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Plan annuel Plan ponctuel

Date de début des travaux : …………… Date de fin des travaux : ……………

Durée ≥400h * Travaux dangereux (cf annexe 3) *

* Si l’une des deux cases est cochée, informer par écrit l’inspection du travail de l’ouverture des travaux.

1. Entreprise Utilisatrice :

Etablissement :

Adresse :

Code postal : Ville :

Donneur d’ordre : Service :

Téléphone : Courriel :

2. Identification de l’opération :
Site :

Locaux/Zone :

Description de l’opération :

3. Entreprises Extérieures :

Entreprise extérieure 1 :

Adresse :

Code postal : Ville :

Représentée par : Fonction :

Téléphone : Courriel :

Date de début : Durée :

Effectif prévu : Horaires :

Sous-traitants et travaux sous-traités (inclure les travailleurs prêtés temporairement par d’autre société du groupe) :

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Entreprise extérieure 2 :

Adresse :

Code postal : Ville :

Activité sur l’opération :

Représentée par : Fonction :

Téléphone : Courriel :

Date de début: Durée :

Effectif prévu : Horaires :

Sous traitants et travaux sous-traités :

4. Inspection commune préalable

Lors de cette inspection, les zones dangereuses sont identifiées, l’analyse des risques liés à l’opération est réalisée, le secteur d’intervention est
délimité, les modalités de mise à disposition des locaux sociaux est définie.

L’inspection commune préalable doit être faite sur le lieu de l’intervention et au plus tard le jour de l’intervention.

Date de réalisation :

Personnes présentes Entreprise Signature

Inspection commune préalable réalisée en présence des membres du CHSCT Oui □ Non □

Noms et avis des membres du CHSCT :

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5. Délimitation des zones dangereuses :

Zones d’accès autorisées :

Toute autre zone est à considérer comme dangereuse et donc d’accès interdit.

6. Analyse des risques :

EPI à porter durant toute l’intervention

□ □ □ □ □ □
Rappel : Le personnel d’intervention doit être apte médicalement, compétent, qualifié, formé aux risques,
habilité/autorisés si nécessaire.
Les équipements de travail doivent être adaptés, conformes, maintenus en bon état.

A la charge
Situation de travail de
Risque Mesures de prévention
/ phase de travail
EU EE
□ Circulation sur le Collision/ heurt/ □ Respect du plan de circulation
site (piétons et écrasement □ Stationnement en marche arrière
véhicules) □ Port du gilet haute visibilité
□ Balisage de la zone de travail
□ Rangement et nettoyage de la zone travail
□ ………………………….

□ Bruit Gêne/fatigue □ Port de protections auditives

cognitive/stress □ ………………………….

□ Utilisation de Brulures, □ Transmission de la FDS

produits chimiques Intoxication, □ Stockage sur rétention
dangereux allergies □ Enlèvement des déchets à la fin de
l’intervention
□ Présence d’un kit absorbant
□ Consignation fluidique
□ Respect des consignes de tri
□ Formation aux fluides frigorigènes
Cat 1□ Cat 5 □

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Situation de travail/ A la charge

phase de travail Risque Mesures de prévention de
EU EE
□ Utilisation de Brulures, □ Port d’EPI spécifiques :
produits chimiques Intoxication, …………………………………….
dangereux (suite) allergies □ Ventilation
□ Présence de douche de sécurité. Rince-œil
□ …………………………………..

□ Travaux par points Incendie □ Permis de feu

chauds (soudage, □ Présence d’un extincteur
meulage, tronçonnage, □ Eloignement des matières combustibles
disquage…) □ Protection des matières combustibles
□ ……………………………………

□ Intervention sur Happement, □ Consignation électrique

machine (ou tout coupure, □ Consignation mécanique
équipement alimenté cisaillement □ Port de bijou interdit
électriquement) □ Absence de vêtements flottants
□ Port de gants anti-coupure
□…………………………………..

□ Travail en hauteur Chute de □ Utilisation d’une plateforme individuelle

(dès que les pieds ne hauteur, chute □ Filet de protection
touchent plus le sol) d’objets □ Balisage de la zone de travail
□ Fixation de l’échelle
□Utilisation d’un échafaudage
Décrire la situation de □ Personnel formé au montage de
travail en hauteur : l’échafaudage
……………………... □ PV de réception de l’échafaudage signé
□Utilisation d’une nacelle
□ Port du harnais
□ Harnais vérifié
□ Personnel formé à l’utilisation du harnais
□Travail à deux
□ Point d’ancrage à utiliser :
………………………………..
□………………………………

□ Utilisation d’engins de Renversement, □ Personnel formé (CACES)

manutention mécanique chute d’objet, □ Autorisation de conduite de l’employeur
(chariot élévateur, collision □ Autorisation de conduite de l’EU
nacelle, grue…) □ Engin vérifié et conforme (document à
fournir)

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Situation de travail/ Risque Mesures de prévention A la charge

phase de travail de
EU EE
□ Utilisation d’engins de □ Accessoires de levage (élingues, chaines)
manutention mécanique vérifiés et conformes
(chariot élévateur, □ Présence de deux personnes lors de
nacelle, grue…) l’utilisation d’une nacelle
□ Balisage de la zone de la nacelle
□ Interdiction de circuler sous la charge
□ Plan de levage
□……………………………….

□ Travail isolé Secours tardifs □ Respect des horaires de travail

en cas □ Signaler sa présence au responsable de
d’accident secteur
□ Port d’un PTI
□……………………………….

□ Intervention en zone Explosion □ Matériel ATEX

ATEX □ Tenue antistatique
□ Téléphone portable interdit
□ Utilisation d’un explosimètre
□ Mise à la terre des installations
□………………………..

□ Travaux électriques Electrisation/ □ Habilitation du personnel :

ou dans local électrocution ……………….…………………
électrique □ Outillage isolé
□ Equipement isolant
□ Consignation électrique
□ Double condamnation
□…………………………………

□ Port de charges/ Troubles □ Utilisation d’aide à la manutention :

manutention manuelle dorsolombaires, diable, transpalette, treuil….
blessures □ Travail à deux
diverses □ ……………………..…………

□ Travail dans une Chute de plain- □ Rangement et nettoyage de la zone de

zone encombrée pied travail
□ Eclairage temporaire
□ ……………………..…………
□ Utilisation d’outils Blessures □ Vérification de la compatibilité des
électroportatifs diverses, raccordements
incendie □ Port des EPI : ………….
□ ……………………………………..

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Situation de travail/ A la charge

phase de travail Risque Mesures de prévention de
EU EE
□Soudage/ brasage Risques liés aux □ Port de protection de la vue
rayonnements, □ Ecrans de protection
intoxication □ Tablier, gants, guêtres
□ Ventilation
□ Aspiration des fumées
□ ………………………………..

□ Risque thermique Brulures □ Arrêt des installations avant intervention

□ Vêtements couvrants
□ Gants anti-chaleur
□ Couverture anti-feu
□ Point d’eau à proximité
□ Limitation du temps d’intervention à ….
(Pause obligatoire)
□ ……………………….

□ Risque biologique □ Port d’EPI spécifiques :

…………………………….
□ Lavage des mains
□ Utilisation de gel hydroalcoolique
□ ………………………………..

□ Risque amiante □ Mise à disposition du DTA (Dossier

Technique Amiante)
□ Arrêt de l’intervention si suspicion
d’amiante
□…………………………………
□ Rayonnements □ Coupure des émissions le temps de
l’intervention
□ Respect des distances de sécurité
□ EPI : …………………………….
□…………………………………
□ Coactivité Blessures □ Travaux superposés interdits
diverses □ Etablissement d’un planning
d’intervention
□……….

□ Autres risques □ ………………

□ ………………
□ ………………

Chaque Entreprise Extérieure s’engage à communiquer les éléments du présent Plan de Prévention à
ses collaborateurs affectés à l’opération.

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7. Mise à disposition de matériels :

Il est rappelé que les entreprises extérieures doivent utiliser du matériel adapté, conforme, maintenu en bon
état.

8. Mise à disposition de personnel :

9. Mise à disposition de locaux et installations :

Identification Oui Non Localisation/ Remarques

Parking □ □

Stockage □ □

Vestiaires □ □

Sanitaires □ □

Douches □ □

Réfectoire □ □

10. Documents remis et commentés

Consignes de circulation □
Consignes en cas d’accident □
Procédure relative aux permis de feu □
Diagnostic Technique Amiante □

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11. Engagement des entreprises :

Date :

Entreprise Nom du représentant Signatures

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Avenant :

Date Modifications Risques Nouvelles mesures de prévention à

appliquer

Entreprise Nom du représentant Signatures

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Annexe 1 : Consignes en cas d’accident/ d’incident

POINT DE RASSEMBLEMENT EN CAS D' EVACUATION :

Evacuation obligatoire en cas de déclenchement de l’alarme ou sur ordre

Localisation du point de rassemblement : …………………………………………

EN CAS D ACCIDENT :

Protéger la victime.
Alerter les sauveteurs secouristes du travail du secteur (cf. liste en
annexe 2)
Secourir la victime dans la mesure de vos compétences puis la
surveiller
EN CAS D’INCENDIE :

Prévenez immédiatement votre donneur d’ordre

Attaquez le feu à la base des flammes avec un extincteur.
Déclencher les secours à l’aide d’un boitier d’alarme.
Evacuer dans le calme

Annexe 2 : Liste des SST

Secteur Nom Numéro de téléphone

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Annexe 3 : Liste des travaux dangereux

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