une part une
meilleure étanchéité et d’autre part une meilleure adhésion de la reconstitution [13].
Elle a été utilisée en endodontie pour la désinfection des cônes de Gutta-Percha, en
tant que substance d’irrigation [18,54] ou en tant que médicament intracanalaire seul ou en
combinaison avec du Ca(OH)2 [21,50,54].
Les concentrations les plus utilisées en bains de bouche sont de 0,12% et 0,20%. En
endodontie, la concentration à 2% peut être utilisée et peut être préparée en pharmacie sur
ordonnance. La CHX se présente sous forme liquide ou en gel. En endodontie, le gel de
CHX comprend une base de gel (1% de natrosol) et de la CHX digluconate. Le gel de

48
natrosol est un polymère biocompatible qui est soluble dans l’eau. Il pourra donc être
facilement éliminé du canal avec une irrigation à l’eau distillée [22].
Ferraz et al. (2001) ont montré que le gel à 2% de CHX présentait plusieurs avantages
par rapport à la solution à 2% de CHX, sans parler des propriétés antimicrobiennes, de la
rémanence et de la biocompatibilité qui sont similaires. Le gel de CHX lubrifie les parois du
canal radiculaire, ce qui réduit les frottements entre la lime et la surface de la dentine. Ceci
facilite l'instrumentation et réduit les risques de rupture de l'instrument à l'intérieur du canal.
De plus, en facilitant l’instrumentation, le gel de CHX améliore l’élimination des tissus
organiques, ce qui compense son incapacité à les dissoudre. Un autre avantage du gel de
CHX est la réduction de la formation de la smear layer, par rapport à la forme liquide. En
effet, le gel de CHX maintient presque tous les tubules dentinaires ouverts car sa viscosité
maintient les débris en suspension, réduisant ainsi la formation de la smear layer [18].

5.3.2 Action sur les biofilms

L’action de la CHX contre le biofilm est différente de son action contre les bactéries
planctoniques. En effet, bien que la CHX soit efficace contre les biofilms bactériens, le
NaOCl est la seule solution d’irrigation capable de perturber les biofilms [28].

5.3.3 Action sur les endotoxines

L’action de la CHX sur les endotoxines, tel que le LPS, est discutée. En effet, le
Ca(OH)2 apparaît actuellement comme le seul médicament efficace sur le plan clinique pour
l’inactivation de ces endotoxines [29].

5.3.4 Irrigation

La CHX est recommandée en tant qu’irrigant canalaire en raison de son action

antimicrobienne à large spectre, de sa rémanence et de sa faible toxicité. L’inconvénient
majeur de la CHX est son incapacité à dissoudre des tissus [22].
La CHX a été recommandée comme alternative au NaOCl, en particulier dans les cas
d'apex ouvert, de résorption radiculaire, d'élargissement du foramen et de perforation

49
radiculaire, en raison de sa biocompatibilité, ou dans les cas d'allergie liée aux produits
d’éclaircissement [53]. Dans une étude sur des animaux, Lindskog et al. (1998) confirment
cette recommandation en démontrant que les dents traitées avec de la CHX pendant 4
semaines avaient moins de réactions inflammatoires au niveau du parodonte et moins de
résorption radiculaire [25].
En raison de son activité antimicrobienne à large spectre et de son incapacité à
dissoudre les tissus organiques, un schéma d'irrigation a été proposé, dans lequel le NaOCl
serait utilisé pendant l'instrumentation, suivi de l'EDTA, et la CHX serait utilisée comme
irrigant final. L'association de NaOCl et de CHX a été préconisée pour améliorer leurs
propriétés antimicrobiennes, et l'avantage de l'utilisation d'un rinçage final avec la CHX
serait la rémanence. Cependant, outre l'aspect antimicrobien, l'association du NaOCl et de
la CHX entraîne la formation d'un précipité brun orangé, ce qui induit la formation de smear
layer chimique qui recouvre les tubules dentinaires et peut nuire à l'étanchéité de
l’obturation. De plus, ce précipité change la couleur de la dent et est cytotoxique.
L’association EDTA et CHX entraîne également la formation d’un précipité qui induirait aussi
la formation de smear layer chimique. Il est donc important d'éliminer toutes les traces des
substances utilisées à l'intérieur des canaux radiculaires afin d'éviter les interactions entre
eux [22].
Afin de pallier ces interactions, Gomes et al. (2013) recommandent une irrigation de
1mL de CHX lors de la préparation chimiomécanique avant le passage de chaque lime.
Après chaque instrumentation, une irrigation avec 5mL d’eau distillée serait nécessaire.
Enfin, avant l’utilisation d’autres substances comme l’EDTA ou le NaOCl, un rinçage final
avec 10mL d’eau distillée permettrait d’éliminer toutes traces de CHX [22].

5.3.5 CHX en tant que médicament intracanalaire

L'activité antimicrobienne de la CHX a également été testée pour son utilisation en tant
que médicament intracanalaire seul ou en association avec d'autres substances. L'utilisation
du gel de CHX en tant que médicament intracanalaire peut être recommandé pendant une
courte période (3 à 5 jours), en particulier en cas de canaux préparés qui ne pouvaient pas
être obturés faute de temps. Il est également recommandé en cas d'exsudation, car il
conserve son activité antimicrobienne en présence de sang et d'autres matières organiques
[22]. Plutzer et al. (2018) montrent que le gel de CHX est capable d’éliminer 97% des
bactéries après 24 et 48 heures d’exposition, ce qui le rend presque aussi efficace que
50
l’hydroxyde de calcium (99,9%) [35]. De plus, utilisée comme médicament intracanalaire
seul, la CHX est plus efficace que le Ca(OH)2 contre certaines bactéries persistantes,
comme E. faecalis, dans les tubules dentinaires [21]. Cependant, bien que la CHX ait un
large spectre antimicrobien, seule, elle n’agit pas comme une barrière physique et ne
présente pas de radio-opacité [22].

De ce fait, l’association de Ca(OH)2 et de CHX pourrait permettre de conserver certains

avantages du Ca(OH)2 tout en augmentant l’activité antimicrobienne de la pâte de Ca(OH)2.
Cependant, est-ce que l’ajout de CHX augmente réellement l’activité antimicrobienne de
cette pâte ?

51
6 Étude de la combinaison hydroxyde de calcium et
chlorhexidine
6.1 Introduction

Il semble que l'activité antimicrobienne de la CHX est réduite lorsqu'elle est combinée
à d'autres substances comme par exemple le Ca(OH)2. Néanmoins, cette combinaison
permettrait d’augmenter les propriétés antimicrobiennes du Ca(OH)2 tout en maintenant ses
caractéristiques biologiques, mécaniques et physiques. Les résultats rapportés dans la
littérature sont hétérogènes en ce qui concerne l’intérêt de ce mélange. En effet, certaines
études montrent une potentialisation de l'action antibactérienne du Ca(OH)2 par la CHX
[5,12,14] tandis que d'autres ne retrouvent pas de différence [1,26,51]. Nous faisons
l'hypothèse que l'hétérogénéité des résultats pourrait être liée à la variabilité des souches
étudiées, des tests utilisés ainsi qu'à des interactions possibles entre la CHX et le Ca(OH)2 .
Dans le but de mieux comprendre l’influence de la CHX sur l'efficacité du Ca(OH)2
utilisé en thérapeutique endodontique, un travail de recherche a été réalisé. L’objectif était
d'étudier in vitro l'effet de la dose de CHX sur l'activité antimicrobienne de la pâte de
Ca(OH)2 + CHX sur différents pathogènes associés aux infections endodontiques.

6.2 Matériels et méthodes

6.2.1 Milieux réactifs et souches utilisées

Les pathogènes étudiés sont des bactéries Gram positifs anaérobies facultatives (S.
anginosus D114-4, E. faecalis C159-6, A. naeslundi D129C4) et une levure (C. albicans
ATCC 10231). Ils sont issus de collections de référence (C. albicans ATCC) ou de celles du
laboratoire (isolées de prélèvements cliniques). Les souches sont cultivées dans le milieu
Wilkins-West liquide (WWL), diluées dans le Ringer Cystéiné (RC) (Oxoid, Basingtoke, UK)
et ensemencées sur des géloses Columbia cystéinées (CC) (Oxoid, Basingtoke, UK) ou
Mueller Hinton Agar (MHA) (Oxoid, Basingtoke, UK). La pureté des souches est contrôlée
par coloration de Gram, analyse morphologique au microscope optique puis spectrométrie
de masse MALDI-TOF (Microflex, Brukker Daltonics Wissembourg, France) selon les
procédures habituelles du laboratoire.

52
 6.2.2 Formulation de la pâte de Ca(OH)2

Le Ca(OH)2 se présente sous la forme d'une poudre blanche (hidroxido de calcio

(DentaFlux, Madrid, Spain)). Le ratio liquide poudre qui permet d'obtenir une texture
optimale de la pâte pour une injection intra-canalaire a été déterminé par une étude
préliminaire. Ce ratio (50:50) a été utilisé dans la suite de ce travail. Les solutions de CHX
digluconate aux concentrations étudiées (0,5%, 1%, 2% et 4%) sont obtenues par dilution
en série d'une solution stock à 20% (Evonik, Hanau, Germany) avec de l'eau distillée stérile
(ED). La pâte de Ca(OH)2 est obtenue en mélangeant la poudre et la solution de CHX
correspondante (durée du mélange 45s, à température ambiante) sur une plaque de verre
à l'aide d'une spatule à ciment.

6.2.3 Libération du principe actif et mesure du pH

La pâte de Ca(OH)2 (50µL) est injectée au fond d'un tube Eppendorf ® à l'aide d'une
seringue Injekt® 1mL (B. Braun Medical, Boulogne Billancourt, France) et d'une aiguille du
commerce fine-ject® (henke-sass wolf, Göttingen, Germany) et recouverte d'1mL d'eau. Le
surnageant est prélevé une fois par jour pendant une semaine et le pH du liquide est mesuré
à l'aide d'un pH-mètre (WTW PH 7110 inoLab®, Wellheim, Germany) préalablement
étalonné. Le liquide est ensuite congelé à -80°C pour dosage ultérieur de la quantité de
CHX libérée. L’expérimentation est réalisée en triplicata.

6.2.4 Concentration minimale inhibitrice (CMI) et concentration

minimale bactéricide (CMB)

La CMI et la CMB de la CHX pour les bactéries étudiées sont déterminées selon les
protocoles standards (Clinical and Laboratory Standard Institute protocols CLSI M26-A) par
micro-dilution en série dans des plaques de 24 puits (ClearLine®, 131020C, Brumath,
France). Les souches sont repiquées 24h avant le test pour obtenir un inoculum dont la
charge bactérienne est comprise entre 104 et 106 UFC/mL. Un gradient de concentrations
croissantes de CHX (1 à 512 µg/mL) a été testé. Le milieu de culture (1600 µL de WWL) est
déposé au fond du puits, le principe actif (200 µL de solution de CHX) est ensuite ajouté et
le tout est ensemencé avec 200 µL d'inoculum bactérien. La CMI est définie comme la plus
faible concentration de principe actif pour laquelle aucune croissance bactérienne n’est
visible à l’œil nu (absence de turbidité) après 24 à 48h de culture à 37°C. Pour déterminer

53
la CMB, le contenu des puits limpides (100 µL) est ensemencé sur une gélose CC. La CMB
correspond à la plus faible concentration de principes actifs pour laquelle aucune colonie
n'est visible après culture (24h à 37°C) ce qui indique une absence de bactéries viables
dans 100 µL de milieu de culture.

6.2.5 Test de diffusion

Quatre pâtes de Ca(OH)2 préparées avec des solutions de CHX de concentrations

connues (0,5%, 1%, 2% et 4% de CHX) ont été comparées à une pâte de Ca(OH)2 seul.
L’inoculum bactérien (volume 300 μL ; 105 CFU/mL environ) est étalé à la surface de géloses
CC (40 mL) coulées dans des boîtes de Petri carrées (12 x 12 cm). Sur chaque gélose, 5
puits (diamètre 6mm) sont réalisés à l’aide d’une pipette Pasteur stérile et remplis avec 50
μL des formulations testées. Après 48 h d’incubation à 37°C le diamètre d’inhibition est
mesuré. Afin de vérifier une possible interaction entre la CHX et le Ca(OH)2, des tests de
diffusion sont également réalisés en utilisant les solutions de CHX seules (au lieu du
mélange Ca(OH)2 + CHX). Les tests sont réalisés en triplicata.

6.2.6 Test de Kill-Time

Le test de Kill-Time (Figure 7) permet d’étudier la cinétique de l’action antibactérienne

de la formulation testée en effectuant des dénombrements bactériens successifs à différents
temps d’incubation [10]. Quatre pâtes de Ca(OH)2 préparées avec des solutions de CHX de
concentrations connues (0,5%, 1%, 2% et 4% de CHX) ont été comparées à une pâte de
Ca(OH)2 seul. La veille du test, la formulation (1 mL) est injectée au fond d’un tube Falcon
(volume 15 mL) recouverte de 9 mL de RC et pré-incubée à 37°C. Après 24h, le surnageant
est remplacé par 8 mL de milieu de culture WWL et le tube est ensemencé avec 1 mL
d’inoculum bactérien dilué à la concentration de 105 CFU/mL environ. Les tubes sont
incubés en anaérobiose ou en aérobiose selon les souches, à 37°C sous agitation (60 rpm).
Des prélèvements effectués à T0, 2h, 4h, 6h et 24h sont dilués puis ensemencés sur des
géloses CC ou MHA, incubés pendant 24-48h à 37°C puis dénombrés afin d’estimer la
charge bactérienne aux temps définis. La fenêtre de lecture est comprise entre 15 et 150
colonies.

54
 Figure 7 : Schéma protocole du Test Kill-Time. Dénombrements à différents
temps (T0, 2, 4, 6, 24h) [10]

6.3 Résultats

6.3.1 Mesure du pH

La figure 8 représente les valeurs de pH mesurées quotidiennement dans le

surnageant. Le milieu est fortement alcalinisé par le Ca(OH)2 et le pH est stable
indépendamment de l’ajout de CHX.

Figure 8 : Évolution du pH du milieu de libération de la pâte de Ca(OH)2 avec ou sans CHX

55
 6.3.2 Identification des souches

L’observation de prélèvements des souches testées au microscope optique

(grossissement 1000x) après coloration de Gram montre des phénotypes variés (Figure 9) :
- S. anginosus est un cocci Gram positif ovalaire, de petite taille, organisé en
chaînettes longues,
- E. faecalis est un cocci Gram positif ovalaire, de petite taille, organisé en chaînettes
courtes,
- C. albicans est un bâtonnet filiforme Gram positif de plus grande taille qu'une bactérie,
- A. naeslundi est un bacille Gram positif assez irrégulier et enchevêtré.

Figure 9 : Identification des souches, analyse morphologique au microscope optique après

coloration de Gram (grossissement 1000x)

6.3.3 CMI/CMB

La CHX est bactériostatique et bactéricide à faible concentration (2 - 16 mg/L) sur tous

les pathogènes étudiés (Tableau 5):

Tableau 5 : Susceptibilité des souches étudiées à la CHX, CMI et CMB

S. anginosus C. albicans E. faecalis A. naeslundi

MIC (mg/L) 4 8 2 8

MBC (mg/L) 8 16 4 8

6.3.4 Test de diffusion

Les diamètres d’inhibition mesurés pour les quatre conditions CHX + Ca(OH)2 et le

56
Ca(OH)2 seul varient en fonction des souches et de la dose de CHX (Figure 10). Pour S.
anginosus et A. naeslundi la zone d’inhibition s’agrandit lorsque la dose de CHX augmente.
Les diamètres mesurés varient entre 7,5 ± 1,5 mm (Ca(OH)2 seul) et 22,33 ± 0,44 mm
(Ca(OH)2 + 4% CHX). Pour E. faecalis et C. albicans, il n’y a pas de différence significative
du diamètre de la zone d’inhibition avec ou sans CHX (Figure 11). Les diamètres moyens
mesurés sont respectivement de 13 et 20 mm environ.

Figure 10 : Test de diffuson (agar-well diffusion) sur gélose Columbia cystéinée, diamètres
d’inhibition mesurés. Pour A. naeslundi aucune zone d’inhibition n’est observée avec le Ca(OH)2
seul (*)

Figure 11 : Illustration des zones d’inhibition observées pour les préparations de Ca(OH)2 + CHX.
Pour C. albicans il n’y a pas de différence de taille de la zone d’inhibition avec ou sans CHX.

57
 Afin de vérifier une possible interaction entre la CHX et le Ca(OH)2, des tests de
diffusion complémentaires ont été réalisés sur E. faecalis et C. albicans en utilisant les
solutions de CHX seules aux mêmes concentrations, au lieu du mélange Ca(OH)2 + CHX
(Figure 12). Pour les deux bactéries, les diamètres d’inhibition mesurés avec les solutions
de CHX sont supérieurs à ceux obtenus avec le mélange Ca(OH)2 + CHX (par exemple 21
à 24 mm avec CHX contre 12 à 14 mm avec Ca(OH)2 + CHX pour E. faecalis). La variation
de la concentration de la solution de CHX ne fait pas varier significativement le diamètre
d’inhibition pour ces 2 bactéries (Figure 13).

Figure 12 : Test de diffusion (agar-well diffusion) sur gélose Columbia, diamètres d’inhibition pour
E. faecalis et C. albicans avec une CHX seule ou Ca(OH)2 + CHX

Figure 13 : Illustration des zones d’inhibition observées pour les solutions de CHX seule pour C.
albicans. La concentration de CHX modifie peu la taille de la zone d’inhibition

58
 6.3.5 Kill-Time

La figure 14 représente la cinétique de l’effet antimicrobien du Ca(OH)2 seul ou du

mélange Ca(OH)2 + CHX à différentes concentrations sur 4 pathogènes de la flore
endodontique. Le Ca(OH)2 a un effet bactéricide lent sur C. albicans et A. naeslundi (2 Log
de réduction de la charge bactérienne initiale au bout de 24h) tandis que la croissance de
E. faecalis et S. anginosus n’est pas affectée par le Ca(OH)2 seul. Pour tous les pathogènes
sélectionnés, l’ajout de CHX accélère la réduction de la charge bactérienne par rapport au
Ca(OH)2 seul et cet effet semble dose-dépendant. La comparaison des temps de réduction
logarithmique (Tableau 6), définis comme le temps nécessaire pour réduire d’une unité la
charge bactérienne initiale (exprimée en Log UFC/mL) montre peu de différence entre les
concentrations 0,5 et 1% d’une part et 2 et 4% d’autre part. Sur C. albicans et A. Naeslundi
la dose de CHX ne modifie pas significativement la vitesse de réduction de la charge
bactérienne.

Tableau 6 : Comparaison du temps moyen de réduction logarithmique pour la pâte de

Ca(OH)2 + CHX à différentes concentrations

0.5% 1% 2% 4%
ND 3H31 2H50 2H28
E. faecalis
ND ± 1H34 ± 1H29 ± 1H06
11H00 12H18 6H52 5H48
[Link]
± 2H38 ± 5H50 ± 2H53 ± 3H28
4H13 6H39 5H47 4H24
[Link]
± 0H49 ± 5H25 ± 5H59 ± 4H35
7H46 5H25 4H31 5H55
A. Naeslundi
± 2H35 ± 3H ± 1H47 ± 2H35

59
Figure 14 : Test de Kill-Time, courbes représentant la cinétique de l’effet antimicrobien du Ca(OH)2 seul (pointillés) ou du mélange Ca(OH)2 + CHX (traits
pleins) sur 4 différents pathogènes de la flore endondontique

60
 6.4 Discussion

Ce travail s'inscrit dans le cadre d’un projet en deux volets qui a pour but de
mieux comprendre l’influence de l’ajout de CHX sur l’efficacité de la préparation
magistrale de Ca(OH)2 pâteux utilisée pour le traitement endodontique. Dans un
premier temps, des travaux préliminaires ont évalué les propriétés mécaniques du
mélange et permis de définir une formulation dont la texture est adaptée à l’injection
intracanalaire. Dans un deuxième temps, notre objectif ici était d’évaluer les propriétés
antimicrobiennes de la préparation avec ou sans CHX ainsi que l’effet de la dose de
CHX sur ces propriétés.
D’après la littérature, la CHX serait plus efficace en tant que médicament
intracanalaire que le Ca(OH)2 pour éliminer E. faecalis des tubules dentinaires [21].
Dans une étude d'Almyroudi et al. (2002), toutes les formulations de CHX utilisées, y
compris un mélange Ca(OH)2 + CHX en solution (50:50), ont été efficaces pour
éliminer E. faecalis des tubules dentinaires [1]. Le gel de 1% de CHX était le plus
efficace par rapport aux autres préparations. Ces résultats ont été corroborés par
Gomes et al. (2003) avec la dentine bovine et Schäfer et Bossmann (2005) avec la
dentine humaine où le gel de CHX à 2% avait une plus grande activité contre E.
faecalis, suivi de Ca(OH)2 + CHX en solution et ensuite de Ca(OH)2 seul [21,39].
Donyavi et al. (2016) ont quant à eux, d’abord prouvé que l'application de Ca(OH)2 +
CHX en solution pendant deux semaines entraînait une réduction significative du
nombre de colonies aérobies, anaérobies et de E. faecalis. Néanmoins, ils ont aussi
montré que la réduction du nombre de colonies de E. faecalis n'était pas
significativement différente entre le groupe témoin (sans médication intracanalaire) et
le groupe test (médication intracanalaire à base de Ca(OH)2 + CHX) [11]. Concernant
C. albicans, dans l’étude de Ercan et al. (2006), le gel à 2% de CHX était également
significativement plus efficace que le mélange de Ca(OH)2 + CHX en solution à 2%
contre C. albicans à 7 jours, bien qu'il n'y ait pas eu de différence significative à 15 et
30 jours. Ca(OH)2 seul était complètement inefficace contre C. albicans [12]. Waltimo
et al. (1999) ont rapporté que 0,5% de CHX en gel était plus efficace pour tuer C.
albicans que le Ca(OH)2 seul, de même que le Ca(OH)2 associé à la CHX en solution
était plus efficace que le Ca(OH)2 utilisé seul [56].
Le choix de la structure s’est porté sur la CHX en solution plutôt que sous forme
de gel. En effet, contrairement à la CHX sous forme de gel, la CHX en solution permet

61
d’obtenir une consistance de pâte optimale lorsqu’elle est mélangée au Ca(OH)2. De
plus, le mélange CHX et Ca(OH)2 apporte une meilleure barrière physique et chimique
que la CHX en gel seule [22].
Par ailleurs, Waltimo et al. (1999) ont indiqué que le pH élevé du Ca(OH)2 n’avait
pas été affecté lorsqu’il a été combiné à la CHX dans cette étude [56]. Ainsi, nos
résultats sont cohérents avec les données de la littérature, puisque les mesures de pH
de notre étude montrent une stabilité du pH alcalin du milieu de libération au cours du
temps indépendamment de la présence et de la dose de CHX [50]. Ils suggèrent que
la CHX n’altère pas les propriétés anti-microbiennes et anti-inflammatoires de la
préparation de Ca(OH)2.
L’addition de CHX vise à potentialiser l’action antimicrobienne du Ca(OH)2. En
effet, la CHX est un antimicrobien puissant et à large spectre comme le confirme son
effet bactériostatique et bactéricide à faibles doses (<16mg/L) sur tous les pathogènes
sélectionnés pour cette étude. La mesure des diamètres de la zone d’inhibition montre
clairement un effet antimicrobien du Ca(OH)2, avec ou sans CHX sur les pathogènes
considérés. Il est intéressant de remarquer que sur la base des résultats du test de
diffusion, le bénéfice supplémentaire de la CHX semble limité voire inexistant sur E.
faecalis et C. albicans pour lesquels aucune différence n’est observée. Ces résultats
pourraient expliquer la controverse sur l’intérêt du mélange Ca(OH)2 + CHX d’un point
de vue microbiologique [1,5,12,14,26,51]. Les tests complémentaires montrent des
diamètres d’inhibition plus importants avec la CHX seule en solution qu’avec le
mélange Ca(OH)2 + CHX. Ceci peut être lié à une interaction entre la CHX et le
Ca(OH)2 qui limite la diffusion de la CHX dans le gel d’agarose. L’hypothèse d’une
dénaturation de la CHX en milieu basique a été avancée pour expliquer ce phénomène
mais ne justifie pas son caractère bactérie-dépendant [37]. Toutefois, les résultats de
tests de diffusion doivent être interprétés avec prudence du fait des limites connues de
ce test. En effet, la présence et la taille d’une zone d’inhibition dépend d’autres
paramètres que l’activité intrinsèque du principe actif tels que la vitesse de croissance
des bactéries, la capacité de diffusion de l’actif et ses interactions dans le milieu. De
plus, la présence d’un diamètre d’inhibition ne permet pas de distinguer un effet
bactériostatique ou bactéricide [3]. Pour mieux caractériser l’efficacité antimicrobienne
du mélange Ca(OH)2 + CHX, des tests de cinétique (Kill-Time) ont été effectués. Ils
permettent de mesurer au cours du temps l’effet du produit testé sur la réduction de la
charge bactérienne dans le milieu. D’après les résultats du présent travail, l’ajout de

62
CHX augmente effectivement l’effet bactéricide du Ca(OH)2. Cette potentialisation est
très significative pour la souche de E. faecalis étudiée qui est résistante au Ca(OH)2
seul comme rapporté dans de nombreuses études [5,9,11]. Cette résistance serait liée
à un mécanisme de pompes à protons spécifiques et à un système enzymatique qui
contrôle le pH cytoplasmique [15]. Il est intéressant de noter que dans notre étude, S.
anginosus, une bactérie cariogène et par conséquent acidophile semble également
résistante à l’alcalinisation du milieu provoquée par le Ca(OH)2. L’effet bactéricide du
mélange Ca(OH)2 + CHX semble corrélé à la dose de CHX. Cependant, les différences
sont peu significatives notamment entre les concentrations 0,5% - 1% d’une part et
2% - 4% d’autre part. L’évaluation des propriétés mécaniques menée en parallèle et
présentée dans un autre travail montre que l’ajout de 4% de CHX rend la préparation
très difficile à injecter. Ceci pourrait justifier de limiter la dose maximale de CHX à 2%
pour bénéficier à la fois de l’effet antimicrobien et d’une consistance adéquate.
Ainsi, le mélange Ca(OH)2 + CHX semble présenter de nombreux avantages
[22]:

- l’activité antimicrobienne est plus élevée que celle du Ca(OH)2 seul,

- le pH d'environ 12, supérieur à celui de la CHX seule (pH de 5,5 à 7,0), peut
aider au contrôle de la résorption radiculaire inflammatoire, qu’elle soit interne
ou externe,
- la rémanence grâce à la présence de la CHX,
- la barrière physique et chimique, meilleure que celle du gel à 2% de CHX
seule, empêche la réinfection du canal radiculaire et interrompt l'apport
d'éléments nutritifs aux bactéries résiduelles,
- l'angle de contact du Ca(OH)2 + CHX est inférieur à celui observé lorsque le
Ca(OH)2 est combiné à de l'eau, ce qui augmente la mouillabilité du
médicament et peut expliquer l'augmentation de l'activité antimicrobienne,
- bien que ceci soit discuté, la CHX améliore les propriétés de réduction de la
teneur en endotoxines dans les canaux radiculaires in vitro,
- la diffusion à travers les tubules dentinaires,
- la radio-opacité, idéalement similaire à cette de la dentine radiculaire.

Pour agir uniquement en tant que barrière physique, ce médicament peut être
utilisé pendant une courte période. Il a été observé que pour atteindre son activité
antimicrobienne optimale, il devrait rester pendant 15 à 30 jours à l'intérieur du canal

63
radiculaire, sans être modifié. L'action antimicrobienne immédiate de la pâte au cours
des 7 premiers jours semble être liée à l'effet antimicrobien de la CHX. Cet effet reste
stable jusqu'à 14 jours. La meilleure action est observée dans les 30 jours, avec la
diffusion des ions hydroxyles à travers les tubules dentinaires. La pose d’une
restauration coronaire assure une étanchéité efficace, empêchant la contamination du
canal radiculaire et la solubilisation du médicament par les fluides oraux, en particulier
pendant des périodes supérieures à 7 jours [22]. Dans notre étude l’activité
bactérienne étant quasi nulle à 24h, nous n’avons pas jugé utile d’observer la
décroissance bactérienne sur une plus longue période.

L’association de Ca(OH)2 et de CHX permettrait donc de conserver certains

avantages du Ca(OH)2 tout en augmentant l’activité antimicrobienne de la pâte de
Ca(OH)2. Néanmoins, l’intérêt de cette association reste controversée. La CHX a une
activité antimicrobienne optimale dans une plage de pH de 5,5 à 7,0. Par conséquent,
il est probable que le fait d'alcaliniser le pH en ajoutant du Ca(OH)2 à la CHX conduise
à la précipitation des molécules de CHX, ce qui réduira son efficacité. Haenni et al.
(2003) ont démontré que l’alcalinité du Ca(OH)2, lorsqu’elle était mélangée avec de la
CHX, restait inchangée. Cependant, le Ca(OH)2 n'a pas perdu ses propriétés
antibactériennes dans un tel mélange. Cela peut être dû à la déprotonation de la CHX
à un pH> 10. Cela réduirait sa solubilité et modifierait son interaction avec les surfaces
bactériennes du fait de la charge altérée des molécules. [29].
De plus, il a été rapporté que l'effet antimicrobien de cette association n'est pas
dû à la molécule de CHX, mais à l'action de différents sous-produits générés par la
fragmentation de la CHX. De tels sous-produits présentent à la fois des propriétés
antioxydantes et pro-oxydantes et ont un pH élevé [22]. À cause de la dégradation de
la CHX, des traces de para-chloroaniline (PCA), composant potentiellement
cancérigène, sont parfois retrouvées dans l’association CHX + Ca(OH)2 [4].
Par conséquent, plusieurs interrogations subsistent et l'utilité de mélanger le Ca(OH)2
avec la CHX reste encore incertaine et controversée.
Un des objectifs de cette étude (qui n’a pas pu être atteint dans le cadre du stage
de Master 1) était de corréler les résultats microbiologiques obtenus au profil de
libération de la CHX dans le milieu. Pour cela, les milieux de libération ont été
renouvelés quotidiennement et congelés pour des analyses ultérieures. En effet,
certaines études suggèrent qu’en milieu fortement alcalin, la CHX se dégrade de façon

64
quasi-totale. La PCA fait partie des nombreux produits de dégradation décrits [4]. La
formation de PCA avait précédemment été décrite comme le résultat d’une interaction
entre la CHX et le NaOCl utilisé pour le rinçage canalaire. Il avait alors été
recommandé d’éviter la combinaison de solutions de CHX et de NaOCl comme
irrigants canalaires. Cependant, des études plus récentes ne retrouvent aucune trace
de PCA dans le mélange NaOCl + CHX [33]. Des travaux complémentaires seront
nécessaires pour rechercher la présence de produits de dégradation de la CHX en
milieu alcalin, notamment la PCA, doser la quantité relarguée dans le milieu et évaluer
leur toxicité biologique. Les techniques de chromatographie en phase gazeuse et de
spectroscopie de masse pourraient être utilisées pour ce faire. La mise en œuvre de
modèles de biofilms endodontiques multi-espèces est également une perspective de
ce projet. Elle permettrait d’évaluer l’efficacité antimicrobienne des médications intra-
canalaires dans des conditions proches de celles retrouvées in-vivo. Enfin, ce travail
pourrait contribuer à la mise au point de supports innovants pour la libération contrôlée
de principes actifs dans le système endocanalaire.

65
7 Conclusion

L’objectif de cette étude était d’étudier l'influence de la CHX sur l'efficacité du

Ca(OH)2 utilisé en thérapeutique endodontique sur 4 pathogènes régulièrement
retrouvés en cas d’infections persistantes (E. faecalis, S. anginosus, C. albicans et A.
naeslundi).
Les résultats de cette étude ont montré que d’une part, l'ajout de CHX ne modifiait
pas le pH alcalin de la pâte et que d’autre part, tous les pathogènes étudiés étaient
sensibles à la combinaison CHX et Ca(OH)2. Cela s’est traduit par une augmentation
de l’effet antimicrobien. La formulation à 2% de CHX digluconate semble être le
meilleur compromis pour avoir un effet antibactérien intéressant tout en conservant les
avantages que représentent le Ca(OH)2.
Ce travail a permis de montrer que l'ajout de CHX au Ca(OH)2 était un moyen
simple et efficace de potentialiser l’efficacité antimicrobienne de la préparation
extemporanée de Ca(OH)2 utilisée en médication intracanalaire en endodontie. Ce
mélange pourrait améliorer la désinfection du système endocanalaire, notamment
l’élimination de E. faecalis, fortement associé aux infections persistantes et aux échecs
de traitement. Les résultats de la présente étude montrent également l’influence de la
dose de CHX sur l’efficacité antimicrobienne de la préparation et pourraient guider le
clinicien dans la préparation du mélange Ca(OH)2 + CHX.
L’idée de coupler la CHX avec le Ca(OH)2 vient du fait que la CHX est un agent
antiseptique à large spectre déjà largement utilisé en pratique dentaire. Par ailleurs le
Ca(OH)2 reste le « gold standard » des médications intracanalaires notamment grâce
à son pouvoir antibactérien du fait de son pH fortement basique. De plus, constituant
une barrière physique et étant radio-opaque, il assurerait ici un support intéressant
pour l’apport de CHX. Cette combinaison pourrait être une voie de traitement contre
les infections persistantes. En effet, celles-ci étant polymicrobiennes, la combinaison
de ces 2 agents élargirait le spectre contre la majorité des bactéries impliquées et
permettrait de lutter contre ces infections persistantes.
Enfin, cette étude ouvre de nombreuses perspectives pour la mise au point et
l’optimisation de systèmes de libération contrôlée pour le traitement endodontique.

66
8 Liste des figures

Figure 1 : Étapes du traitement endodontique........................................................... 16

Figure 2 : Voies de contamination bactérienne de l'endodonte ................................. 19

Figure 3 : Conséquences de la présence de bactéries à différents stades du

traitement endodontique ............................................................................................ 27

Figure 4 : La LIPOE, conflit dynamique entre infection bactérienne endocanalaire et

réponse de l’Hôte....................................................................................................... 32

Figure 5 : Représentation schématique de la dynamique inflammatoire au cours des

réactions périapicales ................................................................................................ 35

Figure 6 : Microbiologie du traitement endodontique des dents présentant une LIPOE

................................................................................................................................... 36

Figure 7 : Schéma protocole du Test Kill-Time .......................................................... 55

Figure 8 : Évolution du pH du milieu de libération de la pâte de Ca(OH)2 avec ou

sans CHX................................................................................................................... 55

Figure 9 : Identification des souches, analyse morphologique au microscope optique

après coloration de Gram (grossissement 1000x) ..................................................... 56

Figure 10 : Test de diffuson (agar-well diffusion) sur gélose Columbia ..................... 57

Figure 11 : Illustration des zones d’inhibition observées pour les préparations de

Ca(OH)2 + CHX. ........................................................................................................ 57

Figure 12 : Test de diffusion (agar-well diffusion) sur gélose Columbia, diamètres

d’inhibition pour E. faecalis et C. albicans avec une CHX seule ou Ca(OH)2 + CHX 58

Figure 13 : Illustration des zones d’inhibition observées pour les solutions de CHX
seule pour C. albicans ............................................................................................... 58

Figure 14 : Test de Kill-Time, courbes représentant la cinétique de l’effet

antimicrobien du Ca(OH)2 seul (pointillés) ou du mélange Ca(OH)2 + CHX (traits
pleins) sur 4 différents pathogènes de la flore endondontique .................................. 60

67
9 Liste des tableaux

Tableau 1 : Les bactéries face à un traitement inadéquat ......................................... 25

Tableau 2 : Les espèces microbiennes présentent dans les canaux radiculaires au

stade de l'obturation et en cas de retraitement .......................................................... 28

Tableau 3 : Identification des espèces bactériennes persistantes après des

procédures de désinfection intracanalaire ................................................................. 29

Tableau 4 : Données d'études sur les espèces bactériennes présentes en cas

d'échecs de traitement ............................................................................................... 30

Tableau 5 : Susceptibilité des souches étudiées à la CHX, CMI et CMB .................. 56

Tableau 6 : Comparaison du temps moyen de réduction logarithmique pour la pâte

de Ca(OH)2 + CHX à différentes concentrations ....................................................... 59

68
10 Références bibliographie

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72
Thèse d’exercice : Chir. Dent. : Lille : Année 2019 – N°:

Médication intracanalaire en endodontie : Hydroxyde de calcium et

chlorhexidine / PISKORSKI Guillaume.- p. (73) : ill. (20) ; réf. (59).
Domaines : Endodontie
Mots clés Rameau : Endodontie ; Chlorhexidine ; Candida albicans
Mots clés FMeSH : Endodontie ; Hydroxyde de calcium ; Chlorhexidine ;
Enterococcus faecalis, Candida albicans ; Streptococcus anginosus
Mots clés libres : Infection persistante ; Médication intracanalaire ;
Actinomyces naeslundi

Résumé de la thèse :

En endodontie, dans la pratique quotidienne, le clinicien peut être confronté

à la persistance de bactéries. E. faecalis, S. anginosus, C. albicans et A.
naeslundi sont régulièrement mis en cause parmi les bactéries
responsables d’infections persistantes. Ces bactéries peuvent être
considérées comme étant résistantes à l’hydroxyde de calcium (Ca(OH)2).
Le Ca(OH)2 est décrit comme étant le « gold standard » de la médication
intracanalaire pour lutter contre les infections persistantes. Il possède de
nombreuses propriétés, notamment antimicrobiennes liées à son pH
fortement basique. Pourtant il reste inefficace contre certaines bactéries.
L’idée de coupler le Ca(OH)2 à la chlorhexidine (CHX) vient du fait que la
CHX est un agent antimicrobien à large spectre. Le but de ce mélange serait
de potentialiser l’effet antimicrobien. L’effet bénéfique de ce mélange étant
controversé, un travail de recherche a été réalisé dans le but d’étudier
l'influence de la CHX sur l'efficacité du Ca(OH)2, utilisé en thérapeutique
endodontique, en cas d’infections persistantes. Les résultats de cette étude
ont montré que l'ajout de CHX ne modifiait pas le pH alcalin de la pâte et
que tous les pathogènes étudiés étaient sensibles à la combinaison CHX et
Ca(OH)2. Cela s’est traduit par une augmentation de l’effet antimicrobien. La
formulation à 2% de CHX digluconate semble être le meilleur compromis
pour avoir un effet antibactérien intéressant tout en conservant les
avantages que représentent le Ca(OH)2 en tant que support. Ce travail ouvre
des perspectives quant aux possibilités de traitements contre les infections
persistantes.

JURY :

Président : Monsieur le Professeur Etienne DEVEAUX

Assesseurs : Madame le Docteur Cécile OLEJNIK
Monsieur le Docteur Kévimy AGOSSA
Madame le Docteur Kadiatou SY