Faculté de médecine de Blida
L’Equilibre Acide – base
Pr Abdi
Objectifs
1. Définir le pH sanguin.
2. Décrire le rôle des systèmes tampons dans l’équilibre acido-basique.
3. Expliquer le rôle du poumon et des reins dans l'équilibre acido-basique.
4. Définir les paramètres biologiques de l’exploration de l’équilibre acide-
base
5. Etablir le diagnostic positif d’un trouble acido-basique à partir des
données cliniques et paracliniques.
6. Interprétation d’anomalies biologiques traduisant un déséquilibre acide-
base
7. Identifier les signes de gravité d’un trouble acido-basique partir des
données cliniques et paracliniques.
8. Etablir le diagnostic étiologique d’un trouble acido-basique à partir des
données cliniques et paracliniques
Introduction
- L’équilibre acide-base ou homéostasie du pH est une des fonctions
essentielles de l’organisme
Il s’agit de l’un des équilibres les plus étroitement contrôlés dans l’homéostasie
du milieu intérieur.
L’étude des troubles de l’équilibre acidobasique fait partie intégrante de
l’évaluation des patients hospitalisés en milieu médical et chirurgical.
L’interprétation de l’état acidobasique peut se faire par plusieurs approches
dont la plus classique, basée sur l’équation d’Henderson Hasselbalch et celle
dite moderne ou approche de Stewart.
Malgré ses limites, l’approche classique est la plus utilisée pour identifier les
troubles acidobasiques devant la simplicité de son utilisation
Généralités
• Le potentiel hydrogène ou pH est une grandeur qui exprime l’état
acido-basique d’un milieu biologique
• Le pH normal de l’organisme est : 7,38-4,42 (7,45)
• Sa stabilité dans cet intervalle est essentielle pour l’activité des
différentes réactions biochimiques et notamment enzymatiques et
chez l’Homme, le pH des cellules et du milieu extracellulaire ne
peut varier que dans des limites étroites et seules quelques
variations de pH, appelées limites vitales, sont compatibles avec la vie.
L’organisme humain est soumis de façon continue à
-des agressions externes ou surtout internes qui tendent à produire
beaucoup d’ions H+ et delà à acidifier le sang.
Ces produits sont représentés par :
- un acide volatile : CO2 (10000-20000mmol/j) éliminé par les poumons.
- des acides fixes ou acides non volatils (100mmol/j) : éliminés par les reins,
ce sont : -des acides non organiques : H2PO4 et H2SO4 (produits du
catabolisme protidique et des phospholipides).
-des acides organiques : acide lactique et les corps cétoniques
Bien que la production journalière soit moins importante que celle du CO2, ces
acides fixes sont très agressifs car fortement dissociés.
Les substances basiques proviennent plutôt de l’alimentation
Les 2 types de produits (acides ou basiques) tendent à faire varier le pH
sanguin
Et pour lutter contre cet afflux continu d’ions H+, l’organisme doit éliminer
ces déchets acides (CO2 et H+) et s’approvisionner en CO2. Il utilise pour
cela 3 systèmes qui représentent la régulation physiologique du pH:
Systèmes tampons : 1ere ligne de défense contre un déséquilibre
acide-base
Régulation pulmonaire avec élimination de CO2 : 2eme ligne de
défense
Régulation rénale : c’est la 3eme ligne de défense
Cependant dans un certain nombre de cas, ces systèmes seront débordés et le
pH pourra sortir des valeurs de référence.
I- Les systèmes tampons de l’organisme
I-1 Définition :
Un système tampon est une substance physiologique capable de
s’opposer à de faibles variations de pH
Ces systèmes assurent dans l’organisme une régulation rapide et
automatique.
Un système tampon est un couple, il comprend généralement :
Un acide faible et son sel de base forte :
Ex: le couple CH3COOH / CH3COO-Na+
Une base faible et son sel d’acide fort, Ex: le couple NH3 / NH4Cl
I-2 pH d’un système tampon:
Un acide est un donneur de H+ et une base est un accepteur de H+
La relation entre un acide et une base est représentée par la réaction
suivante:
I-3 Les systèmes tampon de l’organisme :
Ils sont retrouvés dans les différents liquides biologiques (plasma,
LCR, Urines) mais également à l’intérieur des cellules.
I-3-1 les systèmes tampons plasmatiques (STP) :
1- Système tampon Bicarbonate / acide carbonique :
HCO3- / H2CO3-
-C’est le plus important, il représente 33% des STP
-Il lutte surtout contre l’acidose que contre l’alcalose puisque le
rapport HCO3-/H2CO3 est égal à 20.
- En cas d’acidose la réaction se fait dans le sens 2 pour tamponner les ions H+
-En cas d’alcalose (excès de OH-), la réaction se fait dans le sens 1 pour libérer
des ions H+ qui vont neutraliser les OH- et former H2O.
Ce système est présent à l’intérieur des globules rouges également
L’équation d’Henderson Hasselbach appliquée à ce système donne :
• Mais la concentration de H2CO3 est presque négligeable dans le sang
puisque l’anhydrase carbonique (AC) dissocie facilement celui-ci en CO2
et H2O.
• Donc [H2CO3] peut être représentée dans l’équation par la concentration
de CO2 dans le sang (c’est le CO2 dissous dans le sang) car elle est
proportionnelle à celle-ci (d’après l’équation).
La concentration de CO2 dissous est déterminée par la pression
partielle de CO2 ou pCO2. Celle-ci représente la pression exercée
par le gaz (CO2) dans le milieu sanguin. Elle est exprimée en
mmHg
Selon la loi de Henry, la solubilité d’un gaz dans un liquide est
proportionnelle à la pression partielle de ce gaz.
[CO2 dissous] = a . pCO2
a : constante ou coefficient de solubilité = 0,03 mmol/l/mmHg
d’où l’équation d’Henderson Asselbach appliquée à ce système :
2- Le système tampon globulaire Hb / Hbnate :
L’Hémoglobine est un excellent système tampon à pH
physiologique grâce aux groupements Imidazole des acides aminés
His, on compte 33 His /molécule d’Hb.
Le groupement existe sous 2 formes :
Le pK de ce noyau est de 7,3 donc proche du pH physiologique.
A ce pH il y a 50% de chacune des 2 formes.
-le degrés d’oxygénation de l’Hb affecte le pouvoir tampon du
groupement Imidazole : l’oxyHb est un acide plus fort que la
désoxyHb.
L’Hb et la désoxy-Hb se comportent comme des acides faibles :
Hb-H Hb- + H+
HbO2H HbO-2 + H+
3- Le système tampon protéines /protéinates :
Le pouvoir Tampon des protéines (particulièrement l’albumine)
est du aux différents groupements des acides aminés qui les
constituent et vu leur concentration élevée ( une moyenne de 70
g/l) leur rôle dans l’homéostasie du pH n’est pas négligeable
Les aa basiques permettent de lutter contre l’acidose en fixant un
proton
Les aa acides permettent de lutter contre l’alcalose en liberant un
proton.
4- Le système tampon des phosphates :
La concentration plasmatique des phosphates inorganiques (Pi)
est de l'ordre de 1mmol/1(concentration négligeable )donc ces
molécules jouent un rôle plasmatique mineur parmi les systèmes
tampons.
Par contre ce système joue un rôle important dans les urines
(voir systèmes tampons urinaires).
I-3-2 les systèmes tampons intracellulaires:
1- Le système Protéines/protéinates :
-C’est le plus important
-A pH physiologique les protéines intracellulaires se comportent
comme anions, elles peuvent donc fixer des protons : PH↔P- + H+
-A chaque fois que les protéines du liquide intracellulaire fixent un
proton du milieu extracellulaire, un ion K + prend le sens inverse.
Donc quand le ph du liquide extracellulaire baisse, la kaliémie
augmente.
2- Le système tampon des phosphates :
3- Le système tampon Bicarbonate / acide carbonique :
I-3-3 Les systemes Tampons des urines :
1- Le système Tampon phosphates :
C’est le système Tampon le plus important dans les urines grace au
couple H2PO4- / HPO42-
Dans le filtrat glomérulaire (pH= 7,4) ce tampon existe sous 2 formes :
1 forme majoritaire (85%) de HPO42- permet de lutter contre l’acidose
1 forme mineure (15%) de H2PO4- permet de lutter contre l’alcalose
2- Le système Tampon Ammoniac/ammonium: NH3 / NH4CL
Ce système fonctionne au niveau du tube contourné distal
L’ammoniac (NH3) qui provient de la désamidation de la glutamine
au niveau des cellules du TCD s’associe au niveau de l’urine de la
lumiere du TCD avec un ion H+ pour former le NH4+ qui sera
eliminée dans les urines.
En cas d’acidose, la réaction 1 est favorisée et en cas d’alcalose, la
réaction 2 est favorisée
-Le Pk de ce couple est de 9,7 donc il est difficilement dissociable au
pH urinaire (4,5 – 6,5).
I-3-4 Les systemes Tampons du LCR :
1- Le système Bicarbonate / acide carbonique : +++++
2- Le système Protéines/protéinates
3- Le système Tampon phosphates
II- La régulation pulmonaire :
1- Le Centre respiratoire bulbaire
Ce centre est sensible à toute variation de pH :
- Une diminution du pH sanguin stimule le centre bulbaire ce
qui entraine une augmentation du rythme et de l'amplitude
respiratoires de façon à éliminer le CO2 en excès.
- Une augmentation du pH sera responsable d'une inhibition du
centre bulbaire ce qui provoque une diminution du rythme et de
l'amplitude respiratoires. Mais dans ce cas la réaction pulmonaire
doit rester compatible avec une oxygénation correcte du sang.
-Les chémorécepteurs aortiques et carotidiens interviennent de
façon moins importante, pour stimuler le centre bulbaire : ils sont
sensibles à toute variation de PO2 sanguine.
Toute diminution de PO2 stimule le centre bulbaire qui est
responsable d'une hyperventilation
Remarque :
L’efficacité de cette régulation pulmonaire est limitée car
l'hyperventilation ne peut être augmentée indéfiniment et
l'hypoventilation doit rester compatible avec la vie.
2- Les échanges gazeux dans l’organisme :
Ils se font à 2 niveaux :
1- Au niveau Tissulaire :
Les tissus fabriquent une grande quantité de CO2 qui est le produit
de leur métabolisme.
Ce CO2 sera pris en charge et sera éliminé au niveau des poumons :
En effet les globules rouges arrivent au niveau tissulaire chargés
d'oxyhémoglobine (Oxy-Hb).
Le CO2 tissulaire, après avoir été dissous dans le plasma, va
pénétrer dans le globule rouge :
- une petite quantité de ce gaz se fixe sur l'oxyhémoglobine pour
constituer un carboxy-Hb en libérant l'oxygène.
- la plus grande partie du CO2, réagit avec de l'eau pour former en
présence de l'anhydrase carbonique de l'acide carbonique H2CO3 :
H2CO3 se décompose immédiatement en H+ et HCO3-~.
-Cet afflux de protons fait baisser le pH entraînant la libération de
l'oxygène de l’Oxy-Hb : L’O2 va diffuser dans les tissus
Les ions H+ se fixent alors sur l'Hb laissant les ions HCO3- dont
un grand nombre va sortir de la cellule permettant à autant de
chlorures de pénétrer.
«Cet échange bicarbonate/chlorure est appelé« effet Hamburger ».
2- Au niveau pulmonaire :
Les globules rouges arrivent ici chargés de déoxyhémoglobine (HbH) et pour
petite part de carboxyhémoglobine.
L'oxygène de l'alvéole pulmonaire, après s'être dissous dans le plasma pénètre
dans le globule rouge :
- une petite partie se fixe sur la carboxyhémoglobine libérant alors le CO2.
- la part la plus importante vient se fixer sur l'hémoglobine desoxygenée
(Hb-H) libérant alors un H+
Ce H+, en présence d'un HCO3- plasmatique échangé contre un chlorure, se
retrouve sous forme d'acide carbonique qui se dissocie immédiatement en
CO2 et H2O.
Le CO2 est alors éliminé dans l'air alvéolaire après avoir été dissous dans le
plasma.
Le poumon est ainsi capable d'éliminer normalement 20 moles de CO2/jour.
III- La régulation rénale :
Elle est plus longue à réagir en cas de perturbations car elle intervient en
troisième position. Cependant elle peut durer plus longtemps et elle est très
efficace pour lutter aussi bien contre l'acidose que contre l'alcalose.
. Le rôle du rein sur l'équilibre acido-basique est double :
*Il peut réabsorber la quasi- totalité des HCO3- filtrés, ou bien excréter
ceux-ci en cas de surcharge alcaline,
*il peut éliminer des ions H+ en générant des bicarbonates qui seront
absorbés.
1- Réabsorption ou excrétion des bicarbonates :
La surface luminale des cellules tubulaires rénales etant imperméable aux
HCO3- , une réabsorption directe des bicarbonates filtrés est impossible.
L'ion H+ est échangé contre un ion Na+ de l'urine primitive laissant le HCO3-
qui sera réabsorbé.
Dans l'urine primitive, l'ion H+ se combinera avec un HCO3- (filtré ) pour
former H2CO3 grâce à l’AC.
Celui-ci se dissocie immédiatement en CO2 et H2O. Ce CO2 sera réabsorbé et
reformera avec H2O du H2CO3 au niveau des cellules tubulaires proximales
grâce à la réaction catalysée par l'anhydrase carbonique.
On peut donc dire qu'à un bicarbonate filtré correspond un bicarbonate
réabsorbé.
L’H+ fait ainsi la navette entre l’intérieur de la cellule et le fluide
tubulaire, sans jamais être excrété de façon nette.
Normalement plus de 90 % des bicarbonates filtrés sont ainsi réabsorbés.
C'est aussi à ce niveau qu'est réabsorbé en totalité le potassium filtré
Cette réabsorption des bicarbonates par le tubule proximal est saturable, elle
est, par ailleurs, couplée à une réabsorption du sodium. L’énergie nécessaire à
cette réabsorption est le fait de la Na/K ATPase basolatérale
Remarque: Le taux de réabsorption peut être modifié en dehors des conditions
physiologiques, il dépend en particulier de la Pco2 : une élévation entraîne une
réabsorption accrue et une diminution entraine une réabsorption ralentie.
2- Elimination des ions H+ :
Elle se déroule au niveau du TCD où la cellule rénale, riche aussi en anhydrase
carbonique, élimine un H+ en l'échangeant contre un ion Na+.
A ce niveau existe une compétition entre un ion H+ et un ion K+ dans
l'échange avec l'ion sodium réabsorbé :
si un H+ est éliminé, un ion K+ est retenu et réciproquement.
Cette sécrétion de H+ est sous le contrôle de l’aldostérone par un
effet direct
activateur de l’H+ ATPase et indirect par l’activation de la
réabsorption de Na+
* Le bicarbonate généré est ensuite réabsorbé dans le sang.
Rq: l’aldosterone a un rôle crucial dans le maintien de la volémie et de la
*Au niveau de la lumière tubulaire distale, la destinée des ions H+ est
double :
-ils peuvent se fixer sur des phosphates monoacides (HPO4 2-) pour
donner des phosphates diacides (H2PO4 -) :
Pour chaque mmole de HPO4 2- transformée en H2PO4 - un ion
H+ est excrété et un ion HCO3 - est réabsorbé.
-Ou se fixer sur une molécule d'ammoniac, issue de la glutamine ou de
certains autres acides aminés pour former un ion ammonium NH4+ qui
sera éliminé dans les urines
NH3 + H+ NH4+
• L’ammoniogenèse joue donc un rôle majeur dans l’équilibre acido-basique en
neutralisant les ions H+ excrétés par le rein.
Remarque:
la glutamiase permet la régénération du glutamate a partir de la glutamie
selon la réaction suivante:
Glutaminase
Glutamine + H2O glutamate + NH 3
L’activité de la glutaminase est inhibée par : – Alcalose
– Hyperkaliémie
Elle est stimulée par : – Acidose
– Hypokaliémie
L’exploration de l’équilibre acide-base :
A- Dosage sur sang artériel :
C’est l’exploration des gaz du sang appelée « Gazométrie » qui mesure pH
pCO2 et pO2
Conditions préanalytiques ;
-Le patient doit être au repos loin de tout stress (éviter l’hyperventilation)
-Prélèvement d’une artère fémorale ou humérale
-Le sang est recueilli sur un tube hépariné
-Le prélèvement doit être analysé sans délai (Maximum une heure à +4°)
- Mesure du pH :
Elle se fait à l’aide d’une électrode de verre
- Mesure de la Po2 :
Elle se fait à l’electrode de Clark
Valeurs physiologiques : -pO2 = 70-95 mmHg (sang arteriel)
-pO2 = 37-40 mmHg (sang veineux)
- Mesure de la pCO2 :
Elle se fait à l’aide de l’electrode de Severingham
Valeurs physiologiques : -pCO2 = 35-44 mmHg (sang arteriel)
-pCO2 = 42- 48 mmHg (sang veineux)
B- Dosages plasmatiques ou sérique sur sang veineux :
Détermination du taux des bicarbonates (HCO3-) :
Le taux des bicarbonates peut être dosé par méthode enzymatique ou déduit à
partir de la formule d’Henderson Hasselbach aprés avoir connu le pH, et la
pCO2 :
Valeurs normales: 22 – 26 mmol/l
Calcul du CO2 Total plasmatique :
La quantité de CO2 total plasmatique =
apCO2 + H2CO3 + [HCO3-] + CO2 combiné
Valeurs normales : 22 – 29 mmol/l (Moyenne de 25 mmol/l)
Calcul des Bases Tampons :
Les bases Tampons est la somme des concentrations en mmoles des anions
tampons d'un litre de sang total (HCO3-, protéines, hémoglobine, phosphates].
Valeurs normales : 46 à 48 mmol/1 (Moyenne de 47)
Exces de Bases :
C’est la différence entre la valeur des bases tampons calculée du sujet étudié et
celle des bases tampons d'un individu normal (47 mmol/1).
Valeurs normales : 0 ± 2mmol/l c’est-à-dire -2 - +2 mmol/l
Calcul du trou anionique plasmatique (TAp) :
Dans le sang, pour garder la neutralité électrochimique, la somme totale des
anions est égale à la somme totale des cations.
Normalement dans le plasma :
- les anions indosés (non dosés) ˃ cations indosés
[protéines, phosphates, sulfates et autres] ˃ [Ca++ , Mg++]
TAp = [Anions indosés] - [cations indosés]
Il est déterminé par la formule suivante :
TAp = [Na+ + K+ ] - [HCO3- + Cl -] = 16 ± 4 mmol/l
ou
TAp = [Na+] - [HCO3- + Cl -] = 12 ± 4mmol/l
Remarque :
Les protéines plasmatiques (albumine) sont la fraction majoritaire des anions
indosés ≈ 10 mmol/L en charges négatives
En cas d’hypo albuminémie sévère il est impératif de corriger le trou anionique :
TA corrigé = TA observé + 0.25 (40 – albumine observée (g/l))
NB : La détermination du TA est important pour le diagnostic étiologique des
acidoses métaboliques, en effet selon les causes des acidoses, il existe des acidoses à
TAp normal et des acidoses à TAp élévé.
L’ionogramme sanguin:
Il représente la concentration plasmatique du sodium et potassium ;
Natrémie= 135-147 mmoml/l K+= 3,5 – 5,1 mmol/l Cl- : 95-
105mmol/l
Calcul du trou anionique urinaire (TAU) :
Le trou anionique urinaire (TAU) permet d’apprécier la quantité de NH4+
éliminée dans les urines car la mesure de l’ammoniumurie est difficile
TAU = [Na+ + K+] - [Cl-]
Valeur normale : le TAU doit être ˃ 0 (positif)
Si celui-ci est fortement négatif (le chlore urinaire est ˃ à la somme de Na+
et de K+ urinaires) de grosses quantités de NH4+ urinaire sont présentes.
Détermination de l’acidité titrable :
C’est la quantité d’ions H+ fixés par les tampons urinaires essentiellement
sous forme de H2PO4-
Elle se mesure par la quantité de soude décinormale nécessaire pour élever le
pH urinaire au pH plasmatique
Elle est nulle si le pH de l’urine est ≥ au pH plasmatique
Les déséquilibres acide-base
- Le pH est directement lié à la valeur du rapport HCO3- / apCO2
- Les bicarbonates sont d’origine métabolique et sont liés à la fonction rénale
- La pCO2 est d’origine respiratoire et est liée à la fonction pulmonaire
On peut écrire :
o D’après cette formule, les variations de pH peuvent être la conséquence :
- d’une diminution des HCO3- responsable d’une acidose métabolique
- d’une augmentation des HCO3- responsable d’une alcalose métabolique
- d’une diminution de la pCO2 responsable d’une alcalose respiratoire
- d’une augmentation de la pCO2 responsable d’une acidose respiratoire
o En cas de perturbation de la valeur du pH, l’organisme met en jeu un
système de compensation qui a pour but de ramener le rapport HCO3-
/apCO2 à une valeur normale.
- En cas d’acidose métabolique, la compensation se fera par une de la Pco2
- Une alacalose métabolique sera compensée par une de la pCO2
- Une acidose respiratoire sera compensée par une des HCO3-
- Une alacalose respiratoire sera compensée par une des HCO3
A- les Acidoses
A-1 Les acidoses métaboliques :
C’est un état qui est caractérisé par l’innondation du milieu extra cellulaire
par des ions H+ due soit à une production endogène excessive d’acides soit à
une perte excessive de HCO3-
Le rapport HCO3-/ apCO2 devient < 20 et la pH diminue.
Etiologies :
Etiologies par surcharge en acides avec augmentation du TAP :
Surcharge en corps cétoniques :
- acidocétose diabétique
- jeune prolongé
Acidoses lactiques : -glycogénoses
-exercice musculaire intense et prolongé
-intoxication par les biguanides
o Insuffisance rénale avec rétention d’acides
o Apport exogène d’acides :
-intoxication par le méthanol, par les salicylés
-apport excessif de chlorure d’ammonium
- prise répétée d’aspirine
Etiologies par perte de bicarbonates avec un TAP normal et des chlorures :
Ici toute perte de HCO3- est compensée par une réabsorption de chlorures,
donc le trou anionique est inchangé.
-Pertes par voie digestive, d'origine surtout iléale et colique (diarrhées profuses)
En cas de diarrhée ce phénomène est amplifié donc perte excessive de HCO3-
-Pertes par voie rénale :
Acidose tubulaire proximale (de type2) avec urines riches en HCO3- , il y a défaut
de réabsorption des HCO3- au niveau du tubule proximal.
*Certains diurétiques tels que les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique
(Acétazolamide) peuvent être responsables d'une acidose métabolique, les
bicarbonates filtrés ne seront pas remplacés par une nouvelle synthèse de
HCO3-
*Le syndrome de Fanconi (héréditaire ou acquis)associe de multiples
anomalies de la réabsorption tubulaire rénale proximale, entraînant une
glycosurie, une phosphaturie, une aminoacidurie généralisée et une fuite
de bicarbonate.
Acidose tubulaire distale (de type1) il y a défaut de sécrétion distale d'ions
H+.
Compensation :
-Les systèmes Tampons interviennent en premier en tamponnant l’exces de
H+ en cas de leur production excessive,
HCO3- + H+ H2CO3 CO2 + H2O
La quantité de CO2 étant élevée, la pCO2 augmente , elle stimule le centre
bulbaire qui ordonne les poumons à éliminer le CO2 en excès par
augmentation de la frequence et de l’amplitude respiratoire.
Le patient commence à hyperventiler et la pCO2 diminue.
- Mais dans le plus souvent des cas, cette compensation respiratoire n’est pas
suffisante, les reins interviennent en dernier lieu en augmentant la
réabsorption des bicarbonates et la sécrétion des ions H+
- L’acidité titrable augmente
- le taux de NH4Cl augmente dans les urines
Tableau clinique :
Signes pulmonaires : Respiration de type KUSSMAUL: c’est une
hyperventilation avec des cycles respiratoires amples, réguliers et profonds
traduisant la compensation respiratoire de l’acidose: est le seul signe
pratiquement constant d’une acidose métabolique.
La polypnée est le seul signe clinique spécifique de l’acidose métabolique
Neurologiques : Ils n'apparaissent que lors d'acidoses sévères allant de
l'obnubilation au coma
Cardiovasculaires : Ils dépendent surtout de l’étiologie. L'acidose favorise
la fibrillation ventriculaire par diminution du seuil d'excitabilité. Il existe
un effet direct vasodilatateur artériel périphérique qui est masqué par
l'élévation des catécholamines jusqu'à un ph de 7,20. Pour un pH inférieur à
7,20, une hypotension peut survenir.
Digestifs : Ils sont dominés par les nausées, les vomissements voire une
diarrhée qui peut aggraver les désordres métaboliques et hydro-
électrolytiques
- Tableau biologique :
- Le pH sanguin artériel ≤ 7,38 sauf s'il y a compensation.
- Les bicarbonates sont très diminués : < 15 mmol/1.
- La Pco2 et le CO2 total sont très diminués du fait de la compensation.
- La kaliémie est augmentée par échanges cellulaire et rénal entre K+ et H+
(un pH à 7,20 entraîne une kaliémie de 7 mmol/).
La kaliémie peut être normale dans l'acidose tubulaire proximale par perte
rénale de K+ ou au cours des diarrhées qui se traduisent par une perte
digestive de K+.
- La compensation rénale est efficace s'il y a augmentation de l'acidité urinaire
et des ions NH4+ dans les urines
Traitement :
- Le traitement est étiologique : il faut traiter la cause de l’acidose
(exemple insuline si diabète de type1)
- La réanimation d'une acidose s'effectue le plus souvent dans le cadre de
l'urgence avec :
perfusion d'alcalinisant (sérum bicarbonaté)
hydratation,
et si nécessaire épuration extra-rénale
A-2 l’ acidose respiratoire :
Elle correspond à une diminution de l'élimination du CO2 avec
augmentation de la Pco2 (hypercapnie) et diminution du pH sanguin.
Etiologies:
1- Diminution des mouvements de la cage thoracique, les principales
causes sont :
- une atteinte de la paroi par des traumatismes ;
- une atteinte nerveuse ou musculaire par dystrophies musculaires,
myasthénie, poliomyélite ou curarisants.
2- obstruction des voies aériennes
- les bronchopneumopathies chroniques obstructives par emphysème ou
asthme ;
- les bronchopneumopathies restrictives par fibrose pleurale ou
pulmonaire,
- la mucoviscidose dans laquelle est retrouvée une hypersécrétion
bronchique épaisse.
-Aspiration d’un corps étranger
3- Hypoventilation par inhibition des centres respiratoires, on retrouve :
- un accident vasculaire cérébral ;
- une hypotension intracrânienne ;
- une atteinte bulbaire par anesthésiques, morphiniques, tranquilisants,
barbituriques ou alcool.
4- Séjour dans un Air riche en CO2 (enfermement dans une cave, grotte...
travailleurs dans des industries de fermentation)
Compensation physiologique:
La compensation sera rénale par une augmentation de la synthèse et de la
réabsorption des bicarbonates et élimination des ions H+
Tableau clinique:
Le patient présente des céphalées, une cyanose lorsqu'il y a hypoxie
associée, une confusion, une somnolence pouvant aboutir à un coma.
L'acidose est grave dans les formes aiguës où l'augmentation de la pCO2
est mal compensée avec chute brutale du pH
Tableau biologique :
Les examens sanguins et urinaires montrent :
- Un pH artériel d'autant plus diminué que l'atteinte est aiguë,
- Une pCO2 augmentée .
- Des bicarbonates augmentés et des chlorures abaissés.
- Une pO2 très diminuée.
- Le pH urinaire est très diminué et l'ammoniurie est augmentée .
Traitement :
Améliorer la ventilation alvéolaire pour diminuer la pCO2 par ventilation
assistée , parfois tracheotomie
Oxygenotherapie
A-3 les acidoses mixtes :
Les acidoses mixtes associent une acidose respiratoire (PaCO2 élevée) à une
acidose métabolique (HCO3 - bas).
Elles entrainent en général une acidémie sévère et il s’agit d’une situation
mettant en jeu le pronostic vital nécessitant une prise en charge urgente.
Elles sont de 2 types selon que le trouble initial est respiratoire ou métabolique
1- Acidose métabolique initiale : survient chez un patient qui a une acidose
métabolique donc les HCO3- sont bas et qui présente un problème ventilatoire
donc il ne peut pas compenser le trouble initial et donc la Pco2 augmente
2- Acidose respiratoire initiale survient chez un insuffisant respiratoire dont
la pCO2 est élevée , ce patient présente également une insuffisance rénale qui
l’empèche de réabsorber les HCO3- qui resteront bas
B- les alcaloses
B-1 l’alcalose métabolique:
Elle est peu fréquente.
Elle est due à une alcalinisation provoquée par un excès de bicarbonates ou
une perte d'ions H+.
Etiologies:
• Pertes digestives d'ions H+ , elles sont provoquées :
- par des vomissements dus à une sténose du pylore ou à une obstruction
au niveau du grêle proximal (occlusion)
- par une aspiration gastrique
• Pertes rénales d'ions H+ , elles sont la conséquence :
- d'une déplétion chlorurée par utilisation de certains diurétiques (Furosémide).
Ceux-ci inhibent la réabsorption des chlorures au niveau de l'anse de Henlé. Cette
inhibition a pour conséquence une non reabsorption du sodium à ce niveau (maintien
de l'équilibre anions-cations).
L'afflux de sodium au niveau du tubule rénal entraine sa réabsorption massive
éliminant des ions H+ de façon massive également;
- de l'ingestion excessive de substances à effet minéralocorticoïde ( effet semblable a
celui de l’aldosterone )
• Charge orale en alcalins ˃ aux possibilités d'excrétion rénale, sont rencontrées
- au cours de certains traitements (apport excessif de bicarbonates)
- ou de régimes particuliers (buveurs de lait, régimes végétariens).
Compensation:
La compensation va se faire par une augmentation de la pCO2 par
dépression des centres respiratoires (hypoventilation).
Il y aura diminution des échanges respiratoires et normalisation du pH.
Lorsque les bicarbonates deviennent supérieurs à 30 mmol/1, les urines
deviennent alcalines: C'est la participation rénale à la compensation par
Diminution de la réabsorption des bicarbonates et de la production de NH4+
Tableau clinique:
Le patient présente une respiration lente et superficielle associée à une
hyperexcitabilité neuromusculaire due à l'hypocalcémie ionisée due à la
fixation du calcium ionisé en plus grande quantité sur les protéines.
les signes cliniques d’une alcalose métabolique
• Tableau biologique:
Les dosages sanguins et urinaires montrent :
- un pH sanguin artériel augmenté mais rapidement et partiellement
compensé
- une pCO2 augmentée
- des bicarbonates augmentés à plus de 30 mmol/1
- une p02 diminuée
- une hypokaliémie
- un pH urinaire qui peut être augmenté.
• Traitement: II est avant tout étiologique.
La réanimation visera à éliminer facilement les bicarbonates sous perfusion
et à corriger l'hypokaliémie.
B-2 L’alcalose respiratoire:
Elle correspond à une diminution de la pCO2 (hypocapnie) dont l'origine est
respiratoire
Etiologies:
L’alcalose respiratoire est due à une hyperventilation de plusieurs origines :
- une anxiété ou une douleur profonde
-la fièvre, l’état de grossesse et l’hypertension intracrânienne
- l'hyperventilation d'origine hypoxique : Une diminution de la pO2 peut
se voir : -en cas de lésions pulmonaires étendues à l’origine de la
diminution des échanges respiratoires
-séjour en haute altitude (air pauvre en O2)
- en cas d’anémie
Dans ces situations, le centre Bulbaire est stimulé ce qui entraine une
hyperventilation pour augmenter la pO2.
Compensation physiologique
Le pH est augmenté car la pCO2 est diminuée avec des
bicarbonates normaux.
Le rein intervient en diminuant la réabsorption des bicarbonates.
Le pH redevient normal avec des bicarbonates diminués et une
pCO2 diminuée.
Les échanges entre Na+ et H+ sont ralentis et les urines
deviennent alcalines.
Les bicarbonates plasmatiques sont remplacés par des chlorures
de sorte que le TAp demeure à l’interieur des valeurs normales.
Tableau clinique :
- II y a une hyperventilation souvent évidente dans les états d'anxiété
mais qui peut être parfois inapparente
- L'irritabilité, les paresthésies et parfois des crises de tétanie ou des
convulsions sont entretenues par l'alcalose et l'hyperpnée volontaire.
- Le « mal des montagnes » se caractérise, lors de séjours en haute altitude,
par des céphalées, une insomnie, des nausées et des vomissements
Tableau biologique : II associe les éléments suivants :
- un pH artériel augmenté sauf s’il y a compensation
- une pCO2 diminuée,
- une diminution des bicarbonates associée à une augmentation des
chlorures qui traduisent la compensation rénale (les chlorures
sanguins : 95-105 mmol/l
- l'urine devient alcaline avec une forte augmentation des bicarbonates
et du Na+ (par diminution de l’échange Na+/H+)
Traitement;
- Il faut traiter la cause de l’hyperventilation
- Oxygénothérapie en cas d’hypoxie
B-3 Les alcaloses mixtes :
Les alcaloses mixtes associent une alcalose respiratoire (PaCO2
basse) à une alcalose métabolique (bicarbonatémie élevée).
Elles entrainent une alcalémie sévère et sont en général
accompagnées d’une hypokaliémie.
Cas clinique 1
Une jeune femme est admise à l’hopital inconsciente après un traumatisme
cranien. Sa fréquence respiratoire est élevée : 38 Mouvements /mn
3 jours après l’état de la patiente ne s’est pas amélioré, son bilan sur sang
artériel a donné les résultats suivants:
pH= 7,44 Pco2 = 29,3mmHg HCO3- = 19 mmol/l
Interpréter les résultats
quel est votre diagnostic?
expliquer les valeurs trouvées pour chaque parametre
A quels résultats vous attendriez vous en cas d’analyse des urines
de cette patiente
Quelle sera la valeur de la chlorémie ou chlorures sanguins?
Cas clinique 2
Voici les résultats du bilan d’un patient dont on connait pas la
symptomatologie clinique:
pH = 7,38
pCO2= 66mmHg
HCO3- = 39mmol/l
EB ou Excès de Base = 6,5 mmol/l
pO2 = 45mmHg
Interpréter les résultats
De quel déséquilibre acide-base s’agit-il?
Correction Des Cas Cliniques
Cas Clinique (1) :
L’interprétation des résultats :
PH : Normal
PCO2 : Diminuée
HCO3- : Diminué
Le Diagnostic :
Il s’agit d’une acidose métabolique ou bien une alcalose
respiratoire.
♦ Si c’était une acidose métabolique le taux de HCO3- sera
inférieur à 15 mmol/l (HCO3- < 15mmol/l).
Dans ce cas le taux de HCO3- est de 19 mmol/l
(HCO3- = 19 mmol/l > 15 mmol/l).
♦ Donc il s’agit d’une alcalose respiratoire compensée.
L’explication Des Valeurs :
PCO2 diminuée : l’origine du trouble due à une hyper activité bulbaire
(ça peut être une hypertension crânienne).
HCO3- diminué : la compensation rénale (les reins diminuent la
réabsorption tubulaire des bicarbonates).
Les Résultats Attendus En Cas D’analyse Des Urines :
Les urines seront alcalines (pauvres en NH4Cl et H2 PO4- )
(Acidité titrable diminuée) K+ augmenté, HCO3- augmenté
(élimination).
Cl- très diminué (absorbé au lieu de HCO3- )
Les Valeurs (Normales) De La Chlorémie Ou Chlorures
Sanguins :
Na+ : 135 - 145 mmol/l
K+ : 3.5 - 5.1 mmol/l
Cl- : 95 – 105 mmol/l
Cas Clinique (2) :
L’interprétation Des Résultats :
PH : Normal
PCO2 : Très élevée
HCO3- : Très élevé
EB (excès de base) : Très élevé
PO2 : diminuée
Le Type Du Déséquilibre :
Il s’agit d’une acidose respiratoire compensée parce que la
PCO2 est très élevée et les bicarbonates sont très élevées.
L’origine est l’augmentation de la PCO2
(L’augmentation de HCO3- est un signe de compensation).
(Si on fait une analyse des urines on trouve une acidité titrable très
élevée et le taux de NH4 Cl élevé et le PH diminué).
