Le paludisme
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Sommaire
I. Définition :.........................................................................................................................3
II. Causes et facteurs de risque..............................................................................................3
III. Les signes de la maladie...................................................................................................4
IV. - Clinique.........................................................................................................................4
1. Accès palustre simple........................................................................................................4
2. Accès palustre grave..........................................................................................................5
3. Paludisme viscéral évolutif...............................................................................................5
V. Le paludisme chez les femmes enceintes.........................................................................5
VI. Traitement.......................................................................................................................6
4. Schémas de traitement du Paludisme à P. falciparum (adulte).........................................6
5. Prise en charge chez l’enfant.............................................................................................6
Figure 1 ......................................................................................................................................
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Figure 2 ......................................................................................................................................
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Figure 3 ......................................................................................................................................
6 Figure
4 ...................................................................................................................................... 7
LE PALUDISME
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I. Définition :
Figure 1
Le paludisme est une infection parasitaire transmise par les moustiques du genre
Anophèle. Le paludisme1 est la plus fréquente des infections parasitaires observées
dans le monde. (Figure 1)
La transmission du parasite se fait par piqûre d’un moustique, l’anophèle femelle. De
façon exceptionnelle, elle peut se faire par transfusion sanguine.
Les manifestations cliniques graves observées dans certains cas sont liées à la
multiplication rapide de Plasmodium falciparum dans les capillaires (petits vaisseaux
sanguins) du cerveau avec anoxie (diminution importante de l’apport d’oxygène).
II. Causes et facteurs de risque
L’agent infectieux responsable est un parasite du genre Plasmodium. Plusieurs
espèces de Plasmodium peuvent infecter l’homme :
Plasmodium falciparum : représente l’espèce la plus fréquente et surtout la plus
dangereuse ;
Plasmodium ovale : n’est retrouvé qu’en Afrique noire (Figure 2)
Figure 2
1
maladie humaine potentiellement mortelle causée par des parasites
• Plasmodium vivax : n’est pas retrouvé en Afrique noire
• Plasmodium malariae : plus rare que les espèces précédentes.
Le parasite1 est présent dans toutes les régions intertropicales chaudes et humides,
à l’exception des Antilles françaises, de Tahiti, de la Réunion et de la Nouvelle-
Calédonie. L’anophèle est absente des agglomérations urbaines d’Amérique du Sud
et d’Asie du Sud-Est ainsi que des zones traversées par les circuits touristiques en
Extrême-Orient.
Enfin, il a été décrit des cas de paludismes dits d’ "aéroports" (moustique transporté
dans la soute à bagage d’un avion en provenance d’un pays tropical, cas observé
dans des pays à climat tempéré notamment en France).
III. Les signes de la maladie
Accès de primo-invasion :
Il survient 8 à 20 jours après la piqûre du moustique.
Il se manifeste par une fièvre élevée accompagnée de douleurs diffuses (maux de
tête, courbatures) et de troubles digestifs (nausées, diarrhées).
Des signes de gravité peuvent être présents à ce stade :
• Troubles de la conscience ;
1 organisme vivant qui vit aux dépens d'un autre organisme (l'hôte)
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• Ictère (teint jaune de la peau et des muqueuses) précoce et marqué ; Atteinte de la
fonction rénale.
• Accès rythmés (récidivants) :
un appétit médiocre;
une diarrhée, des nausées et des vomissements (qu'occasionnellement);
une douleur abdominale;
un endolorissement musculaire;
des frissons et des sueurs;
des maux de tête;
des poussées de forte fièvre;
une pression artérielle basse causant des étourdissements lors du passage à
la position couchée ou assise à la position debout (une hypotension
orthostatique).
Les personnes infectées par Plasmodium falciparum sont susceptibles de
présenter les symptômes ci-après :
une anémie causée par la destruction des globules rouges infectés;
une extrême fatigue, du délire, une perte de connaissance, des convulsions
et un coma;
une insuffisance rénale;
un œdème pulmonaire (une accumulation de liquide dans les poumons
pouvant entraîner de graves problèmes respiratoires).
P. vivax et P. ovale peuvent rester dormants dans le foie jusqu'à un an avant de
provoquer des symptômes. Les parasites peuvent ensuite rester à l'état latent dans
le foie et provoquer des récidives ultérieures.
IV. - Clinique
1. Accès palustre simple
On distingue les accès de primo-invasion et les accès de la phase d’état à fièvre
périodique.
Le tableau clinique des accès de primo-invasion est celui d’un embarras gastrique
fébrile associé à des céphalées et des myalgies. Une hépatomégalie peut parfois
être retrouvée. Puis va succéder la phase d’état avec une périodicité des accès
thermiques. Ces accès palustres sont caractérisés par la succession de 3 phases à
rythme régulier : frissons, chaleur, sueur. Dans la réalité, les accès sont souvent
moins typiques
2. Accès palustre grave
Les critères de gravité ont été définis en 1990 par l’OMS, mais en pratique
quotidienne la définition du paludisme grave doit être plus large. Chez l’adulte non
immun, il peut s’agir du neuropaludisme (accès pernicieux), mais un tableau d’état
septique grave n’est pas rare.
Le neuropaludisme se caractérise par des troubles de la conscience (coma calme),
des convulsions et des troubles neurologiques (troubles du tonus, troubles
cérébelleux…). Des manifestations viscérales peuvent être associées :
splénomégalie, hépatomégalie, hypoglycémie, ictère, anémie, œdème aigu du
poumon, collapsus, insuffisance rénale fonctionnelle et troubles de la coagulation.
Ces accès graves non traités sont mortels, mais correctement traités la mortalité
reste cependant élevée.
3. Paludisme viscéral évolutif
Il survient chez des sujets insuffisamment prémunis et exposés à des infestations
répétées (enfants autochtones, adulte expatrié sous chimioprophylaxie
insuffisamment efficace). Il associe une anémie, une dyspnée, une splénomégalie²,
une fièvre modérée et un retard staturo-pondéral chez l’enfant.
V. Le paludisme chez les femmes enceintes
L'infection palustre pendant la grossesse représente un problème de santé publique
majeur, comportant des risques substantiels pour la mère, le fœtus puis le nouveau
né. Une pathologie associée au paludisme chez la mère et un faible poids de
naissance du nouveau-né sont les principales conséquences d'une infection à
Plasmodium falciparum. Cette situation est surtout observée en Afrique. Les
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symptômes et les complications liés au paludisme pendant la grossesse varient en
fonction de l'intensité de la transmission paludique dans une zone géographique
donnée, ainsi que du niveau individuel d'immunité acquise.
Diagnostic
Les tests de diagnostic permettent de mieux prendre en charge les patients
présentant une affection fébrile. Un diagnostic de grande qualité est important car les
erreurs peuvent entraîner une morbidité et une mortalité non négligeables.
L'examen microscopique
L'examen microscopique reste la condition essentielle d'un diagnostic de paludisme
dans la plupart des grands établissements de soins et hôpitaux, mais la qualité du
diagnostic microscopique est souvent insuffisante.
Les tests de diagnostic rapide
Les tests de diagnostic rapide (TDR) du paludisme peuvent améliorer
considérablement la prise en charge des infections palustres, notamment dans les
zones reculées ayant un accès limité à des services d'examens microscopiques de
bonne qualité.
VI. Traitement
La prise en charge ambulatoire est possible sous certaines conditions très strictes.
Habituellement, les formes non compliquées relèvent d’une hospitalisation et d’une
surveillance d’une durée minimum de 24h. La constatation de signes de gravité
impose l’orientation en réanimation. La quinine ou la méfloquine sont les
médicaments à utiliser en première intention.
4. Schémas de traitement du Paludisme à P. falciparum (adulte)
Quinine : Per os : 8mg/kg de quinine trois fois/j pendant 7 jours
Méfloquine (Lariam®) : Per os : 25mg/kg répartis en 2 ou 3 prises avec 6 à 12 heures
d’interval : le entre chaque prise
Quinine : IV : 8mg/kg de quinine diluée dans du sérum glucosé 5% et administrée en
perfusion lente de 4h répétée trois fois/j, ou en perfusion continue sur 24 h. Puis
relais per os par quinine ou méfloquine
L’Halofantrine (Halfan®) ne doit plus être administrée en première intention.
5. Prise en charge chez l’enfant
Trois médicaments sont utilisables l’halofantrine, la méfloquine et la quinine. Le
respect des contre-indications de l’halofantrine et la surveillance de
l'électrocardiogramme limitent probablement le risque de complications cardiaques
(observées chez l'adulte). (Figure 3)
Les signes de la maladie
Fièvre élevée Maux de tête Courbature Troubles digestifs
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