Faculté des Sciences Médicales
Institut de Médecine
Syndrome de Cushing
Professeure D Chaouki
Service d’Endocrinologie - Diabétologie
Introduction
L’hpercorticisme est une affection rare avec un sex-ratio 3/1.
L’âge moyen de découverte se situe entre 30 et 40 ans.
C’est l’ensemble des manifestations cliniques et biologiques
engendrées par un excès chronique des glucocorticoïdes secrété
par la zone fasciculée de la surrénale .
En dehors des causes iatrogènes (corticothérapie à forte dose )
les adénomes hypophysaires corticotropes sont la cause + fréquente.
Historique
Cushing, Harvey Williams neurochirurgien américain fondateur de la
neurochirurgie. C'est lui qui décrivit en premier le syndrome portant son
nom : le syndrome de Cushing en 1932.
TDM
Définition
L’hypercorticisme ou syndrome de Cushing: correspond à un
dysfonctionnement surrénalien caractérisé par un
hypercortisolisme endogène inapproprié, non freinable, associé
à la perte du rythme circadien de sécrétion du cortisol.
DIAGNOSTIC POSITIF
A -Diagnostic clinique :
1- Anomalies morphologiques :
Iles sont secondaires à l’effet catabolique des glucocorticoïdes.
-Amyotrophie :- prédomine au niveau des ceintures et sur
l’abdomen , elle est parfois discrète mise en évidence par la
manœuvre du tabouret.
-L’atrophie cutanée et sous-cutanée : elle est responsable d’une
lenteur à la cicatrisation, la peau au niveau de la face dorsale des
mains est amincie en « feuille de papier à cigarette ».
-Des ecchymoses : surviennent au moindre choc (signes très
spécifique) crête tibiale, dos de la main, avant-bras.
- vergetures cutanées : larges (>1cm), pourpres sur les flancs et la
racine des membres ou dans la région mammaire et sur l’abdomen (
péri ombilicale).
- La prise pondérale :modérée, facio tronculaire respectant les
extrémités. Un aspect en “bosse de bison” au niveau de la
nuque (Buffalo neck) survient et résiste à la restriction
calorique.
-Erythroses des pommettes : Le visage devient arrondi, rose ,
bouffi avec augmentation de volume des pommettes qui
donne au patient un faciès lunaire .
-Ostéoporoses : responsable de fractures pathologiques
spontanée, costales ou vertébrales avec des tassements
vertébraux.
- Troubles gonadiques : spanioménorrhée voire aménorrhée
secondaire chez la femme sans bouffées de chaleur, baisse de
la libido, impuissance chez l’homme.
-Hypertension artérielle : généralement modérée.
-Troubles neuropsychologiques: ils sont variable à type
d’irritabilité, anxiété, insomnie nocturne, tendance dépressive,
céphalées, troubles de l’humeur, parfois troubles mentaux
susceptibles d’aller jusqu’à la psychose hallucinatoire et
tendance suicidaire.
-Mélanodermie .
-Douleurs abdominales.
-Les infections (surtouts fongiques).
Avant Deux ans après la guérison
2- Autres anomalies morphologiques :
se sont Les symptômes d’hyper androgénie , moins spécifiques :
-hirsutisme
-une séborrhée du visage et du cuir chevelu avec des lésions acnéiques.
-Des œdèmes des membres inférieurs sont parfois notés (œdème malléolaire) .
Principaux symptômes et signes cliniques du syndrome de Cushing
Symptômes et signes cliniques Incidence
• Généraux – Obésité 85%
- HTA 75%
• Cutanés - Bouffissure de la face 80%
- Fragilité cutanée 80%
- Hirsutisme 75%
- Vergetures 50%
- Acné 40%
- Mycoses cutanées 35%
• Neuropsychiatriques 85%
• Altérations cycle
menstruel ➘ libido 70%
• Ostéoporose 80%
• Faiblesse musculaire proximale 60%
• Diabète ou intolérance glucidique 75%
• Retard de croissance chez l’enfant 85%
Hypercortisolisme de l’enfant
Il est rare, on doit l’évoquer en présence :
obésité avec arrêt de la croissance staturale et retard pubertaire
Les tumeurs surrénaliennes, souvent malignes , fr à cette âge .
B - Diagnostic biologique d’hypercorticisme :
a - Anomalies biologiques non spécifiques :
Intolérance aux hydrates de carbone avec hyperinsulinisme et
l’apparition d’un diabète sucré chez environ 25% des patients
Plus rarement, FNS peut objectiver une polyglobulie modérée
avec hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
,lymphopénie et éosinopénie .
L’ionogramme en règle normal la découverte d’une hypo
kaliémie avec alcalose hypochlorémique est en faveur d’une
étiologie néoplasique .
Une hypercalciurie modérée responsable de lithiases est
parfois notée.
b - Anomalies biologiques spécifiques :
1- Anomalies quantitatives :
Le dosage du cortisol plasmatique (CP) matinal est peu utile car Il
peut être strictement normal dans un vrai syndrome de Cushing.
Une cortisolémie à minuit inférieure à 1,8 μg /dl élimine un
hypercorticisme ,à l’inverse si elle est supérieure à 7,2 μg /dl
l’affirme .
Ce dosage est surtout utile dans le cadre de l’évaluation du rythme
circadien du cortisol.
La mesure du cortisol libre urinaire (CLU) est le meilleur test
de dépistage , le CLU est toujours élevé dans le syndrome de
cushing .
Le cortisol salivaire, étroitement corrélé au cortisol libre
plasmatique, peut être dosé dans des prélèvements vespéraux
réalisés en ambulatoire.
2- Anomalies qualitatives:
2- 1 rupture du rythme nycthéméral de sécrétion du cortisol :
Mise en évidence en réalisant des prélèvements veineux diurnes et
nocturnes.
Cette investigation ne se conçoit donc qu’en hospitalisation afin d’éviter les
augmentations de la cortisolémie liées au stress de la ponction veineuse
ou à un sommeil perturbé .
le rythme nycthéméral de sécrétion du cortisol est rompu, cette perte du
rythme circadien est caractéristique de syndrome de cushing
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :
L'hypercorticisme étant établi (freinage négatif, absence de rythme
nycthéméral du cortisol plasmatique et/ou CLU élevé), la première
étape de l’enquête étiologique consiste à établir si l’hypercorticisme
dépend ou non de l’ACTH ==== le dosage de l’ACTH plasmatique.
Un Tx effondré (< 5 pg/mL) : l’hyperC ACTH indépendant.
Un Tx conservé (> 15 pg/mL) : l’hypercorticisme ACTH -dépendant.
1- Etiologies du syndrome de Cushing ACTH-dépendant :
a- Maladie de Cushing :
C’est une hyperplasie bilatérale des glandes surrénales avec
hypercorticisme secondaire à une production excessive d’ACTH
par l’hypophyse et représente 70 % des causes endogènes.
Les adénomes hypophysaires responsables de la maladie de
Cushing sont généralement des micro adénomes.
b- Hypercorticisme paranéoplasique
Il s’agit d’une sécrétion ectopique d’ACTH responsable d’une hyperplasie
bilatérale des surrénales.
La sécrétion ectopique de l’ACTH par une lésion primaire maligne extra
surrénalienne est une cause rare de maladie de Cushing.
Les tumeurs responsables sont par ordre de fréquence : broncho-pulmonaire
(carcinome à petites cellules ou carcinoïde ,pancréatique et thymique.
Le tableau clinique comporte une altération importante de l’état général.
2- Etiologies du syndrome de Cushing ACTH-indépendant:
a-Adénome bénin de la surrénale :
° le taux d’ACTH est bas
° pas d’hyper androgénie et les tests dynamiques sont négatifs
° la TDM montre une mase unilatérale bien limitée avec atrophie de la surrénale
controlatérale.
b-corticosurrénalome malin :
° D’ évolution rapide.
° Une asthénie, des crampes musculaires, une HTA et des troubles psychiques +++
atteinte rapide de l’état général avec signes de virilisation, sans mélanodermie
° l’ACTH est basse et les tests dynamiques sont négatifs.
° l’imagerie objective une tumeur surrénalienne unilatérale volumineuse, la
surrénale controlatérale est atrophiée.
c- Hyperplasie 2 nodulaire des surrénales :
L’imagerie permet de différencier des formes micro et macronodulaires .
TUMEURS CORTICO
SURRENALIENNES
SÉCRÉTANTES
adénome hypophysaire
HYPERPLASIE
SURRENALIENNE NODULAIRE :
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
L’obésité
Le syndrome de Cushing iatrogénique
LES HYPER CORTICIMES FONCTIONNELS (PSEUDO-CUSHING) :
SE SONT LES HYPERCORTISOLÉMIES SANS HYPERCORTICISME.
-LE STRESS INTENSE, LES DÉPRESSIONS SÉVÈRES ET PSYCHOSES,
L’ALCOOLISME CHRONIQUE, LES ÉTATS DE DÉNUTRITION SÉVÈRE PAR
ANOREXIE MENTALE, LE CHOC ACTIVENT L’AXE CORTICOTROPE .
Les contraceptifs œstro progestatifs et la grossesse
augmentent le cortisol par l'intermédiaire d'une
augmentation de la transcortine (CBG) avec absence de
symptomatologie clinique.
L’hypercorticisme factice :
Il est difficile à diagnostiquer quand il s’agit de sujets
qui s’auto-administrent en cachette de l’hydrocortisone.
COMPLICATIONS POSSIBLES
insuffisance cardiaque
Diabète sucré
Risque plus élevé d’infections, surtout de la
peau et de l’appareil urinaire
Psychose avec des troubles mentaux
Lithiases (calculs) rénales
Fracture de la colonne vertébrale.
Traitement
1- Moyens thérapeutiques
a-Les médicaments
Ce sont les anti cortisoliques de synthèse en réalisant une véritable
surrénalectomie chimique
- l’Op’DDD ou mitotane (comprimé à 500 mg )est le plus utilisé, il
inhibe la production des hormones cortico surrénaliennes , il a
un effet anti tumoral propre, il est administré per os en 2 ou 3
prises quotidiennes ( 3 à 6 g/j ) , la cure dure 6 à 12 mois.
- Le kétoconazole ( nizoral ) antimycosique prescrite à la dose
quotidienne de 200 à 1200 mg/j, en surveillant la fonction
hépatique.
- L’aminogluthétimide ( orémétène ) administré à raison de 0,75 à 2
g /j .
- La métirapone : rarement utilisé .
b-La chirurgie
Selon les cas elle s’adresse aux surrénales ( surrénalectomie ) ou
à l’hypophyse (hypophysectomie par voie trans-sphénoidale )
en associant un anti cortisolique et une hormonothérapie
substitutive pré , per ,post opératoire .
c-La radiothérapie
Elle s’applique à la maladie de cushing .
2-Les indications
1- la maladie de Cushing
Le traitement est d'abord chirurgical par exérèse
transphénoïdale . Il permet la guérison dans 70% des cas avec
un risque faible de récidive.
En cas d'échec ou de risque opératoire, l'Op'DDD (Mitotane) ou
(Orimétène) doivent être associés à un traitement substitutif
par hydrocortisone et fludrocortisone. Ils permettent à long
terme une guérison définitive.
Les autres alternatives sont la radiothérapie ou la
surrénalectomie bilatérale, qui est rarement pratiquée.
2) Adénome bénin de la surrénale
La surrénalectomie unilatérale s’impose mais un traitement
substitutif prolongé voire à vie est nécessaire en raison de
l’atrophie surrénale controlatérale
3)Corticosurrénalome malin
En l’absence de métastase on fait une surrénalectomie
complétée par L’OpDDD, le traitement médical est la seul
possibilité s’il existe d’emblée des métastases .
4) Hypercorticisme paranéoplasique
L'Op'DDD et l‘orémétène permettent de contrôler
l'hypercortisolisme. L'ACTH est alors un marqueur tumoral
qui évolue parallèlement à la tumeur.
5)Hyperplasie nodulaire
La surrénalectomie bilatérale complétée par la radiothérapie
hypophysaire est le traitement de choix.
