PEOPLE'S DEMOCRATIC REPUBLIC OF ALGERIA
MINISTRY OF HIGHER EDUCATION
AND SCIENTIFIC RESEARCH
BADJI MOKHTAR UNIVERSITY OF ANNABA
FACULTY OF MEDICINE
DEPARTMENT OF MEDICINE
Les vertiges périphériques
Peripheral Vertigo
COURS DU MODULE ORL
POUR LES ETUDIANTS DE 6ème ANNEE DE MEDECINE
Pr. S. Nouikes Zitouni
Année universitaire 2023/2024
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
1. Savoir mener l’interrogatoire d’un patient se plaignant de vertige
2. Savoir rechercher les signes cliniques d’une atteinte vestibulaire
3. Connaître les différentes étiologies en fonction des caractères du vertige et
des signes cliniques d’accompagnement.
4. Connaître l’intérêt et le principe des examens paracliniques devant un vertige
5. Savoir traiter une crise aigüe de vertige
PLAN DE LA QUESTION
I. Introduction- Définition
II. Physiopathologie
III. Diagnostic positif
IV. Diagnostic différentiel
V. Diagnostic étiologique
VI. Conclusion
Bibliographie
I. INTRODUCTION- DEFINITION
Le vertige est une illusion de mouvement, qu’il soit rotatoire ou linéaire. Vertige vient
du latin vertere = tourner. C’est un symptôme subjectif.
Le vertige est un motif fréquent de consultation puisqu’une personne sur sept environ
dit l’avoir éprouvé au moins une fois.
Généralement le praticien généraliste est mal à l’aise devant un symptôme banal,
parfois vécu en grande urgence, mettant rarement en cause une étiologie grave.
II. PHYSIOPATHOLOGIE
Equilibration
L’équilibration est la fonction qui assure l’équilibre du sujet au repos et en
mouvement, en dépit des circonstances contraires. Elle est innée mais elle
s’entretient et se perfectionne.
Elle est sollicitée tant lors des tâches de la vie courante que lors des activités
sportives et artistiques par exemple.
Le vestibule
Le vestibule ou labyrinthe postérieur, organe pair et symétrique, élément de l’oreille
interne, est constitué par le labyrinthe membraneux postérieur, contenu dans une
capsule osseuse de laquelle il est séparé par un espace liquidien, la périlymphe, il
est rempli d’endolymphe et comprend:
3 Canaux semi-circulaires: mesurent les accélérations angulaires dans les trois plans
de l’espace.
Le système otolithique (utricule et saccule) mesure les accélérations linéaires dans
toutes les directions de l’espace.
Le vestibule participe à la fonction d’équilibre, avec la vision et la sensibilité
profonde. Le système visuel estime en permanence les déplacements du monde
visuel et projette cette information de mouvement sur les noyaux vestibulaires.
Le système proprioceptif rend compte des tensions musculaires et du mouvement
effectué par notre corps lors des déplacements actifs ou passifs.
Il est situé dans l’ensemble de la musculature.
Le fonctionnement normal du système vestibulaire est sous contrôle cérébelleux et
reste sous-cortical, en-dehors de toute perception consciente.
Les sensations conscientes de déplacement, et les informations vestibulaires
anormales, génératrices de vertige, empruntent les voies corticales de la
proprioception générale.
III. DIAGNOSTIC POSITIF
L'interrogatoire est capital, il permet le plus souvent de faire le diagnostic. Il doit
préciser :
• S’il s’agit d’un vertige vrais ou de sensation vertigineuse ou de déséquilibre
• Durée des symptômes (secondes, minutes, heures, jours)
• Nombres d’épisodes
• Circonstances déclenchantes
• Signes associés :
- signes otologiques : otorrhée, acouphènes, hypoacousie ou sensation de
plénitude de l’oreille.
- signes neurologiques : céphalées, douleurs cervicales, troubles de la
vision, syndrome cérébelleux, atteinte des paires crâniennes ou troubles
de la conscience.
- signes végétatifs : nausées , vomissements, malaises vagaux
• Antécédents, facteurs de risques et âge
Examen clinique
1. Examen vestibulaire
A. Rechercher les éléments sémiologiques d’atteinte vestibulaire spontanée :
a. Le nystagmus
Le nystagmus est un mouvement conjugué des yeux, formé d’une succession de
secousses nystagmiques. Une secousse nystagmique est composée d’une phase
lente suivie d’un retour rapide. Le sens du nystagmus est par convention le sens de
la phase rapide.
La recherche d’un nystagmus spontané s’effectue visuellement ou mieux sous
lunettes de Frenzel ou sous vidéonystagmoscopie, de façon à éviter une fixation
oculaire qui inhibe les nystagmus d’origine vestibulaire.
- Nystagmus d’origine périphérique :
• bat dans le même sens, quelle que soit la position des globes oculaires
• augmente d’intensité en l’absence de fixation oculaire
- Nystagmus d’origine centrale :
• bat dans tous les sens et directions
• persiste ou augmente à la fixation oculaire.
b. Les déviations segmentaires :
- Test de Romberg
Le patient est debout, pieds joints, les bras le long du corps. On notera une latéro-
déviation, apparaissant ou s’aggravant après une certaine latence à la fermeture des
yeux, dans le cas d’un syndrome vestibulaire ou une instabilité, dans le cas d’une
ataxie neurologique, notamment cérébelleuse.
- Test des index
Le patient est assis, le dos décollé du dossier du fauteuil, les yeux fermés, et il
maintient ses index parallèles pointés vers ceux de l’examinateur pendant dix
secondes. Une déviation latérale supérieure à trois centimètres peut être considérée
comme pathologique.
- Test de piétinement aveugle
Ce test est pratiqué le patient debout, les yeux fermés. Il effectue une cinquantaine
de pas sur place en levant les genoux. On note l’amplitude du déplacement latéral et
l’angle de la rotation. Un déplacement de plus de 50 cm ou une rotation de plus de
60 degrés peuvent être considérés comme pathologiques.
B. Les signes d’atteinte vestibulaire provoquée : c’est la recherche du nystagmus
qui peut être provoqué par :
- Le head impulse test (HIT) : consiste à faire, dans le plan horizontal, une
rotation passive et rapide de ± 20° de la tète du patient en lui demandant
de maintenir son regard fixé sur une cible (nez de l’examinateur). Le HIT
sera considéré comme normal si les yeux ne quittent pas la cible du
regard. Si le regard suit les mouvements de la tête puis vient
secondairement se refixer sur la cible en réalisant un mouvement
saccadique, le test est pathologique pour le coté testé.
- Le signe de la fistule
- La manoeuvre de Dix et Hallpike
- L’examen calorique (30°C et 44°C)
2. Examen ORL :
L’otoscopie est indissociable de l’examen clinique du patient vertigineux. Si besoin,
réalisée sous microscope, elle permet de mettre en évidence une otite moyenne
aiguë, un cholestéatome ou un hémotympan.
3. Examen général
- Auscultation vasculaire : on recherche à l’auscultation des trajets carotidiens et
du creux sus claviculaire, le souffle systolique d’une sténose carotidienne ou
vertébrale.
- Examen neurologique : des paires crâniennes et de la fonction cérébelleuse.
L’examen neurologique sera complet par ailleurs
Examen complémentaires
A. Les examens audiométriques : ils sont indispensables. Ils
permettent de découvrir une atteinte cochléaire associée
� Examen audiométrique tonal pour différencier une surdité de transmission d’une
surdité de perception
� Examen audiométrique vocal
� Eventuellement enregistrement des potentiels évoqués auditifs
B. Vestibulométrie sous vidéonystagmographie (V.N.G.)
La V.N.G dont le principe est qu’elle permet l’enregistrement des mouvements
oculaires grâce à deux caméras ultrasensibles disposées sur un système de
lunettes. Elle permet l'enregistrement des nystagmus :
� Spontanés, dans la lumière, ou dans l’obscurité
� Positionnels
� Instrumentaux : épreuves caloriques
C. Vidéo head impulse test (VHIT)
D. Potentiels évoqués otolithiques (PEO)
E. Exceptionnellement, il faut demander une imagerie :
� TDM, pour étudier les structures osseuses de l’oreille moyenne, de l’oreille interne
et du rocher, surtout en cas de suspicion de labyrinthite ou dans un contexte
d’otospongiose ou traumatique du rocher
� IRM, en cas de suspicion de tumeur de l'angle ponto-cérébelleux (neurinome du
VIII) ou idéalement en urgence, en séquences de diffusion en cas de suspicion
d'infarctus cérébelleux (à défaut : TDM)
VI/DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le vertige est souvent confondu à tort avec :
� Des lipothymies
� Des malaises
� Un flou visuel, des "mouches volantes"
� Des manifestations phobiques (agoraphobie - acrophobie).
Une perte de connaissance n’est jamais d’origine vestibulaire
V/ DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1. Vertige positionnel paroxystique bénin(VPPB) : cause très fréquente de
vertige. Le sujet se plaint de vertiges rotatoires intenses, de brève durée (20 à 40
secondes), apparaissant le plus souvent en décubitus latéral (pouvant réveiller le
patient en pleine nuit, lorsqu'il se retourne dans son lit), mais également en
orthostatisme lorsqu'il lève ou baisse la tête. Il n y a pas de troubles cochléaires, ni
de symptômes neuro-végétatifs. Le diagnostic repose essentiellement sur la
positivité de la manœuvre de Dix et Hallpike. Il est dû le plus souvent à une
canalolithiase : dépôt d'otoconies dans le canal semi-circulaire postérieur le plus
souvent. Le traitement repose sur les manœuvres libératoires (kiné).
L’évolution spontanée peut être favorable en quelques semaines. Les récidives sont
fréquentes.
La manoeuvre de Dix et Hallpike :
• Le sujet est assis au milieu d'une banquette. Le praticien qui lui fait face l'amène
rapidement en décubitus latéral, mettant sa tête en hyper extension et en rotation à
45° vers le haut. Cette manœuvre est positive lorsque apparaît un nystagmus
vertico-rotatoire, vertical supérieur, et rotatoire horaire pour la mise en décubitus
latéral gauche, ou rotatoire antihoraire la mise en décubitus latéral droit.
• Il apparaît après quelques secondes de latence ; il disparaît progressivement en
moins de 20 secondes. Il est accompagné d'un violent vertige, habituellement sans
nausée.
• Ce nystagmus s’inverse au retour à la position assise. La décubitus latéral le fait
réapparaître mais moins important.
• Cette positivité est en faveur d’un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB).
2. Maladie de Ménière : Il s'agit de vertiges intenses rotatoires, itératifs, durant
quelques heures, sans facteur déclenchant. Il est caractérisé par une triade
symptomatique (vertige, acouphène et surdité), d'évolution paroxystique. L’origine de
cette maladie est un hydrops labyrinthique « augmentation de la pression
endolymphatique» dont la cause est généralement inconnue. Le traitement médical
vise la réduction de l'hydrops (les bétahistines, les corticoïdes, les solutions
hyperosmotiques (glycérol, mannitol) ou les diurétiques) avec un régime de
restriction hydrique et hyposodé.
Le traitement chirurgical indiqué en cas de vertige violent et invalidant et après échec
du traitement médical : décompression du sac endolymphatique, section du nerf
vestibulaire, labyrinthectomie chirurgicale, labyrinthectomie chimique (gentamycine)
3. Névrite vestibulaire : peut-être en rapport avec une atteinte inflammatoire, virale
ou vasculaire. Il peut exister un épisode inflammatoire du domaine ORL dans les
jours ou les semaines précédentes. La durée de la phase aiguë de cette névrite est
de 2 à 4 jours. Les signes cliniques s'estompent par la suite dans un délai de 1 à 6
semaines. Le traitement repose sur la kinesithérapie et la remobilisation le plus tôt
possible (traitement de la crise vertigineuse : antivertigineux).
4. Fracture transversale du rocher : le vertige s’accompagne d’autres signes
cliniques types : surdité, otorragie et paralysie faciale. La commotion labyrinthique
peut n’entraîner qu’une symptomatologie vertigineuse isolée. La TDM permet de
différencier entre ces deux entités.
5. Labyrinthite d’origine otitique (otite chronique cholestéatomateuse, otite
moyenne aiguë), souvent liée à la présence d’une fistule labyrinthique ce qui
doit conduire à rechercher le signe de la fistule.
6. Labyrinthite toxique : Les troubles de l'équilibre sont permanents et peuvent
s’associer à une surdité de perception bilatérale
- Thrombose de l'artère auditive interne : destruction cochléo-vestibulaire.
- Hémorragie intra-vestibulaire : destruction cochléo-vestibulaire.
7. Neurinome du VIII : ou schwannome vestibulaire. Le vertige est peu
intense. Le plus souvent, il s’agit d’une simple instabilité. Il peut être associé
une surdité unilatérale progressive et des acouphènes aigus. Le traitement
c’est soit la surveillance si petit, chirurgie ou radiothérapie
CONCLUSION
Le vertige est une illusion de mouvement. Il est le plus souvent d'origine vestibulaire.
Associé à un acouphène ou à une surdité unilatérale, il doit faire rechercher un
neurinome de l'acoustique. Associé à des céphalées inhabituelles pour le patient ou
à tout signe neurologique il faut suspecter une étiologie centrale.
Moins le vertige est important plus l’étiologie risque d’être sévère.
Toute présentation atypique doit faire poser l’indication d’une imagerie dans les
meilleurs délais.
BIBLIOGRAPHIE
1. Berthélémy S. Les vertiges. Actual Pharm. oct 2015;54(549):34‑8.
2. Sauvage J-P. Chapitre 16 - Diagnostic étiologique des vertiges. In: Vertiges :
Manuel de Diagnostic et de Réhabilitation (2e édition).
3. Toupet M, Van Nechel C. Vertiges en urgence. EMC - Médecine. févr
2005;2(1):82‑106.
