Bronchiolite virale

Dr Najdi
26/12/2016

Bronchiolite virale (BV)

Rappels :

Infection respiratoire virale épidémique saisonnière du nourrisson de moins de 2 ans à transmission

inter humaine.
Mise en jeu du pronostic vital chez les nourrissons de moins de 3 mois et les prématurés.
Réalise une obstruction des voies aériennes distales d’origine endoluminale (bouchons muqueux) et
murale (inflammation pariétale) alors que le bronchospasme est quasi inexistant. Il en résulte une
obstruction mécanique des bronches de petit et moyen calibre, une diminution de la clairance
mucociliaire et une altération des échanges.
Transmission directe par les sécrétions contaminées, ou indirecte par les mains ou le matériel souillé.
Incubation : 2 à 8 jours; élimination : 3 à 7 jours, parfois jusqu’à 4 semaines.
Guérison spontanée, mais le rétablissement d’une activité mucociliaire efficace nécessite 3 à 4
semaines.
L’épidémie de BV commence vers la mi-octobre avec un pic de fréquence en décembre pour
s’éteindre à la fin de l’hiver.
Le virus respiratoire syncitial VRS est l’agent infectieux principal des BV (90% des cas ) mais il existe
d’autres virus (rhinovirus, métapneumovirus, virus para- influenzae, etc.).

Distinction entre BV et asthme du nourrisson débutant :

La difficulté de distinction entre BV et asthme est à l’origine de nombreuses confusions diagnostiques

et thérapeutiques. Les enfants de plus de 12 mois présentant une dyspnée sifflante ont un tableau
plus proche de l’asthme du nourrisson même lorsqu’il s’agit d’un premier épisode. Pour les nourrissons
de moins de 12 mois, la distinction est plus difficile ; il faut alors tenir compte de la clinique, de la période
épidémique, de l’âge de l’enfant, des antécédents personnels ou familiaux au premier degré d’atopie
(eczéma, asthme, allergies) :

- Tout premier épisode de dyspnée sifflante avant l’âge d’un an est considéré comme une
bronchiolite aigue du nourrisson ;
- En cas de deuxième épisode de dyspnée sifflante avant l’âge d’un an : chez un enfant
avec antécédent personnel ou familial d’atopie, l’hypothèse d’un asthme du nourrisson
peut être évoquée. Il est alors licite de proposer un traitement par bêta-2-mimétique. Ce
traitement doit être poursuivi uniquement en cas de réponse favorable : diminution du
score de Wang modifié 20 minutes après l’administration. Retenir le diagnostic de
bronchiolite aiguë dans les autres cas.
- En cas de troisième épisode de dyspnée sifflante, considérer qu’il s’agit d’un asthme du
nourrisson.

Clinique :

Début : rhinite ou rhinopharyngite isolée durant 24 à 72 h, fébricule (38.5), toux sèche.

Dans 30% des cas: évolution vers dyspnée avec signes de lutte, expiration freinée, polypnée.
L’auscultation notera de fins crépitants inspiratoires et/ou des sibilants expiratoires

Chez le nourrisson très jeune: volontiers une polypnée superficielle peu ou pas efficace, voire des
apnées.

Le plus important : recherche de signes de gravité

 importance de la détresse respiratoire voire insuffisance respiratoire (hypoxémie)

 difficultés alimentaires,
 altération de l’état général avec troubles de la vigilance,
 épuisement respiratoire (régression des signes de lutte alors que l’insuffisance respiratoire se majore
et que la conscience se dégrade).
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Diagnostic différentiel :
Si présentation atypique ou traînante, on peut discuter :
 infection pulmonaire bactérienne (tableau infectieux franc, crépitants au premier plan) ;
 coqueluche (toux sèche, contage) ;
 cardipathie congénitale, myocardiopathie ou myocardite (tableau d’insuffisance cardiaque)
Paraclinique :
Aucun examen complémentaire n’est nécessaire

Radiographie thoracique si forme grave, forte fièvre (à la recherche d’une surinfection) ou pour éliminer un
diagnostic différentiel.
Recherche de virus : aucun intérêt.
Bilan infectieux : si atypie ou doute diagnostique (nourrisson de moins de 3 mois).

Complications :
Surinfection bronchique (Haemophilus influenzae, pneumocoque, Moraxella): majoration de la
détresse respiratoire et/ou une fièvre importante ;
Epuisement respiratoire (polypnée inefficace, troubles de la vigilance)
Apnées d’origine centrale

Critères d’hospitalisation :
 aspect “ toxique ” (altération importante de l’état général)
 survenue d’apnée, présence d’une cyanose
 fréquence respiratoire > 60/minute au repos
 âge < 6 semaines
 prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois
 cardiopathies sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave
 saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO²) < 94 % sous air et au repos ou lors de la prise des
biberons
 troubles digestifs compromettant l’hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5 %
 difficultés psychosociales
 présence d’un trouble de ventilation confirmé par une radiographie thoracique, pratiquée d’après des
arguments cliniques.
Tenir compte de l’observation parentale de l’enfant (malaise, troubles du comportement), des
antécédents, du caractère traînant de la gêne respiratoire.

Réévaluation :

Signes devant faire réévaluer l’enfant en cas de prise en charge ambulatoire, à expliquer aux parents :

Refus d’alimentation
Troubles digestifs
Changement de comportement
Détérioration de l’état respiratoire
Élévation thermique.

Il faut s’assurer de la bonne compréhension de ces signes d’aggravation.

Traitement :

La majorité des enfants (97 %) peut être traitée en ambulatoire.

Le traitement est essentiellement symptomatique.
Donner les conseils élémentaires:
 lutte contre le tabagisme passif,
 maintien dans un environnement correctement aéré,
 positionnement en proclive dorsal (30°)
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 Désobstructions rhino-pharyngées DRP avant chaque biberon (mouche-bébé, mouchage, solution à

l’eau de mer).
 Lavage des fosses nasales avec du sérum physiologique ou une solution à l’eau de mer : l’enfant étant
en décubitus latéral, instiller le sérum sous pression douce dans la fosse nasale supérieure.
 Assurer une bonne hydratation: fractionnement des repas, épaississement des repas en cas de
vomissements.
 Evaluation de la diminution de la prise alimentaire :
Le pourcentage de la prise alimentaire des dernières 24 h par rapport à la quantité habituellement
ingérée est un signe simple, facile à évaluer, à mémoriser et à utiliser par les parents, pertinent pour un
dépistage ou un suivi à distance.

Si réduction de plus de 50 % : risque d’hypoxie→ évaluation du nourrisson

Si réduction inférieure à 50 %: risque d’hypoxie très faible.
Ne peut pas être évalué en cas d’allaitement maternel.

Oxygénothérapie : En cas d’insuffisance respiratoire (SpO2 ≤ 94 %), par lunettes nasales ou masque facial. Des
épreuves de sevrage doivent être réalisées régulièrement pour s’assurer que l’enfant nécessite
toujours l’oxygénothérapie.

Lutte contre la fièvre: Paracétamol 15 mg/kg/prise 4 fois par jour.

Antitussifs et mucolytiques : contre-indiqués.

Antibiothérapie : pas d’indication sauf si surinfection bactérienne (fièvre élevée > 39 °C ou persistante plus de 3
jours, sécrétions purulentes ou otite moyenne aiguë), Ou pathologie cardiaque et/ou pulmonaire sous-jacente.

Doit être adaptée aux germes en cause (Haemophilus influenzae, pneumocoque) : amoxicilline,
amoxicilline-acide clavulanique.

Corticothérapie : pas d’indication sauf si signes d’asthme (au-delà de 3 bronchiolites, terrain atopique familial
et personnel).

Bétaméthasone (Céléstène, Bétastène etc.): 10 à 15 gouttes/kg/j en 1 prise;

Prédnisone ou prednisolone: 1 à 2 mg/kg/j; pendant 3 à 5 jours.

Bronchodilatateurs: pas d’autorisation de mise sur le marché pour la BV, efficacité non démontrée.

Pas de place dans la prise en charge d’un premier épisode de bronchiolite aiguë.

Le salbutamol n’est pas le traitement de la BV.

Cependant, le traitement bronchodilatateur peut être essayé si existence d’éléments en faveur

d’asthme (épisodes de dyspnée sifflante répétés, antécédents dans la famille, allergie chez l’enfant) ou
détresse respiratoire grave, mais il faut en évaluer l’efficacité de manière objective (score de Wang) et
ne poursuivre le traitement qu’en cas d’amélioration franche.

Salbutamol: 3 nébulisations /1h puis si efficace 1 nébulisation/3-4 h; ou 2 bouffées 3-4 fois/j (avec chambre
d’inhalation) OU 50 mg/kg, soit 1 bouffée pour 2 kg avec un maximum de 10 à 15 bouffées.
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Kinésithérapie:

Prescription de kinésithérapie non systématique.

Doit être réservée à certaines situations cliniques : broncho-pneumopathie ou atélectasie

radiologique, bronchiolite modérée à la phase d’hypersécrétion.

Pas d’efficacité démontrée en termes de délais de récupération, de durée d’oxygénation ou de durée

d’hospitalisation lors d’un premier épisode de bronchiolite aiguë virale.

Technique d’accélération du flux expiratoire (AFE) et provocation de la toux.

[Aérosols de sérum salé hypertonique (SSH) :

Le SSH permettrait théoriquement une réversibilité de l’œdème sous muqueux, et la restauration de
l’hydratation du mucus (clairance mucociliaire efficace). On utilise des aérosols de SSH 3 %.
Evaluation en cours.]

Prévention :

Lavage des mains et utilisation des solutions hydroalcooliques.

Désinfection des surfaces (services et centres médicaux).

Port de masque pour l’entourage malade d’un nourrisson.

Lutte contre le tabagisme.

La vie en collectivité peut être déconseillée aux nourrissons les plus fragiles (anciens prématurés,
enfants atteints de pathologies chroniques) pendant la période épidémique.

Pas de vaccin disponible.

Conclusion :

 Pathologie souvent banale.

 Peut être grave chez le jeune nourrisson.
 Traitement symptomatique en ambulatoire: DRP, conseils alimentaires, Kinésithérapie parfois.
 Réévaluer l’enfant après 24-48 heures.
 Pas de corticothérapie, ni de bronchodilatateur, ni d’antibiothérapie systématiques.
 Expliquer à la maman que la guérison nécessite du temps.
 Meilleur critère: qualité de l’alimentation.

Critères d’hospitalisation cliniques sont liés :

 au terrain : facteurs de risque de bronchiolite sévère (jeune âge, âge gestationnel < 34 semaines,
pathologie sous-jacente), situation familiale de précarité ou ne permettant pas de garantir une
surveillance adéquate ;

 aux signes de détresse respiratoire aiguë : polypnée > 60/min, importance des signes de lutte,
hypoxémie, accès de cyanose, pauses respiratoires rapportées par les parents ou constatées lors de la
consultation ;

 au retentissement : difficultés alimentaires (pouvant compromettre l’hydratation), somnolence

inhabituelle, hypotonie, hyporéactivité.
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Score de Wang modifié, score clinique de gravité de la bronchiolite aigüe du nourrisson :

Score 0 1 2 3
FR < 30/min 30 à 45/min 45 à 60/min > 60/min
Sibilants ou Absents En fin d’expiration Durant toute l’expiration Audibles à distance
crépitants Absents Discrets Moins de la moitié des Plus de la moitié des
champs pulmonaires champs pulmonaires
Signes de lutte Absents Tirage intercostal Tirage sus-sternal et Sévères avec
sus-claviculaire battement des ailes
du nez
Etat général Normal : Normal Normal Léthargique, irritable
score=0 ou difficultés
alimentaires
0 ≤ score < 4 : bronchiolite sans critère de gravité, 4 ≤ score < 8 : bronchiolite de gravité modérée, 8 ≤ score ≤ 12 :
bronchiolite sévère. FR : fréquence respiratoire.

Fréquence respiratoire et cardiaque en fonction de l’âge

Limite supérieure 1 – 2 mois 2 – 12 mois 12 – 24 mois

Fréquence respiratoire 60 50 40

Fréquence cardiaque 160 140 - 160 120 - 140

Distinction entre bronchiolite et asthme du nourrisson selon l’âge et les antécédents de l’enfant.

Références:
Corrard F. Bronchiolite et prise alimentaire des dernières 24 heures : un outil de dépistage de l’hypoxie. Archives de pédiatrie 20 (2013) 700–706
Barbier C. et al. Bronchiolite aiguë : actualités sur les thérapeutiques inhalées. Archives de Pédiatrie 2013;20:169-170.
Verstraete M. et al. Prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson de moins de 1 an :actualisation et consensus médical au sein des hôpitaux
universitaires du Grand Ouest. Archives de Pédiatrie 2014;21:53-62.