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3B1 Questionnaire QAAP

Le document est un questionnaire destiné à évaluer l'aptitude à l'activité physique, demandant aux participants de répondre par oui ou par non à plusieurs questions concernant leur santé cardiaque, leurs douleurs physiques et autres problèmes médicaux. Les résultats déterminent si une autorisation médicale est nécessaire avant de participer à des activités physiques ou à des évaluations de condition physique. En cas de réponses positives à une question, des tests d'évaluation sont interdits sans avis médical.

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3B1 Questionnaire QAAP

Le document est un questionnaire destiné à évaluer l'aptitude à l'activité physique, demandant aux participants de répondre par oui ou par non à plusieurs questions concernant leur santé cardiaque, leurs douleurs physiques et autres problèmes médicaux. Les résultats déterminent si une autorisation médicale est nécessaire avant de participer à des activités physiques ou à des évaluations de condition physique. En cas de réponses positives à une question, des tests d'évaluation sont interdits sans avis médical.

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3 B 1 - QUESTIONNAIRE Q-AAP SUR L’APTITUDE

Á L’ACTIVITÉ PHYSIQUE

Date de passage du questionnaire : .......................................................................................................


Nom : ......................................................................................................................................................
Prénom : .................................................................................................................................................

Consignes :
Vous lisez attentivement et répondez à chacune des questions suivantes
par oui ou par non. Le simple bon sens est votre meilleur guide pour
répondre correctement à ces questions. OUI NON
1- Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous aviez des problèmes
cardiaques et que vous ne deviez pas faire d’exercice sans avis
médical ?

2- Ressentez-vous une douleur à la poitrine lorsque vous faites de


l’activité physique ?

3- Au cours du dernier mois écoulé, avez-vous ressenti des douleurs à


la poitrine lors de périodes autres que celles où vous participez à une
activité physique ?

4- Eprouvez-vous des problèmes d’équilibre reliés à un étourdissement,


ou vous arrive-t-il de perdre connaissance ?

5- Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires qui pourraient


s’aggraver par une modification de votre niveau de participation à une
activité physique ?

6- Des médicaments vous sont-ils actuellement prescrits pour


contrôler votre tension artérielle ou un problème cardiaque (par
exemple des diurétiques) ?

7- Connaissez-vous une autre raison pour laquelle vous ne devriez pas


faire de l’activité physique ?

Lecture des résultats* :


Si vous avez répondu OUI ne serait-ce qu’à une seule des questions ci-dessus,
les tests d’évaluation qui suivent vous sont strictement interdits sans autorisation
d’un médecin.
Si vous avez répondu NON à toutes les questions, vous pouvez augmenter votre
pratique régulière d’activités physiques et/ou participer à une évaluation de votre
condition physique.
*Pour interpréter les résultats et aller plus loin, consulter la page 78 du livre « Les fondamentaux du Sport
Santé : 80 outils pour mieux évaluer et accompagner vos pratiquants », (FFEPGV), Edition Amphora 2014.

RETROUVEZ TOUTES LES FICHES DE RÉSULTATS SUR NOTRE SITE : www.sport-sante.fr

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