HEMORRAGIE DU POST PARTUM
(HPP)
Dr RAFANOMEZANTSOA Toky
Chef de clinique
Anesthésiste Réanimateur
OBJECTIFS
• Diagnostiquer une hémorragie du post partum
• Citer les étiologies
• Savoir la prise en charge
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PLAN
• INTRODUCTION
• GENERALITES
• ETIOLOGIES
• PRISE EN CHARGE
• CONCLUSION
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INTRODUCTION (1)
• Hémorragie obstétricale: 1ère cause de mortalité et de
morbidité maternelle mondiale
• France : 33 décès entre 2004 et 2006
• 90% décès sont jugés évitables
• PVD : 500 à 1000 décès/100 000 naissances
• Une des toutes premières causes d’admission en
réanimation en péripartum
• Urgence obstétricale, gestion pluridisciplinaire et met
en première ligne les équipes d’anesthésie-
réanimation
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INTRODUCTION (2)
Généralités (1)
• Définition:
Pertes sanguines de 200 à 300 ml physiologiques
Saignement survenant dans les 24 premières heures du
post-partum : ≥ 500 ml pour un AVB ou une césarienne
≥ 1 000 ml = HPP sévère
• Fréquence :
5 à 10% des accouchements
2% HPP sévères
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INTRODUCTION (3)
Généralités (2)
• Difficultés : mesure pertes sanguines
• sous-estimation des pertes réelles , absence de
sac de recueil : retard à la PEC
• césarienne: perte sanguine mélangée avec liquide
amniotique
• Sac de recueil +++
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ETIOLOGIES (1)
• Causes utérines :90%
- atonie utérine 60%
- rétention placentaire 30%
- anomalies de la placentation: 2% placenta praevia ,
accreta
- rupture utérine 2%
- inversion utérine <1%
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ETIOLOGIES (2)
• Dilacération des parties molles: 8%
lésions col , vagin, périnée
• Hématomes rétroplacentaires: <1%
• Causes maternelles: 1 à 3%
- constitutionnelles : hémostase primaire, trouble
coagulation
- acquises : Synd. réno-vasculaires, HRP, infection,
MFIU
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ETIOLOGIES (3)
Facteurs de risque repérables • Placenta praevia
en période anténatale : • Césarienne
• ATCD hémorragie du post-
• Age maternel +++ partum
• Origine ethnique • ATCD personnels et/ou
• Statut marital obstétricaux à risque
• Niveau social et d’éducation
• Absence de suivi prénatal
• Grossesse multiple
• Prééclampsie
• Cicatrice utérine
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PRISE EN CHARGE (1)
• T0: Diagnostic HPP : appel équipe (obstétriciens, sage
femme, anesth réa, infirmière…)
• PEC pluridisciplinaire précocement possible.
• Facteur temps primordial +++
• Buts
• Arrêter saignement
• Eviter les complications
• Moyens
• Prévention
• Réanimation
• Chirurgie
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PREVENTION
• Dépistage des situations à risque
• Délivrance dirigée systématique: Oxytocine (Syntocinon®) 5 UI IV
lente lors du dégagement des épaules
• Installation d’un sac de recueil sous fessier systématique après le
clampage du cordon
• Traction douce sur le cordon associée à une contre-pression sus-
pubienne avec la main abdominale lors du décollement placentaire
• Examen du placenta pour vérifier qu’il est complet sinon Révision
Utérine
• Après délivrance complète :
20 UI Oxytocine (Syntocinon®) dans 500 ml de sérum
physiologique à passer sur 2 heures ou 5 cp de
misoprostol(Cytotec*) intrarectal après la délivrance
• Massage utérin
• Réfection précoce de l’épisiotomie
• Surveillance post-partum pendant 2 heures +++
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PRISE EN CHARGE (3)
phase initiale
• T0-T30: 1ere VVP
Monitorage (scope, PA, SpO2, FC)
Sondage vésical à demeure
Hemocue de référence = NFS, Hb
Remplissage par cristalloïdes
Vérification carte de groupe et RAI
Réchauffement
Antibiothérapie : Amoxicilline/Acide Clavulanique
(Augmentin®) 2g/200mg ou Clindamycine (Dalacine®)
600mg IVL si allergie
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PRISE EN CHARGE (4)
phase initiale
• DA + RU:
• Révision de la cavité utérine
• Examen sous valve :révision du col, du vagin, du
périnée
• 5 UI de ocytocine IVD + perfusion 20UI/2h
• Massage bimanuel ou compression
• Feuille de surveillance horodatée
• Evaluation efficacité :
• si efficace + perfusion ocytocique 20UI/2h
• si insuffisante : phase critique
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PRISE EN CHARGE (6)
phase critique
• T30: 2ème VVP+ NFS, TP TCA Fibrinogène
• Commande PSL
• Poursuite du remplissage par cristalloïdes et colloïdes
(jusqu’à 30 ml/kg de HEA, Voluven®)
• Acide tranexamique (Exacyl®) en cas d’hémorragie
massive : 1g sur 10 min puis reconduire 1g sur 8h si
besoin selon évolution de l’hémorragie
• CGR pour avoir Hb > 9g/dl tant que l’hémorragie
persiste
• PFC 15 à 20 ml/kg si hémorragie importante
• Ratio CGR/PFC = 1/1
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PRISE EN CHARGE (7)
phase critique
• Fibrinogène (Clottafact ®) 3g si fibrinogène < 2 g/l
• Plaquettes si taux <50 000 /mm3 et si saignement
persistant
• Sulprostone (Nalador®) (amp 500 mcg) : analogue PG
• diluer 500mcg /50ml de sérum physiologique
• 1ère ampoule sur 1 heure (50 ml / h) IVSE
• ou Misoprostol 5cp intrarectal 5 à 10 minutes
• ± Noradrénaline au mieux et si possible sur VVC et avec
KT artériel (amp 8mg /4 ml à diluer dans du G5%)
• IOT avec ventilation en cas de troubles de la conscience
associés
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PRISE EN CHARGE (8)
phase critique
• Si efficacité de la prise en charge
Maintien du Sulprostone pendant 2h
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PRISE EN CHARGE (9)
phase aggravée
• Après T60: HPP persiste après 30min de sulprostone
Ballonnet de Bakri (gonflé avec 500 cc).
Si échec :
• AVB
Embolisation artérielle ou traitement chirurgical: ligatures
vasculaires, ± associées à un capitonnage des parois
utérines, voire hystérectomie d’hémostase
Stabilité hémodynamique avant transfert
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PRISE EN CHARGE (10)
phase aggravée
• Césarienne :
Saignement per-opératoire : traitement chirurgical
Saignement post-opératoire :
Contrôle échographique avec recherche épanchement
intrapéritonéal
- si épanchement : reprise chirurgicale
- si pas d’épanchement : tamponnement par ballonnet
- Facteur VII activé (FVIIa, Novoseven®) : arrêt ou une
diminution importante de saignement chez 60 à 80% des
patientes, une hémostase chirurgicale facilitée et une
réduction des besoins transfusionnels
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HÉMORRAGIE SECONDAIRE DU
POST-PARTUM
• Hémorragies secondaires du post-partum (0,5 à 2 %
des accouchements) : hémorragies survenant entre 24
heures et 6 semaines après l’accouchement et
nécessitant une action thérapeutique quelle qu’elle soit
• Rétention de fragments placentaires et/ou
l’endométrite plus ou moins associée à une involution
utérine incomplète
• Autres causes: faux anévrismes de l’artère utérine et
les fistules artério-veineuses (anomalies vasculaires),
le choriocarcinome et les coagulopathies.
• T3: étiologie et sévérité hémorragie
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CONCLUSION
• HPP: première cause obstétricale de mortalité maternelle
• Premières causes d’admission en réanimation en
péripartum.
• Prise en charge pluridisciplinaire
• Equipes d’anesthésie-réanimation : première ligne pour la
gestion aspects réanimatoires : remplissage vasculaire,
transfusion, prise en charge des complications
hémorragiques souvent catastrophiques…
• Protocoles et recommandations afin d’éviter toute perte de
temps qui est l’un des facteurs pronostic primordiaux dans
l’issue des HPP
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MERCI DE VOTRE AIMABLE
ATTENTION
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