LES DIURETIQUES

Cours de D E S ,3eme année pédiatrie-présenté par Dr Madjidi

OBJECTIF DU COURS :
- CITER AU MOINS 5 TYPES DE DIURETIQUES
- IDENTIFIER LEURS PRINCIPALES INDICATIONS
- DECRIRE LE MODE D’ACTION DES DIURETIQUES
- PRESCRIRE UN DIURETIQUE
- DECRIRE LES EFFETS INDESIRABLES SELON LA CLASSE

PLAN DU COURS

I GENERALITES
II SITES ET MECANISMES D’ACTION DES DIURETIQUES LE
LONG DU NEPHRON
III CLASSIFICATION DES DIURETIQUES
IV CHOIX DES MEDICAMENTS
V INDICATIONS ET SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
VI EFFETS INDESIRABLES ET CONTRE-INDICATIONS
VII CONCLUSION
I GENERALITES

1) Définition :

Ce sont des médicaments qui sont destinés à provoquer une déplétion (perte)
hydro-sodée. Il y aura une perte contrôlée d'eau et de sodium. Ils augmentent la
diurèse des 24 heures de façon significative.

2) Interet :

-Une des classes des médicaments les plus prescrites

3) RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE

Le néphron est l’unité fonctionnelle du rein. Chaque rein comporte

environ 1 300 000 néphrons situés dans le tissu interstitiel où cheminent
également les vaisseaux et les nerfs.
Chaque néphron comporte plusieurs segments :
- le glomérule
- le tube proximal comprend 2 parties :
- un tubule contourné (pars convoluta)
- un tubule droit (pars recta)
- le tube intermédiaire très fin qui comporte une branche fine descendante
et ascendante de l’anse de Henle
- le tube distal avec 2 parties
 un tube droit large constituant la branche ascendante large de
l’anse de Henle
 un tube contourné qui se jette dans un canal collecteur
- la macule densa, élément de l’appareil juxta glomérulaire, au contact du
tube contourné distal et de l’artériole afférente.

Localisation des différents segments du néphron dans le

parenchyme

- le cortex contient des glomérules, le tube contourné proximal, le tube

contourné distal ;
- le tube droit proximal, le tube intermédiaire et le tube droit distal
formant l’anse de Henle, sont dans la médullaire ainsi que les tubes
collecteurs de Bellini
a) Le tube proximal
Les principales fonctions du tube proximal sont :
- De réabsorber la majorité des substances dissoutes ultra filtrées par le
glomérule comportant les électrolytes et des substances organiques.
- De réabsorber par endocytose la faible quantité de protéines qui ont été
filtrées
- D ‘éliminer des produits de dégradation du métabolisme (urée, acide
urique….)
- D’excréter les acides produits par le métabolisme
- De sécréter les médicaments administrés
- De synthétiser le principal métabolite actif de la vitamine D
La fonction dominante du tube proximal est de réabsorber massivement le
sodium par un mécanisme de transport actif non saturable :
- Par un co-transport avec le glucose, des acides aminés, des phosphates
et des sulfates dans le segment initial du tube proximal ;
- Par un contre transport avec les ions H+ : un ion Na réabsorbé pour un
ion H+ sécrété aboutissant à la régénération d’un ion bicarbonate ;
- Par réabsorption d’une solution de chlorure de sodium dans la seconde
partie du tube proximal. Le chlore suit passivement la réabsorption active
du sodium.
Cette réabsorption massive de sodium entraîne de manière iso osmotique
celle de l’eau et de l’urée.
A la fin du tube proximal, 75 % du volume de l’ultra filtrat a été réabsorbé.
Cette sécrétion tubulaire proximale des ions H+ va entraîner une
acidification de l’urine par :
- réabsorption quasi complète des ions bicarbonates filtrés : l’ion H+
sécrété réagit dans la lumière tubulaire avec les ions HCO3 – filtrés pour
former de l’acide carbonique H2CO3 qui se transforme en CO2 et H2O
sous l’effet de l’anhydrase carbonique. Le CO2 formé diffuse dans la
cellule tubulaire pour donner de l’acide carbonique qui se décompose en
H+ et HCO3.
La sécrétion de l’ion H+ catalysé par l’anhydrase carbonique aboutit à la
régénération d’un ion bicarbonate
- Sécrétion d’ammoniaque totale (NH3+ + NH4+) composée à 95 % de
NH4+ est synthétisé et sécrété par les cellules tubulaires proximales (60 à
70 % de l’ammoniaque et dans les cellules du tube contourné distal à un
moindre degré)
Toutes les cellules tubulaires synthétisent de l’ammoniaque NH4+ grâce à
leur glutaminase mitochondriale et cytoplasmique qui dégradent la
glutamine en a cétoglutarate et NH4+
Le NH4+ produit est sécrété dans le tubule proximal :
- soit directement en échange de la réabsorption d’un ion Na
- soit après s’être dissocié en NH3 et H+, le NH3 diffuse dans la lumière
tubulaire où il réagit avec l’ion H+ sécrété pour former à nouveau du
NH4+
- à chaque ion NH4+ formé dans la lumière, un ion Na est réabsorbé et un
ion HCO3 – régénèré.
b) Anse de Henlé
Les 2 branches de l’anse de Henlé ont une perméabilité différente à l’eau :
- la branche descendante est perméable à l’eau, qui quitte la lumière
tubulaire vers l’interstitium selon un gradient de pression osmotique pour
être reprise par les vasa recta ascendants
- La branche ascendante est imperméable à l’eau, mais perméable au
chlore par un transfert actif qui entraîne avec lui le sodium. De ce fait, les
urines contenues dans la branche large de l’anse de Henle et dans la
partie initiale du tube distal sont diluées avec une pression osmotique
inférieure à celle du plasma. Les urines deviennent de plus en plus
hypotoniques au fur et à mesure que le chlore et le sodium passe dans le
tissu interstitiel médullaire.
- Ces mouvements d’eau, de Na, de Cl et d’urée aboutissent à la création
d’un gradient osmotique cortico-papillaire dont l’ampleur dépend :
- de la longueur de l’anse
- du débit sanguin médullaire
- de l’action de l’ADH sur le tube collecteur
Au total, les urines sont isotoniques à la sortie du tube proximal,
hypertoniques à la pointe de l’anse de Henlé et toujours hypotoniques à
l’entrée du tube distal
C) Les segments terminaux
Régulation électrolytique
Le tube distal et le tube collecteur participent à une régulation fine de la
composition électrolytique et acido-basique de l’urine ensuite excrétée :
- Réabsorption du sodium et sécrétion d’ion K+ et d’un ion H+ sous
contrôle de la sécrétion d’aldostérone
- Sécrétion de NH3 et H+ à partir du métabolisme de la glutamine des
cellules tubulaires.
Régulation hydrique
La perméabilité à l’eau du tube terminal varie selon les segments :
- le tube distal est quasiment imperméable à l’eau
- la perméabilité du tube collecteur varie selon son imprégnation en ADH
qui agit sur les récepteurs V2
- en présence d’ADH, le tube collecteur devient perméable à l’eau avec
réabsorption massive d’eau sans réabsorption de molécule
osmotiquement
active. Les urines deviennent hypertoniques avec une osmolarité pouvant
atteindre 1200 mosmol/l
- en l’absence d’ADH le tube collecteur est imperméable à l’eau et les
urinesrestent hypotoniques.

Le tube proximal permet la réabsorption iso-osmotique de sodium

et de bicarbonate des 2/3 du volume filtré au niveau des
glomérules.

Chlore et sodium sont réabsorbés de façon active au niveau de la

branche ascendante de l'anse de Henle.

La partie terminale du tube distal, sous l'action de l'aldostérone,

permet une réabsorption active de sodium.

Enfin, une réabsorption passive a lieu au niveau du tube

collecteur, sous l'action de l'ADH. (Voir cours de physiologie
rénale)

II SITES ET MECANISMES D’ACTION DES DIURETIQUES LE

LONG DU NEPHRON

Quatre principaux sites d’action des diurétiques le long du néphron sont

classiquement reconnus :

-Le tube proximal,

- Le segment large de la branche ascendante de l’anse de Henle,
- Le segment initial du tube contourné distal,
- Le segment terminal du tube distal et le tube collecteur cortical.
Le tube proximal,
Dans le tube, environ 60% de sodium filtré est réabsorbé iso-osmotiquement
(en parallèle avec de l’eau), en grande partie par des processus actifs faisant
intervenir une pompe NaK-ATPase .En plus, plusieurs co-transports dont le plus
important est le contre-transport Na-H .Ce proton se combine dans la lumière
tubulaire à un ion carbonate sous l’influence de l’anhydrase carbonique pour
donner de CO2.
Ce dernier très soluble diffuse dans la cellule tubulaire pour générer à son tour
un ion carbonate qui sera réabsorbé en même temps qu’un ion sodium.
Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acetazolamide, benzolamide)
inhibent la sécrétion de proton et la réabsorption de bicarbonate de [Link]
raison de la grande quantité de bicarbonate de sodium délivré aux segments
distaux du néphron et de l’hyperaldosteronisme induit par la déplétion
volémique, l’excrétion de potassium est stimulé et les IAC induisent souvent une
hypokaliémie.
2) Le segment large de la branche ascendante de l’anse de Henle,

Dans la branche ascendante large de l’anse de Henlé ,25 % environ du sodium

filtré est réabsorbé activement par un co-transport apical Na-k-cl.L’activité de
cette protéine de transport est inhibé spécifiquement par les diurétiques de l’anse
(furosémide, bumétanide) qui exercent un effet salidiuretique très puissant.A cet
effet Ils augmentent fortement l’excrétion urinaire d’eau et de nombreux
électrolytes : Na+, k+, CL-, Ca++, Mg++, PO4----( et HCO3- pour le
furosémide) .
3-Partie haute de la branche ascendante : à ce niveau, une réabsorption
de chlore et de sodium rend le contenu tubulaire hypotonique par rapport
au plasma. Ce segment est aussi appelé segment de dilution

4-Tube contourné distal – tube collecteur : c’est à ce niveau qu’est réalisé

l’ajustement final de la quantité de sodium éliminé dans les urines. Il
existe une réabsorption passive d’eau et 1 à 2 % du sodium est filtré
suivant l’hypertonicité médullaire. Il n’existe pas de réabsorption de
chlore. Ce déséquilibre de charge est compensé par une élimination d’ions
potassium en particulier. Cette perméabilité de l’épithélium tubulaire est
régulée par l’aldostérone

III CLASSIFICATION DES DIURETIQUES

A. Diurétiques de l’anse
1. Caractéristiques pharmacologiques
En inhibant la réabsorption de sodium et de chlore dans la branche ascendante
de l’anse de Henlé, il existe une brusque augmentation de la quantité de sodium
arrivant au niveau du segment distal du néphron. A ce niveau et dans le tube
collecteur, une partie du sodium est réabsorbée sous l’influence de l’aldostérone
responsable d’une élimination obligatoire du potassium : cela explique que les
diurétiques de l’anse sont hypokaliémiants.
2. Action salidiurétique
L’effet natriurétique est d’apparition rapide (quelques minutes après injection
intraveineuse et 30 mn après absorption orale) et de durée relativement brève (3
heures après IV et 7 heures après absorption orale). Il existe une relation entre
la dose administrée et les effets observés : une faible augmentation de la
posologie peut entraîner une majoration importante de la réponse diurétique. En
cas d’insuffisance rénale, même sévère, les effets persistent mais pour des
posologies qui doivent alors être plus élevées.
3. Pharmacocinétique
Les diurétiques de l’anse sont rapidement éliminés sous forme active dans les
urines atteignant leur lieu d’action sur le versant luminal du tubule. Ainsi,
l’importance de la saliurèse (perte de sel dans les urines) est plus étroitement
corrélée à l’excrétion urinaire du diurétique que sa concentration plasmatique.
4. Les médicaments
Ce sont le furosémide, le bumétanide et le péritanide. Ces médicaments
peuvent être utilisés soit en intraveineux (sauf pour la pirétanide) soit per os.
Diurétiques de l’anse

DCI Spécialité Dosage Posologie

usuelle

Furosémide Lasilix Comprimés

Lasilix faible 20mg 1 à 2mg /kg/j

Lasilix 4Omg 1 à 2 mg /kg/j

Lasilix Intraveineux 0,5-1mg/kg/j

20mg

40 à 120 mg par
injection
Bumétanide Burinex Comprimés
1 mg 1 cp/j
5mg* 1 cp/j

Intraveineux
 2 mg 0,5 à 5 mg par
5 mg* injection
Pirétanide Eurélix Comprimés 1 cp/j
6 mg
* : à usage hospitalier
5-Indications : Ils sont indiqués dans le traitement de l’hypertension artérielle,
des œdèmes liés à une insuffisance rénale, cardiaque ou hépatique, du syndrome
nephrotique.
6-Contre-indications :
- allergie connue
- obstacle sur les voies urinaires
- troubles hydro-électrolytiques non corrigés, hyponatrémie, hypokaliémie.
7- Effets secondaires : hyponatrémie, déshydratation, hypovolémie avec
hypotension orthostatique, hypokaliémie, crise de goutte (élévation de
l’uricémie).
8- Surveillance
- Clinique : diminution de la dyspnée, des œdèmes et du poids ;
surveillance de la courbe de diurèse (augmentation) et contrôle de la
pression artérielle
-Biologique :
. La créatininémie et l’urée doivent être contrôlées afin d’éviter la
survenue d’une insuffisance rénale fonctionnelle (qui nécessite alors la
dimunition des diurétiques).
-Ionogramme sanguin : -Na+ N: 133-143 mmol/l
-K+ N : 3,5 -5mmol/
. La kaliémie doit être très surveillée car l’hypokaliémie peut favoriser la
survenue de trouble du rythme cardiaque.
. La natrémie : l’hyponatrémie est la traduction d’une activation
excessive du système rénine – angiotensine – aldostérone et représente
un facteur pronostic péjoratif.
B. Diurétiques thiazidiques et apparentés

1. Caractéristiques pharmacologiques
Les thiazidiques inhibent la réabsorption de chlorure de sodium au niveau du
segment de dilution, c’est à dire le segment proximal du tube contourné distal.
L’effet natriurétique est moins puissant que celui des diurétiques de l’anse de
Henlé. Cette augmentation de la concentration de sodium traversant le tube
contourné distal et le tube collecteur va entrainer une production d’aldostérone
responsable d’une hypokaliémie.
2. Action salidiurétique
Il existe une relation entre la dose et l’effet mais celle-ci est beaucoup plus faible
que pour les diurétiques de l’anse. L’effet maximal est donc limité quelque soit
la dose. Les diurétiques thiazidiques ne sont pas actifs chez les patients ayant
une insuffisance vasculaire et une baisse de la filtration glomérulaire pouvant
aggraver une insuffisance rénale pré existante.
En administration chronique, les diurétiques thiazidiques ne provoquent pas
d’augmentation perceptible de volume de la diurèse
3. Les médicaments
Ces médicaments sont utilisés par voie orale. Habituellement, ils sont utilisés à
la dose de un comprimé par jour. La ciclétanine doit être utilisée à deux
comprimés par jour.
Diurétiques thiazidiques et apparentés

DCI Spécialité Dosage Posologie usuelle

Hydrochlorothiazid Esidrex 25 mg 1 cp/j
e
Chloralidone Hygroton 25 25 mg 1 cp/j
Xipamide Limitens 20 mg 1 cp/j
Dudapamide Fludex 2,5 2,5 mg 1 cp/j
Ciclitamine Tenstaten 50 mg 1 à 2 cp/j
4. Indications :
Ils sont indiqués dans l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque, la résorption des
œdèmes.
5. Contre-indications :
- allergie connue
- obstacle sur les voies urinaires
- troubles hydro-électrolytiques non corrigés, hyponatrémie, hypokaliémie.

6. Effets secondaires :
a- Hypokaliémie : qui est la conséquence d’une perte accrue de potassium dans la partie
terminale du tubule distal où a lieu une augmentation de l’échange Na+ contre K+
b-Hyperglycémie
c-Hyper uricémie : augmentation de la concentration de l’acide urique dans le sang avec un
risque de crise de goutte chez les sujets prédisposés.
7-Surveillance :
Urée- créatinémie
Ionogramme sanguin : -Na+ N: 133-143 mmol/l
-K+ N : 3,5 -5mmol/l
Augmentation de la diurèse

C. Diurétiques hyperkaliémies
 C'est-à-dire épargnant le potassium
Cette variété de diurétiques agit sur le tube rénal distal et favorise
l'élimination du sodium et de l'eau ainsi que la rétention du potassium.
Il existe deux classes principales de médicaments
À action directe : Amiloride, triamtérène
Antagoniste de l'aldostérone : spironolactone
1. Caractéristiques pharmacologiques
Ces médicaments inhibent la réabsorption des ions sodium (et chlore) au
niveau terminal du tube contourné distal et du tube collecteur. Ils
diminuent la sécrétion de potassium et de protons et sont donc
hyperkaliémiants.
Les antagonistes de l’aldostérone sont métabolisés par le foie en
canrénone, métabolite actif prépondérant. L’action maximale s’observe
après 72 heures de traitement per os ou 2 heures lors d’une utilisation
injectable.
Les diurétiques, à action tubulaire directe, agissent sur la membrane du
tube contourné distal entraînant une inhibition de l’entrée du sodium. Ils
agissent également avec un deuxième type de co-transporteur sodique
(Na/protons) qui maintient le pH et l’osmolarité intracellulaire.
2. Action salidiurétique
Ce sont des diurétiques peu puissants car ils agissent au niveau de la partie
terminal du néphron où simplement 1 à 2 % de sodium sont réabsorbés : ils
entraînent donc une natriurèse faible. Leur cinétique est longue.
Il existe une relation dose-effet.
Ils perdent leur efficacité chez les patients atteints d’une insuffisance rénale.
3. Les médicaments
Ces médicaments peuvent être utilisés per os ou par intra veineuse.
DCI Spécialité Dosage Posologie usuelle
Spironolactone Aldactone Comprimés
50 mg 1à 4mg/kg/j
75 mg
Amiloride Modamide 5 mg 1 à 2 cp/j

Triamtérène Tériam 100 mg 1 à 2 cp/j

Canréboate de Soludactone Intraveineux 100 à 400 mg

potassium 100 mg
200 mg

4- Indications : hypertension artérielle, œdèmes d’origine cardiaque et

hépatique
5-contre-indications :
-Allergie connue ;
-Hyperkaliémie ;
Insuffisance rénale.
6-Effets secondaires :
-hyperkaliémie : accrue chez les personnes diabétiques par hyperglycémie ;
-troubles digestifs.
7-Surveillance :
-Urée-créatinémie ;
-Ionogramme sanguin ;
-Augmentation de la diurèse.

D) INHIBITEURS DE L’ANHYDRASE CARBONIQUE

Ils inhibent l’enzyme anhydrase carbonique, de ce fait, ils empêchent
la réabsorption des bicarbonates au niveau du tubule proximal et accessoirement
celle des ions sodium et [Link]-vie : 2-5 heures
Indications :
-Glaucome pour diminuer la pression oculaire
-Prévention et traitement du mal aigue des montagnes 24 à 48 heures avant
l’ascension.
-Rarement utilisés comme diurétiques
Médicaments :
-Acétazolamide (Diamox) :10-15mg/kg par jour et 5-10mg/kg en IM ou IV
toutes les 6heures.
E) Les Diurétiques osmotiques :
Mode d’action : Ils augmentent la pression osmotique du liquide tubulaire,
ils agissent au niveau du tube proximal.
Ex : Mannitol : Cette variété des diurétiques est à l'origine d'une diurèse
aqueuse.
Indications : Il est utilisé pour le traitement de l'œdème du cerveau et
dans les intoxications en cas de diurèse forcée (en association avec le
furosémide), en particulier aux barbituriques et aux salicylates. Il est
également utiliser pour diminuer la pression intracrânienne et masse
liquidienne avant l’intervention neurochirurgicale, diminuer la pression
intra oculaire en cas du glaucome ou intervention chirurgicale sur l’œil.
MANNITOL 10%-1Oml/kg/24h
Contre-indications :- allergie connue
- déshydratation
- insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale.
Effets secondaires : - troubles électrolytiques ;
-troubles digestifs.
Surveillance :
o ionogramme sanguin
 o augmentation de la diurèse.

F).Association de diurétiques
Ce sont des médicaments qui associent un diurétique hyperkaliémiant. Elle
permet d’associer l’effet natriurétique des molécules de diurétiques
hypokaliémiants utilisés en diminuant les risques d’hypokaliémie en raison du
blocage de l’échange distal sodium-potassium.
Cependant, l’effet sur l’excrétion urinaire du potassium n’est pas totalement
neutralisé. Ainsi, bien que les risques de dyskaliémie soient restreints, ils
peuvent persister et une surveillance de la kaliémie est souhaitable.

DCI Spécialité Dosage Posologie usuelle

cp/j
Spironolactone Aldactazine 25 mg 1à2
Altizide 15 mg
Triamtérène Cyclotériam 150 mg 1à2
Hydrochlorothiazid 3 mg
e
Amiloride Modiurétic 5 mg 1à2
Hydrochlorothiazid 150 mg
e
Amiloride Logirène 50 mg 1
Furosémide 40 mg
Triamtérène Prestole 50 mg 1
Hydrochlorothiazid 25 mg
e
Triamtérène Isobar 150 mg 1
Méthyclothiazide 5 mg

IV) Choix d'un diurétique

Le choix d'un diurétique se fait en fonction du diagnostic qui a été posé :
-En présence d'une hypertension artérielle le choix portera tout
d'abord sur un diurétique du type thiazidique ou apparenté. Si on
associe le diurétique avec un anti- hypertenseur, on augmente l'efficacité
de celui-ci.
-En cas d'une insuffisance cardiaque -Le diurétique de l'anse est
le plus utilisé.
-En présence d'une insuffisance cardiaque chronique on est
confronté à un risque d'hypokaliémie (baisse du taux de potassium dans le
sang ) c'est la raison pour laquelle on utilise un diurétique distal (directe
ou antagoniste de l'aldostérone) qui est le plus souvent associé à un
diurétique thiazidique en complément d'un régime pauvre en sel.
-En cas d’Insuffisance rénale : seuls les diurétiques de l’anse peuvent
être utilisés.
-En présence d'une cirrhose du foie ce sont les antagonistes de
l'aldostérone qui sont utilisés. Les diurétiques thiazidiques ou de l'anse
exposent quant à eux à un risque de d'atteinte de l'encéphale d'origine
hépatique (encéphalopathie hépatique).
-En cas de diabète insipide. Ce type de diabète peut avoir plusieurs
causes, mais toutes sont en relation directe avec un mauvais
fonctionnement des reins et l'absence d'une hormone, appelée
antidiurétique, dont le rôle est d'empêcher une trop grande fuite de liquide
dans la vessie. Le diurétique utilisé est un thiazidique.
-En présence d'un glaucome aigu ou d’un mal des montagnes, on utilise
un acétazolamide soit sous forme comprimé soit par passage
intraveineux.
V- INDICATION ET SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
[Link] cardiaque
L’insuffisance cardiaque systolique entraîne une diminution du débit
cardiaque, responsable :
-En amont, d’œdème pulmonaire
-En aval, d’une diminution de débit sanguin rénal qui entraîne une
activation du système rénine angiotensine aldostérone. Cette rétention
hydro sodée est responsable d’une hyperpression veineuse et d’œdème
des membres inférieurs.
Les diurétiques les plus souvent utilisés sont les diurétiques de l’anse.
Une surveillance du traitement par diurétique est nécessaire :
- Clinique : diminution de la dyspnée, des oedèmes et du poids ;
surveillance de la courbe de diurèse et contrôle de la pression artérielle
-Biologique :
. La créatininémie et l’urée doivent être contrôlées afin d’éviter la
survenue d’une insuffisance rénale fonctionnelle (qui nécessite alors la
dimunition des diurétiques).
 . La kaliémie doit être très surveillée car l’hypokaliémie peut favoriser la
survenue de trouble du rythme cardiaque.
. La natrémie : l’hyponatrémie est la traduction d’une activation
excessive du système rénine – angiotensine – aldostérone et représente
un facteur pronostic péjoratif. Actuellement et depuis la publication de
l’étude RALES, l’association de diurétique avec un anti-aldostérone semble
améliorer les signes fonctionnels et diminuent la morbi-mortalité. En
outre, dans cette étude, les patients avaient un traitement par inhibiteur
de l’enzyme de conversion. En pratique, l’association des diurétiques
hyper et hypokaliémiants est souhaitable à la phase chronique de
l’insuffisance cardiaque.
[Link] artérielle
Les diurétiques sont un des traitements de base de l’hypertension
artérielle. D’ailleurs, dans les définitions de l’hypertension artérielle selon
l’ANAES ou le Joint National Committee VI, une hypertension artérielle est
considérée comme résistante lorsqu’elle persiste malgré une bi ou une
trithérapie comprenant au moins un diurétique. Le traitement diurétique
est d’autant plus efficace qu’il s’agit d’hypertension artérielle à rénine
basse : cela est donc plus fréquent chez les sujets de plus de 60ans et les
sujets de race noire. Afin d’éviter les perturbations du bilan ionique,
l’utilisation d ‘association de diurétiques hypokaliémiants et épargneurs de
potassium est souhaitable.
[Link] indications
Ascite cirrhotique : dans cette situation, il existe un
hyperaldostéronisme important qui nécessite en première intention la
prescription de spironolactone. Si nécessaire, l’association aux diurétiques
de l’anse est possible. Le risque du traitement est de provoquer un
syndrome hépato-rénal de mauvais pronostic.
Hyperkaliémie : les diurétiques de l’anse d’action rapide peuvent être
utilisés dans les hyperkaliémies modérées.
Insuffisance rénale : au cours de l’insuffisance rénale aiguë afin
d’obtenir une reprise de la diurèse, de l’insuffisance rénale chronique pour
entretenir la diurèse ou au cours des syndromes néphrotiques, seuls les
diurétiques de l’anse peuvent être utilisés.
VI – EFFETS INDESIRABLES ET CONTRE-INDICATIONS
A. Effets selon la classe
Ils sont potentiellement graves :
Déshydratation : elle est favorisée par une prescription prolongée ou
des posologies élevées de diurétiques. Elle est fréquente lors des régimes
sans sel strict, chez les sujets âgés (en particulier, lors d’une diminution de
l’apport hydrique et lors des épisodes de diarrhée et vomissements).
Il faut alors rechercher des symptômes tels que la soif, l’asthénie, la
sécheresse de la bouche ou le pli cutané.
Hypokaliémie : l’hypokaliémie est très fréquente, en particulier par les
diurétiques de l’anse et les thiazidiques.
Deux mécanismes favorisent ce trouble ionique :
- La stimulation du système angiotensine aldostérone favorise la
réabsorption de sodium et une fuite urinaire du potassium.
- L’alcalose sous diurétiques liée à la déplétion en ion chlore provoque le
transfert du potassium vers le secteur intracellulaire.
Une surveillance de la kaliémie est nécessaire et, en l’absence
d’insuffisance rénale, l’association à un diurétique épargneur de
potassium semble diminuer ce risque qui nécessite quand même une
surveillance régulière de la kaliémie.
- Hyponatrémie : les diurétiques peuvent favoriser les hyponatrémies de
déplétion dont le traitement nécessite une réhydratation avec recharge en
sodium.
B. Effets selon le site d’action
- Accidents immuno-allergiques : les diurétiques de l’anse et les
thiazidiques ont des structures biochimiques proches de celles des
sulfamides : un antécédent d’allergie aux sulfamides doit rendre très
prudente l’utilisation des diurétiques hypokaliémiants.
- Hyperuricémie : les diurétiques de l’anse et les thiazidiques peuvent
provoquer des crises de gouttes. Une surveillance de l’uricémie au début
du traitement doit être faite.
C) Contre-indications
Elles sont variables selon les produits. Ainsi les diurétiques (en dehors des
diurétiques de l’anse) sont contre-indiqués quand il existe une insuffisance
de filtration rénale (insuffisance rénale) et ils sont incompatibles
également avec les anti-inflammatoires.
VII CONCLUSION
Les diurétiques représentent une des classes de médicaments les plus
prescrites.
Leurs indications principales concernent l’hypertension et l’insuffisance
cardiaque mais il existe d’autres indications telles que le traitement de
l’insuffisance rénale, des oedèmes, de l’hypertension portale.

BIBLIOGRAPHIE :

-VADEMECUM CLINIQUE : PAGES : 114-119

-INTERNET :
-PEDIATRIE D’URGENCE : Page (960 ,1020 ,1026)