Les prises en charge médicamenteuses
Prévention des accidents cardio-vasculaires
chez les diabétiques
Bernard Charbonnel
Professeur des L e diabète sucré, du moins le diabète de type 2, est
un grand pourvoyeur d’accidents cardio-vasculaires.
Il y a en France plus de 2 millions de diabétiques, ce
même à l’origine de nombreuses anomalies : anomalies
du cholestérol (baisse du HDL-cholestérol, augmen-
tation des triglycérides), anomalies de la coagulation,
universités, praticien
hospitalier, chef de nombre augmente inexorablement d’année en année anomalies de la capacité des vaisseaux sanguins à se
et les accidents cardio-vasculaires sont la principale dilater, etc. Toutes ces anomalies agrégées les unes
service, Clinique
complication de la maladie. aux autres dans ce syndrome métabolique additionnent
d’endocrinologie, leurs effets pour favoriser l’athérome et la thrombose,
maladies Les diabètes sucrés, le syndrome métabolique : autrement dit le risque cardio-vasculaire.
métaboliques et quelques définitions Si les cellules à insuline sont normales, elles sécrètent
nutrition, Hôtel Dieu, Le diabète sucré se définit par une hyperglycémie. Le beaucoup d’insuline pour contrecarrer la résistance à
Nantes taux normal de la glycémie à jeun (taux de sucre dans l’insuline et la glycémie reste normale : il s’agit d’un
le sang) est inférieur à 1 g/l. Un sujet est diabétique syndrome métabolique, autrement dit une situation à
si sa glycémie à jeun est régulièrement supérieure à haut risque cardio-vasculaire, mais sans diabète.
1,26 g/l (7 mmol/l), seuil au-delà duquel s’observent Si les cellules à insuline sont déficientes, même par-
toutes les complications de la maladie. Les hypergly- tiellement, pour des raisons génétiques, se développe
cémies modérées entre 1 et 1,26 g/l n’exposent pas à une hyperglycémie : il s’agit alors du diabète de type 2 où
toutes les complications du diabète, mais représentent l’hyperglycémie vient ajouter son risque cardio-vasculaire
un facteur de risque cardio-vasculaire. spécifique à celui du syndrome métabolique.
Le diabète de type 1 (moins de 10 % des diabètes) est On comprend pourquoi le diabète de type 2 est
la conséquence de la destruction élective des cellules à un facteur majeur de risque cardio-vasculaire. À titre
insuline du pancréas par un processus immunologique. d’illustration, quelques chiffres :
L’insuline est l’hormone qui contrôle le niveau glycémique, ● Un patient sur 4 hospitalisé pour infarctus du myo-
et sa carence entraîne une hyperglycémie majeure et carde dans une unité de soins intensifs cardiologique
engage le pronostic vital, d’où la nécessité d’un traitement est un diabétique.
indéfini par l’insuline. Souvent, ce traitement, qui est ● Le chiffre est même de 2 patients sur 3 dans
de maniement difficile, ne contrôle qu’imparfaitement certaines études si on additionne diabète de type 2 et
le niveau glycémique. L’hyperglycémie chronique qui en hyperglycémie modérée.
résulte entraîne à la longue des complications oculaires, ● Pour un diagnostic de diabète à 50 ans, un patient
rénales, nerveuses et représente un facteur majeur de sur 4 aura présenté un infarctus du myocarde avant
risque cardio-vasculaire, du moins après 45 ans. Le 65 ans.
diagnostic de diabète de type 1 est généralement porté
chez des sujets jeunes et le risque cardio-vasculaire est Dépister les complications cardio-vasculaires du
minime avant 45 ans, y compris chez les diabétiques. diabète
Mais ce risque cardio-vasculaire du diabète de type 1 Étant donné la fréquence de l’atteinte vasculaire du
se démasque ensuite. diabétique, il est souhaitable de la dépister avant les acci-
Le diabète de type 2 (90 % des diabétiques) est une dents aigus, autrement dit avant l’infarctus du myocarde,
maladie généralement observée après 40 ans chez des avant l’accident vasculaire cérébral, avant la gangrène
sujets en surpoids. Il s’agit d’une maladie complexe où, d’un orteil par artérite des membres inférieurs.
à la différence du diabète de type 1, l’hyperglycémie, Ce dépistage repose sur des gestes cliniques simples
qui définit le diabète, n’est qu’une anomalie parmi à pratiquer une fois par an chez les diabétiques :
beaucoup d’autres. ● recherche par l’interrogatoire d’une douleur thora-
L’essentiel est sans doute dans ce qu’il est convenu cique d’effort, même atypique,
d’appeler le syndrome métabolique. Dans un environ- ● recherche à l’auscultation d’un souffle sur les
nement caractérisé par une alimentation excessivement carotides,
calorique et par une sédentarité se produit une accumu- ● palpation des pouls au niveau des pieds.
lation graisseuse là où il ne faudrait pas, en particulier Une question très débattue est de savoir si il faut
la graisse intra-abdominale (ce que suggère un tour faire d’autres examens et à quel rythme si le patient
de taille supérieur à 90 cm), la graisse dans le foie, la ne se plaint de rien et si l’examen clinique de base, y
graisse dans le muscle. Il résulte de cette graisse dite compris un électrocardiogramme, est normal.
ectopique une résistance à l’action de l’insuline (il faut La Société française de diabétologie (l’Alfediam) et
beaucoup plus d’insuline pour avoir le même effet), elle- la Société française de cardiologie viennent de rédiger
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La prévention des maladies cardio -vasculaires
en 2004 des recommandations sur ce sujet, dont voici exactement le chiffre attendu, à la limite négative de la
les éléments essentiels : significativité pendant l’étude, à la limite positive de la
● il faut effectuer environ tous les cinq ans des significativité dans les cinq ans d’observation qui ont
examens complémentaires à la recherche d’une atteinte succédé à l’étude proprement dite.
silencieuse des coronaires (éventuellement un examen Une autre étude d’intervention a été publiée ré-
écho-doppler des carotides) chez les diabétiques à haut cemment, il est vrai chez des prédiabétiques et non des
risque vasculaire ; diabétiques, avec l’acarbose qui est un hypoglycémiant
● sont considérés comme à haut risque vasculaire, oral n’agissant que sur la glycémie postprandiale. Le
et justifiant donc cette exploration, les diabétiques de nombre des accidents cardio-vasculaires a été diminué
plus de 60 ans et/ou présentant un diabète depuis par l’acarbose comparé à un placebo, mais ce nombre
plus de dix ans et qui ajoutent au diabète au moins a été faible, ce qui relativise les résultats de l’étude.
deux autres facteurs de risque vasculaire : anomalies On peut conclure de ces différentes données que
du cholestérol, hypertension artérielle, tabagisme, an- l’hyperglycémie chronique définissant le diabète de
técédents cardio-vasculaires familiaux avant 60 ans type 2 est un facteur important, même si il n’est pas
chez les apparentés au premier degré ; le seul, du risque cardio-vasculaire de la maladie. Il
● chez ces patients, il faut commencer par un électro- importe donc d’avoir une valeur-cible stricte de l’HbA1c
cardiogramme d’effort et compléter ce dernier si besoin sous traitement, idéalement < 6 %. Cet objectif est en
par une scintigraphie myocardique ou une échographie pratique difficile à atteindre et il faut souvent viser un
de stress pour décider ou non d’une coronarographie. Le compromis, par exemple une HbA1c vers 7 %.
but de ce bilan est de dépister des artères sténosées Pour atteindre cet objectif, on commence par le régime
pour les dilater. et des conseils d’activité physique. Ces mesures ne
suffisent généralement pas et il faut prescrire des hy-
Prévenir les complications cardio-vasculaires du poglycémiants oraux. Si ces derniers ne permettent
diabète : traiter l’hyperglycémie pas (ou ne permettent plus après quelques années)
Une méta-analyse sur 20 études et 95 783 personnes d’atteindre l’objectif de HbA1c < 7 %, il convient de
a montré une relation linéaire et hautement signifi- prescrire de l’insuline.
cative entre accidents cardio-vasculaires et glycémie, Parmi les différents agents hypoglycémiants, les sul-
observée bien en dessous du seuil de 1,26 g/l. À titre famides et l’insuline ont montré une efficacité égale
d’illustration, le risque cardio-vasculaire est augmenté pour prévenir les complications cardio-vasculaires dans
de 33 % pour une glycémie à jeun à 1,10 g/l comparée l’UKPDS dès lors qu’ils permettaient d’obtenir un bon
à une glycémie strictement normale à 0,75 g/l. Cette contrôle glycémique. À même bon contrôle glycémique,
corrélation entre risque cardio-vasculaire et glycémie l’utilisation de la metformine dans un petit sous-groupe
est encore plus nette pour la glycémie postprandiale, de patients avec surpoids a semblé diminuer plus avant
mesurée 2 h après un repas. le risque vasculaire. De grandes études sont d’autre
Chez les diabétiques, la mesure de la glycémie est part en cours pour démontrer un éventuel bénéfice
généralement remplacée par la mesure de l’hémoglobine cardio-vasculaire spécifique des glitazones.
glyquée ou HbA1c. Cette mesure intègre toutes les Par ailleurs, la mise en route d’une insulinothérapie
glycémies des trois mois précédents et est donc plus se substituant pendant trois à six mois aux antidiabé-
précise qu’une mesure isolée de la glycémie. Chez tiques oraux a permis une réduction prolongée du risque
des sujets non diabétiques, la valeur de HbA1c est de complication coronaire récurrente dans une étude
inférieure à 6 % (ce qui veut dire que moins de 6 % de portant sur des diabétiques ayant présenté récemment un
l’hémoglobine est glyquée, c’est-à-dire liée à du sucre). infarctus du myocarde. Lors de la prise en charge d’une
Dans la grande étude britannique de référence dite insuffisance coronaire à la phase aiguë, il semble donc
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) utile de relayer au moins transitoirement le traitement
portant sur 5 102 diabétiques de type 2 suivis plus de antidiabétique oral par une insulinothérapie.
dix ans, il existait une corrélation linéaire hautement
significative entre HbA1c et risque de survenue d’un Prévenir les complications cardio-vasculaires du
infarctus du myocarde, dans une fourchette allant de diabète : traiter le syndrome métabolique et les
5,5 à 12 % d’hémoglobine glyquée, sans valeur seuil facteurs de risque vasculaire associés au diabète
en dessous de laquelle cette corrélation n’était plus Prévenir les complications cardio-vasculaires d’un dia-
observée. Chaque point d’HbA1c correspond à une bétique, c’est prendre le patient en charge dans sa
majoration du risque de 14 %. L’UKPDS a été aussi globalité : le risque cardio-vasculaire global du diabétique
une étude d’intervention où on a comparé un traitement est très augmenté parce que le diabétique cumule les
dit agressif à un traitement dit conventionnel avec une facteurs de risque. Il convient de s’adresser à tous
différence de 1 % d’HbA1c entre les deux approches. ces facteurs.
Pour cette différence modérée, une réduction du risque
de survenue d’un infarctus du myocarde de 16 % a été Prendre en charge le syndrome métabolique
obtenue dans le groupe dit intensif comparé à l’autre, Le régime alimentaire et l’activité physique sont les
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Les prises en charge médicamenteuses
mesures essentielles pour diminuer l’excès de graisse Une telle polychimiothérapie agressive est validée
intra-abdominale et l’insulinorésistance qui en résulte. par l’étude Steno 2 qui est venue confirmer l’intérêt
Les études en cours avec les glitazones diront si ces de cette prise en charge multiparamétrique du diabé-
médicaments justifient l’espoir légitime qu’ils puissent tique de type 2. Les 160 patients diabétiques de cette
représenter une classe thérapeutique clé vis-à-vis du étude danoise ont été randomisés entre un traitement
syndrome métabolique et du risque cardio-vasculaire conventionnel peu agressif et un traitement intensif. Le
qui lui est lié. traitement intensif avait un objectif de HbA1c < 6,5 %,
un objectif de pression artérielle < 130/80 mmHg et
Le contrôle du cholestérol un strict objectif lipidique. Un effort particulier était fait
La classe thérapeutique validée par de bonnes études sur le régime alimentaire et l’exercice physique.
est la classe des statines. L’étude Heart Protection Tous les patients n’ont pas atteint ces objectifs, mais
Study (HPS) comportait un groupe important de diabé- il y a eu des différences importantes entre le traitement
tiques : 2 913 en prévention primaire et 3 050 avec conventionnel et le traitement intensif pour tous les
une complication cardio-vasculaire. Cette étude a dé- paramètres. Les résultats ont été impressionnants,
montré que l’administration de simvastatine permettait avec une réduction de 50 % à quatre ans du risque de
de réduire la morbi-mortalité cardio-vasculaire tant en survenue d’un événement cardio-vasculaire dans le
prévention primaire que secondaire. Ce résultat positif groupe traité de manière intensive comparé à l’autre
était observé chez les diabétiques quel que soit leur groupe. Il n’est pas possible dans cette étude de dire
taux de cholestérol. Il est donc légitime de prescrire quelle a été l’intervention individuelle la plus efficace :
une statine à un diabétique à haut risque vasculaire, la bonne réponse est de dire que c’est la prise en
même si ses taux de cholestérol sont normaux. charge globale de tous les facteurs par une approche
agressive multiparamétrique qui a permis de réduire
Le contrôle de la pression artérielle de moitié les complications. J
L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardio-
vasculaire important dans le diabète. Le risque de com-
plications cardio-vasculaires était associé de façon
linéaire avec l’élévation de la pression artérielle dans
l’UKPDS, et l’UKPDS a aussi montré qu’un contrôle
strict de la pression artérielle était associé à une di-
minution du risque cardio-vasculaire par comparaison
à un contrôle moins strict. L’utilisation préférentielle
chez les diabétiques des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine ou des antagonistes du
récepteur AT1 de l’angiotensine II est d’autre part étayée
par plusieurs études.
Il convient donc de normaliser la pression artérielle des
diabétiques, avec un objectif inférieur à 140/80 mmHg.
C’est même une priorité thérapeutique. On commence
généralement par un inhibiteur du système rénine-an-
giotensine, mais il faut souvent associer entre elles
différentes classes thérapeutiques.
Autres mesures
L’arrêt du tabac est évidemment impératif : c’est parfois
difficile…
La prescription d’anti-agrégants, par exemple de l’as-
pirine, ne doit pas être systématique mais est souhai-
table s’il existe plusieurs facteurs de risque vasculaire
associés au diabète.
En conclusion, la prévention cardio-vasculaire chez le
diabétique : une approche agressive tous azimuts
Cette approche multifactorielle, sans privilégier la gly-
cémie ou tel autre facteur de risque, découle logiquement
du risque cardio-vasculaire très élevé du diabétique et
de ce qui rend compte de ce risque élevé : l’agrégation
entre eux de nombreux facteurs de risque vasculaire
dans le cadre du syndrome métabolique.
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