Item 35

RR

CONTRACEPTION
Pr Geneviève Plu-Bureau, Dr Lorraine Maitrot-Mantelet, Dr Justine Hugon-Rodin, Pr Anne Gompel
Unité de gynécologie endocrinienne, hôpital Cochin-Port-Royal, 75014 Paris, France
[Link]-bureau@[Link]

––inhibition de la croissance folliculaire ;

––modification de la glaire cervicale, épaisse et moins abondante
objectifs (composé progestatif) ;
PRESCRIRE et EXPLIQUER une contraception.
––atrophie de l’endomètre le rendant plus ou moins inapte à la
DISCUTER les diverses possibilités de prise en
nidation.
charge d’une grossesse non désirée.
2. Composition
DISCUTER les indications de la stérilisation
masculine et féminine. La contraception estroprogestative comprend deux types de
molécule :
––un estrogène : éthinylestradiol [EE] ou estradiol ;

L
es femmes françaises disposent d’un très large éventail de ––un progestatif : soit norstéroïde classiquement séparé en géné-
méthodes contraceptives leur permettant d’optimiser la ba- ration (1re : noréthistérone et ses dérivés ; 2e : lévonorgestrel ;
lance bénéfices-risques de leur contraception en fonction de 3e : gestodène, désogestrel), norgestimate initialement classé
leur âge (au cours de leur vie reproductive) et de leurs facteurs de en 3e génération, soit d’autres générations (non norstéroïde) :
risque. En effet, il convient, dans la mesure du possible, de laisser le drospirénone (dérivé de la spironolactone), acétate de cyprotérone,
choix à la patiente, après l’avoir informée des différentes options pos- diénogest, acétate de nomégestrol, acétate de chlormadinone.
sibles et après avoir éliminé les éventuelles contre-indications de
chaque méthode. Ce choix d’une méthode déterminée dépend en
partie de son efficacité contra­ceptive, laquelle est elle-même fonction
TABLEAU 1

non seulement de la protection conférée par la méthode mais aussi

de la régularité et de la rigueur avec lesquelles elle est employée. Types de contraception
L’utilisation d’une contraception a pour but d’empêcher la sur-
venue d’une grossesse non désirée pendant une période donnée Contraceptions non définitives
(réversible). Son efficacité contraceptive se mesure par l’indice
de Pearl qui correspond au rapport du nombre de grossesses Hormonales
accidentelles pour 100 femmes après 12 mois d’utilisation. ❚❚Combinées associant un estrogène et un progestatif
➙ Délivrées par voie orale, vaginale (anneau) ou transdermique (patch)
❚❚Progestative seule
Différents types de contraception ➙ Délivrées par voie orale, sous-cutané (implant), intra-utérine
(dispositif intra-utérin), intramusculaire
Il existe, à ce jour, différents types de contraception non définitives
ainsi que les contraceptions dites définitives (tableau 1). Non hormonales
❚❚Par dispositif intra-utérin
❚❚Par différentes méthodes barrières (préservatif masculin ou féminin,
Contraceptions hormonales
diaphragme, cape cervicale)
Contraception combinée estroprogestative
Contraceptions définitives
1. Mode d’action
L’effet contraceptif de la contraception estroprogestative agit Féminine
❚❚Par voie cœlioscopique
par plusieurs mécanismes :
❚❚Par voie hystéroscopique
––action antigonadotrope du composé progestatif accentué par
la molécule d’estrogène supprimant ainsi le pic ovulatoire des Masculine
hormones lutéinisante (LH) et folliculostimulante (FSH) ;

Vol. 66 _ Janvier 2016 e35

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 RR Item 35
TABLEAU 2 C O N T R A C E PT ION

Contraceptions estroprogestatives disponibles en France en 2015

Pilules contenant un progestatif norstéroïde de 1re génération Pilules contenant un progestatif : norgestinate
Triella ❚❚Triphasique ❚❚Éthinylestradiol 35 mg Triafemi ❚❚Triphasique ❚❚Éthinylestradiol 35 mg
+ norethistérone 0,5-0,75-1 mg + norgestimate 180-215-250 mg
Pilules contraceptives dites normodosées de 2e génération Effiprev ❚❚Monophasique ❚❚Éthinylestradiol 35 mg
+ norgestimate 250 mg
Stédiril ❚❚Monophasique ❚❚Éthinylestradiol 50 mg + norgestrel 0,5 mg
Pilules contenant un progestatif norstéroïde de 2e génération Pilules contenant un progestatif d'autres générations (NR)
Belara Monophasique ❚❚Éthinylestradiol 30 mg
Minidril, ❚❚Monophasique ❚❚Éthinylestradiol 30 mg
Ludeal + lévonorgestrel 150 mg + chlormadinone 2 mg
Zikiale Jasmine Monophasique ❚❚Éthinylestradiol 30 mg
Optidril ❚❚Prise continue de 21 cps actifs
Convuline + drospirénone 3 mg
+ 7 cps placebo
Seasonique ❚❚Prise continue de 84 cps actifs Drospibel 30
+7 cps contenant 10 mg d'Éthinylestradiol Jasminelle Monophasique ❚❚Éthinylestradiol 20 mg
Leeloo ❚❚Monophasique ❚❚Éthinylestradiol 20 mg Belanette + drospirénone 3 mg
Lovavulo + lévonorgestrel 100 mg Drospibel 20
Optilova + 7 cps placebo
Jasminelle Monophasique ❚❚Éthinylestradiol 20 mg
Femosia
Continu + drospirénone 3 mg
Adepal ❚❚Biphasique ❚❚Éthinylestradiol 30-40 mg ❚❚Prise continue de 21 cps actifs
Pacilia + lévonorgestrel 150-200 mg + 7 cps placebo
Trinordiol ❚❚Triphasique ❚❚Éthinylestradiol 30-40 mg Yaz Monophasique ❚❚Éthinylestradiol 20 mg
Daily + lévonorgestrel 50-75-125 mg + drospirénone 3 mg
Amarance
❚❚Prise continue de 24 cps actifs
Evanecia
+ 4 cps placebo
Pilules contenant un progestatif de norstéroïde 3e génération (NR)
Contraceptions utilisées par d’autres voies d’administration (NR)
Cycleane 30 ❚❚Monophasique ❚❚Éthinylestradiol 30 mg
Varnoline + désogestrel 150 mg Evra Patch ❚❚3 patchs à changer
Desobel Gé 30 tous les 7 jours
❚❚Éthinylestradiol 750 mg
Varnoline ❚❚Monophasique ❚❚Éthinylestradiol 30 mg + désogestrel 150 mg + norelgestromine 6 mg
Continu ❚❚= 21 cps avec l’association et 7 cps
Optideso 30 placebo, pour prise en continu Nuvaring Anneau vaginal ❚❚Éthinylestradiol 2,7 mg
+ étonogestrel 11,7 mg
Carlin 30 ❚❚Monophasique ❚❚Éthinylestradiol 30 mg
Efezial 30 + gestodène 75 mg Pilules contenant de l’estradiol (NR)
Felixita 30
Minulet Qlaira Quadriphasique ❚❚2 cps : 3 mg de valérate d’estradiol
Optinesse 30 ❚❚5 cps : 2 mg de valérate d’estradiol
+ 2 mg de diénogest
Carlin 20 ❚❚Monophasique ❚❚Éthinylestradiol 20 mg
Efezial 20 + Gestodène 75 mg ❚❚17 cps 2 mg de valérate d’estradiol
Felixita 20 et 3 mg de diénogest
Harmonet ❚❚2 cps 1 mg de valérate d’estradiol
Meliane ❚❚2 comprimés blancs de placebo
Optinesse 20
Zoely Monophasique ❚❚1,5 mg estradiol
Cycleane 20 ❚❚Monophasique ❚❚Éthinylestradiol 20 mg + 2,5 mg acétate de nomégestrol
Mercilon + désogestrel 150 mg ❚❚Prise continue de 24 cps actifs
Desobel Gé 20 + 4 cps placebo
Optideso 20
Traitement antiacnéique contenant de l’acétate de cyprotérone* (NR)
Melodia ❚❚Monophasique ❚❚Éthinylestradiol 15 mg
Minesse + gestodène 60 mg Diane Monophasique ❚❚Éthinylestradiol 35 mg
Edenelle ❚❚= 24 cps avec l’association Evepar + acétate de cyprotérone 2 mg
Optinesse 15 et 4 cps placebo, pour prise en continu Holgyeme
Tri-Minulet ❚❚Triphasique ❚❚Éthinylestradiol 30-40 mg Lumalia
Perleane + Gestodène 50-70-100 mg Minerva
* pas d’AMM pour la contraception mais AMM pour le traitement antiacnéique. NR : Non remboursé.

e36 Vol. 66 _ Janvier 2016

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 L’équilibre estroprogestatif dépend de la composition des ––une augmentation du risque thromboembolique veineux en
deux hormones et de leurs doses respectives induisant un cli- raison des modifications de l’hémostase induites pharmacolo-
mat hormonal propre à chaque association (tableau 2). Les diffé- giquement par les stéroïdes contenus dans les contraceptions
rentes indications et effets secondaires découlent directement estroprogestatives et dépendant du climat hormonal de
de cet équilibre. chaque pilule. Ce sont les pilules combinées de 2e génération
Plusieurs types de contraception estroprogestative sont dispo- contenant du lévonorgestrel (< 50 mg d’éthinylestradiol) qui
nibles en fonction de la séquence d’administration des stéroïdes sont le moins à risque par rapport aux contraceptions estro-
selon le jour du cycle. L’estrogène et le progestatif sont adminis- progestatives contenant des progestatifs de 3e génération
trés conjointement à différentes doses. On parle de pilule : (même par voie extradigestive, patch ou anneau), de la drospi-
––monophasique : si la dose des 2 composés est fixe tout au long rénone ou de l’acétate de cyprotérone. Le risque thromboem-
du cycle ; bolique existe aussi avec les pilules de 2e génération. Il est 2 à
––biphasique : s’il existe 2 dosages différents (plus forte posologie 3 fois supérieur, comparé aux femmes non utilisatrices ;
en 2e partie de plaquette) ; ––une augmentation du risque artériel (risque d’infarctus du
––triphasique : s’il existe 3 phases de dosage ; myocarde ou d’accident vasculaire cérébral) principalement
––quadriphasique : s’il existe 4 phases de dosage. Une seule chez les femmes à risque artériel car la contraception estro-
pilule est disponible dans ce format. Elle est aussi dite sé- progestative modifie les métabolismes suivants entraînant:
quentielle car elle comporte une phase estrogénique seule . des anomalies du métabolisme glucidique par diminution de la
(2 jours). Il s’agit de la pilule contenant de l’estradiol et du tolérance au glucose entraînant un certain degré d’insulino­
diénogest. résistance ;
Par ailleurs, certaines pilules s’utilisent tous les jours. En effet, . des anomalies du métabolisme lipidique : dépendant du climat
des comprimés placebo sont ajoutés pendant la phase d’arrêt hormonal de la contraception estroprogestative avec augmen-
théorique (4 ou 7 jours) afin de minimiser les oublis de reprise de tation des triglycérides, du cholestérol total et du HDL choles-
pilule. térol ;
Il existe plusieurs voies d’administration de la contraception . des anomalies du métabolisme de l’angiotensinogène : appari-
estro­progestative : orale (pilule), transdermique (patch) et vaginale tion d’une hypertension artérielle chez environ 5 % des femmes.
(anneau). Il convient donc de rechercher l’ensemble des facteurs de risque
Ces deux dernières voies d’administration permettraient une artériels et veineux suivants (tableau 3).
meilleure observance, mais elles comportent les mêmes contre-
indications métaboliques et vasculaires que la voie orale.
3. Choix
TABLEAU 3

La contraception estroprogestative reste la contraception Les facteurs de risque artériels et veineux

utilisée en première intention chez la femme jeune sans aucun à rechercher
facteur de risque. Il est recommandé de prescrire en première
intention une contraception estroprogestative de deuxième Facteur de risque artériel Facteur de risque veineux
génération en raison du risque thromboembolique moins élevé
Âge > 35 ans Âge > 35 ans
qu’avec toutes les autres générations de contraception estro-
progestative. Dyslipidémie Surpoids, obésité
Les contre-indications sont :
Tabac Thrombophilie biologique connue
––d’ordre carcinologique (tumeurs malignes du sein ou de l’uté-
rus [endomètre]) ; Diabète Antécédents familiaux
––métaboliques (dyslipidémie, diabète mal équilibré ou compliqué) ; avant 60 ans 1er degré
––vasculaires (thrombophilie biologique, antécédents personnels Hypertension Facteurs déclenchants (plâtre,
ou familiaux d’événements thromboemboliques veineux, d’af- avion, alitement, cancer,…)
fections cardiovasculaires artérielles [infarctus du myocarde,
accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie oblité- Surpoids - Obésité
rante des membres inférieurs], hypertension artérielle, migraine Migraine (avec aura)
avec aura, tabagisme important, âge > 35-40 ans) ;
––hépatiques et biliaires (antécédent de lithiase) ; Antécédents familiaux :
➥ infarctus du myocarde
––hormonales (pathologies hormonodépendantes systémiques :
ou
lupus, syndrome des antiphospholipides par exemple).
➥ accident vasculaire cérébral
Les effets indésirables sont principalement vasculaires et méta- avant 60 ans (65 ans femmes)
boliques car la contraception estroprogestative est associée à :

Vol. 66 _ Janvier 2016 e37

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 RR Item 35 C O N T R A C E PT ION

D’autres effets indésirables mineurs peuvent survenir, dépendant une anesthésie locale. Sa durée d’action est de 3 ans. Son
principalement de l’équilibre hormonal de la combinaison estro- avantage majeur est que la contraception est ainsi indépen-
progestative, tels que : dante de l’observance. Il est cependant aussi inefficace en
––troubles du cycle (plus fréquents en début de prise) ; cas de traitements inducteurs enzymatiques associés ;
––troubles digestifs (nausées, vomissements) ; ––voie intra-utérine : les dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel
––mastodynies ; entraînent une atrophie de l’endomètre et un épaississement
––céphalées ou migraines ; de la glaire cervicale. Leur durée d’utilisation est de 5 ou 3 ans,
––troubles de l’humeur ; en fonction de leur taille. Ces dispositifs sont spécialement in-
––augmentation du risque de lithiase biliaire. diqués en cas de dysménorrhées, ménorragies fonctionnelles
Il existe une grande variabilité interindividuelle concernant ou d’adéno­myose associées.
l’apparition de ces effets indésirables. Les contre-indications absolues sont :
L’impact carcinologique de l’utilisation d’une contraception estro- ––les pathologies hépatiques évolutives ;
progestative dépend de l’organe considéré : ––le cancer du sein ;
––sein : les contraceptions estroprogestatives sont associées très ––les kystes fonctionnels à répétition ;
probablement à une très discrète augmentation du risque de ––les antécédents de grossesse extra-utérine.
cancer du sein d’autant plus importante que l’âge de première Les effets indésirables principauxsont les troubles du cycle menstruel,
utilisation est jeune ; spottings ou aménorrhée. Ils favorisent les dystrophies ovariennes
––col de l’utérus : augmentation du risque (chez les femmes HPV+) ; responsables d’un climat d’hyperestrogénie relative favorisant
––ovaire : diminution du risque de cancer de l’ovaire (environ 50 %, ainsi l’apparition de mastodynies, de kystes fonctionnels ovariens,
durée dépendante, d’où la non contre-indication de la contra­ception ou de signes d’hyperandrogénie tels que l’acné ou l’hirsutisme.
estroprogestative chez les femmes mutées BRCA1 ou BRCA2 ; Enfin, leur impact sur la mobilité tubaire pourrait induire une aug-
––endomètre : diminution du risque de cancer de l’endomètre ; mentation du risque de grossesse extra-utérine.
––côlon : diminution du risque de cancer du côlon. 2. Contraception macroprogestative
Les effets bénéfiques,en dehors de l’effet contraceptif, sont aussi Administrés le plus souvent par voie orale, ce sont des proges-
à souligner : tatifs de synthèse des groupes prégnane et norprégnane. Ils
––amélioration des dysménorrhées ; peuvent être utilisés, à dose adaptée, dans un but contraceptif.
––amélioration des ménorragies fonctionnelles ; Mode d’action : l’action principale est centrale, par effet antigo-
––amélioration de l’acné (quel que soit le type de contraception nadotrope mais aussi périphérique. Cependant, n’ayant pas fait
estroprogestative). l’objet d’un dépôt de dossier avec calcul d’indice de Pearl, ils
n’ont donc pas l’AMM en contraception (tableau 5).
Contraception progestative seule Dénués de tout retentissement métabolique et vasculaire, ils
1. Contraception microprogestative sont particulièrement indiqués chez les femmes âgées de plus
Mode d’action :l’effet contraceptif des progestatifs à faibles doses de 40 ans ou en cas de pathologies estrogénodépendantes telles
agit par plusieurs mécanismes : les mastopathies bénignes, l’endométriose, les myomes utérins
––principalement par modification de la glaire cervicale (épaisse ou l’hyperplasie endométriale.
et donc impropre au passage des spermatozoïdes), d’où l’im- Les contre-indications formelles sont les pathologies hépatiques
portance d’une utilisation en continu à heure fixe ; évolutives et le cancer du sein.
––par possible atrophie de l’endomètre, inapte à la nidation ; Les effets indésirables, comme pour les microprogestatifs, sont
––par diminution de la mobilité tubaire ; les troubles du cycle menstruel, spottings ou aménorrhée. Mais
––et pour le désogestrel, par une discrète action antigonadotrope. contrairement aux microprogestatifs et en raison de son effet
Voie d’administration : elle peut se faire par : antigonadotrope, la contraception macroprogestative induit un
––voie orale : leur action contraceptive est essentiellement péri­ climat d’hypoestrogénie induisant potentiellement des troubles
phérique. Seulement 2 micropilules sont actuellement commer- de la libido, une sécheresse vaginale ou des troubles de l’humeur.
cialisées en France (tableau 4). Dénuée d’effets secondaires
métaboliques et vasculaires, il s’agit de l’une des méthodes Contraceptions non hormonales
contraceptives de premier choix pour les femmes ayant des
contre-indications métaboliques et vasculaires, en post-partum Contraceptions mécaniques
immédiat ou pour la femme qui allaite ; 1. Dispositif intra-utérin au cuivre
––voie sous-cutanée : l’implant contraceptif délivre quotidien- Mode d’action : le cuivre induit :
nement de faibles doses d’étonogestrel à des taux plasma- ––une réaction inflammatoire endométriale du fait de la présence
tiques proches de ceux des microprogestatifs. Il est posé de cuivre ;
sous la peau à la face interne du bras non dominant après ––une probable toxicité directe sur les spermatozoïdes.

e38 Vol. 66 _ Janvier 2016

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 TABLEAU 4

Contraceptions progestatives disponibles en France en 2015 en fonction de la voie d’administration

Voie d’administration Molécules Nom commercial Dose

Orale ❚❚Lévonorgestrel ❚❚Microval ❚❚cp 0,030 mg
❚❚Désogestrel ❚❚Cérazette ❚❚cp 0,075 mg
❚❚Antigone
❚❚Desopop
❚❚Clareal Gé
❚❚Diamilla
❚❚Optimizette
Implant sous-cutané ❚❚Étonogestrel ❚❚Nexplanon ❚❚Taux de libération : 25 à 70 mg/24 h
(variable selon le délai depuis la pose)
Dispositif intra-utérin ❚❚Lévonorgestrel ❚❚Mirena ❚❚Taux de libération : 20 µg/24 h
❚❚Jaydess* ❚❚Taux de libération : 6 mg/24 h
* indiqué particulièrement chez les femmes nullipares.
TABLEAU 5

Macroprogestatifs disponibles en France en 2015

Doses employées
Classes thérapeutiques Molécules Nom commercial par jour pour obtenir un effet
antigonadotrope
Prégnane ❚❚Acétate de chlormadinone ❚❚Luteran ❚❚10 mg
❚❚Médrogestérone ❚❚Colprone ❚❚10 mg
❚❚Acétate de cyprotérone ❚❚Androcur ❚❚50 mg
Norprégnane ❚❚Acétate de nomégestrol ❚❚Lutenyl ❚❚5 mg
❚❚Promégestone ❚❚Surgestone ❚❚0,5 mg

Il existe différents modèles de dispositif intra-utérin au cuivre Les effets indésirables sont les ménorragies, les métrorragies, les
adaptés aux différentes tailles utérines. Il n’est pas contre-indi- douleurs pelviennes.
qué chez la femme nullipare (dont la vie sexuelle est stable). La 2. Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel
pose du dispositif intra-utérin est recommandée en période de Les complications ou effets indésirables sont les mêmes que
règles. Le retrait peut se faire à n’importe quel moment du cycle. ceux des microprogestatifs par voie orale et que ceux du dispo-
La durée d’action des dispositifs intra-utérins au cuivre est de sitif intra-utérin au cuivre.
5 à 10 ans pour certains modèles.
Les contre-indications à la pose d’un dispositif intra-utérin sont : Méthodes de barrière
––les anomalies de la cavité utérine ; Il s’agit du préservatif masculin ou féminin, des spermicides,
––les antécédents d’infection génitale haute ; du diaphragme et de la cape cervicale, dont l’efficacité est net-
––les antécédents de grossesse extra-utérine ; tement moindre que les méthodes précédemment décrites.
––les hémorragies génitales non diagnostiquées ; Les préservatifs (féminins ou masculins) sont les meilleures
––les traitements immunosuppresseurs ou corticoïdes au long méthodes pour prévenir les infections sexuellement transmissibles.
cours (dispositif intra-utérin au cuivre) ; Il s’agit de la première méthode de contraception utilisée chez
––les pathologies à risque d’endocardite ; les adolescentes et femmes jeunes.
––la maladie de Wilson (dispositif intra-utérin au cuivre).
Les complications sont l’expulsion spontanée, la perforation (la Contraceptions définitives
pose a été souvent douloureuse), la survenue d’une infection La stérilisation, qu’elle concerne l’homme ou la femme, est
génitale ou d’une grossesse extra-utérine. encadrée par des textes juridiques (encadré 1).

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 RR Item 35 C O N T R A C E PT ION

Chez la femme

Législation contraception
1. Plusieurs techniques sont possibles :

définitive (stérilisation) ––la méthode cœlioscopique par pose de clip ou d’anneau tu-
baire, section-ligature des trompes ;
––la méthode hystéroscopique (dispositif Essure) avec pose
d’un dispositif à type de stent dans chaque trompe entraînant
[ loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001-
une fibrose irréversible. Cette méthode ne nécessite pas
art 26 JORF 7 juillet 2001
d’anesthésie générale. Elle demande 3 mois pour être efficace
article L1111-4 code de la santé publique,
et doit être associée à une autre contraception durant ce délai.
modifié par loi n° 2005-370 du 22 avril 2005-
Les échecs de pose sont rares. La réalisation d’un cliché d’ab-
art 3 JORF 23 avril 2005
domen sans préparation est obligatoire à 3 mois afin de s’as-
rectificatif JORF 20 mai 2005 ]
surer du bon positionnement du dispositif. Elle est contre-indi-
quée en cas de corticothérapie.
l Femmes majeures.
Chez l’homme
l Première consultation : demande motivée
Il s’agit de la vasectomie bilatérale. L’efficacité n’est pas immé-
et délivrance par le médecin des informations des différentes
diate (90 jours après le geste). Elle peut être effectuée sous
techniques : dossier d’information écrit et attestation
anesthésie locale ou générale.
de consultation médicale.

l Délai de réflexion de 4 mois obligatoire. Contraceptions d’urgence

l Deuxième consultation préalable à l’intervention : Il s’agit d’une méthode de contraception d’exception (encadré 2).
confirmation par écrit de son consentement éclairé. Il existe plusieurs possibilités selon le délai depuis le rapport sexuel
à risque :
l Patiente sous tutelle ou curatelle à décision soumise
––administration de fortes doses de lévonorgestrel (1,5 mg) en
au juge des tutelles après avoir entendu le représentant légal.
prise unique le plus rapidement possible dans les 72 heures
l Lieu de l’intervention : établissement de santé (hôpital après le rapport potentiellement fécondant. Cette méthode est
ou clinique). en vente libre et gratuite pour les mineures. Il n’existe aucune
contre-indication pour cette méthode ;
––administration d’acétate d’ulipristal (30 mg) en une prise
unique. Il s’agit d’un modulateur sélectif des récepteurs de
la progestérone actif par voie orale. Son efficacité semble
supérieure plus de 72 heures après le rapport fécondant par
Contraception d’urgence
2. rapport aux fortes doses de lwévonorgestrel et s’étend jusqu’à

en pratique 120 heures ;

––pose d’un dispositif intra-utérin dans les 5 jours après un rapport
non protégé. Parfois difficile d’accès, c’est la méthode la plus
efficace.
En cas de rapport sexuel non protégé.
En cas d’oubli ou de décalage de la prise de pilule, le risque de
grossesse non désirée dépend du type de contraception utilisé
l Une seule fois suffit. (estroprogestative ou microprogestative), de l’existence ou non
l Ne comptez pas les jours. de rapports sexuels dans les jours précédant ou suivant l’oubli
mais aussi du moment du cycle auquel est survenu l’oubli. Le
l Prendre la contraception d’urgence le plus vite possible.
recours à la contraception d’urgence est indiqué par précaution
l Protégez les rapports suivants jusqu’aux règles en cas de rapport sexuel dans les 5 jours précédant l’oubli ou en
(au minimum 7 jours). en cas d’oubli de deux comprimés (figure).

l En cas de retard de règles de plus de 5 jours ou de

saignements anormaux : réalisation d’un test de grossesse et Efficacité des différentes contraceptions
consultation médicale.
Le tableau 6 résume l’efficacité des différentes méthodes dispo­
nibles.

e40 Vol. 66 _ Janvier 2016

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 Oubli ou décalage de la prise par rapport à l'heure habituelle

 3 h si pilule microprogestative* ou  12 h si pilule combinée > 3 h si pilule microprogestative* ou > 12 h si pilule combinée

Prendre immédiatement le comprimé oublié Prendre immédiatement le comprimé oublié

Poursuivre le traitement à l'heure habituelle (même si 2 comprimés Poursuivre le traitement à l'heure habituelle (même si 2 comprimés
doivent être pris le même jour) doivent être pris le même jour)

En cas de rapport sexuel dans les 7 j suivants, utiliser simultanément

une seconde méthode contraceptive non hormonale (préservatifs)

En cas de pilule combinée, si la période de sécurité de 7 j avec

préservatifs s'étend au-delà du dernier comprimé actif de la plaquette
en cours, supprimer l'intervalle libre et démarrer la plaquette suivante
le jour suivant la prise du dernier comprimé actif

Par précaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 j précédant

l'oubli ou si l'oubli concerne au moins 2 comprimés, utiliser
une méthode de rattrapage (si le délai d'efficacité de cette méthode
n'est pas dépassé) [accord professionnel]

FIGURE Conduite à tenir en cas d’oubli(s) de pilule (HAS 2013, ANAES 2004). * sauf mention spéciale de l'AMM.

Rappelons que les méthodes dites naturelles sont très peu transmissibles, la sexualité, la grossesse et l’importance du dé-
efficaces, ce qui doit être rappelé aux femmes. pistage gynécologique et mammaire.
L’utilisation parfaite correspond aux résultats des études spé-
cifiquement réalisées pour tester l’efficacité de la méthode. Interrogatoire
L’utilisation courante (vie courante) correspond aux résultats Il précise :
des études testant l’efficacité en dehors d’études spécifiques, ––les antécédents personnels et familiaux de cancer du sein,
laissant la place aux oublis ou autres problèmes d’absorption d’épisodes thromboemboliques veineux ou artériels, hypertension
(troubles digestifs…) ou aux oublis de reprise de contraception, artérielle, diabète, dyslipidémie, tabagisme, obésité, migraine
plus fréquents dans cette situation. avec ou sans aura, âge ;
Soulignons enfin la plus grande efficacité des contraceptions ––les antécédents gynéco-obstétricaux : âge des premières règles,
dites de longue durée (dispositif intra-utérin, implant) compara- troubles du cycle, mastodynies, dysménorrhées, épisodes in-
tivement aux autres méthodes contraceptives (pilule, patch fectieux, grossesse extra-utérine ;
anneau) nécessitant une prise régulière. ––la prise de médicaments, notamment inducteurs enzymatiques
(tableau 7).
Choix de la contraception Examen clinique
Ce choix dépend de l’existence de contre-indications. Il faut Il doit être général, pelvien et mammaire, incluant prise de
expliquer les avantages et effets indésirables potentiels de la pression artérielle et calcul de l’indice de masse corporelle (poids
contraception, informer la patiente sur les infections sexuellement et taille).

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 RR Item 35 C O N T R A C E PT ION

Efficacité des différentes méthodes Contraception

contraceptives mesurée par le pourcentage POINTS FORTS À RETENIR

TABLEAU 6

de femmes concernées par une grossesse

non intentionnelle durant la première année L’interrogatoire est l’étape indispensable avant toute
prescription d’une contraception.
d’utilisation (OMS 2009) en fonction
de l’utilisation idéale ou courante L’utilisation d’une contraception estroprogestative est
associée à un risque significativement augmenté de pathologie
Utilisation Utilisation thromboembolique veineuse, ce risque étant moins important
Méthode
courante parfaite avec les contraceptions estroprogestatives de 2e génération ou
Pilules combinées 8% 0,3 % celles contenant du norgestinate comparé à toutes les autres
estroprogestatives contraceptions combinées hormonales (orale, patch, anneau).
(orale, patch, anneau)
En cas de facteur de risque artériel, l’utilisation
Pilules microprogestatives 8% 0,3 %
d’une contraception estroprogestative doit être très prudente
Implant au lévonorgestrel 0,05 % 0,05 % en raison de l’augmentation du risque artériel (infarctus
du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique).
Dispositif intra-utérin au cuivre 0,8 % 0,6 %
Les contraceptions progestatives pures représentent
Dispositif intra-utérin au 0,1 % 0,1 %
lévonorgestrel une alternative de choix en cas de risque métabolique,
vasculaire ou mammaire.
Préservatif masculin 15 % 2%
Les dispositifs intra-utérins ne sont pas contre-indiqués
Préservatif féminin 21 % 5% chez la femme nullipare.
Retrait 27 % 4%
Après avoir évalué le terrain et les contre-indications
Spermicides, tampons, éponges 29 % 18 % éventuelles, le choix de la contraception doit être celui
de la patiente afin d’obtenir la meilleure observance possible.
Diaphragme 16 % 6%
Lors de la première prescription de contraception, une
Cape
➥ Femmes uni-/multipares 32 % 20 % information sur la possibilité du recours à la contraception
➥ Femmes nullipares 16 % 9% d’urgence doit être systématique.

Stérilisation Ne pas oublier que malgré l’utilisation d’une contraception

➥ Féminine 0,5 % 0,5 % efficace, le préservatif reste le seul moyen de prévenir les
➥ Masculine 0,15 % 0,10 %
infections sexuellement transmissibles.
Aucune méthode 85 % 85 %

Examens complémentaires Initiation

Ils comprennent : Idéalement débutée le 1er jour des règles, un délai jusqu’au
––un bilan métabolique (cholestérol total, triglycérides, glycémie 5 jour est acceptable. Au-delà (méthode quick start), l’efficacité
e

à jeun) en cas de prescription d’un estroprogestatif. S’il existe contraceptive n’étant pas immédiate, les rapports doivent être
des antécédents familiaux de dyslipidémie ou d’accidents ar- protégés pendant au moins 7 jours.
tériels, ce bilan doit être réalisé avant la première utilisation,
puis après trois mois d’utilisation d’une contraception estro- Évaluation/surveillance
progestative. Sans antécédents familiaux, le deuxième bilan Un examen clinique tous les 3 mois pendant les 6 premiers mois,
suffit ; puis tous les 6 mois à 1 an est indiqué.
––un bilan de thrombophilie en cas de contexte familial de patho- Cet examen permet la vérification de l’observance et de la
logie thromboembolique veineuse ; bonne tolérance clinique de la contraception et de l’absence d’un
––un frottis cervico-vaginal (à effectuer tous les 3 ans). nouvel événement personnel ou familial pouvant laisser apparaître

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 une contre-indication. Il permet en outre la réalisation d’un examen
TABLEAU 7

clinique mammaire indispensable dans ce contexte, la prise de la

Médicaments inducteurs enzymatiques tension artérielle et la vérification de la stabilité du poids.
La surveillance biologique doit être la suivante :
Fortement inducteurs ––avant 35 ans et en l’absence de facteurs de risque personnels
ou familiaux : le premier bilan doit être réalisé 3 mois après la
Antiépileptiques Antirétroviraux
mise en route de la contraception estroprogestative. Il comprend
❚❚phénobarbital ❚❚éfavirenz
❚❚primidone ❚❚étravirine
nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol
❚❚phénytoïnes ❚❚lopinavir total et des triglycérides plasmatiques. Il doit être renouvelé 12 mois
❚❚carbamazépine ❚❚nelfinavir après puis tous les 5 ans en l’absence de faits nouveaux ;
❚❚felbamate ❚❚néviparine –– après 35 ans : adapter en fonction des facteurs de risque vasculaire.
❚❚topiramate (dose > 200 mg/j) ❚❚ritonavir Après avoir évalué le terrain et les contre-indications éventuelles,
❚❚rufinadine le choix de la contraception doit être celui de la patiente afin d’obtenir
❚❚oxcarbazépine la meilleure observance possible.
❚❚primidone Une évaluation régulière de la tolérance et de la bonne observance
Certains antibiotiques Antidépresseur de la contraception est indispensable afin de réajuster ou de modifier
❚❚rifampicine ❚❚millepertuis la prescription si besoin.•
Vasodilatateur G. Plu-Bureau déclare n’avoir aucun lien d’intérêts. L. Maitrot-Mantelet, J. Hugon-Rodin et
❚❚bosentan A. Gompel n’ont pas fourni de déclaration de lien d’intérêts.

Faiblement inducteurs
Antifongique Psychostimulant +
POUR EN SAVOIR ●
❚❚griséofulvine ❚❚modafinil
HAS. Contraception chez l’homme et chez la femme. Avril 2013.
Antiémétique Sédatif Maitrot-Mantelet L, Plu-Bureau G, Gompel A. Contraception.
❚❚aprépitant ❚❚méprobamate EMC Médecine générale 2012.
Cas particulier de la lamotrigine Plu-Bureau G, Bricaire C. Risques liés à la contraception hormonale.
Rev Prat 2008;15:57-9.
Les estroprogestatifs accélèrent le métabolisme de cet antiépileptique
et peuvent aboutir à une diminution de sa concentration plasmatique, entraînant Raccah-Tebeka B, Plu-Bureau G. La contraception en pratique.
De la situation clinique à la prescription. Elsevier Masson 2013.
une recrudescence des crises d’épilepsie.

Qu’est-ce qui peut tomber à l’examen ?

Voici un cas clinique transversal concernant la contraception chez une femme souffrant de migraine, QUESTION 4
symptôme souvent oublié dans l’interrogatoire de première consultation de prescription d’une contraception.
Elle revient vous voir au bout de trois mois.
Les céphalées sont désormais précédées
CAS CLINIQUE pendanr 45 minutes de troubles visuels
Une femme âgée de 31 ans, G2P2, vous consulte pour le renouvellement de sa contraception orale. à type de lignes brisées.
Elle souffre de crises migraineuses sans aura depuis l’âge de 25 ans. Elle ne présente pas d’antécédents Quel est votre diagnostic ?
personnels ni familiaux de thrombose veineuse ou de pathologie carcinologique.
QUESTION 5
QUESTION 1 QUESTION 3 Quelle est votre attitude face à la contraception
Quelles données de l’interrogatoire doivent Si toutes les données de l’interrogatoire en cours ? Justifiez votre réponse.
être précisées ? et de l’examen clinique sont satisfaisantes,
pouvez-vous lui prescrire QUESTION 6
QUESTION 2 une contraception estroprogestative ? Quelle contraception pouvez-vous
Que recherchez-vous à l’examen clinique ? Justifiez votre réponse. lui proposer ?

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