CANCER DE SEIN
INTRODUCTION
Sein:
Symbole de beauté, féminité, sensualité, maternité
Sa mutilation = véritable drame
Cancer du sein:
Définition:
Fréquence +++
Véritable problème de santé publique.
Traitement du cancer de sein :
Plusieurs progrès
Evolution vers une approche conservatrice
è « CHIRURGIE ONCOPLASTIQUE » : utilisation de
techniques de chirurgie plastique pour le traitement du
cancer du sein
PEC multidisciplinaire.
Intérêt du dépistage : découvrir le cancer au
stade précoce ou infra clinique.
PLAN
Introduction Diagnostic positif:
Rappels: ü CDD
ü anatomie du sein ü diagnostic clinique
Histoire naturelle du cancer du ü examens complémentaires
sein
ü diagnostic histologique
Épidémiologie
ü bilan d’extension
Anatomopathologie
Classification TNM
Formes cliniques
Facteurs pronostiques
Modalités chirurgicales du ü Indications
traitement du cancer du
sein: ü Suites post opératoires et
complications de la chirurgie
ü Objectifs
ü Complications en rapport
ü Moyens avec les traitements associés
• Traitement conservateur ü Surveillance postopératoire
• Traitement radical Conclusion
• Chirurgie onco-plastique
• Chirurgie ganglionnaire
RAPPEL ANATOMIQUE
Sein : glande exocrine, paire
et lobulée, de morphologie
très variable selon l’âge et le
sexe.
Répartition inhomogène
dans les quatre quadrants
è plus dense dans le QSE et
le prolongement axillaire
è fréquence des lésions
malignes dans cette région
RAPPEL ANATOMIQUE
La plaque aréolo- mamelonnaire (PAM)
L’aréole
- Forme approximativement circulaire
- Pigmentée
- Limite périphérique assez floue
- Couleur très variable d’une femme à l’autre, et selon les épisodes
de la vie génitale
- Surface irrégulière, hérissée par les tubercules de Morgagni
(glandes sébacées)
RAPPEL ANATOMIQUE
Le mamelon
- Forme cylindrique ou conique
- Dimensions variables, plus ou moins projeté
- Surface irrégulière (abouchement des 15 à 25 canaux
galactophores)
RAPPEL ANATOMIQUE
Vascularisation artérielle:
Dépendance étroite de la vascularisation cutanée et
glandulaire.
Chirurgie: la peau, la glande sont inséparables tant du
point de vue vasculaire que du point de vue de la
stabilité de la glande.
RAPPEL ANATOMIQUE
Trois réseaux se partagent inégalement la vascularisation
du sein :
Un réseau sous- dermique
Un réseau pré- glandulaire
Un réseau rétro- glandulaire, réuni aux précédents par
un système anastomotique intra- glandulaire.
RAPPEL ANATOMIQUE
Origine des réseaux :
- Acromio- thoracique
(A.axillaire)
- Mammaire externe(A.axillaire)
- Mammaire interne
(A.sous clavière)
- A. infra- costales (rameaux
Collatéraux des 7,8 et 9ème
Artères intercostales)
RAPPEL ANATOMIQUE
RAPPEL ANATOMIQUE
Un réseau sous- dermique
Br. Cutanées
- A. T
- Mammaire int
- Scapulaire inf
RAPPEL ANATOMIQUE
Un réseau pré- glandulaire
• a. principale interne(branche de la mammaire
interne)
• a. principale externe(branche de la mammaire
externe)
Cercle péri- aréolaire
RAPPEL ANATOMIQUE
Un réseau rétro- glandulaire
* Rameaux perforants br. Musculaire profonde (A.T)
* Perforantes IC (int- ext)
RAPPEL ANATOMIQUE
Les réseaux de la plaque aréolo- mamelonnire
1/Le réseau sous- dermique aréolaire
très superficiel (téguments fins à ce niveau)
è Manœuvres de désépidermisation très prudentes et très superficielles
pour le respecter.
2/Le cercle artériel péri- aréolaire : s’anastomose avec le réseau
sous- dermique et le réseau péri- galactophorique.
3/Le réseau péri- galactophoriques : origine =
l’artère du mamelon (branche de la mammaire interne).
RAPPEL ANATOMIQUE
Vascularisation veineuse:
Le réseau superficiel:
le cercle de Haller (autour de
l’aréole) è le réseau de Haller
Réseau sous cutané à très larges
mailles
Bien visible pendant la grossesse
et l’allaitement
RAPPEL ANATOMIQUE
Le réseau profond:
Satellites des artères
Cheminent dans les cloisons
inter- lobaires et se drainent
dans :
En dehors : la veine
mammaire externe puis
l’axillaire
En dedans : la veine
mammaire interne
En arrière : le système des
perforantes intercostales
RAPPEL ANATOMIQUE
Drainage lymphatique:
Les réseaux d’origine :
Le réseau superficiel :
- réseau sous- épidermique
- réseau sous dermique
- anastomose près de l’aréole èle réseau péri- aréolaire.
Le réseau profond :
- collecteurs péri- lobulaires
- collecteurs péri- galactophoriques
RAPPEL ANATOMIQUE
Les courants lymphatiques :
Un courant externe ++:
è ganglions axillaires
Un courant mammaire
interne :
en arrière du sternum è
ganglions mammaires
internes.
RAPPEL ANATOMIQUE
répartis en 6 groupes.
Classification de berg
Niveau 1: au-dessous du bord externe du petit pectoral
G para mammaire (4-6)
G scapulaire inférieur (6-7)
Niveau 2: GG centraux (5-10) situés sous le petit pectoral et reçoivent le
drainage du niveau 1
Niveau 3: en dedans du petit pectoral dans la fosse sous claviculaire.
Ils reçoivent le drainage des autres niveaux de ganglions
GG inter pectoraux
GG latéraux. (4-6)
Lymphonoeuds apicaux : veine axillaire (6-12)
HISTOIRE NATURELLE DU
CANCER DE SEIN
L’adénocarcinome mammaire: maladie diffuse
de l’épithélium glandulaire: hyperplasie
atypique carcinome in situ
tumeur invasive (rupture MB)
Début canaux galactophores +++ ,lobules
galactophoriques parfois
Extension vers les ganglions axillaires puis vers
creux sus claviculaire
Métastases précoces
Sites métastatiques +++: os, poumon et foie
EPIDEMIOLOGIE
Cancer de sein le plus fréquent des cancers de la
femme.
En dans pays développés (allongement durée de
vie, recul de l’âge à la première naissance…)
Facteurs de risque
Facteurs hormonaux Facteurs familiaux
Puberté précoce
ATCDs personnels et/ou
1ère grossesse tardive >35 ans. familiaux de cancer de
sein +++
Absence d’allaitement
Nulliparité Facteurs génétiques:
formes héréditaires 4%.
Ménopause tardive>52 ans
THS de ménopause >10 ans
Obésité
Contraception oestroprogestative.
Facteurs de risque
Facteurs
Facteurs histologiques environnementaux
Hyperplasie canalaire NSE
atypique: prolifération
anormale de cellules des Facteurs alimentaires :
canaux galactophoriques. consommation d’alcool,
lipides,protides …
Néoplasie intra lobulaire.
ANATOMOPATHOLOGIE
Cancer canalaire in situ Adénocarcinome
canalaire +++
Prolifération épithéliale
maligne à l’intérieur des Prolifération maligne
canaux galactophoriques. épithéliale
Pas de franchissement de MB
MB. franchie+envahissement
du tissu conjonctif
CIS se traduit en
radiologie : micro - Risque d’atteinte
calcifications ganglionnaire et
métastases.
ANATOMOPATHOLOGIE
Adénocarcinome lobulaire Carcinome lobulaire in
infiltrant situ
Plus rare Plus rare
Cancers bilatéraux et /
ou multicentriques
ANATOMOPATHOLOGIE
Maladie de Paget
Lésion eczématiforme des
mamelons.
Infiltration épidermique
mamelonna ire par des
cellules carcinomateuses
sans infiltration du derme
sous jacent.
ANATOMOPATHOLOGIE
Formes plus rares:
Mélanome: très rare
Lymphome malin
Sarcomes
Tumeur phylode (sarcome ne donnant pas de méta
ganglionnaires mais donne des méta viscérales)
Cancer secondaire: tube digestif,thyroide,poumon …
DIAGNOSTIC POSITIF
1-CDD:
Au cours du dépistage
Tuméfaction
Anomalie du mamelon : rétraction, écoulement séro-
sanglant,lésion eczématiforme,ombilication
Sein inflammatoire
ADP ou métastase prévalente.
DIAGNOSTIC POSITIF
2-Diagnostic clinique:
A-Interrogatoire:
FDR
ATCDs familiaux
ATCDs gynécologiques et obstétricaux
Date d’apparition de l’anomalie…
DIAGNOSTIC POSITIF
B-Examen clinique:
Bilatéral et
comparatif+++(patiente assise
puis couchée)
Noté sur un schéma daté : siège,
quadrant sein
Taille
Mobilité
consistance
ADP axillaires, sus claviculaires
DIAGNOSTIC POSITIF
Ø Inspection:
Rétraction du mamelon
Inflammation
DIAGNOSTIC POSITIF
Ø Palpation:
Nodule dur, irrégulier indolore avec:
Adhérence cutanée
Adhérence au muscle grand pectoral (manœuvre de
tillaux)
DIAGNOSTIC POSITIF
Manœuvre de tillaux:
On s’oppose au mouvement d’adduction du bras de la
patiente contraction muscle grand pectoral
dimunition de la mobilité de tumeur par
rapport au plan profond adhérence de tumeur
au muscle grand pectoral.
DIGNOSTIC POSITIF
Ø Exploration systématique des aires ganglionnaires:
Palpation creux axillaire.
Palpation creux sus claviculaire.
Ø Examen gynécologique complet et général:
Évaluer le terrain
Rechercher les métastases:foie,os…
DIAGNOSTIC POSITIF
2-Examens complémentaires:
A-mammographie bilatérale:
Les images évocatrices de malignité sont:
Mammographie
Opacité:
Dense
Hétérogène
À contours irréguliers.
Spiculée (image stellaire)
Rétractile
Plus petite que la tumeur palpée
Entourée d’un halo clair
Rétraction ou épaississement
cutané en regard de la tumeur.
Mammographie
Microcalcifications
Classification de le Gall:
•Type 1: annulaire arciforme
•Type 2: Ronde et regulières
•Type 3: poussiéreuses pulvérulente
•Type 4: punctiformes irregulières en grain de
sel
•Type 5: vermiculaires ramifiées.
Corrélation ACR (estimation du degré de malignité)
ACR 0: investigation complémentaire necessaire.
ACR 1: mammographie normale.
ACR2: anomalies benignes pas d’examens
complémentaires = Type 1 le Gall.
ACR 3: probablement benignes: surveillance à court
terme est conseiller = Type 2 le Gall.
ACR 4: anomalie suspect è histologie recommandée = 3
et 4 le Gall.
ACR 5 : anomalie évocatrice d’un cancer type 5 de Le
Gall.
DIAGNOSTIC POSITIF
B-Echographie mammaire:
Chez femme jeune aux
seins denses
Nodule mal circonscrit
Hypoéchogène
Désorganisé sans
renforcement postérieur
DIAGNOSTIC POSITIF
3-Diagnostic de certitude histologique:
la confirmation histologique repose sur l’étude
anatomopathologique de la biopsie exérèse chirurgicale
de la tumeur.
DIAGNOSTIC POSITIF
4-Bilan d’extension:
Clinique: douleurs osseuses, palpation hépatique, examen
neurologique
Bilan hépatique biologique
Radiographie thoracique
Echographie hépatique
Scintigraphie osseuse si douleur osseuse.
Marqueur tumoral: CA 15.3(valeur de référence utile pour
la surveillance ultérieure)
CLASSIFICATION TNM
Taille de la tumeur (T) ADP (N)
T Is :tumeur in-situ (non infiltrante) N0 :pas d’adénopathie
T1 :tumeur de 2 cm axillaire
T2 :tumeur de moins de 5 cm, >2 cm N1 :adénopathie
T3 :tumeur de plus de 5 cm
homolatérale axillaire
mobile
T4 :tumeur avec extension à la paroi
thoracique ou à la peau, ou tumeur
inflammatoire
N2 :adénopathie
homolatérale axillaire
ü T4a : extension à la paroi thoracique fixée
ü T4b : œdème,ulcération de la peau ou
nodules cutanés satellites N3 mammaire interne
ü T4c : T4a + T4b
ü T4d : cancer inflammatoire
CLASSIFICATION TNM
Métastases (M)
Mx: détermination impossible de l’extension métastatique
M0:pas de métastases retrouvées
M1:métastases(ADP sus claviculaires incluses)
FORMES CLINIQUES
Maladie de Paget du
Cancer canalaire in situ mamelon
Prolifération néoplasique Invasion néoplasique des
intra-galactophorique canaux galactophoriques
du mamelon.
Mammographie:
Lésion crouteuse du
micro calcifications mamelon
Diagnostic: biopsie du
mamelon
FORMES CLINIQUES
Cancer inflammatoire
sein Métastases prévalentes
Sein érythémateux,oedémateux
avec aspect en peau d’orange La découverte de
métastase fait rechercher
Croissance de cancer très rapide
le cancer initial
Pronostic est très mauvais
Tassement vertébral sur
Diagnostic : biopsie chirurgicale métastase vértébrale,ADP
mammaire embols lymphatiques
dans le derme axillaire prévalente
TTT palliatif : CTH,RTH +/-
chirurgie +/- HTH
FACTEURS DE MAUVAIS
PRONOSTIC
Statut ganglionnaire Facteurs liés à la tumeur
Taille tumorale
Envahissement
ganglionnaire axillaire Tumeur inflammatoire
Marges insuffisantes
Rupture capsulaire
Grade histopronostique SBR
grade III(degré de différenciation,
index mitotique,pleiomorphisme
des noyaux)
Embols vasculaires péri tumoraux
Absence de récepteurs tumoraux
FACTEURS DE MAUVAIS
PRONOSTIC
Présence de métastases
Age> 35 ans
grossesse
MODALITES
THERAPEUTIQUES
1-BUTS:
Exérèse de la tumeur
Diagnostic histologique précis
Analyse biologique de la tumeur
Analyser les ganglions
Limiter les séquelles esthétiques
MODALITES
THERAPEUTIQUES
2-MOYENS:
A-Moyens de traitement non chirurgicaux du cancer sein:
RTH:
Si traitement conservateur : irradiation du sein restant après
tumorectomie (50Gy) + complément sur le lit tumoral (15 Gy)
Si traitement radical : irradiation post opératoire de la paroi thoracique
sous jacente
Irradiation des chaines ganglionnaires homolatérales
( sus claviculaire et mammaire interne) : si ganglions axillaires envahis
(N+) et/ou tumeur volumineuse des quadrants internes et central .
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Chimiothérapie adjuvante
Indiquée en cas de risque de métastase occulte:
Si envahissement ganglionnaire
Si facteurs de risque métastatique
Chimiothérapie néo – adjuvante :
Tumeurs évoluées
Hormonothérapie :
En cas de présence de récepteurs hormonaux aux œstrogènes
et/ou à la progestérone
MODALITES
THERAPEUTIQUES
B-Traitement radical:
Intervention de Patey :
Ablation du muscle
petit pectoral
Curage des trois étages
de Berg
Intervention de
Madden:
Respect du petit
pectoral
Curage axillaire
s’arrêtant au sommet
du second étage
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Mastectomie radicale : (Halsted)
Ablation des deux muscles pectoraux
Curage axillaire complet des trois étages
Excision très large de la peau selon un grand axe vertical
Mastectomie radicale élargie :
Consiste à faire en plus de l’opération de Halsted, un
curage mammaire interne ;
MODALITES
THERAPEUTIQUES
C-Traitement conservateur:
§ Définition :
ú Exérèse complète de la tumeur + ou - marges de tissu
glandulaire sain.
ú Tumorectomie, tumorectomie élargie, quadrantectmie ou
mastectomie partielle.
ú Tumorectomie : exérèse de tumeur sans marge de sécurité
glandulaire
ú Tumorectomie élargie : exérèse de la tumeur avec une marge de
sécurité glandulaire.
ú Quadrantectmie : exérèse de la totalité du quadrant mammaire.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
ú En cas de cancer infiltrant :
Curage axillaire homolatéral associé ou prélèvement du
ganglion sentinelle.
Irradiation adjuvante du sein
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Principes :
Ce traitement doit répondre à trois conditions :
Une survie identique à celle obtenue par la
mastectomie.
Un risque de récidive locale faible.
Un résultat esthétique satisfaisant.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
§ Indications :
ú Tumeur ne dépassant pas 3cm de diamètre .
ú Rapport volume de la tumeur / volume du sein
permettant une exérèse suffisante avec un résultat
esthétique favorable.
ú En cas de tumeurs multiples, celles-ci doivent siéger dans
le même quadrant et leur exérèse complète doit pouvoir
être obtenue sans préjudice esthétique trop important.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Modalités du traitement conservateur :
Chirurgie de la tumeur :
Excision de la tumeur avec des marges de sécurité d’au
moins 1 cm
Chirurgie ganglionnaire:
Curage ganglionnaire axillaire homolatéral systématique
( deux premier étage de berg)
Ou ganglion sentinelle
Radiothérapie :
50 Gy en 25 fractions et 5 semaines sur le volume
mammaire avec un complément de dose de 10 Gy sur le lit
tumoral initial
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Contre-indications :
Au moins deux grosses tumeurs localisées dans des
quadrants séparés du sein.
Microcalcifications diffuses indéterminées ou d’apparence
maligne.
Impossibilité de radiothérapie dans un délai de deux
mois :
Premier ou deuxième trimestre de grossesse.
Antécédents d’irradiation thérapeutique de la région du sein
tumoral.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Mais, des séquelles peuvent être obsérvées dans 20 à 25%
des cas :
Asymétrie de volume ;
Asymétrie de position de l'aréole ;
Déformation du sein par perte de substance glandulaire ou
rétraction cutanée
Cicatrice élargie, rétractile et inesthétique, une bride
cicatricielle.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
ú Ces mauvais résultats esthétiques dépendent de
facteurs liés :
ú A la patiente :
ú surcharge pondérale, volume mammaire important ou de petite taille,
troubles vasculaires, tabac, diabète
ú A la tumeur :
ú volume tumoral par rapport au volume mammaire
ú localisation tumorale.
ú Les déformations sont majorées :
ú dans QI avec invagination et bascule de l’aréole vers le bas,
ú Dans QSE avec ascension de l’aréole en dehors et en haut,
ú dans les cas de tumeurs centrales ;
ú Au traitement chirurgical :
ú par absence de comblement de la perte de substance glandulaire.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
D-Chirurgie oncoplastique:
Définition :
Utilisation de techniques de chirurgie plastique lors du
traitement conservateur du cancer du sein
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Indications :
Rapport taille tumorale / au volume ou à la forme du sein laisse présager
d’une séquelle esthétique si traitement conservateur, quelle qu’en soit la
localisation.
Localisations centrales aréolaires (lésions situées à moins de 2 cm de l’aréole)
Reprise chirurgicale pour exérèse histologique incomplète (après un premier
traitement conservateur et avant radiothérapie)
Le type histologique
carcinome canalaire infiltrant: indications bien codifiées car le volume
tumoral est corrélé à la clinique et au bilan radiologique
carcinome canalaire in situ : risque de sous – estimation du volume
tumoral à la mammographie .
carcinome lobulaire: multifocalité.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Moyens de la chirurgie oncoplastique:
Choix de l’incision cutanée
Remodelage glandulaire
Techniques de plasties mammaires
Reconstruction de la PAM
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Choix de l’incision cutanée
Les incisions arciformes
(A) intéressent
préférentiellement les
tumeurs situées dans les
quadrants supéro-internes.
L’incision cutanée :
radiaire ou arciforme
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Remodelage glandulaire simple:
•Après tumorectomie
•Confectionner
2lambeaux glandulaires
par:
•Décollement sous cutané
•Décollement rétro
glandulaire
•Comblement de la PDS
par glissement des 2
lambeaux.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plastie par lambeau glandulaire de rotation:
Décollement sous cutané
puis rétro glandulaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Mobilisation d’un des
2 lambeaux par rotation
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants inférieurs
è plastie en T inversée
La glande mammaire est décollée
du plan pectoral après incision
dans le sillon sous-mammaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Desépidermisation péri
aréolaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
PAM déplacée en haut sur un
lambeau porte –mamelon à
pédicule supérieur.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
la résection de la glande
à l’union des quadrants inférieurs
avec la peau en
regard emporte au large la tumeur
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Les piliers glandulaires sont
alors rapprochés et la peau
suturée
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Aspect final
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants inférieurs
è technique verticale pure
Desépidermisation péri-aréolaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ablation au large de la tumeur et
décollement de la glande du plan
pectoral.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Aspect final
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants inférieurs
è technique en J ou L
Dessin en virgule et
Desépidermisation péri-aréolaire.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ablation au large de la tumeur et
décollement de la glande
mammaire du plan pectoral
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture cutanée et
symétrisation
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants supérieurs
è technique verticale
Dessin et Desépidermisation
ovalaire.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ablation au large de la tumeur
et décollement de la glande au
niveau quadrants supérieurs
du plan pectoral.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture de la glande
mammaire et de la
peau.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture cutanée et symétrisation
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants externes
Dessin et Desépidermisation
ovalaire.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ablation au large de la tumeur et
décollement de la glande du
muscle grand pectoral
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture de la glande mammaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants internes
Incision radiaire en regard de la tm
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Repositionnement de l’aréole
en haut et en dehors
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Glande décollée puis
suturée directement
MODALITES
THERAPEUTIQUES
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Plasties pour tumeurs des quadrants supérieurs et
surtout supéro – internes
è technique en oméga ou W
Incision cutanée en oméga
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture glandulaire directe
MODALITES
THERAPEUTIQUES
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Tumeurs du sillon sous mammaire
Incision cutanée 1cm au dessus
et en dessous du sillon sous
mammaire, Desépidermisation
sauf en regard de la tumeur
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Incision en monobloc
jusqu’au plan pectoral et
décollement de la glande
mammaire
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Abaissement de la glande et de la peau
Jusqu’au nouveau sillon sous
mammaire 1cm au dessous
MODALITES
THERAPEUTIQUES
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Tumeurs centrales
• Pamectomie par technique péri aréolaire
• Tumeurs centrales rétro aréolaire sur sein de petit
volume
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Tumeurs centrales
(Tumorectomie monobloc jusqu’au plan pectoral
et décollement profond de la glande mammaire)
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Suture glandulaire de la profondeur vers la superficie
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Pamectomie par technique horizontale : similaire à la
technique péri-aréolaire , seule la cicatrice varie
(cicatrice horizontale)
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Reconstruction de la PAM
Mamelon:
Lambeaux locaux:
1-Lambeau Z: Lambeau à 2 branches et 2 bases opposées,il
est long à base étroite.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Lambeau à 2 branches et une base
centrale, les 2 branches ne sont pas
symétriques et opposées
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Greffe du mamelon opposé
G REFFES
Greffe de l’oreille
Greffe de peau tatouée tatoué
Greffe de petite lèvre
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Reconstruction de la PAM
Aréole :
Greffe de peau totale
Tatouage
MODALITES
THERAPEUTIQUES
E-chirurgie ganglionnaire:
Ø Buts:
1-réduire le risque de récidive de métastases ganglionnaires
2-analyse histologique des ganglions pour établir un
pronostic et la stratégie thérapeutique ultérieure.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ø Curage axillaire:
• Indications:
Systématique pour tous les cancers de sein infiltrants (TTT
conservateur ou radical)
Ø Ganglion sentinelle:
Tumeurs<3cm en l’absence d’ADP axillaires palpables
MODALITES
THERAPEUTIQUES
F-Indications thérapeutiques:
Ø En fonction du stade TNM:
1-Formes opérables d’emblée( T1,T2,N0,sans signe
inflammatoire,sans métastase):
§ Chirurgie: -TTT conservateur:tm<3cm
tumorectomie large+curage axillaire homolatéral
-TTT radical:tm>3cm
mastectomie+curage axillaire homolatéral
MODALITES
THERAPEUTIQUES
§ RTH:
• sur le sein restant
• sur les aires gg SC+MI:-gg axillaires envahis
-tm volumineuse des
quadrants interne et central.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
§ CTH:
N+
N- + facteurs mauvais Pc
§ HTH:
Tm possédant des récepteurs aux œstrogènes et/ou à la
progestérone.
Antioestrogène:femme non ménopausée.
Antiaromatase:femme non ménopausée.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
2-Cancers localement avancés(T3,T4,N2,N3):
§ CTH néo adjuvante
ü Régression tumorale>50%+tm<3cm:
tumorectomie large+curage axillaire
RTH sur sein restant+gg
CTH adjuvante
HTH si récepteurs hormonaux +
MODALITES
THERAPEUTIQUES
ü Régression tumorale <50%+tm >3cm:
Mastectomie radicale modifiée
RTH sur paroi thoracique+gg
CTH adjuvante
HTH si RH +
MODALITES
THERAPEUTIQUES
3-Cancers métastatiques d’emblée:
CTH palliative
Tumorectomie+RTH ou mastectomie seule
HTH si RH +
MODALITES
THERAPEUTIQUES
Ø Cas particuliers:
q CIS:
1-canalaire: localisé:tumorectomie+RTH
étendu: mastectomie seule
2-lobulaire: Surveillance simple par mammographie.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Maladie de Paget:
Ablation mamelon+cône rétro-aréolaire:
ME saines: compléter par RTH.
ME tumorales:mastéctomie
Un curage axillaire:si carcinome canalaire invasif.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Poussées évolutives et tumeurs inflammatoires: (graves
car diffusion métastatique rapide et non contrôlable)
CTH+RTH+mastectomie de propreté
q Récidives locales:
ü Récidive après TTT conservateur:
mastectomie+CTH+HTH si RH+.
ü Récidive après mastectomie :Xie s’impose si RTH déjà
faite+CTH .
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Tumeur phyllode:
Tumeur fibro épithéliale
Rare
Benigne,borderline ou maligne
Caractère évolué et récidivant
TTT:Chirurgie
TTT adjuvant: pas d’intérêt
Curage axillaire: ADP métastatiques
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Cancer de sein chez femme enceinte:
Même TTT qu’en dehors de grossesse.
L’interruption de grossesse ne change rien au Pc mais
nécessaire pour RTH et CTH.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Cancer de sein chez
l’homme:
Ne diffère pas de celui de
la femme
Caractère constant des
RH+
Pc plus mauvais que celui
de la femme.
MODALITES
THERAPEUTIQUES
G-Suites postopératoires et complications:
QQ soit le type de chirurgie c’est le curage axillaire qui est en grande partie responsable
de complications:
q Précoces:
1-lymphorrhée : la + fréquente
2-lymphocèle
3-hématome
4-infections
5-douleurs post op: fréquentes
6-retard de cicatrisation
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q Tardives:
1-lymphoedème
2-lymphangite
3-raideur de l’épaule
4-troubles neurologiques
5-troubles esthétiques
MODALITES
THERAPEUTIQUES
H-Complications en rapport avec les traitements associés:
q RTH:
1-mineures:
Œdème cutané
Sclérose
Télangiectasie
Douleur thoracique modérée.
Fractures de côtes asymptomatique
MODALITES
THERAPEUTIQUES
2-majeures:
Plexite
Fracture de clavicule
Pneumopathie radique
Cancer radio induit
radionécrose
MODALITES
THERAPEUTIQUES
q CTH:
Chimionécrose
Complications d’ordre général(infectieuse+++)
q HTH:
incidence cancer de l’endomètre par tamoxifène
Complications thromboemboliques
Bouffée de chaleur+++
I-Surveillance postopératoire:
q A court terme:
Recherche de complications
q A moyen et long terme:
Recherche de récidive et / ou métastases
Examen clinique locorégional et général:
Tous les 3mois pendant 2ans.
Tous les 6mois jusqu’à 5ans.
Puis une fois par an à vie.
Mammographie: à 6mois puis 1 fois/an.
Biologie :CA 15-3 à la fin du TTT puis 1fois/an.
CONCLUSION
Cancer de sein: fréquent
Intérêt d’un diagnostic précoce +++
Prise en charge pluridisciplinaire (place de la chirurgie
plastique +++ )
Suivi psychologique +++
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
