HEMOSTASE

INTRODUCTION

L'hémostase est l'ensemble des mécanismes

physiologiques qui concourent à maintenir
le sang à l'état fluide à l'intérieur des
vaisseaux.

Le processus d'hémostase vise donc :

-à prévenir et arrêter les hémorragies
-et empêcher les thromboses.

1
Elle se déroule classiquement en trois temps
:

- l'hémostase primaire qui ferme la

brèche vasculaire par un "thrombus blanc"
(clou plaquettaire),
- la coagulation plasmatique qui
consolide ce premier thrombus en formant
un réseau de fibrine emprisonnant des
globules rouges (thrombus rouge),
- la fibrinolyse, processus limitant,
permettant la destruction des caillots, ou la
limitation de leur extension.

Ces trois temps liés, sont initiés

simultanément dès qu'est enclenché le
processus d'hémostase.
2
 I - HEMOSTASE PRIMAIRE =Temps
vasculo- plaquettaire

Immédiatement déclenchée dès qu'il y a une

brèche vasculaire, elle aboutit à l'arrêt du
saignement pour les petits vaisseaux.

3
 A- LES PARAMETRES DE L’H.I.

Quatre éléments principaux sont impliqués

dans l'hémostase primaire :
- deux éléments cellulaires : cellules
endothéliales et plaquettes
- deux éléments plasmatiques : facteur
Von Willebrand et fibrinogène

4
1 - Endothélium et paroi vasculaire

Trois couches :
- l'intima qui est faite d'une couche
continue monocellulaire de cellules
endothéliales séparée du sous endothélium
par la membrane basale.
*Les cellules endothéliales tapissent
l'ensemble des vaisseaux. Elles ont des
fonctions multiples :
-À l'état de repos, les cellules
endothéliales sont antithrombotiques. Par
contre lorsqu'elles sont activées, elles
deviennent prothrombotiques et seront le

5
support des réactions aboutissant à la
coagulation du sang.
-Elles synthétisent des facteurs
impliqués dans l'hémostase : facteur
Willebrand, prostacycline (PGI2), facteur
tissulaire, thrombomoduline, activateur du
plasminogène (tPA) et son inhibiteur (PAI).
*la membrane basale : elle est faite de
collagène. Elle joue le rôle de "tamis"
moléculaire.
- le sous-endothélium comporte des
microfibrilles constituées de collagène. Il est
très thrombogène.
L'intima est séparée de la média par la
limitante élastique interne.

6
 - Média : elle est plus ou moins
développée suivant les vaisseaux : l'artère
comporte une média importante. La média
est riche en fibroblastes et en fibres
musculaires qui permettent la
vasoconstriction.
La média est séparée de l'adventice par la
limitante élastique externe.

7
 - L'adventice fera le lien avec les autres
structures tissulaires péri vasculaire. Dans
l'adventice se terminent les ramifications
nerveuses.

Terminaison nerveuse
Vaisseau
Adventice
Fibre musculaire

Média
Fibroblaste

Sous-endo
Intima
Membrane basale
Cellule
endothéliale

Limitante
elastique
interne

Limitante
élastique
externe

Structure de la paroi vasculaire

8
2 – Plaquettes

9
10
11
 - une membrane composée d'une
double couche de phospholipides s'opposant
par leur pôle hydrophobe. Dans cette
membrane sont implantées des
glycoprotéines dont les principales sont la
glycoprotéine IIb IIIa et la glycoprotéine Ib.
Cette membrane est riche en récepteurs
divers, le plus important dans la physiologie
plaquettaire étant le récepteur à la
thrombine.
-réseau musculo-squelettique fait de micro
fibrilles composées d'actine et de myosine
qui constituent une véritable musculature
pour la plaquette douée de mouvements
propres et un squelette fait de micro tubules
qui contribuent à maintenir la forme
discoïde de la plaquette.
12
A l'intérieur des plaquettes on trouve, dans
le cytoplasme, deux réseaux de canaux : Le
système canaliculaire ouvert, fait de
profondes invaginations dans la membrane
plaquettaire, permettant une
communication rapide entre des éléments
extra cellulaires et l'intérieur des cellules
. Le système tubulaire dense, lieu de
stockage du calcium.
-Dans le cytoplasme on reconnaît des
granulations de trois types :
. Granules denses comportant de
l'ATP, de l'ADP, de la sérotonine et du
calcium,
. Granules alpha comportant du
facteur 4 plaquettaire, du bêta

13
thromboglobuline, du facteur Willebrand
…
. Grains lysosomiaux faits
d'enzymes très divers (hydrolases,
phosphatases).
Enfin on trouve dans la plaquette des grains
de glycogène et des mitochondries.

14
3 - facteur Von Willebrand (vWF)
Il s'agit d'un polymère hétérogène composé
de multimères de poids variable (0,5 à 15 x
6
10 Daltons). Le facteur Willebrand est
synthétisé par les cellules endothéliales et les
mégacaryocytes. Il est présent dans le
plasma et les plaquettes. Dans le plasma, il
circule lié au facteur antihémophilique A

15
(facteur VIII). Le facteur Willebrand
protège le facteur VIII, qui est un facteur
labile, contre la protéolyse. Une diminution
importante du facteur Willebrand
entraînera donc une diminution du facteur
VIII.

4 - fibrinogène

16
Cette molécule est un dimère. Chaque
monomère est composé de trois chaînes
(alpha, bêta, gamma). Le fibrinogène
interviendra dans l'hémostase primaire
mais aussi dans la coagulation.

17
B - LE DEROULEMENT DE
L'HEMOSTASE PRIMAIRE

18
1 - Le temps vasculaire

19
La première réaction de l'organisme est une
vasoconstriction localisée.

2 - L'adhésion plaquettaire
-Les plaquettes adhèrent à la structure sous
endothéliale mise à nu par la brèche
vasculaire. L'adhésion se produit par la
glycoprotéine Ib qui se colle au sous
endothélium grâce au facteur Willebrand
qui sert de colle. Une première couche
monocellulaire de plaquettes se constitue

20
 ainsi.

-Les plaquettes adhérentes s'activent et

recrutent d'autres plaquettes circulantes :
.changement morphologiques : PQ
sphériques, pseudopodes et invaginations,
concentrations des granules au centre.

21
22
.libération du contenu des granules denses
et alpha.

23
 .synthèse des prostaglandines PQaires :
Thromboxane A2.

3 - L'agrégation plaquettaire
Sur la première couche de plaquettes se
fixent d'autres plaquettes : l'agrégation
plaquettaire se fait grâce au fibrinogène qui
établit un pont entre les plaquettes par
l'intermédiaire des glycoprotéines IIbIIIa
présentes à la surface des plaquettes

24
activées. Ce phénomène d'agrégation,
extensif crée un premier thrombus fragile.
On dit que l'agrégation est réversible.
Grâce à la libération des enzymes et du
contenu granulaire des plaquettes, le caillot
se solidifie : on parle d'agrégation
irréversible, ce qui va constituer le
thrombus blanc ou clou plaquettaire.

25
26
4 - Les fonctions procoagulantes
plaquettaire (FP3)
La phosphatidylsérine est un phospholipide
localisé à l'intérieur de la membrane
plaquettaire au repos. Après activation, la
PS est externalisée. Elle va servir de support
et de surface de catalyse aux réactions de
coagulation.

27
Vaso-
constriction

Adhésion

Agrégation

Déroulement de l’hémostase primaire

28
II – COAGULATION

29
1 - Schéma global de la coagulation

La coagulation est la gélification du plasma.

Dans le plasma circule une substance
soluble, le fibrinogène. Le processus de
coagulation permet la transformation du
fibrinogène soluble en un gel de fibrine
insoluble qui obture la brèche vasculaire et
consolide le caillot.

30
La coagulation est une cascade de réactions
enzymatiques. L'enzyme qui permettra de
transformer le fibrinogène en fibrine est la
thrombine. Son processus de formation est
complexe. Il comprend une série ordonnée
d'activations enzymatiques qui surviennent
à la surface des PL membranaires de
certaines cellules (plaquettes, cellules
endothéliales, monocytes). Dans le plasma
circulent des proenzymes, inactifs, appelés
facteurs de coagulation (exemple : facteur
X, facteur VII). Lorsque ces proenzymes
sont activés on parle de facteurs de
coagulation activés (exemple : facteur Xa,
VIIa). Deux facteurs de la coagulation sont
dépourvus d'activité enzymatique, le
facteur VIII et facteur V. Ce sont des
31
cofacteurs qui augmentent la vitesse
d'activation des autres enzymes.

32
2 - Voie extrinsèque- voie intrinsèque
On décrit classiquement deux voies
d'activation de la coagulation, la voie
extrinsèque et la voie intrinsèque qui se
rejoignent au niveau de l'activation du
facteur X.

33
 Facteur
Système tissulaire (FT)
contact
FX Facteur VII

Complexe
FT-F VIIa
anti-hémophilique

Prothrombinase

Prothrombine Thrombine

Fibrinogène Caillot de
fibrine

Schéma d’activation de la coagulation in

vitro

34
 Voie intrinsèque Voie extrinsèque

Contact FT
XII XIIa VIIa VII
PK
KHPM
XI XIa X
IX IXa
VIII VIIIa Xa
V Va PL
II IIa
Fibrinogène Fibrine
Caillot

Les numéros de facteur

La fixation du facteur VII au facteur

tissulaire permet l’activation du facteur
VII. Le facteur VII activé peut soit activer
directement le facteur X (si le facteur
tissulaire est en excès), soit activer le facteur
IX qui en présence de facteur VIII activera
le facteur X

35
5 - La coagulation in vivo/in vitro
a) Voie extrinsèque, voie intrinsèque:
quelle est la voie prépondérante ?
La voie du FT est prépondérante in vivo. La
conception des 2 voies reste utile pour
l'exploration car la voie endogène et la voie
exogène sont respectivement explorées par
le temps de céphaline activée et le temps de
Quick.

36
37
38
b) rôle du calcium
Cet électrolyte est indispensable à la
coagulation. Seule l'activation du système
contact peut se faire en son absence.
Le plasma par définition comprend tous les
facteurs de coagulation. Les tests de
coagulation sont réalisés sur le plasma.
Le sérum diffère du plasma par l'absence
de certains facteurs de coagulation qui sont
complètement consommés lors de la
coagulation. Les facteurs consommés sont le
fibrinogène (facteur I), le facteur V et le
facteur VIII.
c) lieu de synthèse et métabolisme
La majorité des facteurs de coagulation sont
synthétisés par l'hépatocyte, ceci explique
39
les désordres hémorragiques chez les
personnes atteintes d'une insuffisance
hépatocellulaire.
Certains facteurs nécessitent pour être
synthétisés la présence de la vitamine K.
Ces facteurs dits "vitamine K dépendant"
sont les facteurs II, VII, X et IX
(prothrombine, proconvertine, facteur
Stuart, facteur antihémophilique B). On les
désigne habituellement par PPSB du nom
de leurs initiales. La vitamine K permet la
carboxylation des facteurs PPSB, processus
nécessaire à la fixation du Ca2+. Un patient
porteur d'une avitaminose K ou recevant un
traitement appelé antivitamine K aura une
diminution de synthèse de ces quatre
facteurs.
40
41
42
N° Facteur Nom
Particularité Demi-vie Taux
mini

Nécessaire
Facteur I Fibrinogène Absent du
sérum 4-6 jours 0,5 à 1 g/l
Facteur II Prothrombine Vit K
dépendant 3-4 jours 40 %

Facteur V Proaccélérine Absent du

sérum 12-36 h 10-15 %

43
Facteur VII Proconvertine Vit K
dépendant 4-6 h 5-10 %
Facteur VIII Anti-hémoph A Absent
du sérum 10-16 h 30%
Facteur IX Anti-hémoph B Vit K
dépendant 24 h 30%
Facteur X Stuart Vit K dépendant
1-2 jours 10-20%
Facteur XI Rosenthal
1-2 jours 30%
Facteur XII Hageman
2-3 jours 0% ?
Facteur XIII Stabilisant fibrine
3-7 jours 2%
Les facteurs de coagulation

44
6 - Régulation de la coagulation : le rôle des
inhibiteurs

45
Trois systèmes inhibiteurs : le système de
l'antithrombine, le système Protéine C-
Protéine S, et le TFPI.

- l'antithrombine (anciennement appelée

antithrombine III: ATIII) inhibe
principalement le facteur II activé ou
thrombine mais aussi le facteur X activé, le
facteur IX activé et partiellement le facteur
XI activé. Son activité anticoagulante est
augmentée de façon très importante par
l'héparine.
Les déficits en antithrombine sont des
maladies sévères responsables de
thromboses à répétition (thrombose
veineuse, embolie pulmonaire).
46
47
 - le système Protéine C-Protéine S
La protéine C circule sous forme inactive.
Elle est activée par la thrombine en
Protéine C activée en présence de la
thrombomoduline. La Protéine C activée est
un inhibiteur très puissant des facteurs Va
et VIIIa. Son action est augmentée par la
Protéine S.
Il existe des déficits en protéine C et S
exposant les sujets atteints à un risque de
thrombose.
Certains individus présentent une anomalie
du facteur V qui rend le Facteur Va
insensible à l'action neutralisante de la PCa
: résistance à la Protéine C activée (RPCA).
Elle est associée à une anomalie moléculaire
sur le gène du facteur V appelé facteur V
48
Leiden (ou mutation R506 Q). Les sujets ont
un risque modérément augmenté de
thromboses veineuses.

49
50
 - Le TFPI (tissue factor pathway
inhibitor)
Inhibe l'activation du facteur X par le
complexe [facteur VIIa-FT].

51
52
 Facteur Tissulaire (FT)
XII -> XII a

XI -> XI a FT- VIIa VII

ATIII IX TFPI

VIII ---> VIIIa IXa X

ATIII
V-- -> Va Xa
Fibrinogène
PCa II -----------> II a XIIIa
Fibrine

Les inhibiteurs de la coagulation

III - LA FIBRINOLYSE

La fibrinolyse tend à détruire le caillot ou à

l'empêcher de se former.

53
La fibrinolyse fait intervenir le
plasminogène, synthétisé par le foie. Sous
l'influence d'activateurs, le plasminogène se
transforme en plasmine qui est une enzyme
protéolytique très puissante, capable de
dégrader le caillot de fibrine mais aussi de
détruire le fibrinogène, voire d'autres
facteurs de coagulation. La fibrinolyse est
normalement un processus localisé au
niveau du caillot. La génération voire la
circulation de la plasmine doivent être
régulées pour maintenir un équilibre
physiologique.

54
Les voies d'activation du plasminogène sont
au nombre de deux :

- la voie du t-PA (activateur tissulaire du

plasminogène). Cette substance est
synthétisée par la cellule endothéliale qui la
libère lorsqu'elle est en état d'hypoxie, de

55
stress ou lors de tout phénomène
d'agression.
- la voie de la pro-urokinase-urokinase.
La forme circulante est la pro-urokinase
synthétisée principalement par les cellules
rénales. La pro-urokinase s'active en
urokinase au contact du caillot de fibrine.

Régulation :
Le système fibrinolytique est
régulé par des inhibiteurs. On distingue
deux types d'inhibiteurs :
- inhibiteurs de la plasmine : alpha 2
antiplasmine, alpha 2 macroglobuline.
-inhibiteurs des activateurs du
plasminogène : le PAI-1 est l'inhibiteur
surtout du t-PA et le PAI-2, présent
56
essentiellement chez la femme enceinte, est
inhibiteur de l'urokinase.

57
 Facteur Tissulaire (FT) PAI-1
XII -> XII a
PAI-2
XI -> XI a
FT-VIIa VII Alpha2AP
t -PA u -PA
IX
VIII VIIIa IXa Plasminogène Plasmine
X

V Va Xa Fibrinogène
XIIIa
II -----------> IIa
Fibrine

PDF

Coagulation et fibrinolyse
58
REMARQUE
Il y a un équilibre permanent entre
d'un côté l'hémostase primaire et la
coagulation et d'un autre côté la fibrinolyse.
Cet équilibre s'appelle balance coagulo-

lytique.

59
- Une hémorragie peut être due soit à
un défaut de l'hémostase primaire
(thrombopénie, thrombopathie), soit
à une coagulopathie (absence d'un ou
plusieurs facteurs de coagulation),
soit à un excès de fibrinolyse (excès
d'activation ou défaut d'inhibiteurs).

60
61
62
- Une thrombose peut être due à une
activation excessive de la coagulation
favorisée par un déficit des
inhibiteurs de la coagulation.

63
Théoriquement, les hypofibrinolyses
peuvent être aussi responsables de
thrombose. Récemment les excès de
facteurs de la coagulation notamment
de FVIII ont été décrits comme
favorisant le risque de thrombose
veineuse.

64
 DESEQUILIBRE

A
coa nti
gul
atio
n

Coa
ion gulat

LA THROMBOSE

65
THROMBOSE VEINEUSE:
PHLEBITE, EMBOLIE
PULMONAIRE

PHLEBITE EMBOLIE PULMONAIRE

66
 THROMBOSE-T-ON?
POURQUOI THROMBOSE-
Causes acquises

POURQUOI THROMBOSE-T-ON?
Causes congénitales

Déficit congénitaux: PS, PC, AT

Présence d’une résistance à la proteine C
activée
Présence d’Anticoagulants Circulants
Hyperhomocystéinémie
Etc….

67
IV - EXPLORATION DE L'HEMOSTASE

L'étude de l'hémostase est extrêmement

importante en clinique. Les tests
d'hémostase sont utilisés :
- pour le diagnostic
d'un syndrome hémorragique, ou pour

68
essayer de prévoir un risque hémorragique
avant une intervention chirurgicale ;

69
 - dans le cadre de
thromboses à répétition, pour déterminer la
cause de ces maladies invalidantes et graves
puisque certaines peuvent entraîner la mort
par embolie pulmonaire.

On ne dispose d'aucun test global d'étude

de l’hémostase : on aura donc recours à des
tests qui exploreront soit l'hémostase
primaire, soit la coagulation, soit la
fibrinolyse.

1 - Tests explorant l'hémostase primaire

70
71
 a) Le temps de saignement

Le temps de saignement est le temps d'arrêt

de l'hémorragie d'une plaie cutanée
superficielle. Deux méthodes sont possibles :

- la première méthode consiste à mettre

un garrot au bras gonflé à une pression de 4
cm de mercure et à faire une incision
horizontale à l'avant-bras avec un appareil
spécial jetable. Le saignement s'arrête en 4
à 8 min. Cette méthode s'appelle Ivy-
incision.

72
-la seconde consiste à pratiquer, dans les
mêmes conditions, 3 points de piqûres à
l’aide d’une microlance. Ivy-3 points
(VN<6mn)
Le temps de saignement est allongé par la
prise récente de certains médicaments en
particulier l'aspirine. Il peut être allongé
dans les maladies de l'hémostase primaire

73
(thrombopathie, thrombopénie, maladie de
Willebrand).

Temps de saignement in Vitro

PFA100
Prélèvement
sur tube
citraté
citraté

74
b) La numération plaquettaire

Les taux normaux de plaquettes sont de 150

à 400 x 109/l (150 à 400 000/ mm3 ou 150 à
400 Giga/l)
Il existe de fausses thrombopénies lorsqu'il
y a agrégation des plaquettes dans le tube :
75
-présence de micro caillots qui consomment
des plaquettes.
-en présence d'EDTA, anticoagulant utilisé
dans les tubes à hémogramme.
Toute thrombopénie doit donc être vérifiée
sur un prélèvement effectué sur tube
citraté.

76
Un chiffre de plaquettes inférieur à 120
000/mm3 correspond à une
thrombocytopénie. Un excès de plaquettes
s'appelle une
thrombocytose.(>500.000/mm3)

77
78
c) Dosage du facteur Willebrand
Il existe deux méthodes de dosage du
facteur Willebrand :
- une méthode immunologique qui
quantifie le facteur Willebrand par son
antigénicité. On parle alors de mesure du
vWF : Ag
- une méthode fonctionnelle qui
quantifie le facteur Willebrand par son
activité cofacteur de la ristocétine : vWF :
RCo.
En clinique, l'étude du "complexe
Willebrand" doit comporter

79
systématiquement un dosage de l'activité
coagulante du facteur VIII (FVIIIc), du
vWF : RCo, du vWF : Ag

80
 d) Tests spécialisés
- Etude des fonctions plaquettaires par
agrégométrie qui consiste à étudier les
courbes d'agrégation plaquettaire en
présence d'inducteurs d'agrégation : ADP,
collagène, thrombine, ristocétine, acide
arachidonique…

81
Tests d’aggrégométrie

82
- Etude des récepteurs membranaires des
plaquettes par cytométrie en flux

2 - Tests explorant la coagulation

83
84
85
 EXPLORATION DE LA
COAGULATION

Eviter une stase prolongé

prolongée

Pré
Prélèvement sur tube citraté
citraté

Ne pas trop serrer le garrot

Utiliser un maté
matériel plastique ou
verre siliconé
siliconé pour minimiser
l’activation des facteurs contacts

EXPLORATION DE LA
COAGULATION

Ponctionner de faç
façon franche

Ne pas recueillir le premier

ml

Respecter la proportion du
sang et de l’l’anticoagulant

86
 EXPLORATION DE LA
COAGULATION

Mélanger immé
immédiatement le
sang

Conserver les échantillons à T°

ambiante et non au
réfrigé
frigérateur.

Acheminer les échantillons au

laboratoire en moins de 2
heures.

UN TUBE
CORRECTEMENT REMPLI
VAUT MIEUX QUE
DEUX A MOITIE REMPLIS.

87
 Au laboratoire
après centrifugation
Qu’est-ce?

Contient les facteurs

de coagulation

Pourquoi tube citraté ?

Chélate le calcium:
Facteur principal de
La coagulation

a) Temps de céphaline + activateur :

TCA
Cet examen consiste à activer la voie
intrinsèque de la coagulation par différentes
substances : la silice micronisée ou l'acide
ellagique. Chez l'adulte, la valeur normale
moyenne du TCA est de 30 à 36 sec
habituellement. On considère que le TCA
est anormal lorsque le rapport temps du
malade/temps du témoin est supérieur à 1,2.

88
Pour que le Temps de Céphaline Activé soit
normal, il faut que les facteurs suivants
soient normaux : facteur du système contact
(facteur XII et XI, kininogène de haut poids
moléculaire, prékallikréine), complexe anti
hémophilique (facteur IX, facteur VIII),
complexe de la prothrombinase (facteur X,
facteur V) prothrombine (facteur II),
fibrinogène (facteur I).

89
 b) Temps de Quick
Il consiste à mesurer le temps que met à se
former un caillot de fibrine lorsqu'on ajoute
dans le plasma un excès de thromboplastine
ou facteur tissulaire. Normalement le caillot
se forme en 12 à 13 sec se qui représente le
Temps de Quick.

90
Il est habituel d'exprimer le Temps de
Quick en %. « Taux de Prothrombine » (le
terme est impropre car il ne reflète pas
seulement les variations de la
prothrombine). Le Temps de Quick est
anormal si le rapport Temps de Quick du
malade / Temps de Quick du témoin est
supérieur à 1,2.
Le Temps de Quick est normal lorsque les
facteurs suivants sont normaux : facteur
VII, facteur X, facteur V, facteur II,
fibrinogène.

91
92
 Céphaline Thromboplastine
= Phospholipides Calcium = Facteur tissulaire
Calcium

Temps de Quick exprimé en

Temps de céphaline secondes
ou TCA ou TP exprimé en %

Coagulation
Facteurs entrant en jeu

TP FVII FX FV FII FI (ou Fib)

TCA FXII FXI FIX FVIII FX FV FII FI

c) Dosage du fibrinogène
Cet examen est fait très fréquemment car
les anomalies peuvent être responsables de

93
troubles graves de la coagulation (syndrome
de défibrination). Certaines anomalies sont
acquises (coagulation intra-vasculaire
disséminée : CIVD), d'autres sont
congénitales (afibrinogénémie congénitale).
Dans certains cas, on trouve aussi des
fibrinogènes anormaux c'est-à-dire présents
mais de faible qualité fonctionnelle :
dysfibrinogénémie. Le taux normal de
fibrinogène est de 2 à 4 g/l.

d) Tests plus spécialisés: dosages séparés

des facteurs de la coagulation
- Il est possible de doser
individuellement chacun des facteurs de la
coagulation :

94
 Exemple : dosage du facteur VIII,
dosage du facteur IX permettant le
diagnostic de l'hémophilie.

- le dosage des facteurs du complexe

prothrombinique. II, V, VII, X. Cet examen
est de grand intérêt dans le diagnostic des
insuffisances hépatocellulaires et des
hypovitaminoses K.

e) Méthode fonctionnelle- méthode

antigénique
La quasi totalité des tests utilisés en
coagulation explore les propriétés
fonctionnelles des facteurs de coagulation.
On mesure donc des activités. Dans
certaines circonstances, notamment quand
95
l'activité est diminuée, on est amené à doser
par méthode immunologique les facteurs de
coagulation. La méthode immunologique
renseigne sur la présence et la quantité de
facteur, mais non sur sa valeur
fonctionnelle. Ceci explique que l'on
définisse pour un même facteur deux
valeurs différentes :
- La méthode fonctionnelle, le facteur est
désigné par la lettre "c"
Exemple : facteur IX c ou facteur IX
coagulant. Ce dosage peut être fait par
une méthode de coagulation : dosage
chronométrique, ou à l'aide de substrat
: dosage chromogénique ou
colorimétrique.

96
 - La méthode immunologique : le facteur
est désigné par les lettres "Ag"
Exemple : facteur IX Ag ou facteur
IX antigène.

Si un facteur est présent mais anormal

(anomalie qualitative), on peut voir une
discordance entre le dosage antigénique
normal et un dosage fonctionnel perturbé.

f) Dosage des inhibiteurs de la

coagulation
De plus en plus souvent en pathologie on est
amené à doser les inhibiteurs de la
coagulation pour essayer de comprendre la
raison de thromboses à répétition.

97
Tous les inhibiteurs peuvent être dosés par
méthode fonctionnelle ou antigénique :
antithrombine, protéine C, protéine S.
On peut aussi essayer de savoir si le patient
réagit normalement à la protéine C activée.
g) Etude en biologie moléculaire
Le développement des techniques de
biologie moléculaire a permis de mieux
comprendre certains déficits de la
coagulation et parfois d'en faire le
diagnostic.
Les principales applications de la biologie
moléculaire sont :
- La recherche de mutations
responsables d'hémophilie A ou B. Ceci
peut permettre le diagnostic de conductrice
d'hémophilie ou un diagnostic anténatal.
98
 - La recherche de la mutation
responsable de la Résistance à la Protéine C
Activé (R506Q ou facteur V Leiden).
- Le polymorphisme 20210 A sur le gène
prothrombine : anomalie considérée comme
un facteur de risque de thrombose veineuse.

3 - Tests explorant la fibrinolyse

a) Temps de lyse des euglobulines (TLE
ou test de Von Kaulla)
Cet examen de base permet de dépister les
fibrinolyses excessives : on forme un caillot
d'euglobuline. Celui-ci se lyse spontanément
en quatre heures. Un raccourcissement
important (une demi-heure voire un quart

99
d'heure du temps de lyse des euglobuline)
témoigne d'une hyperfibrinolyse.

Il est possible aussi de dépister les

hypofibrinolyses par un test dynamique
appelé test de veinocclusion. Un premier
prélèvement sanguin est effectué sans
garrot : un deuxième prélèvement sanguin
est effectué après mise en place d'un garrot

100
laissé pendant 10 minutes. Sur chacun de
ces prélèvements, avant et après
veinocclusion on fait un temps de lyse des
euglobulines. Normalement le garrot
veineux entraîne un raccourcissement
important du temps de lyse des euglobulines
du fait de la libération d'activateur du
plasminogène par la cellule endothéliale.
Lorsqu'il y a déficit des activateurs du
plasminogène, il n'y a pas de
raccourcissement du temps de lyse des
euglobulines.
Il est possible de doser de façon spécifique
les activateurs du plasminogène :
t-PA, l'u-PA et les inhibiteurs (PAI-1, PAI-
2).
b) Dosage du plasminogène sanguin
101
Ce dosage n'a pas un grand intérêt. Il
semble que certains déficits en
plasminogène puissent être associés à des
thromboses.
c) Produit de dégradation du
fibrinogène et D-Dimères
L'action de la plasmine sur la fibrine
entraîne la formation de PDF (Produit de
Dégradation de la Fibrine et du
fibrinogène).

102
Cet examen n'est donc pas spécifique
puisqu'il ne différencie pas la dégradation
du fibrinogène de celle de la fibrine. C'est la
raison pour laquelle il a été remplacé par le
dosage des D-Dimères : les D-Dimères sont
des produits de dégradation spécifique de la
fibrine. Ils sont positifs donc s'il y a
activation de la coagulation et de la

103
fibrinolyse. Le dosage des D-Dimères est
utilisé en pathologie, dans le diagnostic
d’exclusion de thrombose veineuse
profonde. Ils ont une très bonne valeur
prédictive négative : un patient pour lequel
les D-Dimères sont négatifs avec une
technique sensible (ELISA) est exempt de
thrombose veineuse (sensibilité >95%).

104
Paramètre Valeur habituelle
Pathologique si

TCa 30-36 s M>

1,2 x T
TQ (TP) 12-13 s (70-100%)
M > 1,2 x T
Fibrinogène 2-4 g/l Hors
normes
Facteurs coag 50-150%
Hors normes F
Willebrand 60-150 % Hors
normes
TS (Ivy) 4 à 8 mn > 8 mn
(causes d’erreur)

105
TLE > 4 heures <1h 30
AT, PC, PS 60-150 % Hors
normes
RPCA Ratio : 2,3 à 4 Ratio
<2,3 (mutation R506Q)
D-Dimères latex Neg Positivité,
exprimée en +, ++, +++
D-Dimères Elisa < 400 ng/ml
Hors normes
Complexes solubles Négatifs Positivité,
exprimée en +, ++, +++
Valeurs normales des tests de coagulation

V - APPLICATIONS DES TESTS

D'HEMOSTASE
1 - Dépistage du risque hémorragique

106
Le dépistage du risque hémorragique
ne fait pas appel uniquement aux tests
d'hémostase.
L'examen le plus sensible pour dépister un
risque hémorragique en particulier en
préopératoire est l'interrogatoire qui doit
être particulièrement soigneux : recherche
d'antécédents hémorragiques personnels et
familiaux, de signes hémorragiques même
discrets : gingivorragie, ménorragie,
épistaxis, ecchymose spontanée, saignement
prolongé lors des piqûres ou des coupures,
saignement prolongé après petit geste
chirurgical ou des extractions dentaires...)
Dans certains cas l'interrogatoire n'est pas
possible ou insuffisant : patient inconscient
ou répondant mal aux questions, enfants...
107
On est alors amené à passer directement à
la deuxième étape : tests biologiques pour
diagnostic de syndrome hémorragique.
2 - Tests d'hémostase pour le diagnostic de
syndrome hémorragique
Quatre examens de base sont nécessaires :
numération plaquettaire, Temps de Quick,
Temps de Céphaline + Activateur, dosage
du fibrinogène.
Les principales orientations fournies par
ces tests d'hémostase sont les suivantes :
- Thrombopénie
Après avoir éliminé une fausse
thrombopénie, le problème est de savoir s'il
s'agit d'une thrombopénie centrale (due à
une anomalie de la moelle osseuse, ou
périphérique : la moelle osseuse fonctionne
108
bien mais les plaquettes sont détruites
séquestrées ou consommées.
- TCA normal + Temps de Quick allongé

Il s'agit habituellement d'un déficit en

facteur VII qui peut être congénital ou
acquis
- TCA allongé+Temps de Quick normal

109
- Hémophilie A et B surtout, déficit en
facteur XI.
- Les autres anomalies responsables
d'allongement du TCA et du Temps de
Quick ne sont habituellement pas
hémorragiques : il s'agit surtout des
anomalies du système contact, et des
anticoagulants circulants de type lupique
(Lupus anticoagulant)

110
111
 ALLONGEMENT ISOLE

du TCA du TQ

TCA TQ = Nl TQ TCA = Nl

- Déficit Phase Contact: - Déficit F VII

F XII
F XI
Prékallicréine
KHPM
- Hémophilies
Déficit F VIII
Déficit F IX
- Lupus anticoagulant

112
Diagnostic d’un allongement isolé du Temps
de Quick (TQ)
ou du temps de céphaline + activateur
(TCA)

- TCA allongé + Temps de Quick allongé

- Anomalie du fibrinogène : un fibrinogène
très bas (< à 1g/l) allonge le Temps de
Quick. La baisse du fibrinogène peut être
d'origine
. Soit congénitale : afibrinogénémie,
hypofibrinogénémie, dysfibrinogénémie
. Soit acquise: CIVD, fibrinolyse aiguë
- Devant un allongement du TCA et du
Temps de Quick, il faut demander le dosage
des facteurs du complexe prothrombinique:
113
ceci permet de mettre en évidence les
déficits isolés en facteur II, V, VII, X, des
déficits combinés présents dans les
insuffisances hépato-cellulaires et les
hypovitaminoses K.

Diagnostic d’un allongement du temps de

Quick
et du temps de céphaline + activateur

114
115
116
117
- Devant un syndrome hémorragique même
fruste associé à une numération
plaquettaire normale, un dosage
fibrinogène normal et un Temps de
Céphaline Activé, un temps de Quick
normaux, il faut doser le facteur
Willebrand. Ce dosage doit être associé à un
dosage du facteur VIII. Dans 10 à 20 % des
cas de maladie de Willebrand modérée, le
TCA est normal.
Si dans cette circonstance le facteur
Willebrand est normal, on a recours aux
examens spécialisés plaquettaires pour
rechercher une anomalie fonctionnelle (test
d'agrégation plaquettaire).

118
 SYNDROME HEMORRAGIQUE

Num Plaquettes, TCA, TQ, Fibrinogène

Aucune anomalie Une ou plusieurs anomalies:

Dosage F Willebrand Cf Tableaux:

Maladie Willebrand normal - Dic thrombopénie

de Willebrand - Dic allongement TCA
- Dic allongement TQ
Etude - Dic allongement TCA et TQ
agrégation plaquettaire
et tests spécialisés

Exploration d’un syndrome hémorragique

3 - Test d'hémostase pour bilan de

thromboses veineuses récidivantes :

L’exploration doit être faite à distance du

dernier épisode thrombotique et si possible
en l’absence de traitement anticoagulant.

119
On dose alors l'antithrombine, la Protéine
C, la Protéine S et on fait une recherche de
résistance à la Protéine C activée et de lupus
anticoagulant (éventuellement associée à la
recherche d’anticorps antiphospholipides).

120