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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 36-321-A-10 (2004)

Techniques d’anesthésie locorégionale

du membre supérieur
P.-J. Zetlaoui
O. Choquet

Résumé. – Les techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur ont depuis quelques années
bénéficié de tous les progrès de la médecine. L’imagerie médicale moderne a facilité la description de
nouvelles voies d’abord performantes établies sur une meilleure compréhension de l’anatomie fonctionnelle.
La neurostimulation autorisant le repérage sélectif de chaque nerf dans le plexus a participé à l’amélioration
de la qualité des blocs et a rendu possible la technique de bloc au niveau du canal brachial. Le matériel
actuellement disponible a ouvert la voie de l’analgésie postopératoire de longue durée. Les nouveaux
anesthésiques locaux, en raison de leur toxicité moindre et de leurs effets moteurs réduits ont amélioré
l’analgésie postopératoire et permettent d’envisager l’analgésie locorégionale à domicile.
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Mots-clés : Anesthésie ; Régionale ; Membre supérieur ; Neurostimulation ; Analgésie postopératoire ;

Cathétérisme ; Anesthésique local

Introduction Le plexus cervical est formé des branches antérieures de C1 à C4. Il

se distribue aux muscles paravertébraux, donne un filet pour le nerf
Les techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur ont hypoglosse et l’anse cervicale. Le nerf phrénique (C3-C5) chemine
considérablement évolué en quelques années. Une meilleure sous le fascia prévertébral à la face antérieure du scalène antérieur
compréhension de l’anatomie fonctionnelle basée sur les techniques avec le nerf destiné au muscle subclavier. Les branches superficielles
modernes d’iconographie (imagerie par résonance magnétique du plexus cervical (C2-C4) perforent la lame prévertébrale en regard
[IRM] et échographie doppler) [17, 32] et une large diffusion de la des muscles scalènes antérieur et moyen. Elles sont motrices pour
neurostimulation [52] ont permis la description de techniques plus les muscles infrahyoïdiens et sensitives pour la peau en regard du
sûres et plus performantes. La disponibilité d’un matériel adapté et muscle sterno-cléido-mastoïdien et du triangle cervical antérieur.
l’apparition de nouveaux anesthésiques locaux ont permis Enfin, l’innervation sympathique du membre supérieur suit les axes
l’évolution de l’anesthésie chirurgicale vers l’analgésie artériels qui sont toujours proches des nerfs sensitivomoteurs. Ceci
postopératoire. explique que les blocs anesthésiques du membre supérieur sont
aussi responsables d’un bloc sympathique qui peut être utilisé à des
fins thérapeutiques.
Anatomie
PLEXUS BRACHIAL
Le plexus brachial assure l’innervation de la quasi-totalité du
membre supérieur. [49, 59] Au niveau cervical, il présente des rapports ¶ Situation
importants avec les derniers nerfs crâniens et le plexus cervical, Le plexus brachial a la forme d’un triangle dont la base répond aux
expliquant certains effets indésirables des blocs interscaléniques. quatre dernières vertèbres cervicales et à la première vertèbre
thoracique et dont le sommet est situé dans la région axillaire. Il
traverse la partie inférieure et latérale du cou entre les muscles
NERFS CRÂNIENS, PLEXUS CERVICAL, scalènes antérieur et moyen et pénètre dans la région axillaire. Les
ET INNERVATION SYMPATHIQUE
troncs du plexus brachial se situent en arrière et au-dessus de l’artère
Le plexus brachial contracte des rapports anatomiques ou subclavière dans l’espace interscalénique. La plèvre et l’apex
fonctionnels avec la branche latérale du nerf spinal au bord pulmonaire sont situés en dessous des muscles scalènes et du tronc
postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, avec le nerf vague, inférieur du plexus brachial (Fig. 1).
le nerf laryngé récurrent, le nerf laryngé supérieur et les rameaux
vasculaires du nerf glossopharyngien. Il est en relation avec le ¶ Constitution
sympathique cervical, le ganglion stellaire et le plexus
Le plexus brachial est constitué par les branches antérieures de cinq
intercarotidien.
nerfs rachidiens (C5-C6-C7-C8-Th1) avec le plus souvent une
collatérale issue de C4 (plexus préfixé), et plus rarement une
collatérale de Th2 (plexus postfixé). Entre les muscles scalènes, les
cinq racines se réunissent en trois troncs, supérieur-C5-C6, moyen-
P.-J. Zetlaoui (Praticien hospitalier)
Adresse e-mail: [email protected], [email protected] C7, inférieur-C8-Th1, qui se partagent chacun en divisions
Département d’anesthésie-réanimation, hôpital de Bicêtre, 94270 le Kremlin-Bicêtre cedex, France. antérieures et postérieures au sommet de la fosse axillaire. Le tronc
O. Choquet
Département d’anesthésie-réanimation, hôpital de la Conception, avenue Baille, 13000 Marseille cedex,
inférieur est profond, en rapport étroit avec l’artère subclavière et le
France. dôme pleural.
36-321-A-10 Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur Anesthésie-Réanimation

Figure 1 Organisation schématique du plexus brachial.

1. Nerf musculocutané ; 2. nerf suprascapulaire ; 3. nerf
dorsal de la scapula ; 4. nerf subclavier ; 5. nerf thoracique
long ; 6. artère sous-clavière ; 7. nerf pectoral médial ; 8.
nerf pectoral latéral ; 9. nerf thoracodorsal ; 10. nerf cutané
médial de l’avant-bras ; 11. nerf cutané médial du bras ; 12.
nerf ulnaire ; 13. artère brachiale ; 14. nerf médian ; 15. nerf
radial ; 16. nerf axillaire.

Le plexus brachial est organisé en deux plans indépendants depuis pour innerver les muscles rhomboïde et élévateur de la scapula. Le
les racines jusqu’aux branches terminales : un plan postérieur simple nerf thoracique long (nerf respiratoire de Charles Bell) innerve le
et constant pour les muscles extenseurs, et un plan antérieur muscle grand dentelé (serratus antérieur). Il est issu des racines
complexe et variable pour les muscles fléchisseurs. Les divisions C5-C7 et traverse le muscle scalène moyen en arrière du plexus. Le
antérieures se combinent pour former les faisceaux latéral et médial nerf suprascapulaire est issu de la partie toute proximale du tronc
destinés aux mouvements de repli du membre supérieur (flexion, supérieur. Il assure l’innervation des muscles supra- et infraépineux
adduction, pronation). Les divisions postérieures s’unissent en un et donne des fibres sensitives à l’épaule, essentiellement pour sa
faisceau dorsal (tronc radioaxillaire) destiné aux muscles assurant partie superficielle cutanée. Le nerf subclavier innerve le muscle du
les mouvements expansifs (extension, abduction, supination) (Fig. 2). même nom.
Les faisceaux sont empilés en arrière et en dehors de l’artère axillaire Au niveau axillaire, le plexus brachial donne d’autres branches
au sommet de la fosse axillaire. Dans la fosse axillaire, le faisceau collatérales, les nerfs pectoral médial et latéral (nerf du petit pectoral
latéral se place en dehors de l’artère, le faisceau médial la croise et du grand pectoral), les nerfs subscapulaires supérieur et inférieur
obliquement. Le faisceau postérieur reste en arrière de l’artère. Les (muscle subscapulaire, grand rond), le nerf thoracodorsal (muscle
faisceaux donnent leurs branches dans la fosse axillaire en avant de grand dorsal).
l’articulation scapulohumérale et en arrière du muscle petit pectoral. Le plexus brachial s’anastomose avec le plexus cervical par un
Chaque faisceau se divise en deux branches terminales. rameau issu de C4, aux ganglions sympathiques cervicaux et au nerf
Le faisceau postérieur est formé par les divisions postérieures des phrénique par un rameau issu de C5. La sensibilité cutanée du
trois troncs. Il donne le nerf radial et le nerf axillaire. membre supérieur est assurée par le plexus brachial sauf la peau et
Le faisceau latéral est constitué par les divisions antérieures des le fascia superficiel de l’épaule innervés par les nerfs
troncs supérieur et moyen. Il donne le nerf musculocutané et la supraclaviculaires issus du plexus cervical, et la partie haute de la
racine latérale du nerf médian. région axillaire qui est sous la dépendance du 1 er et 2 e nerf
Le faisceau médial est constitué par la division antérieure du tronc intercostal.
primaire inférieur. Il donne la racine médiale du nerf médian, le nerf
ulnaire, le nerf cutané médial de l’avant-bras et le nerf cutané médial ¶ Innervation radiculaire
du bras. Ses trois terminales sont représentées par le nerf L’innervation radiculaire motrice du membre supérieur est la
musculocutané (muscles biceps et brachial antérieur), le nerf médian suivante :
(muscles pronateurs, aux fléchisseurs de la main et aux thénariens),
et le nerf ulnaire (muscles intrinsèques de la main). – la racine C5 innerve les muscles de l’épaule (deltoïde, petit rond,
supra- et infraépineux) ;
¶ Branches collatérales
– la racine C6 innerve les muscles de la loge antérieure du bras
Au niveau cervical, le plexus brachial donne des branches (coracobrachial, biceps brachial et muscle brachial) et les muscles
collatérales. Le nerf dorsal de la scapula naît de la 5e racine cervicale supinateurs (court supinateur) et brachioradial (long supinateur) ;

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Anesthésie-Réanimation Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur 36-321-A-10

Les territoires d’innervation sensitive sont représentés dans la

Figure 3. Il n’existe pas de superposition stricte entre les territoires
cutanés (dermatomes), musculaires (myotomes) et ostéoarticulaires
(sclérotomes).

¶ Innervation sympathique
Au niveau du membre supérieur, l’innervation sympathique
accompagne les vaisseaux de sorte que toute injection
d’anesthésique local réalisée dans un espace vasculaire ou
vasculonerveux s’accompagnera d’une sympatholyse. Traduite par
une dilatation veineuse, elle est souvent le premier signe d’efficacité
d’un bloc anesthésique. Cette sympatholyse peut être utilisée à des
fins thérapeutiques dans les syndromes de Raynaud, dans la prise
en charge des gelures et des syndromes algodystrophiques.

ESPACES DE DIFFUSION
Pour la plupart des blocs nerveux périphériques, la diffusion de
l’anesthésique local au-delà du site d’injection permet de réaliser
des blocs pluritronculaires et plexiques. La notion de gaine
périnerveuse que l’on doit aux travaux de Burham, de Jong et de
Winnie [64] a donné lieu à de nombreuses études anatomiques et
cliniques. Un site d’injection donné correspond à une diffusion
usuelle, dépendante du tissu graisseux et conjonctif ambiant,
singulièrement circonscrite par les structures environnantes,
notamment les fascias. L’augmentation du volume injecté modifie
peu l’extension du bloc correspondant à un site d’injection donné.
Dans un même espace de diffusion, à chaque site d’injection
correspond une distribution préférentielle de l’anesthésique local
vers les zones de moindre résistance.

¶ Espace de diffusion interscalénique

Les abords interscaléniques et supraclaviculaires du plexus brachial
sont réalisés dans l’espace de diffusion interscalénique. Cet espace,
Figure 2 Systématisation du plexus brachial.
circonscrit par le fascia cervical, a la forme d’un hémisablier
– la racine C7 innerve les muscles des loges postérieures du bras, trapézoïdal incliné dont le socle est appliqué contre la colonne
de l’avant-bras (triceps brachial, extenseurs de la main et des doigts) vertébrale, le côté inférieur répond à l’orifice supérieur du thorax et
et le rond pronateur ; au dôme pleural ; les limites postérieures et antérieures sont
constituées par les fascias des muscles scalènes moyen et antérieur,
– la racine C8 innerve les muscles de la loge antérieure de l’avant-
la base est centrée sur l’artère axillaire. Émergeant entre les muscles
bras et les muscles thénariens ;
scalènes, le plexus brachial est recouvert par une extension de la
– la racine Th1 innerve les muscles hypothénariens et interosseux. lame prévertébrale du fascia cervical qui se continue jusqu’à la fosse
¶ Branches terminales axillaire. À ce niveau, le défilé rétroclaviculaire constitue un obstacle
anatomique à la diffusion des anesthésiques locaux entre l’espace
Le nerf musculocutané, branche terminale du faisceau latéral, quitte supraclaviculaire et la fosse axillaire. Lors d’un bloc interscalénique,
rapidement la fosse axillaire en traversant le muscle coracobrachial. une injection à la partie moyenne et latérale de l’espace
Il se place ensuite entre les muscles biceps brachial et brachial et interscalénique permet une anesthésie d’excellente qualité des
innerve ces trois muscles. Il devient superficiel au niveau de la fosse racines supérieures du plexus brachial, mais n’intéresse que
cubitale comme nerf cutané latéral de l’avant-bras. partiellement les racines distales C8 et Th1. Au contraire, pour un
Le nerf axillaire se porte en bas, en dehors et en arrière appliqué sur bloc supraclaviculaire réalisé à la partie basse de l’espace
le muscle subscapulaire et s’enfonce dans l’espace axillaire latéral interscalénique, l’extension céphalique est rare ; [39] l’anesthésie de
avec l’artère circonflexe humérale postérieure. Il innerve les muscle l’épaule est alors souvent incomplète, particulièrement dans le
deltoïde et petit rond, l’articulation de l’épaule et les téguments de territoire du nerf suprascapulaire.
la partie proximale et latérale du bras.
Le nerf médian naît des faisceaux latéral et médial en avant de ¶ Espace de diffusion infraclaviculaire
l’artère axillaire, et chemine ensuite jusqu’à la base de l’aisselle au
Les abords sous-claviculaires du plexus brachial sont réalisés au
bord antérolatéral de l’artère. Il croise la face antérieure de l’artère
niveau de l’espace de diffusion infraclaviculaire dans la fosse
brachiale dans la partie moyenne du bras.
axillaire. Elle adopte une forme pyramidale avec un sommet étroit,
Le nerf radial descend dans la fosse axillaire en arrière de l’artère une base large et trois côtés. Elle contient les vaisseaux axillaires,
axillaire. une partie du plexus brachial et les lymphatiques disposés dans du
Le nerf ulnaire, branche terminale du faisceau médial, chemine tissu adipeux et conjonctif lâche entre la racine du membre supérieur
initialement avec le nerf cutané médial de l’avant-bras au bord et la paroi thoracique. Le tissu conjonctif s’épaissit pour engainer
médial de l’artère brachiale, entre l’artère et la veine. l’artère axillaire et chaque branche du plexus brachial ainsi réunies
Le nerf cutané médial du bras croise obliquement la veine axillaire en un paquet vasculonerveux. Le paquet est dirigé un peu
et s’épuise en de nombreux rameaux cutanés alors que sa branche obliquement en bas, en dehors et en arrière lorsque le bras est
médiale longe la veine basilique. pendant le long du corps, alors qu’il a une direction rectiligne
Le nerf cutané médial de l’avant-bras a le même trajet que le nerf horizontale quand le bras est à 90 ° d’abduction. La diffusion de
ulnaire, en avant et en dedans de lui, sur la paroi antérolatérale de l’anesthésique local est limitée par du tissu fibreux peu organisé
la veine axillaire. entourant chaque nerf ou vaisseau pour compartimenter l’espace

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36-321-A-10 Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur Anesthésie-Réanimation

Figure 3 Dermatomes, myotomes et sclérotomes du

membre supérieur. Il est important de noter qu’il n’existe
pas de superposition stricte de ces trois plans. La connais-
sance des plans profonds est utile à la réalisation des blocs
plexiques mais indispensable à celle des blocs tronculaires.
SS : nerf suprascapulaire. A : nerf axillaire. R : nerf radial.
M : nerf médian. MC : nerf musculocutané. U : nerf ul-
naire. CMB AB : nerf cutané médial du bras/de l’avant-bras
d’après D. Jochum.

neurovasculaire. [39, 55] Les nerfs axillaire, radial et musculocutané chef long du triceps dans la fente humérotricipitale. Il gagne le sillon
s’écartant du paquet vasculonerveux dans la fosse axillaire, du nerf radial à la face postérieure de l’humérus, traverse ensuite le
l’extension d’un bloc réalisé par voie infraclaviculaire est d’autant septum intermusculaire latéral pour accéder à la fosse cubitale et se
meilleure qu’elle est réalisée au sommet de la fosse axillaire et au diviser en deux branches, antérieure sensitive et postérieure motrice.
centre de l’espace de diffusion qui serait situé au niveau du nerf Alors que la branche destinée au chef long du muscle triceps naît
médian. [4] De même, une injection unique par voie axillaire doit être habituellement dans la fosse axillaire, le nerf radial donne au niveau
réalisée aussi haut que possible dans la fosse axillaire et nécessite du bras les branches destinées aux chefs latéral et médial du muscle
un important volume d’anesthésique local. [45] triceps, aux muscles brachioradial et long extenseur du carpe et les
branches cutanées de la face postérieure du bras et de l’avant-bras.
¶ Espace de diffusion brachial Le nerf cutané médial du bras quitte très haut le canal brachial en
Seuls l’artère brachiale, ses deux veines satellites et le nerf médian traversant le fascia profond pour se terminer au niveau de la face
constituent le paquet vasculonerveux du bras, entièrement contenu antéromédiale du bras.
dans le canal brachial. Le nerf radial quitte la fosse axillaire avec Le nerf ulnaire chemine initialement avec le nerf cutané médial de
l’artère brachiale profonde en passant sous l’humérus en avant du l’avant-bras au bord médial de l’artère brachiale. Il traverse la

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Anesthésie-Réanimation Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur 36-321-A-10

cloison intermusculaire médiale à la partie moyenne du bras, pour

passer en arrière d’elle et se diriger au contact du chef médial du
muscle triceps brachial vers le sillon ulnaire. Les nerfs médian et
ulnaire étant situés dans le même espace de diffusion dans le canal
brachial à la racine du bras, une injection sélective sur le nerf ulnaire
n’est pas indispensable lors d’un bloc axillaire en multi-
stimulation. [53]

Neurostimulation
La neurostimulation a pour but de repérer le nerf recherché sans
entrer en contact avec lui, ce qui permet d’envisager une diminution
du risque de lésion traumatique directe en comparaison avec la
technique de recherche de paresthésies.

CRITÈRES DE CHOIX D’UN NEUROSTIMULATEUR

Les caractéristiques d’un neurostimulateur pour l’anesthésie
régionale, [28] doivent être connues de l’utilisateur pour une
procédure fiable et sans risque (Tableau 1). La procédure de
neurostimulation nécessite une vérification préalable du
fonctionnement de l’appareil et de l’intégrité du circuit. La cathode
(noire) est connectée à l’aiguille isolée. L’anode (rouge) est reliée à
une électrode cutanée placée à distance de la zone de ponction.
L’éloignement entre les deux électrodes n’a cependant qu’une
importance minime. Les neurostimulateurs actuels permettent
d’éviter une inversion de polarité, laquelle nécessiterait de délivrer
quatre fois plus de courant pour une même réponse motrice, ce qui
signifie que l’aiguille est beaucoup plus proche du nerf que ne le
laisse supposer la réponse obtenue par la stimulation.

TECHNIQUE DE NEUROSTIMULATION
La neurostimulation ne dispense pas de la connaissance de Figure 4 Algorithme de neurostimulation. Cet algorithme propose une démarche
l’anatomie, au contraire. L’analyse et l’interprétation des réponses logique pour la recherche d’un nerf en neurostimulation. Il n’est pas proposé de valeur-
seuil d’intensité de neurostimulation discriminante entre échec et succès.
obtenues impose des connaissances étendues en anatomie pour
adapter la procédure et mobiliser l’aiguille à bon escient. La
technique de réalisation du bloc, repères de surface ou de provoquée après deux ou trois tentatives, il est licite d’augmenter la
profondeur, direction de l’aiguille, structures anatomiques à franchir, quantité de courant délivrée après s’être assuré de l’exactitude des
critères de sécurité, doit aussi être maîtrisée. Pour chaque procédure, repères et de l’absence de problème technique (électrode débranchée,
il est impératif de définir des critères de réussite : intensité minimale batterie déchargée, etc.). La quantité de courant délivrée, exprimée
de stimulation, sensation de franchissement d’un fascia (le cas en nanocoulombs (nC), tient compte de deux paramètres : l’intensité
échéant), qualité de la réponse musculaire obtenue, disparition de la (en milliAmpères) et la durée (en microsecondes) (1 nC = 1mA ×
contraction musculaire après l’injection de 1 ml d’anesthésique local, 1 µs). La durée de l’impulsion n’étant pas modifiée au cours de la
facilité pour retrouver cette contraction en augmentant à nouveau procédure, il est habituel mais inexact, de parler uniquement
l’intensité, injection indolore et sans résistance, et possibilité de d’intensité en mA.
retrouver cette réponse (moins intense) au cours de l’injection. Quand une réponse est obtenue, deux actions doivent être répétées
Après identification des repères de ponction, le stimulateur est mis de façon consécutive : réduire la quantité de courant délivrée et
en marche après le passage cutané. La recherche est débutée en mobiliser l’aiguille dans les trois plans de l’espace pour obtenir la
augmentant progressivement l’intensité jusqu’à 2,5 mA (pour meilleure réponse possible pour la plus faible quantité délivrée de
100 µs). En l’absence de réponse motrice, l’aiguille progresse en courant. Lorsqu’une réponse clairement identifiable est conservée
direction du nerf recherché jusqu’à l’apparition d’une contraction pour la plus faible intensité de stimulation possible, un test
d’un ou plusieurs muscles qu’il innerve. Si aucune réponse n’est d’aspiration est réalisé avant l’injection de la solution de
l’anesthésique local. La procédure de neurostimulation est résumée
dans la Figure 4.
Tableau 1. – Critères de choix d’un neurostimulateur
En cas de douleur à l’injection, il faut craindre une injection
Impulsion Impulsion monophasique rectangulaire positive intraneurale et interrompre immédiatement l’injection ; réaliser un
Affichage numérique Réglage fin avec des incréments de 0,01 mA bloc chez un patient éveillé permet de garder ce signal d’alarme.
Variation linéaire de l’intensité Valeur délivrée = valeur affichée Quand l’aiguille a été repositionnée, il est possible de reprendre la
Intensité effective Réellement délivrée
Durée de stimulation Brève de 50 à 100 µs
procédure. Une résistance anormale à l’injection peut traduire le
Possibilité de choix de la durée Plusieurs durées prédéfinies non-franchissement d’un fascia. Il est possible au cours de l’injection
de stimulation de vérifier que l’aiguille est toujours en bonne position en
Charge admissible maximale Élevée (maintien d’un courant constant) augmentant l’intensité délivrée, ce qui peut faire réapparaître la
Polarité et connexions Polarités bien définies et connexions fiables même réponse en neurostimulation.
Sécurités Témoins de batterie faible, de fermeture de cir-
cuit, de surcharge… L’intensité minimale de stimulation peut être définie comme
Possibilité de maniement stérile Commande d’intensité l’intensité en dessous de laquelle une réponse musculaire
Association neurostimulateur- Détrompeur sans faille. En pratique association identifiable n’est plus obtenue après recherche dans les trois axes de
moniteur de curarisation peu recommandée
l’espace. L’intensité minimale de stimulation nécessaire à la réussite
Fréquence des impulsions 1 Hz et 2 Hz
d’un bloc est inconnue. Un seuil fixé à 0,5 mA (pour 100 µs) n’a

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36-321-A-10 Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur Anesthésie-Réanimation

aucune valeur discriminante entre succès et échec. Il est important

de trouver la meilleure réponse possible pour la plus faible intensité
de stimulation. Cliniquement, il existe probablement une relation
entre intensité de stimulation et taux de succès du bloc. [27] Un seuil
de 0,8 mA a été rapporté discriminant pour le nerf médian lors d’un
abord au niveau du canal brachial. [11]

Abords au-dessus de la clavicule

Les abords interscaléniques réalisent un bloc de type radiculaire et
donc métamérique, alors que toutes les autres voies réalisent un bloc
tronculaire n’intéressant que les troncs nerveux encore présents dans
l’espace de diffusion correspondant au site d’injection.

BLOC DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE

INTERSCALÉNIQUE DE WINNIE

¶ Indications
Ce bloc est principalement indiqué dans la chirurgie de l’épaule, [65]
mais aussi pour la chirurgie de la partie proximale du bras et la
chirurgie carotidienne. Il peut soit être associé à une anesthésie
générale de confort, soit être utilisé seul, notamment pour la
chirurgie arthroscopique de l’épaule. [38, 21]
En raison de l’extension du bloc au nerf phrénique, son indication
doit être discutée chez le patient bronchopneumopathe chronique
ou, quand il existe un risque d’insuffisance respiratoire aiguë. En Figure 5 Bloc du plexus brachial par voie interscalénique de Winnie. Repères cu-
effet, ce bloc est responsable dans tous les cas d’une parésie, tanés. Muscle SCM : muscle sterno-cléido-mastoïdien
d’intensité variable, du nerf phrénique homolatéral. [61]
L’abord au niveau de C6 doit être latéral et superficiel pour
¶ Réalisation du bloc minimiser les risques de complications et permettre la localisation
du tronc primaire supérieur. [28] L’approche vise à localiser le tronc
Repères primaire supérieur formé par l’union des 5e et 6e racines cervicales
sur la face antérieure du muscle scalène moyen et en dehors du
Le patient est installé en décubitus dorsal, la tête tournée du côté
muscle scalène antérieur. Au niveau du tronc primaire supérieur, les
opposé à celui de la ponction de façon à dégager le cou et accentuer
fibres nerveuses peuvent être séparées en deux contingents, l’un
les repères cutanés. Trois repères de surface doivent être recherchés :
antérieur regroupant les fibres destinées aux nerfs musculocutané et
le triangle interscalénique en arrière du muscle sterno-cléido-
médian, l’autre postérieur constitué des fibres destinées aux nerfs
mastoïdien, la veine jugulaire externe et le cartilage cricoïde. Le
axillaire et radial.
repère profond est représenté par le tubercule de Chassaignac,
apophyse transverse antérieure de C6, palpé dans le triangle des Dans l’abord interscalénique, les réponses lors de la
scalènes sur une ligne perpendiculaire à l’axe du corps passant au neurostimulation du tronc primaire supérieur, ne peuvent donc être
niveau du cartilage cricoïde (Fig. 5). que des contractions musculaires des muscles deltoïde, [54] biceps
brachial, brachial antérieur, brachioradial (long supinateur) ou des
En demandant au patient de décoller la tête du plan du lit, on repère
extenseurs. [28]
le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien en arrière
duquel on palpe le muscle scalène antérieur puis, en continuant en Le nerf suprascapulaire quitte précocement le plexus brachial, ce qui
arrière, le triangle des scalènes limité en arrière par les muscles explique qu’il peut être stimulé en dehors de l’espace de diffusion
scalènes moyen et postérieur. Le point de ponction est situé juste en interscalénique. Sa stimulation (muscles supra- et infraépineux)
avant de la veine jugulaire externe, là où elle croise le triangle des évoque une position postérolatérale de l’aiguille pouvant être
scalènes. Si elle n’est pas repérable, il faut rechercher le tubercule de responsable d’un échec du bloc. La stimulation du nerf phrénique
Chassaignac ; sa recherche relativement douloureuse ne doit pas être (contraction du diaphragme) situé sur la face antérieure du muscle
systématique. Le repérage du triangle interscalénique est parfois scalène antérieur, traduit une position trop antéromédiale. Une
difficile. La palpation du muscle homohyoïdien qui le sépare en réponse dans le territoire ulnaire traduit une position trop profonde
deux peut être une aide. de l’aiguille qui doit impérativement être retirée et repositionnée.
Après obtention de la réponse souhaitée et avant l’injection de
Technique l’anesthésique local, on pratique un test d’aspiration, qui sera répété
plusieurs fois, pour s’assurer de l’absence de reflux de sang, mais
La ponction est réalisée entre l’index et le majeur qui dépriment le
aussi de liquide céphalorachidien. Dans l’espace interscalénique
triangle des scalènes, l’aiguille étant dirigée vers le coude
chemine entre les différents troncs nerveux l’artère cervicale
controlatéral, bras collé au corps. Cette direction légèrement caudale
transverse (accompagnée de sa [ou ses] veine[s] satellite[s]) ; une
permet d’éviter que l’aiguille ne pénètre dans un foramen
ponction et une injection intravasculaires sont toujours possibles.
intervertébral, ce qui peut survenir en cas de ponction
perpendiculaire au rachis. En injection unique, des volumes variant entre 25 et 35 ml, en
Une aiguille de 25 mm (23 G) est suffisante. Lors de la progression fonction de la morphologie du patient, sont habituellement
de l’aiguille, la sensation de franchissement du fascia cervical suffisants. Une compression au-dessus du point de ponction ne
superficiel est habituellement suivie d’une accentuation de la semble pas assurer une diffusion caudale de la solution
réponse motrice. [ 2 8 ] La progression est prudente jusqu’au d’anesthésique. [39]
déclenchement d’une réponse en neurostimulation. En cas de contact
¶ Extension de l’anesthésie obtenue
osseux du tubercule de Chassaignac, l’aiguille est retirée de quelques
millimètres, puis déplacée légèrement en arrière jusqu’à l’obtention L’extension habituelle est fonction du volume injecté, les volumes
d’une bonne réponse en neurostimulation. les plus importants (30 à 40 ml) permettant, sans l’assurer, une

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Anesthésie-Réanimation Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur 36-321-A-10

extension céphalique (vers le plexus cervical) et caudale (vers les gêne au retour veineux dont est en partie responsable la position
deux premières racines thoraciques) plus fréquente. Avec des opératoire. Il survient généralement 30 à 60 minutes après la
volumes de 25 à 30 ml, le bloc sensitif s’étend de la région cervicale réalisation du bloc, souvent au début de l’intervention. Il est possible
basse à la main. Les nerfs ulnaire, du petit pectoral, et cutané médial que l’adrénaline associée aux anesthésiques locaux ou à la solution
du bras et de l’avant-bras sont rarement bloqués avec de faibles de lavage arthroscopique en majore l’incidence en favorisant la
volumes. L’augmentation des volumes favorise l’extension au plexus tachycardie initiale. [41] L’administration préventive de ß-bloquant est
cervical jusqu’en C3, et permettrait aussi de bloquer le territoire injustifiée et dangereuse. [29] Le diagnostic est évoqué sur la
ulnaire. Le bloc des branches cutanées brachiales des nerfs bradycardie qui apparaît habituellement avant la syncope. Le
intercostobrachiaux est rare, quel que soit le volume injecté. traitement repose sur l’éphédrine avant l’atropine.
L’extension du bloc moteur est superposable à celle du bloc sensitif. L’oxygénothérapie par sonde nasale systématique en limite les
Les compléments nécessaires ou utiles ne seront réalisés qu’après conséquences.
avoir confirmé l’absence de bloc dans le territoire concerné. La parésie phrénique est un effet secondaire constant du bloc
interscalénique. Elle traduit une diffusion céphalique de
¶ Cathéter l’anesthésique local au-dessus de C6 et jusqu’à C4. [61] Souvent
cliniquement muette, elle peut se démasquer brutalement par une
Un cathéter pour analgésie prolongée peut facilement être mis en
insuffisance ventilatoire aiguë. Elle se traduit par une diminution
place par cet abord. Pour faciliter son introduction, l’aiguille est
des volumes pulmonaires mobilisables, et constitue une contre-
légèrement verticalisée après obtention en neurostimulation de la
indication à la technique chez le patient à risque ventilatoire, et au
réponse souhaitée. Ce cathétérisme, particulièrement indiqué en
bloc bilatéral.
chirurgie majeure ou douloureuse de l’épaule (arthrolyse, réparation
de coiffe, arthroplastie totale, cure des instabilités, carcinologie) Les troubles de la phonation sont d’un mécanisme plus complexe. [51]
permet d’entretenir l’analgésie pendant plusieurs jours. L’atteinte récurrentielle vraie est probablement exceptionnelle. Le
L’administration de la solution anesthésique peut être continue (4 à bloc du nerf laryngé supérieur probablement plus fréquent est
8 ml h–1) ou discontinue sur un mode autocontrôlé. [6] L’association responsable d’une anesthésie de l’hémipharynx. Contemporain du
de deux méthodes est possible avec une perfusion de 5 ml h–1 bloc, les troubles de la phonation en suivent la même évolution.
associée à des bolus de 2,5 ml toutes les 30 minutes. [56] Depuis peu Persistants après la levée du bloc, ils évoquent une atteinte
sont disponibles différents dispositifs d’administration continue à anatomique du nerf (compression, lésion directe) dont l’évolution
régulation de pression, autonomes et sans risque, permettant doit être surveillée.
d’assurer pendant 24 à 48 heures une perfusion continue, non Le syndrome de Claude Bernard-Horner est un effet secondaire
modulable, d’une solution d’anesthésique local. Ces dispositifs sont classique mais rare du bloc interscalénique. [50, 51] Il traduit l’atteinte
particulièrement indiqués dans la prise en charge de la douleur du ganglion stellaire situé en avant et en dedans du triangle
postopératoire en chirurgie ambulatoire. interscalénique. Contemporain du bloc, il traduit une diffusion de
La position du cathéter et la diffusion de la solution injectée peuvent l’anesthésique local en dehors du plexus brachial. Plus prolongé, il
être vérifiées par injection de produit de contraste ; cette doit faire redouter une atteinte anatomique du ganglion
opacification ne doit pas être systématique en raison du risque (compression par un hématome ou lésion traumatique).
allergique. Elle impose l’utilisation de produits de contraste non Enfin, quelques cas d’hypoacousie de physiopathologie complexe
neurotoxiques (iopamidol ou iohexol). ont été rapportés après bloc interscalénique. [48] Une atteinte
sympathique impliquant un bloc du ganglion stellaire est évoquée.
¶ Complications Lors des abords interscaléniques, le pneumothorax est exceptionnel,
mais possible. [5]
Les complications liées au bloc interscalénique peuvent être classées
en complications immédiates qui sont rares (moins de 0,5 %) et Complications retardées
complications retardées qui seraient plus fréquentes. [5]
Quelques cas de complications retardées (syndromes du canal
Complications immédiates carpien ou du sillon cubital, neuropathies plexiques ou tronculaires
ou algoneurodystrophie) [5] ont été rapportés après chirurgie réalisée
Elles sont liées à la ponction ou à la résorption rapide de la solution sous bloc interscalénique. Ces lésions, à l’origine desquelles la
anesthésique. Les traumatismes nerveux ou vasculaires, possibles responsabilité du bloc est incertaine, semblent n’être que transitoires.
dans cette région anatomiquement très riche, sont rarement décrits. Cependant, la responsabilité des dysfonctions neurologiques après
Complication rare mais redoutée, la diffusion périmédullaire du bloc chirurgie de l’épaule est le plus souvent d’origine chirurgicale. [3]
est exceptionnelle. Plusieurs mécanismes ont été évoqués comme la
diffusion secondaire de la solution anesthésique dans l’espace
péridural, l’injection péridurale directe, ou même sous- BLOC DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE
SUPRACLAVICULAIRE
arachnoïdienne [44, 60] et enfin la mise en place d’un cathéter dans
l’espace péridural cervical. [42] Les conséquences hémodynamiques De très nombreuses voies d’abord supraclaviculaire ont été décrites
et respiratoires sont fonction du volume injecté et du site (péridural dont la plus connue était la voie de Kulenkampff. La complication
ou intrathécal) de l’injection. Des lésions médullaires traumatiques principale de ces abords était le pneumothorax, qui en a limité les
ou ischémiques sont possibles. [2] indications. Seules deux voies d’abord sont présentées, en raison de
leur efficacité et de leur faible incidence de complications.
Des signes de toxicité systémique des anesthésiques locaux semblent
plus fréquemment rapportés lors du bloc interscalénique que
¶ Bloc du plexus brachial par voie de Dupré
d’autres techniques d’anesthésie locorégionale. La résorption
vasculaire rapide dans cette région richement vascularisée en est Cette voie d’abord possède deux avantages : l’utilisation exclusive
probablement la cause. Ceci plaide en faveur de l’injection lente et de repères de surface et un risque faible de pneumothorax. [19] Elle
fractionnée de la solution anesthésique. Le risque d’injection est indiquée pour la chirurgie en aval de l’épaule, bras et coude
intravasculaire accidentelle impose la réalisation de tests compris. La diffusion imprévisible sur les racines C8-T1 en limite
d’aspiration répétés au cours de l’injection. les indications en chirurgie de l’avant-bras et de la main. Les repères
En chirurgie de l’épaule sous bloc interscalénique chez un patient sont constitués par : le sommet du triangle de Sédillot, en dedans ;
éveillé, la position assise en chaise longue peut être responsable le bord interne de l’insertion claviculaire du muscle trapèze, en
d’une syncope vasovagale par activation du réflexe de Bezold- dehors ; la veine jugulaire externe, entre les deux (Fig. 6).
Jarisch qui associe bradycardie, hypotension et apnée. [16, 29, 31, 41] Chez un patient en décubitus dorsal et ayant la tête tournée du côté
L’activation de ce réflexe est liée à l’hypovolémie secondaire à la opposé à celui de la ponction, on relie par un trait le sommet du

7
36-321-A-10 Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur Anesthésie-Réanimation

infraclaviculaires verticales présentent un risque de ponction

Figure 6 Bloc du plexus
pleurale33 et les abords au ras de la clavicule sont pratiqués à
brachial par voie supracla-
viculaire de Dupré. 1. Som- l’aplomb des vaisseaux thoracoacromiaux. Dans les techniques sous-
met du triangle de Sédillot ; coracoïdiennes, le point de ponction est situé 2 cm caudalement et
2. insertion claviculaire mé- médialement sous l’apophyse coracoïde, le plus souvent dans le
diale du muscle trapèze ; 3. sillon deltopectoral et l’aiguille est dirigée verticalement. [30] Une
triangle interscalénique. approche latérale à proximité du processus coracoïde est d’autant
plus sûre que l’aiguille est dirigée latéralement vers la fosse axillaire
progressant ainsi à distance du gril costal. [62]

¶ Espace de diffusion
Le tissu conjonctivograisseux de la fosse axillaire s’épaissit autour
des vaisseaux axillaires, des faisceaux et branches du plexus brachial
ainsi réunies en un paquet vasculonerveux. Les nerfs musculocutané
et axillaire quittent ce compartiment neurovasculaire dès la fosse
axillaire.

¶ Indications - Contre-indications
Le bloc infraclaviculaire permet l’anesthésie et l’analgésie du
membre supérieur du tiers moyen du bras jusqu’aux doigts.
Contrairement aux abords axillaire et brachial, sa réalisation est
possible lorsque l’épaule et le coude ne peuvent être mobilisés
(position antalgique d’un membre traumatisé, raideur de
l’articulation scapulohumérale). L’efficacité est au moins comparable
à celle d’un bloc axillaire.
triangle de Sédillot et l’insertion claviculaire du muscle trapèze Ces abords sont contre-indiqués en cas d’anomalie de l’hémostase à
repéré avec le doigt en suivant le bord supérieur de la clavicule : la risque hémorragique, le point de ponction étant situé à proximité
progression latérale du doigt est bloquée par le bord médial de des vaisseaux acromiothoraciques et l’aiguille progressant vers
l’insertion claviculaire du trapèze. La veine jugulaire externe est l’artère et la veine dans la fosse axillaire.
facilement repérée ; le point de ponction se trouve à l’intersection de
celle-ci avec la ligne tracée. Durant la ponction, qui évite la veine, la ¶ Repères
main de l’opérateur repose sur le pavillon de l’oreille du patient.
L’aiguille (25 ou 50 mm) est introduite dans une direction Le patient est installé en décubitus dorsal, la tête légèrement tournée
légèrement postérieure et latérale. La neurostimulation recherche du côté controlatéral au bloc, le bras en abduction à 45 ° si possible.
une réponse sur C6-C7. La mise en place d’un cathéter est Le praticien est à la tête du patient et regarde le membre à bloquer.
particulièrement aisée par cette voie. Le sillon deltopectoral, la ligne d’anesthésie, et le trigone
deltopectoral sont repérés. La ligne d’anesthésie [59] (projection
¶ Bloc du plexus brachial par voie de Brown modifiée superficielle antérieure du plexus brachial) est tracée du bord latéral
du muscle sterno-cléido-mastoïdien au milieu de la clavicule
Elle correspond à une transposition chez l’adulte de la voie jusqu’au tendon du muscle biceps brachial au coude, le bras étant
parascalénique décrite chez l’enfant. Cette technique diminuerait placé en abduction à 45 °. En glissant le doigt au bord inférieur de la
l’incidence des pneumothorax lors des abords supraclaviculaires. La clavicule en dedans du processus coracoïde (dont la palpation est
voie de Brown est indiquée dans la chirurgie de la partie inférieure difficile chez le sujet musclé), le trigone deltopectoral est palpé au
du bras, et en aval. La chirurgie de la main est possible avec cet sommet du sillon deltopectoral. La base du trigone est le bord
abord bas situé. inférieur de la clavicule, les côtés (bord latéral du muscle grand
Le seul repère est le bord latéral du chef latéral du muscle sterno- pectoral et bord médial du muscle deltoïde) se réunissent pour
cléido-mastoïdien. Dans la technique originale, le point de ponction constituer la pointe du trigone au sommet du sillon deltopectoral.
est situé juste au-dessus de la clavicule. [9] Il semble préférable de Le point de ponction est situé sur la ligne d’anesthésie à la pointe
choisir un point de ponction situé 2 cm au-dessus de la clavicule. du trigone (Fig. 7).
L’aiguille est dirigée dans un plan strictement antéropostérieur,
comme « un fil à plomb ». Elle aborde le triangle interscalénique ¶ Réalisation du bloc
après avoir traversé le muscle scalène antérieur. La profondeur
habituelle est de 2 cm chez la femme (au minimum) à 3,5 cm chez Une aiguille de 50 à 100 mm de longueur est nécessaire selon la
l’homme (au maximum). Les réponses en neurostimulation corpulence du patient. L’artère axillaire entourée par les faisceaux
correspondent à une stimulation du tronc moyen. Si aucune réponse du plexus brachial est située verticalement à une profondeur en
n’est trouvée en neurostimulation, l’aiguille est légèrement moyenne de 4 cm (2,25 à 7,75 cm). [63] L’aiguille progresse dans l’axe
réorientée en direction céphalique (ou caudale). Si une réponse est de la ligne d’anesthésie en direction postérieure, caudale et latérale,
obtenue dans le territoire ulnaire, l’aiguille est réorientée en direction visant l’artère axillaire dont le pouls est palpé à la racine du bras.
céphalique pour s’éloigner de la plèvre. Une progression douce avec une aiguille à biseau court permet
souvent de percevoir le passage du fascia contigu au paquet
vasculonerveux. Une direction verticale et surtout médiale de
l’aiguille comporte un risque de pneumothorax ; [43] une telle
Abords en dessous de la clavicule orientation de l’aiguille doit être évitée. Un volume de 0,5 ml kg–1
est suffisant sans dépasser 40 ml. La compression axillaire ne semble
pas nécessaire.
BLOCS DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE
INFRACLAVICULAIRE
¶ Réponses en neurostimulation
L’abord infraclaviculaire décrit par Labat, modifié par Raj (1973)
puis Sim (1977), bénéficie d’une popularité croissante et de Le taux de succès du bloc est plus élevé lorsque l’injection est
nombreuses variantes sont proposées. [9, 24, 30, 33, 43, 62, 63] Les voies réalisée après obtention d’une réponse distale en extension (nerf

8
Anesthésie-Réanimation Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur 36-321-A-10

Figure 7 Bloc du plexus brachial par voie infraclaviculaire. 1. Ligne d’anesthésie et

direction de l’aiguille ; 2. trigone deltopectoral et point de ponction. (Photo Dr O. Cho-
quet).

radial) ou idéalement en flexion des doigts ou du poignet (nerf

médian). La réponse la plus fréquente est une contraction des
muscles fléchisseurs de l’avant-bras et de la main.
Une contraction du grand ou du petit pectoral (nerfs pectoral médial
et latéral) témoigne d’une position trop superficielle de la pointe de Figure 8 Bloc du plexus brachial par voie infraclaviculaire. Opacification après in-
l’aiguille ; elle doit être introduite plus profondément. La contraction jection réalisée par un cathéter introduit au niveau du trigone deltopectoral (1). Noter
du muscle biceps brachial traduit une position trop superficielle et la distance entre le gril costal et le plexus brachial. (Photo Dr O. Choquet).
latérale de l’aiguille, le nerf musculocutané pouvant s’individualiser
précocement du faisceau latéral ; après injection de 5 à 6 ml BLOC DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE AXILLAIRE
d’anesthésique local pour bloquer spécifiquement ce nerf, l’aiguille Ce bloc est indiqué dans la chirurgie de la main, de l’avant-bras et
doit être dirigée un peu plus médialement et plus profondément. La du coude. Il n’est pas indiqué pour des interventions concernant le
contraction du muscle deltoïde (nerf axillaire) ou du muscle triceps bras. Il est contre-indiqué en cas d’adénite de l’aisselle. La position
brachial (dont le nerf du chef long naît habituellement dans la fosse des trois principaux nerfs (radial, médian et ulnaire) relativement à
axillaire) témoigne d’une position trop latérale et postérieure de l’artère, au niveau de la fosse axillaire a été précisée par une étude
l’aiguille qui doit être retirée et réorientée légèrement plus échographique, qui confirme la grande variabilité des positions
médialement. Un mouvement de pronation de l’avant-bras ne respectives des nerfs et des vaisseaux à ce niveau. [45]
constitue pas une bonne réponse. La multistimulation ne semble pas
indispensable, le repérage d’un des trois nerfs majeurs aboutissant à
¶ Installation du patient et repères
90 % de blocs efficaces. [26]
Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre à bloquer à
¶ Extension de l’anesthésie obtenue 80-100 ° d’abduction, en position neutre, le coude en extension.
L’abduction plus importante entraîne une compression du paquet
La fréquence de l’anesthésie sensitivomotrice est supérieure à 90 % vasculonerveux par l’extrusion de la tête humérale en dehors de la
dans les territoires des nerfs médian, radial, ulnaire, cutané médial glène qui gêne le repérage de l’artère axillaire, et pourrait s’opposer
du bras et de l’avant-bras. Les nerfs musculocutané, axillaire et à la progression céphalique de la solution anesthésique, limitant
thoracodorsal sont le plus souvent concernés par l’anesthésie. l’extension du bloc.
Un bloc de complément au niveau du nerf intercostobrachial est Le repère classique est constitué par l’artère axillaire dans la fosse
indiqué en fonction du territoire intéressé par la chirurgie. En cas de axillaire, dont les battements sont identifiés par la palpation.
bloc incomplet d’une branche terminale, l’analgésie obtenue permet Classiquement, l’artère y est recherchée le plus haut possible. En
de mobiliser le membre et de compléter l’anesthésie au canal pratique, le point de ponction se localise là où l’artère est le mieux
brachial ou au coude. perçue. Le repérage par palpation du nerf médian dans le creux
axillaire est une alternative possible. Le nerf médian est perçu
¶ Cathéter comme une corde tendue superficiellement dans le creux axillaire
Cette voie est indiquée pour la mise en place d’un cathéter de (Fig. 9).
longue durée, sa fixation étant aisée sur la partie antérieure du
thorax, région immobile et glabre. Le cathéter ne doit pas être avancé ¶ Réalisation du bloc
de plus de 3 centimètres au-delà de l’extrémité de l’aiguille (Fig. 8). Une aiguille de 25 mm de long serait le plus souvent suffisante.
Cependant, la ponction est habituellement réalisée avec une aiguille
¶ Complications de 50 mm. Lors d’un abord axillaire, la technique de
Les deux principales complications sont la ponction vasculaire et multistimulation améliore la qualité du bloc obtenu. [37] La mise en
pleurale. Un cas de syndrome de Claude Bernard-Horner et un cas place d’un cathéter est possible et aisée par cette voie.
de parésie phrénique responsable d’une détresse respiratoire Pour repérer le nerf médian qui est très superficiel, l’aiguille est
passagère témoignent de la diffusion possible de la solution en introduite presque tangentiellement au plan cutané. Le nerf est
amont de la fente costoclaviculaire. localisé à moins de 1 centimètre de profondeur. La meilleure réponse

9
36-321-A-10 Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur Anesthésie-Réanimation

l’éminence thénar, normalement innervés par le nerf médian. Tous

les muscles de la loge antérieure de l’avant-bras sont innervés par le
nerf médian, à l’exception du muscle fléchisseur ulnaire du carpe
qui est innervé par le nerf ulnaire. En neurostimulation, le nerf
médian sera identifié par la contraction des muscles long palmaire
et fléchisseur radial du carpe. Le nerf ulnaire sera repéré par la
contraction du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. [28]

¶ Extension de l’anesthésie obtenue

L’anesthésie obtenue avec un bloc axillaire intéresse le coude,
l’avant-bras et la main. La technique en multistimulation des quatre
nerfs réduit de façon considérable le recours à des compléments,
comme cela est fréquent avec une technique qui ne repère que 1 ou
2 nerfs. Le repérage spécifique du nerf ulnaire ne paraît pas
indispensable ; il est, en raison de sa proximité avec le nerf radial ou
Figure 9 Dissection du plexus brachial dans la fosse axillaire. Cette dissection pré-
sente l’intérêt de montrer une organisation anatomique variant du normal. En effet, le le nerf médian, souvent bloqué avec un autre nerf. [53] Cependant, si
nerf médian (1) ne se constitue que très tardivement au niveau axillaire. Une stimula- la zone opératoire intéresse le territoire du nerf ulnaire, il paraît
tion réalisée au point 8 aurait entraîné une double réponse, dans le territoire médian et judicieux de le bloquer spécifiquement.
dans le territoire musculocutané. Cette dissection illustre la nécessité d’apprécier les ré-
ponses en neurostimulation non pas en termes de mouvement (il aurait été dans ce cas ¶ Complications
probablement difficile à analyser) mais en termes de muscles qui se contractent (ce qui
dans ce cas aurait été probablement assez facile). (Photo Dr Paul J. Zetlaoui). 1. Nerf Les complications des abords axillaires sont rares et habituellement
médian ; 2. artère brachiale ; 3. muscle biceps brachial ; 4. nerf ulnaire ; 5. nerf muscu- bénignes, en dehors d’un traumatisme anatomique ou d’une
locutané ; 6. nerf radial ; 7. faisceau latéral du plexus brachial ; 8. faisceau médian du injection intravasculaire. Toute ponction d’un vaisseau au cours de
plexus brachial ; 9. aponévrose axillaire superficielle. la procédure justifie d’une compression prolongée de façon à éviter
la constitution d’un hématome dans l’espace contenant les branches
en neurostimulation est une contraction des muscles palmaires. Le du plexus brachial. Les remaniements secondaires de cet hématome
nerf est bloqué avec 7 à 10 ml de solution anesthésique. avec la fibrose réactionnelle pourraient générer des complications
Le nerf ulnaire est localisé en arrière et en dehors du nerf médian. neurologiques ultérieures.
La meilleure réponse en stimulation est une contraction du muscle
fléchisseur ulnaire du carpe, dont le tendon est palpé au bord ulnaire ¶ Technique transartérielle
du poignet. Le nerf est bloqué avec 5 à 7 ml de solution L’artère axillaire représentant l’élément central du paquet
anesthésique. vasculonerveux, deux injections d’anesthésique local, la première
Pour repérer le nerf radial qui est plus profond, l’aiguille est réalisée juste après avoir transfixié l’artère et la seconde juste au
ramenée vers le plan cutané, puis redirigée en arrière et en avant de retour assureraient un bloc parfait. Anatomiquement, il se trouve
l’artère axillaire. La meilleure réponse en neurostimulation est une que l’artère axillaire ne représente pas toujours l’élément central du
contraction des muscles extenseurs des doigts. Le nerf est bloqué paquet vasculonerveux. Ainsi, l’injection réalisée après avoir
avec 7 à 10 ml de solution anesthésique. Une contraction du muscle transfixié l’artère est parfois réalisée en dehors de ce paquet, de sorte
triceps radial, innervé par le nerf radial est une mauvaise réponse ; que la moitié de la solution anesthésique est inefficace. Cette
il est en effet impossible au niveau axillaire de savoir si l’on stimule technique n’assure malheureusement pas 100 % de blocs efficaces et
le nerf radial lui-même ou sa branche tricipitale déjà séparée. comporte une incidence de complication non nulle, dont la plus
Pour bloquer le nerf musculocutané, l’aiguille est ramenée au plan fréquente (10 %) est un spasme artériel transitoire secondaire à la
cutané, puis dirigée perpendiculairement à l’axe de l’humérus, en ponction vasculaire. [57] De plus, elle est moins performante que la
avant de l’artère, juste en arrière du bord inférieur du muscle biceps technique par multistimulation. [36]
brachial. La meilleure réponse en neurostimulation est une
contraction du muscle biceps brachial. La flexion de l’avant-bras sur
BLOCS DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE BRACHIALE
le bras peut être réalisée par la contraction du muscle brachioradial (HUMÉRALE)
innervé par le nerf radial. Ce n’est donc pas ce mouvement qu’il
faut rechercher mais bien la contraction du muscle biceps. Le nerf La technique du bloc au niveau du canal brachial [20] est basée sur le
est bloqué avec 5 à 6 ml de solution anesthésique. concept de multistimulation. La connaissance de la position des
différents nerfs à bloquer au niveau du canal brachial est
Enfin, une infiltration sous-cutanée de 3 à 4 ml est réalisée depuis le
indispensable à la réalisation de cette technique (Fig. 10). Une étude
point de ponction jusqu’au bord postérieur de la fosse axillaire, pour
échographique récente précise la position relative des trois
bloquer les rameaux brachiaux des nerfs intercosto-brachiaux et
principaux nerfs par rapport à l’artère. [45]
accessoirement le nerf cutané médial du bras. Ces nerfs sensitifs ne
sont pas localisés en neurostimulation. À la fin de la procédure, ni la ¶ Indications et contre-indications
compression digitale du plexus brachial juste en aval du point de
ponction, ni la position du membre supérieur n’influent sur la Les indications sont similaires à celles d’un bloc axillaire (chirurgie
qualité ou l’extension du bloc obtenu. [34, 35] du membre supérieur de la main au coude). Contrairement aux
abords infraclaviculaires, la réalisation de ce bloc est impossible
¶ Difficultés lors de la neurostimulation lorsque l’épaule et le coude ne peuvent être mobilisés. Aucune
complication spécifique de la technique n’est rapportée dans la
Les anastomoses nerveuses sont fréquentes au niveau du bras entre littérature.
les nerfs musculocutané et médian et à l’avant-bras entre les nerfs
médian et ulnaire, particulièrement l’anastomose de Martin-Gruber, ¶ Réalisation du bloc
dont la fréquence dépasse 20 %. [47] Ces anastomoses peuvent rendre
difficile l’interprétation des réponses musculaires obtenues en Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supérieur en
neurostimulation. Dans l’anastomose de Martin et Gruber, des fibres abduction à 90° repose sur une table réglée à la hauteur du patient,
issues du nerf médian sont retrouvées dans la branche motrice du la main est en supination.
nerf ulnaire. Ainsi, des fibres empruntant le trajet du nerf ulnaire Le pouls de l’artère brachiale est repéré dans le sillon bicipital
peuvent prendre en charge l’innervation de certains muscles de médial entre le relief des muscles biceps et triceps brachial. Son trajet

10
Anesthésie-Réanimation Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur 36-321-A-10

musculaire localisée à la région postérieure du bras est possible par

stimulation d’une des branches tricipitales du nerf radial ; l’injection
à leur niveau n’assure pas de façon fiable l’anesthésie du nerf radial.

¶ Injections
Trente à 40 ml de solution anesthésique sont suffisants.
L’administration sélective de produits anesthésiques permet une
analgésie de longue durée sur le (ou les) territoire(s) sensitif(s)
directement impliqué(s) par l’acte chirurgical, tout en réduisant la
durée du bloc moteur. [7] L’injection d’anesthésique local de longue
durée d’action sur les nerfs médian et ulnaire procure une analgésie
de longue durée de la face palmaire de la main ; l’injection
d’anesthésique local de courte durée sur les nerfs radial et
musculocutané permet une levée rapide du bloc moteur sur les
groupes musculaires proximaux du membre supérieur permettant
la mobilisation de l’avant-bras.

¶ Extension de l’anesthésie obtenue

Le temps de réalisation du bloc est en moyenne de 5 à 7 minutes
pour un opérateur entraîné et le délai nécessaire à l’obtention d’un
bloc anesthésique est en moyenne de 30 minutes. [8] Un bloc sensitif
Figure 10 Coupe schématique à la jonction tiers supérieur/tiers moyen du bras. Ce complet sur les cinq territoires nerveux est obtenu dans 88 % des
schéma illustre la position des différents nerfs lors de la réalisation d’un bloc au niveau cas, un bloc moteur complet dans 94 % des cas. La chirurgie est
du canal brachial. 1. Nerf musculocutané ; 2. muscle coracobrachial ; 3. muscle del-
réalisable sans complément dans 95 % des cas. [11] Le délai global
toïde ; 4. muscle triceps brachial ; 5. nerf radial ; 6. veines brachiales ; 7. Artère bra-
chiale ; 8. nerf ulnaire ; 9. nerf cutané médial de l’avant-bras ; 10. veine basilique ; 11. d’installation du bloc peut être raccourci en bloquant d’abord les
nerf cutané médial du bras ; 12. nerf médian ; 13. muscle brachial ; 14. muscle biceps nerfs médian et ulnaire puis les nerfs musculocutané et radial. [22]
brachial.
BLOCS TRONCULAIRES
est dessiné sur la peau à la jonction du tiers supérieur/tiers moyen Les blocs tronculaires ou périphériques du membre supérieur sont
du bras. Le cordon du nerf médian peut être repéré à la palpation indiqués seuls ou en association pour l’anesthésie ou l’analgésie
douce lorsque le pannicule adipeux est mince. distale du membre supérieur. [18] Ils peuvent compléter un bloc
Une aiguille de neurostimulation 22 G de 50 mm de longueur est plexique en cas d’échec localisé. L’usage du garrot au-dessus du
recommandée. Une intensité de stimulation de 2 à 2,5 mA est coude constitue la seule limite à leurs indications. Néanmoins, en
suffisante pour débuter. Chaque injection d’anesthésique local de 5 à dehors de cette restriction, leur efficacité et leur innocuité sont
10 ml est réalisée à intensité minimale puis l’intensité est remontée à remarquables pour tous les types de chirurgie à condition de
2-2,5 mA avant la recherche du nerf moteur suivant. respecter la règle simple que l’anesthésie doit toujours déborder
Après asepsie cutanée, l’aiguille est initialement introduite presque largement le site opératoire du fait du recouvrement des territoires
tangentiellement à la peau, au bord latéral de l’artère brachiale adjacents des dermatomes.
préalablement repérée, et en direction de la fosse axillaire. Le fascia
¶ Blocs au niveau de l’épaule et du cou
brachial est aisément perçu avec une aiguille à biseau court. La
contraction des muscles de la région antérieure de l’avant-bras Le bloc du nerf suprascapulaire peut être utile en complément d’un
(hormis le fléchisseur ulnaire et la partie médiale du fléchisseur bloc interscalénique en chirurgie de l’épaule lors d’un abord
profond des doigts) signe la stimulation du nerf médian. Cette postérieur. Chez un patient en position assise, on repère la pointe de
stimulation du nerf médian est confirmée par la palpation des la scapula et l’on élève une ligne verticale qui remonte vers son
mouvements des tendons palmaires. L’aiguille est retirée et épine. Le point de ponction se trouve juste sur cette verticale, au-
repositionnée en sous-cutané puis dirigée au bord médial de l’artère dessus de l’épine. La neurostimulation recherche une contraction des
et en arrière en quête d’une contraction du muscle fléchisseur muscles supraépineux. Le bloc est réalisé avec 5 à 7 ml de la solution
ulnaire du carpe et la partie médiale du fléchisseur profond des choisie.
doigts qui indique la stimulation du nerf ulnaire. L’infiltration du Les nerfs supraclaviculaires (antérieur, moyen et postérieur) sont
nerf ulnaire permet de bloquer simultanément le nerf cutané médial issus du plexus cervical superficiel et ne sont pas issus du plexus
de l’avant-bras qui chemine à son contact au bord médial de l’artère brachial. Ils sont responsables de l’innervation de la partie basse du
brachiale. L’aiguille est orientée perpendiculairement à la peau pour cou, de la fosse supraclaviculaire, débordant en avant sur la paroi
progresser en arrière de l’artère brachiale, vers la face dorsale de thoracique et en arrière sur le dos. Leur bloc peut être un
l’humérus jusqu’à obtenir une contraction des muscles extenseurs complément utile ou indispensable lors d’une chirurgie claviculaire
des doigts, du poignet, une abduction du poignet et du pouce par exemple. Ces trois nerfs sont bloqués par une infiltration réalisée
témoin de la stimulation du nerf radial. L’aiguille est à nouveau sous le fascia cervical au bord postérieur du muscle
retirée en sous-cutané puis réorientée perpendiculairement à la peau sterno-cléido-mastoïdien.
pour progresser au bord latéral de l’artère brachiale et s’insinuer
entre les muscles biceps brachial et brachial (antérieur) de façon à ¶ Blocs au niveau axillaire
localiser le nerf musculocutané entraînant une contraction du biceps
brachial. Enfin, une infiltration sous-cutanée réalisée en regard de Le nerf cutané médial du bras (C8-T1), et les rameaux brachiaux
l’artère brachiale et médialement à celle-ci, assure l’anesthésie du cutanés venant du 1er et du 2e nerf intercostal s’anastomosent au
nerf cutané médial du bras (Fig. 9). niveau de la fosse axillaire de sorte que leur implication respective
dans la sensibilité de la face médiale du bras, depuis le creux
axillaire jusqu’à l’épicondyle médial (épitrochlée), n’est pas
¶ Réponses inadéquates en neurostimulation
discernable. Dans la fosse axillaire, ils adoptent un trajet sous-
La contraction du nerf médian peut être obtenue avant d’avoir cutané, qui rend leur blocage particulièrement aisé.
franchi le fascia brachial et l’injection réalisée en sous-cutané. Lors Ils doivent être bloqués quand la chirurgie intéresse leur territoire,
de la recherche du nerf radial, l’obtention d’une contraction mais aussi dès qu’un garrot brachial est utilisé. [26] Le bras étant à

11
36-321-A-10 Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur Anesthésie-Réanimation

90° d’abduction, les deux nerfs sont bloqués simultanément, au direction céphalique et légèrement latérale, recherchant à provoquer
niveau de la fosse axillaire, par une infiltration sous-cutanée partant une extension du carpe ou de la main. Le bloc est réalisé avec 6 à
du bord inférieur de l’artère en direction du bord médial du bras. 8 ml de solution anesthésique.
Quatre à 6 ml d’anesthésique local suffisent.
¶ Blocs au niveau du poignet
¶ Blocs au coude
Bloc du nerf médian
La fosse cubitale est située en face de l’articulation du coude. Le
fascia superficiel contient les nerfs cutané latéral et médial de Au poignet, il se situe entre les tendons des muscles fléchisseur
l’avant-bras et les veines superficielles. Elle est recouverte par le radial du carpe et long palmaire, juste en dessous du ligament
fascia profond et traversée en dedans par le nerf médian, l’artère antérieur annulaire du carpe. À ce niveau, un rameau sensitif se
brachiale et ses veines, et en dehors par le nerf radial au fond de la sépare des fibres motrices : le nerf cutané palmaire responsable de
fosse cubitale. Il abandonne à ce niveau le nerf interosseux l’innervation cutanée de l’éminence thénar, et des doigts sauf du 5e
postérieur et un rameau superficiel. Le nerf ulnaire pénètre dans la et de la moitié interne du 4e. Cette branche se détache parfois
région postérieure du bras en traversant le septum intermusculaire précocement, pour atteindre la paume de la main avec le tendon du
médial dans la région moyenne du bras pour cheminer au contact muscle fléchisseur radial du carpe, en dehors du canal carpien. La
du chef médial du triceps brachial. Il passe au dos de l’épicondyle main étant en supination, on demande au patient de la relever contre
médial de l’humérus au coude et gagne l’avant-bras. une résistance, ce qui permet de faire saillir les deux tendons des
muscles fléchisseur radial du carpe et du long palmaire. Le point de
Seule la branche terminale sensitive du nerf musculocutané, le nerf ponction se trouve dans la dépression entre ces deux tendons 2 à
cutané latéral de l’avant-bras, est concernée par ce bloc. Au niveau 3 cm au-dessus du troisième pli de flexion du poignet. L’aiguille de
de l’épicondyle, il est superficiel et se divise rapidement, en dedans neurostimulation est introduite avec une orientation céphalique sur
de la veine céphalique, en deux branches à destinée cutanée. Son une profondeur de 2 à 2,5 cm. La stimulation cherche à provoquer
territoire sensitif peut s’étendre jusqu’à la main, se superposant en des contractions des muscles intrinsèques de la main. L’injection de
partie à celui du nerf médian. Le nerf est bloqué par une infiltration 4 à 6 ml de la solution choisie doit être lente et peu ou pas
sous-cutanée de 4 à 6 ml, réalisée depuis le tendon du biceps vers le douloureuse. Un syndrome du canal carpien doit être considéré
bord latéral du muscle brachioradial (long supinateur). comme une contre-indication d’un bloc du nerf médian au poignet.
Le nerf ulnaire au niveau du coude est très superficiel passant en
arrière de l’épitrochlée dans un canal ostéofibreux inextensible et Bloc du nerf ulnaire
abandonne un rameau articulaire pour le coude. Le nerf ulnaire ne
Le nerf ulnaire gagne le poignet entre les muscles fléchisseur
doit pas être bloqué dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne, le
profond des doigts en arrière et le fléchisseur ulnaire du carpe en
risque de traumatisme nerveux à ce niveau doit lui faire préférer un
avant. Il émerge avec l’artère cubitale au bord latéral du tendon du
abord situé en dessous, quand le nerf passe sous le muscle anconé.
muscle fléchisseur ulnaire du carpe. Il est facilement bloqué par un
Le patient est en décubitus dorsal, le bras en antépulsion, le coude
abord latéral. Une aiguille (23G, 25 mm) est introduite avec une
fléchi à 90 °. L’aiguille introduite tangentiellement sous le muscle
orientation céphalique juste en arrière du tendon du fléchisseur
anconé est dirigée vers le canal ulnaire au poignet. La stimulation
ulnaire du carpe, au niveau du troisième pli de flexion du poignet.
recherche une inclinaison ulnaire du carpe, une flexion des 4e et 5e
La stimulation cherche à provoquer une flexion des 4e et 5e doigts
doigts et une adduction du pouce. Le bloc est réalisé avec 5 à 7 ml
ou une adduction du pouce. Quatre à 6 ml sont suffisants pour un
d’anesthésique local.
bloc en injection unique. Un cathéter est facilement mis en place par
Le nerf médian se caractérise par l’importance des anastomoses qu’il cette voie.
contracte avec les trois autres nerfs de l’avant-bras et de la main :
avec le nerf musculocutané au bras, avec l’ulnaire au niveau de Bloc du nerf radial
l’avant-bras, avec le radial pour l’innervation de l’éminence thénar
La branche sensitive superficielle du nerf radial émerge au bord
et du pouce. Ces anastomoses imposent de bloquer le nerf médian
postérieur du muscle brachioradial, perfore l’aponévrose
plus souvent que ne le voudrait son territoire d’innervation sensitive
antébrachiale superficielle au tiers distal du radius et se termine en
cutanée. Le nerf médian peut être bloqué au coude après avoir
trois branches cutanées pour le bord latéral du dos de la main et les
repéré l’artère brachiale, au niveau de la gouttière bicipitale interne,
trois premiers doigts. L’anesthésie est obtenue par une infiltration
5 cm au-dessus de l’interligne articulaire. L’aiguille progresse
sous-cutanée de 4 à 5 ml d’anesthésique local, avec une aiguille
tangentiellement en dessous et en dedans de l’artère jusqu’à
intramusculaire, dessinant un demi-bracelet en regard de la styloïde
déclencher une réponse motrice dans l’avant-bras (muscles
radiale. Il est envisageable de repérer en neurostimulation (300 µs,
palmaires) ou la main (fléchisseurs des doigts ou muscles
3 à 5 mA) cette branche du nerf radial en provoquant des
intrinsèques). Après un test d’aspiration, 5 à 8 ml de la solution
paresthésies dans le territoire sensitif du nerf qui est alors bloqué
anesthésique sont injectés.
avec 4 à 5 ml de solution anesthésique.
Le nerf cutané médial de l’avant-bras (C8-T1) se divise en deux
branches, postérieure et antérieure, assurant l’innervation sensitive
du versant médial de l’avant-bras. Son territoire d’innervation peut BLOC INTRATHÉCAL DE LA GAINE DES FLÉCHISSEURS
déborder sur le bras et sur la main. Le nerf cutané médial de l’avant- La technique consiste à injecter un anesthésique local dans la gaine
bras échange des anastomoses avec toutes les branches terminales du tendon fléchisseur pour bloquer par diffusion les nerfs
du plexus brachial. Le nerf étant purement sensitif, l’usage du collatéraux palmaires et dorsaux. Ce bloc intéresse les 2e, 3e et 4e
neurostimulateur est inutile. Il est bloqué en même temps que le doigts. Le pouce n’a pas de gaine des fléchisseurs propre ; le 5e doigt
nerf médian par une infiltration sous-cutanée de 4 à 5 ml de solution est plus facilement bloqué par un bloc ulnaire au poignet.
anesthésique. L’anesthésie obtenue concerne toute la face palmaire du doigt, et la
Le nerf radial (C5-D1) devient latéral au niveau de l’humérus au- face dorsale des 2e et 3e phalanges. La face dorsale de la 1re phalange
dessus de l’insertion du muscle brachioradial qui le recouvre. Il se n’est pas bloquée par cette technique. Si un abord de la face dorsale
divise rapidement en deux branches terminales, l’une antérolatérale, de la 1re phalange ou de l’articulation P1-P2 est envisagé, un bloc de
superficielle et sensitive, l’autre postérieure profonde et motrice. Le complément par une infiltration dorsale à la base du doigt est
nerf radial doit être bloqué au-dessus du coude en raison d’une indispensable. [13]
séparation parfois précoce de la branche sensitive. Le point de Ce bloc est indiqué pour la chirurgie des doigts de courte durée. Il
ponction est situé légèrement en amont du pli de flexion dans la permet une analgésie postopératoire de longue durée (18 à 24 h avec
dépression située entre le bord latéral du tendon du biceps et le la bupivacaïne à 0,5 %) en raison de l’effet « réservoir » offert par la
bord médial du long supinateur. L’aiguille est introduite avec une gaine. Il est utilisable en chirurgie ambulatoire.

12
Anesthésie-Réanimation Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur 36-321-A-10

Ce bloc nécessite une asepsie draconienne. La ponction est réalisée à ADJUVANTS

la base de l’articulation métacarpophalangienne, en regard du L’adrénaline prolonge la durée d’action et minore les taux
tendon fléchisseur, avec une aiguille (de type intradermique, 26,5 G, plasmatiques des anesthésiques locaux auxquels elle est associée. Il
12 mm de long), non montée sur la seringue. L’aiguille est dirigée ne semble pas utile de l’associer à la ropivacaïne. La clonidine
vers le doigt. La ponction et l’injection sont plus ou moins prolonge la durée du bloc sensitivomoteur anesthésique et prolonge
douloureuses ; le patient doit en être prévenu. Quand l’aiguille est l’analgésie postopératoire pour des doses de 0,5 à 1 µg/kg. Les
en place, les mouvements du doigt entraînent sa mobilisation. morphiniques n’ont pas d’utilité démontrée dans ce domaine. [66]
L’aiguille est alors retirée de 1 mm, et on injecte facilement 3 à 4 ml
de bupivacaïne à 0,5 % chez l’adulte (0,5 à 1 ml chez l’enfant).
L’injection dans le tendon est impossible. L’adjonction de clonidine
(15 µg) améliore la qualité du bloc pour la chirurgie du panaris. Seul
Anesthésie locorégionale
un garrot placé à la racine du doigt est utilisable. intraveineuse (ALRIV)
Cette technique est encore largement utilisée, malgré les progrès des
Médicaments de l’anesthésie techniques tronculaires et plexiques. [10] Les recherches actuelles
tendent à améliorer l’analgésie postopératoire.
locorégionale
INDICATIONS - CONTRE-INDICATIONS
ANESTHÉSIQUES LOCAUX
L’ALRIV est indiquée dans la chirurgie de la main et de l’avant-bras
Quatre anesthésiques locaux sont disponibles : la lidocaïne, la dont la durée prévisible est inférieure à 60 minutes. Pour une
mépivacaïne, la bupivacaïne et la ropivacaïne. La lévobupivacaïne chirurgie de durée plus longue ou incertaine, il est préférable
viendra peut-être compléter cette liste. Les impératifs liés au patient d’envisager une autre technique d’anesthésie. Elle bénéficie
ou à la chirurgie, les besoins d’analgésie postopératoire, la nature de particulièrement aux patients allergiques, insuffisants respiratoires
la rééducation postopératoire guident le choix de la molécule ou à « estomac plein ». L’anesthésie ambulatoire représente un large
(Tableau 2). champ pour l’application de cette technique.
La lidocaïne et la mépivacaïne permettent une chirurgie de durée Les contre-indications absolues sont peu nombreuses comme
courte ou intermédiaire, sans analgésie postopératoire prolongée. [14, l’impossibilité d’occlusion artérielle efficace chez le grand obèse, la
40]
En anesthésie ambulatoire, la sortie du patient est toujours chirurgie carcinologique et l’ischémie aiguë, ou la présence d’une
envisageable dans les 3 à 4 heures après l’injection. Les fistule artérioveineuse. Les contre-indications relatives regroupent
concentrations à 1,5 % ou 2 % sont habituelles en anesthésie l’artérite, les blocs auriculoventriculaires de deuxième ou troisième
chirurgicale. degré non appareillés. La cellulite infectieuse et le panaris ne sont
La bupivacaïne est de plus en plus concurrencée par la ropivacaïne, pas de bonnes indications en raison d’une efficacité inconstante de
en raison d’une toxicité cardiaque plus faible et de la possibilité de la technique dans ces situations. La comitialité n’est pas une contre-
moduler l’intensité du bloc moteur en fonction de la concentration indication. Un shunt artérioveineux est réalisable sous ALRIV.
utilisée. Pour la bupivacaïne, la chirurgie est possible pour des
concentrations de 0,375 % à 0,5 % ; l’analgésie postopératoire peut
être entretenue avec une concentration de 0,125 %. Avec la MÉCANISMES D’ACTION
ropivacaïne, les concentrations de 0,5 % à 0,75 % sont habituelles Le mécanisme d’action de l’ALRIV n’est pas complètement élucidé.
pour la chirurgie. [ 1 2 ] Pour l’analgésie postopératoire une L’ischémie induite par le garrot joue un rôle certain. L’extravasation
concentration à 0,2 % est recommandée. La sécurité apportée par la de l’anesthésique local en dehors des veines est la première étape
ropivacaïne permet d’envisager l’analgésie continue à domicile. [25] avant sa fixation préférentielle au niveau des nerfs. Quel que soit le
Peu de données sont actuellement disponibles sur la site d’injection, l’anesthésique local se concentre au niveau du coude,
lévobupivacaïne ; les caractéristiques cliniques du bloc qu’elle en aval du garrot. Lors d’une injection au niveau du coude, la
procure sont proches de celles obtenues avec la bupivacaïne et la distribution d’aval est gênée par les valvules, ce qui expliquerait
ropivacaïne. [15] certains échecs après injection proximale, et l’augmentation très

Tableau 2. – Choix de la molécule anesthésique

ALRIV* Bloc plexique Bloc tronculaire Cathéter

Anesthésiques locaux
Lidocaïne Concentration : 0,5 % Concentration : 1,5 à 2 % Concentration : 1,5 à 2 % Pas d’indication en administration
0,5 ml kg-1 Dose maximale : 500 mg en bolus Dose maximale : 500 mg en bolus continue pour l’analgésie postopéra-
unique unique toire
Bupivacaïne Interdit Concentration : 0,375 à 0,5 % Concentration : 0,375 à 0,5 % Concentration : 0,125 à 0,20 %
Débit théorique : 0,1 ml kg-1 h-1
Dose maximale : 2 mg kg-1 en bolus Dose maximale : 2 mg kg-1 en bolus Débit maximal : 0,15 ml kg-1 h-1
unique, sans dépasser 150 mg chez unique, sans dépasser 150 mg chez
l’adulte (adrénalinée) l’adulte (adrénalinée)
Mépivacaïne Interdit Concentration : 1,5 à 2 % Concentration : 1,5 à 2 % Pas d’indication en administration
Dose maximale : 400 mg en bolus Dose maximale : 400 mg en bolus continue pour l’analgésie postopéra-
unique unique toire
Ropivacaïne Concentration : 0,2 % Concentration : 0,5 à 0,75 % Concentration : 0,5 à 0,75 % Concentration : 0,1 ou 0,2 %
0,5 ml kg-1 Dose maximale : 3 à 4 mg kg-1 en Dose maximale : 3 à 4 mg kg-1 en Débit théorique : 0,1 ml kg-1 h-1
bolus unique, sans dépasser 225 mg bolus unique, sans dépasser 225 mg
pas d’AMM dans cette indication chez l’adulte chez l’adulte Débit maximal : 0,15 ml kg-1 h-1
Adjuvants
Adrénaline Interdit 5 µg ml-1 Attention aux circulations terminales
Pas d’indication avec la ropivacaïne 5 µg ml-1 2,5 à 5 µg ml-1
Pas d’indication avec la ropivacaïne Pas d’indication avec la ropivacaïne
Clonidine 0,5 à 1 µg kg-1 0,5 à 1 µg kg-1 0,5 à 1 µg kg-1 1 à 2 µg kg-1 j-1

* ALRIV : anesthésie locorégionale intraveineuse

13
36-321-A-10 Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur Anesthésie-Réanimation

importante de la pression veineuse entraînant un passage de Avec les doses recommandées, l’anesthésie s’installe rapidement. Le
l’anesthésique local sous le garrot, même suffisamment gonflé. bloc sensitif s’installe entre la 5e et la 15e minute en fonction des
L’anesthésie débute par les doigts pour remonter vers la partie territoires. Le bloc moteur est effectif à la 10e minute et la sensation
proximale du membre. La face dorsale de l’avant-bras et le coude de toucher disparaît en dernier, entre la 10e et la 15e minute. Après
sont bloqués en dernier. dégonflage du garrot, les sensations douloureuses et la force
Injectée par voie intraveineuse, la solution anesthésique quitte musculaire réapparaissent en 5 à 10 minutes, alors que la sensation
rapidement la veine pour diffuser dans les artères situées à leur de toucher redevient normale entre la 10e et la 15e minute.
contact. À partir de là, elle gagne par voie vasculaire, les troncs La bupivacaïne est strictement interdite dans cette indication. La
nerveux, atteignant la région centrale du nerf avant sa périphérie. mépivacaïne est responsable d’une acidose importante avec
Ainsi, l’anesthésie est plus intense et plus rapide au niveau de la libération locale de potassium. La ropivacaïne à 0,2 % a été proposée
région antérieure de l’avant-bras plus vascularisée que des régions pour l’ALRIV. [1] Elle entraînerait moins de modifications de
latérale et postérieure. Pour les mêmes raisons, les nerfs médian et l’électrocardiogramme que la lidocaïne lors de la levée du garrot et
ulnaire sont bloqués avant le nerf radial. procurerait une hypoalgésie postopératoire de 1 à 2 heures.
Cependant, le nombre de patients ainsi traités est très faible, et la
RÉALISATION ropivacaïne n’est pas à ce jour recommandée dans cette indication.
La prémédication ne présente aucune particularité ; elle doit être La péthidine, morphinomimétique doté d’un effet anesthésique
discutée en anesthésie ambulatoire. Un abord veineux de sécurité local, peut être utilisée à la dose de 0,3 mg kg–1. Elle prolonge
est pris au niveau du membre opposé. Le matériel de réanimation et sensiblement l’analgésie postopératoire, mais il existe un risque
du thiopental doivent être immédiatement disponibles. La pression d’histaminolibération avec cette drogue. La clonidine, [23, 46] à la
artérielle est mesurée au niveau du membre à bloquer, puis un posologie de 1 µg kg–1 améliore la tolérance au garrot et procure
garrot double non gonflé est placé au-dessus du coude. Un cathéter une analgésie postopératoire de longue durée. Les curares qui
court à valve anti-retour est mis en place au niveau d’une veine améliorent le relâchement musculaire et prolongeraient l’analgésie
distale. Sa bonne position intraveineuse est vérifiée par l’injection postopératoire, la kétamine, le bicarbonate de sodium et les
de 2 ml de sérum physiologique. Le membre supérieur est alors morphiniques autres que la péthidine n’ont pas d’intérêt clinique et
surélevé et son exsanguination est assurée par un bandage ne doivent pas être utilisés en ALRIV.
centripète, depuis la main jusqu’au garrot double. La bande
d’Esmarch n’est plus indiquée, potentiellement responsable de DÉGONFLAGE DU GARROT
lésions de compression. Elle doit être remplacée par une bande
Velpeau. Le garrot proximal (le plus proche de l’épaule) est alors Le risque lors du dégonflage du garrot est la mise brutale en
gonflé. La pression de gonflage doit être supérieure de 100 mmHg à circulation de toxiques induits par l’ischémie, et d’anesthésique
la pression artérielle systolique mesurée au niveau du membre à local. Les signes retrouvés sont évocateurs d’une intoxication aiguë
anesthésier. aux anesthésiques locaux (céphalée, engourdissement labial,
angoisse, hallucinations visuelles ou auditives, goût métallique,
Après avoir vérifié la fiabilité du garrot et la disparition du pouls
somnolence, fasciculations labiales ou linguales, myoclonies,
radial, la solution anesthésique est injectée lentement, 0,5 ml s–1,
convulsions). Cependant, les taux sanguins mesurés après le
pour éviter une hyperpression veineuse. Le passage de
dégonflage du garrot sont habituellement bas, et même
l’anesthésique local dans la circulation générale est possible même
significativement plus faibles qu’après un bloc plexique. Plus que la
en l’absence de lâchage du garrot et même s’il est efficacement
concentration maximale (Cmax), c’est le temps d’apparition de cette
gonflé, soit par l’intermédiaire des veines intraosseuses, soit quand
concentration maximale (Tmax) qui est le facteur de toxicité.
la pression veineuse lors de l’injection devient supérieure à la
pression d’occlusion. Ceci est possible au cours des injections La gravité de ces accidents est fonction de la quantité d’anesthésique
rapides au niveau du coude. L’injection doit être d’autant plus lente local remise en circulation à la levée du garrot. C’est pourquoi il est
qu’elle est proche du coude, où la compliance du système veineux conseillé de ne pas le dégonfler avant la 30e minute, quelle que soit
est très faible. Enfin, une exsanguination d’excellente qualité la durée de la chirurgie, de façon à permettre une fixation maximale
diminue le pic de pression secondaire à l’injection de l’anesthésique de l’anesthésique local. Cependant, des lâchages précoces du garrot
local. sans accident toxique, ainsi que des prélèvements effectués à la 10e
minute au niveau du membre opéré, sont en faveur d’une fixation
Le cathéter est retiré quelques minutes après l’injection, et une
très rapide de l’anesthésique local.
compression digitale est assurée pendant 1 à 2 minutes afin de
limiter la fuite d’anesthésique local. La désinfection cutanée est La technique de dégonflage du garrot est clairement définie. Si
réalisée pendant que s’installe l’anesthésie, et 10 à 15 minutes après aucune technique de dégonflage du garrot ne permet de réduire la
l’injection, l’incision est possible. Cmax, celles qui comportent plusieurs cycles de dégonflage-
regonflage prolongent le Tmax, limitant ainsi les risques toxiques. [58]
Quand le garrot proximal devient sensible, le garrot distal est gonflé.
En pratique, on peut proposer le schéma suivant : dégonflage
Le garrot proximal n’est dégonflé qu’après avoir vérifié la fiabilité
progressif du garrot, suivi d’un regonflage après 10 à 15 secondes,
du garrot distal. L’heure de gonflage du premier garrot est notée
et maintenu 1 minute ; cette manœuvre peut être répétée une
sur la feuille d’anesthésie.
seconde fois ; après dégonflage définitif, surveillance du patient
Il faut exiger un double garrot moderne, muni d’alarme de pression pendant 10 minutes ; maintien de l’immobilité du membre, pendant
et de durée, et d’un système de fixation limitant le risque de lâchage. 30 minutes, pour diminuer le relargage de l’anesthésique local,
Durant l’intervention, il faut surveiller la pression de gonflage du l’exercice musculaire accélérant la libération de l’anesthésique local
garrot, car plus qu’un lâchage brutal, il faut craindre un dégonflage fixé dans les tissus.
progressif. Dès que la pression de gonflage du garrot devient
inférieure à la pression artérielle du patient, l’anesthésique local peut
passer dans la circulation générale. INCIDENTS
Si le garrot devient douloureux, il est possible dans un premier
PRODUITS ET DOSES temps d’inverser momentanément les garrots (regonfler le garrot
La lidocaïne est le seul anesthésique local indiqué. La dose supérieur et dégonfler l’inférieur), ce qui permet parfois de gagner
recommandée n’est pas une dose standard de 40 ml, mais une quelques minutes. En cas d’inefficacité ou si l’intervention doit se
posologie adaptée de 0,5 ml kg–1 de lidocaïne à 0,5 %, soit une dose prolonger, le recours à l’anesthésie générale devient nécessaire et
de 2,5 mg kg–1. Les solutions plus concentrées ou les doses totales souhaitable pour éviter l’escalade d’une sédation profonde.
plus importantes exposent à des accidents toxiques à la levée du Pour contourner le problème de la durée limitée de l’anesthésie,
garrot. certaines équipes après 90 ou 120 minutes, dégonflent le garrot

14
Anesthésie-Réanimation Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur 36-321-A-10

pendant 10 minutes, puis réalisent une nouvelle ALRIV en injectant Muscle fléchisseur radial du carpe/Muscle grand palmaire
50 % de la dose initiale de lidocaïne. Ce modèle « expérimental Muscle fléchisseur ulnaire du carpe/Muscle cubital antérieur
d’ischémie-reperfusion itérative » doit être abandonné. Muscle long palmaire/Muscle petit palmaire
L’absence d’analgésie résiduelle à la levée du garrot, constitue le Nerf thoracodorsal/Nerf du grand dentelé
principal défaut de l’ALRIV. L’analgésie postopératoire doit donc
Nerf axillaire/Nerf circonflexe
être anticipée dès le début de l’intervention.
Nerf cutané médial de l’avant-bras/Nerf accessoire du brachial
Le risque majeur est le lâchage du garrot, complication rare mais cutané interne
potentiellement grave. Il est responsable d’un bolus intraveineux
d’anesthésique local dont la gravité va des simples acouphènes Nerf cutané médial du bras/Nerf brachial cutané interne
passagers à l’arrêt cardiaque en passant par la crise convulsive Nerf dorsal de la scapula/Nerf de l’angulaire et du rhomboïde
généralisée. L’usage des garrots modernes permet de minorer ce Nerf du pectoral médial/Nerf du grand pectoral
risque sans l’abolir. Nerf pectoral latéral/Nerf du petit pectoral
Dans les conditions habituelles, garrot inférieur placé au-dessus du Nerf subclavier/Nerf sous-clavier
coude, une réduction des doses (ou des volumes) peut être Nerf suprascapulaire/Nerf sus-scapulaire
responsable d’un échec. Cependant, il est possible de diminuer les Nerf supra-scapulaire/Nerf sus-scapulaire
doses ou les volumes injectés avec la même efficacité en plaçant le
Nerf thoracique long/Nerf du grand dentelé (de Charles Bell)
garrot au niveau de l’avant-bras et en n’injectant que 1,5 mg kg–1
(soit 0,3 ml kg–1) de lidocaïne à 0,5 %. Dans ces conditions, en dehors Nerf ulnaire/Nerf cubital
d’un bloc moteur incomplet, l’anesthésie est de bonne qualité et les Scapula/Omoplate
taux sanguins de lidocaïne mesurés à la levée du garrot, très loin
des taux toxiques.
Conclusion
Les progrès considérables réalisés en quelques années dans l’anesthésie
Glossaire locorégionale du membre supérieur laissent actuellement peu de place à
la description de nouvelles techniques, et il est probable que peu de
Nouvelle nomenclature/Ancienne dénomination nouveautés seront publiées dans les années à venir. Cependant, les
Canal, artère brachiale/Canal, artère humérale techniques performantes dont nous disposons imposent une formation
Fosse axillaire/Creux axillaire actualisée et exigeante pour les maîtriser, nécessitent une plus grande
connaissance de l’anatomie pour comprendre et pratiquer la
Latéral/Externe
neurostimulation et justifient de plus d’exigence dans la qualité de
Médial/Interne l’analgésie postopératoire, pour in fine améliorer la qualité des soins et
Muscle brachioradial/Muscle long supinateur la sécurité des patients.

Points essentiels
• La meilleure compréhension de l’anatomie fonctionnelle, grâce à l’imagerie médicale moderne (tomodensitométrie, résonance magnétique,
échographie-doppler) a permis la description de nouvelles voies d’abord pour les blocs du membre supérieur.
• La procédure de neurostimulation doit être connue et maîtrisée. Elle impose une connaissance précise de l’anatomie.
• La neurostimulation sélective améliore le taux de succès des blocs du membre supérieur.
• Les complications des abords sus-claviculaires doivent être connus pour en raisonner les indications.
• La mise en place d’un cathéter permet d’envisager une analgésie postopératoire de longue durée et facilite la physiothérapie postopératoire.
• La chirurgie majeure de l’épaule justifie la mise en place d’un cathéter interscalénique pour l’analgésie postopératoire.
• Les voies d’abord infraclaviculaires récemment décrites sont efficaces, sans risque majeur et permettent la mise en place et le maintien aisé d’un
cathéter d’analgésie.
• L’abord au canal brachial réalise des blocs sélectifs de chaque nerf, permettant d’adapter, à chaque nerf, le choix de la solution anesthésique
en fonction des besoins.
• Le choix de la solution anesthésique (nature, concentration, adjuvant) doit être adapté aux besoins (anesthésie de longue durée ou
ambulatoire, analgésie postopératoire ou rééducation motrice active).
• L’anesthésie locorégionale intraveineuse, technique simple mais efficace, reste largement utilisée en chirurgie ambulatoire de la main ; elle doit
encore être enseignée.

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36-321-A-10 Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur Anesthésie-Réanimation

Questions
I Concernant l’innervation radiculaire motrice du membre supérieur :
A - La racine C5 innerve les muscles de la loge antérieure du bras
B - La racine C7 innerve les muscles des loges postérieures du bras, de l’avant-bras et le rond pronateur
C - La racine C8 innerve les muscles de la loge antérieure de l’avant-bras et les muscles thénariens
D - La racine Th1 participe à l’innervation de la partie postérieure du bras
E - Le plexus brachial est constitué par les branches postérieures de cinq nerfs rachidiens (C5 - C6 - C7 - C8 - Th1)
II
A - Au niveau des membres, il existe une superposition stricte entre les territoires cutanés (dermatomes), musculaires (myotomes) et
ostéoarticulaires (sclérotomes)
B - Au niveau du membre supérieur, l’innervation sympathique accompagne les vaisseaux
C - L’augmentation du volume d’anesthésique local modifie de façon importante l’extension d’un bloc
D - L’artère brachiale, ses deux veines satellites et le nerf médian constituent le paquet vasculonerveux du bras contenu dans le canal
brachial
E - Le nerf cutané médial du bras quitte très haut le canal brachial en traversant le fascia profond pour se terminer au niveau de la face
antéromédiale du bras
III Pour la neurostimulation :
A - L’anode (rouge) doit être connectée à l’aiguille isolée
B - La distance entre les deux électrodes conditionne la quantité de courant délivrée par la neurostimulation
C - Il faut mettre le stimulateur en marche avant le passage de la peau
D - Il faut débuter la stimulation en augmentant progressivement l’intensité jusqu’à 2,5 mA (pour 100 µs)
E - La quantité de courant délivrée (en nanoCoulomb) tient compte de l’intensité (milliAmpère) et de la durée (microseconde)
IV
A - Le bloc du plexus brachial par voie interscalénique de Winnie est responsable dans tous les cas d’une parésie du nerf phrénique
homolatéral
B - Le réflexe de Bezold-Jarish associe bradycardie, hypotension et apnée
C - Si les troubles de la phonation persistent après la levée du bloc interscalénique, il faut évoquer une atteinte anatomique du nerf
(compression, lésion directe)
D - Le syndrome de Claude Bernard-Horner est un effet secondaire fréquent du bloc interscalénique
E - Les dysfonctions neurologiques observées après chirurgie de l’épaule sont le plus souvent en rapport avec l’anesthésie locorégionale
V
A - Le bloc infraclaviculaire permet l’anesthésie et l’analgésie du tiers moyen de l’avant-bras jusqu’aux doigts
B - Lors d’un bloc infraclaviculaire, une contraction du grand ou du petit pectoral en neurostimulation témoigne d’une position trop
superficielle de la pointe de l’aiguille
C - Lors de la réalisation d’un bloc du plexus par voie axillaire, le nerf ulnaire se trouve en arrière et en dehors du nerf médian
D - Lors de la réalisation d’un bloc du plexus brachial par voie axillaire, la meilleure réponse en neurostimulation pour repérer le nerf
radial est une contraction du muscle triceps radial
E - Lors de la réalisation d’un bloc du plexus brachial par voie axillaire, la meilleure réponse en neurostimulation pour repérer le nerf radial
est une contraction des muscles extenseurs des doigts
VI
A - Les anastomoses nerveuses au niveau du bras entre les nerfs musculocutané et médian sont fréquentes
B - Les anastomoses nerveuses au niveau de l’avant-bras entre les nerfs médian et ulnaire sont rares
C - Dans le bloc axillaire, la technique de la multistimulation des quatre nerfs ne permet pas de réduire le recours à des injections de
complément
D - Dans le bloc axillaire et en termes d’efficacité, la technique transartérielle reste supérieure à la technique par multistimulation
E - Les indications du bloc du plexus brachial par voie humérale sont similaires à celles d’un bloc axillaire
VII
A - Pour le traitement chirurgical d’un syndrome du canal carpien, le bloc du nerf médian au poignet est une bonne indication
B - Le bloc intrathécal de la gaine des fléchisseurs est indiqué pour la chirurgie des doigts de courte durée
C - Avec la ropivacaïne, des concentrations de 0,5 % à 0,75 % sont nécessaires pour la chirurgie
D - Lors de la réalisation d’une anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV), la mise en place d’une bande d’Esmarch doit être
systématique
E - La bupivacaïne est indiquée pour réaliser une ALRIV

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Anesthésie-Réanimation Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur 36-321-A-10

Réponses
I Concernant l’innervation radiculaire motrice du membre supérieur :
A - Faux : C5 innerve les muscles de l’épaule
B - Vrai
C - Vrai
D - Faux : la racine Th1 innerve les muscles hypothénariens et interosseux
E - Faux : il s’agit des branches antérieures, avec le plus souvent une collatérale issue de C4
II
A - Faux
B - Vrai : toute injection d’anesthésique local réalisée dans un espace vasculaire ou vasculonerveux s’accompagnera d’une sympatholyse.
Cette sympatholyse peut être utilisée à des fins thérapeutiques (algodystrophie, syndrome de Raynaud…)
C - Faux
D - Vrai
E - Faux
III Pour la neurostimulation :
A - Faux : il s’agit de la cathode (noire)
B - Faux
C - Faux
D - Vrai
E - Vrai
IV
A - Vrai : c’est la raison pour laquelle son indication doit être discutée chez le patient bronchopneumopathe chronique ou quand il existe
un risque d’insuffisance respiratoire aiguë. De même, le bloc bilatéral est contre-indiqué
B - Vrai : l’activation de ce réflexe est liée à l’hypovolémie secondaire à la gêne au retour veineux dont est en partie responsable la position
opératoire. Son traitement repose sur l’éphédrine
C - Vrai
D - Faux
E - Faux : l’origine des dysfonctions neurologiques est le plus souvent en rapport avec l’acte chirurgical
V
A - Faux
B - Vrai
C - Vrai
D - Faux
E - Vrai
VI
A - Vrai
B - Faux : en particulier la fréquence de l’anastomose de Martin-Gruber dépasse 20 %
C - Faux
D - Faux
E - Vrai
VII
A - Faux : au contraire, c’est une contre-indication
B - Vrai
C - Vrai
D - Faux : la bande d’Esmarch n’est plus indiquée car potentiellement responsable de lésions de compression. Elle doit être remplacée par
une bande Velpeau
E - Faux : la bupivacaïne est formellement contre-indiquée. Seule la lidocaïne est utilisable

Références ➤

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36-321-A-10 Techniques d’anesthésie locorégionale du membre supérieur Anesthésie-Réanimation

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