M.ECHCHIKHI; M.EDDERAI; M.JIDAL; S.SEMLALI; B.REDOUANE; E.H.

BOUMDIN;
J.EL FENNI; T.AMIL, M.MAHI
SERVICE DE RADIOLOGIE - HOPITAL MILITAIRE MOHAMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE RABAT
 L’anatomie des voies biliaires extra-hépatiques (VBEH) est d’une
importance cruciale, vu les rapports complexes de ces derniers
avec les différentes structures de la région.

 De multiples variantes de nombre, de forme et de disposition sont

souvent rencontrées, dépendant de leur embryogenèse.

 Certaines variantes anatomiques exposent à des risques

traumatiques chirurgicaux, d’autres peuvent aboutir à des
dégénérescences malignes.

 La Bili-IRM est la technique de choix permettant de réaliser une

cartographie complète de l’arbre biliaire, analyser l’anatomie des
VBEH et détecter toute variante anatomique.
 Faire connaître l’anatomie modale des voies biliaires extra-
hépatiques et ses variantes.

 Montrer la radio-anatomie des VBEH en IRM.

 Montrer les variantes anatomiques des VBEH, leur risque chirurgical

et leur implication dans certaines affections pathologiques.
I. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE

II. ANATOMIE MODALE DES VBEH

III. BILI-IRM

IV. RADIO-ANATOMIE NORMALE

V. VARIANTES ANATOMIQUES
 Les voies biliaires se développent entre la 5ème et la fin de la 7ème
semaine de la vie embryonnaire, à partir du diverticule hépatique qui est
issu du tube intestinal embryonnaire.

 Pars cranialis : origine du foie et des voies biliaires intra-hépatiques.

 Pars caudalis : origine de la vésicule biliaire (pars cystica) et de la voie

biliaire principale.

 La partie terminale de la pars

caudalis est englobée par l’ébauche
pancréatique. [1]

Origine embryologique normal : [1]

A- Tube intestinal.
B- Pars hépatica.
C- Diverticule kystique.
D- Pancréas ventral
E - Pancréas dorsal.
 Les VBEH: -Situées entre le hile du foie et la deuxième portion du duodénum,
-Permettent l’acheminement de la bile vers le tube digestif.

 Disposées en 3 niveaux :
1) Le niveau supérieur (dans la plaque hilaire) :

-Le conduit hépatique droit : résulte de la réunion des deux canaux

principaux paramédian destiné aux segments proximaux V et VIII et latéral
drainant les segments distaux VI et VII.

-Le conduit hépatique gauche : résultant de la confluence des canaux

segmentaires destinés aux segments II et III au dessus du recessus de Rex, sur
son trajet horizontal de gauche à droite il reçoit quelques canaux
segmentaires des segments I et IV.

 Toujours extra parenchymateux, s’unissent pour constituer le conduit

hépatique commun qui descend dans l’axe du conduit droit .
 2) Le niveau moyen (intra épiploïque):

 La confluence biliaire: entourée par la capsule de Glisson,

se situe généralement en avant de la bifurcation portale , VBP
au dessus et à droite de la bifurcation de l’artère hépatique
Canal
propre. cystique TP
AH

 La voie biliaire principale (VBP) :

- < 7mm de diamètre .
[2]
- Reçoit au niveau moyen le canal cystique et devient alors le cholédoque.

- Vu les variétés de l’abouchement du canal cystique, on appelle «voie

biliaire principale » ou « canal cholédoque » l’ensemble du conduit.

- Descend sur un trajet typiquement courbe à concavité droite, sur la face

antérieure du tronc porte (TP), à droite de l’artère hépatique propre (AH)
 constituant avec ces deux éléments : le pédicule hépatique.
 2) Le niveau moyen (intra épiploïque):

 La vésicule biliaire:
-Réservoir musculo-membraneux de la bile.
-Au niveau de la fossette cystique (face inférieure du foie).
-Piriforme, mesurant 10x4cm.
-Constituée de 3 portions: Fond (antérieur , arrondi) ; Corps (orienté
obliquement ) ; Col (le plus postérieur, muni d’un sphincter au niveau de
son abouchement canalaire).

Fond
Corps
Col

Canal
cystique
 Le canal cystique: [2]
- D’aspect spiralé.
- Fait communiquer la vésicule biliaire avec le canal cholédoque.
 Voies biliaires extra hépatiques: niveaux supérieur et moyen [2] :

1. Artère cystique 10. 11. Branches droite et gauche de

2. Fond vésiculaire l’artère hépatique propre.
3. Col vésiculaire 12. Artère hépatique propre
4. Corps vésiculaire 13. Veine porte.
5. Canal cystique 14. Artère pylorique
6. Canal cholédoque 15. Artère hépatique commune
7. Artère pancréatico-duodénale 16. Artère gastroduodénale.
supero-postérieure.
8. 9. Conduits hépatiques gauche et droit
 3) Le niveau inferieur (dans la loge duodéno-pancréatique) :

Le cholédoque se dirige en bas en arrière présentant 3 portions:

 Portion rétro-duodénale: En arrière de la première portion duodénale

(fixe) , accompagnée de l’artère gastroduodénale jusqu’au bord supérieur
du pancréas.

 Portion rétro-pancréatique : En avant des arcades vasculaires

pancréatico-duodénales, traverse ensuite le pancréas en arrière du canal
pancréatique accessoire (de Santorini).

 Portion intra-murale: S’abouche à la paroi médiodorsale de la partie

moyenne du deuxième duodénum, en arrière du canal pancréatique
principal (Wirsung), au niveau de la papille duodénale majeure, via
l’ampoule hépato-pancréatique de Vater.
 3) Le niveau inferieur (dans la loge duodéno-pancréatique) :

 Au niveau de l’ampoule de Vater : chaque terminaison canalaire

possède généralement son propre sphincter.

 Cette ampoule est entourée par le sphincter d’Oddi,

 Caractère intermittent de l’excrétion de la bile.

 Pas de reflux du contenu digestif dans les voies

biliaires. [2]

[2]
 Technique de choix permettant de réaliser une cartographie
complète de l’arbre biliaire avec une meilleure résolution de contraste.

 Protocole:

o T2 (HASTE) avec trigger respiratoire.

o Les séquences pulsée en précession libre en régime d'équilibre

« SSFP » (FIESTA sur les machines GE, CISS sur les machines SIEMENS)
 Résolution spatiale infra-millimétrique
 Meilleure résolution de contraste.

o Séquence BILI-IRM en single shot 2D et 3D.

 Conduit Canal hépatique
paramédian droit gauche
Canal
hépatique droit
Conduit
latéral droit
VBP
Canal
Canal cystique
hépatique VB
droit
Canal
hépatique
VB gauche VBP
VBP
Canal
cystique

Jonction Wirsung
Bilio-panc
au niveau de D2

Disposition typique de l’arbre biliaire en séquence BILI-IRM.

 B
Foie
A

VB
VB

Images IRM en séquence pondérée T2

Foie
axiale (A) et coronale (B) montrant une
Canal vésicule biliaire d’aspect typique.
cystique

D
Canal
cystique

Disposition typique de la VB et du VBP

C lithiase VBP

canal cystique en BILI-IRM (C) et

(D). VB
VB
On note une macro-lithiase Canal
vésiculaire (D). cystique
 A
Foie Aspect IRM en séquence pondérée T2
sagittale (A) et Fiesta en coupe coronale
(B) montrant l’abouchement de la VBP au
Rein
VBP droit niveau de la 2ème portion duodénale.

Duodénum
C

Foie
B
VBP
VBP

D2
D2 Wirsung

Aspect IRM en séquence BILI (C) montrant

l’abouchement de la VBP et du Wirsung
au niveau de l’ampoule de Vater.
 V- VARIANTES ANATOMIQUES :
LA VESICULE BILIAIRE :

1) Variation de nombre:
 Agénésie ( 1/6000): [2]

-Absence de développement du « pars cystica » pendant la 7ème semaine

de vie embryonnaire.

-Canal cystique : également absent.

-Associe parfois une dilatation de cholédoque et atrésie de l’œsophage

chez le nouveau-né.

- Eliminer d’abord une vésicule biliaire ectopique notamment

inrahépatique, et scléroatrophique sur lithiases évoluées.
Images IRM, chez un patient jamais opéré, en séquence pondérée T2 en
coupe axiale, et en séquence BILI - IRM montrant une agénésie de la
vésicule biliaire (avec absence du canal cystique).
 V- VARIANTES ANATOMIQUES :
LA VESICULE BILIAIRE :

1) Variation de nombre:
 Duplication ( 1/4000) : [2]

o Duplication vraie : 2 vésicules biliaires avec 2 canaux cystique disposés

en « H » ou en « Y ». (A1)

o Vésicule accessoire (surnuméraire): de taille moindre, avec un

abouchement à distance du canal cystique. (A2)
 V- VARIANTES ANATOMIQUES :
LA VESICULE BILIAIRE :
2) Variation de forme : [2]
Par défaut de vacuolisation du bourgeon vésiculaire.

 En bonnet phrygien : courbure du fond qui fait un angle

aigu avec le corps (B).

 VB cloisonnée / triple /
multi cloisonnée (C) : cloisons
transversales ou longitudinales

 VB bilobée : 2 compartiment sur le plan

transversal ou longitudinal en V avec canal
cystique commun. (D)

 Diverticules vésiculaires (E): avec sa propre tunique

musculaire, se contractant en même temps que la VB.

NB: Diverticule infundibulaire = poche de Hartmann

(risque de compression de VBP).
 VB cloisonnée Bi-cloisonnée Multi-cloisonnée

En bonnet phrygien VB bilobées

Images IRM en séquences pondérées T2, Fiesta et BILI montrant les

variantes anatomiques de forme de la vésicule biliaire.
 Diverticule du fond Diverticule infundibulaire
vésiculaire = Poche de Hartmann

Images IRM en séquences pondérées T2 et BILI montrant des

diverticules vésiculaires.
 V- VARIANTES ANATOMIQUES :
LA VESICULE BILIAIRE :
3) Variation de position :

Suite à une migration aberrante de pars cystica, La VB peut être située:

 A gauche du ligament rond.

 Partiellement ou complètement incorporée dans

le parenchyme hépatique.

 Sessile : attachée au péritoine hépatique. (A)

 Flottante : attachée par le mésocyste. (B)

 Absence de méso dans les cas extrêmes : attachée

seulement par le canal cystique  risque de volvulus
vésiculaire.

[2]
 V- VARIANTES ANATOMIQUES :
LE CANAL CYSTIQUE :
Dépond du moment de séparation des bourgeons hépatique et cystique
pendant la vie embryonnaire. [2]
1) Séparation précoce  canal cystique
long > 5cm (risque d’être confondu avec
le VBP).
1

2) Séparation tardive  canal cystique

court < 2cm (parfois absent).
2

3) Canal cystique en spiral : contourne la

voie biliaire principale en avant ou en
arrière avant de s’y aboucher. 3

4 5

4) Canal cystique gauche: s’abouche au 5) Canal cystique double (exceptionnel) :

niveau de canal hépatique gauche. abouchement en « H » ou en « Y ».
 Canal cystique long

Canal Canal
cystique cystique

VB
Abouchement
du canal cystique
Canal cystique
VBP
court
VB
D1 B A

Canal cystique en spiral

autours de la VBP (A) et (B)
et autours du duodénum (C). Aspect en BILI IRM des
Canal
C cystique variantes anatomiques du
canal cystique.
 V- VARIANTES ANATOMIQUES :
LA VOIE BILIAIRE PRINCCIALE
 Partie haute de la VBP
A) Disposition modale : seulement 56 à 75% de la population. [2]

B) Absence du canal hépatique droit =

Confluant à 3 branches : 2 canaux sectoriels
paramédian et latéral droits avec le canal
hépatique gauche.
Le canal sectoriel latéral droit peut prendre une
position pré ou rétro-portale.

C) Convergence étagée (ou glissement) :

Canal sectoriel droit paramédian ou latéral
s’abouche séparément en bas au niveau de
la VBP.
 Si situé au niveau du triangle de Calot
(zone de cholécystectomie)  Risque de
section chirurgicale.

Possibilité de convergence étagée bilatérale

 confluant à 4 branche (exceptionnel). [2]
 V- VARIANTES ANATOMIQUES :
LA VOIE BILIAIRE PRINCCIALE
 Partie haute de la VBP

D) Conduits hépatocystiques :

-Drainent un territoire hépatique droit ( sectoriel, segmentaire ou sous-

segmentaire) vers la voie biliaire accessoire (vésicule biliaire, collet vésiculaire
ou canal cystique).

-Due à la persistance de la communication entre la pars cystica et la pars

hépatica.

-Variante la plus risquée lors de cholécystectomie.

- A distinguer des canaux biliaires aberrant : sans relation avec le parenchyme

hépatique  anomalie morphologique.
 Canal aberrant sous vésiculaire = Canal de Lushka, fréquent (30 à 50%),
 Risque de rupture lors de cholécystectomie.
 Canaux sectoriels
droits

Canal sectoriel Canal hépatique gauche

Canal hépatique droit paramédian
gauche

VBP

VBP

Wirsung
VB Canal sectoriel
droit latéral

VB

Aspect en BILI IRM de confluents

biliaires à trois branches.
 V- VARIANTES ANATOMIQUES :
LA VOIE BILIAIRE PRINCCIALE
 Partie moyenne de la VBP
1) Variantes de trajet :

VBP rectiligne
Trajet typique : courbe
à concavité droite

VBP à double
courbure
VBP coudée
 V- VARIANTES ANATOMIQUES :
LA VOIE BILIAIRE PRINCCIALE

 Partie moyenne de la VBP

2) Duplication de la VBP (rare : 50 cas dans la littérature) : [2]

- Voie biliaire principale majeure s’abouche dans la papille duodénale

majeure.

- Voie biliaire principale accessoire s’ouvre dans le tractus gastro-

intestinal supérieur.

- Souvent associée à des anomalies : lithiase biliaire , kyste de

cholédoque , anomalie de la jonction bilio-pancréatique et la
dégénérescence maligne au niveau de l’abouchement de la VBP
accessoire.
 V- VARIANTES ANATOMIQUES :
LA VOIE BILIAIRE PRINCCIALE
 Partie moyenne de la VBP
3) Atrésie de la VBP :
- Type I: Atrésie complète de VBP associée ou
non à une atrésie des voies biliaires
accessoires.

- Type II: Intéresse la VBP en amont de

l’abouchement du canal cystique. I

- Type III: Atrésie distale de la VBP avec

dilatation en amont. Voies biliaires
accessoires étant intactes.

- Type IV: Atrésie distale de la VBP et des voies

biliaires accessoires. [3]
II III IV
[2]
 Complication : chloestase chez le nouveau né et cirrhose biliaire en
cas d’absence de traitement chirurgical.
 V- VARIANTES ANATOMIQUES :
LA VOIE BILIAIRE PRINCCIALE
 Partie moyenne de la VBP
3) Dilatation kystique congénitale (kyste de cholédoque):

 Une ou plusieurs dilatations communicantes intéressant l’ampoule de Vater , les

voies biliaires extra ou inrahépatiques (VBIH).

 Classification de Tonadi [4] :

-Type 1: Localisée sur la VBP, 1a (sacciforme), 1b (dilatation segmentaire non

diverticulaire), 1c (fusiforme).

- Type 2: Dilatation diverticulaire latérale de la VBP ou des voies biliaires proximales.

- Type 3: (Rare). Dilatation isolée de la partie terminale de cholédoque, l’ampoule

de Vater dilatée fait saillie dans la lumière duodénale.

- Type 4: 4a (dilatation de VBP et VBIH), 4b (dilatation plurisegmentaire de VBP).

- Type 5: (maladie de Caroli) dilatations kystiques des VBIH.

 V- VARIANTES ANATOMIQUES :
LA VOIE BILIAIRE PRINCCIALE

 Partie moyenne de la VBP

3) Dilatation kystique congénitale (kyste de cholédoque):

Risque de dégénérescence carcinomateuse, notamment au niveau des

zones de stagnation biliaire [5].

 Ce qui justifie une intervention chirurgicale pour les types I et IV (les plus
fréquents) :

= Résection complète de la VBP et reconstruction hépatico-jéjunale.

 B
A

Images IRM en séquence BILI (A), séquence pondérée T2 en coupe

coronale (B) et axiale (C) objectivant un kyste de cholédoque de
type 1a (flèche) avec dilatation des voies biliaires intra et extra
hépatiques en amont d’un calcul de cholédoque (astérisque).
 V- VARIANTES ANATOMIQUES :
LA JONCTION BILIO-PANCREATIQUE

1) Variantes de niveau de la JBP:

Dues à une émergence défectueuse du bourgeon pancréatique ventral [2] :

 Jonction au niveau de la première portion duodénale (D1) : favorise le

reflux intestinal , cause d’aérobilie spontanée.

 Au niveau de l’angle duodénal inferieur.

 Au niveau du troisième duodénum (D3).

 Exceptionnellement en D4.

 Au niveau d’un diverticule duodénal .

[2]
 A B

Cholédoque
Cholédoque
Wirsung
Wirsung

JBP
D3

D3

Images IRM en coupe coronale (A) en séquence pondérée T2, et

sagittale (B) en séquence Fiesta, montrant une jonction bilio-
pancréatique au niveau de la 3ème portion duodénale.
 V- VARIANTES ANATOMIQUES :
LA JONCTION BILIO-PANCREATIQUE

2) Variantes de l’abouchement de la JBP:

Type I: Dans l’épaisseur de la paroi duodénale après jonction cholédoque-

canal pancréatique en Y.

Type II: Papille unique qui reçoit séparément le cholédoque et le Wirsung

en V.

Type III: Abouchement en U, les deux

conduits s’ouvrent séparément au niveau
du sommet de la papille.

Type IV : Abouchement en II = deux papilles.

[2]
 Cholédoque
Cholédoque

Wirsung

Wirsung

Images IRM en séquence BILI montrant une jonction

bilio-pancréatique en « Y » : (flèche rose).
 Cholédoque

Cholédoque
Wirsung
Wirsung
JBP en U
Lithiase
JBP en V

Images IRM en séquence BILI Images IRM en séquence

montrant une jonction bilio- BILI montrant une jonction
pancréatique en «V» avec bilio-pancréatique en « U ».
dilatation bicanalaire en amont
d’une lithiase (flèche bleue).
Wirsung Cholédoque

Cholédoque
D2 D2
Wirsung

Images IRM en séquence BILI montrant une jonction

bilio-pancréatique séparée en « I I » .
 V- VARIANTES ANATOMIQUES :
LA JONCTION BILIO-PANCREATIQUE

3) Canal commun long :

 Jonction entre le cholédoque et le canal pancréatique située en dehors de

la paroi duodénale.

 Absence de sphincter propre pour chaque canal.

 Reflux du suc pancréatique dans les voies biliaires (pression hydrostatique

plus élevée au niveau du Wirsung).

 Amylase biliaire > 10 000 UI/L.

 Risque de dégénérescence des voies biliaires.

 V- VARIANTES ANATOMIQUES :
LA JONCTION BILIO-PANCR2ATIQUE

3) Canal commun long :

 La classification de Kumura distingue 2 types:

- Type I: Pancréatico-biliaire (20%) :

Le Wirsung semble se jeter dans le cholédoque
à angle aigu. (A)

- Type II: Cholédoco-pancréatique (80%) :

Le cholédoque semble se jeter dans le Wirsung
à angle droit. (B)

 Souvent associées à des dilatations des vois biliaires.

L’absence de dilatation  forme non évoluée. [2]
Cholédoque
Cholédoque

Wirsung
Wirsung

Images IRM en séquence BILI montrant un canal

commun long de type Cholédoco-pancréatique
(flèche rose), sans dilatation des voies biliaires.
 CONCLUSION :

 L’anatomie des VBEH est sujette de multiples variantes de nombre,

de forme et de disposition liées à des anomalies de l’embryogenèse.

 Ces variantes sont de fréquence et de gravité variables, certaines

exposent à des plaies accidentelles lors de l’abord chirurgical de la
région, et d’autres présentent un risque de dégénérescence maligne.

 La prévention de ces risques est basée sur la détection précoce

des variantes anatomiques grâce à la Bili-IRM.
 REFERENCES :
[1] Angela D, Linda A, Robert M, Charles A. Benign Tumors and Tumor like Lesions of
the Gallbladder and Extra hepatic Bile Ducts: Radiologic-Pathologic Correlation.
RadioGraphics 2002; 22:387–413.

[2] Y.Renard, D.Sommacale, C.Avisse, J-P.Palot, R.Kianmanech. Anatomie chirurgicale

des voies biliaires extra-hépatiques et de la jonction bilio-pancréatique. Techniques
chirurgicales - Appareil digestif . 2014;9:1-21.

[3] Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N, Le Pommelet C, Golmard JL, Auvert B.

Prognosis of biliary atresia in the area of liver transplantation: French national study
from 1986 to 1996.Hepatology1999;30: 606-11.

[4] Todani T, Watanabe Y, Narusue M, Tabuchi K, Okajima K. Congenital bile duct

cysts: classification, operative procedures, and review of thirty-seven cases including
cancer arising from choledochal cyst. Am J Surg 1977; 134 :263–9.

[5] Kamisawa T, Takuma K, Anjiki H, Egawa N, Kurata M, Honda G, et al. Pancreatico-

biliary maljunction. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7 (Suppl. II):S84–8.