DYSPHAGIE

ITEM 308

Objectifs CNCI
- Devant une dysphagie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Organique / élective / progressive
– Fonctionnelle / paradoxale /
intermittente - Dysphagie = EOGD +++
- Polycopié national: item
– SdG: AEG / Troisier / dénutrition - Rechercher cancer oesophage
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– Manométrie si EOGD = normale – Sérologie VIH si candidose
– Achalasie du SIO: manométrie = (3)
– Dilatation endoscopie ou myotomie

- Généralités
 Définitions
 Dysphagie: blocage ou gène à la progression des aliments. On distingue:
 dysphagie haute = au niveau du cou ≠ basse = rétrosternale
 dysphagie élective = prédomine sur les solides ≠ paradoxale = sur les liquides
 !! NPC avec
 aphagie: impossibilité totale de déglutir
 odynophagie: douleur rétro-sternale au passage des aliments dans l’oesophage

 Physiopathologie: 2 types de dysphagies

 Dysphagies organiques (lésionnelles)
 = dues à une lésion physique de l’oesophage
 → diagnostic par EOGD
 Typiquement
 prédominante sur les solides = élective
 aggravation progressive
 retentissement important: dénutrition rapide
 Dysphagies fonctionnelles
 = dues à un trouble moteur de l’oesophage
 → diagnostic par manométrie (pas de lésions à l’EOGD)
 Typiquement
 prédominante sur les liquides = paradoxale
 évolution intermittente / déclenchée par émotions, repas rapides
 peu de retentissement: pas de dénutrition

- Etiologies
 Causes organiques
 Etiologies pariétales
 Cancer de l’oesophage (PMZ)
 Oesophagite peptique +++
 Diverticules: de Zenker / du 1/3 inférieur
 Oesophagite: infectieuse / médicamenteuse / caustique..
  Etiologies extrinsèques
 Compression par une ADP médiastinale / goître / CBNPC..
 Etiologies intra-luminales
 Syndrome de Kelly-Paterson
 Anneau de Schatzki

 Causes fonctionnelles
 Troubles moteurs primitifs
 Achalasie du SIO
 Maladie des spasmes diffus
 Troubles moteurs secondaires
 Sclérodermie
 Pseudo-achalasie
 Neuropathies

- Orientation diagnostique
 Examen clinique
 Interrogatoire (++)
 Terrain: atcd de RGO / cancer / radiothérapie / VIH..
 Prise: médicamenteuse / intoxication alcoolo-tabagique (cancer)
 Anamnèse: évolution / ancienneté / facteurs déclenchants
 Signes fonctionnels
 Caractériser la dysphagie +++
 Siège: haute ou basse
 Mode: élective ou paradoxale
 Evolution: progressive ou paroxystique
 Rechercher des signes associés
 AEG / perte de poids / dysphonie
 régurgitations / pyrosis / déglutition
 Examen physique
 Prise des constantes: poids ++ / température / PA
 Pour orientation étiologique
 Ex. abdominal: recherche une HMG / TR (carcinose péritéale)
 Ex. buccal et ORL ++ : candidose / goître / ADP cervicale
 Arguments pour une dysphagie oropharyngée +++
 Dysphagie haute apparaissant dès la déglutition
 Associée à une toux / des régurgitations nasales
 Rechercher des signes de gravité (pour cancer) (PMZ)
 Troubles de la déglutition: cf risque de fausse route et pneumopathie +++
 Compression médiastinale +++ : dysphonie / hoquet / dyspnée / cave sup.
 Examen des aires ganglionnaires superficielles: Gg de Troisier ++

 Examens complémentaires
 Endoscopie oeso-gastro-duodénale (EOGD) (PMZ)
 Systématique devant toute dysphagie (!! même si tableau fonctionnel)
 Biopsies systématiques / recherche: cancer / oesophagite / diverticule / anneau
 Manométrie oesophagienne ++
 Systématique si absence de lésion à l’EOGD +++ : dysphagie fonctionnelle
 → étude du SIO + péristaltisme: recherche de troubles moteurs oesophagiens
  Autres examens: selon le contexte
 Transit OGD: si diverticule ou sténose serrée empêchant la FOGD
 TDM thoracique: si refoulement par une masse extrinsèque
 Naso-fibroscopie: en cas de dysphagie oro-pharyngée
 Echo-endoscopie: en 2nde intention si lésion pariétale de petite taille

- Diagnostic étiologique
 Dysphagie organique (lésionnelle)
 Cancer de l’oesophage +++ (cf item 152)
 !! A évoquer systématiquement devant toute dysphagie (PMZ)
 Cancer de l’oesophage révélé par une dysphagie dans 90% des cas
 Terrain
 Intoxication éthylo-tabagique (épidermoïde)
 Atcd de RGO avec EBO (adénocarcinome)
 Caractéristiques de la dysphagie
 Elective puis globale puis aphagie
 Evolution progressive sans intervalle libre
 Signes associés: hypersialorrhée / régurgitations / odynophagie
 Signes de malignité
 AEG avec dénutrition rapide +++ / ADP superficielles
 Signes de compression médiastinale: hoquet / dysphonie, etc.
 Diagnostic positif = FOGD avec biopsies
 Oesophagite peptique +++ (cf item 280)
 Clinique
 signes de RGO: pyrosis / régurgitations acides / positionnel
 signes d’oesophagite: odynophagie / hématémèse
 Diagnostic = EOGD avec biopsie
 Ulcérations (érosions) de la muqueuse (grades de Savary-Miller)
 Rechercher endobrachyoesophage / muqueuse de Barrett
 !! Biopsies systématiques pour éliminer une sténose néoplasique
 Diverticules de l’oesophage
 Diverticule de Zenker
 = à la jonction pharyngo-oesophagienne postérieure (1/3 sup)
 Clinique: régurgitations / haleine fétide / dysphagie haute
 TOGD: confirme le diagnostic: image d’addition au 1/3 supérieur
 Diverticules 1/3 moyen ou inférieur
 Le plus souvent secondaires à un trouble moteur ++
 Oesophagites (non peptiques)
 Oesophagie médicamenteuse: recherche prise de Mdt (sans eau et couché ++)
 Oesophagite infectieuse: candidosique (!! VIH) / virales (HSV / CMV..)
 Oesophagite caustique: rechercher ingestion volontaire ou acc. de caustique
 Oesophagite radique: rechercher atcd de RadioT
 Compression extrinsèque
 Causes: ADP médiastinales ++ / goître thyroïdien / CBNPC / anévrisme Ao, etc.
 Paraclinique: FOGD = muqueuse normale refoulée → TDM thorax +++
 Obstacles intra-luminaux (rares)
 Syndrome de Kelly-Paterson (= anneau de Plummer-Vinson)
 = anneau fibreux oesophagien supérieur: dysphagie haute
 avec anémie ferriprive (microcytaire) ++ / FdR de cancer de l’oesophage
 Anneau de Schatzki
 = anneau par repli muqueuse du bas oesophage: dysphagie basse
 avec hernie hiatale +/- RGO ++
 Dysphagie fonctionnelle
 Achalasie du sphincter inférieur de l’oesophage +++
 = ex-mégaoesophage idiopathique

 Physiopathologie
 Neuropathie idiopathique avec raréfaction des c. du plexus d’Auerbach
 → apéristaltisme oesophagien avec défaut de relaxation du SIO

 Diagnostic
 Clinique
 Dysphagie fonctionnelle: intermittente (puis permanente)
 Régurgitations ++ / terrain: 50-60ans et sex ratio = 1
 Paraclinique
 EOGD: !! souvent normale +/- sensation de « ressaut » au cardia
 TOGD: sténose du bas oesophage / dilatation en amont (image « en queue de
radis »)
 Manométrie: fait le diagnotic +++
 apéristaltisme: constant
 absence de relax du SIO à la déglutition
 hypertonie de repos du SIO
 Complications
 Risque de dégénération en carcinome épidermoïde (surveillance ++)
 Pneumopathies d’inhalation
 Traitement
 Tt médicamenteux : myorelaxants = relaxation du SIO
 Inhibiteurs calciques: nifédipine (Adalate®)
 Dérivés nitrés: Risordan® (ES: RGO)
 Tt endoscopique
 Dilatation par ballonet (séances à répéter)
 Injection de toxine botulique (mais transitoire)
 Tt chirurgical
 Séro-myotomie extra-muqueuse (opération de Heller)
 Maladie des spasmes diffus oesophagiens
 Clinique
 Douleur thoraciques rétro-sternales (!! pseudo-angineuses)
 La dysphagie prédomine sur les régurgitations
 Paraclinique
 FOGD = normale / TOGD = image « en pile d’assiette »
 Manométrie +++
 contractions synchrones diffuses sur péristaltisme normal
 pression du SIO au repos normale (≠ achalasie)
 Troubles moteurs de l’oesophage secondaires
 Sclérodermie (cf item 116)
 CREST Sd: calcinose / Raynaud / Esophagus / Sclérodactylie / Téléangiectasie
 Clinique: RGO invalidant +/- oesophagite peptique
 Manométrie: hypotonie sévère du SIO / ↓ du péristaltisme des 2/3 inférieurs
 Pseudo-achalasie
 Par compression extrinsèque du cardia mimant une hypertonie du SIO
 Causes: cancer de l’estomac (cardia) / cancer du pancréas
 Neuropathies végétatives
 Neuropathie diabètique ++