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1, Odep D H: Séparation

Le document concerne une demande d'aide juridictionnelle et demande des informations sur la situation fiscale et patrimoniale du demandeur. Il inclut des questions sur les changements de situation, les ressources du foyer fiscal et les biens immobiliers. Les informations requises doivent être fournies pour évaluer l'éligibilité à l'aide.

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♦

qui figure su
i uer le revenu fisca de rMérence (I\FR
veuillez Ind1 votre avis d'imposlition
le plus récent ,
*) [ \ 1· \ \
_ _,__,__.__
LJ
€
•
us &tés concern~(e) par l'une des trois
♦ !:ie z cocher la ou les cases cor:~spondante situations suivantes ( , , ),
12
s et remplir le tableau 3cl-après :
vis votre dernière déclaration d impôts, 11
1,oDeP Ya eu un changement dans votre situation.
oans ce cas, quelle est la na ture de ce ch
angement? (Cochez la case correspon
dante)
o Perte d'emploi
□Départ en retraite
0 Nouvelle(s) personne(s) à charge (naissance,
adoption □Séparation
etc.)
0 Arrêt/accident de travail/invalidité a Autre, pr éc ise z:- ·-- --- --
2.\(yous ne disposez pas d'un avis d'impositil.J.U.__ __ __
__ __ __ __ __ __
_
3,0 votre affaire vous oppose à un
mem bre de votre foyer fiscal (époux, partenaire
de PACS, parent, enfant etc.)?
Si oui, précisez le lien qui existe entre vous
: __ __ __ __ __ __
__ __ __ __ __
♦ vous n'êtes pas concerné, vous pou
«Votre épargne et votre patrimoine Imm vez pass er à la rubrique numéro 6
obilier»

Les ressources d~votre foyer fiscal*


pour les six derniers mols autres que
les montants renseiW1és doivent être tes•aldes sociales et-prestations socia
arrondis hl'euro inférieur. les.

Les ressources Les ressources de


Vos ressources de votre époux ou votre (vos)
de votre partenaire enfant(s) mlneur(s)
Salaires ou traitements nets impo de PACS ·ou maJeur(s\
sable
oensîons, retraites. rentes et préretraite s,
s
Revenus agricoles, industriels, commerc
iaux
ou non commerciaux.
Pensions alimentaires ou prestations
assimilées oercues
Ressources imposables à l'étranger
Tout autre revenu locatif ou du capi
tal
Autre : précisez

6 -VO TRE ÉPARGNE , VOTRE PATRIMOINE IMMOBILIE


R
.
♦ Vous disposez d'une épargne* sur un livret A, une assurance vie, un PEL, un compte courant, etc.
0
Ou'.
Si oui, veu1.11ez
x_nNd~q:er son montant total : \ \
1 1 \ 1 1 \€
iétalre d'un ou de plusieurs blen(s)
♦ {tes-vous prop r lm~oblller(s}, /
appartement(s), ma1son(s) ou terraln(s), etc ? a Oui ~ Non
Si oui veuiUez préciser combien.
. • a Oui MNon
L'undeces b·ens
1 est,.1 votre résidence principale ?
~
ture et la valeur de ces biens à l'exception de celui
veuillez pré<:ise~ l'adress~j 1~!n t en Fran vous servant de
résidence pnnapale, qu s ce ouà l'étranger: - - - - - - -
---- -----

Formulaire de demande 4/8


d'aide Jurtdlctlonnelle

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