Comparaison de la prise en charge de la dépression chez

le sujet âgé et l’adulte non âgé par l’utilisation de

systèmes administratifs automatisés.
Thibaut Sanglier

To cite this version:

Thibaut Sanglier. Comparaison de la prise en charge de la dépression chez le sujet âgé et
l’adulte non âgé par l’utilisation de systèmes administratifs automatisés.. Human health and
pathology. Université Claude Bernard - Lyon I, 2011. French. <NNT : 2011LYO10324>.
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abroad, or from public or private research centers. publics ou privés.
N° d’ordre 324-2011 Année 2011
THESE DE L‘UNIVERSITE DE LYON
Délivrée par
L’UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1
ECOLE DOCTORALE
-
DIPLOME DE DOCTORAT
(Arrêté du 7 août 2006)
-
SPECIALITE : EPIDEMIOLOGIE

Soutenue publiquement le 16 décembre 2011

par Thibaut SANGLIER

Comparaison de la prise en charge de la dépression

chez le sujet âgé et l’adulte non âgé
par l’utilisation de systèmes administratifs automatisés.

Devant le jury composé de :

Monsieur M LAMURE, Professeur – Président
Monsieur G JADOT, Professeur – Rapporteur
Monsieur N MOORE, Professeur – Rapporteur
Monsieur D BOURGEOIS, Professeur – Examinateur
Monsieur M TOUMI, Professeur – Examinateur
Monsieur P VERPILLAT, Docteur – Examinateur
Monsieur JP AURAY, Professeur – Directeur de thèse
Madame M TOURNIER, Docteur – Co-directeur de thèse
 Remerciements
Je souhaite tout particulièrement remercier les mentors, amis et collègues qui m’ont permis de
trouver ma voie. Ces remerciements n’auraient que peu de sens s’ils ne commençaient pas
avec John Cochran, sans qui je n’aurais pas connu Lundbeck, Bordeaux. Merci encore plus
John pour ton amitié et ta confiance.

Merci à Marie Tournier pour avoir partagé ton savoir et pour m’avoir tant soutenu. J’ai vite
réalisé à quel point il est bon d’avoir un psychiatre co-directeur de thèse…

Merci à ma mère et mes sœurs, ainsi qu’à Tiphaine Lamblot, Lucie Rialland et Marine
Poulain pour leurs encouragements habillements distillés.

Merci à Pierre Engel et à Alban Fabre pour leurs conseils et leur amitié, mais aussi pour avoir
suivi le chemin inverse d’autres personnes: Patrice Verpillat et Antoine Pariente anciens
collègues devenus amis. Merci à Alexandre Bosles, Manuel Larriaga et Gail Wilson leur
affection durant ces longues années. Merci à vous tous pour avoir été présent malgré la
distance et des disponibilités parfois limitées.

Je remercie mes collègues de Lundbeck, qui par leur compétence, leurs conseils et leur
disponibilité ont été des partenaires inestimables dans la réalisation de ces travaux. Je souhaite
aussi plus particulièrement exprimer ma gratitude envers Mondher Toumi, Dominique Miléa
et Delphine Saragoussi qui m’ont beaucoup appris.

Je souhaite remercier mon directeur de thèse, le Professeur Jean-Paul Auray, et mon président
de jury, le Professeur Michel Lamure, qui m’ont tous deux encouragé et suivi dans cette
entreprise en prodiguant conseils et critiques constructives.

Je souhaite aussi remercier les professeurs Paul Landais, Nathalie Seta et Marcel Goldberg
pour leur suivi et leurs conseils lors de mon orientation au cours de mes études de pharmacie.
Merci à toute l’équipe de l’unité de pharmacologie de Bordeaux II pour leur accueil,
pédagogie et leur soutient dispensés durant, mais aussi à la suite de mon cursus universitaire.

Merci aux juges qui ont accepté d’évaluer ces travaux et ainsi contribuer leur amélioration.

2
Table des matières
REMERCIEMENTS 2

PAGES LIMINAIRES 10

RESUME 11

MOTS-CLEFS 11

SUMMARY 12

KEY-WORDS 12

INTITULE ET ADRESSE DU LABORATOIRE 13

LISTE DES ABBREVIATIONS 14

INTRODUCTION 15

CONTEXTE 15
OBJECTIFS ET CONTENU DE CE TRAVAIL 16

SECTION1 : DONNEES CONTEXTUELLES 18

1 LES TROUBLES DEPRESSIFS 19

1.1 GENERALITES 19
1.2 DIAGNOSTIC 19
1.2.1 CRITERES DU DSM-IV CONCERNANT L'EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE 20
1.2.2 CRITERES DU DSM-IV CONCERNANT LES TROUBLES DEPRESSIFS 21
1.3 PREVALENCE 24
1.3.1 ENQUETES DE PREVALENCE 24
1.3.2 DONNEES DE PREVALENCE DE LA DEPRESSION 27
1.4 FACTEURS DE RISQUE 29
1.4.1 LE SEXE 29
1.4.2 L’AGE 29
1.4.3 LE NIVEAU SOCIOPROFESSIONNEL 30

3
1.4.4 LA SITUATION FAMILIALE 30
1.4.5 UNE SENSIBILITE GENETIQUE 30
1.4.6 UNE FORTE COMORBIDITE 31
1.5 PHYSIOPATHOLOGIE, EVOLUTION ET TRAITEMENT DES TROUBLES DEPRESSIFS 32
1.5.1 APPROCHE NEUROBIOLOGIQUE DE LA DEPRESSION ET DES ANTIDEPRESSEURS 32
1.5.2 SUIVI DE L'EVOLUTION DE LA MALADIE 34
1.6 TRAITEMENT DE LA DEPRESSION 34
1.6.1 LES DIFFERENTES PHASES DU TRAITEMENT 34
1.6.2 TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES DE LA DEPRESSION 36
1.6.3 TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES DE LA DEPRESSION 38
1.6.4 1. LA PSYCHOTHERAPIE 38
1.6.5 2. L'ELECTROSTIMULATION 38
1.7 IMPACT DE LA DEPRESSION 40
1.7.1 GENERALITES 40
1.7.2 INCAPACITE ET QUALITE DE VIE 40
1.7.3 COUTS ET CONSOMMATION DE RESSOURCES 41

2 TROUBLES DEPRESSIFS ET SUJET AGE 44

2.1 LA PERSONNE AGEE 44

2.2 SYMPTOMATOLOGIE DEPRESSIVE SPECIFIQUE CHEZ LE SUJET AGE 44
2.2.1 SYMPTOMES LIES AU VIEILLISSEMENT 44
2.2.2 TRAITS SPECIFIQUES 44
2.2.3 EVOLUTION SEMIOLOGIQUE 45
2.2.4 SOMATISATION 46
2.3 COMORBIDITES FREQUENTES CHEZ L'AGE 48
2.3.1 COMORBIDITE AVEC D'AUTRES TROUBLES PSYCHIATRIQUES 48
2.3.2 COMORBIDITE AVEC UNE PATHOLOGIE SOMATIQUE 48
2.4 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS 52
2.4.1 DEPRESSION ET DEMENCE 52
2.4.2 DEPRESSION ET ANXIETE 53
2.5 RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE ET EFFICACITE DES TRAITEMENTS 55
2.5.1 PHARMACOCINETIQUE ET RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE 55
2.5.2 EFFICACITE DES TRAITEMENTS 56
2.5.3 ADAPTATIONS SPECIFIQUES DU TRAITEMENT AU SUJET AGE. 56
2.6 IMPACT DES TROUBLES DEPRESSIFS CHEZ LE SUJET AGE 57

4
3 LES BASES DE DONNEES UTILISEES EN PHARMACOEPIDEMIOLOGIE 59

3.1 GENERALITES 59
3.2 LES BASES DE DONNEES DE REMBOURSEMENT 60
3.3 BASES DE DONNEES MEDICALES 61
3.4 UTILISATION DE CES BASES DE DONNEES EN PHARMACO-EPIDEMIOLOGIE 62
3.4.1 CONTENU DES BASES DE DONNEES MEDICALES ET DE REMBOURSEMENT 62
3.4.2 COMPARAISON DES BASES DES DONNEES MEDICALES ET DE REMBOURSEMENT 62
3.4.3 LIMITES DES BASES DE DONNEES DE PRESCRIPTION ET DE REMBOURSEMENT 64
3.4.4 LIMITES SPECIFIQUES AUX BASES DE DONNES DE REMBOURSEMENT 66
3.4.5 LIMITES SPECIFIQUES AUX BASES DE DONNES MEDICALES 67
3.4.6 AVANTAGES DES BASES DE DONNEES 67
3.4.7 INTERETS SPECIFIQUES DES BASES DE DONNES MEDICALES 68

4 LE SYSTEME DE SOIN AUX ETATS UNIS 69

4.1 GENERALITES 69
4.2 L’ORGANISATION EN RESEAUX DE SOINS 71
4.3 LE SYSTEME MEDICARE 73
4.3.1 REMBOURSEMENT DES MEDICAMENTS PAR MEDICARE. 74
4.4 LE SYSTEME MEDICAID ET LE STATE CHILDREN’S HEALTH INSURANCE PROGRAM 75
4.5 SYNTHESE 76

SECTION2 : TRAVAIL PERSONNEL DE RECHERCHE 77

5 LA BASE DE DONNEES LIFELINK® 78

5.1 GENERALITES ET STRUCTURE 78

5.2 PRINCIPALES DONNEES COLLECTEES. 79
5.2.1 DONNEES INDIVIDUELLES ADMINISTRATIVES ET DEMOGRAPHIQUES 79
5.2.2 DONNEES DE DELIVRANCE MEDICAMENTEUSE 79
5.2.3 DONNEES DE SOINS DELIVRES NON MEDICAMENTEUX 81
5.3 UTILISATION DE LA BASE DE DONNEES LIFELINK® 81
5.4 AVANTAGES ET LIMITES DE LA BASE DE DONNEES LIFELINK® 82
5.5 CONCLUSION 83

5
6 ETUDE PERSONNELLE : ETUDE DU COUT DE LA DEPRESSION CHEZ LES
ASSURES MEDICARE 84

6.1 JUSTIFICATION 84
6.2 OBJECTIFS 84
6.3 PRECISIONS METHODOLOGIQUES 85
NAIR KV, VAN DEN BOS J, PERLMAN DJ, SANGLIER T, VALUCK RJ: TREATMENT PATTERNS AND
COSTS OF DEPRESSION IN AN ELDERLY US POPULATION 86

7 ETUDE PERSONNELLE: ETUDE DE LA PREVALENCE ANNUELLE DE LA

DEPRESSION DANS LA BASE LIFELINK® PAR GROUPE D’AGE 102

7.1 JUSTIFICATION 102

7.2 OBJECTIF 103
7.3 METHODES 103
7.3.1 DEFINITION DIAGNOSTIQUE 103
7.3.2 SUJETS 103
7.3.3 METHODE DE CALCUL 104
7.3.4 ESTIMATION DU NUMERATEUR 104
7.3.5 ESTIMATION DU DENOMINATEUR 105
7.3.6 PREVALENCE ANNUELLE 105
7.4 RESULTATS 105
7.5 DISCUSSION 106
7.6 CONCLUSION 108

8 ETUDE PERSONNELLE: FACTEURS ASSOCIES A LA DELIVRANCE DE

PSYCHOTHERAPIE OU D’ANTIDEPRESSEUR CHEZ LES SUJETS DEPRIMES AGES ET
NON AGES 109

8.1 JUSTIFICATION 109

8.2 OBJECTIF 111
8.3 CONSIDERATIONS METHODOLOGIQUES 111
8.3.1 SELECTION DES GROUPES DE COMPARAISON 111
8.3.2 FENETRE D’OBSERVATION 113
8.3.3 VARIABLES D’AJUSTEMENT 114
SANGLIER T, SARAGOUSSI D, MILEA D, AURAY JP, TOURNIER M: ARE DEPRESSED ELDERLY LESS
CARED FOR THAN DEPRESSED ADULTS? 118

6
8.4 COMPLEMENTS A LA DISCUSSION 130
8.5 CONCLUSION 131

9 ETUDE PERSONNELLE: EVALUATION ET COMPARAISON DES MODALITES DE

TRAITEMENT PAR ANTIDEPRESSEUR CHEZ LES SUJETS AGES ET ADULTES 132

9.1 JUSTIFICATION 132

9.2 OBJECTIF 133
9.3 METHODE DE CONSTRUCTION DES MESURES D’EVALUATION DU TRAITEMENT 133
9.3.1 DOSE JOURNALIERE DE TRAITEMENT DELIVREE 133
9.3.2 DEROULEMENT DU TRAITEMENT 136
9.4 METHODE D’ANALYSE STATISTIQUE, ADAPTATION DU MODELE DE COX 142
9.4.1 HYPOTHESES DU MODELE 143
9.4.2 APPLICATION ET SPECIFICITES DE L’ETUDE DE L’ARRET DU TRAITEMENT EN UTILISANT LES
DONNEES ISSUES DE SYSTEMES AUTOMATISES 145
9.5 COMPLEMENTS A LA DISCUSSION 149
SANGLIER T, SARAGOUSSI D, MILEA D, AURAY JP, VALUCK RJ, TOURNIER M: COMPARING
ANTIDEPRESSANT TREATMENT PATTERNS IN OLDER AND YOUNGER ADULTS: A CLAIMS
DATABASE ANALYSIS. JAGS 59:1197–1205, 2011 151

10 ETUDE PERSONNELLE COMPLEMENTAIRE: COHERENCE DES RESULTATS 161

10.1 JUSTIFICATION 161

10.2 OBJECTIF 161
10.3 METHODES 161
10.3.1 GROUPES DE COMPARAISON 162
10.3.2 MESURES 162
10.3.3 ANALYSE 162
10.4 RESULTATS 162
10.5 DISCUSSION 166
10.6 CONCLUSION 168

11 CONCLUSION GENERALE 169

12 ANNEXES 173

7
12.1 ANNEXE 1 : SANGLIER T, MILEA D, SARAGOUSSI D, TOUMI M: INCREASING
ESCITALOPRAM DOSE IS ASSOCIATED WITH FEWER DISCONTINUATIONS THAN SWITCH OR

COMBINATION APPROACHES IN PATIENTS INITIALLY ON ESCITALOPRAM 10MG. EUR PSYCHIATRY.

2010 173
12.2 ANNEXE 2 : GENERALITES SUR L’APPARIEMENT 182
12.3 ANNEXE 3 : ANALYSE STATISTIQUE ET APPARIEMENT 182
12.3.1 FORMALISATION 183

13 ANNEXE 4 : COMMUNICATIONS SCIENTIFIQUES 185

13.1 POSTER DANS UN CONGRES AVEC COMITE SCIENTIFIQUE 185

13.2 PUBLICATIONS SCIENTIFIQUES DANS DES REVUES INTERNATIONALES A
COMITE DE LECTURE 186
13.3 ARTICLES EN COURS DE SOUMISSION DANS DES REVUES INTERNATIONALES
A COMITE DE LECTURE 186
13.4 AUTRES PUBLICATIONS SCIENTIFIQUES DANS DES REVUES
INTERNATIONALES A COMITE DE LECTURE 187

14 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 188

8
Table des figures
Figure 1: Arbre décisionnel aidant à la détection de trouble de l'humeur.30 ___________________________ 23
Figure 2: Evolution des symptômes dépressifs et phases de traitement _______________________________ 36
Figure 3: Parcours de l'information de remboursement et alimentation des bases de donnée. _____________ 61
Figure 5 : Schéma du système d’assurance aux Etats-Unis ________________________________________ 70
Figure 6: traitement des données de remboursement. ____________________________________________ 78
Figure 7: Sélection d'un épisode de dépression selon les critères combinés de l'HEDIS et du design de l’étude.
_____________________________________________________________________________________ 112
Figure 8: Prise en compte de la survenue de traitement durant une période supérieur à 4 mois __________ 114
Figure 9. Estimation de la période de renouvellement autorisé ____________________________________ 139
Figure 10. Estimation de la durée d'exposition continue aux antidépresseurs _________________________ 140
Figure 11. Estimateurs de Kaplan Meier et courbe de risque correspondante avec ou sans correction._____ 148

Table des tableaux

Tableau 1 - Prévalence à 12 mois des troubles psychiatrique – Etude WMHS _________________________ 27
Tableau 2 - Prévalence à 12 mois et vie des troubles de l’humeur - ESEMeD et NCS-R__________________ 28
Tableau 3: Distinction entre démence et dépression, selon Yesavage (1993). __________________________ 52
Tableau 4: Diagnostic différentiel entre l'épisode dépressif caractérisé et d'autre état___________________ 54
Tableau 5: Nature de l'information collectée dans chaque type de base ______________________________ 64
Tableau 6: Structure du codage NDC. ________________________________________________________ 80
Tableau 7: structure du codage GPI. _________________________________________________________ 80
Tableau 8: Codes de la classification internationale des maladies utilisés pour approximer la présence de
dépression _____________________________________________________________________________ 104
Tableau 9:Prévalence annuelle de la dépression selon le group d'âge ______________________________ 105
Tableau 10: Prévalence annuelle de la délivrance de traitement antidépresseur selon le group d'âge ______ 106
Tableau 11: Spécialité du praticien ayant posé le diagnostic de dépression.__________________________ 163
Tableau 12: Scores de comorbidité sur l'année précédent le diagnostique de dépression. _______________ 163
Tableau 13: Historique des diagnostics rapportés durant l'année précédant le diagnostic de dépression. ___ 164
Tableau 14: Historique des délivrances durant l'année précédant le diagnostic de dépression. ___________ 165
Tableau 15: traitements délivrés durant les 120 jours suivant le diagnostic de dépression. ______________ 165
Tableau 16: type de pharmacothérapie délivrée. _______________________________________________ 166
Tableau 17: premier evenement médicamentux durant les 180 jours suivant l'initiation du traitement et
persistance à 180 jours. __________________________________________________________________ 166

9
Pages liminaires

10
Résumé
Les bases de données des plans d’assurance maladie permettent de reconstruire l’évolution
des patients dans le système de soins sans influencer le comportement du prescripteur ou du
patient. Les troubles dépressifs sont largement étudiés en population générale, ils ont
cependant fait l’objet d’une attention tardive chez le sujet âgé. Malgré les singularités de la
dépression chez les sujets âgés, les traitements demeurent efficaces dans cette population.
L’objectif de ce travail était d’utiliser une base de données de remboursements afin de
comparer la prise en charge de la dépression chez les sujets âgés de 65 ans et plus et les
adultes plus jeunes. Nous avons comparé 6 316 sujets dépressifs âgés à 25 264 sujets
dépressifs adultes plus jeunes, en termes d’initiation et de durée de traitement antidépresseur.
Comparé à l’échantillon plus jeune, notre échantillon de sujets âgés est apparu sous-traité
alors que les sujets âgés initiant un traitement semblaient mieux y adhérer. La présence de
comorbidités favorisait l’initiation d’un traitement sans être associé à une durée de traitement
différente. De plus, une amélioration du remboursement des médicaments dans notre
population fut concomitante d’un allongement de la durée de traitement chez les sujets âgés.
Ces résultats, supportés par d’autres études plus classiques, suggèrent que la déviation ? de
données collectées à des fins autres que la recherche épidémiologique est une approche
permettant d’étudier des cohortes de patients en conditions réelles de prescription, de décrire
des groupes spécifiques de patients et de mesurer des expositions médicamenteuses ainsi que
de potentiels impacts de politiques de santé.

Mots-clefs
Adhésion, Antidépresseurs, Bases de données, Dépression, Persistance,
Pharmacoépidémiologie, Psychothérapie, Sujet âgé.

11
Summary
Healthcare databases allow exhaustive and strictly observational follow-up of patients in the
healthcare system. Mood disorders are well described in the literature, but depressed elderly
raised less concern. In this work, we have developed methods and strategies allowing the
comparison of the management of depression between elderly people and their younger adult
counterpart. Aging was associated with lower treatment rates and higher comorbidities.
Conversely, in both age groups, the presence of comorbid condition mitigated the risk of
being untreated. Besides, in any age group, having comorbid condition was not found
associated with difference in persistence rate to antidepressants. Implementation of Medicare
Part D was associated with substantial improvement in treatment of older adults with
depression. Supported by other field studies, our results show that valuable data can be
derived from healthcare databases. The full potential of this rich computerized database has
yet to come.

Key-words
Adherence, Antidepressants, Depression, Elderly, Healthcare Databases,
Pharmacoepidemiology, Psychotherapy.

12
INTITULE et ADRESSE du LABORATOIRE

Cette thèse s’est déroulée en partenariat au sein du laboratoire ERIC, des laboratoires
Lundbeck et de l’Association Nationale de la Recherche et de la Technologie (ANRT).

ERIC, Equipe de Recherche en Ingénierie des Connaissances,

Université Claude Bernard Lyon 1
Bâtiment Doyen Jean Braconnier
43 Boulevard du 11 novembre 1918
69622 VILLEURBANNE CEDEX

Lundbeck SAS,
37-45 Quai du Président Roosevelt
92445 Issy Les Moulineaux Cedex

13
LISTE DES ABBREVIATIONS
Les dénominations françaises ont été utilisées de manière préférentielle dans le texte qui suit,
sauf pour certaines terminologies spécifiques non traduites en général ou pour les acronymes
d’études épidémiologiques.

APA American Psychiatric Association

ATC Anatomical Therapeutic Chemical
CCI Chronic Comorbidity Index
CDI Chronic Disease Index
CIM Classification Internationale des Maladies
CPT-4 Current Procedural Terminology
DALY Disability-Adjusted Life Year
DDD Defined Daily Dose
dMPR Derived Medication Possession Ratio
DSM-IV Diagnostic of Mental Disorders 4th release
EDC Episode Depressif Caractérisé
ESEMeD European Study of the Epidemiology of Mental Disorders
GPI Generic Product Identifier
HAMD Hamilton Depression Rating Scale
HCPCS Healthcare Common Procedure Coding System
HMO Health Maintenance Organizations
IMAO Inhibiteurs non selectifs de la MonoAmine Oxydase
IRSN Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline
ISRS Inhibiteur Selectifs de la Recapture de la Serotonine
MADRS Montgomery Asberg Depression Rating Scale
MCO Managed Care Organizations
MPR Medication Possession Ratio
NCS-R National comorbidity Survey - Replicate
NDC National Drug Code
NIMH National Institute for Mental Health
OMS Organisation Mondiale de la Santé
PDD Prescribed Daily dose
PPO Preferred Provider Organization
QALY Quality-Adjusted Life Year
WMHS World Mental Health Survey

14
INTRODUCTION

CONTEXTE
En ce début de XXIe siècle, la dépression constitue l'un des principaux problèmes de santé
mentale et son importance, en termes de santé publique, ne fait qu'augmenter.1-3 La dépression
est en grande partie à l'origine de plus d'un million de suicides déclarés par an. En population
générale sa prévalence mensuelle est estimée à 5% et son incidence annuelle serait de 9%.4
L'Organisation Mondiale de la Santé considère qu'en 2020 la dépression sera l'affection qui,
après les maladies cardiovasculaires, entraînera les plus gros coûts de santé en termes de
mortalité, morbidité, incapacité de travail et utilisation de soins médicaux.5

La population âgée est grandissante du fait d'un meilleur contrôle des pathologies chroniques
associées au vieillissement. Par ailleurs, en dehors des modifications physiologiques, le fait de
vieillir est associé à des changements psychologiques et sociaux qui pourraient favoriser la
survenue d’un état dépressif.6-8 La dépression du sujet âgé est donc une pathologie de plus en
plus fréquemment rencontrée.
Pourtant, cette population est peu représentée dans les essais cliniques évaluant l'efficacité des
antidépresseurs. En effet, elle présente des caractéristiques qui lui sont propres en termes de
métabolisme, de morbidité et de traitement; celles-ci pourraient perturber les résultats des
essais et leur interprétation. Ces patients sont donc le plus souvent exclus. Afin d'imputer les
bénéfices ou les risque associés au composé étudié, il est nécessaire d'inclure des patients
présentant un tableau clinique simple, c'est à dire peu de pathologies autres que celle pour
laquelle le médicament est testé. De plus, peu d’autres médicaments sont autorisés afin
d'éviter des interactions et des effets secondaires. Il en résulte ainsi une artificielle sous
représentation des patients de plus de 65 ans ou 70 ans dans les essais clinique,9-11 même
lorsque la pathologie étudiée (infarctus, cancer…) concerne directement le troisième âge.
Cette sélection des patients jeunes et / ou indemnes de comorbidités associées rend
contestable l'extrapolation des résultats d'efficacité et de tolérance à la pratique gériatrique
courante.12,13 Les antidépresseurs n’échappent pas à cette controverse.14 Cependant, une
récente étude est en faveur de la généralisation des résultats d’efficacité des essais cliniques
en conditions de vie réelles, même si elle met en avant les différences entre les populations
"cibles" inclues dans les essais randomisés et les populations "rejointes", réellement traitées.15

15
Ainsi, le vieillissement sépare deux populations distinctes: une population d'adultes jeunes
pour lesquels l'efficacité et la tolérance des antidépresseurs sont assez bien établis et une
population âgée, plus fragile, plus vulnérable pour la dépression et pourtant délaissée dans les
essais cliniques. De plus, la cessation de l’activité professionnelle et la réduction de
l’autonomie peuvent modifier l’accès au soin, d'autant plus que de multiples phénomènes sont
suspectés d’influencer la perception de la dépression et de ses traitements.16-18

Aux Etats-Unis d’Amérique, depuis le début des années 80, les divers intervenants du système
de soins et plus particulièrement les compagnies d’assurance maladie rassemblent les
informations relatives au parcours de soin de leurs assurés sous forme de bases de données.
Bien que non conçues dans une perspective de recherche scientifique ou médicale, les
informations contenues dans ces bases peuvent devenir le support d’études observationnelles.
Elles ont pour principal intérêt d'être objectives et exhaustives en ce qui concerne la
consommation des soins médicaux et paramédicaux.

Peu d’études ont eu pour but de comparer la prise en charge de la dépression chez les sujets
âgés et les adultes non âgés, que ce soit en termes de profils de morbidités, d’accès aux
traitements et de coûts.19-21 Ces études ne présentent que des effectifs de taille modeste. A
notre connaissance, aucune comparaison n’a été réalisée à grande échelle.

Objectifs et contenu de ce travail

Dans ce travail, nos objectifs ont été de développer des outils et des méthodes afin d’explorer
les caractéristiques de la dépression chez les sujets âgés aux Etats-Unis d’Amérique en
utilisant des systèmes d’information automatisés.

La première partie de ce travail est consacrée aux coûts directs associés à la dépression chez
les sujets âgés.

La deuxième partie est consacrée à la description comparative des profils des patients
dépressifs en fonction de leur âge et à l’influence des ces caractéristiques sur la potentielle
délivrance d’un traitement.

16
La troisième partie de ce travail compare le déroulement du traitement des sujets dépressifs
ayant initié un traitement antidépresseur, chez les sujets âgés et les adultes non âgés.

Enfin, la quatrième partie de ce travail porte sur la généralisabilité de nos des conclusions à un
échantillon constitué à partir des données fédérales Medicare.

17
SECTION1 : Données contextuelles

18
 1 LES TROUBLES DEPRESSIFS

1.1 Généralités
Les états dépressifs sont décrits depuis le XVI siècle avant notre ère, dans le livre des cœurs
du papyrus d’Hebers. Depuis l’Egypte ancienne, la caractérisation de la dépression a évolué
au cours des âges, à travers les cultures.
La dépression est un trouble de l'humeur. Selon la définition de Jean Delay, l'humeur est la
disposition affective de base qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou
désagréable oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur. On évoque un
trouble de l'humeur lorsque celle-ci est désadaptée par rapport au contexte, soit de manière
qualitative, soit de manière quantitative. Lorsque que l'humeur est triste, elle est de tonalité
dépressive. C’est la persistance des symptômes ainsi que leur influence sur le fonctionnement
social et la souffrance du sujet qui confèrent à l’état dépressif son caractère pathologique. Au
sens clinique contemporain, le syndrome dépressif est constitué de deux éléments
fondamentaux: l'humeur dépressive, qui correspond à une vision pessimiste du monde et de
soi-même, et l'inhibition ou perte de l’élan vital, qui comporte une diminution globale des
forces pulsionnelles, de l’activité motrice et des processus intellectuels.
Cette définition pouvant prêter à des interprétations et des variations de diagnostic d'un pays à
l'autre, avec l'avènement des traitements médicamenteux, des classifications diagnostiques
internationales ont été élaborées. L'objectif était d'harmoniser les échantillons de sujets inclus
dans les essais thérapeutiques et de préciser les pathologies cibles des médicaments.

1.2 Diagnostic
Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders est élaboré par l'Association des
Psychiatres Américains; il s'agit actuellement de la quatrième version (DSM-IV, 1996).22 La
Classification Internationale des Maladies est écrite sous l'égide de l'OMS. Elle rassemble
toutes les pathologies connues à ce jour, dont les troubles psychiatriques. Il s'agit de la
dixième version (CIM-10, 1993)23 Ces deux classifications nous apportent des éléments
cliniques standards et internationalement reconnus concernant les troubles dépressifs. Ce sont
tous deux des systèmes théoriques, classant les troubles selon une description clinique
détaillée. Le DSM-IV a la particularité de proposer en plus, des systèmes décisionnels et des
aides au diagnostic différentiel. Dans le DSM-IV, les troubles de l'humeur incluent le trouble
dépressif, les troubles bipolaires, et les autres troubles dépressifs (dû à une affection médicale,

19
 ou induits par une substance). Les troubles bipolaires requérant une prise en charge différente
des autres troubles de l’humeur, nous nous focaliserons sur les troubles dépressifs non
bipolaires.

1.2.1 Critères du DSM-IV concernant l'épisode dépressif caractérisé

Au moins 5 des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période
d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement
antérieur ; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d'intérêt
ou de plaisir.
A. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours,
signalée par le sujet ou observée par les autres ; se sent triste, vide, pleure.
B. Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités
pratiquement toute la journée, presque tous les jours.
C. Perte ou gain de poids significatif en l'absence de régime, ou diminution ou
augmentation de l'appétit presque tous les jours.
D. Insomnies ou hypersomnies presque tous les jours.
E. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours.
F. Fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours.
G. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée presque tous les
jours.
H. Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours.
Les symptômes ne répondent pas aux critères d'épisode mixte.
Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.
Les symptômes ne sont pas imputables aux effets d'une substance ou d'une affection médicale
générale.
Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, les symptômes persistent pendant
plus de deux mois ou s'accompagnent d'une altération marquée du fonctionnement, de
préoccupations morbides de dévalorisation, d'idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou
d'un ralentissement psychomoteur.

20
 1.2.2 Critères du DSM-IV concernant les troubles dépressifs
Trouble dépressif majeur, épisode isolé
A. présence d'un épisode dépressif majeur
B. celui-ci n'est pas mieux expliqué par un autre trouble ou pas surajouté à un autre trouble
C. il n'y a jamais eu d'épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque.
Trouble dépressif majeur, récurrent
A. présence d'au moins deux épisodes dépressifs majeurs
B. ceux-ci ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble ou pas surajoutés à un autre
trouble
C. il n'y a jamais eu d'épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque.
Trouble dysthymique
A. une humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, plus d'un jour sur deux
pendant au moins deux ans
B. au moins deux des symptômes suivants : (1) perte d'appétit ou hyperphagie, (2)
insomnie ou hypersomnie, (3) baisse d'énergie ou fatigue, (4) faible estime de soi, (5)
difficultés de concentration ou difficultés à prendre des décisions, (6) sentiment de perte
d'espoir
C. Le sujet n'a jamais eu de périodes de plus de deux mois consécutifs sans présenter les
symptômes des critères A et B au cours de la période de deux ans de perturbation
thymique
D. Au cours des deux premières années de la perturbation thymique, aucun épisode
dépressif majeur n'a été présent, c'est à dire que la perturbation thymique n'est pas mieux
expliquée par un trouble dépressif majeur chronique ou par un trouble dépressif majeur
en rémission partielle.
E. Il n'y a jamais eu d'épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque, et les critères du trouble
cyclothymique n'ont jamais été réunis.
F. La perturbation thymique ne survient pas uniquement au cours de l'évolution d'un
trouble psychotique chronique, tel une schizophrénie ou un trouble délirant.
G. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance ou
d'une affection médicale générale.
Trouble dépressif non spécifié
Cette catégorie comprend les troubles ayant des caractéristiques dépressives qui ne
remplissent pas les critères d'un trouble dépressif majeur, d'un trouble dysthymique, d'un

21
trouble de l'adaptation avec humeur dépressive, ou d'un trouble de l'humeur avec anxiété et
humeur dépressive. On y trouve:
Le trouble dysphorique prémenstruel, dans lequel les symptômes surviennent lors des
phases lutéales des cycles menstruels.
Le trouble dépressif mineur, qui comprend des épisodes d'au moins 2 semaines de
symptômes dépressifs comportant moins de symptômes que les 5 requis pour un
trouble dépressif majeur.
Le trouble dépressif bref récurrent, comporte des épisodes dépressifs d'une durée de 2
jours à 2 semaines, survenant au moins une fois par mois pendant 12 mois.
Le trouble dépressif post-psychotique de la schizophrénie : il s'agit d'un épisode
dépressif majeur survenant au cours de la phase résiduelle d'une schizophrénie.
L'épisode dépressif majeur surajouté à un trouble délirant, un trouble psychotique non
spécifié, ou à la phase active d'une schizophrénie.
Toutes les situations où un trouble dépressif est présent mais pour lequel on ne peut
déterminer l'étiopathogénie.

L’American Psychiatric Association (APA) a proposé une approche didactique pour faciliter
la reconnaissance des troubles de l’humeur avec l’arbre de décision présenté en Figure 1. Il
est à noter que la détection d’un trouble de l’humeur n’implique pas le diagnostic d’un
épisode de dépression caractérisée.
Les outils d'évaluation de la dépression reposent sur les critères du DSM-IV ou de la CIM-10.
Malheureusement, plusieurs auteurs s'accordent à dire que ces classifications ne sont pas
adaptées pour les personnes âgées,24-26,26,27 et que leur pertinence en gériatrie est discutable,
d'autant que les tableaux atypiques ne figurent pas dans ces classifications.28 La classification
du DSM-IV pourrait sous estimer les troubles dépressifs du sujet âgé. C'est d'ailleurs une des
raisons avancées pour rendre compte du fait que ce trouble reste sous-diagnostiqué.29

22
 Humeur dépressive

Conséquente à une affection Dépression due à une

médicale affection médicale

Conséquente à l’utilisation Excessive si comparée aux

Syndrome de sevrage ou
d’une substance symptômes de sevrage ou
intoxication
(médicament, toxine…) d’intoxication

Dépression induite par

Au moins deux semaines substance
d’humeur dépressive ou Critères maniaques présents
Episode dépressif
perte d’intérêt et symptômes presque tous les jours durant
caractérisé
associés ne s’expliquant pas au moins une semaine
par un deuil
Episode mixte

Symptômes psychotiques
Symptômes hypomaniaques Avec antécédent d’épisode survenant en dehors des
Trouble bipolaire I
ou maniques maniaque ou mixte épisodes maniques ou
mixtes

Troubles schizoaffectifs,
bipolaires non spécifiques

Avec antécédent d’épisode

hypomaniaque et épisode Trouble bipolaire II
dépressif caractérisé

Au moins deux ans d’histoire

de symptômes
Trouble cyclothymique
hypomaniaques et
d’épisodes dépressifs
Trouble bipolaire non
spécifique
Au moins un épisode Symptômes psychotiques
dépressifs caractérisé sans survenant en dehors des
Trouble dépressif caractérisé
épisode épisodes dépressifs
manique/hypomaniaque/mixte caractérisés
Trouble schizoaffectif, ou
trouble dépressif non
spécifique

Humeur dépressive la Au moins un épisode

plupart du temps depuis plus dépressifs caractérisé sans
de deux ans avec épisode
symptômes associés manique/hypomaniaque/mixte

Humeur dépressive ou
dysphorique en plus d’un Au moins un épisode Au moins un épisode
autre trouble mental (ex: dépressif caractérisé sans dépressifs caractérisé sans
perte de morale en épisode épisode
conséquence de troubles manique/hypomaniaque/mixte manique/hypomaniaque/mixte
obsessionnels compulsifs)

Pas de diagnostic requis

Humeur dépressive
cliniquement significative
Survenant suite à un deuil Deuil
mais non précédemment
décrite

Survenant à la suite d’un Trouble de l’adaptation avec

autre stress psychosocial humeur dépressive

Humeur no pathologique Humeur dépressive non

“blues” quotidien spécifiée

Figure 1: Arbre décisionnel aidant à la détection de trouble de l'humeur, une flèche bleue indique
l’existence de la condition mentionnée.30

23
 1.3 Prévalence

1.3.1 Enquêtes de prévalence

Toutes les enquêtes épidémiologiques réalisées en population générale adulte rapportent des
chiffres de prévalence élevés bien que très variables d’une étude à l’autre. Cette variabilité
s’explique par des approches différentes (conduisant à une représentativité plus ou moins
grande) ou des critères diagnostiques différents. Les études reposent sur différentes versions
du DSM, III, III-R ou IV, qui recouvrent des définitions différentes des troubles. La plus
grande différence se situe entre la version DSM-III et les suivantes ; dans ces dernières, les
manifestations symptomatiques doivent générer soit une souffrance subjective, soit un
retentissement sur le fonctionnement socioprofessionnel, conférant ainsi un critère d’intensité
symptomatique.
Afin de pallier à ces différences de méthodologie, nous nous sommes concentrés sur l’enquête
la plus récente, la World Mental Health Survey (WMHS).

[Link] World Mental Health Survey (WMHS)

La WMHS est une vaste enquête conduite sous l’égide de l’OMS, dans de nombreux pays,
afin de déterminer la prévalence, la sévérité et l’impact fonctionnel des troubles
psychiatriques ainsi que leur traitement.31 L’étude WMHS a été développée afin de mieux
cerner la problématique de la prévalence et de l’accès aux soins, en contournant les limites
des précédentes évaluations. D’une part, l’objectif principal de l’étude, centré sur l’évaluation
de la sévérité et de l’impact fonctionnel des différents troubles mentaux. D’autre part, le
développement d’un outil spécifique évaluant de façon systématique la sévérité des troubles et
les traitements reçus (une version modifiée du CIDI appelée la WMH-CIDI) permettait une
estimation plus fiable et une comparaison entre les pays pour ces paramètres. Enfin,
l’inclusion de pays développés et sous développés permettait une meilleure généralisation des
résultats.
L’étude a été initiée dans 28 pays, dans les années 2000. Elle a été implémentée dans un
premier temps dans six pays développés d’Europe sous le nom d’ESEMeD.32 La composante
américaine de l’étude est plus connue sous le nom de NCS-R.33
Cette étude connaît beaucoup de limites, à commencer par des taux de réponse faibles et
variables d’un pays à l’autre : en moyenne de 61,2% dans l’étude européenne (allant de 45,9%
dans l’échantillon français jusqu’à 78.6% en Espagne).34 Ce taux reste néanmoins très
honorable si on considère la lourdeur de la procédure d’évaluation pour les sujets participants,

24
même si l’on ne peut pas exclure que les sujets ayant accepté de participer diffèrent de
manière systématique des non-participants, en particulier concernant la fréquence des troubles
psychiatriques et la fréquence d’usage des psychotropes. Les données de la littérature
montrent que cette fréquence est plus élevée chez les sujets refusant de participer à des
enquêtes sur la santé mentale. Si un tel biais de sélection a existé dans l’étude, il a
probablement entraîné une sous-évaluation de la fréquence d’usage des psychotropes. Des
ajustements statistiques ont été menés a posteriori mais ne peuvent pas pallier à tous les biais,
notamment pour les différences de sévérité des troubles recherchés.
Par ailleurs, certains pays avaient décidé a priori de ne pas évaluer des troubles considérés
comme peu pertinents pour ces pays, ce qui a conduit à un manque de cohérence dans les
résultats entre les pays. Par exemple, la méthode de recueil des informations sur le
retentissement a été moins exhaustive dans les pays inclus dans l’étude ESEMeD. Enfin, il est
apparu que la précision de la WMH-CIDI variait entre les pays, cet instrument n’avait pas été
validé dans tous les pays, notamment les pays sous-développés.
Enfin, la nature transversale de l’étude ne permet d’obtenir qu’une perspective limitée de la
prévalence des troubles psychiatriques au sein de la population générale. Il sera nécessaire de
mener des études prospectives longitudinales afin d’appréhender l’impact de ces troubles sur
la santé publique de façon plus complète et plus précise.
En raison du manque de comparabilité de l’approche entre les différents pays, les résultats de
la partie ESEMeD, qui ont été implémentés de façon homogène, et ceux de l’étude américaine
National Comorbidity Survey Replicate (NCS-R) seront principalement évalués dans ce
document. Ces deux enquêtes font office de référence dans l’évaluation des troubles
psychiatriques.

[Link] Etude NCS-R, Etats-Unis

35-37
Aux Etats-Unis, la NCS-R fait suite à la National Comorbidity Survey (NCS), réalisée
entre 1990 et 1992 sur un échantillon de 8 098 adultes, et à l’Epidemiologic Catchment Area
(ECA), conduite entre 1980 et 1985 sur un échantillon de 20 000 adultes.38,39 Ces trois études
longitudinales sont des initiatives publiques développées sous l’égide du National Institute for
Mental Health (NIMH). L’expérience acquise avec chaque étude a permis de bâtir des designs
plus robustes au cours du temps. Pour ECA, le diagnostic était basé sur les critères du DSM-
III et était établi avec le Diagnostic Interview Schedule (DIS). Les limites essentielles de cette
première étude reposaient sur la représentativité de la population puisque l’étude portait sur

25
cinq sites et ses résultats ne sont donc pas représentatifs de la population américaine dans son
ensemble. Une approche structurée a donc été mise en place pour la sélection des personnes à
partir de la NCS dont les résultats sont extrapolables à la population américaine. La NCS-R
est la réplique de la NCS avec un design similaire, à ceci près que les critères diagnostiques
étaient fondés sur le DSM-III dans la NCS et le DSM-IV dans la NCS-R, donc sur des critères
diagnostiques plus larges dans la première étude. Davantage de questions sont posées dans la
NCS-R afin de permettre une évaluation plus approfondie des troubles mentaux, de leurs
facteurs de risque et conséquences. Cependant NCS avait l’énorme intérêt d’être
longitudinale.
La NCS-R porte sur un échantillon représentatif de 10 843 personnes adultes, non
institutionnalisées et parlant l’anglais. Les données sont recueillies lors d’un entretien au
domicile des sujets en utilisant une technique d’entretien assisté par ordinateur. Les
diagnostics psychiatriques étaient portés selon les critères du DSM-IV à partir de l’entretien
diagnostic structuré WMH-CIDI. L’enquête recueillait également les consommations de
psychotropes au cours des derniers 12 mois de façon systématisée. Au total, 9 282 personnes
ont répondu au questionnaire ; toutes les personnes pour lesquelles un diagnostic de
pathologie mentale a été identifié ainsi qu’un échantillon de personnes ne présentant pas de
pathologie psychiatrique (soit au total 5 692 personnes) ont répondu à d’autres questions
visant à identifier les facteurs de risque et les conséquences de ces pathologies, ainsi que
d’autres pathologies.
Cette étude permet de plus de préciser la fréquence des troubles “sévères: trouble bipolaire de
type I; dépendance aux substances avec un syndrome de dépendance physiologique; tentative
de suicide; retentissement sévère sur le fonctionnement psychosocial.

[Link] Etude ESEMeD, Europe

L’étude ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders ou étude
européenne de l’épidémiologie des troubles mentaux) est la composante européenne32,40 de
l’étude épidémiologique WMHS.41 Il s’agit d’une étude transversale conduite entre 2001-
2003 en population générale, chez 21 425 sujets de 18 ans et plus, non institutionnalisés, et
ayant un domicile fixe. Six pays européens ont participé à cette enquête : Allemagne (n = 3
555 sujets inclus), Belgique (n = 2 419), Espagne (n = 5 473), France métropolitaine (n = 2
894), Pays-Bas (n = 2 372) et Italie (n= 4 712).
Un échantillon représentatif de la population de chaque pays a été sélectionné par tirage au
sort en utilisant la base de sondage disponible la plus représentative pour chaque pays : les

26
listes électorales en Italie, le registre postal aux Pays-Bas, les registres municipaux en
Allemagne, Belgique et Espagne, la liste téléphonique en France.42
Les données étaient recueillies lors d’un entretien au domicile des sujets en utilisant une
technique d’entretien assisté par ordinateur. Les diagnostics psychiatriques utilisaient les
critères du DSM-IV à partir de l’entretien diagnostic structuré WMH-CIDI.36 L’enquête
recueillait également les consommations de psychotropes au cours des derniers 12 mois de
façon systématisée.
Cette étude permet de préciser la fréquence des troubles “sévères”, comme NCS-R : trouble
bipolaire type I; dépendance aux substances avec un syndrome de dépendance physiologique;
tentative de suicide; retentissement sévère sur le fonctionnement psychosocial.

1.3.2 Données de prévalence de la dépression

Les résultats disponibles à ce jour montrent que l’ensemble des troubles de l’humeur sont très
fréquents dans les différents pays concernés, notamment en Europe et en Amérique.31
Les résultats disponibles de l’étude WMHS indiquent une prévalence vie entière des troubles
psychiatriques entre 4,7% (Nigéria) et 26,4% (Etats-Unis) de la population (Tableau 1). Les
troubles anxieux sont les plus fréquents suivis des troubles de l’humeur.43 Les troubles de
l’humeur affectent 4,2% de la population en Europe.34,44

Tableau 1 - Prévalence à 12 mois des troubles psychiatrique – Etude WMHS

Tableau tiré de 45

27
 [Link] Prévalence sur les 12 derniers mois et la vie entière
La dépression représente la majorité des troubles de l’humeur. La prévalence sur la vie entière
varie de 9,9% en Italie et en Allemagne à 21% en France ; elle est de 16,6% aux Etats-Unis
(Tableau 2).44
Tableau 2 - Prévalence à 12 mois et vie des troubles de l’humeur - ESEMeD et NCS-R
Pays Prévalence sur les 12 derniers Prévalence vie entière
mois
Etats-Unis 6,7 (0,3) 16,6 (+/- 0,6)
France Non communiqué 21,0 (+/- 1,1)
Pays-Bas 4,9 (0,5) 17,9 (+/- 1,0)
Espagne 4,0 (0,3) 10,6 (+/- 0,5)
Italie 3,0 (0,2) 9,9 (+/- 0,5)
Allemagne 5,0 (0,5) 9,9 (+/- 0,6)
31
Source Kessler 2008

Il existe des différences notables entre l’Europe et les Etats-Unis (où la prévalence est plus
élevée) et même entre les pays d’Europe d’ESEMeD, la France présentant la prévalence la
plus élevée.
Cette différence, observée après prise en compte des différences de structure
sociodémographique telle que sexe, âge, zone d’habitation rural/urbain et statut résidentiel,
s’amoindrit si le degré de sévérité est pris en compte. Ces différences entre pays européens
sont cohérentes avec les résultats des précédentes enquêtes européennes. 46,47 Les instruments
d’évaluation diagnostiques utilisés étant supposés contrôler les variations culturelles de
réponse à des questions explorant les symptômes psychiatriques, il n’est pas possible
d’invoquer ce mécanisme comme seule explication de ces différences de prévalence. Il ne faut
toutefois pas sous-estimer les différences culturelles entre pays et les continents ; des attitudes
différentes vis-à-vis de la santé mentale et donc une possible stigmatisation des troubles
psychiatriques peuvent affecter de façons différentes et la perception que les sujets ont de leur
trouble et les réponses qu’ils apportent aux enquêteurs. A noter également que les estimations
fournies par les études comparatives entre pays ne prennent pas en compte des facteurs
explicatifs potentiels tels que des facteurs socio-économiques comme le taux de chômage.

28
 [Link] Prévalence dans le temps
La comparaison des études entre elles ne permet pas d’évaluer les différences de prévalence
dans le temps pour de nombreuses raisons : fourchette de temps trop courte, approches
différentes, instruments de mesures différents, différences culturelles….
Néanmoins, il est intéressant de noter ici qu’un des objectifs de l’étude NCS-R était d’évaluer
l’évolution de la prévalence des troubles psychiatriques dans le temps ; le design de la NCS-R
est en effet une réplique de la NCS et les deux études se sont déroulées à 10 ans d’intervalle.
Les outils diagnostiques étant différents, il était impossible de procéder à une comparaison
directe. Une analyse de tendance a donc été réalisée, sur la base d’un recalibrage des deux
études selon un score de sévérité développé pour la NCS-R et appliqué a posteriori aux
résultats de la NCS.48 Les tendances étaient calculées avec des rapports de risques définis
comme l’augmentation proportionnelle de la prévalence de la NCS-R comparée à celle de la
NCS.
Il semble que la prévalence de troubles mentaux n’a pas changé sur les 10 années d’intervalle
(29,4% entre 1990 et 1992 et 30,5% entre 2000 et 2003, p=0,52), de même que la répartition
des différents scores de sévérité des troubles psychiatriques. Il n’y a pas de données détaillées
sur les troubles dépressifs.

1.4 Facteurs de risque

1.4.1 Le sexe
Même si les prévalences globales varient d’une étude à l’autre, la prévalence des troubles
dépressifs est toujours plus élevée chez les femmes que chez les hommes.4 Dans toutes les
études épidémiologiques, il apparaît clairement que les femmes présentent plus fréquemment
de dépression que les hommes dans toutes les tranches d’âge.31,49-52 Dans l’étude ESEMeD
par exemple, cette probabilité que les femmes présentent un trouble dépressif est multipliée
par deux (OR 1,97 [1,60 – 2,42]) 34, et dans l’étude NCS-R par 1,7 (OR de 1,7 [1,5 – 2,0] 53

par rapport aux hommes.

1.4.2 L’âge
Une revue systématique des études de prévalence, publiées jusqu’en 2000, a conclu que la
prévalence des troubles dépressifs majeurs ne variait pas en fonction de l’âge, tandis que celle

29
de la dysthymie augmentait légèrement.54 Il est à noter cependant que les résultats de l’étude
NCS-R indiquent que la prévalence de la dépression est plus élevée entre 30 et 60 ans
qu’avant 30 ans puis décline de moitié chez les personnes de plus de 60 ans.55 Cette
diminution significative de la prévalence des troubles dépressifs avec l’âge est également
observée dans les pays d’Europe.31

1.4.3 Le niveau socioprofessionnel

Les troubles dépressifs sont plus fréquents dans les populations de bas niveau professionnel,
la prévalence étant plus élevée chez les personnes disposant de faibles revenus et décroit
régulièrement lorsque le revenu total du ménage augmente.56 De même, la prévalence de la
dépression est plus élevée chez les personnes sans emploi, ou ayant un faible niveau
d’études.57

1.4.4 La situation familiale

Les troubles dépressifs sont plus fréquents chez les personnes divorcées ou séparées.58 Par
exemple, en France, la prévalence sur les 12 derniers mois des troubles dépressifs chez les
sujets mariés (5,6%) est inférieure à celle des sujets ayant été mariés (8,6%) ou n’ayant jamais
été mariés (9,7%).59

1.4.5 Une sensibilité génétique

Depuis une soixantaine d'années, plusieurs études montrent que certaines personnes
présentent une vulnérabilité génétique vis à vis de la dépression. Ainsi, des études
d’agrégation familiale ont montré que les personnes ayant une histoire familiale de dépression
présentent un risque supérieur de développer elles-mêmes une dépression.60-62 Le risque accru
peut résulter de facteurs génétiques communs et d’une exposition aux mêmes facteurs
environnementaux. D’autres études ont bien démontré l’existence de facteurs génétiques. Ces
études étaient conduites notamment chez des jumeaux homozygotes et hétérozygotes,
montrant un risque bien supérieur chez les jumeaux monozygotes d’une personne présentant
une dépression.63 Des études d’adoption ont également été menées chez des enfants adoptés
issus de parents biologiques atteints ou non d'une dépression.64 L’impact des troubles des
parents biologiques était bien supérieur à celui des parents adoptifs, même si ce dernier était
non nul. Enfin, des études ont estimé le risque de dépression chez des jumeaux mono ou
hétérozygotes qui furent adoptés par des familles différentes.65

30
 1.4.6 Une forte comorbidité
Les études épidémiologiques montrent que les troubles dépressifs sont fréquemment associés
à d’autres troubles mentaux et en particulier aux troubles anxieux.
Aux Etats-Unis, dans la NCS-R, la dépression était associée dans trois cas sur quatre (72,1%)
à un autre trouble psychiatrique, et dans plus d’un cas sur deux à un trouble anxieux
(59,2%).55
En France, environ un quart (25,7%) des patients présentant un trouble dépressif au cours des
12 derniers mois présentait au moins un trouble anxieux (OR de 10,2 [8,2 – 12,7]).34 nous
verrons ultérieurement que le vieillissement s’associe à une modification des comorbidités.

31
 1.5 Physiopathologie, évolution et traitement des troubles
dépressifs

1.5.1 Approche neurobiologique de la dépression et des

antidépresseurs
Les données neuroscientifiques de la dépression sont encore éparses et mal connues chez
l'adulte. Chez le sujet âgé, la compréhension de ce phénomène est encore plus lacunaire.66,67
Les difficultés techniques principales sont : la difficulté d'accès in vivo à la biologie cérébrale
des patients et les limites de l'interprétation des données paracliniques chez l'homme. De plus,
la nature de la maladie limite l’utilisation de modèles animaux. Cependant certains
dysfonctionnements associés à la pathologie dépressive, comme « l’apprentissage de la
résignation », ont été modélisés par Seligman en 1975 et font encore l’objet de nombreuses
publications.68-74 Cependant, de nombreux effets démontrés in vitro ou chez l’animal ont été
transposés chez l’homme avec un succès plutôt mitigé.75
Il est généralement admis que l'étiologie de la dépression est multifactorielle. Elle résulte de
l'interaction d’un ensemble de facteurs environnementaux, biologiques et génétiques.75 La
dépression possède une forte composante génétique. En effet, les études familiales ont montré
que les enfants d’un sujet dépressif avaient un risque trois fois supérieur à celui de la
population générale de développer la pathologie. Un autre point important est que la
transmission n’est pas mendélienne réfutant ainsi l’implication d’un gène unique.76
Cependant, il est généralement admis que cette composante ne favorise qu’une
« susceptibilité » accrue de développer la maladie et une particulière vulnérabilité à l'action
dépressogène de l’environnement.77
L’efficacité des antidépresseurs est soutenue par certains mécanismes pharmacologiques listés
ci-dessous:

[Link] 1. L’hypothèse monoaminergique

Elle est aussi connue sous le nom d’ « hypothèse des amines biogènes ». Selon cette théorie,
la dépression serait la conséquence d’un déficit ou d’un déséquilibre noradrénergiques,78,79 ou
sérotoninergiques.80 Il est séduisant de penser que c’est sur cette hypothèse que se fondent les
traitements pharmacologiques. En réalité, cette théorie découle plutôt des observations
réalisées lors de l’exposition aux antidépresseurs. En effet, il a été constaté une augmentation
des concentrations synaptiques de noradrénaline ou de sérotonine sous antidépresseur.

32
Cependant, cette théorie est confortée par le fait qu’une déplétion en monoamines synaptique
à la suite de l’utilisation de réserpine ou d’un régime alimentaire spécifique est associée à la
survenue de symptômes dépressifs.78,79,81-83
Ce modèle a cependant des limites.84 L’augmentation de la concentration en noradrénaline
suite à l’exposition aux antidépresseurs pourrait être due à une diminution de sa clairance.85
De plus, puisque leur action synaptique est rapide, la question du délai d’action des
antidépresseurs ne trouve pas de réponse claire.86 Une approche pharmacogénétique fait
cependant l’hypothèse que ce délai pourrait s’expliquer le temps nécessaire de l’expression de
gènes activés par les antidépresseurs.87

[Link] 2. L’hypothèse des neuropeptides

Une activation maintenue du système central sympathique a été constatée chez les sujets
dépressifs.85,88 Par ailleurs, les expériences portant sur l’hypercortisolémie mettent en avant
une absence du rétrocontrôle négatif du cortisol sur l’hormone régulant sa libération, et se
sont avérées être parmi les expériences les plus reproductibles.89-93 D’autres pistes tendent à
supporter l’implication des neuropeptides dans la régulation de l’humeur. Parmi ces candidats,
ont été décrits les hormones de croissances, divers agents régulateurs de l’axe hypothalamo-
hypophysaire, les récepteurs opioïdes et la substance P.94,95
Ces médiateurs nouvellement découverts sont autant de perspectives concrètes pour les futurs
traitements pharmacologiques de la dépression.

[Link] 3. Autres facteurs biologiques pouvant expliquer l'action des

antidépresseurs
De multiples fonctions, comme le sommeil, l’appétit, la cognition, la régulation
neuroendocrine, sont perturbées lors de dépression avérée.96,97 Ces fonctions ont en commun
leur sensibilité aux cytokines, des médiateurs de l’inflammation. Ce lien est d’autant plus
plausible que la très récente revue de De Berardis et coll. envisage une action indirecte des
antidépresseurs sur les cytokines.98 Ils précisent que l’exposition aux antidépresseurs a
tendance à promouvoir la sécrétion de cytokines anti-inflammatoires, tout en inhibant la
production de cytokines pro-inflammatoires. Ce rétablissement de l’équilibre inflammatoire
serait alors étroitement lié à la réponse au traitement antidépresseur, peut être même au point
d’expliquer la rémission.98
Parmi les autres facteurs pouvant influer les états de l’humeur on pourra retrouver une
dérégulation du rythme circadien, où une privation de sommeil et de lumière sont reconnus

33
comme susceptibles d’induire de symptômes dépressifs.99-103 Aussi, l’implication de certains
virus de type Borna virus dans certains sous type de dépression est plausible mais encore
controversé.104-106 On peut souligner ici l'efficacité des thérapies de type photothérapie ou
psychothérapie d'adaptation des rythmes sociaux. Un antidépresseur a récemment été
développé avec pour objectif primaire de réguler le sommeil.

1.5.2 Suivi de l'évolution de la maladie

Outre la pose du diagnostique, l’évaluation de la sévérité d’un état dépressif est effectuée par
l’utilisation d’échelles psychométriques. Parmi ces échelles, nous pourrons citer la Hamilton
Depression Rating Scale (HAMD) et la Montgomery Asberg Depression Rating Scale
(MADRS). Ces outils sont assez lourds à administrer et sont de ce fait assez peu utilisés en
routine.

1.6 Traitement de la dépression

La prise en charge de la dépression repose sur plusieurs types d’activités ou d’interventions
que les soignants doivent initier et continuer à prodiguer au cours des différentes phases du
traitement. Classiquement on scinde le traitement de la dépression en trois phases distinctes
(voir Figure 2).

1.6.1 Les différentes phases du traitement

En fonction de l’évolution des symptômes du patient, il est classique de distinguer différentes
étapes dans traitement de la dépression.

[Link] La phase aigue

C'est la période pendant laquelle le traitement est initié, elle a pour but d’amener à la
rémission des symptômes dépressifs. Lors de cette phase, le traitement peut reposer sur la
pharmacothérapie, la psychothérapie orientée sur la dépression, une combinaison des deux
alternatives précédentes. D’autres approches moins classiques sont aussi possibles comme la
thérapie électro-convulsive, la stimulation magnétique trans-crânienne ou la luminothérapie.
Le choix du traitement est influencé par les caractéristiques cliniques du patient (sévérité des
symptômes, présence de comorbidités ou de facteurs de stress environnementaux), mais aussi
par d’autres facteurs (préférence du patient, compétences du soignant ou précédentes

34
stratégies déjà essayées lors de potentiels épisodes antérieurs). Si le patient répond au
traitement cette phase dure en général 4 à 8 semaines.

[Link] La phase de consolidation

C'est la période suivant la rémission du patient. Elle a pour but de prévenir la rechute du
patient, c'est à dire la réapparition de l'épisode précédemment traité. Le traitement initié en
phase aigue doit alors être maintenu au moins durant les quatre à neuf mois suivant le retour
du patient à la normothymie.107 Cette durée sera d’autant plus longue que le patient est à
risque de rechute (nombre d'épisodes dépressifs antérieurs, existence de symptômes
108
résiduels). Pour les patients ayant reçu un traitement par électroconvulsivothérapie durant
la phase aigue, l’American Psychiatric Association recommande de recourir à un traitement
médicamenteux, antidépresseur.107

[Link] La phase de maintenance

C'est la période qui suit la phase de consolidation. Elle a pour but d’éviter la récidive c'est à
dire la survenue d’un nouvel épisode dépressif caractérisé (EDC). La durée de la phase de
prévention sera fonction du patient; plus la patient aura eu d’EDC au préalable plus la phase
sera longue. De même, plus le patient présente un âge avancé, plus la phase sera longue. Par
exemple, dans le cas d'une récidive chez un sujet âgé, la British Association for
Psychopharmacology's recommande une durée de traitement préventif d’au moins cinq ans,
voire à vie.109 L'interruption du traitement antidépresseur doit faire l’objet d’une réduction
progressive des doses lors de la pharmaco thérapie et ce point doit être abordé bien avant la
dernière session lors de psychothérapie. Néanmoins, bien que le traitement soit arrêté, le sujet
doit être évalué à intervalles réguliers durant les mois suivant l’arrêt du traitement.109
Il est à noter que lorsque le patient ne répond pas à un traitement d’intensité et de durée
adéquate, on qualifie alors son état de dépression résistante.110

35
 Réponse Rémission Rétablissement

Humeur Résistance Rechute Récidive

“normale”

Depression
“mineure”
Symptômes

EDC

Aigue Consolidation Maintenance

Figure 2: Evolution des symptômes dépressifs et phases de traitement

1.6.2 Traitements pharmacologiques de la dépression

Selon les recommandations de bonne pratique, l’utilisation des antidépresseurs est
recommandée comme traitement initial de la dépression modérée à sévère et elle est fortement
recommandé pour les cas les plus sévères, à moins qu'une électroconvulsivothérapie ne soit
envisagée.111

[Link] Choix du traitement

La FDA a accordé une autorisation de mise sur le marché à plus de 20 composés
antidépresseurs. L’efficacité de ces traitements est en général similaire.112 De ce fait, le choix
du produit à utiliser sera fait en fonction des effets secondaires à anticiper, des précédentes
réponses obtenues dans les cas d’un EDC antérieur, du coût, de la préférence du patient et du
prescripteur, ainsi que des propriétés pharmacologiques de la substance (durée de demi-vie,
actions sur les cytochromes, profil d’interaction potentielle avec d’autres médicaments).113
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), la mirtazapine ou le bupropion (non
commercialisé en France dans cette indication) seront recommandés dans la plupart des
cas.107,109,114-116 De par un profil de tolérance moins intéressant, l’utilisation des inhibiteurs
non sélectifs de la monoamine oxydase (IMAO) et des antidépresseurs tricycliques devrait
être limitée aux traitements de seconde intention. Dans le cas d’une ferme préférence du
patient, l’utilisation du millepertuis peut être envisagée. Cependant, l’efficacité du
millepertuis est largement controversée.
Pour certains composés comme la venlafaxine, il est recommandé d’initier le traitement
antidépresseur à faible dose, le temps nécessaire à atteindre la dose thérapeutique de la
substance utilisé dépendra de la tolérance du patient et de la possible existence de

36
comorbidités. La régularité du suivi dépendra de la sévérité des symptômes dépressifs et du
risque de suicide et permettra de surveiller la survenue d’éventuels effets secondaires. Parmi
les effets indésirables les plus classiques on pourra retenir : symptômes gastro-intestinaux,
sédation, insomnie, agitation, changement de poids, troubles cardiovasculaires, troubles
neurologiques, troubles anticholinergiques ou sexuels. En cas de survenue d’effet secondaires
significatifs la dose du traitement devra être réduite ou la substance devra être changée en
faveur d’un autre composé.

[Link] Durée du traitement

Dans ses recommandations l’American Psychiatric Association conseille de continuer le

traitement par antidépresseur durant les 4 à 5 mois suivant la disparition des symptômes,117
dans son Guidelines for Treating Depressive Disorders with Antidepressants la British
Association for Psychopharmacology's recommande une durée minimale de 6 mois de
traitement après rémission.109 C’est pourquoi il est classique de considérer une durée de 6
mois, ou 180 jours comme la durée standard minimum pour un épisode de traitement par
antidépresseur.118-122

[Link] Effets indésirables

La régularité du suivi dépendra de la sévérité des symptômes dépressifs et du risque de
suicide et permettra de surveiller la survenue d’éventuels effets secondaires. Parmi les effets
indésirables les plus classiques, on pourra retenir : symptômes gastro-intestinaux, sédation,
insomnie, agitation, changement de poids, troubles cardiovasculaires, troubles neurologiques,
troubles anticholinergiques ou sexuels. En cas de survenue d’effet secondaires significatifs la
dose du traitement devra être réduite ou la substance devra être changée en faveur d’un autre
composé.

[Link] Efficacité
En général l’effet thérapeutique des antidépresseurs est constaté après 4 semaines de
traitement,123 et ce chez 40 à 65% des patients. Nous verrons plus tard que ces taux peuvent
être différents dans les sous groupes de patients les plus âgés.

Les extraits et préparations phytothérapiques connus et commercialisés sous le nom de

« millepertuis », sont tirés de l'espèce Hypericum perforatum. Ils sont connus

37
traditionnellement pour agir sur les troubles de l’humeur et ont également montré leur
efficacité dans la dépression dans des essais randomisés en double aveugle contre placebo ou
même d’autres antidépresseurs dans la dépression légère à modérée. 124,125

1.6.3 Traitements non pharmacologiques de la dépression

1.6.4 1. La psychothérapie
La psychothérapie orientée sur la dépression est le traitement de première intention
recommandé pour les cas de dépression légère à modérée. La psychothérapie peut se dérouler
en groupe ou de manière individuelle et recourir à différentes méthodes : psychothérapie
cognitivo-comportementale, psychothérapie interpersonnelle, psychothérapie
psychodynamique et autres.
Le choix du type de psychothérapie repose sur l’objectif à atteindre, la préférence du patient
et les compétences du thérapeute. La régularité du suivi des patients suivant une
psychothérapie est déterminée par les mêmes facteurs que ceux évoqués pour le suivi de la
pharmacothérapie.126 Elle est également déterminante dans l'efficacité de la prise en charge.
La combinaison de psychothérapie et de pharmacothérapie est recommandée dans les cas de
dépression modérée à sévère.127 L’efficacité de la psychothérapie en tant que traitement
préventif de la récidive est plus controversée que celle des antidépresseurs.128 Cependant, ces
études se sont principalement intéressées à l’intérêt d’un composé spécifique dans cette
procédure. L’efficacité de la psychothérapie étant un objectif secondaire, il est raisonnable de
s’interroger sur la capacité du design de l'étude à mettre en avant une différence
statistiquement significative.

1.6.5 2. L'électrostimulation
L'électroconvulsivothérapie est recommandée pour les cas de dépression les plus sévères ou
lors de dépression résistante aux précédentes alternatives thérapeutiques.129 Les formes
sévères sont les troubles dépressifs présentant des caractéristiques psychotiques, catatonique
ou requérant un rétablissement rapide (pour cause de dénutrition, risque suicidaire majeur
etc.). C'est une technique particulièrement bien tolérée, hormis des troubles transitoires de la
mémoire et les inconvénients d'une anesthésie générale brève, que l'on peut privilégier dans
des populations vulnérables qui présentent des contre-indications médicamenteuses, comme
les sujets âgés ou les femmes enceintes.

38
Il existe d’autres formes de traitement, par exemple la stimulation par champs magnétique ou
la stimulation transcutanée. Ces techniques bien que menant à des résultats encourageants et
très bien tolérées, sont encore expérimentales et ne seront pas plus abordées.

39
 1.7 IMPACT DE LA DEPRESSION

1.7.1 Généralités
La dépression est indépendamment associée à une réduction de divers indicateurs de la santé
générale. 130 Parmi les indicateurs, on retrouve l’espérance de vie, le fonctionnement cognitif
et mental, la durée d’hospitalisation, le fonctionnement et handicap ainsi que la qualité de vie.
La chronologie permet parfois de distinguer l’impact de la dépression sur ces indicateurs de
santé. Cependant, le sens du lien de causalité associant la survenue de dépression et la
survenue d’autre pathologie est encore controversé. Par exemple, l'association entre
dépression et pathologie cardiovasculaire est à ce jour clairement établi. Cependant, de
nombreuses études concluent que la dépression pourrait être un facteur de risque
cardiovasculaire131 132,133
et, inversement, d’autres études décrivent une augmentation du
risque de dépression post accident cardiovasculaire. Il peut être envisagé que ces études
traitent de deux phénomènes distincts. Ainsi, dans l’exemple d’une dépression associée à une
lésion cérébrale, cette lésion étant la conséquence d’un micro-anévrisme ayant lui même pour
origine une fragilité vasculaire de l’individu, il est plausible que la dépression soit un facteur
de risque cardiovasculaire, étant le signe prodromique d’une fragilité vasculaire (du tissu
conjonctif par exemple). A contrario,134 une séquelle invalidante d'un accident vasculaire
cérébral (hémiplégie, altération de la zone du langage) peut favoriser la survenue de troubles
dépressifs.
Ainsi, il est parfois peu aisé de distinguer précisément l'impact de la dépression sur d'autres
indicateurs de santé globale.

1.7.2 Incapacité et qualité de vie

Traditionnellement, l’impact d'une maladie est mesuré en terme de mortalité ce qui amène à
négliger les pathologies non ou peu mortelles.135 Cependant, avec le vieillissement de la
population, la tendance n’est plus seulement à la comptabilité de la longévité de vie mais à sa
qualité.136 Le Disability-Adjusted Life Year (DALY) est une mesure développée par l’OMS
dans le but de quantifier le fardeau d’une maladie. Les DALYs expriment le nombre total
d’années de bonne santé perdues en résumant en une seule dimension le temps perdu à cause
d’une invalidité ou d’une mort prématurée.

40
Selon l’OMS, la dépression est un problème de santé publique majeur à un niveau mondial,
puisqu’elle était classée comme la quatrième pathologie le plus handicapante en lui attribuant
4,4% de la totalité des DALY de l’année 2000 et plus de 12% des années de vie avec une
invalidité.137 Dans une étude plus récente, elle était classé deuxième derrière le virus
d'immunodéficience humaine (VIH) et si l’on se focalise sur la population des pays riches, la
dépression est alors classée en première position.138 D’ici 2020, la dépression pourrait devenir
la seconde cause d’invalidité après l’ischémie cardiaque voir même passer en première
position d’ici 2030.139
Une autre approche de l’impact général d’une pathologie sur un individu peut se quantifier en
mesurant la qualité de vie. La qualité de vie est classiquement estimée en utilisant les Quality-
Adjusted Life Year (QALY). Les QALYs mesurent le nombre d’années vécues « en bonne
santé ». La dépression est associée à une moins bonne qualité de vie.140
DALYs et QALYs sont évaluées selon la déclaration des patients et leur estimation pourrait
être biaisée par la subjectivité des individus. Ce biais pourrait être d’autant plus fort que le
patient est déprimé. Néanmoins, les mesures utilisant des auto-questionnaires restent très
concordantes avec les hétéro-évaluations.141
Une autre approche de mesure de l’impact d’une pathologie sur le quotidien d’un patient est la
cotation de ses incapacités dans la vie quotidienne. Cette évaluation peut utiliser l’échelle de
Katz (Activities of Daily Living ou A.D.L.).142 Selon cette méthode, la dépression serait même
plus invalidante que les troubles physiques chroniques.143 En effet, le fonctionnement cognitif
des sujets est sévèrement altéré chez les sujets dépressif.144 De plus, la résolution des
symptômes dépressifs est associée à une amélioration du fonctionnement physique des
individus.145
La dépression est donc une pathologie très invalidante et a sur la santé un impact plus délétère
que l'angine de poitrine, l'arthrite, l'asthme et le diabète.146

1.7.3 Coûts et consommation de ressources

Le poids économique de la dépression est porté par un certain nombre de facteurs, incluant la
prévalence de la dépression, le taux de traitement, et le handicap qu’elle génère. Un
changement de l’un ou l’autre de ces facteurs influence le poids économique de la pathologie.
D’une façon générale, les conséquences économiques de la dépression, qui concernent les
patients mais également leur entourage, s’expriment tant en termes de coûts directs (ensemble

41
des soins médicaux et paramédicaux) que de coûts indirects (perte de productivité par
exemple) et de coûts associés à la prévention et à la détection des troubles. La dépression
influence également le recours au système de soins. Les patients déprimés ont des dépenses de
santé beaucoup plus importantes que les patients non déprimés. Par exemple, ils ont recours à
leur médecin généraliste pour des plaintes somatiques trois fois plus souvent que les patients
non déprimés.147
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la dépression sera en 2020 au deuxième
rang des maladies les plus sévères en termes de coût global (après les maladies
cardiovasculaires), alors qu’elle était en 1990 au 4ème rang mondial des pathologies. En 1990,
le poids économique de la dépression était estimé à 52,9 milliards de dollars aux Etats-
Unis.148 Malgré une augmentation de 50% de la consommation des antidépresseurs sur la
période de 1990 à 2000, le coût de la dépression est resté relativement stable sur cette période
149
puisqu’il n’a augmenté que de 7%. Cependant ce données mériteraient d’être actualisées
compte tenu de l’arrivé des génériques.
Sur le coût total de 83,1 milliards de dollars estimé dans le monde. 150

- 31% (26 ,1 milliards) étaient des coûts directs (pour 12% liés aux médicaments, 10%
aux hospitalisations et 8% aux consultations)
- 7% (5,4 milliards) étaient des coûts liés aux suicides
- 62% (51,5 milliards de dollars) étaient des coûts indirects liés au travail, soit 44% pour
absentéisme.
En Europe, le coût de la dépression a été évalué sur la base d’un modèle intégrant des données
économiques et des données épidémiologiques pour l’année 2004. Dans les 28 pays d’Europe,
soit une population de 466 millions d’habitants, environ 21 millions de personnes auraient été
affectées d’un trouble dépressif en 2004. Le coût total de la dépression a été estimé à 118
milliards d’euros, c'est-à-dire à 253 euros par habitant ! Les coûts directs s’élevaient à 42
milliards d’euros (35%) et les coûts indirects à 76 milliards d’euros. Les coûts directs étaient
liés aux consultations pour 22 milliards, aux traitements pour 9 milliards et aux
hospitalisations pour 10 milliards d’euros. 151

[Link] Moyens alloués à la dépression

Malgré cela, les ressources allouées aujourd’hui à la santé mentale ne sont pas à la mesure du
poids que représentent les troubles mentaux.

42
• Les 24 pays de la Région européenne pour lesquels on dispose de données consacrent en
moyenne 5,7 % de leur budget national ou fédéral de la santé à la santé mentale, alors que les
troubles mentaux représentent 20 % de la charge de morbidité. 152

• La dépression, en particulier, est la pathologie du cerveau la plus onéreuse en Europe ; elle

est à l’origine de 6,2 % de la charge totale de morbidité, mais elle ne représente que 1 % du
PIB de l’Europe. 153

• Aux Etats-Unis, où les dépenses de santé représentent 16% du PIB du pays, la dépression ne
représente que 6% de ces dépenses. 152

En matière de santé mentale, l’inadéquation des politiques et du financement mène à un

important déficit des services et des traitements destinés aux patients atteints de troubles
psychiatriques.

43
 2 TROUBLES DEPRESSIFS ET SUJET AGE

2.1 La personne âgée

Le vieillissement est le fait de devenir vieux, de prendre de l’âge. Différents seuils d’âge ont
arbitrairement été proposés pour qualifier une personne d’âgée. Bien que l’Organisation
Mondiale de la Santé (OMS) ait retenu l’âge de 60 ans ou plus pour définir la personne âgée,
la plupart de des pays occidentaux se réfèrent aux âges de 65 ans ou plus. En raison de
l’origine nord américaine des données que nous avons utilisées pour nos travaux et le système
de soin idoine, c’est la tranche d’âge des 65 ans et plus que nous avons retenu pour définir la
personne âgée.154

2.2 Symptomatologie dépressive spécifique chez le sujet âgé

2.2.1 Symptômes liés au vieillissement

Le problème posé par certains symptômes est de distinguer un signe normal de vieillissement
et un processus dépressif. Copeland et coll. ont recherché des symptômes d'allure dépressive
chez des sujets âgés de différents pays européens, tous étant non-déprimés.155 Il a été observé
que le manque subjectif d'énergie et le sentiment d'être épuisé étaient marqués. Les auteurs
retrouvent tous les intermédiaires sémiologiques entre déprimés et non-déprimés.

2.2.2 Traits spécifiques

Selon Hazif-Thomas et Thomas, les traits spécifiques de la dépression de la personne âgée
seraient : 28
ƒ l'instabilité, l'agressivité, la colère
ƒ la somatisation fréquente, l'hypochondrie
ƒ la démotivation, l'ennui, la sensation douloureuse et vide intérieur
ƒ le repli sur soi, l'isolement
ƒ l'angoisse matinale
ƒ la confusion
ƒ la dépendance
ƒ les troubles mnésiques allégués
ƒ l'impression d'être inutile

44
 ƒ les suicides programmés et réussis.

La dépression évolue souvent à « bas bruit » ou masquée par d'autres traits,156,157 rendant
le tableau clinique souvent trompeur.27,28,158 Ainsi, la culpabilité, l'expression de la douleur
morale, la baisse de l'efficacité dans les actes de la vie sociale et professionnelle, la baisse de
la libido, l'idéation suicidaire sont moins habituels chez les personnes âgées par rapport aux
sujets jeunes. Les personnes âgées auraient plus tendance à présenter de la tension, de
l’agitation, de l’anxiété, une diminution de l’appétit et du sommeil ainsi que des
manifestations hypochondriaques.159-163 De plus, le sujet âgé aura plus facilement tendance
que le sujet plus jeune à nier la pathologie.158,164,165

2.2.3 Evolution sémiologique

Comme dans beaucoup de pathologies de l'âge avancé, on assiste à des inflexions
sémiologiques et une atténuation de la symptomatologie avec l’avancement de l’âge.166-172 La
présentation clinique de la dépression du sujet âgé est souvent moins évidente et moins
franche que celle d'un sujet plus jeune. Ainsi, la tristesse est moins souvent verbalisée;165 les
troubles de l'humeur peuvent être masqués par des problèmes somatiques;173,174 la
symptomatologie clinique habituelle peut être présente mais sous une forme atténuée; la
dépression peut s'exprimer par des somatisations, des modifications du comportement
habituel ou des troubles cognitifs qui peuvent être au premier plan du tableau clinique. 175,176
Restent très fréquents chez le sujet âgé certains symptômes d'irritabilité, de perte d'intérêt, de
sentiment de ne pas pouvoir faire les choses correctement.177 Plus on se rapprochera de la
neuvième décennie de la vie, plus les stigmates de la sénescence auront des risques d'être
présents. De ce fait, la symptomatologie exprimée ne sera pas identique pour tous les patients.
Certains présenteront les aspects classiques que l'on peut trouver chez l'adulte, d'autres des
manifestations peu classiques gênant le diagnostic. Cependant ce n'est pas la présence d'un
signe clinique qui permettra de distinguer la dépression de l'adulte de celle de l'âgé, mais
plutôt l'intensité de celui-ci. L'anxiété et l'agitation psychomotrice peuvent prédominer le
tableau clinique plus fréquemment chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes.178 Brodaty
et coll. montrent un taux plus élevé de délire, d'agitation, d'appétit perturbé, d'hypersomnie,
d'idées de culpabilité.179,180 Blazer, a avancé que la perte de l'estime de soi est assez habituelle
en rapport avec une conscience par le sujet âgé de son incapacité à subvenir à certains de ses
besoins et à sa sécurité.

45
 2.2.4 Somatisation
La plainte somatique est très fréquente dans la dépression chez le sujet âgé. Elle peut être
parfois attribuée à des affections physiques, des pathologies douloureuses, une situation de
handicaps. Les préoccupations somatiques peuvent également refléter un accès dépressif, la
plainte somatique faisant partie de la sémiologie dépressive. Selon certains auteurs, les
plaintes somatiques pourraient constituer le symptôme initial de la maladie.158 Elles peuvent
concerner des troubles de la mémoire ou de difficultés de concentration, des désordres gastro-
intestinaux, un mauvais état général, des douleurs ostéo-articulaires et musculaires, des
troubles cardio-vasculaires, des céphalées. Il existe parfois une exacerbation de phénomènes
douloureux anciens, jusque-là bien supportés. Les symptômes sont souvent plus physiques
que psychologiques, conduisant à la forme de dépression dite « masquée ». Même s'il existe
fréquemment des maladies physiques concomitantes, la symptomatologie hypochondriaque
est fréquente,178,181 avec des plaintes principalement cardio-vasculaires, urinaires, gastro-
intestinales.182 Ces idées hypochondriaques peuvent parfois atteindre une intensité
délirante,178 pouvant réaliser à l'extrême un syndrome de Cotard (conviction délirante de
transformation corporelle et de négation d'organe).

Quelques particularités
Des troubles du comportement de type irritabilité, hostilité, agressivité, colère peuvent se
retrouver. Le patient crie, est agressif, s'alcoolise.183 Les patients peuvent refuser de répondre
aux questions ou de manger. L'état de nervosité peut conduire à des activités désordonnées,
voire à la confusion.
L'anhédonie est un signe manifeste de la dépression : le sujet se plaint d'une fatigue, d'un
manque de vigueur, d'une incapacité à prendre du plaisir à une quelconque activité. On peut
considérer qu'il y a une perte normale des intérêts avec le vieillissement, mais celle-ci diffère
du manque d'intérêt dans la dépression qui prend un caractère pénible et qui peut même
toucher les derniers plaisirs du grand âge comme l'alimentation.184 Cette présentation
anhédonique peut s'associer chez le sujet âgé à des sentiments de vide intérieur, une
impossibilité de penser, de raisonner et d'accomplir une tâche.

46
 Le sommeil est modifié de manière naturelle avec le vieillissement. Celui-ci est souvent
surinvesti par la personne âgée. Il est donc nécessaire de préciser la plainte verbalisée par le
sujet déprimé.
L'anxiété est très fréquente, et peut masquer la dépression. Ce phénomène n'est pas très
différent que ce qui est observé chez les sujets non âgés. L'anxiété peut s'observer après le
début du trouble dépressif ou au contraire peut la précéder. Il s'agit en général d'une anxiété
intense qui apparaît sans raison apparente, chez un sujet se plaignant d'une grande
appréhension, de craintes inexpliquées, d'une impossibilité à se détendre.185 Elle peut se
manifester par une peur de sortir, une dépendance grandissante vis-à-vis de l'entourage, voire
parfois des symptômes conversifs telle qu'une incapacité à marcher ou à déglutir.
Enfin, ajoutons que le vécu dépressif est souvent mis sur le compte de la vieillesse, sur
l'acceptation trop facile que la personne âgée est « normalement » triste et ralentie. Il n'est pas
rare que les symptômes centraux de la dépression, tels que la perte d'intérêt, l'asthénie et la
perte d'énergie, la diminution de l'appétit, les changements dans le sommeil, le ralentissement
psychomoteur et la difficulté à penser et à se concentrer, soient attribués de façon erronée au
vieillissement normal.186,187 Les modifications somatiques contemporaines du vieillissement
et leur intrication fréquente avec les troubles dépressifs ne font que compliquer les choses. De
plus certains sujets âgés ont des difficultés à se reconnaître déprimés et à s'en
plaindre.158,164,188

La sémiologie de la dépression du sujet âgé fait donc appel à des éléments cliniques
« classiques » du Diagnostic of Mental Disorders 4th release (DSM-IV), et à des
particularités cliniques. Il n'y a pas, à proprement parler, une sémiologie spécifique des états
dépressifs du sujet âgé. Le constat d'une méconnaissance de la maladie dépressive chez le
sujet âgé a conduit les cliniciens à s'interroger sur l'existence d'une sémiologie dépressive
spécifique à cet âge, mais les études ont échoué à en identifier une. Cliniquement, la
dépression prend des masques symptomatiques trompeurs empruntés à des maladies
physiques, psychiatriques, ou accentue l'effet du vieillissement lui-même. La perte des
fonctions sociales, émotionnelles, physiologiques et cognitives, associée à des symptômes
dépressifs vrais et durables, même s'ils ne suffisent pas toujours, doit être prise en compte.
Ainsi, la détection d'un trouble dépressif, surtout à un stade précoce, n'est pas toujours facile
chez le sujet âgé.

47
 2.3 Comorbidités fréquentes chez l'âgé
La comorbidité se définit comme la coexistence d'un syndrome dépressif complet et d'un
autre trouble complet pendant une période de temps définie (simultanément, sur 6 mois, sur
un an, sur la vie complète).

2.3.1 Comorbidité avec d'autres troubles psychiatriques

Les études récentes sur la comorbidité chez les sujets déprimés ont permis de souligner
l'importance des associations avec d'autres troubles psychiatriques.189,190 La comorbidité chez
l'adulte serait la règle, puisque 75% des sujets présenteraient un trouble associé. Sur la période
de la vie entière, il s'agit de troubles anxieux (58%), de dépendance à l'alcool ou aux
substances (38%), de trouble du comportement (16%) et de dysthymie (6%).191 L'analyse des
différents résultats amènent Boyer et coll. à constater que l'épisode dépressif majeur est
souvent secondaire d'un autre trouble psychiatrique ;191 Le trouble primaire serait un trouble
anxieux (68% des cas), un trouble lié à l'utilisation d'alcool ou d'autres substances (19% des
cas), et un trouble du comportement (12% des cas). La dépression est souvent secondaire chez
les hommes, et plus souvent isolée chez les femmes. Les situations de comorbidité sont plus
sévères, présentent un risque suicidaire plus élevé, répondent moins bien aux traitements
usuels, et nécessitent une prise en charge plus complexe.
L'anxiété accompagne fréquemment un syndrome dépressif chez les sujets âgés.192 Un trouble
anxieux chez un sujet âgé signe souvent la présence d'un syndrome dépressif associé.
L'anxiété généralisée est le trouble anxieux le plus fréquemment diagnostiqué et, dans 50 à
70% des cas, il est associé à un épisode dépressif majeur. Lorsque ces deux syndromes
coexistent, l'intensité de l'anxiété est corrélée positivement à celle de la dépression. Les
manifestations anxieuses peuvent être, chez les sujets âgés, secondaires à des événements de
vie négatifs tels que des chutes, à des problèmes médicaux, à des agressions, à des
changements de lieux de vie.

2.3.2 Comorbidité avec une pathologie somatique

Dans le DSM-IV,22 l'existence d'une catégorie de « syndrome dépressif induit par une
pathologie organique » met l'accent sur la relation étroite entre la dépression et certaines
affections somatiques telles que la démence, des affections neurologiques, virales,
cancéreuses, ou endocriniennes. Ces syndromes sont directement souvent liés à la pathologie

48
somatique, n'ont souvent pas d'origine psychiatrique, et répondent mal ou pas du tout aux
traitements utilisés en psychiatrie. Ils peuvent être différenciés des dépressions d'origine
psychiatrique par l'existence d'une relation temporelle avec la maladie primitive, et parfois par
une symptomatologie inhabituelle.
Cependant, la relation de cause à effet entre dépression et pathologie somatique est encore
mal connue. Elle varie en fonction des pathologies somatiques. La dépression peut être une
expression précoce de l'affection somatique ou sa conséquence.190 Elle pourrait également être
primaire et contribuer à l'éclosion d'une pathologie organique du fait des perturbations
physiologiques sous-tendant et accompagnant la dépression et des modifications du
comportement du sujet déprimé. Les relations entre dépression, perturbations endocriniennes
et immunologiques ainsi que leurs implications dans le développement d'une pathologie
somatique autre sont encore peu étudiées. Chez le sujet âgé, la polypathologie et la
polythérapie sont fréquentes et les syndromes dépressifs induits doivent être
systématiquement suspectés, particulièrement lorsqu'il s'agit d'un premier épisode à un âge
avancé.
Les liens entre dépression et démences ont été beaucoup étudiés. La prévalence de la
symptomatologie dépressive chez les sujets souffrant de la maladie d'Alzheimer varie de 28 à
85% selon les études et la méthodologie. La dysthymie est plus fréquente au début du
processus démentiel, et semble associée à une meilleure conscience du déficit cognitif. Les
épisodes dépressifs majeurs pourraient être liés à des facteurs biologiques encore mal connus.
193
Cependant, la littérature récente tend à envisager la dépression comme directement liée à la
démence, même dans la phase prodromique, plusieurs années avant le déclin cognitif.194
Dépression et maladie de Parkinson : La prévalence de la dépression chez les malades de
Parkinson varie de 40 à 50% selon les études.195-198 La dépression serait liée à la
dégénérescence neurobiologique des systèmes dopaminergiques et à la prise de conscience du
handicap. Dans un nombre non négligeable de cas, l'épisode dépressif est antérieur au
diagnostic de maladie de Parkinson. Il semble qu'il existe un sous-groupe de sujets atteints de
maladie de parkinson chez lesquels la dépression est plus fréquente. Il serait caractérisé par
une rigidité et une bradykinésie plus importantes, un âge de début plus précoce, et des
antécédents familiaux de maladie de Parkinson.
Dépression et accident vasculaire cérébral : L'incidence des épisodes dépressifs, dans les
suites immédiates ou plus lointaines d'un accident vasculaire cérébral (AVC), varie de 30 à
50%.199,200 La survenue d'un épisode dépressif semble corrélée à l'importance des troubles
cognitifs séquellaires et à une atteinte des ganglions de la base de l'hémisphère gauche. Sur le

49
plan clinique, il existe une véritable difficulté dans la reconnaissance d'un épisode dépressif
dans les suites d'un AVC. Le profil de dépression vasculaire a été décrit par Alexopoulos.201 Il
inclut la présence d'une maladie vasculaire avec lésions neurologiques apparues avec l'âge,
des déficits cognitifs sous-corticaux significatifs, une régression motrice, une quasi absence
de pensées dépressives, une apathie.201 La grande différence avec le trouble dépressif
psychiatrique est l'absence d'humeur dépressive et l'absence de cognitions dépressives. Cette
notion de dépression vasculaire est controversée et fait encore l’objet de recherches.131,202-204
Dépression et cancer : La dépression pourrait favoriser la survenue de pathologies
somatiques, et en particulier de cancers. Par exemple, les modifications biologiques liées à la
dépression pourraient potentialiser l'action cancérigène du tabac. Aucune étude n'a permis de
confirmer cette hypothèse. Chez les patients atteints de cancer, la prévalence des états
dépressifs est évaluée à environ 50%. Dans les tumeurs cérébrales, le syndrome dépressif peut
être inaugural ou être incident de l'évolution. De plus, un syndrome dépressif peut constituer
un syndrome paranéoplasique et répondre au traitement anti-tumoral. A l'inverse, la survenue
d'un cancer est un événement de vie majeur et peut favoriser le développement d'une
dépression chez les sujets vulnérables.
Dépression et pathologie cardio-vasculaire : Il existerait jusqu'à 50% de comorbidité.133 Les
dépressions secondaires aux infarctus du myocarde sont particulièrement résistantes aux
antidépresseurs.
Sclérose en plaque : Les syndromes dépressifs peuvent être liés à un pronostic péjoratif de la
maladie, ou à son caractère chronique. Des états hypomaniaques peuvent également
apparaître.
Dépression et endocrinopathies : l'hypothyroïdie, l'hyperthyroïdie, la maladie d'Addison,
et le syndrome de Cushing sont des pathologies endocriniennes au cours desquelles un
syndrome dépressif apparaît très fréquemment. Il est directement lié au dysfonctionnement
thyroïdien et son traitement est celui de la pathologie thyroïdienne.
Dépression et autres affections médicales : Un état dépressif peut inaugurer une affection
métabolique (diabète, hyperparathyroïdie, porphyrie, etc.) ou une infection microbienne
(tuberculose, hépatite virale). Son traitement est alors celui de la pathologie somatique. A
l'inverse, les dépressions secondaires aux maladies chroniques résultent de la menace pour le
pronostic vital.
Dépression et prise de médicaments : De nombreux médicaments favorisent l'apparition d'un
syndrome dépressif.205 Il est cependant difficile d'évaluer avec certitude la part de
responsabilité de l'activité dépressogène du médicament, de la prédisposition

50
psychopathologique, ou encore de la maladie traitée. Les médicaments incriminés sont, par
exemple, les neuroleptiques, les anorexigènes, certains antihypertenseurs, les oestro-
progestatifs, les glucocorticoïdes.

51
 2.4 Diagnostics différentiels
La dépression du sujet âgé offre des tableaux cliniques parfois complexes où se mélangent
éléments dépressifs, anxieux et signes d'altération cognitive. Comme nous l'avons vu, les
pathologies somatiques peuvent constituer une comorbidité mais également un diagnostic
différentiel. Dans une perspective diagnostique, la recherche d'une étiologie organique est
prioritaire chez les sujets âgés et doit s'axer sur l'intrication possible d'autres signes aux
éléments dépressifs.

2.4.1 Dépression et démence

L'intrication des signes dépressifs et des signes démentiels est fréquent en gériatrie, et les
relations entre syndrome dépressif et syndrome démentiel sont très complexes. Yesavage a
proposé des critères de distinction entre démence et dépression (Tableau 3).206

Tableau 3: Distinction entre démence et dépression, selon Yesavage (1993).

Critère Démence Dépression

Mode d'installation Insidieux. Aigu ou subaigu.
Antécédents
Non. Oui, parfois très anciens.
dépressifs
État affectif Superficiel et labile. Désespoir, tristesse, culpabilité.
Insertion sociale Conservée au début. Rapidement mauvaise.
Déficits niés ou
Plaintes Exagérés.
minimisés.
Bonne participation.
Réponses approchantes.
Faible participation. Réponses « je ne
Bilan Performances en accord
sais pas ». Performances variables,
neuropsychologique avec la sévérité du déficit.
supérieures à l'attente.
Parfois réaction de
catastrophe.
Faits récents plus touchés
Troubles de la Atteinte globale des faits récents ou
que les faits anciens.
mémoire anciens. Troubles de restitution.
Troubles d'apprentissage.
Attention Altérées. Souvent préservées.
Orientation spatio-
Perturbée. Préservée, fluctuante.
temporelle
Anomalie de
En fonction de l'évolution. Habituellement absente.
dénomination
Lente, sur plusieurs
Évolutivité Progression rapide puis stabilisation.
années.
Variabilité Aggravation vespérale, Aggravation matinale, amélioration
nycthémérale confusion nocturne. vespérale.

52
Dans les cas de déclin cognitif chez les sujets âgés, une amélioration de l’état clinique du
patient suite à la prescription d’antidépresseur est le diagnostic différentiel avec la maladie
d’Alzheimer.

2.4.2 Dépression et anxiété

L'anxiété est définie comme un sentiment pénible d'attente, une peur sans objet, la crainte
d'un danger imprécis, un sentiment d'insécurité indéfinissable. Bien qu'elle ne soit pas
considérée comme un critère spécifique de la dépression, l'anxiété figure systématiquement
dans les critères diagnostiques de la dépression, car elle peut en constituer un signe majeur.
Physiquement, le sujet déprimé éprouve l'angoisse sous des formes variées : impression de
boule au creux de l'estomac, gorge serrée, difficultés à déglutir, muscles contractés au niveau
de la mâchoire, sensation de chaud et froid, palpitations, sueurs, nausées, diarrhée, difficultés
d'endormissement du fait de ruminations anxieuses, réveils nocturnes par des cauchemars. Le
retentissement cognitif de l'anxiété passe par un déficit de l'attention, notamment lié à une
hypervigilance face à tout nouveau stimulus, mais aussi par des troubles mnésiques, un
sentiment de tête vide et de ne plus savoir penser.
Bien qu'elle ne soit pas considérée comme un critère spécifique de la dépression, l'anxiété
figure dans les signes associés, car elle peut en constituer un signe majeur. Trente à 50% des
207,208
patients dépressifs âgés présentent une anxiété marquée. La coexistence d'une
dépression et d'un trouble anxieux sévère ou d’une condition médicale majore le risque de
passage à l'acte suicidaire.209,210 En gériatrie, le diagnostic différentiel anxiété-dépression est
toujours un problème. L'anxiété peut être un signe précurseur de troubles tels que la
dépression, mais aussi une démence débutante ou une confusion mentale.
Afin de ne pas confondre la dépression avec d’autres troubles psychiatrique, l’American
Psychiatric Association (APA), suggère les diagnostics différentiels présentés dans le Tableau
4.

53
Tableau 4: Diagnostic différentiel entre l'épisode dépressif caractérisé et d'autre état 1

Letroubledépressifcaractérisédoitêtredistinguédu comparativementàl'épisodedépressifcaractérisél'autreétat…
TroublebipolaireIouII ƒ comporteuneouplusieursphasesdemanieou
d'hypomanie.Lesdeuxdiagnostiquesnepeuvent
coexister.
Etatdépressifconséquentàuneautreaffection ƒ requiertmaprésenced'uneaffectionmédicalepouvant
médicale induireunealtérationdel'humeurparunevoie
physiologique.Lesdeuxdiagnostiquesnepeuvent
coexister.
Troubledépressifinduitparsubstance ƒ estlaconséquenced'uneactivitépsychotroped'une
substancemédicamenteuseounon.Lesdeux
diagnostiquesnepeuventcoexister.

Dysthymie ƒ estcaractériséparunehumeurdépressivelaplupartdu
tempsdurantaumoinsdeuxans.Lesdeuxpremières
annéesdedysthymienedoiventpascomporter
d'épisodedépressifcaractérisé.Cependantlesdeux
diagnostiquepeuventêtreposésdanslecasd'un
épisodededysthymieavérédepuisplusdedeuxans.

Troubleschizoafectifs ƒ estcaractériséparunephased'aumoisdeuxsemaines
d'hallucinationsoudedéliresansprésenterdetrouble
del'humeur.

Troubleschizophrène,délire,autrestroubles ƒ peutincluredesphasesdépressivesàconditionque
psychotiques leurduréesoitinférieureàcelledesphases
psychotiques.Unépisodedépressifcaractérisévenant
s'ajouterauxphasespsychotiquesseraalorsdésigné
comme"autretroubledépressif".
Démence ƒ estcaractériséparlapréexistenced'undéclincognitif
Dépressionréactionnelleettroubledel'adaptation ƒ estcaractérisépardessymptômesdépressifssuivant
unepériodedestress,ladépressionréactionnellene
doitpourautantpasemplirlescritèresd'untrouble
dépressifcaractérisé.
Deuil ƒ survientenréactionàlaperted'uneproche,esten
généralmoinssévèrequ'untroubledépressif
caractérisé.Sitoutefoislescritèresdutroubledépressif
caractérisévenaientàêtrerempli,ilsnedoiventpas
excéderdeuxmois,perturberl'activitédusujet,
comporterdeidéessuicidaires,symptômes
psychotiquesoutroublespsychomoteurs.
Episodedépressifnonpathologique ƒ estcaractériséparunelabilitédel'étatdépressif,une
symptomatologiepeumarqué,uneabsencedetroubles
fonctionnelsimportantsetunedétressemoindre.

1
Site internet de l’APA, accédé le 01/08/2010.
DSM-IV-TR Diff Dx > Chapter 3. Differential Diagnosis by the Tables > Mood Disorders >

54
 2.5 Recommandations de prise en charge et efficacité des
traitements

2.5.1 Pharmacocinétique et recommandations de prise en charge

Plusieurs particularités ressortent de la comparaison des recommandations de la prise en
charge du sujet dépressif âgé à celles de l’adulte.
Premièrement, des changements physiologiques accompagnent le vieillissement normal et
affectent de façon hétérogène les mécanismes homéostatiques des individus. À ceci s’ajoutent
très souvent des changements d’ordre pathologique associés à quelques ou à plusieurs
maladies qui, en entraînant des déficiences des organes et des séquelles fonctionnelles,
réduisent davantage la capacité d’adaptation au stress physiologique. Cette fragilité accentue
autant la sensibilité aux effets indésirables des médicaments que la gravité de ces effets, tout
en limitant la capacité de récupération.211,212 Ces effets ont déjà été relatés pour les
antidépresseurs chez le sujet âgé.213,214 D’une manière générale le vieillissement va modifier
la pharmacocinétique du médicament en chacun de ses stades.
L’absorption sera impactée via des changements physiologiques du tractus gastro-intestinal,
soit une diminution de la motilité gastro-intestinale, de la surface d’absorption, du flux
sanguin splanchnique et de la concentration des protéines responsables du transport actif. Ces
changements pourraient influencer l’absorption de certains médicaments. La réduction de la
sécrétion de l’acide gastrique, secondaire soit à une gastrite atrophique, soit à la prise de
certains médicaments qui suppriment la sécrétion d’acide gastrique, entraîne une
augmentation du pH gastrique. Il y a augmentation de la biodisponibilité des médicaments qui
subissent normalement un important effet de premier passage hépatique.
La distribution de substances dans l’organisme sera elle aussi modifiée une réduction de la
masse musculaire et de l’eau corporelle totale. Le volume de distribution des médicaments
hydrosolubles (digoxine, lithium, acétaminophène, par exemple) se trouve donc diminué.
L’utilisation de diurétiques peut exacerber la diminution de l’eau extracellulaire et avoir pour
conséquence l’apparition d’effets indésirables. On note en revanche une augmentation du
volume de distribution des médicaments liposolubles (antidépresseurs, antipsychotiques,
benzodiazépines, par exemple). Les patients âgés courent un risque élevé de présenter une
accumulation de ces médicaments avec pour conséquence la présence d’effets
indésirables.215,216
Le métabolisme hépatique sera réduit en conséquence d’une masse hépatique moindre, et le
flux sanguin hépatique diminue d’environ 40 %.217

55
L’excrétion par le rein sera elle aussi amoindries puisque masse rénale et la sécrétion
tubulaire sont réduites. Entre l’âge de 20 et 90 ans, la filtration glomérulaire diminue de
l’ordre de 25 à 50 %.217

Deuxièmement, avec le vieillissement les morbidités chroniques sont de plus en fréquentes, il

en résulte alors une plus fréquente médication augmentant ainsi le risque d’interaction
médicamenteuses.218,219 Ainsi une tolérance potentiellement amoindrie et un poly médication
justifient pour le sujet âgé d’initier les traitements par antidépresseurs à des doses moindres
que celles utilisées pour l’adulte plus jeune. Cependant utiliser un antidépresseur à une dose
inférieure à la dose thérapeutique ne permettra pas d’améliorer les symptômes de la
dépression, c’est pourquoi la dose d’initiation est progressivement augmentée jusqu’à
atteindre la dose thérapeutique usuelle. 176,195,220,221

2.5.2 Efficacité des traitements

Malgré des EDC plus long et de plus fréquentes comorbidité,222 l’efficacité des traitements
pharmacologiques et psychothérapeutiques a été démontrée chez le sujet âgé à travers de
nombreux essais randomisés. 223-226
D’un point de vue plus général la prise de charge de la dépression devrait consister en un
traitement combinant d’un antidépresseur avec une psychothérapie.127,227-230
Les antidépresseurs tricycliques seront à éviter car ils représentent un risque cardiotoxique
accru et les inhibiteurs de la monoamine oxydase ont un indice thérapeutique plus étroit.220
La réponse au traitement peu être plus longue chez le sujet âgé (12 semaines) qu’elle ne l’est
chez l’adulte ( 4 à 6 semaines).231-234

2.5.3 Adaptations spécifiques du traitement au sujet âgé.

Deux points sont à retenir. Premièrement, comme nous l’avons vu précédemment, de par les
modifications physiologiques liées au vieillissement, les traitements par antidépresseurs
doivent être initié à une dose moindre avant qui sera progressivement augmentée jusqu’à la
dose thérapeutique usuelle. Deuxièmement, plus le patient présentera un épisode dépressif
caractérisé à un âge avancé plus la phase de consolidation du traitement sera longue.109 Par
exemple dans le cas de sujets âgés avec récidive la British Association for
Psychopharmacology's recommande une maintenance d’au moins cinq ans, voir à vie.109
Aussi les sujets âgé semblent plus à risque de rechute, suggérant un plus grand bénéfice d’un
traitement maintenu au long cours.176,235-241 Ce point est à retenir dans le sens où il légitime la

56
comparaison de la mesure de l’adhérence entre le sous-groupe des patients traités par
antidépresseur et de 65 et plus avec un sous-groupe homologue d’adultes plus jeunes.

2.6 Impact des troubles dépressifs chez le sujet âgé

Chez le sujet âgé, la dépression a un impact différent de celui observé chez le sujet adulte.
Une relation de type dose-effet entre sévérité et la chronicité de la dépression avec la mortalité
a été montrée par Schoever et al supportant ainsi un lien de causalité en dépression et
mortalité.242 D’autres études supportent une mortalité plus élevée chez les patients âgés
déprimés.243-245 Un des effets désormais les plus connus est que chez sujets âgés dépressifs le
risque de suicide est plus marqué (5 à 10% chez l’âgé vs. 6% et 1% respectivement pour le
sujets dépressifs adultes et la population générale),246,247 avec moins de signes avant coureurs
et une mortalité plus élevée.248 Cela dit, l’excès de risque de mortalité ne s’explique pas que
par l’augmentation du risque de suicide dans cette population. Aussi, la présence de d’une
seconde pathologie à la dépression a sur la santé un effet plus délétère que si l’on ajoutait
l’effet indépendant des deux pathologies.146 De plus la dépression est associée à un risque
133,249
accru de développer des pathologies cardiovasculaires et du diabète. Comme nous
l’avons vu précédemment, la dépression souvent comorbide chez l’âgé, le dysfonctionnement
du patient et la douleur qu’il ressent s’en retrouvent décuplés.250,251
Les risques de développer une hyponatrémie est aussi plus développé chez la femme âgée que
chez l’homme ou la femme plus jeune. 252
En termes de consommation de ressources de santé, la dépression du sujet âgé augmente de
253-255
19% les consultations en ambulatoire et de 30% les hospitalisations. On comprendra
aussi que puisque moins de 50% des sujets âgé dépressifs suivent un traitement
antidépresseur, 255-259 ou vont consulter un spécialiste en santé mentale, 260,261 cette pathologie
un impact populationnel important chez le sujet âgé. En plus d’être associée à un allongement
262
de la durée d’hospitalisation, la dépression est aussi associée à une ré-hospitalisation plus
rapide.263
De nombreuses études ont aussi démontré une altération du fonctionnement et des activités de
la vie quotidienne chez les sujets âgés lorsqu’ils sont déprimés.197,264-266 La dépression pourra
aussi avoir un impact tout particulier sur l’évolution des pathologies qui lui sont
concomitantes. En effet, la motivation est altérée l’observance de la prescription est
minimisée et son pronostic est moins bon, on comprendra les conséquences de ce phénomène
chez les sujets âgés, souvent polymorbides.250,251 Dans une étude observationnelle, Katon et al
soulignent que de par une influence probable sur l’adhérence au traitement,267,268 mais aussi

57
de par des voies physiologiques, la dépression se retrouve associée à une augmentation de
50% des coûts de pathologies comorbides.269 Le corollaire des points précédents pourrait être
qu’il est important de traiter la dépression, et ce, surtout chez le sujet comorbide puisque
résoudre les symptômes dépressifs pourrait améliorer le pronostic des dites comorbidités.270-
272

58
 3 LES BASES DE DONNEES UTILISEES EN
PHARMACOEPIDEMIOLOGIE

3.1 Généralités
La pharmacoépidémiologie est l’étude du comportement des médicaments dans les
populations, c'est à dire leur utilisation et leur impact. Les données généralement utilisées
dans ces études peuvent être classées en trois types :
1. Données médicales
2. Données de prescriptions
3. Données sociodémographiques

Les études observationnelles s’appuient sur l’étude du suivi de cohortes d’individus sujets ou
non à une exposition d’intérêt. Les associations potentielles entre les paramètres considérés
d’intérêt sont ensuite testées. Si l’on s’intéresse à un médicament sur le marché, l’idée
pourrait souvent se résumer en la création une cohorte de novo afin de collecter des
informations sur le comportement du médicament en population générale au cours du temps.
Or, cette information existe déjà. En effet, différents organismes, privés ou publiques, ayant
une activité économique ou un objectif de statistiques sanitaires ont depuis plusieurs années
mis en place le recueil et l’enregistrement quasi systématique de ce type d’information,
donnant ainsi naissance aux bases de données dites automatisées. Dans la grande majorité des
cas, il s’agit d’outils développés dans un but différent de la pharmacoépidémiologie. Chaque
type de base de données possède différentes qualités en fonction de l’information qu’elle
contient et du mode de recueil de l’information. On distingue classiquement les types de bases
de données suivants :
1. Bases administratives
2. Bases de prescription médicale
3. Bases de délivrance ou de remboursement

D'autres bases de données telles que les bases de données cas-témoins, les bases de
pharmacovigilance, des centres antipoison ou les registres ont, elles, été développées dans le

59
but d’être utilisée en pharmacoépidémiologie. Mais leur utilisation ne sera pas abordée dans
ce chapitre.

Chaque type de base de données possède différentes qualités en fonction de l’information

qu’elle contient, ainsi que de la méthode et de l’objectif du recueil de l’information.

Historiquement, les bases de données automatisées sont utilisées en pharmacoépidémiologie

depuis le début des années 80 aux Etats-Unis. Leur fonction initiale est la centralisation et
l’enregistrement des demandes de remboursement des actes médicaux ou pharmaceutiques
(claims). En Europe, les bases de données utilisées en pharmacoépidémiologie ont, dans un
premier temps, été élaborées dans un objectif de recherche médicale. L’utilisation des bases
de remboursement est donc initialement d’origine américaine, tandis que l’utilisation de bases
médicales a plutôt été initiée en Europe. Depuis les années 1990, l’utilisation de ce type de
base de données dans une perspective médicale mais aussi économique s’est plus largement
répandue favorisant leur développement à travers le monde.

3.2 Les Bases de données de remboursement

Les bases de données de remboursement reposent sur la collecte systématique de données
administratives : les demandes de remboursement des organismes de soins aux assurances
maladie.
Leur fonction première est de centraliser les informations relatives aux soins prodigués à un
patient afin de garder trace des demandes de remboursement des coûts de santé.
Lors d’un acte médical, l’acteur de santé le prodiguant l’enregistre, le codifie selon une
cotation et le facture. Il adresse ensuite une demande de remboursement au système
d’assurance présumé prendre en charge la dépense. La quasi-totalité des acteurs de santé
(pharmacie, médecin, hôpital, laboratoire…) fonctionnent selon cette méthode. Ainsi, pour le
traitement d’une pathologie, les différentes activités engendrées telles que la visite chez le
médecin, la délivrance des médicaments prescrits à la pharmacie, les examens
complémentaires et les éventuels soins paramédicaux donneront lieu à de multiples demandes
de remboursement. Chaque demande sera liée à un acte : un diagnostic et une prescription lors
de la consultation du médecin, une délivrance de médicaments (nom du produit, dose
délivrée, quantité de comprimés donnée, nombre de jours qu’est censée couvrir la prescription
etc.) pour l’acte du pharmacien, les actes effectués par les autres structures. Chaque demande
est datée et comporte les identifiants du patient et de l’acteur de santé. On reconstruit alors

60
l’histoire médicale de chaque patient en regroupant chronologiquement les demandes de
remboursement qui lui sont liées. Le circuit suivi par l'information est illustré par la Figure 3.

Acteurs de santé

Pharmacie Payeurs:
(délivrance de médicaments)

Assurance maladie Jeu

Hôpital de
(Séjour, opération, urgences) données
Mutuelles

Médecin de ville
(consultation)

Figure 3: Parcours de l'information de remboursement et alimentation des bases de donnée.

3.3 Bases de données médicales

L’informatisation des cabinets des médecins libéraux a rendu très facile la collecte et
l’enregistrement de leur pratique journalière dans des bases de données médicales. Les
informations contenues dans ces bases sont enregistrées par le praticien ou un membre de son
équipe. On peut communément y retrouver l’interrogatoire médical usuel pour chaque patient,
i.e. ses antécédents médicaux, son statut tabagique, son indice de masse corporelle, sa
consommation d’alcool, les pathologies détectées et les soins prodigués par le praticien lors
des visites au cabinet. Lorsqu’il s’agit d’un cabinet de médecine générale, le praticien ou son
équipe peuvent avoir la responsabilité de noter les diagnostics et les examens faits par les
médecins spécialistes auxquels le patient a été adressé. C’est particulièrement le cas pour les
systèmes de santé dans lesquels le médecin généraliste a pour rôle de centraliser les
informations médicales et d’être un « gate keeper » vers la médecine spécialisée. Certaines
bases contiennent aussi les résultats des analyses biomédicales. Les prescriptions
médicamenteuses suivent en général le même processus ; la prescription est enregistrée
informatiquement avant d’être imprimée sur une ordonnance papier. L’information médicale
est très détaillée mais, selon les pratiques de chaque médecin, certaines données peuvent être
plus ou moins bien remplies (statut tabagique, alcool et indice de masse corporelle sont
malgré tout souvent partiellement renseignés). Dans l’idéal, il s’agit du dossier médical
électronique du patient.

61
En se fondant sur les informations enregistrées par les médecins dans leur exercice, ces bases
reflètent « le point de vue du médecin ».

3.4 Utilisation de ces bases de données en pharmaco-

épidémiologie
Les bases de données précédentes sont utilisées dans différents types d’étude
pharmacoépidémiologiques. Ces études peuvent être distinguées par leur objectif. Les
questions les plus classiques traitent de :
ƒ l’utilisation des médicaments en conditions réelles de prescription,
ƒ l’effet de médicaments en conditions réelles de prescription
ƒ l’impact d’interventions visant à modifier les pratiques d’utilisation.
En raison de leur construction, les bases de données ne peuvent pas être utilisées dans tous les
contextes. Par exemple, elles imposent que le médicament d’intérêt soit délivré sur
ordonnance uniquement, que l’événement d’intérêt soit systématiquement rapporté aux
services de soins et que les potentiels facteurs de confusion soit mesurables. De même, la
qualité des données est essentielle à la validité de l’étude.

3.4.1 Contenu des bases de données médicales et de remboursement

Le Tableau 5 reprend l'information usuellement rapportée dans les bases de remboursement
ou de prescription.
Elles sont généralement croisées avec une base de données administrative. Ces dernières
renseignent, généralement, pour un individu sur le sexe, l’âge, la catégorie
socioprofessionnelle, l’employeur, le type de prise en charge.

3.4.2 Comparaison des bases des données médicales et de

remboursement
L’événement générant une saisie de données constitue la différence majeure entre ces types de
bases. Puisque les bases de données médicales sont issues des cabinets de médecin, c’est la
visite du patient qui donne lieu à un enregistrement et, si elle donne lieu à prescription,
l’ordonnance sera enregistrée lors de sa rédaction. Pour les bases de demande de
remboursement, c’est lors de la délivrance des médicaments que l’information sera générée.
Cette délivrance pourrait approcher davantage la prise réelle du médicament par le patient que
la prescription, puisqu’il s’est donné la peine de se procurer le traitement prescrit.

62
De plus, les bases de données médicales étant remplies par un praticien généraliste,
l’information concernant les soins prodigués hors du cabinet est souvent manquante ou
partielle. Un exemple habituel est le renouvellement à distance d’ordonnance par le médecin.
S’il n’y a pas eu de consultation, le renouvellement sera moins souvent enregistré. Les bases
de données administratives ont, par contre, l’avantage de présenter une image exhaustive des
actes et prescriptions. Peu importe le lieu et le type d’acte à partir du moment où le patient
demande à être remboursé. Le patient est ainsi suivi tout au long de son parcours dans le
système de soin (visite chez différents spécialistes, traitement délivré lors d’une
hospitalisation, durée d’hospitalisation…).
Les bases de données médicales comprennent une information clinique beaucoup plus
importante et valide en ce qui concerne nombre de facteurs de confusion tels que le poids, le
tabagisme, la prise d’alcool, les comorbidités mais aussi et surtout la sévérité de la pathologie.
Elles peuvent également mieux rendre compte de l’utilisation de médicaments délivrés sans
ordonnance ou non remboursés. Par contre, l’expérience a montré que ces bases présentent de
nombreuses données manquantes (nombre de comprimés etc.).

Ainsi, d’une part les bases de données de remboursement offrent une information exhaustive
mais résumée et difficile à agréger, car les événements ne sont pas faciles à lier entre eux et
différents postulats sont nécessaires pour traiter ces données. Il faut faire des hypothèses sur
les causes et les liens entre les événements observés (hospitalisation, délivrance etc.). Ces
causes seront plus précisément renseignées dans les bases médicales, mais de manière moins
exhaustive, particulièrement lorsque le patient est sorti de la structure en charge de la base de
donnée médicale.

63
 Tableau 5: Nature de l'information collectée dans chaque type de base
Information Basesdeprescriptionmédicales Basesderemboursement
Descriptiondes Antécédentsmédicaux+ Antécédentsdepriseencharge
patients caractéristiquesdespatients +caractéristiques
sociodémographiques
Datedes Datedelaprescription Datededélivranceoude
évènements remboursement
Typedeproduit Actesmédicauxetmédicaments Médicamentsetactes
prescrits(codeATC,…) médicauxsoumisau
remboursement
Posologie Modalitésdeprescription +/Ͳposologie,durée,quantité
Originedela Indicationsdecestraitements inconnue
prescription
Représentativité Inclusiond’unéchantillonde Exhaustifauseind'unplan
médecins(souventgénéralistes) d'assurance,toutesles
représentatifquantitativementet spécialitéssontreprésentées.
qualitativementdel’ensemble
desmédecinsgénéralistesdu
pays
Suividupatient Informationparcellairesurcequi Toutparcoursdupatientdans
esteffectuéhorsducabinet lasystèmedesoin
Gestion équipeuniversitaire, Gouvernementougroupeprivé
gouvernement,organismesde
protectionsocialeprincipalement.
Informations  +/Ͳcroisementàd’autres
supplémentaires fichiers(accidentsdelaroute,
mortalité…)
Exemples GPRD,MedicͲgp,Diogene MEDICAID,MEDICARE,Kaiser
Permanente,Memo,Ramq,
Lifelink®,CNAMTS

3.4.3 Limites des bases de données de prescription et de

remboursement
Qu’elles soient d’origine médicale ou de remboursement, ces bases de données ne peuvent,
par définition, que fournir de l’information sur des événements ayant suscité une attention
médicale. De même, il n’est pas possible de prendre en compte l’exposition aux produits
utilisés en automédication 273,274.
Par ailleurs, les résultats des études menées sur ces bases données sont parfois difficilement
généralisables. En effet, certaines bases contiendront une plus grande proportion de sujets

64
 actifs, or ce type de population est connu pour être en meilleure santé275. Ce phénomène est
couramment décrit comme «healthy-worker effect». A contrario, les bases U.S. Medicare
Medicaid regroupent des sujets âgés, ou ayant un revenu mensuel très modéré ou souffrant de
certaines pathologies chroniques. Les sujets recrutés dans ces bases de données, les sujets
seront en général en moins bonne santé globale que la population générale.
De plus, l’exposition médicamenteuse fait toujours l’objet d’hypothèses plus ou moins
lourdes selon le type de base. La chaine des hypothèses est résumée dans la Figure 4.

Observation de la
Prescription Delivrance Prise du produit
posologie

Remboursement Hypothèse

Prescription Hypothèse
Figure 4: Hypothèses inhérentes à la chronologie de la collecte de l'information

Ainsi, dans une base données de prescription, il faut faire les hypothèses que i) le patient est
allé demander la délivrance l’ordonnance et ii) qu’il a ensuite bien pris ses médicaments en
respectant la fréquence, la posologie et la durée de la prescription. Les bases de données de
remboursement permettent de s’affranchir de la première hypothèse car c’est la délivrance qui
donne lieu à un enregistrement. Cependant, comme dans toute étude observationnelle, il n’est
jamais possible de connaître l’observance du patient. La délivrance requérant que le patient
fasse acte d’aller cherche sa délivrance, l’exposition sera a priori plus juste avec des données
de remboursement.
Il est souvent important de mesurer l’intensité de l’exposition médicamenteuse : si le patient
saute des prises, l’exposition médicamenteuse mesurée via les bases de données sera à priori
surestimée. L’intensité de l’exposition est approximée par la répétition des prescriptions ou
des délivrances de médicaments. Une autre limite qui se présente alors est l’interprétation des
jours de chevauchement ou des jours séparant deux prescriptions/délivrances. Plusieurs
méthodes permettent de faire des hypothèses et de limiter ce biais d’information. Les détails
de ce point dépassent le champ du présent chapitre et sont évoqués dans la partie méthode
traitant des séquences de traitement.

65
Enfin, l’information étant collectée à priori, l’utilisation de mesures spécifiques à un
phénomène ou une pathologie n’est pas envisageable (échelles de qualité de vie, échelles
psychométriques de la dépression).

3.4.4 Limites spécifiques aux bases de donnés de remboursement

L’exhaustivité et le caractère rétrospectif des bases de données de remboursement
représentent un avantage important sur les bases de données médicales. Cependant elles
possèdent certaines limites.
Tout d’abord, tout acte ou événement doit être codé. Ce processus nécessite l’emploi de
termes génériques ; l’information perd donc en précision. Par exemple, lors d’un examen, un
médecin pourra justifier de sa prise en charge par un diagnostic qui sera par la suite attribué à
un groupe de diagnostics. Les diagnostics des dossiers médicaux sont enregistrés sous forme
de codes (i.e. CIM-9 CM ou CIM-10). Or, à chaque diagnostic ne correspond pas un code
unique. Cette codification peut parfois mener à une perte précision en fonction de la
pathologie. Par exemple, il est compliqué d’identifier un type de cancer 276.
De plus, les bases de remboursement ayant principalement une fonction financière, les
diagnostics associés aux actes ne sont souvent transmis qu’à titre indicatif. Il est encore plus
rare d’avoir accès à une information valide sur la sévérité de la maladie. Ainsi, quand le
diagnostic est renseigné, sa validité peut parfois être remise en question. Par exemple, aux
Etats Unis, le montant remboursé à l’hôpital par l’assureur dépend du groupe diagnostique
associé à l’admission. Bien qu’il n’y ait pas de raison que le diagnostic enregistré ne soit pas
correct, ces données ne font pas l’objet d’audit comme les données de délivrance de
médicament à l’officine. De plus, en réalité, la majorité des hôpitaux ont une liste des
diagnostics donnant droit au meilleur remboursement. L’hôpital peut avoir tendance à
renseigner le diagnostic le mieux remboursé plutôt que le plus cliniquement pertinent 277.
Tous les actes étant dissociés, il devient difficile de regrouper l’information afin de dresser le
tableau clinique du patient. En effet, diagnostics et délivrances médicamenteuses sont séparés
par leur lieu d’enregistrement, le cabinet et la pharmacie, mais aussi dans le temps selon le
temps que met le patient pour aller chercher son traitement. Dans le cas de médicaments aux
multiples indications, comme les antalgiques, il devient parfois quasiment impossible de
savoir qu’elle est l’origine de la prescription. Il faut alors faire certaines hypothèses.
L’absence d’importants facteurs de confusion est également à déplorer. Par exemple, l’activité
physique et l’indice de masse corporelle ne sont jamais disponibles dans les bases de données

66
de remboursement, ce qui prive les chercheurs de la prise en compte de ces facteurs de
confusion 273.
De plus, les bases de données de remboursement sont victimes d’une certaine instabilité des
populations. En effet, aux Etats-Unis par exemple, les assurances maladies sont souvent
associées aux emplois.

3.4.5 Limites spécifiques aux bases de donnés médicales

Les bases de données médicales ont l’intérêt de présenter une information plus juste du
patient. Cependant, l’enregistrement de ces données peut être pénible et alourdir le travail du
praticien. Il est donc fréquent de se retrouver face à des données partiellement manquantes. A
contrario, lorsque l’information est présente, il peut devenir pénible de l’exploiter si elle est
rédigée en texte plein.
De plus, le suivi au long cours du patient est moins aisé dans ce type de base de données, car
les patients peuvent facilement changer de praticien. Nous avons aussi vu que le praticien
peut parfois s’affranchir des garder traces de ses actes, lors d’un renouvellement à distance
par exemple.

3.4.6 Avantages des bases de données

Par comparaison à une étude de terrain, les bases de données présentent de nombreux
avantages :
ƒ La taille des échantillons mobilisables est considérable.
ƒ Les données sont longitudinales et objectives, elles reflètent « la vie réelle »
ƒ La collection en routine des données prévient tout biais de mémorisation et tout biais
lié à l’interviewer. Ces biais peuvent être particulièrement importants lors
d’expositions médicamenteuses intermittentes. Les données de remboursement se sont
montrées plus appropriées pour estimer ce type d’exposition 274.
ƒ Les données sont déjà collectées et immédiatement disponibles. Il n’y a donc pas à
effectuer la période de suivi des patients.
ƒ Selon les bases utilisées, elles peuvent souvent représentatives de la population ciblée.
ƒ Les données enregistrées sont connues pour avoir une bonne validité.
ƒ Comparés aux couts de la mise en place d’une cohorte et son suivi, ceux de l’achat et
de l’exploitation d’une base de données sont bien moindres.

67
 3.4.7 Intérêts spécifiques des bases de donnés médicales
Puisque la molécule délivrée et sa quantité déterminent le montant du remboursement associé,
la déclaration de valeurs erronées peut vite être assimilée à de la fraude. Il existe de nombreux
audits sur ces demandes de remboursement. Ainsi, les données concernant les médicaments
sont en général considérées comme parmi les plus valides disponibles278. Si l’on s’intéresse
aux couts des pathologies, ces données sont directement renseignées lors de tout événement
enregistré.

Au total, les bases de données médicales offrent une vision relativement restreinte mais plutôt
précise de l’état clinique des patients. Les bases de données de remboursement permettent un
cliché vraiment populationnel et exhaustif quant aux trajectoires des patients dans le système
de soins. Leur utilisation contraint le chercheur à faire certaines hypothèses qu’il sera difficile
de vérifier.
Bien qu’imparfaites, les bases de données automatisées se sont révélées être des outils
pratiques, performants et adaptés aux problématiques couramment rencontrées en
pharmacoépidémiologie. Les biais consubstantiels à ces outils sont connus et doivent être
considérés lors de l’interprétation des résultats.

68
 4 LE SYSTEME DE SOIN AUX ETATS UNIS

4.1 Généralités
Aux Etats-Unis d’Amérique, 60% de la population est couverte par une assurance privée de
santé. Celle-ci est la plupart du temps liée à l’activité salariée des bénéficiaires et prise en
charge par l’employeur. Il existe aussi des plans d’aide publique prenant en charge une partie
très spécifique de la population. En effet, certaines conditions doivent être remplies afin de
pouvoir bénéficier de ce type d’aide. Les assurances publiques concernent les personnes âgées
de plus de 65 ans et les personnes handicapées dans l’incapacité de travailler pour le
programme Medicare d’une part, et certaines familles pauvres, ainsi que des enfants, pour les
programmes Medicaid et State Children’s Health Insurance Program (SCHIP) d’autre part.
En revanche, 15,9 % de la population ne dispose d’aucune couverture maladie.
Les réseaux de soins proposés par les compagnies privées, les « Managed Care
Organisation », représentent le modèle dominant par rapport à l’assurance maladie
traditionnelle. Ils réunissent les fonctions d’assurance et de production des soins. Plus de 70
% des Américains ont souscrit, sous diverses formes, à un plan de Managed Care dans le
cadre de leur entreprise ou à titre individuel. Il est à noter que les différents types de plans
peuvent se cumuler. Ainsi, il est par exemple possible d’améliorer une couverture publique
par l’adjonction d’une souscription privée complémentaire ; il en résulte alors que le système
de soin américain est particulièrement complexe comme l’illustre la Figure 5. Contrairement à
une opinion très répandue, le financement par l’assurance privée n’est pas majoritaire
puisqu’il a couvert 37 % des dépenses de santé en 2004, alors que la part de financement
publique est de 45 %, la partie restante étant financée par la patients eux mêmes.
Nous nous intéressons aux particularités de la personne âgée en regard de l’adulte plus jeune.
Ces deux population bénéficient d’une prise en charge différente et donc d’un panel de soins
différent.

69
Figure 5 : Schéma du système d’assurance aux Etats-Unis

70
 4.2 L’organisation en réseaux de soins
Aux États-Unis, l’assurance santé est organisée de façon décentralisée et concurrentielle.
Toute une gamme de produits est proposée par des compagnies privées allant des réseaux de
soins très intégrés ou integrated health care à des organismes plus proches de l’assurance
traditionnelle. Le mode d’organisation des soins dominant est le « Managed Care », modèle
concurrent à celui de l’assurance maladie traditionnelle dont les contrats sont fondés sur un
remboursement des coûts supportés par les patients. Le Managed Care réunit les fonctions
d’assurance et de production des soins au sein d’un même organisme. Ce n’est pas un concept
nouveau puisque les premières HMO (Health Maintenance Organizations) ou réseaux de
soins datent des années 1930. Malgré la forte opposition des associations de médecins à ce
type d’organismes, les HMO apparaissent dans quelques États, au début des années 1970 dans
le cadre du programme Medicaid. Ce n’est qu’à partir des années 1980 que les Managed Care
Organizations prennent véritablement leur essor, répondant aux préoccupations des
employeurs concernant le coût de l’assurance maladie. Les assureurs privés mettent alors au
point un système de gestion coordonnée de filières de services médicaux, et abandonnent le
rôle de financeur strictement passif (simple remboursement des actes). Plus de 70 % des
Américains sont inscrits dans un plan de Managed Care, soit par l’intermédiaire de leur
employeur, soit individuellement, ou encore dans le cadre des programmes publics Medicare
et Medicaid. Près de neuf entreprises sur 10 n’offrent qu’un seul type de plan à leurs salariés.
Malgré leur grande diversité, les Managed Care Organizations (MCO) présentent souvent des
caractéristiques communes :
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Plusieurs modèles coexistent en fonction de la liberté laissée aux patients dans le choix du
médecin et des types de contrats passés avec les praticiens, des HMO aux Preferred Provider
Organization (PPO), sans oublier les Point of Service (POS) qui allient certaines
caractéristiques des deux modèles précédents.
Les HMO offrent à leurs adhérents l’accès à un réseau de praticiens et d’hôpitaux moyennant
un budget fixé préalablement, indépendant du recours effectif aux services. Sauf cas

71
d’urgence, l’assuré ne peut en principe s’adresser qu’à un praticien qui fait partie du réseau.
Parmi les HMO, le « staff model » emploie directement des médecins salariés et possède ses
propres centres de soins ambulatoires et hôpitaux. Mais de nouveaux modèles de HMO sont
apparus plus récemment, comme les IPA (Independant Practice Association)279. Dans cette
formule, le HMO ne possède pas d’hôpitaux en propre et ne gère pas directement les
médecins, mais il passe des contrats avec des groupes de praticiens exerçant dans leur cabinet
et rémunérés à l’acte ou par un forfait per capita.
Par ailleurs, dans beaucoup de HMO désormais, les patients peuvent se faire soigner en
dehors du réseau et recevoir tout de même un remboursement partiel pour leurs soins (Point
of Service).
Les PPO (Preferred Provider Organization) reposent sur la mise en place d’une
contractualisation sélective entre organismes assureurs et prestataires de soins, payés à l’acte,
qui s’engagent à pratiquer des tarifs préférentiels pour leurs assurés. Les assurés sont
financièrement incités à consulter des médecins affiliés à ce réseau de soins car, s’ils ne le
sont pas, ils doivent acquitter un ticket modérateur assez élevé.
Les assurances maladie traditionnelles (Managed Indemnity Insurance Policy) ont, elles aussi,
imposé à leurs adhérents, à l’image des MCO, certaines limitations comme la nécessité de
consulter un praticien avant tout recours à l’hôpital, le non remboursement au patient ou un
remboursement partiel lorsque les soins ne correspondent pas aux référentiels de soins définis
par la compagnie d’assurance ou lorsqu’elle juge les dépenses de santé excessives. Les
assureurs pratiquant le Managed Care passent généralement des contrats avec des
Pharmaceutical Benefits Management (PBM) qui négocient avec l’industrie pharmaceutique
des tarifs préférentiels sur les médicaments. Plus de la moitié des bénéficiaires de Medicaid
(56 %) reçoivent des soins par le biais d’un plan de Managed Care, négocié avec des HMO
par les gouvernements des États à des tarifs préférentiels. Ces tarifs étant bien inférieurs à
ceux couramment pratiqués, les praticiens et les cliniques sont souvent réticents pour prendre
en charge et soigner les assurés qui relèvent de Medicaid. Des standards de qualité et de
performance ont été développés par les États pour contrôler les MCO contractant avec
Medicaid.
Des différences géographiques dans l’implantation des différents modèles demeurent
cependant, l’adhésion aux plans HMO étant, par exemple, plus importante dans l’Ouest des
États-Unis que dans le Sud. Curieusement, il semble que les personnes ignorent souvent la
nature de leur plan d’assurance santé. Selon une étude du Centre for Studying Health System

72
Change, environ un quart des personnes interrogées se trompent, en effet, sur le type de plan
auquel elles ont souscrit.

4.3 Le système Medicare

Medicare est le programme national d’assurance-maladie destiné aux personnes âgées d’au
moins 65 ans. Certaines personnes de moins de 65 ans peuvent remplir également les
conditions requises pour bénéficier de Medicare, notamment celles qui présentent une
invalidité ou souffrant d’insuffisance rénale ou de sclérose latérale amyotrophique (SLA). Le
programme prend partiellement en charge les coûts des soins de santé, mais il ne couvre pas
l’ensemble des frais médicaux, ni le coût de la majorité des soins de longue durée.
Medicare est financé en partie par les prélèvements salariaux acquittés par les salariés et par
leurs employeurs. Ce programme est également partiellement financé par les primes
mensuelles déduites des chèques de Sécurité sociale.
Medicare comporte quatre parties :
ƒ Une assurance hospitalisation (Partie A) qui contribue à prendre en charge les soins
effectués lors d’une hospitalisation, les soins infirmiers qualifiés effectués à la suite
d’un séjour en établissement hospitalier, certains soins de santé à domicile, ainsi que
certains soins palliatifs en établissement spécialisé ;
ƒ Une assurance médicale (Partie B) qui est une assurance médicale supplémentaire
optionnelle payante pour les soins ambulatoires, ou plus exactement les honoraires des
professionnels de santé. La plupart (93 %) des personnes éligibles à Medicare
adhèrent à cette assurance volontaire.
ƒ Medicare Advantage (Partie C) est disponible dans de nombreuses régions. Les
personnes bénéficiant des Parties A et B de Medicare peuvent choisir de bénéficier de
soins de santé prodigués uniquement par une organisation figurant dans la partie C.
Elle permet aux bénéficiaires de s’affilier à des plans de santé proposés par des
compagnies d’assurance privées
ƒ Une assurance couvrant le coût des médicaments délivrés sur ordonnance (Partie D)
contribue à la prise en charge des médicaments prescrits par les médecins dans le
cadre d’un traitement.

73
 4.3.1 Remboursement des médicaments par Medicare.
Initialement, la partie D de Medicare n’existait pas. Tous les projets de loi qui proposaient
une extension du remboursement aux médicaments s’étaient heurtés à l’hostilité de l’industrie
pharmaceutique qui craignait que l’État ne mette en place, à cette occasion, un contrôle des
prix, afin de limiter la croissance des dépenses de santé largement due aux prix très élevés des
médicaments aux USA. Les deux tiers des bénéficiaires de Medicare avaient toutefois souscrit
des assurances privées pour couvrir au moins partiellement leurs dépenses de médicaments,
souvent par le biais de plans offerts par les entreprises à leurs employés retraités.
En 2003, une réforme de Medicare a étendu les prestations. La loi adoptée par le Congrès,
The Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of 2003 (MMA),
apparaît comme un compromis entre les deux chambres qui, au départ, avaient débattu et
adopté en parallèle deux projets différents. Elle étend les prestations offertes par Medicare au
remboursement des médicaments à partir de 2006. Elle vise à une privatisation progressive de
l’assurance publique offerte aux personnes âgées à compter de 2010, à la suite
d’expérimentations menées sur plusieurs sites durant six ans.
En effet, depuis 2006, les personnes âgées peuvent bénéficier, si elles le souhaitent, d’une
prise en charge des médicaments prescrits en médecine de ville, moyennant une cotisation
mensuelle. Les assurés ont le choix entre deux options :
ƒ soit demeurer dans le cadre de Medicare traditionnel et choisir de rejoindre un plan de
prise en charge des médicaments (PDP, Prescription Drug Plan)
ƒ soit bénéficier d’un plan intégré privé couvrant à la fois les soins et les médicaments
(MA, Medicare Advantage Plan), qui peut être offert par n’importe quel assureur.

Les dépenses pharmaceutiques sont prises en charge sur la base de 75 % des dépenses jusqu’à
un plafond de 2 400 dollars, avec une franchise de 265 dollars, en 2007. Au-delà de 2 400
dollars et jusqu’à 5 451 dollars, les dépenses de médicaments ne sont plus couvertes
(« donought hole »). Ce « trou » dans la couverture ne correspond qu’à une logique comptable
pour éviter l’accroissement des coûts pesant sur Medicare. À partir de 5 451 dollars, les
dépenses de médicaments sont de nouveau prises en charge à un taux de 95 % (benefit’s
catastrophic coverage) car les assurés sont considérés comme atteints de maladies graves ou
chroniques. Certaines assurances privées peuvent couvrir les dépenses en médicaments non
prises en charge par Medicare (donought hole), mais elles sont de plus en plus rares. Pour les
personnes disposant de revenus inférieurs à 12 000 dollars par an, les achats de médicaments

74
sont pris en charge à hauteur de 95 % et en totalité dès lors que la dépense à la charge réelle
de l’assuré dépasse 3 850 dollars par an. Des mesures spécifiques sont prévues pour les
personnes à bas revenus qui bénéficiaient auparavant d’une assurance complémentaire à
Medicare par le biais de Medicaid (Dual eligibles) pour leurs dépenses de médicaments. Ces
dernières ne sont plus, en principe, prises en charge par Medicaid. La loi prévoit, par ailleurs,
des mesures visant à accélérer la mise sur le marché des médicaments génériques. En
revanche, l’interdiction actuelle d’importation de médicaments sur prescription est maintenue
et surtout, le gouvernement n’est pas autorisé, selon la loi de réforme de Medicare, à négocier
avec l’industrie pharmaceutique le prix des médicaments distribués dans le cadre de
Medicare, à la différence des assurances privées. À compter du début de l’année 2007, la prise
en charge de la partie B sur les soins ambulatoires devient, sur une durée de cinq ans,
progressivement proportionnelle au revenu de la personne âgée en fonction d’une grille
dégressive. Seules les personnes disposant de revenus inférieurs à 80 000 dollars par an
bénéficient du maintien du taux de couverture à 75 %. Au-delà de 200 000 dollars de revenu
annuels, les dépenses des assurés âgés ne seront couvertes qu’à hauteur de 20 %. Entre ces
deux seuils, trois autres tranches de revenus ont été définies.
La nouvelle partie de Medicare relative au remboursement de médicaments (partie D)
représenterait à elle seule un surcoût de 30 % à l’horizon 2015. Le donought hole serait
compris, en 2013, entre 4 000 et 9 066 dollars.

4.4 Le système Medicaid et le State Children’s Health Insurance

Program
Medicaid, une assurance pour certaines familles pauvres gérée par les différents États et State
Children’s Health Insurance Program (SCHIP) sont des programmes d’assurance financés en
grande partie au niveau fédéral mais mis en œuvre par les différents États qui en financent
aussi une part.
Medicaid ne couvre que certaines populations pauvres : les parents et leurs enfants, les
femmes enceintes et les personnes handicapées bénéficiaires du SSI (Supplemental Security
Income, revenu minimum de subsistance). Les couples sans enfant et les personnes seules à
partir de 19 ans ne sont pas, en principe, éligibles au programme Medicaid, même si leurs
revenus sont en dessous du seuil de pauvreté fédéral. Pour pouvoir bénéficier de Medicaid, les
catégories éligibles doivent, en effet, disposer de revenus inférieurs au seuil de pauvreté

75
fédéral ou d’un niveau maximum de 133 % du seuil pour les femmes enceintes et les enfants.
La loi fédérale sur Medicaid permet aux États de prendre en charge certaines catégories de
population supplémentaires. L’État de l’Arizona a ainsi institué une couverture médicale
minimum pour toutes les personnes disposant de revenus inférieurs au seuil de pauvreté,
même si elles n’ont pas d’enfant. Les dépenses de Medicaid sont prises en charge de façon
variable par l’État fédéral : de 50 % (New York, Californie) à 77 % (Mississipi). Cette
participation fédérale est déterminée par un mécanisme de péréquation (Federal Medical
assistance Percentage, FMAP) qui vise à corriger partiellement les inégalités de richesse
entre États.
Le programme d’État SCHIP (State Children’s Health Insurance Program), créé en 1997,
complète Medicaid pour fournir une assurance aux enfants vivant dans des ménages ne
relevant pas de Medicaid et disposant de revenus inférieurs à 200 % du seuil de pauvreté
fédéral, soit pour une famille de trois personnes, en 2006, 33 200 dollars par an.
Medicaid comme SCHIP ouvrent droit à un panier de soins et de biens médicaux. Ce panier
est souvent plus étendu dans les programmes Medicaid que dans SCHIP. Les États qui ont
élargi les critères d’admission à SCHIP ont souvent prévu des participations financières pour
les patients, en fonction de leurs revenus.

4.5 Synthèse
La majorité des Américains (60 %) sont couverts par une assurance privée de santé, le plus
souvent proposée par les employeurs. Les assurances publiques concernent respectivement les
personnes âgées de plus de 65 ans ou les personnes handicapées dans l’incapacité de travailler
(Medicare) et certaines familles pauvres, ainsi que des enfants, au travers des programmes
Medicaid et SCHIP. 15,9 % de la population ne dispose en revanche d’aucune couverture
maladie. Le système de santé des États-Unis se distingue par son coût très élevé et la hausse
des primes d’assurance a récemment conduit à un certain désengagement de la part des
employeurs. Les réseaux de soins proposés par les compagnies privées, les Managed Care
Organization, sont devenus le modèle dominant par rapport à l’assurance maladie
traditionnelle et réunissent les fonctions d’assurance et de production des soins. Plus de 70 %
des Américains, âgé de moins de 65 ans ou non, ont souscrit, sous diverses formes, un plan de
Managed Care dans le cadre de l’entreprise ou à titre individuel.

76
SECTION2 : TRAVAIL PERSONNEL DE
RECHERCHE

77
 5 LA BASE DE DONNEES LIFELINK®

5.1 Généralités et structure

Aux Etats-Unis, la souscription à un plan d’assurance de santé privé (Commercial Health
Plan) donne accès à un panel complet de médecins, clinique et laboratoires affiliés au plan
d’assurance.
La base de données Pharmetrics®, récemment rebaptisée Lifelink® est une base dite de
remboursement. Elle regroupe 94 organismes d’assurance privée et centralise leurs demandes
de remboursement concernant les actes de soin prodigués aux assurés par les prestataires
affiliés. Au total, plus de 60 millions de patients sont identifiés et individualisés dans la base.
A ces patients peuvent être rattachés plus de quatre milliards de demandes de remboursement.
De par la multitude des plans d’assurance et leurs différentes façons de collecter les demandes
de remboursement, la centralisation des données peut poser problème. L’information fournie
par un plan d’assurance doit tout d’abord être validée par un processus d’assurance qualité. La
validation s’intéresse uniquement à l’intégrité de l’information transmise par le plan, les
demandes de remboursement ne sont donc pas modifiées. Si la qualité des données du plan
d’assurance est acceptable, l’information sera standardisée et insérée dans la base Lifelink®.
Le processus de vie des demandes de remboursement est décrit dans la Figure 6.

Figure 6: traitement des données de remboursement.

La base de données est structurée en deux entités. La première regroupe les demandes de
remboursement elles-mêmes. La seconde regroupe les informations relatives au patient ayant

78
fait l’objet d’une prise en charge ; elle détaille la ou les fenêtres de temps durant lesquelles le
patient était couvert par le plan d’assurance. On définit comme période d’éligibilité la fenêtre
de temps durant laquelle un sujet est rattaché à un plan d’assurance de santé privé.

5.2 Principales données collectées.

Cette section a pour but de décrire les données susceptibles d’intérêt lors d’une étude
pharmaco-épidémiologique, l’exposé se limitera donc à celles-ci.

5.2.1 Données individuelles administratives et démographiques

A chaque inscription d’un individu sont systématiquement enregistrés son nom, son genre
sexuel, son année de naissance, sa zone résidentielle, sa date d’entré dans le plan, les périodes
de temps durant lesquelles le sujet était hors plan, et la date de perte d’éligibilité (date à
laquelle une nouvelle cotisation doit être payée). Il est à noter que dans le but de préserver
l’anonymat des patients chaque nom est substitué par un identifiant numérique. De même, la
zone résidentielle est transformée en zone géographique (Est, Ouest, Midwest et Sud). De
plus, pour les sujets de plus de 85 ans, l’âge est automatiquement passé à 99 ans par
modification de l’année de naissance. Les données ainsi utilisées sont totalement anonymes.
Une fois le patient enregistré dans la base, toutes les demandes de remboursement liées à un
acte de soin seront collectées prospectivement. A toutes ces demandes sont systématique
associés la date du soin prodigué, la spécialité du praticien, le coût total facturés au patient
ainsi que le montant remboursé par le plan d’assurance.
Il est classique de distinguer les données de délivrance médicamenteuses et les autres offres
de soin.

5.2.2 Données de délivrance médicamenteuse

En plus des données précédemment énumérées, chaque demande de remboursement pour un
médicament contient le code des détails du produit délivré (code national du médicament ou
« National Drug Code » détaillé ci-dessous).280 Le National Drug Code (NDC) est un code
attribué à tout médicament à usage humain, il comporte trois segments formant un code à 10
chiffres, les configurations usuelles sont 4-4-2, 5-3-2 ou 5-4-1. Sa structure est décrite dans le
Tableau 6.

79
Tableau 6: Structure du codage NDC.
Segment 1 Segment 2 Segment 3
Description Code fabricant Code produit Code boite
Nombre de
4à5 3à4 1à2
Chiffres
fabricant du produit, la dose de
la substance active substance active
du produit, et le
contenue dans code de la boite, sa
Information nombre de
comprimés contenus chaque comprimé, taille et son type
dans la boite la forme galénique
commercialisée et sa formulation

Le code NDC peut varier dans sa structure et, puisqu’il est différent pour chaque forme,
fabriquant et format de vente d’une substance, il n’est pas aisé d’étudier l’exposition à un type
de substance en utilisant directement ce code. Il est alors plus pratique de faire une sélection
des substances d’intérêt en utilisant une classification puis de récupérer les codes NDC
correspondant aux substances choisies. La classification utilisée est la codification par
Identifiant de Produit Générique ou « Generic Product Identifier » (GPI)281 développée par
Medispan® et repose sur une structure hiérarchique. Le code GPI est un code à 14 chiffres et
deux segments, le premier à 10 chiffres définit la classe thérapeutique alors que le second
définit le dosage et son mode d’administration. La structure du codage GPI est décrite dans le
Tableau 7.

Tableau 7: structure du codage GPI.

Système de classification Medi-span™ - L'exemple d'un

antidépresseur
GPI Codage Exemple
Groupe
58- thérpeutique Antidépresseur
Classe
58-20- thérapeutique Tricyclique
Sous-classe
58-20-00- thérapeutique --
58-20-00-60 Substance chimique Nortriptyline

58-20-00-60-10 Forme Hydrochloride

58-20-00-60-10-01 Dosage 10mg

80
La structure hiérarchique du codage GPI facilite la sélection d’un groupe de substances. Par
exemple, il suffit de sélectionner les produits ayant 58 au niveau des deux premiers chiffres de
leur code GPI pour sélectionner l’ensemble des antidépresseurs. Ensuite une procédure
automatisée permettra la collecte des codes NDC correspondants dans les données de
remboursement brutes.
A chaque demande de remboursement, en plus du code NDC propre au produit, vont être
renseignées des informations sur le traitement: nombre de jours couverts par la délivrance et
nombre de comprimés délivrés.

5.2.3 Données de soins délivrés non médicamenteux

Les données de délivrance non médicamenteuses vont concerner les autres types de soins
prodigués comme une consultation, une psychothérapie, une chirurgie ou autre examen ou
intervention médicale. Ces pratiques vont être codées en utilisant la quatrième version de la
classification des codes des procédures actuelles « Current Procedural Terminology » (CPT-
4) établie par l’association médicale américaine et qui fait l’objet de droits d’auteur.282 De
plus, afin de justifier de l’acte prodigué, la demande de remboursement devra rapporter le ou
les diagnostics qui y sont associés. Au maximum, quatre diagnostics peuvent être associés à
un acte. Les diagnostics font eux aussi l’objet de codage en utilisant la version révisée de la
neuvième classification internationale des maladies, CIM-9 établie par l’OMS.283 Cette
classification est de structure hiérarchique et englobe l’ensemble des maladies, des
traumatismes et de l'ensemble des motifs de recours aux services de santé.
Nous avons ainsi traité trois types d’information : les données d’éligibilités et
démographiques, les données de délivrance médicamenteuse et les données relatives aux
autres types de soin dispensés.

5.3 Utilisation de la base de données Lifelink®

Les bases de données de remboursement sont fréquemment utilisées pour l’analyse de coût.
Plus récemment, diverses équipes ont commencé à étendre l’utilisation de ces bases à la
mesure des comportements de prescription et à la comparaison d’évènements de traitement
« comparative effectiveness ». Actuellement, de nombreuses méthodes sont développées pour
améliorer la qualité des études et minimiser les biais de sélection. Dans l’objectif de mieux
appréhender les données, une étude conduite par Lundbeck a comparé la durée de traitement

81
et les coûts associés à diverses stratégies de potentialisation d’un médicament antidépresseur
(confère ANNEXE 1 : Sanglier T, Milea D, Saragoussi D, Toumi M: Increasing escitalopram
dose is associated with fewer discontinuations than switch or combination approaches in
patients initially on escitalopram 10mg. Eur Psychiatry. 2010).

5.4 Avantages et limites de la base de données Lifelink®

Il faut garder à l’esprit que le but premier de la base de données utilisée est la gestion des
coûts générés par les actes médicaux prodigués. L’information la plus valide serait donc les
données de coûts. On imagine que les données relatives aux traitements délivrés (nom du
médicament et dosage) ont elle aussi une bonne validité compte tenu du haut degré
d’informatisation des officines et de leur intérêt en termes de gestion. En revanche, les
données de type « diagnostic » associé à l’acte et « nombre de jours censés être couverts pas
une délivrance » sont rentrées à titre informatif/déclaratif. Nous sommes donc en droit de
nous interroger sur leur validité.
Ainsi les principaux avantages de cet outil sont la taille des échantillons qu'il est possible de
construire, puisque nous partons de plusieurs millions d'individus, et l’exhaustivité des
données d’utilisation des soins, puisque le système de plans d'assurance privé permet de
retracer le parcours complet du patient dans le système de soin sans être soumis à des biais de
remémorisation. Il est ainsi possible d'examiner le comportement et les habitudes des patients
en situation réelle sans avoir à se préoccuper d'un quelconque effet lié au fait de se savoir
observé. On comprendra facilement cet intérêt dans le cas d’une étude d’utilisation évaluant la
durée de traitement en conditions réelles de prescription, durant laquelle le patient ne sera pas
interrogé sur ses renouvellements de prescription.
Ces avantages pourront, selon la question que l'on se pose, être contrebalancés par les limites
suivantes. La principale carence de cette source d'information est celle de la mesure de la
sévérité de la maladie, plus généralement on soulignera l'absence de certains facteurs de
confusion d’intérêt en particulier cliniques (indice de masse corporelle, hygiène de vie etc.) ou
d'échelles cliniques. Cette limite impose donc de se limiter à l'enregistrement d'un diagnostic.
De plus, certains actes seront notifiés de façon à faire rembourser une procédure qui ne le
devrait pas. Enfin, les limites inhérentes aux études sur bases administratives et les postulats
qu’elles supposent ont été détaillées plus haut.
En conclusion, Lifelink® est un outil permettant d’avoir une vision en vie réelle des soins
prodigués pour la dépression aux Etats Unis d’Amérique.

82
 5.5 Conclusion
Lifelink® est un outil permettant d’avoir une vision en vie réelle de la dépression aux U.S.

83
 6 Etude personnelle : Etude du coût de la dépression
chez les assurés Medicare

6.1 Justification
Pour la société, le fardeau des maladies chroniques est pleine croissance. En 2010, l’OMS
estime qu’il représente environ 60% du fardeau mondial des maladies.3 Parmi les maladies
contribuant à ce fardeau mondial, la dépression est au quatrième rang et devrait arriver en
seconde position en 2020 selon les projections de l’organisation mondiale de la santé.284 De
plus, la dépression pourrait contribuer au fardeau des autres maladies quand elles lui sont
concomitantes. 285
Durant les 25 dernières années, de nombreuses études ont montré une augmentation des coûts
et de l’utilisation des services de santé chez les patients atteints de dépression. Six études286-
291
ont comparé les coûts médicaux générés par des patients selon qu’ils soient déprimés ou
non. Elles ont estimé des coûts annuels augmentés de 686 à 4635 U.S $ chez les patients
lorsqu’ils sont déprimés. Quatre autres études menées chez des patients diabétiques ont
montré que les sujets déprimés avaient en moyenne un coût en soins médicaux 1,6 à 4,5 fois
supérieur à celui de leurs homologues non déprimés.292-295 Des comparaisons similaires
menées chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive montrent que les sujets
déprimés engendraient un coût 1,3 fois supérieur.296
Peu d’études récentes se sont intéressées au coût de dépression chez le sujet âgé. Comme nous
l’avons exposé dans notre première partie, la population âgée déprimée se caractérise par une
forte prévalence d’autres pathologies chroniques. Si la dépression a un impact sur les
pathologies qui lui sont concomitantes, alors elle devrait avoir un retentissement
particulièrement lourd sur les coûts générés chez les sujets âgés en termes de soins médicaux.

6.2 Objectifs
Dans cette étude, nous avons estimé la différence de coût et de consommation de service de
santé associé à la dépression chez les sujets âgés en tenant compte de multiples facteurs de
confusion. De plus, nous avons comparé chez les sujets déprimés et non déprimés, les
prévalences de divers pathologies fréquentes ou graves chez l’âgé.

84
 6.3 Précisions méthodologiques
Il est à noter que nos travaux de recherche se fondent sur l’exploitation d’une extraction de la
base de remboursement Lifelink®. Cette extraction comporte l’ensemble des patients ayant
un diagnostic psychiatrique ou ayant fait appel à un service de soin de santé mentale à un
moment de leur histoire.
Cette extraction ne nous permet donc pas de constituer un échantillon de « sujets âgés sains ».
Constituer un échantillon de sujet âgé déprimé et le comparer à un échantillon de sujets âgés
non déprimés nous imposait de faire appel à une autre source de données. Il était alors
possible de soit constituer un autre échantillon à partir d’une extraction différente de
Lifelink®, ou de collaborer avec une université ayant accès à des données d’une autre origine.
Grâce à une collaboration avec l’université de Denver (Colorado, U.S.A) et plus
particulièrement avec les professeurs Robert Valuck et Kavita Nair, nous avons pu constituer
deux échantillons de sujets âgés de 65 ans et plus, l’un déprimé et l’autre non.
Cette collaboration nous a permis d’accéder à des données de plans d’assurance Medicare et
de réaliser des mesures supplémentaires sur la prise en charge de la dépression chez le sujet
âgé. En effet, notre base de données Lifelink restreint nos études aux sujets souscrivant à un
plan d’assurance maladie privé et la population des sujets âgés assurés se répartit entre des
plans privés et les plans Medicare. Ces mesures supplémentaires obtenues sur Medicare nous
permettent d’apprécier dans quelle mesure les résultats de nos études menées sur Lifelink sont
généralisables à une population de sujets âgés déprimés pris en charge par Medicare.

85
Nair KV, Van Den Bos J, Perlman DJ, Sanglier T, Valuck RJ:
Treatment Patterns and Costs of Depression in an Elderly US
Population
Publication soumise au journal BMC Geriatrics le 19 Septembre 2011 (en révision)

86
87
88
89
90
91
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98
99
100
101
 7 Etude personnelle: Etude de la prévalence annuelle
de la dépression dans la base Lifelink® par groupe
d’âge

7.1 Justification
A travers l’étude précédente, nous avons montré dans un échantillon de sujets assurés par
Medicare que la dépression chez le sujet âgé était associée à une augmentation des coûts de
santé. Cet excès de coût a récemment été montré par Byford et al dans une population de
sujets âgés souscrivant à un plan d’assurance privé.297 Nous ne répliquerons pas cette étude
dans notre base de données Lifelink®. L’étude ici présentée ainsi que celles qui suivront sont
toutes réalisées à partir de la même extraction de la base de données Lifelink®. L’extraction
comportait tous les patients de la base complète ayant un diagnostique de trouble dépressif, ou
au moins une délivrance de médicament psychotrope ou une procédure relative à un soin
psychiatrique entre le premier Janvier 2002 et le 31 Décembre 2009.
La population retrouvée dans la base de données est a priori et d’après les experts d’IMS,
représentative de la population générale couverte par un plan d’assurance privé.298 Cette
représentativité est importante puisque de nombreuses publications soulignent une grande
variabilité dans la prévalence de la dépression en fonction des populations étudiées. En effet,
dans les études en population générale, la prévalence de la dépression se trouve classiquement
entre 1% et 4% ,que l’on soit dans la population âgée ou non.299-301 Ces chiffres peuvent être
multipliés par 10 dans les populations hospitalières.302-304 Dans une enquête nationale (Etude
NCS-R, Etats-Unis), la prévalence des troubles de l’humeur était estimée à 5% chez les plus
de 55 ans avec une tendance à la décroissance avec l’âge.305 Cependant, les symptômes
dépressifs tendant à s’exprimer différemment avec le vieillissement, les sujets âgés déprimés
pourraient plutôt être diagnostiqués comme présentant une dépression dite mineure ou des
symptômes subsyndromaux plutôt qu’un épisode dépressif caractérisé.306-309 Lorsque l’on
s’intéresse aux symptômes dépressifs, leur prévalence se retrouve en général entre 5 et 30%
310,311
. La dépression, même mineure est invalidante et associé à un risque accru de
décès.26,312-315
Dans la mesure où notre échantillon de population n’est pas représentatif de l’ensemble de la
population générale américaine, il est à craindre que la prévalence de la dépression ne soit pas
similaire dans ces deux groupes, ce qui pourrait introduire un phénomène de selection

102
susceptible d’introduire des biais dans les études pharmaco-épidémiologiques menées sur cet
échantillon.

7.2 Objectif
Dans le but de pouvoir interpréter les résultats de nos études ultérieures, il était important de
vérifier au préalable que la prévalence de la dépression dans notre population n’était pas
différente de celle de la population générale. Nous avons donc réalisé une étude visant à
évaluer la prévalence des sujets décrits comme déprimés au sein de la base de données en
général. Nos objectifs étaient d’estimer la prévalence de la dépression dans la base de données
Lifelink® chez les sujets âgés de 65 et plus et chez les adultes de moins de 65 ans, ainsi que
de comparer la prévalence de la dépression d’un groupe d’âge à l’autre.

7.3 Méthodes

7.3.1 Définition diagnostique

Les données utilisées durant nos travaux résultent de la collecte systématique par les plans
d’assurance des notifications des diagnostics cliniques des médecins lors de leur pratique
clinique. Notre estimation repose sur l’hypothèse que les diagnostics sont systématiquement
notifiés par les médecins. Or, comme nous l’avons vu précédemment, les experts s’accordent
à dire que bien que généralement valides, ces enregistrements n’ont pas le même degré de
validité que celui des données médicamenteuses.316 C’est pourquoi il était intéressant de
confronter les déclarations diagnostiques aux demandes de remboursement d’antidépresseurs.
Il faudra cependant garder à l’esprit qu’approximer l’estimation de la prévalence de la
dépression par la prévalence de la délivrance de composé antidépresseur présente des limites
que nous aborderons dans la discussion.

7.3.2 Sujets
IMS nous a fourni le nombre de sujets présents dans la base par sexe, année de naissance et
par année calendaire. N’ayant pas la date d’entrée et de sortie des patients et ne sachant pas
quels patients étaient communs à plusieurs années, nous avons été contraints d’estimer une
prévalence de la dépression par année.

103
 7.3.3 Méthode de calcul
La prévalence d’une maladie est le nombre de sujet atteint de la maladie à un temps t divisé
par le nombre de sujets susceptibles de présenter la maladie au même temps t.
Afin de déterminer si les prévalences annuelles étaient significativement différentes entre les
groupes d’âge, nous avons pour chaque année effectué un test du F². Cette approche nous a
permis de tester la plausibilité d’une disproportion entre les pourcentages de sujets présentant
au moins un diagnostic de dépression ou au moins une délivrance d’antidépresseur dans
chacun de deux groupes : âgé et non âgé. Nous avons pour cela calculé « manuellement » une
statistique de test F²telle que:
( p1  p 2)²
F²
k1  k 2 k1  k 2
( )(1  )(1 / n1  1 / n 2)
n1  n 2 ( n1  n 2)
Où, i vaut un pour les sujets âgés et deux pour les sujets non âgés. p est la proportion de sujets
présentant un diagnostique de dépression, k le nombre de sujets présentant un diagnostique de
dépression et n le nombre de sujets.

7.3.4 Estimation du numérateur

Pour la première mesure nous avons pris comme cas prévalent tout patient présentant au
moins un diagnostic de dépression (le codes utilisés sont décrits Tableau 8) durant l’année
concernée. Pour la seconde mesure, nous avons pris comme cas prévalent tout patient
présentant au moins une demande de remboursement pour un traitement antidépresseur (code
GPI:58*) durant l’année concernée.
Tableau 8: Codes de la classification internationale des maladies utilisés pour
approximer la présence de dépression

CIM-9 Description
296.2 Psychose maniaque dépressive,
forme circulaire, en période
maniaque
296.3 Psychose maniaque dépressive,
forme circulaire, en période
dépressive
300.4 Dépression névrotique
311 Troubles dépressifs non classés
ailleurs

104
 7.3.5 Estimation du dénominateur
Pour les deux mesures le dénominateur était le même. Nous avons ainsi considéré comme
effectif des sujets à risque la somme de sujets présents dans la base durant l’année concernée.
Ainsi, à titre d’exemple le dénominateur chez le sujet âgé en 2003 était, pour les sujets nés
entre 1909 et 1938:

¦ Nfemmes 2003  ¦1909 Nhommes 2003

1938 1938
1909

7.3.6 Prévalence annuelle

Pour l’année 2003 elle était ainsi calculée selon la formule:
Ndéprimés 2003
Prévalence chez l' âgé en 2003
¦ Nfemmes 2003  ¦1909 Nhommes 2003
1938 1938
1909

7.4 Résultats
Le Tableau 9 donne le détail des prévalences de la dépression par groupe d’âge et par année.
Si l’on prend en compte la totalité de l’échantillon, elle était comprise entre 4,06% et 5,01%
selon l’année considérée. Chez les sujets adultes non âgés, elle était comprise entre 4,10% à
5,04%, alors que chez les sujets âgés, elle se situait entre 2,31% à 3,23%. Le rapport des
prévalences par groupe d’âge était significativement différent de 1 pour toutes les années de
l’étude et s’étendait en fonction des années de 0,50 à 0,64 (Tableau 9).

Tableau 9:Prévalence annuelle de la dépression selon le group d'âge

Estimation
Jeunes du rapport
Année Sujets âgés Total p-value
adultes de
prévalence
2003 5,04% 3,23% 5,01% 0.6404 <.0001
2004 5,04% 3,02% 5,01% 0.5984 <.0001
2005 4,62% 2,31% 4,57% 0.5016 <.0001
2006 4,52% 2,50% 4,49% 0.5527 <.0001
2007 4,10% 2,33% 4,06% 0.5686 <.0001

Le Tableau 10 donne le détail des prévalences de la délivrance d’antidépresseur par groupe

d’âge et par année. Si l’on prend en compte la totalité de l’échantillon, elle était comprise
entre 6,94 et 7,66% selon l’année considérée. Chez les sujets adultes, elle était comprise entre
6,94% à 7,67%, alors que chez le sujet âgé elle se situait entre 4,68% à 6,83%. Le rapport des

105
prévalences par groupe d’âge était significativement différent de 1 pour toutes les années de
l’étude à l’exception de 2007 et s’étendait en fonction des années de 0,65 à 0,98 (Tableau 10).

Tableau 10: Prévalence annuelle de la délivrance de traitement antidépresseur selon le group d'âge
Estimation
Jeunes du rapport
Année Sujets âgés Total p-value
adultes de
prévalence
2003 7,52% 5,38% 7,50% 0,72 <.0001
2004 7,67% 6,52% 7,66% 0,85 <.0001
2005 7,16% 4,85% 7,13% 0,68 <.0001
2006 7,22% 4,68% 7,19% 0,65 <.0001
2007 6,94% 6,83% 6,94% 0,98 0,0525

7.5 Discussion
Les prévalences retrouvées à partir de nos données sont du même ordre que celles retrouvées
dans la littérature, 3% chez le sujets âgés et 5% à 10% chez l’adulte.300,317-320 De plus, la
comparaison des prévalences dans la base de données des diagnostics et des délivrances
d’antidépresseur par groupe d’âge soutient l’hypothèse d’une prévalence de dépression
identifiée chez le sujet âgé significativement inférieure à celle de l’adulte. De plus, la
prévalence des diagnostics était inférieure à celle des délivrances d’antidépresseurs.
La différence de prévalence de diagnostic de dépression entre les groupes d’âge pourrait
s’expliquer par une plus grande difficulté à détecter la dépression chez le sujet âgé, mais aussi
une moindre propension des sujets âgés à rechercher de l’aide pour leur trouble
psychiatrique.321-326 Ce point souligne que notre échantillon de sujets âgés pourrait se
caractériser par une moindre capacité à générer une notification de diagnostic quand la
dépression est présente.
La différence de prévalence de délivrance d’antidépresseurs entre les groupes d’âge pourrait
s’expliquer par les mêmes raisons que celles évoquées pour les diagnostics. De plus, la
population âgée est plus à risque de ne pas recevoir de traitement si la dépression est perçue
comme une conséquence normale du vieillissement ou si le sujet ne peut pas payer le
traitement.327

106
Les deux approches adoptées pour estimer la prévalence de la dépression sont
complémentaires mais possèdent aussi leurs propres inconvénients. En effet, l’utilisation des
diagnostics est doublement limitée, d’une part par la moindre notification des diagnostics
chez le sujet âgé et d’autre part par une sous notification générale dans les bases de
remboursement. Cette sous notification pourra être amplifiée dans les cas où la maladie est
traitée depuis longtemps et que le prescripteur comprend moins la nécessité d’associer un
diagnostic à une prescription. De plus, en amont de la notification, la dépression chez le sujet
âgé est plus difficilement identifiée, réduisant ainsi la sensibilité de notre marqueur à indiquer
les cas de dépression. Nous avons essayé de limiter ce manque de sensibilité en élargissant le
groupe de codes diagnostiques utilisés pour la dépression (épisode simple dépressif
caractérisé, épisode dépressif caractérisé récurrent, dépression névrotique, trouble dépressif
non détaillé) afin de capturer des syndromes dépressifs en général et non pas seulement des
troubles caractérisés.
L’utilisation de la délivrance d’un antidépresseur comme indicateur de dépression est elle
aussi sujette à caution. Premièrement, nombre de sujets dépressifs ne sont pas traités par
antidépresseurs.328-332 A cette insuffisance de traitement en population générale, nous pouvons
ajouter un probable biais différentiel lié au statut âgé, les personnes âgées recevant moins
fréquemment un traitement.333 Un troisième élément susceptible de distordre nos estimations
serait que la population âgée est plus à même de se voir prescrite des antidépresseurs pour une
utilisation hors indication.334 Enfin, bien qu’étant l’indication principale à l’utilisation des
antidépresseurs, la dépression pourrait ne représenter qu’un peu plus de la moitié des
prescriptions des antidépresseurs.335-338 En effet, les antidépresseurs peuvent être utilisés dans
les troubles anxieux, les douleurs neuropathiques, l’énurésie, le sevrage tabagique… Notre
indicateur de dépression voit donc sa spécificité limitée par ce dernier point.

Une plus grande prévalence de délivrance d’antidépresseurs que de notification de diagnostic

a déjà été décrite par Sihvo et al. qui rapportent une prévalence d’utilisation d’antidépresseurs
estimée à 7%, supérieure à leur estimation de la prévalence de dépression qui se situait à
5%.339 Cependant, en raison de la méthode de collecte des informations (entretien en tête à
tête avec le patient) et de la nature observationnelle de leur étude, il n’est pas exclu que les
patients traités et en rémission aient tendance à ne pas divulguer la présence d’un trouble
psychiatrique. Il est cependant possible que nous ayons sous estimé la « vraie » prévalence de
la dépression. Premièrement, comme nous l’avons cité plus haut, les antidépresseurs ne sont

107
pas uniquement donnés dans la dépression.335-338 De plus, nombre de sujets dépressifs
identifiés ne sont pas traités.331,332

Bien que nos résultats soient très cohérents avec la littérature, nous ne pouvons pas exclure
une part de chance dans nos estimations. En effet, n’ayant pas à disposition toutes les durées
de suivi pour chaque patient, nous avons considéré les chiffres d’IMS tels quels. Enfin, les
traitements antidépresseurs, s’ils sont utilisés comme marqueurs de la dépression, auront une
spécificité limitée par la multiplicité de leurs indications. Ces résultats soulignent les limites
de l’utilisation des bases de données de remboursement ne contenant pas l’enregistrement des
diagnostics. Dans le contexte d’une aire thérapeutique différente (asthme, diabètes etc.), ces
indicateurs pourraient cependant montrer des performances bien plus intéressantes.

7.6 Conclusion
Les estimations de la prévalence de la dépression chez les sujets âgés sont inférieures à celles
retrouvées chez des adultes plus jeunes. Nos données, bien qu’issues de la pratique clinique
courante, présentent certaines limites menant à une probable sous estimation générale de la
prévalence de la dépression, mais aussi et probablement dans une moindre mesure à une sous
estimation de la dépression détectée par les acteurs de soins.
Cependant, nos résultats illustrent un plus grand risque de non détection de la dépression chez
le sujet âgé. En effet, nos estimations sont très proches de la littérature et témoignant même
d’une étonnante robustesse compte tenu des différentes méthodes de collecte de l’information.
Nous avons cherché à approcher la prévalence de la dépression par deux approches
différentes. En utilisant les codes diagnostiques, nous avons construit notre analyse sur un
marqueur spécifique mais potentiellement peu sensible. La seconde approche s’appuyait sur la
délivrance d’antidépresseur, un marqueur moins spécifique de la dépression mais
potentiellement plus sensible que les diagnostics de par son enregistrement systématique dans
nos données.

108
 8 Etude personnelle: Facteurs associés à la délivrance
de psychothérapie ou d’antidépresseur chez les
sujets déprimés âgés et non âgés

8.1 Justification
Qu’il s’agisse d’une prise en charge de type psychothérapie cognitivo-comportementale ou
pharmacologique, l’efficacité des traitements de la dépression a été démontrée. Cependant, de
nombreuses études ont souligné que la dépression reste souvent non traitée, et ce malgré la
présence de symptômes invalidants.328,329,331,332,340 Il est difficile de donner une estimation
précise de la proportion de dépression non traitée. En effet, cette proportion varie grandement
d’une publication à l’autre de par les différents designs d’étude, les différentes populations
sources utilisées pour constituer l’échantillon, et les différentes méthodes d’évaluation des
patients.
De plus, il est essentiel de ne pas confondre deux types d’approches. La première est de
s’intéresser aux cas de dépression non identifiés lors de l’entretien clinique. De fait, une
dépression non détectée ne sera pas traitée. C’est la démarche de l’étude National
Comorbidity Survey Replication (NCS-R) qui fait référence pour ce qui est de l’épidémiologie
de la dépression.341 Dans cette étude, 40% des sujets identifiés comme déprimés n’avaient
reçu aucun traitement dans les 12 mois précédant l’entretien.341 Ce résultat illustre d’une part
la prise en charge insuffisante des patients dépressifs, mais aussi la difficulté à détecter la
dépression. Lors de la pratique clinique de routine, le diagnostic de dépression se fonde
rarement sur un interrogatoire systématique concernant les critères du DSM-IV mais plutôt
sur l’impression du clinicien.342 Dans l’étude NCS-R, les sujets tirés au sort dans la
population étaient évalués au cours d’un entretien diagnostique structuré validé, les
instruments alors systématiquement utilisés augmentaient la chance de détecter un sujet
dépressif par rapport à un entretien de routine classique. Il est estimé que seulement 15 à 50%
des cas de dépression se présentant en médecine générale sont détectés.343-345. On comprend
facilement les variabilités de détection et de prise en charge de la dépression constatées en
fonction de la spécialité du praticien.345.
La seconde approche consiste à s’intéresser aux cas de dépression diagnostiquée mais non
prise en charge. En effet, de multiples barrières entravent l’accès aux soins. Les plus

109
fréquemment avancées sont : le coût des soins, une réticence des patients à se faire traiter du
fait de la stigmatisation des pathologies psychiatriques, une moindre expertise des soignants
non psychiatres, la compétition entre la prise en charge de la dépression et celle d’autre
pathologies.346-348 Ainsi, la question des facteurs associés à une délivrance moindre des
traitements de la dépression n’a pas de réponse simple. Il est à souligner que, paradoxalement,
la sous-utilisation des antidépresseurs chez les sujets pouvant en bénéficier coexiste avec leur
usage abusif dans la population générale avec un diagnostic de dépression plus souvent en
excès en médecine générale.349,350
En raison du vieillissement de la population des pays industrialisés, la dépression du sujet âgé
est un sujet d’intérêt croissant. Relativement peu d’études ont cherché à comparer directement
les populations dépressives âgées et adultes.351-357 .
De manière générale, la population des sujets âgés se caractérise par une faible fréquentation
des secteurs psychiatriques et une réticence à leur usage.358-360 Les personnes âgées déprimées
sont donc fréquemment suivies par leur généraliste,361 ce qui influence la prise en charge de la
dépression dans cette population. En effet, les praticiens non psychiatres prendraient moins
bien en charge la dépression, avec une moindre utilisation de la psychothérapie.362,363 De plus,
Fischer et coll. soulignent que cette tendance est encore plus prononcée lorsqu’il s’agit de
sujet âgés avec leur concept d’« invisibility of the ordinary », traduisant une normalisation de
la dépression avec les vieillissement.364 Cette perception fataliste de la dépression chez le
sujet âgé pourrait contribuer à sa moindre prise en charge.
Une idée similaire peut aussi apparaitre dans les cas de morbidité concomitante. En effet, les
symptômes dépressifs peuvent être imputés à des pathologies liées au vieillissement.365-367 Or,
une des caractéristiques principales de la dépression chez le sujet âgé est qu’elle
s’accompagne souvent de comorbidités (90% dans l’étude de Sihvo et coll.).258,368-370 Des
comorbidités non psychiatriques comme les troubles cardiaques, les accidents vasculaires
cérébraux, le diabètes ou la maladie d’Alzheimer peuvent exacerber, voir même générer des
symptômes dépressifs.371-373
Ainsi, le moindre recours aux service spécialisés en psychiatrie et les comorbidités pourraient
influencer la prise en charge de la dépression dans la population âgée.374-376 Il existe un lien
complexe entre polymorbidité et spécialité du médecin qui fait le diagnostic. Ces deux
facteurs intimement liés pourraient tous deux influer sur la prise en charge de la dépression,
tout particulièrement chez le sujet âgé.
L’utilisation de bases de données issues de systèmes automatisés permet d’analyser la
délivrance des soins en pratique réelle et ce, pour chaque patient enregistré. L’étude des soins

110
prodigués au patient en fonction de ses caractéristiques permet de décrire la population des
sujets dépressifs âgés et de la comparer à celle des plus jeunes adultes, mais aussi d’identifier
les patients les plus à risque de ne pas recevoir de traitement.
La population des sujets dépressifs est hétérogène et le sous-groupe âgé présente de
nombreuses particularités susceptibles d’influencer la prise en charge de la dépression.
Identifier les facteurs associés à la délivrance des traitements de la dépression chez les sujets,
qu’ils soient adultes ou âgés, pourrait contribuer à mieux comprendre les spécificités du sujet
âgé et aider à identifier les sujets les plus à risque de ne pas recevoir de traitement.

8.2 Objectif
Cette étude comportait deux objectifs : i) Comparer la prise en charge pharmacologique ou
psychothérapeutique de la dépression chez les sujets dépressifs selon qu’ils soient âgés ou
jeunes adultes ; ii) Identifier dans chacun des groupes d’âge les facteurs associés à la
délivrance d’un soin qu’il soit d’origine pharmacologique ou psychologique et évaluer
l’impact potentiel des comorbidités.

8.3 Considérations méthodologiques

8.3.1 Sélection des groupes de comparaison

L’objectif principal de notre étude était de décrire les caractéristiques des sujets dépressifs
âgés et d’un âge plus jeune. Les sujets à sélectionner étaient donc l’ensemble des patients de
l’extraction Lifelink® présentant un trouble dépressif. Comme il a été décrit précédemment,
les diagnostics sont codés au format de la neuvième version de la classification internationale
des maladies (CIM-9). Afin de limiter un potentiel différentiel dans la présentation de la
dépression au sein des différents groupes d’âge, nous n’avons pas souhaité focaliser l’étude
sur le trouble dépressif caractérisé.377 Nous avons alors considéré la dépression au sens large,
telle qu’elle est décrite dans le DSM-IV (4ème édition du Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders).22 Notre définition de la dépression incluait donc : les épisodes non
récurrents de trouble dépressif caractérisé (296.2), les épisodes récurrents de trouble dépressif
caractérisé (296.3), les troubles dysthymiques (300.4) ainsi que les troubles dépressifs non
spécifiés. Cette approche est assez classique si l’on se réfère à la littérature existante.378-380
La chronologie de survenue des codes diagnostiques de dépression permettait de dater le
début de l’épisode de dépression. La date de début d’épisode était définie selon les critères de

111
l’HEDIS 2 et correspondait à la survenue de tout diagnostic de dépression précédé d’une
période d’au moins 3 mois sans traitement antidépresseur et d’une période d’au moins 4 mois
sans diagnostic de dépression.381 La date de début d’épisode définissait la date index de
l’étude (voir Figure 7).

Absence de trouble bipolaire ou schizophrénie

2002 1 an d’historique 1 an de suivi 2007
\\ //
4Mois sans
dépression

3 mois sans
Diagnostiques de
antidépresseurs dépression

Date index

Figure 7: Sélection d'un épisode de dépression selon les critères combinés de l'HEDIS et du
design de l’étude.

Les patients présentant un âge trop jeune (<25 ans), un trouble bipolaire ou schizophrènique
ont été exclus de l’étude puisqu’ils font l’objet d’une prise en charge trop différente de celle
d’un épisode dépressif plus classique. De plus, les patients présentant une période
d’inéligibilité (absence de suivi temporaire ou définitive) durant l’année précédant ou suivant
la date index étaient systématiquement exclus de l’étude puisqu’il était alors impossible de
valider les critères de sélection ou d’évaluer leur utilisation des soins.
Ainsi, le groupe des sujets dépressifs âgés était constitué par l’ensemble des sujets de plus de
65 ans présentant un premier épisode dépressif ainsi que l’ensemble des critères d’inclusion et
aucun des critères d’exclusion.
Le groupe des sujets adultes plus jeunes a été constitué différemment. L’extraction mise à
disposition pour l’étude comportait plus de 5 millions de patients. Outre les problèmes de
puissance informatique, le traitement statistique d’un tel volume d’individus mène quasi
systématiquement à une situation de « surpuissance statistique ». On pourra illustrer ce
phénomène en montrant une différence statistiquement significative entre deux groupes si, en
moyenne, l’un des groupes est plus vieux d’un an. Au sein de la population source
(l’ensemble des individus ayant souscrit à une des 85 assurances privées fournissant ses
données à IMS), la population des sujets âgés tend à être sous représentée par rapport aux

2
La National Committee for Quality Assurance (NCQA) a développé le Healthcare Effectiveness Data and
Information Set (HEDIS), un outil de mesure de la performance des soins et services dispensés au sein de plans
d’assurance.

112
tranches d’âges plus jeunes. De plus, l’exploration de certains facteurs de confusion comme la
région géographique, le sexe sont connus et ne nous intéressaient pas. Dans ces conditions,
l’utilisation d’une technique d’appariement semblait présenter l’avantage de limiter la taille
du groupe des sujets non âgés tout en conservant une puissance statistique confortable.382,383
Ainsi, après identification de tous les épisodes de dépression, nous les avons répartis entre
deux groupes : « âgé » ou « adulte plus jeune » selon que le sujet avait 65 ans ou plus, ou
entre 18 et 64 ans. Les épisodes concernant les sujets âgés étaient ensuite appariés
individuellement par tirage au sort sans remise à quatre sujets non âgés présentant exactement
les mêmes caractéristiques en termes de sexe, de région géographique et d’année de
diagnostic de dépression. Les quadruplés ainsi constitués sont par la suite désignés comme
« Nuplés ». Un sujet non âgé ne pouvait donc être retenu plusieurs fois pour constituer
plusieurs Nuplés. Dans les rares cas où il n’y avait pas assez de sujets non âgés disponibles
pour constituer tous les Nuplés, c'est-à-dire dans les cas ou les combinaisons sexe-région-
année ne présentaient pas quatre fois plus de sujets non âgés que de sujet âgés, alors le sujet
âgé ne pouvant être apparié n’était pas inclus dans l’analyse.

8.3.2 Fenêtre d’observation

Les épisodes de dépression ont été construits selon les critères de l’HEDIS et nous avons
imposé un temps de suivi minimum d’un an pour les sujets. Ainsi, dans le cas d’un traitement
antidépresseur survenant plus de quatre mois après la date index, il était possible qu’il
s’agisse du traitement d’un épisode dépressif ultérieur à celui identifié à la date index (voir
Figure 8). En revanche, la pathologie suivant un processus chronique sur un mode épisodique,
les épisodes dépressifs sont liés entre eux. Ainsi, la survenue du traitement pour un épisode
ultérieur à celui de la date index peut aussi être considérée comme une dégradation au long
cours de l’état dépressif du patient. C’est pourquoi il était intéressant d’étudier la survenue
d’un traitement sur ces différentes durées d’observation. En revanche, il semblait plus
approprié de focaliser l’analyse multivariable sur les traitements les plus directement liés à la
date index (ceux survenant dans les 120 jours suivant le diagnostic de dépression).

113
 Année de suivi
4Mois sans 4Mois sans
dépression dépression

3 mois sans 3 mois sans

antidépresseurs antidépresseurs

Date index Traitement de la

dépression

Suivi de 120j

Suivi de 364 j

Figure 8: Prise en compte de la survenue de traitement durant une période supérieur à 4 mois

8.3.3 Variables d’ajustement

[Link] Sévérité de la dépression

Un des principaux facteurs conditionnant la nécessité de prise en charge d’un patient ainsi que
le résultat de son traitement est le degré de sévérité de sa pathologie. En théorie, cette
information était à disposition. En effet, dans la terminologie ICD-9, le cinquième chiffre
renseigne la gravité de la maladie parmi les stades léger, modéré ou sévère. Pourtant ces codes
de sévérité sont rarement retrouvés dans la littérature.378-380 L’examen des fréquences des
codes diagnostiques rapportés pour notre population d’étude a révélé qu’il s’agissait
principalement des codes 311, notifiant ainsi une dépression mais sans plus de précision. De
plus l’analyse du sous groupe des patients identifiés avec un diagnostic et une sévérité de la
maladie (code à 5 chiffre) n’a mis en avant aucun lien entre la sévérité de la maladie et la
survenue d’un traitement antidépresseur, et ce dans aucun des groupes d’âge. La
surreprésentation des codes peu spécifiques ainsi que l’absence de lien entre la délivrance des
soins et la sévérité de la maladie ne supportait donc pas l’exploitation d’un niveau de détail
trop poussé. Ainsi, bien que théoriquement présente et importante, la sévérité de la maladie ne
remplissait pas des assez critères probants pour être utilisée.

[Link] Profil de médication : comorbidité et polymédication

Une des questions de l’étude porte sur la comorbidité, qui se définit par la présence d’une
maladie tierce concomitante à la dépression. Nous avions pour hypothèse qu’elle pourrait, elle
aussi, être susceptible de modifier l’utilisation des soins après le diagnostic de dépression.

114
Lorsqu’elle est appréhendée de manière générale, la comorbidité s’étudie classiquement par la
construction d’indice. Une des indices les plus usités est celui de Charlson (Charlson’s
Comorbidity Index ou CCI). Cet indice a initialement pour vertu de prédire le risque de décès
à trois ans en fonction de la présence ou de l’absence de certaines pathologies chroniques
parmi une liste de 17. Cet indice est souvent utilisé dans les bases de données sous sa
modification par Deyo qui a l’avantage de reposer sur les codes diagnostiques CIM-9.384
Cependant, compte tenu des quelques réserves liées au risque de sous notification et des
problèmes de codages des diagnostics, l’utilisation du CCI n’est peut être pas une approche
optimale à retenir lors de l’utilisation de bases de données de dispensation.316,385 En effet, cet
indice a été développé dans l’objectif de quantifier un risque de décès. On peut alors
légitimement s’interroger sur sa pertinence lorsque la survie n’est pas la mesure d’intérêt. De
surcroit, dans notre design d’étude, nous avons imposé un suivi d’au moins un an. Si l’indice
est une mesure de mortalité, les sujets les plus à risques seront exclus de notre sélection de
patients. Le design de notre étude nous place donc dans un cadre bien spécifique. Enfin, il
semble peu probable qu’une même valeur de ce score de survie ait le même sens chez un sujet
âgé et chez un adulte plus jeune.
Une approche alternative à l’indice de comorbidité de Charlson a été proposée par Malone et
[Link] Leur stratégie est d’approcher la comorbidité par les prescriptions
médicamenteuses.386 Le Chronic Disease Index (CDI) établit le nombre probable de
comorbidités chroniques dont souffre un sujet en fonction de la présence ou de l’absence de
prescription pour des groupes de substances. Bien qu’apparemment convergentes, ces deux
approches de la comorbidité ne traitent pas du tout du même problème. Le CDI focalisera sur
des pathologies lourdes et associées à un risque de décès prématuré (infection VIH, cancer) et
ne considèrera pas la dépression. Le CDI lui, sera plus axé sur un profil de patient sans pour
autant se centrer sur la mortalité. Nous avons ainsi étudié la comorbidité de chaque patient par
le calcul de leur CDI durant les six mois précédant le diagnostic de dépression.
L’une étant la conséquence de l’autre, polymédication et comorbidité sont mécaniquement
liées. La polymédication se défini comme l’usage simultané de plusieurs médicaments. Nous
avions pour hypothèse qu’elle pourrait elle aussi modifier le comportement de prescription
des praticiens une fois la dépression détectée. Pour définir la polymédication, nous avons
utilisé une définition consensuelle de la littérature, à savoir la présence d’au moins quatre
médicaments, antidépresseurs exclus, autour de la date de diagnostic (période recouvrant le
mois précédant et le mois suivant la date index).387 Les variables CDI et polymédication
apportent une information partiellement redondante puisque fondée sur les délivrances des

115
traitements. Cependant, le CDI tendrait à caractériser l’historique au long cours du patient (six
mois avant) en se concentrant sur des pathologies chroniques. Elles ont donc de fortes
chances d’être encore présentes au moment de la détection de la dépression. La variable
polymédication se focalise plus sur les délivrances « tout venant » (sans liste restrictive) au
moment où la dépression devrait être prise en charge. Les deux variables sont corrélées, au
point de perturber l’ajustement des modèles de régression. C’est pourquoi il convenait de
construire une nouvelle variable dénommée profil de médication, basée sur l’information
apportée par le CDI et la polymédication. Parmi les possibilités de regroupement des
variables, nous avons retenu celle qui résumait au mieux l’information en nous basant sur le
critère d’Akaike ainsi que sur les effectifs constituant chaque modalité de la variable.388

[Link] Spécialité du médecin

Un autre déterminant connu de la délivrance de traitement est la spécialité du médecin. En
effet, selon leur spécialisation les praticiens n’ont ni la même perception de la dépression, ni
la même connaissance des traitements.122,362,389-391 Il aurait donc été pertinent d’intégrer la
spécialité du praticien dans notre analyse. L’analyse univariée de l’association entre
délivrance de traitement antidépresseur et spécialité du médecin qui a fait le diagnostic de
dépression donnait des résultats surprenants, notamment pour ce qui était de la modalité « non
renseignée ». En effet, comparativement à la modalité médecin généraliste, les spécialités
« non renseignée» avaient tendance à moins prescrire (OR=0,73 IC95%[0,54-0,98]). En
général, la variable de spécialité est assez mal renseignée, il n’est pas étonnant de retrouver
30% de valeur manquantes.392 Dans notre base les valeurs manquantes représentaient moins
de 5% de l’information. En réalité, IMS corrige ces valeurs manquantes avec une technique
d’imputation basée sur les habitudes de prescription du médecin. Ainsi, le renseignement de
notre variable « spécialité du médecin auteur du diagnostic » était liée à la réalisation de notre
événement d’intérêt risquant ainsi de sérieusement biaiser notre étude. De plus, puisque nous
avons tenu compte de l’historique médicamenteux du patient, le modèle faisait face à des
problèmes de corrélation entre historique médicamenteux et spécialité du médecin. C’est
pourquoi, bien qu’elles soient d’un intérêt certain, ni la sévérité de la maladie ni la spécialité
du médecin n’ont été introduites dans les modèles de régression.

116
 [Link] Interactions
Lors de l’étude des facteurs associés à la délivrance d’un traitement de la dépression, le statut
« âgé » modifiait l’effet de nombreux facteurs de risque. Puisque ces effets dépendaient du
statut âgé ou non âgé, il était incorrect de procéder à un ajustement et de conclure à l’effet
« moyen » de ces facteurs. Par exemple, le fait de vieillir de 5 ans diminuait la chance de
recevoir un traitement chez les sujets non âgés, alors que vieillir de 5 ans n’était pas
significativement associé à une modification des chances de recevoir un traitement une fois
que l’on avait plus de 65 ans. Cette modification d’effet liée au statut âgé ou non nous a
contraint à séparer la population d’étude selon le groupe d’âge, en stratifiant la modélisation
sur le groupe d’âge (à ne pas confondre avec l’utilisation de modèle stratifié comme décrit
précédemment). Nous avons donc étudié les facteurs associés à la délivrance d’un traitement
de la dépression au sein de chacun des groupes âgé ou non âgé. Les Nuplés étant alors
« cassés », les mesures d’association pouvaient se faire via une méthode de régression
logistique non conditionnelle. Il fallait alors juste considérer les anciens facteurs
d’appariement comme potentiels facteurs d’ajustement afin de limiter la confusion résiduelle
qui leur était due. Les détails de la prise en compte de l’appariement sont fournis en annexe
page 174.

117
Sanglier T, Saragoussi D, Milea D, Auray JP, Tournier M: Are
depressed elderly less cared for than depressed adults?
Article en cours de soumission.

118
119
120
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129
 8.4 Compléments à la discussion
Les barrières de l’accès au traitement évoquées en introduction seraient plus marquées dans
la population âgée. Ces résultats ont déjà été observés en utilisant d’autres outils que les
bases de données de délivrance.393,394 Cependant, nos résultats auront nécessité de moindres
efforts comparés à ceux qu’il faut mobiliser pour mener une étude de terrain.
Il est à noter que de récents changements politiques sont venus bouleverser le système de soin
américain. En effet, pour les bénéficiaires de Medicare l’accès au médicament a été facilité
par la réforme de « Medicare Part D ». Cette réforme n’a pas légalement influencé les plans
d’assurance privés ; cependant, ces derniers ont dû s’adapter afin de rester compétitifs.
L’impact potentiel de la réforme sur les taux de délivrance d’antidépresseurs a été recherché
mais ne semble pas statistiquement significatif. Ce résultat pourrait s’expliquer comme une
moindre influence chez les bénéficiaires d’assurance privée du taux de remboursement des
prescriptions sur l’initiation des traitements. Cependant, nous verrons à travers notre étude
publiée dans la Journal of American Geriatric Association qu‘elle semble avoir un impact le
déroulement traitement.
Les sujets déprimés que nous avons étudiés avaient reçu un diagnostic de dépression. Il est
probable que notre méthode de détection des dépressions non traitées soit modérément
efficace. Ce phénomène pourrait même être amplifié chez les sujets âgés ainsi que chez les
sujets polymorbides en général, compte tenu de la plus grande difficulté à les identifier.395,396
Notre étude a pour principale limite de reposer sur un échantillon de sujets âgés
potentiellement sélectionnés car rattachés à un système d’assurance privé. Cependant, dans
une très récente publication basée sur des données de remboursement néerlandaises, Eijk et
coll montrent que, à comorbidité égale, les sujets déprimés âgés ont en moyenne moins de
chance de recevoir un traitement pour la dépression que les sujets plus jeunes.397 Aussi, les
sujets déprimés présentant des comorbidités reçoivent plus fréquemment des psychotropes
que leurs homologues non polymorbides. Toujours dans la même étude, le diabète et les
troubles cardiovasculaires sont particulièrement associés à la prescription de psychotropes.
Ainsi, malgré les grandes différences des systèmes de soins fournissant les échantillons
d’étude, les résultats semblent converger.

De plus, se baser sur les diagnostics déclarés n’est pas sans faire de lourdes hypothèses.316,396
Nous avons tenté de limiter ce biais en répliquant l’analyse chez les sujets présentant au
moins deux diagnostics de dépression à deux dates différentes, ces résultats n’ont pas impacté
nos conclusions. Cependant, imposer deux diagnostics peut mener à divers problèmes.
Premièrement, il devient nécessaire de définir une fenêtre de temps durant laquelle le second
diagnostic doit apparaître. Si cette fenêtre est trop grande, deux diagnostics pourront provenir
de deux épisodes distincts. Deuxièmement, vient le problème de datation du début de la
maladie. Stricto sensu, si une période de temps est imposée, tout ce qui inclut cette période
devrait être considéré comme valeur initiale, le cas contraire présente un fort risque
d’introduction d’un biais de temps immortel. De plus, imposer deux diagnostics résulterait
probablement en la sélection d’un échantillon de sujets pour lesquels la dépression fait déjà
l’objet d’une considération particulière liée à un mode de prise en charge. Ce qui pourrait
grandement favoriser la sélection de sujets traités au détriment des sujets non traités.
Olfson et coll. ont souligné dans une étude observationnelle portant sur plus de 20 000 sujets
qu’entre 1996 et 2005, la prescription d’antidépresseur est passée de 5 à 10% de la
[Link] Parallèlement, chez les sujets traités par antidépresseur, l’usage concomitant
de psychothérapie a considérablement diminué (31% à 20%) alors que celui des
antipsychotiques (normalement contre-indiqués chez le sujet âgé déprimé) s’est accru (5% à
9%), soulevant ainsi la question du bon usage du médicament.398

8.5 Conclusion
Comparativement au sujet adulte, chez le sujet âgé la dépression semble moins souvent faire
l’objet d’une prise en charge pharmaco ou psychothérapeutique. Sachant que la dépression
peut aussi retentir sur le pronostic des comorbidités, la prise en charge des sujets les plus à
même d’être polymorbides devrait faire l’objet d’une attention particulière. Cependant, la
présence de comorbidité chronique semble favoriser la prise en charge de la dépression. De
plus, étendre notre fenêtre d’observation montre que la différence de risque de ne pas
recevoir d’antidépresseur semble devenir nulle à un an. Cependant, ce résultat pourrait
indiquer une prise en charge plus tardive de la dépression chez les sujets âgés. S’il existe, ce
retard pourrait compliquer le pronostic des patients et faire l’objet de recommandations afin
d’améliorer la prise en charge de la dépression chez le sujet âgé.

131
 9 Etude personnelle: Evaluation et comparaison des
modalités de traitement par antidépresseur chez les
sujets âgés et adultes

9.1 Justification
Le suivi non optimal d’un traitement, en termes de posologie et de durée d’exposition, est
associé à une augmentation de la morbidité, de la mortalité ou des dépenses de santé.399-404
Les traitements de la dépression ne font pas exception.7 En effet, la réponse à un traitement
antidépresseur est, entre autres, influencée par la dose absorbée,405,406 et la durée du
traitement.407 De plus, l’arrêt de la prise en charge pharmacologique en présence de
symptômes résiduels favoriserait fortement la rechute.408 Ainsi, les principales qualités d’un
traitement par antidépresseur reposent sur l’utilisation d’un dosage adéquat et d’une
exposition au médicament prolongée dans le temps.
Le traitement de la dépression chez le sujet âgé pose cependant de nombreux problèmes. En
effet, bien que les antidépresseurs et la psychothérapie aient fait preuve de leur efficacité dans
cette population, de nombreux facteurs fréquemment retrouvés dans la population
vieillissante (faible revenu, faible attente des bénéfices liés au traitement) sont associés à des
arrêts de traitement, ou une moins bonne réponse à ce dernier.409 D’autres facteurs, comme
les comorbidités ou la polymédication, font encore l’objet de controverses quand à leur
influence sur l’arrêt au traitement.115,410-417
En raison du vieillissement, la population âgée, déprimée ou non, se caractérise par une
morbidité plus fréquente que celle de la population adulte, notamment en ce qui concerne les
pathologies chroniques. De multiples études ont mis en avant le fait que la dépression peut
sérieusement altérer le pronostic des pathologies comorbides.295,418-422 Ainsi, un trouble
dépressif serait d’autant plus délétère qu’il est associé à une comorbidité.146 Chez un sujet
polymorbide, la prise en charge de la dépression et le suivi d’un traitement adéquat pourraient
donc revêtir un intérêt tout particulier.418
La dépression chez le sujet âgé est une préoccupation de Santé Publique d’importance
grandissante d’une part en raison du vieillissement de la population des pays industrialisés et
d’autre part du fait de l’impact fonctionnel de la dépression. En effet, la dépression pourrait
devenir une des premières causes de handicap d’ici 2020.137,423,424 Elle est aussi reconnue
comme plus nuisible pour la santé que le sont l’angine de poitrine, l’arthrose, le diabète et

132
l’asthme.146 Sa prise en charge est une priorité de Santé Publique. Evaluer la fréquence et les
déterminants associés à l’arrêt des traitements antidépresseurs permettrait d’identifier les
sujets les plus à risque d’une prise en charge moins efficace et, ainsi, d’identifier en quel(s)
point(s) la prise en charge pharmacologique de la dépression pourrait être améliorée. Les
bases de données de remboursement contiennent le suivi exhaustif des traitements
remboursés délivrés au cours du temps. Il est alors possible de caractériser l’utilisation du
traitement délivré en termes de dose et de durée d’exposition au traitement, approximée par la
mesure de la durée de traitement construite à partir du renouvellement des délivrances. Ces
mesures permettent de discriminer si un traitement suit les recommandations de bonne
pratique.
De récents changements politiques sont venus bouleverser le système de soins américain ; le
système Medicare qui prend en charge la population des sujets de 65 ans et plus a été
réformé. Pour les bénéficiaires de Medicare, l’accès au médicament a été facilité. L’impact
potentiel de ce changement est donc à prendre en compte.

9.2 Objectif
Notre étude a pour objectifs de i) décrire et comparer les caractéristiques des traitements
antidépresseurs dans le groupe des sujets âgés et le groupe des plus jeunes adultes ; ii) d’
identifier dans chacun des groupes d’âge les facteurs associés à un arrêt prématuré de
traitement.

9.3 Méthode de construction des mesures d’évaluation du

traitement
Seront pris en compte les caractéristiques du traitement par antidépresseur à l’initiation en
termes de type de produit et de dose, ainsi que les modalités de prescription en termes
d’adhérence, de durée de traitement et de potentiel changement de stratégie médicamenteuse.

9.3.1 Dose journalière de traitement délivrée

L’exposition à une dose adéquate est un pré-requis à l’efficacité d’un traitement, une dose
trop faible est souvent associée à une absence de réponse thérapeutique et un arrêt de
traitement.425,426 Une comparaison directe entre différents médicaments n’est pas possible
puisque chaque composé a sa dose thérapeutique propre. Ainsi, par exemple, une dose de 50
mg peut correspondre à une dose thérapeutique pour la sertraline et à un surdosage pour
l’escitalopram qu’il est recommandé de prescrire à 10 ou 20 mg.

133
 [Link] Evaluation des doses journalières
Afin de comparer les doses délivrées pour plusieurs produits, plusieurs stratégies sont
envisageables. Les deux principales méthodes reposent sur l’utilisation « d’équivalent produit
de référence » ou la création d’un rapport menant à un chiffre sans unité.
Loosbrok et al ont décrit la création de leur «équivalent fluoxétine ».349 Dans cette étude, la
dose initialement prescrite pour un produit X était multipliée par le rapport de la dose
recommandée de la fluoxétine divisée par la dose recommandée du produit X en question.427
Une alternative à la méthode précédente est l’établissement du ratio de la dose quotidienne
effectivement prescrite ou « prescribed daily dose » (PDD) à une dose référence pour le
même produit, par exemple sa dose définie journalière ou « defined daily dose » (DDD). La
DDD est définie par un panel d’experts internationaux de l’OMS. Cette unité, correspond à la
dose journalière d’entretien moyenne estimée pour l’indication principale du médicament
pour un adulte de 70 kg.428 Les DDD constituent une unité de mesure indépendante du prix et
de la forme pharmaceutique, ce qui permet de faire des comparaisons entre groupes de
population et systèmes de santé. Il s’agit d’une unité théorique qui correspond à la dose
usuelle d’une infection traitée en ambulatoire. Les patients traités en milieu hospitalier
peuvent nécessiter des dosages différents suivant leur pathologie. La DDD est donc une unité
de mesure de la consommation et un outil de comparaison. Le rapport PDD/DDD a souvent
été utilisé pour des comparaisons inter molécules comme les antibiotiques,429 les
antiépileptiques,430 les benzodiazépine,431 les antipsychotiques,432 mais assez peu pour les
antidépresseurs.433
De par sa plus fréquente utilisation, nous avons retenu pour notre étude le rapport PDD/DDD.
Dans l’étude de Procyshyn et al, un rapport supérieur à 1,5 était considéré comme excessif.432
Aussi, nous avons pris le parti de considérer comme faible une dose inférieure à la moitié de
la DDD. Cependant, il faut garder à l’esprit que la DDD n’a pas pour but d’indiquer une dose
recommandée. Dans notre étude, la PDD était définie comme la dose journalière maximale
dispensée entre l’initiation du traitement antidépresseur et le premier changement de
traitement (ajout ou suppression de tout composé antidépresseur, ATC N06). La dose
journalière de chaque délivrance était définie par :

Dosage de chaque comprimé X nombre de comprimés délivrés

Nombre de jours couverts par la délivrance

134
 [Link] Rapport PDD/DDD, avantages et Limites
La comparaison des doses délivrées à différentes populations implique de faire certaines
hypothèses. En effet, la dose délivrée dépend de multiples facteurs comme la sévérité de la
pathologie, le poids, l’âge et le sexe qui, à l’exception de ces dernières, sont des données
absentes de bases de remboursement.
L’étude de Kairuz et al montre que le rapport PDD/DDD est susceptible de varier d’une
classe d’antidépresseur à l’autre.433 En effet, un produit recommandé en seconde ligne, donc
chez des patients plus sévères, aura une plus grande chance d’être prescrit à une dose
équivalente plus élevée qu’un produit de première intention. Une comparaison de doses
précisément délivrées n’aurait donc que peu de sens. Cependant, notre but était de
discriminer les patients dont le déroulement du traitement aurait été fortement influencé par
la dose délivrée, à savoir les sujets vraiment sous-dosés ou vraiment sur-dosés. Nous avons
donc adopté des seuils assez larges permettant de bien discriminer ces patients ; de petites
adaptations de doses n’ont donc pas significativement perturbé nos estimations.
Il est à noter que le vieillissement étant associé à de nombreux changements métaboliques
(plus faible indice de masse corporelle, plus grande absorption intestinale, liaison protéique
moindre, ralentissement du métabolisme), il est recommandé d’initier le traitement chez le
sujet âgé à des doses plus faibles que chez l’adulte plus jeune. Cette phase d’initiation devra
être suivie d’une augmentation progressive jusqu’à atteindre la dose usuelle. Ainsi, les sujets
âgés et plus jeunes ne font pas l’objet des mêmes recommandations de traitement.112,229,434-436
Nous avons limité ce biais potentiel en adaptant notre méthode de calcul. Nous n’avons pas
calculé notre PDD/DDD sur la première délivrance (le suivi des recommandations devrait
résulter en un PDD faible chez les sujets âgés), mais sur l’ensemble des prescriptions tant que
les délivrances étaient fréquemment renouvelées (tant que le patient était persistant au
traitement tel que défini plus bas). C’est ensuite le rapport maximal observé avant
changement ou arrêt de la première molécule prescrite que nous avons retenu comme
PDD/DDD. Ainsi, dans le cas d’une titration, le PDD/DDD estimé était celui obtenu à la fin
de l’adaptation de la dose. De plus, il est fréquent de sous-doser des molécules lorsqu’elles
sont prescrites en association. Le rapport PDD/DDD de chaque molécule est alors inférieur
au PDD/DDD réellement reçu par le patient. Ce potentiel biais a été pris en compte en
sommant les PDD/DDD des composés délivrés le même jour.

135
De plus, comme exposé dans notre section « Recommandations de prise en charge et
efficacité des traitements », les populations adultes âgées et plus jeunes ne font pas l’objet de
la même dose recommandée. En effet, le vieillissement est associé à des modifications
métaboliques pouvant mener à un abaissement de la dose requise pour atteindre un effet
thérapeutique.214,437 La dose thérapeutique est souvent exprimée sous forme d’intervalle de
dose thérapeutique recommandée. Dans les cas de la venlafaxine et des antidépresseurs
tricycliques, les intervalles de dose d’initiation chez les sujets âgés sont très différents des
doses usuelles d’utilisation.438 Notre approche ne permet pas de considérer ce phénomène.
Cependant, il est à noter que pour les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
(ISRS), qui représentent près de 80% des prescriptions les doses recommandées chez les
sujets âgés et plus jeunes sont très proches. De plus, nous avons défini un sujet âgé comme
tout sujet de 65 ans ou plus. Cette classe d’âge est large et seulement une faible proportion
des individus la composant a pu faire l’objet d’une prise en charge suivant les standards
gériatriques qui seront plutôt suivis chez les personnes de plus de 75 ans. Notre méthode a
donc pour principale limite de prendre un dénominateur (DDD) commun à tous les patients,
négligeant ainsi les adaptations de dose dictées par d’éventuelles modifications
physiologiques. Ce compromis est d’autant plus acceptable que Schotte et al ont montré que
l’association trouvée entre la dose maximale prescrite et l’âge des patients bien que
significative lors de leur analyse univariée devenait négligeable lors de la prise en compte du
sexe et de la sévérité.426 Cette étude montre que l’effet de l’âge, bien qu’existant très
probablement, n’est pas quantitativement très important lorsqu’on le compare aux effets des
autres caractéristiques des patients.

9.3.2 Déroulement du traitement

Les caractéristiques du déroulement d’un traitement peuvent se décrire à l’aide de plusieurs
concepts :
 l’observance (le traitement est utilisé selon la prescription du médecin)
 l’adhésion (souvent définie par le rapport du nombre de jours pendant lesquels le patient
peut prendre le traitement par le nombre de jours pendant lesques le patient est censé être
sous traitement)
 la persistance (nombre de jours pendant lesquels le traitement a été pris sans interruption
significative). La persistance peut ensuite se décrire plus précisément selon que le
traitement a fait l’objet d’adaptations (dose, changement de molécule, combinaison de
molécules) ou non.

136
Puisque nos données sont issues des délivrances et que la prise réelle du produit ne peut être
relevée, nous ne pouvons nous intéresser à l’observance des prescriptions.
Afin de pouvoir au mieux caractériser le déroulement d’un traitement antidépresseur, nous
avons défini une période de temps égale à celle décrite par les recommandations. Puis, nous
avons observé la survenue de tous les changements de délivrance (arrêt de traitement,
changement de traitement, ajout de traitement en combinaison) survenant au cours de cette
période de temps.

[Link] Durée standard pour un épisode de traitement par

antidépresseur
Comme nous l’avons évoqué plus haut, il est recommandé de considérer une durée de six
109,439
mois ou 180 jours comme la durée standard minimum pour un épisode de traitement
par antidépresseur.118-122 Nous avons aussi vu dans la partie « Recommandations de prise en
charge et efficacité des traitements » que les sujets âgés mettent en moyenne plus de temps à
répondre au traitement par antidépresseur que les sujets adultes plus jeunes.231,233,234 Selon
Gildengers et al, cet effet âge se retrouve graduellement chez les plus jeunes avant de stagner
dans les différentes tranches d’âges des sujets de plus de 59 ans.440 Il a de plus été montré que
le maintien d’un traitement antidépresseur après résolution des symptômes pouvait être
particulièrement bénéfique en terme de prévention de la rechute.128,176,238,239,441,442 Définir une
durée de référence d’au moins 180 jours de traitement semblait donc bien adapté à notre
étude qui cherche à caractériser les sujets âgés à risque de ne pas avoir un traitement optimal.

[Link] Persistance au traitement.

L’exposition au traitement peut s’apprécier selon que l’on s’intéresse à sa durée en terme
d’exposition continue (persistance) ou au nombre de jours durant lesquels le traitement était
disponible sans se soucier du délai séparant les délivrances du traitement (adhésion). Mesurer
la persistance ou l’adhésion à un traitement antidépresseur nécessite de faire les hypothèses
suivantes.
L’évaluation de la persistance aux traitements antidépresseurs est réalisée en analysant la
répétition des délivrances et de leurs durées. La définition de persistance au traitement
antidépresseur nécessite de définir la continuité d’une exposition médicamenteuse, ce qui
revient à définir une interruption de traitement. Il faut alors déterminer une durée maximale
entre deux délivrances pour laquelle une interruption de traitement ne sera pas significative ;
on parle alors de « période de renouvellement autorisé ». Ainsi, si un patient renouvelle sa

137
délivrance dans le délai inférieur ou égal à la période autorisée, il sera considéré comme
continuellement exposé au traitement entre les deux délivrances. Par exemple, Claxton et al
en s’intéressant à de multiples pathologies ont montré qu’en général les patients utilisent en
moyenne deux tiers des doses prescrites.443,444 Dans le cas des antidépresseurs, il a été
constaté que des patients pouvaient avoir une mauvaise perception de l’usage des
antidépresseurs ce qui peut mener à l’utilisation de doses inférieures à celle prescrite.445,446
La majorité des prescriptions d’antidépresseurs couvre une période de trente jours ; il est
usuel de considérer un délai maximum de 30 jours entre la fin d’une délivrance et son
renouvellement pour définir un traitement comme continu.447,448
Cependant, selon le type de données, le choix d’une fenêtre de temps fixe peut engendrer
certains problèmes car elle ne permet pas de prendre en compte l’hétérogénéité des durées
des délivrances. Esposito et al ont pris le parti de supprimer de leur analyse les sujets ayant
une délivrance couvrant plus de 45 jours.378 Les différents organismes qui alimentent notre
base de données peuvent traiter ces informations de manières diverses. En effet, certaines
délivrances de 90 jours sont en réalité l’agrégation de trois délivrances distinctes.449 Dans
notre cas, plutôt que de supprimer ces patients, il était plus intéressant d’adopter une fenêtre
de temps s’adaptant à la durée de la prescription précédente. Nous avons ainsi considéré
qu’un traitement entre deux délivrances était continu à condition que le temps qui les sépare
soit inférieur ou égal à la durée de la précédente délivrance (Figure 9).
Par ailleurs, en cas d’hospitalisation, il était important d’apporter un élément correcteur. En
effet, une délivrance réalisée lors d’une hospitalisation n’est pas notifiée dans notre base de
données ; il était important de prolonger la période de renouvellement autorisée de la dernière
délivrance par une durée égale à celle de l’hospitalisation.

138
 Date de Dernier jour Dernier jour de
dispensation couvert par la la fenêtre de
dispensation renouvellement

Nombre de jours de
traitement délivrés

Fenêtre de renouvellement

Date de
Dernier jour couvert par
première
la dernière dispensation
dispensation

Période d’exposition
continue
Interruption

Figure 9. Estimation de la période de renouvellement autorisé

Ainsi un patient était considéré comme continuellement exposé à un traitement

antidépresseur tant qu’une nouvelle délivrance survenait au cours des fenêtres de
renouvellement autorisé. En d’autres termes, la période d’exposition continue était donc
définie comme la fenêtre de temps entre la première prescription d’antidépresseur et la fin
théorique de dernière prescription observée au cours des fenêtres de renouvellement autorisé
(Figure 10). La persistance au traitement à 180 jours était donc définie par le fait qu’un
patient ait une première période d’exposition continue au moins égale à 180 jours.

139
 Période autorisée
pour un
renouvellement
Dispensations
d’AD pour le même
patient

Exposition aux AD
Diagnostic de
dépression
Data d’initiation du Date d’interruption
traitement du traitement

Délai de mise Durée du traitement par

sous traitement AD

Figure 10. Estimation de la durée d'exposition continue aux antidépresseurs

[Link].1 Limites et avantages de notre mesure de la persistance au traitement

Notre estimation de la persistance se veut conservatrice car elle utilise une période de
renouvellement autorisée relativement large (certains auteurs se basant sur une délai maximal
de 15 jours entre deux délivrances) et s’adapte à la durée de la prescription précédente.450
Ainsi, notre définition privilégie la spécificité (les sujets non persistants seront plutôt de vrais
non persistants) à la sensibilité (parmi les sujets persistants certains ne seront en réalité
qu’imparfaitement persistants). De plus, ajouter la durée d’une éventuelle hospitalisation à la
période de renouvellement autorisée a permis de minimiser un biais différentiel dû à une
probabilité accrue d’hospitalisation chez les sujets âgés.
Une limite de notre stratégie est liée à l’hypothèse qu’un traitement délivré est effectivement
pris par le patient. Elle peut conduire à surestimer la durée réelle de traitement. De plus, cette
approche ne permet pas la prise en compte d’une reprise du traitement après l’arrêt, c’est
pourquoi il est nécessaire de compléter l’évaluation de la persistance au traitement avec celle
de l’adhésion.

140
 [Link] Adhésion au traitement
Dans le cas de l’adhésion, il n’y a pas de notion de continuité. Il doit en revanche être définie
la durée au cours de laquelle seront comptabilisés les jours de traitement délivrés.
Les bases de données de délivrances sont reconnues comme l’un des meilleurs outils la
mesure de l’adhésion.451 Andrade et al ont inclus dans une revue 136 études utilisant des
bases de données administratives afin d’évaluer la persistance et l’adhésion au traitement.452
Près de 57% des études utilisaient le MPR (Medication Possession Ratio) ou un de ses
dérivés, 10% utilisaient la période de temps séparant la première et la dernière délivrances, et
43% se sont intéressés au changement de traitement et à l’arrêt. Parmi les études utilisant le
MPR, ses définitions variaient substantiellement. Dans un autre revue, Hess et al ont relevé
11 méthodes de calcul pour l’adhésion. Il a fallut attendre 2008 et 2009 pour que soit
proposée une définition consensuelle de l’adhésion 451,453.
Néanmoins, la vitesse d’évolution de la pathologie et la pharmacocinétique des traitements ad
hoc sont à considérer. En effet, la mesure de l’adhésion n’a de sens que pour les produits
prescrits au long cours et non de manière ponctuelle et elle est incompatible avec un usage
« au besoin » (i.e. les antalgiques). Dans notre étude, nous nous sommes intéressé à
l’exposition aux antidépresseurs en général ; changer de composé n’était pas une rupture de
l’adhésion. Aussi, étudier de manière binaire la présence ou non d’un antidépresseur au
180ème jour après initiation du traitement sans considérer l’entre deux n’aurait pas exploité
tout le potentiel de nos données. Nous avons adaptée à notre étude la mesure nous semblant
le plus pertinente.
Dans notre contexte, nous nous sommes fondés sur les recommandations en définissant une
durée fixe de 180 jours comme standard pour un épisode de traitement par antidépresseur.118-
122
Notre MPR dérivé (dMPR) est donc défini par le nombre de jours de traitement délivrés
au cours des 180 jours suivant l’initiation du traitement antidépresseur. Dans le cas particulier
d’une délivrance couvrant une période supérieure à 180 jours, les jours excédentaires
n’étaient pas comptés.
Nous avons ensuite retenu le seuil consensuel de 80% pour discriminer les patients ayant une
bonne adhésion des autres. Nous nous sommes également intéressés aux patients ayant un
seuil inférieur à 20%. En effet, selon la méthode d’estimation retenue, un sujet ayant un MPR
inférieur à 20% aura cumulé moins de 36 jours de traitement, donc l’équivalent d’une seule
délivrance de 30 jours. Ces sujets sont particuliers car l’absence de renouvellement peut être

141
indicatrice d’une particularité du patient (i.e. réticence à l’initiation du traitement ou
prescription indue).

[Link] Limites et avantages du dMPR

Tout comme la mesure de la persistance au traitement, notre dMPR comporte certaines
limites. Selon le type de produit utilisé, une valeur de l’adhésion n’aura pas la même
signification en fonction de la demi-vie du produit utilisé, ce qui aura un impact critique sur
l’association entre adhésion et efficacité du traitement. Cette limite de la mesure ne concerne
pas les traitements antidépresseurs à demi-vie comparable dans leur forme galénique
standard. Cependant, notre mesure de l’adhésion tend à surestimer l’exposition réelle puisque
nous considérons chaque délivrance comme intégralement ingérée.
De plus, notre dMPR a pu mener à une surestimation de l’adhésion dans certains cas. En
effet, il ne nous était pas possible de distinguer les patients ayant une combinaison de
différents antidépresseurs. Ainsi, certains patients recevant une combinaison de deux
antidépresseurs durant 90 jours auront un dMPR de 100%. De même, lors d’un changement
de traitement, un patient passant à un autre antidépresseur au cours d’une prescription en
cours se verra comptabilisé la totalité des jours de traitement délivrés pour les deux
molécules. La mesure est donc assez permissive pour les patients compliqués.
En revanche, notre dMPR permet d’évaluer l’ensemble de l’exposition aux antidépresseurs
indépendamment de la fréquence de renouvellement des délivrances. Ainsi cette mesure
permet de compléter l’estimation de la persistance et d’identifier les patients n’ayant pas
reçus le nombre de jours de traitement minimum nécessaire pour atteindre l’objectif
thérapeutique visé.454. De plus, un patient renouvelant sa délivrance en avance (donc avec
chevauchement des délivrances) se verra attribué une valeur identique à celle du cas où toutes
les délivrances sont renouvelées sans intervalle de temps les séparant. Aussi de nombreuses
études ont publié des estimations de l’adhésion sérieusement biaisées en utilisant un MPR
évalué sur la période séparant la première et la dernière délivrance. Ainsi le cas d’une
délivrance unique résultait mécaniquement en un MPR de 100%. Notre mesure était protégée
de ce biais par l’utilisation d’une fenêtre de temps homogène entre les patients.455,456

9.4 Méthode d’analyse statistique, adaptation du modèle de

Cox
Notre étude a pour but d’évaluer l’association entre non persistance au traitement à 180 jours
et le groupe d’âge des patients tout en tenant compte de leurs caractéristiques. Notre étude

142
comporte quelques particularités de par son design (étude de cohortes appariées) et la nature
des données (les durées des délivrances sont assez homogènes), ce qui implique quelques
adaptations méthodologiques.
Lors de l’étude de la survenue d’un évènement au cours du temps, comme la persistance au
traitement, il est intéressant de considérer le phénomène de censure. Il est classique d’utiliser
les méthodes d’analyse de survie. En pratique, un modèle de survie comme le modèle de Cox
permet d’associer la survie d’un patient, ou d’un traitement, à une liste de facteurs
pronostiques tout en mettant en évidence le poids spécifique de chacun d’entre eux. Dans une
étude de type survie, le nombre d'événements doit être environ dix fois plus élevé que le
nombre de covariables étudiées (c'est-à-dire celles parmi lesquelles on va sélectionner les
facteurs pronostiques).457 Pour les caractéristiques continues, il semble que la perte
d'information résultant de la catégorisation soit relativement faible si l'on choisit une
séparation en trois classes ou plus.458 Ces caractéristiques ont été prises en compte lors du
développement des modèles statistiques.

9.4.1 Hypothèses du modèle

D’un point de vue plus théorique, le modèle de Cox postule que h(t), le risque instantané de
survenue de l’événement d’intérêt chez un patient, s’il est caractérisé par un ensemble de p
variables explicatives Z1,…, Zp peut s’écrire sous la forme:

h(t)=ho(t).exp(E1Z1+…+EpZp)

Où ho(t) est une fonction dépendant du temps exprimant le « risque de base », arbitraire et
non définie, elle correspond à la situation où tous les facteurs de risque sont absents c'est-à-
dire que les Zp sont nuls.
Zp est le vecteur associé à la variable explicative p pour chaque individu.
Ep est le vecteur à estimer associant les variables explicatives à la variable expliquée.

Ainsi pour une variable dichotomique, le rapport des risques instantanés de deux individus
présents dont l’un présente Z (Z=1) et l’autre non (Z=0) s’écrit :

RR=h(t,Z1)/ h(t,Z0)
RR=ho(t).exp(EZ1)

143
 ho(t).exp(EZ0)
RR= exp(EZ1- EZ0)
RR= exp(E.1 - E.0)
RR= exp(E)

Ainsi, au sein de l’échantillon et durant l’observation, E est estimé pour tout individu à
chaque temps t de survenue d’un événement.
A chaque temps t est estimée une vraisemblance dite partielle. C’est le produit des
vraisemblances partielles qui déterminera la vraisemblance totale du modèle. Il existe
différentes méthodes de maximisation de la vraisemblance, une méthode spécifique utilisée
dans le contexte de notre étude est décrite en annexe 12.3.

Des postulats précédents peuvent se déduire les deux hypothèses sous-jacentes à l’utilisation
du modèle de Cox. La première est que le Ep estimé par la méthode du maximum de
vraisemblance sera considéré commun à tous les individus de l’échantillon. La seconde est
que le logarithme de h(t) est une fonction linéaire de Z. En effet :

Ln(h(t))=Ln(ho(t)) + (E1Z1+…+EpZp)

Le fait que Ep est constant traduit que le rapport de risques instantanés de survenue de
l’événement d’intérêt chez deux sujets est indépendant du temps. Ainsi, tout au long de la
période d’observation l’influence du facteur étudié ne doit pas varier significativement, c’est
hypothèse des risques proportionnels. La seconde hypothèse est dénommée hypothèse de log
linéarité.

[Link] Application et spécificités de l’étude de l’arrêt du traitement en

utilisant les données issues de systèmes automatisés
Les durées que nous cherchons à étudier sont calculées par la succession des temps séparant
deux délivrances d’antidépresseur et le nombre de jours censé être couverts par ces
traitements délivrés. La plus part des délivrances observées résultent d’en général d’une
prescription 14, 30, 60 ou 90 jours. Ces durées « unitaires » n’ont au final qu’assez peu de

144
modalités ce qui peut engendrer quelques particularités à considérer lors de l’étude de la
survenue de discontinuation du traitement. D’une part les durées des délivrances observées ne
permettent pas de dater avec précision la survenue de la discontinuation et cette dernière ne
peu survenir au cours de la première délivrance, ce qui pourra perturber l‘estimation de la
durée avant discontinuation du traitement. D’autre part la faible hétérogénéité des durées de
prescriptions génère un nombre important d’événements identifiés comme simultanés, ce qui
peut perturber l’estimation des effets associées aux variables explicatives des modèles.

[Link] Estimation de la durée avant discontinuation du traitement

Dans le contexte de notre étude, l’hypothèse de proportionnalité des risques implique que le
différentiel de risque de discontinuation entre le groupe âgé et non âgé reste constant au cours
du temps. Plusieurs méthodes peuvent être mises à contribution afin de vérifier la plausibilité
de cette condition. La plus simple est une méthode graphique reposant sur l’analyse des
courbes de risque tracées à partir des estimateurs de survie de Kaplan-Meier, la
proportionnalité des risques est alors acceptée sous à la condition idéale que les courbes de
risque au cours du temps (on représente alors classiquement pour chaque groupe la courbe du
logarithme du logarithme de l’inverse de la probabilité de survie en fonction du logarithme
du temps) restent parallèles. En pratique, des courbes qui ne se croisent pas suffiront à valider
l’hypothèse. Cette approche est facile à mettre en œuvre mais ne permet par la prise en
compte de l’influence de multiples facteurs entre eux. Elle est donc fonctionnelle pour la
sélection des variables candidates, mais dans le cas d’une analyse multivariable une
vérification à postériori du modèle final retenu sera nécessaire. Cette vérification passera par
le test de l’interaction entre chacune des variables d’intérêt et le temps.

9.4.2 Application et spécificités de l’étude de l’arrêt du traitement en

utilisant les données issues de systèmes automatisés
Les durées que nous cherchons à étudier sont calculées par la succession des temps séparant
deux délivrances d’antidépresseur et le nombre de jours censés être couverts par ces
traitements délivrés. La plupart des délivrances observées résultent d’une prescription pour
14, 30, 60 ou 90 jours. Ces durées « unitaires » n’ont au final qu’assez peu de modalités ce

145
qui peut engendrer quelques particularités à considérer lors de l’étude de la survenue de
l’arrêt du traitement. D’une part, les durées observées de délivrance ne permettent pas de
dater avec précision la survenue de l’arrêt et l’arrêt ne peut survenir au cours de la période
couverte par la première délivrance, ce qui pourra perturber l‘estimation de la durée du
traitement. D’autre part, la faible hétérogénéité des durées de prescriptions génère un nombre
important d’événements identifiés comme simultanés, ce qui peut perturber l’estimation des
effets associées aux variables explicatives des modèles.

[Link] Estimation de la durée avant arrêt du traitement

Dans le contexte de notre étude, l’hypothèse de proportionnalité des risques implique que le
différentiel de risque d’arrêt entre le groupe âgé et non âgé reste constant au cours du temps.
Plusieurs méthodes peuvent être mises à contribution afin de vérifier la plausibilité de cette
condition. La plus simple est une méthode graphique reposant sur l’analyse des courbes de
risque tracées à partir des estimateurs de survie de Kaplan-Meier. La proportionnalité des
risques est alors acceptée sous la condition idéale que les courbes de risque au cours du temps
(on représente alors classiquement pour chaque groupe la courbe du logarithme du
logarithme (log-log) de l’inverse de la probabilité de survie en fonction du logarithme du
temps) restent parallèles. En pratique, des courbes qui ne se croisent pas suffiront à valider
l’hypothèse. Cette approche est facile à mettre en œuvre mais ne permet par la prise en
compte de l’influence de multiples facteurs entre eux. Elle est donc fonctionnelle pour la
sélection des variables candidates mais, dans le cas d’une analyse multivariable, une
vérification a posteriori du modèle final retenu sera nécessaire. Cette vérification passera par
le test de l’interaction entre chacune des variables d’intérêt et le temps.

[Link] Application à la survenue d’évènements de délivrance

Dans notre contexte, deux points se sont révélés problématiques. Premièrement, la
proportionnalité des risques n’était pas respectée entre les deux groupes. Deuxièmement, la
plupart des prescriptions ont une durée de 30 jours. Ainsi, par construction, les arrêts de
traitement avaient une grande chance de survenir à Nx30 jours ou N est le nombre de
délivrances. Il en résulte donc un grand nombre d’évènements survenant au même temps, on
parle alors d’ex-aequo.

146
 [Link].1 Proportionnalité des risques
Revenons sur le premier point. Lors de notre étude, l’hypothèse de proportionnalité des
risques était violée. Une analyse plus détaillée de la survenue des arrêts de traitement au sein
de chacun des groupes a montré un différentiel significatif après la première délivrance. En
effet, la probabilité de survenue d’une seconde délivrance était plus faible chez les sujets
âgés. Or, le délai de la survenue d’un arrêt après la première délivrance est par construction la
durée couverte par la première délivrance. Cette première durée pourrait se rapprocher du
concept de bais de temps immortel,459,460 puisqu’un arrêt ne peut y être observé.
Cette première durée de traitement vierge de tout arrêt se matérialise en une droite dans la
partie supérieure gauche des courbes traçant de survies Figure 11 (on remarquera par ailleurs
que la droite n’est d’ailleurs pas parfaite à cause des rares délivrances de moins de 30 jours).
Lorsque nous traçons les courbes de risque cumulé, les courbes de risque se croisent et
s’imbriquent. Ce phénomène indique que notre période de « temps immortel » n’est pas
répartie équitablement entre les groupes, menant au rejet de l’hypothèse des risques
proportionnels. Ce résultat pourrait résulter d’une différence d’appréhension des traitements
antidépresseurs entre les sujets âgés et adultes déjà rapportée dans la litérature.234,461-463
Comme nous l’avons vu précédemment, il était plus plausible que ces délivrances uniques
soient plutôt le marqueur d’un traitement non initié que d’un traitement vite arrêté. Nous
avons ainsi pris le parti de compter comme nul le temps d’exposition des patients n’ayant pas
renouvelé leur première délivrance. En d’autres termes nous n’avons considéré dans notre
modèle de survie que les sujets ayant au moins deux délivrances d’antidépresseurs à des
temps distinct. Une approche similaire a été adoptée dans d’autres études s’intéressant à
l’évaluation des durées de traitement à travers l’utilisation de bases de données de
délivrance.380
Cette correction résulte en une modification des courbes de risque. Cette approche nous a
finalement permis de conclure au non rejet de l’hypothèse de proportionnalité des risques
légitimant ainsi l’utilisation un modèle de Cox comme modèle de régression (Figure 11).

147
z

Estimateurs de Kaplan Meier et courbe de risque correspondante (pas de correction)

Estimateurs de Kaplan Meier et courbe de risque correspondante (avec correction)

Figure 11. Estimateurs de Kaplan Meier et courbe de risque correspondante avec ou sans correction.

[Link].2 La gestion des événements simultanés

Les données de temps à notre disposition, à savoir le nombre de jours couverts par une
délivrance, étant étroitement liées aux standards de la pratique médicale ainsi qu’au rythme
des visites, la majorité de nos durées étaient ainsi un multiple de trente. Nous avons ainsi
rencontré un nombre significatif de sujets présentant un arrêt après le même temps passé sous
traitement (13% des sujets ayant arrêté après leur seconde délivrance avaient reçu 30 jours de
traitement). En fait, nous nous sommes intéressés à des événements arrivant à des temps
différents mais non discernables. Ce cas de figure est assez rare lors de l’étude de
phénomènes de type survie. Cette atypie nous a fait préférer la technique d’approximation
d’Efron plutôt que celle de Breslow. En effet, l’estimation d’Efron semblait plus appropriée
car elle utilise une approche combinatoire. Ainsi, pour chaque ordonnancement possible des
sujets ex aequo la vraisemblance partielle pour chacun des effets étudiés est estimée.464

148
Afin de conforter la fiabilité de nos estimations, nous avons aussi procédé à l’estimation des
mêmes associations en utilisant le temps sous une forme discrète par unités de 30 jours.
L’utilisation de cette technique sous-entend que les ex aequo, surviennent exactement au
même temps.

[Link] La gestion de l’appariement

Le design de notre étude permettait de s’affranchir de potentiels effets de confusion que nous
ne voulions explorer, à savoir ceux du sexe, de l’année, et de la région géographique. Nous
avons donc apparié pour chaque sujet âgé trois sujets non âgés de même sexe, région et ayant
reçu un diagnostic de dépression la même année. L’appariement de cohorte est surtout
utilisée en accidentologie,465-471 mais rarement en épidémiologie à cause des contraintes
impliquée lors du recrutement des patients. Ce n’était pas le cas de notre étude puisque nous
utilisons des données déjà enregistrées, comportant un nombre considérable de patients. De
plus, tous nos patients avaient le même temps de suivi.472 L’avantage de cette technique est
qu’elle permet une estimation valide du risque de survenue d’un évènement.382,466,468,473
Cependant, elle a un coût : En effet, en appariant, nous avons forcé notre échantillon des
sujets non âgés à être identiques à notre échantillon de sujets âgés en termes de sexe, de
répartition géographique et d’année de détection de la dépression. Il est alors possible de
s’interroger sur la représentativité de notre échantillon de sujets dépressifs adultes non âgés.

9.5 Compléments à la discussion

Il aurait été possible de procéder différemment pour l’évaluation de la persistance au
traitement antidépresseur. En effet, nous nous sommes appuyés sur les écarts entre le
renouvellement des délivrances afin d’apprécier la continuité du traitement. Bien qu’ayant
opté pour une stratégie plus robuste que ce qui se fait habituellement, nous restons toujours
tributaires d’une information de durée de délivrance qui pourrait être sujette à caution. Lors
de l’étude NCS-R,341 Kessler et al ont utilisé d’autres critères issus des recommandations de
l’American Psychiatric Association,107,474 afin de définir un traitement minimal adéquat selon
qu’il réponde à l’un des deux critères suivants : Dans le contexte d’une pharmacothérapie
d’au moins trente jours par stabilisateur d’humeur ou antidépresseur, le patient devait aussi
s’être rendu à au moins quatre consultations pour dépression. Dans le contexte d’une thérapie
comportementale, un minimum de huit visites d’au moins trente minutes était requis. Nous
aurions donc pu créer une variable dont la valeur aurait changé selon la présence ou non des
critères précédents. Cependant, cette méthode aurait nécessité de s’appuyer surtout sur les

149
diagnostics associés aux visites. Or nous avons précédemment vu que les données de
délivrance médicamenteuse étaient plus robustes car font l’objet d’audits plus fréquents.
Nos résultats sont assez proches de ceux obtenus par Sawada et al qui, dans une revue des
dossiers de patients, ont déterminé une persistance à six mois de 40% à 50%, avec une
persistance accrue (près de 60%) chez les sujets âges de plus de 60 ans.475 Ces taux sont aussi
comparables à ceux retrouvés dans d’autres études.476
Lors de l’étude de l’association entre PDD/DDD et persistance, il est important de considérer
qu’un problème de tolérance pourrait mener à un arrêt du traitement avant la fin de la
titration. Ainsi un faible PDD/DDD associé à une moindre persistance pourrait autant être le
reflet d’un traitement sous-dosé donc sous-efficace, que le reflet d’un traitement mal toléré
dès une faible dose.
Pour ce qui est des mesures d’adhésion, il aurait pu être intéressant de tester l’effet d’une
variable « nombre de prises journalières». En effet, il a été rapporté une corrélation négative
entre le nombre croissant de prises journalières et l’adhésion au traitement.454,477
La persistance au traitement antidépresseur comporte de nombreux déterminants dont
certains ne sont pas liés à l’état de santé du patient. En effet, en étudiant les données
collectées lors de la NCS-R, Wu et coll. rapportent que 41% des sujets ont oublié ou moins
pris leur traitement qui était prescrit, avec pour principales raisons : l’absence d’efficacité
ressentie (31%), la présence d’effet secondaires (14%) et le coût financier du traitement
(13%).329
Bien que la persistance au traitement soit une condition de la rémission, elles ne doivent être
confondues. Dans notre étude, la persistance au traitement ne semblait pas influencée par la
présence de comorbidités autres que l’anxiété. Cependant, on peut s’interroger sur les
mécanismes d’une telle association. En effet, il est connu que les comorbidités peuvent
altérer la réponse aux traitements de la dépression,478-482 et diminuer les chances de
guérison.483

150
Sanglier T, Saragoussi D, Milea D, Auray JP, Valuck RJ, Tournier
M: Comparing Antidepressant Treatment Patterns in Older and
Younger Adults: A Claims Database Analysis. JAGS 59:1197–1205,
2011

151
152
153
154
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160
 10 Etude personnelle complémentaire: Cohérence des
résultats

10.1 Justification
A l’exception de notre étude de coûts, nous avons étudié dans les parties précédentes les
sujets âgés ayant souscrit à des plans d’assurance privés. La population des sujets âgés
assurés se répartissant entre des plans privés et le plan fédéral Medicare, les conclusions de
nos études ne sont peut être pas généralisables à la totalité de la population des sujets âgés
américains. En effet, plusieurs études ont montré que ces deux populations présentaient des
caractéristiques socio-économiques différentes (niveau de santé, étude, revenu etc.).484
Cependant, ces différences n’invalident peut être pas pour autant nos conclusions. En
d’autres termes, bien que ces deux populations âgées et déprimées soient probablement
différentes, la population déprimée âgée assurée par la Medicare fédérale est peut être elle
aussi sous-traitée.

10.2 Objectif
Nos objectif dans cette étude complémentaire était de comparer deux échantillons de sujets
âgés déprimés présentant des couvertures d’origines privée ou fédérale et d’évaluer de
potentielles divergences dans les modalités de prise en charge de la dépression entre les deux
échantillons.

10.3 Méthodes
Nous avons bénéficié de l’échantillon recruté pour l’«Etude du coût de la dépression chez les
assurés Medicare» pour comparer les proportions d’initiation de traitement et de persistance
au traitement à six mois dans deux échantillons, l’un issu de Lifelink® et l’autre issue de
Medicare. Puisqu’un accès direct aux données Medicare n’était pas possible, cette étude est
sujette à d’importantes contraintes. Nous avons donc pris le parti de faire quelques « clichés »
permettant de décrire qualitativement la population des sujets âgés déprimés issus de la
population Medicare.

161
 10.3.1 Groupes de comparaison
Notre premier groupe était constitué par l’intégralité des patients identifiés comme déprimés
et âgé de 65 ans ou plus, ayant au moins 12 mois de suivi et au moins 12 mois d’historique
dans la base Lifelink® entre les années 2002 et 2007. Le groupe de comparaison était
constitué par l’intégralité des sujets dépressifs âgés de 65 et plus ayant 12 mois de suivi et 12
mois d’historique dans la base de remboursement Milliman et enrôlés dans le plan fédéral
Medicare entre 2004 et 2006 (seules données disponibles).

10.3.2 Mesures
Les mesures suivantes ont été réalisées à l’identique des études présentées précédemment :
x Spécialité du médecin ayant fait le diagnostic de dépression
x Profil des comorbidités des sujets déprimés
x Historique des délivrances médicamenteuses des sujets déprimés
x Types de traitement antidépresseurs délivrés dans les 120 jours suivant le diagnostic
de dépression

10.3.3 Analyse
Les pourcentages d’évènements ont été comparés entre l’échantillon de nos études
précédentes et un échantillon de sujets âgés déprimés Medicare en utilisant un test du khi².
Les variables continues ont été comparées en utilisant le test non paramétrique de Wilcoxon.

10.4 Résultats
Le groupe Lifelink® comportait 6316 individus, et le groupe Medicare incluait 671 patients.
La proportion de femmes (70% pour Lifelink® et 60% pour Medicare), l’âge moyen (77 ans
pour Lifelink® avec un écart type de 6 vs. 73 ans pour Medicare avec un écart type de 7) et la
répartition géographique (répartition hétérogène pour Lifelink® et 98% de résidants dans
l’ouest des Etats-Unis pour Medicare) était significativement différents.

Les deux échantillons de sujets déprimés étaient majoritairement pris en charge par des
généralistes. La seconde spécialité la plus fréquente diffère d’un groupe à l’autre (F²
p<0.0001), l’échantillon Lifelink® était aussi fréquemment prise en charge par des

162
spécialistes autres (cardiologues) alors que l’échantillon Medicare présentait de nombreuse
spécialités non renseignées (voir Tableau 11).

Tableau 11: Spécialité du praticien ayant posé le diagnostic de dépression.

Groupe Lifelink® Groupe Medicare
N=6316 N=671
Spécialité N (%) N (%)
Santé mentale 672 (10,6) 58 (8,6)
Généraliste et
2 909 (46,1) 319 (47,5)
apparenté
Spécialistes 2 470 (39,1) 34 (5,1)
Donnée manquante* 265 (4,2) 260 (38,7)
*fait l'objet d'un algorithme d'imputation dans la base de données Lifelink®

Les scores de comorbidités sont rapportés Tableau 12. L’indice de Charlson rapporte un
niveau de risque de décès à trois ans de 1,5 sein de l’échantillon Lifelink®, ce même risque
était estimé à 1,1 pour les sujets Medicare. Inversement, le CDI estimait que les sujets de
l’échantillon Lifelink® présentaient en moyenne 1,8 pathologie chronique alors que ce
nombre était estimé à 2,5 pour les sujets Medicare (voir Tableau 12).

Tableau 12: Scores de comorbidité sur l'année précédent le diagnostique de dépression.

Mesure Groupe Effectif 1er quartile Médiane 3ème quartile Moyenne écart type
CCI Lifelink® 6316 0 1 2 1,5 (1,60)
CCI Medicare 671 0 1 2 1,1 (1,3)
CDI Lifelink® 6316 0 1 3 1,8 (2,4)
CDI Medicare 671 0 2 4 2,5 (2,6)
CCI: Charlson's Comorbidities Index; CDI:Chronic Disease Index.

Dans les deux échantillons, les comorbidités les plus fréquemment rencontrées étaient le
diabète, les troubles respiratoires chroniques, la dépression, et les douleurs lombaires (voir
Tableau 13)

163
Tableau 13: Historique des diagnostics rapportés durant l'année précédant le diagnostic de dépression.
Groupe Lifelink® Groupe Medicare
N=6316 N=671
Diagnostics rapportés dans
N (%) N (%)
les 12 mois d’historique
Infarctus du myocarde 356 (5,6) 33 (4,9)
Insuffisance cardiaque 1 059 (16,8) 75 (11,2)
Troubles vasculaires
989 (15,7) 56 (8,3)
périphériques
Troubles cérébro-vasculaires 1 294 (20,5) 79 (11,8)
Trouble respiratoires
1 529 (24,2) 129 (19,2)
chroniques
Diabète sans complication 1 462 (23,2) 147 (21,9)
Diabète avec complication 419 (6,6) 38 (5,7)
Neuropathie diabétique 479 (7,6) 52 (7,7)
Cancer 931 (14,7) 79 (11,8)
Trouble dépressif 1 303 (20,6) 123 (18,3)
Trouble de l’adaptation 213 (3,4) 16 (2,4)
Démence 469 (7,4) 19 (2,8)
Anxiété 920 (14,6) 73 (10,9)
Fibromyalgie 256 (4,1) 36 (5,4)
Maux de tête 634 (10,0) 62 (9,2)
Douleurs lombaires 1 225 (19,4) 132 (19,7)

Dans les deux échantillons, les délivrances les plus fréquentes étaient les analgésiques
opioïdes, les antidépresseurs, les anxiolytiques et les hypnotiques (voir Tableau 14).

164
Tableau 14: Historique des délivrances durant l'année précédant le diagnostic de dépression.
Groupe Lifelink® Groupe Medicare
N=6316 N=671
Type de traitement
N (%) N (%)
Psychothérapie 383 (6,1%) 31 (4,6%)
Antidépresseurs 750 (11,9%) 131 (19,5%)
Anxiolytiques 919 (14,6%) 115 (17,1%)
Hypnotiques 437 (6,9%) 79 (11,8%)
Antipsychotiques 155 (2,5%) 18 (2,7%)
Antiépileptiques 331 (5,2%) 22 (3,3%)
Analgesiques - opioides 1 084 (17,2%) 209 (31,1%)
Antihistaminiques 263 (4,2%) 52 (7,7%)

La dépression ne faisait la plupart du temps pas l’objet d’une prise en charge

pharmacologique ou cognitivo-comportementale, avec 65,7% de non traités chez les sujets
Lifelink® et 57,4% des sujets Medicare. Aussi bien pour l’échantillon Lifelink® que
Medicare, lorsque le traitement survenait il s’agissait la majorité du temps de délivrance de
traitement pharmacologique (respectivement 21,4% et 32.5%), plus rarement de
psychothérapie (respectivement 8,7% et 7,9%) et exceptionnellement une combinaison des
deux (respectivement 4,2% et 2,2%). Le Tableau 15 donne les détails des effectifs.

Tableau 15: traitements délivrés durant les 120 jours suivant le diagnostic de dépression.
Groupe Lifelink® Groupe Medicare
Type de
N=6316 N=671
traitement
N (%) N (%)
AD + PT 265 (4,2%) 15 (2,2%)
AD seul 1 345 (21,4%) 218 (32,5%)
PT seule 549 (8,7%) 53 (7,9%)
Aucun 4 150 (65,7%) 385 (57,4%)

En ce qui concernait la délivrance de pharmacothérapie, la classe la plus fréquemment

dispensée était les SSRI (77,9% des délivrances dans Lifelink® et 65,0% des délivrances
dans Medicare). La combinaison d’antidépresseurs était la stratégie la plus rarement adoptée
dans l’échantillon Lifelink® (1.8%) alors qu’elle représentait la troisième stratégie la plus
fréquemment utilisé (10%) dans l’autre échantillon (voir Tableau 16).

165
Tableau 16: type de pharmacothérapie délivrée.
Groupe Lifelink® Groupe Medicare
Classe
N=1615 N=233
d’antidépresseur
N (%) N (%)
SSRI 1 258 (77,9%) 152 (65,0%)
SNRI 81 (5,0%) 14 (6,0%)
TCA 54 (3,3%) 9 (4,0%)
Other 193 (12,0%) 35 (15,0%)
Combinaison 29 (1,8%) 23 (10,0%)

Que ce soit au sein de l’échantillon Lifelink® ou Medicare, la moins de la moitié des patients
(37,0% et 44,2% respectivement) ont été persistants au traitement antidépresseur pendant au
moins 180 jour. Cinquante sept pourcent des individus de l’échantillon Lifelink® avaient une
interruption de traitement comme premier évènement, cette proportion était de 50,2% dans
l’échantillon Medicare (voir Tableau 17).

Tableau 17: premier evenement médicamentux durant les 180 jours suivant l'initiation du traitement et
persistance à 180 jours.
Groupe Medicare
Type de changement de
Groupe Lifelink® N=1615 N=233
traitement
N (%) N (%)
Interruption de traitement 925 (57,3%) 117 (50,2%)
Changement de molécule 150 (9,3%) 23 (9,9%)
Combinaison 33 (2,0%) 4 (1,7%)
Réduction de combinaison 11 (0,7%) 2 (0,9%)
Pas de changement 496 (30,7%) 87 (37,3%)
Persistence à 180 jours 595 (37,0%) 103 (44,2%)

10.5 Discussion
De ces comparaisons, nous retiendrons principalement que les sujets Medicare présentaient
plus de pathologies chroniques que leurs homologues Lifelink®, que plus de la moitié des
sujets rapportés comme déprimés ne faisaient pas l’objet d’une prise en charge
médicamenteuse ou psychosociale dans les deux échantillons. Dans l’échantillon Medicare,
la persistance au traitement à 180 jours était supérieure à 40%.
Les résultats des consommations médicamenteuses et des diagnostics suggèrent que
l’échantillon du plan fédéral Medicare semblait être plus malade que celui du plan Medicare
traditionnel. Ces résultats sont supportés par d’autres études montrant qu’en moyenne, les

166
bénéficiaires des assurances privées avaient une tendance à être en meilleurs santé que les
autres,485,486 et présentaient même une mortalité moindre.487 Ce dernier résultat est contraire
au résultats obtenus par le score CCI. Cependant, nous avons précédemment souligné que
cette mesure n’est peut être pas optimale pour les design imposant un suivi minimum.
Greenwald et coll. suggèrent un meilleur état de santé général des enrôlés du privé en
montrant qu’ils consommaient moins de services couteux que les enrôlés Medicare.488 Ces
études ont pour défaut d’avoir été réalisées il y plus de dix ans. En 2009, Shimada et coll.
tirent des conclusions analogues en ajoutant que les sujets ayant une assurance privée ont un
statut socio-économique plus avantageux.484 Les résultats que nous obtenons sont donc
cohérents avec les études précédentes.

Que ce soit dans un système d’assurance ou dans l’autre, les proportions de sujets non traités
avoisinent les deux tiers, avec ici encore une éventuelle plus grande consommation
médicamenteuse pour l’échantillon Medicare. Néanmoins, ces proportions de sujets non
traités restent très supérieures au tiers de sujets non traités observé parmi les adultes non
âgés. On notera que la population ayant le plus de comorbidités présenterait un risque
moindre de ne pas être traitée (57% vs. 66%). Ce résultat concorde avec notre étude des
déterminants de la prise en charge de la dépression où les comorbidités ressortaient comme
facteurs favorisant la délivrance d’antidépresseurs. Les stratégies thérapeutiques semblaient
assez homogènes, sauf pour ce qui est des combinaisons de traitement. Cette prise en charge
différente pourrait être due à des recommandations locales ou inhérentes à Medicare, un
meilleur remboursement ou à un traitement différent des données et dates associées aux
délivrances. Aussi, l’usage de psychothérapie était très faible dans nos deux échantillons. Ce
résultat est assez alarmant compte tenu qu’une prise en charge non-pharmacologique,
prouvée efficace, pourrait être une bonne alternative de traitement dans une population
réputée comme sur médicamentée.
Les résultats concernant la persistance au traitement sont à prendre avec une grande
précaution. En effet, dans cette analyse nous avons estimé que 37% des sujets Lifelink®
initiant un traitement antidépresseur étaient persistants à 180 jours. Cette proportion était de
44% chez les sujets Medicare. Lors de notre étude publiée sur les données Lifelink®, nous
avons observé une surprenante amélioration de la persistance aux traitements antidépresseurs
après 2006 (29% avant vs. 49% après). L’échantillon Medicare présente une plus grande
proportion de patients dont la dépression a été diagnostiquée après 2006 favorisant une plus
grande proportion de sujets persistants à 180 jours pour l’échantillon Medicare. De plus, les

167
résultats obtenus avec l’échantillon Lifelink® sont confondus par un effet temps « année
2006 » qui pénalise le taux de sujets persistants dans cet échantillon. Il est à noter que le taux
de sujets Medicare persistants apparaît supérieur à celui des sujets non âgés identifiés dans
Lifelink® (49% Medicare vs. 40% chez les non âgés Lifelink®).
Un autre point intéressant de ces résultats concerne la spécialité du prescripteur. Les
proportions de spécialistes en santé mentale et de médecins généralistes concordent assez
entre les deux échantillons. Il n’en va pas de même pour les autres spécialistes et valeurs
manquantes. Ce phénomène pourrait être le marqueur du problème soulevé lors de l’étude
des déterminants de la délivrance. En effet, IMS applique une technique d’imputation basée
sur l’étude l’âge et le sexe de ses patients, les diagnostics associés et le type de procédures
auxquelles il fait appel.489 Ainsi, pour les cas où l’algorithme n’arrive pas à compenser une
valeur manquante, il n’est pas surprenant que le praticien ait peu tendance à délivrer
d’antidépresseurs ou des psychothérapies.

10.6 Conclusion
Cette comparaison est considérablement limitée par l’impossibilité de mener une analyse
approfondie. Cependant, la population Medicare semble différente de celle souscrivant à des
plans d’assurance privés. Les sujets âgés assurés par Medicare apparaissent plus malades et
plus consommateurs de soins. Cependant, malgré quelques divergences, les chiffres ici
présentés tendent à soutenir les messages des études menées sur la base de données de
remboursement de plans d’assurance privés. En effet, plus de la moitié des sujets que nous
avons définis comme déprimés ne faisaient pas l’objet d’une prise en charge par
antidépresseur ou psychothérapie. La psychothérapie était rarement utilisée et moins de la
moitié des patients arrivaient à ne pas interrompre leur traitement antidépresseur avant le
180ème jour de traitement.
De manière plus générale, les différentiels introduits par un traitement différent des données
ainsi que l’impossibilité de prendre en compte a posteriori l’effet de la réforme de Medicare
part D, illustrent ici la difficulté de croiser des données issues de systèmes différents.

168
 11 Conclusion générale
Usuellement, l’observation de phénomènes « en condition de vie réelle » requiert
l’élaboration d’enquêtes de terrain. Il est alors nécessaire d’attendre la collecte des données et
la survenue des événements d’intérêt avant d’initier toute analyse. Les plans d’assurance ont
depuis longtemps automatisé le recueil des consommations des ressources de santé. Ils
fournissent une information idéale et rapidement accessible pour les études pharmaco-
épidémiologiques d’utilisation. Chez le sujet âgé, la dépression ne fait l’objet que d’études
spécialisées, limitant considérablement toute comparaison directe avec la population des
sujets adultes plus jeunes. Il était alors intéressant de comparer, chez les sujets de 65 ans et
plus et de plus jeunes adultes, les estimations de prévalence des diagnostics de dépression,
ses modalités de prise en charge et d’identifier les facteurs susceptibles de l’influencer.
Nos études personnelles concluent que la dépression est un trouble fréquent, généralement
non traité ou faisant l’objet d’une prise en charge non optimale, surtout chez le sujet âgé. En
effet, le vieillissement semblait associé à une prise en charge de la dépression moins
fréquente de la dépression ou tout au moins plus tardive. Cependant, la présence de
comorbidités semblait augmenter les chances de recevoir un traitement pharmacologique. De
plus, il nous a été possible de d’observer l’impact positif d’une réforme du système de santé
sur l’adhésion au traitement par antidépresseur. Cependant, nous avons aussi constaté une
alarmante sous-utilisation de la psychothérapie chez le sujet âgé, alors que ce sous-groupe de
la population pourrait en retirer un bénéfice tout particulier.

La dépression semblerait être moins l’objet d’une attention médicale chez le sujet âgé que
chez l’adulte plus jeune. En effet, la dépression n’est pas être moins fréquente quand l’âge
augmente et les sujets âgés ont généralement des contacts plus fréquents avec le corps
médical que les adultes plus jeunes. Cependant, nous avons pu remarquer une moindre
prévalence des diagnostics dans le groupe de sujets âgés de 65 ans et plus, ce qui peut
s’expliquer par une plus grande difficulté à identifier la maladie. A cette détection moindre
vient s’ajouter une prise en charge plus tardive de la dépression chez le sujet âgé lorsqu’elle
est identifiée. Cette singularité est d’autant plus critiquable que les sujets âgés représente la
fraction de la population au plus haut risque suicidaire et ayant le plus de comorbidités. En
effet, de nombreuses études ont illustré l’impact négatif de la dépression sur le pronostic des
comorbidités. Cette association pourrait impliquer des voies physiologiques comme cela
pourrait être le cas pour les désordres cardiovasculaires, mais pas uniquement. En effet, les

169
symptômes de négligence et de perte de l’estime de soi favoriseraient une moindre
observance des traitements d’autres pathologies concomitantes. La littérature rapporte aussi
un risque de suicide plus élevé chez les sujets âgés que pour le reste de la population,
illustrant ainsi un autre impact négatif d’une moindre prise en charge de la dépression,
principal facteur de risque de suicide, sur ce sous groupe des patients. Ajoutons à cela que les
traitements pharmacologiques de la dépression sembleraient avoir un effet protecteur vis-à-
vis du suicide spécifiquement dans ce sous-groupe de patients.490 Un moindre taux de
traitement résulterait donc en moins de suicides évités.
L’exposition médicamenteuse a retenu notre plus grande attention puisqu’elle représente une
des mesures les plus fiables de nos données. Cependant, le faible taux d’initiation de
psychothérapie est aussi un marqueur important de la moindre prise en charge de la
dépression chez le sujet âgé. Les origines de cette faible prise en charge sont multiples et ne
pouvaient être explorées (mobilité, appréhension du patient, capacité du patient à financer les
soins etc.). La moindre utilisation des approches non pharmacologique chez les sujets de 65
ans et plus peu semble d’autant plus regrettable compte tenu de certaines de ses
caractéristiques : fréquente polymédication, fréquent isolement social et forte réponse
placebo observée dans les essais cliniques.491 Ces deux derniers traits caractérisent un groupe
sensible à un effet « prise en charge » qui pourrait s’additionner à l’efficacité intrinsèque du
traitement délivré.
Les travaux ici présentés sont fondés sur l’utilisation de données issues d’un plan d’assurance
privé. Cette particularité peut limiter la généralisation de nos résultats à l’ensemble de la
population âgée Nord Américaine. La réplication de nos mesures sur un échantillon Medicare
ne contredisait pas les conclusions tirées de nos autres études. La faible prise en charge
générale des sujets âgés déclarés déprimés est donc probable.
Il est aussi à noter que Medicare ne concerne que la population des sujets de 65 ans et plus ;
la comparaison des sujets adultes dépressifs âgés et non âgés ne pouvait se faire qu’à travers
l’utilisation de plan privé. De plus, les sujets Medicare polymorbides font souvent l’objet
d’une double affiliation aux deux organismes distincts Medicare et Medicaid. Etudier une
population exclusivement Medicare pose ainsi le problème d’une information répartie dans
deux systèmes à l’architecture différente.
Enfin, en comparant les sujets âgés déprimés à des sujets âgés non déprimés, nous avons pu
montrer que la dépression est une pathologie lourde pour la société, associée à un coût pour
les systèmes de santé. Cependant, malgré un ajustement statistique sur divers facteurs de
confusion, il ne serait pas raisonnable d’imputer cet excès de coût à la dépression seule. En

170
effet, l’ajustement sur les comorbidités ne pouvant que limiter leur influence, il est probable
qu’une partie de l’excès de coût lié à la dépression soit en réalité lié à une confusion
résiduelle avec le fardeau des comorbidités.
Les bases de données ont pour force majeure la collecte systématique chez plusieurs millions
de personnes d’un grand nombre de pathologies et de la quasi-totalité soins. L’avantage des
grands échantillons est qu’ils permettent l’étude d’évènements rares. Cependant, cette
quantité d’information ne semble pas adaptée pour l’étude de phénomènes très peu fréquents.
En effet, ces données collectées en masse ne pouvant faire l’objet d’audits réguliers et
portants sur sa totalité, les évènements rares peuvent facilement provenir d’un artéfact ou
autre erreur de codage. C’est pourquoi ces systèmes pourront avoir une application aussi
pertinente qu’inepte en fonction de la question de recherche posée. Nos travaux soulignent
que l’utilisation raisonnable de cet outil impose l’implication d’équipes pluridisciplinaires
réunissant des connaissances de la pathologie, de ses traitements, de recommandations de
prise en charge, du système de santé et de ses réformes, des outils statistiques et du data
management. De plus, comprendre la collecte des données ainsi que les processus de
recodage et de nettoyage de l’information avant son stockage sont tout aussi essentiels.
Nos études font, entre autres, deux hypothèses majeures. La première est que les notifications
de diagnostic sont valides, dans le sens où elles auront à la fois une bonne sensibilité
(capacité à signaler un cas de dépression quand il se présente) et une bonne spécificité
(capacité à ne pas signaler des non cas de dépression). Nous avons choisi de privilégier la
sensibilité en abordant la dépression selon une approche aussi générique que le terme lui-
même, comme elle pourrait l’être en vie réelle (où un score d’échelle diagnostique ou de
sévérité est rarement le critère décisionnel tel qu’il l’est dans un contexte d’essai clinique).
Nous avons donc regroupé sous un même terme générique plusieurs entités pathologiques,
qui pourraient se distribuer différemment en fonction de l’âge. De plus, il n’est pas
impossible que certains facteurs externes, comme le suivi médical régulier à cause des
comorbidités, aient systématiquement biaisé nos études dans le sens d’une détection plus
précoce de la maladie dans son histoire pour les sujets âgés. Ce phénomène pourrait ainsi
expliquer une prise en charge pharmacologique plus tardive chez le sujet âgé. Ce point
souligne la nécessité de mener des études de validation des diagnostics rapportés.
La seconde hypothèse majeure que nous avons faite concerne l’efficacité des traitements. Par
convention et puisqu’elle est un facteur clef du succès thérapeutique, l’adhésion se veut être
une mesure « positive ». Il est cependant légitime de s’interroger sur la signification d’une
« meilleure » adhésion. En effet, l’interruption d’un traitement par antidépresseur dans les

171
deux premiers mois de son initiation ne peut raisonnablement pas être un indicateur de
succès. Les conclusions devront être plus mitigées dans le cas d’une persistance au cours
d’une fenêtre de temps intermédiaire puisque les patients ne présentant plus de symptômes
auront tendance à suspendre les traitements. Aussi, si l’on s’intéresse à une fenêtre de temps
très longue, la conservation d’un traitement au long cours peut être un marqueur de bonne
tolérance mais de pauvre efficacité.
Lors de l’étude de la persistance au traitement, nous avons rencontré ce qui nous paru être
une anomalie dans les données : les sujets dépressifs âgés étaient moins persistants aux
traitements antidépresseurs que leur homologues plus jeunes, ce résultat s’inversait après
2006. Après différentes vérifications, l’explication la plus probable de cette cassure dans le
temps fût une meilleure accessibilité aux médicaments pour les personnes âgées,
conséquence directe de la réforme du système Medicare. La mesure d’impact de réforme de
santé est au final une autre application possible de l’utilisation des données de
remboursement.
Enfin, dans ce type d’étude, afin d’observer les phénomènes d’intérêt, il est classique de
sélectionner les patients ayant une durée minimale d’enregistrement dans la base. Nous avons
ici choisi de fixer cet horizon temporel à un an avant et un an après le diagnostic de
dépression. Cependant, quantifier le biais de sélection engendré par un tel critère peut vite
devenir crucial. En effet, si le fait d’être malade constitue une motivation à rester fidèle à une
plan d‘assurance alors sélectionner des sujets ayant un long suivi pourrait résulter en une
sélection préférentielle de sujets plus sévèrement malades.
Ces travaux ont permis d’explorer le potentiel de ces données à répondre à des questions de
recherche épidémiologiques. Bien que de nombreuses limites imposent une grande précaution
lors de l’interprétation des résultats, les bases de données de demandes de remboursement
permettent d’aborder les questions de recherche sous un angle inédit offrant ainsi la
possibilité de générer et supporter rapidement des hypothèses de recherche.
Au final, la dérivation de ces données de remboursement peut mener à la création d’un outil
puissant capable mettre en avant de façon rapide les spécificités d’un groupe de patients, tant
dans leurs caractéristiques cliniques, que dans les modalités de leur prise en charge et les
coûts qui leurs sont associés. A l’heure où la France se dote d’un tel outil, il devient
intéressant d’en promouvoir l’utilisation dans de telles perspectives tout en en décrivant les
avantages comme les limites.

172
12 ANNEXES

12.1 ANNEXE 1 : Sanglier T, Milea D, Saragoussi D, Toumi M:

Increasing escitalopram dose is associated with fewer
discontinuations than switch or combination approaches in
patients initially on escitalopram 10mg. Eur Psychiatry. 2010

173
174
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181
 12.2 ANNEXE 2 : Généralités sur l’appariement
L’appariement peut se faire de plusieurs manières. Il peut être individuel (un individu versus
un ou plusieurs individus ayant les mêmes caractéristiques pour les facteurs d’appariement)
ou fréquentiste (un groupe d’individus versus un autre groupe d’individu ayant les mêmes
caractéristiques pour les facteurs d’appariement). Les avantages de l'appariement seront de
limiter la taille du groupe de comparaison tout en optimisant la puissance statistique et en
évitant de biaiser l'estimation des associations d’intérêt. La puissance statistique est en
général optimisée dans le sens où l’appariement permet de comparer un individu à un autre
ou à un groupe d’autres individus. De plus, puisque les facteurs d’appariement seront
identiques entre les unités statistiques comparées les estimateurs ne seront pas biaisés par une
confusion due aux facteurs d’appariement. Il es cependant à noter que dans les études non
randomisées, l’appariement ne permet pas toujours des estimateurs plus efficaces, de plus
l’appariement n’aura pas systématiquement les mêmes propriétés que l’on se situe dans des
études de type cohorte ou cas-témoin.492

12.3 ANNEXE 3 : Analyse statistique et appariement

L’appariement fait que les n individus de l’étude sont classés a priori suivant un certain
nombre de facteurs de confusion. Puisque de part l’appariement, les sujets non âgés étaient
sélectionnés en fonction des caractéristiques d’un sujet âgé en particulier, les observations ne
peuvent être considérées comme statistiquement indépendantes entre elles. Nous disposions
donc de quintuplés numérotées S = 1,… n. Alors l'estimation de l'effet de p variables
X1,…,Xj,…,Xp sur le risque de survenue de l’événement d’intérêt n'est plus analysable par
un modèle logistique standard car ce dernier fait entre autre l’hypothèse que les observations
sont indépendantes entre elles. D’un point de vue opérationnel nous avons premièrement
considéré l’effet de nos variables explicatives sur notre variable expliquée au sein de chaque
strate, puis dans un second temps nous avons dégagé un estimé de l’effet de nos variables
d’ajustement général à toutes les strates. C’est pourquoi lors de la comparaison des groupes
âgés et on âgés nous avons développé un modèle stratifié sur le numéro de Nuplé en utilisant
une procédure de régression logistique conditionnelle à la strate des sujets appariés.493 Cette
procédure permettait d’estimer le maximum de vraisemblance des modèles au sein de chaque
strate, on parle alors de vraisemblance partielle. Nous avons ensuite considéré que chaque

182
strate était indépendante des autres et ainsi déduit l’effet « général » des variables en utilisant
le produit des vraisemblances partielles de chaque strate.

12.3.1 Formalisation
Dans le cas de l’étude de l’effet d’une variable X sur une variable binaire Y par un modèle
logistique classique on s’intéresse à :

Dont on estime et maximisant le logarithme de la vraisemblance :

Cette approche fait l’hypothèse que , qui correspond au « risque de base » est constant chez

tous les individus. Hors dans le cas de la stratification les observations ne sont plus « tout
venant » mais sont conditionnées par certaines caractéristiques que sont les facteurs retenus
pour l’appariement. Si ces facteurs sont associés à l’évènement d’intérêt, alors chaque strate
aura une identité propre par rapport au problème étudié, en d’autre terme le risque de base ne
sera pas constant entre les strates. Dans le cas d’observations qui ne sont pas indépendantes il
y aura donc d’autant plus de paramètres à estimer qu’il y aura de strates.
Dans le cas de nombreux paramètres à estimer il est possible que les propriétés habituelles
des estimateurs du maximum de vraisemblance ne soient plus vérifiées menant à des
estimateurs biaisés. Par exemple dans le cas d’un appariement 1 :1 et un modèle logistique à
une variable il y a N/2+1 paramètres à estimer s’il l’échantillon comporte N sujets. Dans ce
cas on peut montrer que n’est plus une estimation de OR mais de OR2.494

Une autre méthode d’estimation des paramètres doit ainsi être retenue. On notera et
le nombre de témoins et de cas dans chaque paire. La vraisemblance conditionnelle, pour
cette strate, est la probabilité de répartition des valeurs de x observées dans cette

183
strate entre les cas et les témoins sachant les valeurs de et . La vraisemblance
conditionnelle est en fait la vraisemblance inconditionnelle de la strate divisée par la
probabilité de toutes les configurations possibles ayant les mêmes valeurs de et .
Après simplification la vraisemblance conditionnelle de la strate k s’écrit alors :

Les vraisemblances partielles ne sont donc plus dépendantes de . On retrouvera ainsi les

propriétés perdues lors de l’appariement en considérant comme vraisemblance totale du

modèle le produit de ses vraisemblances partielles.

184
 13 ANNEXE 4 : COMMUNICATIONS SCIENTIFIQUES

13.1 POSTER DANS UN CONGRES AVEC COMITE SCIENTIFIQUE

Guennec M, Sanglier T, Milea D Factors associated with health-related quality of life in
alcohol dependent patients Presented at ISPOR 14th annual European congress, Madrid,
November 2011.

Sanglier T, Saragoussi D, Milea D, Auray JP, Tournier M. Characteristics of depressed

elderly patients compared with younger depressed adult patients: an assessment based
on a large U.S. insurance claims database. Presented at ISPE US, Providence, August
2009.

Sanglier T, Saragoussi D, Milea D,Auray JP, Tournier M. Treatment patterns in depressed

elderly and younger adult patients in the U.S.. Presented at ISPE US, Providence, August
2009.

Sanglier T, Saragoussi D, Milea D. Comparison of different treatment options following

initiation dose of 10mg escitalopram. Presented at American Psychiatric Association U.S.,
San Francisco, May 2009.

Sanglier T, Saragoussi D, Milea D. A comparison of persistence and healthcare costs

related to different treatment strategies after initial escitalopram 10mg in major
depressive disorder.
Presented at ISPOR 11th annual European congress, Athens, November 2008.

185
 13.2 PUBLICATIONS SCIENTIFIQUES DANS DES REVUES
INTERNATIONALES A COMITE DE LECTURE
Sanglier T, Saragoussi D, Milea D, Auray JP, Valuck RJ, Tournier M. Comparing
antidepressant treatment patterns in older and younger adults: a claims database
analysis. J Am Geriatr Soc. 2011 Jul;59(7):1197-205.

Sanglier T, Milea D, Saragoussi D, Toumi M. Increasing escitalopram dose is associated

with fewer discontinuations than switch or combination approaches in patients initially
on escitalopram 10mg. Eur Psychiatry. 2010 Oct 30.

13.3 ARTICLES EN COURS DE SOUMISSION DANS DES REVUES

INTERNATIONALES A COMITE DE LECTURE

Nair KV, Van Den Bos J, Perlman DJ, Sanglier T, Valuck RJ Treatment Patterns and
Costs of Depression in an Elderly US Population

Sanglier T, Saragoussi D, Milea D, Auray JP, Tournier M Are depressed elderly less cared
for than depressed adults?

186
 13.4 AUTRES PUBLICATIONS SCIENTIFIQUES DANS DES
REVUES INTERNATIONALES A COMITE DE LECTURE

Stepanian A, Cohen-Moatti M, Sanglier T, Legendre P, Ameziane N, Tsatsaris V,

Mandelbrot L, de Prost D, Veyradier A for the ECLAXIR study group Von Willebrand
Factor and ADAMTS13 A Candidate Couple for Preeclampsia Pathophysiology
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011 Jul;31(7):1703-9. Epub 2011 Apr 21.

Poulain M, Hesters L, Blin V, Sanglier T, Fanchin R, Frydman R, Frydman N, Grynberg M

When human embryos should be included in a research program? En soumission

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Résumé :
Les bases de données des plans d’assurance maladie permettent de reconstruire l’évolution
des patients dans le système de soins sans influencer le comportement du prescripteur ou du
patient. Les troubles dépressifs sont largement étudiés en population générale, ils ont
cependant fait l’objet d’une attention tardive chez le sujet âgé. Malgré les singularités de la
dépression chez les sujets âgés, les traitements demeurent efficaces dans cette population.
L’objectif de ce travail était d’utiliser une base de données de remboursements afin de
comparer la prise en charge de la dépression chez les sujets âgés de 65 ans et plus et les
adultes plus jeunes. Nous avons comparé 6 316 sujets dépressifs âgés à 25 264 sujets
dépressifs adultes plus jeunes, en termes d’initiation et de durée de traitement antidépresseur.
Comparé à l’échantillon plus jeune, notre échantillon de sujets âgés est apparu sous-traité
alors que les sujets âgés initiant un traitement semblaient mieux y adhérer. La présence de
comorbidités favorisait l’initiation d’un traitement sans être associé à une durée de traitement
différente. De plus, une amélioration du remboursement des médicaments dans notre
population fut concomitante d’un allongement de la durée de traitement chez les sujets âgés.
Ces résultats, supportés par d’autres études plus classiques, suggèrent que la déviation ? de
données collectées à des fins autres que la recherche épidémiologique est une approche
permettant d’étudier des cohortes de patients en conditions réelles de prescription, de décrire
des groupes spécifiques de patients et de mesurer des expositions médicamenteuses ainsi que
de potentiels impacts de politiques de santé.

Summary:
Healthcare databases allow exhaustive and strictly observational follow-up of patients in the
healthcare system. Mood disorders are well described in the literature, but depressed elderly
raised less concern. In this work, we have developed methods and strategies allowing the
comparison of the management of depression between elderly people and their younger adult
counterpart. Aging was associated with lower treatment rates and higher comorbidities.
Conversely, in both age groups, the presence of comorbid condition mitigated the risk of
being untreated. Besides, in any age group, having comorbid condition was not found
associated with difference in persistence rate to antidepressants. Implementation of Medicare
Part D was associated with substantial improvement in treatment of older adults with
depression. Supported by other field studies, our results show that valuable data can be
derived from healthcare databases. The full potential of this rich computerized database has
yet to come.

219