Collection des cours pour la spécialité

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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
Sages-femmes

SERIE BLANCHE

Dr AOUNI AHMED Hishem Hitsho formed

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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme

Intitulé de la matière : Obstétrique pathologique (2 partie)

ème

Semestre : VI

Enseignant responsable de l’UE : Dr AOUNI AHMED Hishem

Enseignant responsable de la matière : Dr AOUNI AHMED Hishem

Objectifs de l’enseignement
Au terme de cet enseignement, l’étudiante sagefemme doit être capable de : dépister, de poser un
diagnostic, d’orienter et de participer à la prise en charge de la patiente présentant une pathologie maternelle
et/ ou fœtale pendant la grossesse, l’accouchement et les suites de couches.

Connaissances préalables recommandées

✓ Anatomie physiologie obstétricale
✓ Embryologie
✓ Obstétrique physiologique
✓ Pharmacie spécifique

Mode d’évaluation : continu et examen.

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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme

Contenu de la matière :
Urgences en gynéco-obstétrique
VII- Pathologies liées à la durée de la grossesse :
- Menace d’accouchement prématuré.
- Accouchement prématuré spontané
- Incompétence cervico isthmique.
- Grossesse prolongée. Et dépassement de terme
VIII- Utérus cicatriciel.
IX- Pathologies de l’accouchement :
- Dystocies dynamiques :
- Utérine
- Cervicale
- Dystocies mécaniques :
- Dystocies osseuses.
- Dystocie d’origine fœtale :
• Macrosomie.
• Hydrocéphalie,
• Procidence des membres
- Dystocies d’origines diverses :
• Tumorale :
o Prævia.
o Cervicale.
o Vaginale.
X- Complications traumatiques de l’accouchement :
- A court terme
- Déchirure vulvo-périnéale.
- Déchirure vaginale.
- Déchirure cervicale.
- Déchirure vésico-rectale.
- Hématomes et thrombus périnéaux.
- A long terme
- Les infections
- Les troubles de la statique pelvienne.
XI- Complications de la délivrance :
- Hémorragies de la délivrance :
- Rétention placentaire totale ou partielle
XII- Complications des suites de couches :
- Thrombo-embolique.
- Hémorragie ;
- Infection puerpérale.
- Complications mammaires.
- Anomalie du retour des couches :
- Aménorrhée.
- Hémorragie.
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- Syndrome de Sheehan.
• Trouble urinaire du post-partum.
• Trouble psychologique du post-partum :
XIII- Particularités de la grossesse et de l’accouchement selon l’âge :
- Chez l’adolescente.
- Chez la femme âgée. Et la grande multipare
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme

Menace d’accouchement prématuré

I. DEFINITION
C’est l’apparition des contractions utérines ayant un effet sur la dilatation,
l’effacement du col et la progression du mobile fœtal, entre 28 – 37 SA.

II. DIAGNOSTIC
Interrogatoire :

• Age, profession (station debout, long trajet)

• Infection génitale, urinaire.
• Tares.

Signes cliniques :

• Douleur (liées aux contractions utérines)

• Sensation de pesanteur (faussée par pollakiurie : compression de la vessie)

Examen général.

Examen gynécologique :

• Spéculum : élimine une éventuelle infection urinaire, si présente :

mouchage à la bétadine puis TV : col ouvert effacé (col modifié).
• Palpation : utérus dur, avec contractures.
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III. ETIOLOGIES
• BCI.
• Hyperplasie utérine, malformations.
• Infections : urinaires, génitales, ORL.
• Listériose (fréquente au 3e trimestre)
• Diabète.
• Cardiopathies : hypoxie.

IV. TRAITEMENT
Repos au lit (hospitalisation)

Traitement symptomatique :

Tocolyse : B-mimétiques (salbutamol) : jusqu’à disparition des contractions

utérines, on arrête le TRT après 48h et en fait un relais par voie orale : 30 min avant la
fin de la perfusion, on donne 1cp.

Traitement étiologique :

Listériose : Ampicilline® : 1g/6h pd 21j, Gentamycine® 80mg 2/j pd 5j.

BCI : cerclage.

NB : La progestérone n’a aucun intérêt après la 21ème SA car elle est assez secrétée
par le placenta.

En cas d’échappement à la tocolyse => accouchement prématuré.

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L’ACCOUCHEMENT PREMATURE :

Risques :

• Hypothermie : mettre dans la couveuse.

• Détresse respiratoire : maladie des membranes hyalines.
• Infections respiratoires : immaturité du surfactant alvéolaire.
• Hémorragies cérébro-méningées : traumatismes, absence de vit K.

Les conditions : pour prévenir les complications :

• Milieu stérile.
• PDE préservée intact jusqu’à dilatation complète.
• Episiotomie + extraction instrumentale (forceps).
• O2thérapie + vit K

Si réflexe de succion présent +++ : notion d’enfant kangourou : corticoïdes contre-

indiqués car sont immunosuppresseurs.

Chez la mère :

Eviter l’hémorragie de la délivrance (par inertie utérine) : délivrance artificielle,

utérotoniques.

Délivrance dirigée : délivrance médicamenteuse pour shunter le temps de repos

physiologique, par l’usage d’utérotoniques : lâcher le débit de synto (femme déjà
perfusée) ou synto IV au moment de dégagement des épaules.

Methregin en IM au moment de dégagement de la tête.

Indications :

• Menace.
• Gros enfant.
• Pathologie cardiaque.
• Anémie.
• Grossesse multiple.
• PP.
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Incompétence cervico isthmique

L’incompétence cervicale, une cause majeure d’avortements tardifs et

d’accouchements prématurés est devenue un diagnostic de plus en plus facile à établir.

Le diagnostic d’incompétence cervicale est évoqué devant un faisceau d’arguments

associant les ATCD d’avortements tardifs ou d’accouchements prématurés retrouvés
respectivement chez 46.2% et 31.1% de nos patientes, les malformations utérines
connues chez 16.98%.

Parmi nos patientes, 8.49% sont classées à haut risque devant un ATCD de 3
avortements tardifs ou 3 accouchements prématurés et ont bénéficié d’un cerclage du
col de façon systématique.

2.83% des cas sont cerclées après confirmation de la béance par calibrage du col et
55.99% devant un col court à l’examen clinique.

Le cerclage a permis de diminuer le taux d’avortement tardifs qui est passé de

46.6% avant le cerclage à 7.6% après.

Quant à l’accouchement prématuré, sa fréquence est passée de 31.1% avant le

cerclage à 18.5% pour les grossesses cerclées.

Le terme moyen d’accouchement dans notre série est de 36SA+6jour.

68 cas ont accouché à terme. Parmi les patientes chez qui nous avons accepté
l’accouchement par voie basse, 74.2% sont entrées spontanément en travail.

Un seul cas de déchirure de la lèvre antérieure du col a été noté.

Conclusion : L’indication du cerclage du col utérin nécessite un diagnostic bien

établi associant les données des antécédents, de l’examen clinique et éventuellement
de l’échographie endovaginale afin d’identifier le risque de béance cervicale.

Le cerclage du col permet ainsi de prolonger significativement la durée de la

grossesse et de diminuer le taux des grands prématurés et améliorer ainsi la chance de
viabilité et le pronostic des fœtus, sans retentissements graves sur le déroulement du
travail.
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Grossesse prolongée et dépassement de terme

I. Introduction / Définition
La grossesse prolongée est une situation fréquente, souvent génératrice d’angoisse
pour la patiente et le médecin qui la suit

Chez une femme ayant des cycles réguliers de 28 jours, la durée moyenne de la
grossesse varie entre 280 et 290 jours (40+0 et 41+3 Semaines d’Aménorrhée).

A partir de 41+0 SA, la grossesse est dite prolongée

Le terme n’est dépassé qu’au-delà de 42+0 SA

II. Fréquence / Intérêt

• Fréquence : est de 1%
• Intérêt : c’est une grossesse à haut risque.
➢ Intérêt de la datation de la grossesse par l’échographie précoce.
➢ Surveillance plus rapprochée pour diminuer la mortalité et la morbidité
néonatale
III. Facteurs favorisants
• La fréquence est élevée chez les femmes de race blanche
• Mécanique : en cas de disproportion fœto-pelvienne, on a un défaut de
stimulation du col par le pôle fœtal
• Métabolique : par résistance anormale du col et ce par anomalie de sa
maturation en fin de grossesse
• Anencéphalie
• Hydrocéphalie
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IV. Complications fœtales

• Syndrome de post-maturité :
➢ Peau sèche, présence des fissurations au points de flexions
➢ Absence de vernix caseosa
➢ Desquamation large de la peau
➢ Cheveux et ongles longs
➢ Aspect fripé des mains
• Macrosomie fœtale : elle expose aux risques d’extraction instrumentale ou
de manœuvres obstétricales et leurs conséquences (plexus brachial, fracture de la
clavicule, fracture de l’humérus…)
• Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) : par diminution des échanges
fœto-maternels
• Mortalité périnatale : la Mort In Utero (MIU) conséquence de la diminution
nutritionnelle et de l’oxygénation
• Asphyxie néonatale par inhalation méconiale in utero : fréquentes
V. Complications maternelles
• Augmentation des lésions périnéales, des hémorragies du post partum, de
chorio-amniotite.
• Le taux de césarienne est multiplié par 2 avec toutes les complications post-
opératoires
VI. Diagnostic
• Date des Dernières Règles (DDR) :
➢ Pour un cycle maternel régulier de 28 jours, l’ovulation peut être située vers le
14ème jour
➢ Pour les cycles longs, la phase lutéale ayant une durée fixe de 14 jours,
l’ovulation sera retardée
• Echographie précoce : la datation échographique de la grossesse
➢ Entre 11+0 et 13+6 SA, la mesure de la Longueur Crânio-Caudale (LCC) est
idéalement recommandée (LCC entre 45 et 84 mm)
➢ Avant 18 SA, la mesure du diamètre Bi-Pariétal (BIP) ou périmètre céphalique.
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VII. Eléments de surveillance
• A quel âge gestationnel débuter la surveillance ?
➢ De 37+0 à 42 SA, le risque de mortalité périnatale augmente régulièrement.
• A quelle fréquence ?
➢ La fréquence conseillée est de 2 à 3 fois par semaine (chaque 48 heures)
• Quels examens sont utiles pour surveiller ?
➢ Compte de Mouvements Actifs Fœtaux (MAF) : le seuil d’alarme est à moins de
2 MAF/30mn, 2 fois par jour. C’est un examen simple, répétitif, sans danger et gratuit
➢ Echographie :
o Rechercher un oligo-amnios : 10 à 20% des dépassements
o Degré de calcification placentaire
➢ Amnioscopie : permet de prédire l’existence d’un liquide amniotique et sa
coloration. Sa réalisation n’est en général possible que lorsque le col est suffisamment
ouvert.
➢ Enregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal (ERCF) : c’est l'examen de choix
dans la surveillance du bien être fœtal
➢ Test aux ocytociques : vise à révéler une souffrance fœtale en étudiant la
répercussion sur le RCF des contractions utérines provoquées par le syntocinon.
➢ Score biophysique de bien être fœtal (Manning) : tient compte de l’étude des
mouvements respiratoires du fœtus, tonus fœtal, la quantité du liquide amniotique, et
l’étude du RCF.
o < 4 : interruption
o > 6 : surveillance

La surveillance se fait par ERCF et la quantification du Liquide Amniotique (LA)

VIII. Déclenchement de l’accouchement

• A quel moment déclencher ?
➢ Le déclenchement est proposé aux patientes entre 41+0 et 42+6 SA
➢ Il sera fonction des conditions cervicales locales (score de Bishop), présence
d’une cicatrice utérine, parité, âge, conditions fœtales
• Méthodes du déclenchement artificiel de travail :
➢ Décollement des membranes
➢ Rupture Artificielle des Membranes (RAM)
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➢ Ocytocine : méthode de référence pour le déclenchement du travail sur col
favorable
➢ Prostaglandines E2 (dinoprostol) : sous forme de tampon ou de gel vaginaux,
c’est une méthode efficace.

Utilisées pour déclencher le travail que le col soit favorable ou non.

Il existe un risque d’hypercinésie et/ou d’hypertonie qui peuvent s’accompagner

d’anomalies du rythme cardiaque fœtal

➢ Prostaglandines E1 (misoprostol) : la voie d’administration la plus privilégiée

est vaginale. Un risque accru d’hypercinésie ou d’hypertonie. Il est strictement interdit
en cas d’utérus cicatriciel
➢ Moyens physiques : si échec ou une Souffrance Fœtale Aigüe (SFA) -≥ indication
d’une césarienne
IX. Prise en charge du nouveau-né
• Une aspiration endotrachéale et une ventilation au masque.
• Faire un transfert en réanimation néonatologique si nécessaire
X. Conclusion
• Le dépassement de terme est une situation fréquente ; il est recommandé
d’effectuer une échographie précoce afin de confirmer ou préciser le terme (mesure du
LCC avant 14+0 SA).

En cas de grossesse prolongée, une surveillance plus rapprochée par un ERCF et une
mesure du LA, doit être instaurée (à partir de 41+0

SA et chaque 48 heures) afin de choisir le moment optimum pour déclencher le

travail
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Utérus cicatriciel

I. Introduction :
-Un Utérus cicatriciel est un utérus porteur de plaie survenue pendant ou en dehors
de la grossesse ayant intéressé en partie ou en totalité la paroi utérine au niveau du
corps ou de l’isthme.

• Cette définition exclut les cicatrices uniquement séreuses ou muqueuses.

• Retentissement sur le déroulement de la grossesse et de l’accouchement ultérieurs.
• Ce sont des grossesses à haut risque pour la mère et le fœtus.
II. Epidémiologie :
• Assez fréquent puisqu’il représente 5.8 à 9.2 % de tous les accouchements.
• Le taux de césarienne est de 10 à 16% des accouchements.
• 85% des ruptures utérines sont imputables à l’utérus cicatriciel imposant une
vérification de la qualité de la cicatrice avant la grossesse et après l’accouchement.
III.Etude histologique de la cicatrice utérine :
• La formation de la cicatrice utérine obéit aux mêmes règles que la cicatrisation
tissulaire générale et musculaire en particulier,
• Constituée par du tissu fibreux, de courts faisceaux musculaires lisses et d’une néo
vascularisation.
• Les facteurs histologiques en faveur d’une mauvaise cicatrisation :
- Fragmentation musculaire
- Hyalinisation
- Inflammation
- Prolifération trophoblastique
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IV. Étiologies :
A. Cicatrices obstétricales :

a. Cicatrices segmento-corporéales au cours des césariennes :

• La césarienne corporéale : incision verticale ; risque très important de rupture

utérine
• La césarienne segmentaire : C’est la plus fréquente, expose à moins de risque de
rupture utérine, souvent transversale : purement segmentaire ou vertical avec risque de
se prolonger en segmento-corporéale.

b. Les cicatrices des ruptures utérines antérieures

c. Les perforations utérines

Lors d’un curetage évacuateur ou d’une IVG

Risque de complications septiques immédiates, problème cicatriciel ultérieur.

B. Les cicatrices gynécologiques :

a. Cicatrice d’une myomectomie avec ou sans effraction de la cavité utérine.

Souvent d’excellent pronostic se méfier des poly myomectomies

b. Cicatrices de réimplantation tubaire ou de résection de la portion interstitielle

de la trompe dans les salpingectomies (dangereuses, le risque de rupture est
important).

La fragilité est due à la résection d’un cône de myomètre.

c. Cicatrices d’hystéroplastie : contre-indication à la voie basse.

V. Les conséquences obstétricales des cicatrices utérines

1- Grossesse ectopique : pas d’augmentation du risque.
2- Grossesse sur cicatrice : complication très rare, le risque de rupture est
important.

Elle est due au développement de la grossesse à la partie antérieure de l’isthme

avec absence de myomètre sain entre le sac gestationnel et la vessie.

3- Placenta prævia voir placenta percreta ou accréta.

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4- Rupture utérine au cours de la grossesse : la rupture spontanée aux deux
premiers trimestres est exceptionnelle après la césarienne ; généralement en cas de
malformation utérine ou de résection interstitielle de la trompe.
La rupture spontanée au cours du 3ème trimestre se voie surtout en cas de cicatrice
corporéale et la plupart du temps au cours du travail.
VI. Conduite à tenir devant un utérus cicatriciel :
A. Appréciation de la qualité de la cicatrice utérine ; dont l’intérêt est :

-Appréciation de la possibilité d’accouchement par voie basse

-Appréciation du risque d’une rupture utérine.

# Cliniquement :

1. Les éléments en corrélation avec la première césarienne

-origine de la cicatrice

- Technique de la césarienne

- Indication de la césarienne :

o Cause qui persiste : bassin rétréci, asymétrie du bassin

o Cause accidentelle : RPM, procidence du cordon …

- Durée du travail :

o Rapide source de mauvaise ampliation du segment inférieur (SI)

o Prolongé à l’origine d’un risque infectieux. (cicatrice fragile)

- Suite opératoire : la durée de l’hospitalisation, fièvre, leucorrhées, lochies fétides,

infection de la paroi …

2-Les éléments liés au terrain

-Age

-Parité

-Nombre de grossesse antérieure : à partir de deux césariennes (césarienne

prophylactique s’impose).
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Les accouchements par voie basse et les curetages intervallaires fragilisent la
cicatrice.

3. Eléments tenant à la grossesse actuelle :

- Délai inter génésique, (intervalle entre la grossesse et la césarienne antérieure),

Actuellement doit être > 6 mois (autrefois de 2 ans).

- Insertion placentaire surtout par rapport à la cicatrice

- type de Présentation (présentation autre que le sommet : césarienne itérative).

- Sur distension utérine : le risque de rupture augmente avec un poids fœtal élevé
(une macrosomie), une grossesse gémellaire, ou un hydramnios.

-confrontation fœto-pelvienne ; il est de règle de pratiquer une radiopelvimétrie

surtout chez la patiente ayant subie une césarienne pour dystocie.

# Paraclinique ;

1-hystérographie :

Réalisée 6 mois après la césarienne ; Thoolon a défini 4 grades :

Grade I : cicatrice invisible radiologiquement

Grade II : petite déformation < 4mm

Grade III : déformation de 4 à 5mm aspect morphologiquement bénin (petit coin,

encoche ou baïonnette)

Grade IV : déformation en profondeur > à 6mm d’aspect péjoratif (bouchon de

champagne, diverticule, hernie, fistule)

⇒ La cicatrisation des grades I et II est de bonne qualité contrairement au grade III

et IV qui est défectueuse.

2-Echographie :

Magnin a défini quatre tableaux échographiques de la cicatrice utérine.

Type I : la Cicatrice est non visible : SI (segment inférieur) homogène à contour

réguliers. Épaisseur>à3mm.
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Type II : Amincissement localisé

Type III : Bourrelet cicatriciel iso-échogène, fait saillie dans la cavité amniotique
d’une part et le soulevant le détrusor d’autre part.

Type IV : La déhiscence cicatricielle totale :(solution de continuité) avec à l’extrême

une hernie anatomique soulevant le détrusor.

L’avantage de l’échographie est qu’elle peut être pratiquée pendant la grossesse.

3-Hystéro scopie

À partir de 6 mois après l’incision utérine,

Donne des aspects précis du versant utérin de la cicatrice :

Type I : Altération de l’arc antérieur (rectitude, angulation, asymétrie).

Type II : réactions hypertrophies (spicule, mamelon).

Type III : Perte de substance

Type IV : Anomalies de coloration (blanc) en rapport avec la fibrose.

B. Choix du mode d’accouchement

1-Césarienne prophylactique :

1-Cicatrice corporéale ;
2-Extension de l’hystérotomie réalisant une segmento-corporéale (en T) ;
3- PP recouvrant
4-Indication permanente comme un bassin chirurgical ;
5-Suites opératoires : endométrite prouvée ;
6-Plus d’une cicatrice utérine
7-Age maternel supérieur à 35 ans et n’ayant jamais accouché par voie basse ;
8-Hystérographie grade III ou IV de Thoolon ;
9-L’utérus malformé ;
10-Sur distension utérine ;
11-Présentation autre que le sommet ; ou confrontation défavorable.
12-Placenta antérieur, bas inséré ou au niveau de la cicatrice.
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2-Epreuve de travail (épreuve de la cicatrice)

C’est une épreuve dynamique différente des épreuves mécaniques effectuées en

cas de bassin limite ou suspect. C’est l’essai de la cicatrice et non une épreuve de force.

Les conditions de l’épreuve de travail :

-Equipe obstétricale qualifiée (néonatologue, bloc opératoire, réanimateur…) ;

-Un centre équipé ;
-Une seule cicatrice ;
-Césarienne antérieure purement segmentaire de suites connues et simples.
-Pas de malformation ;
-Pas de sur distension ;
-Filière génitale normale ;
-Présentation de sommet ;
-Pas d’insertion placentaire au niveau de la cicatrice ;
-Pas de dystocie sur ajoutée.
-monitorage fœtal
-accord de la patiente.

La surveillance du travail

o Il faut être attentif dès le début du travail

o Dépister les signes de pré rupture notamment les douleurs, les saignements
et la tachycardie maternelle.
o L’enregistrement des RCF doit être permanant
o Associé à un contrôle des contractions utérines par tocographie + Le
partogramme doit suivre les différentes phases du travail.

Période de dilatation

o Les dilatations doivent être harmonieuses

Si dilatation stationnaire ou une progression lente,

- éliminer une rupture utérine.

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Si dystocie mécanique :

1- antispasmodiques,
2- RAM (rupture artificielle des membranes)
3- Les ocytociques sont réservés aux hypocinésies de fréquence, de durée ou
d’intensité prouvées sur tocographie.
4- les prostaglandines (pour maturation cervicale ou déclenchement du travail) sont
totalement proscrites, leurs effets étant moins bien contrôlés que les ocytociques, avec
une réponse imprévisible.
5- Après 2h, si absence de progression, la césarienne s’impose.
6- En cas, de reprise de la progression et de la dilatation, une surveillance
rapprochée est obligatoire car le risque de rupture est très élevé si le travail se prolonge
au-delà de 12h.
Pendant l’expulsion

- L’extraction instrumentale n’est pas systématique.

- Après la délivrance, révision utérine systématique.

VII. Conclusion :
Les grossesses sur un utérus cicatriciel sont des grossesses à haut risque Materno-
fœtale nécessitant une surveillance régulière pendant la grossesse, permettant de
déterminer les indications de césarienne programmée, et une surveillance particulière
pendant l’accouchement pour diminuer au maximum les risques de mortalité et de
morbidité maternelles et fœtales.
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Dystocies dynamiques :

I. Définition :
Une mise basse est qualifiée de dystocique lorsque les efforts expulsifs sont
improductifs depuis plus d’1h.

En principe, chez les caprins, la totalité de la portée naît en trois heures maximum
et le placenta est expulsé dans les deux heures suivant la fin de la mise bas.

II. ETIOLOGIE :
Disproportion fœto-maternelle :
❖ D’origine fœtale :
• Fœtus trop gros : l’alimentation de la mère et la génétique peuvent être
mises en cause, ainsi que le nombre de fœtus (les gestations uniques sont plus à risque)
• Malformations fœtales : emphysémateux, anasarque, hydropisie des
enveloppes, monstres.
❖ D’origine maternelle :
• Bassin trop étroit :
o L’alimentation au cours de la croissance mais aussi la génétique influent sur
ce facteur, la mise à la reproduction des agnelles ou chevrettes avant qu’elles
atteignent deux tiers du poids adulte.
o Chez les chèvres une inflexion du sacrum peut obstruer le passage.
o Enfin chez les femelles trop grasses, le bassin peut être encombré de dépôts
graisseux.
• Dilatation incomplète du col :
o L’intervention des hormones telles que les prostaglandines semblent
intervenir dans la dilatation du col, un dysfonctionnement de ces dernières peut être
mis en cause,
o L’hypocalcémie, une naissance prématurée ou un avortement, la présence
de Fusobacterium graminareum dans les fourrages, et un prolapsus vaginal peuvent
en être à l’origine,
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
o Enfin il a été démontré que porter plusieurs fœtus altérait la distribution de
la pression émise sur le col et ainsi sa dilatation
• Vulve trop étroite : l’ingestion de plante contenant des œstrogènes
provoque une diminution de la distension du vagin et de la vulve, la génétique ainsi que
l’âge de l’animal sont aussi responsables, l’atrésie vulvaire survient parfois chez les
primipares.
- Malpositions
- Torsion utérine
- Inertie utérine : la présence de plante à fort taux d’œstrogènes entraîne ce
type de symptôme, de même pour l’hypocalcémie, des anomalies fœtales peuvent aussi
l’induire (anasarque par exemple).
III. INCIDENCE – PREVALENCE
• Les dystocies sont plus rares chez les caprins que les ovins.
• Les races ovines à viande semblent plus touchées que les races laitières.
• Les malpositions sont les dystocies les plus fréquentes.
• Les dilatations incomplètes du col sont assez fréquentes chez les ovins, chez
les caprins, on rencontre plus préférentiellement des disproportions materno-fœtale.
IV. Symptômes et lésions
• Il s’agit d’une des grandes causes de mort périnatale. La dystocie provoque
des lésions hypoxiques et traumatiques chez le fœtus et traumatiques chez la mère.

~ Disproportion fœto-maternelle ~

• La dilatation incomplète du col semble toucher préférentiellement les

primipares. Au maximum deux doigts peuvent être introduits au niveau du corps.
• Lors de fœtus emphysémateux, en plus du volume du fœtus, il n’est pas rare
que la vulve de la mère soit gonflée en réponse à l’infection du fœtus.

~ Malposition ~

• Différentes positions anormales peuvent être prises par le fœtus.

• Torticolis :
- Un ou les deux antérieurs sont présentés mais pas la tête.
- La traction ne doit en aucun cas avoir lieu car l’utérus risque d’être lacéré.
• Epaules non dépliées :
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- La tête est présentée mais le fœtus ne progresse pas plus, en effet les antérieurs
n’ont pas passé le col en général et coincent.
- Cette position peut parfois entraîner un œdème de la tête par compression des
veines jugulaires.
• Les jumeaux : Des pattes et une tête sont présentes à la sortie, cependant
malgré la traction le fœtus ne sort pas. Ceci s’explique par le fait que la tête et les pattes
n’appartiennent pas au même individu.
• Présentation par le siège : seule la queue est présente à l’entrée du bassin.

~ Torsion utérine ~

• Elle peut n’impliquer que le vagin ou alors l’utérus ou bien le col.

• La forme la plus courante est une torsion antérieure au col avec un
retournement de 180° de l’utérus.
• Elle a bien souvent lieu lorsqu’une seule corne est occupée, donc plus
fréquente chez les gestations uniques.
• Elle peut entraîner une rupture de la veine ovarienne par les tensions qu’elle
occasionne.
V. Diagnostic
DIAGNOSTIC CLINIQUE

• L’examen clinique est essentiel et doit permettre de choisir le traitement

adéquat.
• La palpation intra vaginale permet d’identifier la cause de la dystocie
lorsque la taille de l’animal le permet.
• Il est aussi important de savoir si les fœtus sont toujours vivants.
• Il doit se faire dans les conditions les plus propres possibles pour éviter
toute complication infectieuse du type métrite ou vaginite
VI. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• La radiographie peut être très utile lors d’intervention sur des animaux de
petite taille (chèvre naines, races exotiques...) Elle permet d’identifier le nombre, la
position et la présentation des fœtus mais aussi d’évaluer la taille du fœtus par rapport
à celle du bassin de la mère.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

VII. Conduite à tenir

TRAITEMENT

~ Disproportion fœto-maternelle ~

1- Le col est-il ouvert ? Non

• Un massage du col et l’application de certains produits peuvent aider le col

à se dilater.
• Lorsque deux doigts peuvent être passés, une injection d’ocytocine (10 à 20
UI en IM éventuellement renouvelé 2 h plus tard.) associée à une supplémentation
calcique (50mL de soluté bovin en intraveineux) permet parfois par les contractions
utérines de relancer la dilatation du col.
• Si 1h après le traitement médical le col n’est pas dilaté, la césarienne est la
seule solution.

2- Le col est-il ouvert ? Oui

• Une formule a été émise pour prendre une décision concernant la conduite
à tenir chez les ovins
• Ratio d’évaluation de la disproportion materno-fœtale R=(MxP)/(FxBxE)

M = diamètre inter-ischial de la mère (cm)

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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
F = diamètre digital du foetus au niveau de l’articulation
métacarpienne ou métatarsienne (cm)

P = primipare = 0,95, multipare =1)

B = Présentation : postérieure = 1,05, antérieure =1

E = Conformation du père : normale = 1, mâle lourd = 1,05

• Si R = 2-3 la chirurgie est indiquée, si R = 2-1 la chirurgie est inévitable

3- Le fœtus est-il vivant ? Non

• Bien souvent l’embryotomie est envisagée lorsque le fœtus est malformé

ou lorsqu’il est mort

4- Le fœtus bloque à la vulve ? Oui

• Une manipulation délicate accompagnée d’énormément de gel

gynécologique doit être essayée, sinon l’épisiotomie est de rigueur.

~ Malposition ~

• Passer du gel obstétrique sur la vulve, le vagin de la brebis et le long de ses

gants facilite grandement le travail de réduction de la malposition.
• Torticolis :
o Le fœtus doit être repoussé pour pouvoir ramener la tête entre les pattes.
o La traction peut ensuite se faire.
• Epaules non dépliées :
o Il faut aller chercher l’épaule, suivre le coude et ramener le bout de la patte
vers la vulve de la mère. Puis faire de même avec la deuxième patte.
o Il est parfois nécessaire de repousser la tête pour dégager du passage pour
engager les membres. Ceci peut devenir beaucoup plus problématique lorsqu’elle
présente un œdème. Il faut alors, lubrifier énormément les voies génitales et la tête et
enfin si aucune manipulation possible envisager l’embryotomie.
• Les jumeaux :
o Il faut impérativement identifier quelle patte appartient à qui.
o Le fœtus ayant la tête sortie est prioritaire, l’autre est alors repoussé dans
l’utérus. La manipulation est ensuite la même que lors d’épaules non dépliées.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
~ Torsion utérine ~

• Il est possible de rouler la femelle afin de détordre l’utérus, dans le cas

contraire, la césarienne sera envisagée.
• Lorsque l’on sent les plis tourner à gauche, on couche la femelle sur le flanc
gauche et on la fait basculer vers la droite tout en maintenant le fœtus, et inversement
lorsque la torsion est « à droite »

~ Inertie utérine ~

• Ocytocine calcium
VIII. EMBRYOTOMIE
• Lorsque qu’un fœtus mort se présente par la tête mais que les membres
antérieurs ne sont pas venus avec, il est possible d’amputer la tête en prenant garde de
laisser un peu de peau pour protéger le « moignon cervical », de repousser le thorax de
l’animal afin de libérer les deux antérieurs et ensuite de faire une extraction par ces deux
derniers.
• Il est parfois nécessaire de décoller une épaule, l’incision cutanée se fera à
la vue autour du membre puis une autre incision cutanée perpendiculaire sera faite en
direction de l’épaule. LA peau est séparée du membre par dissection douce au doigt
jusqu’à décoller l’épaule. Une traction sur le membre permet de retirer le membre
antérieur dépecé. Il est fait de même sur l’autre patte si nécessaire.
• Il est assez rare de devoir couper plus sur des fœtus de petits ruminants.
• Après l’embryotomie, l’examen minutieux de l’utérus et du vagin permet
d’éliminer toute lacération. Un rinçage utérin par une solution de calendula ou de
chlorhexidine permet de limiter les risques septiques.
• Il est intéressant de faire une couverture antibiotique à la mère pour éviter
l’apparition de métrite ou de pyomètre.
IX. CESARIENNE
• Une prophylaxie tétanique doit être entreprise si l’animal n’est pas vacciné.
• L’apport peut être fait en paramédian, par la ligne blanche, par le flanc droit
ou plus simplement par le flanc gauche.
• Les deux premières approches obligent à coucher l’animal en décubitus
dorsal ou latéral. Lors d’ouverture par le flanc, l’animal peut être en décubitus latéral ou
rester debout.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
• L’animal est ensuite tondu largement dans la zone incisée.
• Une anesthésie locale par 30mL de lidocaine est assurée (attention la
molécule devient toxique à la posologie de 10mg/kg).
• La zone opératoire est ensuite nettoyée chirurgicalement par l’alternance
de savonnage à la vetedine ® savon et rinçage. La dernière application sera de la vetedine
® solution. Le lavage permet à l’anesthésie de faire effet.
• La peau est incisée, ainsi que les couches musculaires rencontrées et enfin
le péritoine.
• L’utérus est identifié, la grande courbure repérée et incisée en regard d’un
canon du fœtus ou de son dos.
• Le fœtus est extrait. Les autres peuvent aussi être extraits par la même
ouverture en prenant soin de ne pas déchirer l’utérus.
• Une partie de la délivrance peut être retirée pour faciliter la fermeture de
l’utérus.
• Si les fœtus étaient emphysémateux ou infectés, mettre un oblet
antibiotique avant de refermer.
• L’utérus est refermé par deux surjets étanches, le deuxième étant
enfouissant.
• L’utérus est rincé, les eaux fœtales et le sang retirés de la cavité abdominale.
• L’utérus est remis en place en s’assurant qu’aucune torsion n’est présente.
• La paroi musculaire est suturée, ainsi que la peau.
• De la pénicilline sera administrée pendant trois jours si un phénomène
infectieux est suspecté.
X. DEVENIR DES ANIMAUX
Selon l’étiologie de la dystocie, les femelles ne devront pas être conservées ainsi
que leur progéniture (à cause de l’héritabilité de certains facteurs).

Prophylaxie SANITAIRE

• Un exercice régulier au cours de la gestation prévient l’apparition de

certaines dystocies.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme

• Une gestion intelligente de la reproduction est un facteur de choix pour

limiter l’apparition de dystocies :
▪ Un choix judicieux des mâles à utiliser (cohérence entre les gabarits
par exemple...)
▪ Une gestion de l’alimentation irréprochable surtout en fin de
gestation
▪ La mise à la reproduction des agnelles ayant un gabarit suffisant.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme

ComPLiCATiONs TRAUMATiqUEs dE L’ACCOUCHEMENT

1. Les déchirures obstétricales

Elles comprennent les déchirures périnéales, vulvaires, vaginales et cervicales.

Ces lésions sont souvent associées.

Leur réparation n'a pas fondamentalement changé ces dernières années.

Elles sont observées dans 20 à 60 % des accouchements.

Les parties les plus touchées sont le vagin, la vulve et le périnée, et plus rarement
le col et le sphincter anal. Leur suture est méthodique et réalisée dans l’ordre : col, vagin,
périnée, vulve. Les facteurs de risques doivent être connus par les sages-femmes pour
prévenir les déchirures lors de l'accouchement. Les facteurs favorisant les déchirures
obstétricales retrouvées dans la littérature sont :

● La primiparité,

● La macrosomie fœtale et la dystocie des épaules par surdistension du périnée lors

du dégagement

● L’allongement de la 2è phase du travail et l’analgésie péridurale (ces 2 facteurs

sont liés entre eux)

● Les présentations postérieures, de la face, du siège

● Les extractions instrumentales, les manœuvres obstétricales (la manœuvre de

Jacquemier ou la grande extraction du siège)

● L’épisiotomie médiane
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
● La texture du périnée : œdématiée par un travail prolongé, fragilisée par des
touchers vaginaux répétés ou constitutionnellement fragile en particulier chez les
femme rousse un périnée trop résistant se laissant mal distendre (comme un périnée
cicatriciel, celui de la primipare âgée, et celui des femmes excisées ou infibulées)

● Une distance ano-vulvaire courte,

● Le mauvais contrôle manuel du dégagement, un accouchement très rapide « en

boulet de canon » où le périnée n’a pas eu le temps de s’assouplir et se distendre, la
position de la parturiente (la position debout majore le risque),

● L’obésité.

Les facteurs de risques sont souvent associés entre eux avec un effet cumulatif sur
le risque de déchirures.

La physiopathologie des déchirures repose sur les relations entre les différentes
structures anatomiques en cause, les capacités de résistance à la tension de chacun
d'eux et le déroulement de l'expulsion.

La résistance à l’étirement est décroissante de la peau aux muscles.

Au cours de la première phase de l'expulsion, lors du franchissement des faisceaux

sphinctériens des releveurs par la présentation, ces derniers peuvent présenter des
déchirures.

Au cours de la deuxième phase de l'expulsion, l'élément le moins élastique est le

noyau fibreux central du périnée dont les lésions sont donc plus ou moins importantes.

La rupture musculaire altère la tonicité et pourra être source de dyspareunies. La

muqueuse vaginale est le deuxième élément capable de se déchirer.

La déchirure peut se produire au niveau de l'hymen pour remonter vers le vagin en

direction des épines sciatiques et pour descendre vers la jonction cutanéomuqueuse.

Il est important de ne pas sous-estimer des « éraillures vaginales » où des dégâts

sous-jacents peuvent être importants.

Après tout accouchement, un examen attentif et soigneux doit être réalisé au

niveau du périnée, du vagin, voire s’il y a lieu du sphincter anal, de la paroi digestive
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
(rectum), ou du col (3). Un bilan lésionnel est donc une étape essentielle pour identifier
et évaluer les déchirures obstétricales. Il ne faut pas hésiter à utiliser des valves.

Il faut veiller à :

● une désinfection chirurgicale des mains et une tenue adaptée,

● une patiente correctement et confortablement installée en position

gynécologique, vessie vide, avec un bon éclairage,

● une bonne analgésie ; anesthésie péridurale efficace, à défaut une anesthésie

locale, une rachianesthésie ou une anesthésie générale peuvent aussi être proposée
selon l’urgence, la sévérité de la lésion,

● une bonne exposition des lésions pour les évaluer et ensuite les réparer,

● ne pas hésiter à contacter l’équipe obstétricale et anesthésique au moindre

doute.

1.1. Les déchirures périnéales

Plusieurs classifications existent.

La première distinction à faire est entre les déchirures fermées et les déchirures
ouvertes :

● les déchirures fermées : les structures musculo-aponévrotiques peuvent être

lésées sans effraction cutanéo-muqueuse.

Ces lésions sont interstitielles.

Le périnée semble normal sans lésion vulvaire.

Alors qu’en réalité, il peut y avoir des lésions profondes du périnée atteignant les
muscles et le noyau fibreux central du périnée, le nerf pudendal qui seront responsables
de troubles de la statique pelvienne à long terme.

Elles s’accompagnent d’hématomes intramusculaires qui peuvent entrainer une

sclérose cicatricielle.

Le diagnostic est difficile. On peut parfois constater un « caractère ecchymotique

et flasque de la peau du périnée », traduisant les dégâts sous-jacents. (3) . Le risque de
thrombus vaginal est important.
 - 30 -
Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
● les déchirures ouvertes : elles sont les plus fréquentes. En cas de déchirures
ouvertes, on peut distinguer la classification française et la classification anglo-saxonne.
La classification française (3,4) :

● Les déchirures incomplètes du 1er degré ou déchirures périnéales simples qui

intéressent la peau, muqueuse vaginale, tissus conjonctifs, parfois le plan musculaire
superficiel, mais elles respectent le sphincter anal ; celui-ci est en effet entouré d'un
pourtour fibreux qui constitue une dernière zone de résistance avant sa rupture.

La déchirure remonte plus ou moins haut vers les culs de sacs latéraux du vagin.

● Les déchirures complètes du 2ème degré dans lesquelles le sphincter anal est
concerné. Le sphincter externe se rompt lorsque la distension est plus importante et si
la traction qui s'exerce sur lui par l'intermédiaire des deux faisceaux pubo-rectaux
devient supérieure à ses capacités d'étirement : il s'agit alors d'une déchirure du 2nd
degré.

La couche longitudinale complexe constitue à la fois une zone de résistance et un

plan de glissement entre le sphincter externe et le sphincter interne.

La déchirure s'arrête au niveau de la marge anale, là où les fibres du faisceau sous-

cutané du sphincter strié rentrent en contact avec la peau.

Lorsque ce dernier rempart cède, le sphincter interne et la muqueuse anale se

déchirent du bas vers le haut, faisant communiquer vagin et rectum : ce sont les
déchirures du 3ème degré.

● Les déchirures complètes compliquées du 3ème degré intéressent complètement

le sphincter anal mais également la muqueuse anale. Elles mettent ainsi en
communication le vagin et le bas rectum. Elles forment ainsi un « cloaque ». Elles sont
souvent dues à une épisiotomie insuffisante.

La classification anglo-saxonne (3,4) qui est différente mais essentielle à connaître

pour l’analyse de la littérature :

● Le 1er degré correspond à une déchirure périnéale isolée (lésions cutanéo

muqueuses) ;
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
● Le 2nd degré correspond à une atteinte du noyau fibreux central du périnée c’est
donc une lésion du 1 er degré compliqué par une atteinte du noyau fibreux central du
périnée

● Le 3ème degré correspond à une déchirure complète c'est-à-dire avec une

atteinte du sphincter externe de l’anus

● Le 4ème degré correspond à une déchirure complète compliquée. On observe

donc lune lésion sphinctérienne à laquelle se rajoute une rupture de la paroi ano-rectale
antérieure. Pour résumer, nous pouvons proposer ce tableau récapitulatif :
 - 32 -
Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme

La réparation des déchirures périnéales :

● La déchirure du 1er degré : la réparation doit être minutieuse et les temps sont
les mêmes que pour une épisiotomie compte-tenu que ce sont les mêmes plans
anatomiques qui sont concernés, par contre la plaie est souvent moins nette et moins
linéaire.

Il faut une réparation qui permette de rétablir la symétrie en utilisant des points de
repère.

Ainsi, la technique de suture « un fil-un nœud » n’est pas la plus adaptée, il convient
mieux de suturer chaque plan séparément (surjet muqueux, points simples musculaires,
surjet intradermique ou points simples séparés sur la peau).
 - 33 -
Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
Les éraillures du vestibule sont également soigneusement suturées par des points
simples.

● La déchirure du 2è degré (périnée complet) : il faut bien l'identifier pour suturer

correctement.

Il faut débuter par la réparation du sphincter anal. Les extrémités du sphincter,

chaque chef musculaire doit être repéré, souvent rétracté dans sa gaine.

Les extrémités doivent être saisies avec une pince Kocher ou mis en traction avec
du fil. La suture de ces 2 extrémités se fait avec du fil à résorption lente et par un point
en U.

C’est un obstétricien expérimenté qui se charge de ce type de suture.

Ensuite, la réparation se poursuit plan par plan.

● La déchirure du 3è degré (périnée complet compliqué) : il y a une atteinte de la

muqueuse rectale et une rupture complète du sphincter anal. La réparation doit avoir
lieu dans de bonnes conditions (bloc opératoire, analgésie parfaite).

La suture de la muqueuse impose une exposition parfaite de la lésion.

La suture de la muqueuse rectale se fait par des points séparés simples ou un surjet
avec du fil à résorption lente ou rapide en débutant à l'angle supérieur jusqu'à la marge
anale.

Le sphincter est ensuite réparé comme dans déchirure du 2è degré, puis les autres
plans comme une déchirure du 2è degré.

1.2. Les déchirures vaginales

Elles peuvent être parfois simples et isolées. Les plaies partent de l’anneau vulvaire
et remontent en direction de l’épine sciatique. Elles sont toujours postérieures et
peuvent parfois être bilatérales.
 - 34 -
Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme

Leur réparation est le premier temps du traitement des déchirures obstétricales.

Elles sont plus souvent compliquées car elles sont associées à une déchirure
périnéale ou à une épisiotomie au cours d'une extraction instrumentale

Les plaies peuvent se prolongent jusqu'au cul-de-sac vaginal et s'associer à une

déchirure cervicale.

Elles sont majorées lors d'une extraction instrumentale (par forceps ou spatules)
avec des taux variant de 2 à 56 % pour les forceps et de 20 à 43% pour les spatules.

Ces plaies sont parfois très hémorragiques.

Le bilan lésionnel sous valves est indispensable pour diagnostiquer ces déchirures.

Une bonne exposition est nécessaire pour repérer la limite supérieure de la

déchirure.

Les déchirures hautes qui concernent le dôme vaginal sont exceptionnelles. Elles
sont dues à un traumatisme instrumental ou à une déchirure cervicale qu'elles vont
prolonger.

En cas d'hémorragie persistante après la délivrance avec un éclatement d'un ou des

culs-de-sac vaginaux, un transfert au bloc opératoire est nécessaire.

Il est indispensable de sonder la patiente pour vérifier la présence ou non d’urines

sanglantes qui évoqueraient alors une plaie vésicale.

Si la lésion est sous-péritonéale, sans rupture utérine, elle peut être suturée par
voie basse.

Dans le cas contraire, avec une rupture utérine associée, il faut alors réaliser une
laparotomie.

Certaines lésions du cul-de-sac vaginal peuvent nécessiter d’avoir recours à une

embolisation.

Les déchirures doivent être suturées bord à bord en prenant largement les tissus
qui sont souvent œdématiés et fragiles et en commençant la suture par le haut.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
Des points en X peuvent favoriser l'hémostase. Un surjet est rapide et réalise une
bonne hémostase mais peut entrainer des cicatrices plus rétractiles.

1.3. Les déchirures cervicales

Les véritables déchirures sont assez rares (de 0,2 à 0,5%) (3). Elles sont rarement
isolées et peuvent être associées à des déchirures vaginales.

Les plus fréquentes sont des petites déchirures (<1cm) qui passent souvent
inaperçues et peuvent être non hémorragiques.

On observe soit les déchirures cervicales basses (sous-vaginale) soient les

déchirures cervicales hautes (sus-vaginale).

Les déchirures cervicales isolées basses sont favorisées par des dilatations
intempestives au doigt ou des efforts expulsifs alors que la dilatation cervicale n'est pas
encore complète, et plus souvent chez la primipare.

Les déchirures cervicales hautes sont exceptionnelles et peuvent être assimilées à

une déchirure corporéale si elles se prolongent vers l'utérus.

« Elles peuvent se compliquer de volumineux hématomes pelviens fusant dans le

ligament large ou bien réaliser de véritables ruptures utérines, par propagation vers le
corps utérin ».

Les déchirures cervicales hautes sont favorisées par un travail long avec un col
œdématié, ou des manœuvres d'extraction avant la dilatation complète.

Elles sont rarement responsables d'hémorragie importante mais après

l'accouchement, elles doivent être systématiquement recherchées lors d'un examen
sous valves.

Seules les déchirures hémorragiques nécessitent une suture.

La réparation des déchirures cervicales : il faut procéder à une exposition correcte

avec des valves afin d'évaluer la lésion du col.

A l'aide de pinces en cœur, il faut saisir le col et l'attirer vers l'extérieur et repérer
la limite supérieure de la déchirure.

Si on ne la voit pas, c'est que la plaie remonte et dépasse l'insertion vaginale et

atteint l'isthme.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
Il faudra alors vérifier l'intégrité de l'utérus et du péritoine pour suturer par voie
basse, sinon, la suture se fera par voie abdominale.

La suture de la portion intravaginale du col utérin est souvent simple et est réalisée
uniquement si la déchirure cervicale est hémorragique.

1.4. Les déchirures vulvaires

Elles peuvent être associées à une épisiotomie ou à une déchirure périnéale, elles
sont alors superficielles car les lésions périnéales protègent la vulve. Si elles sont sur un
périnée intact, elles sont alors plus profondes et hémorragiques.

Elles concernent, individuellement ou à la fois :

● les déchirures vulvaires postérieures, elles sont alors assimilées aux déchirures
périnéales simples ;

● les déchirures hyménales isolées, constantes chez les primipares, en effet, le

premier accouchement termine de détruire l'hymen, avec les caroncules myrtiformes.
L'apparition d'un filet de sang rouge au début du dégagement en est le témoin.

● les déchirures nymphéales, elles se limitent souvent à une éraillure des petites
lèvres sur leur partie antérieure.

La déchirure peut être plus sévère, transfixiante, avec désinsertion, et s'étendre sur
la face interne des grandes lèvres ;

● les déchirures clitoridiennes (le capuchon ou le frein clitoridien) avec des plaies
du tissus périurétral sont également possibles. Elles sont hémorragiques, souvent
unilatérales.

Elles peuvent filer vers le méat urinaire touchant alors le tissus périurétral. Quand
elles sont réparées, il est nécessaire de cathétériser l'urètre.

L'impact des RPC concernant l’épisiotomie (8) conduit à une politique restrictive des
épisiotomies mais cela peut entrainer une augmentation des lésions périnéales.

Chez les patientes ayant subi des mutilations sexuelles (excision) : les déchirures
vulvaires sont plus fréquentes même avec une épisiotomie.

L'accouchement par les voies naturelles n'est pas contre-indiqué chez une patiente
excisée ou infibulée.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
En cas d'infibulation, il est nécessaire de pratiquer une incision médiane antérieure
(désinfibulation) au moment du dégagement.

Quand les déchirures sont de simples éraillures, elles sont très souvent non
suturées.

Mais quand elles sont de véritables déchirures, elles méritent une réfection
appliquée car elles pourront devenir source de dyspareunies.

Elles sont suturées par points simples séparés avec du fil à résorption rapide.

Les petites lèvres sont souvent déchirées, voire désinsérées sur une partie de leur
longueur.

Il faut alors les suturer de façon à redonner une anatomie normale à la vulve.

Quand il s'agit de déchirures antérieures, elles sont souvent dirigées vers le méat
urinaire ou le clitoris. Elles peuvent saigner abondamment.

Il faut les suturer en faisant attention à la proximité de l'urètre, il peut être utile
dans ce cas-là de mettre en place une sonde pendant la réparation.

Les soins postopératoires à apporter aux déchirures obstétricales sont les même
que pour une épisiotomie.

Pour les déchirures périnéales sévères, une antibioprophylaxie à large spectre est
recommandée. De même, la prescription d’un laxatif est classiquement prescrite
pendant une dizaine de jours.

1.5. Les complications des déchirures

On retrouve des complications immédiates et précoces :

● une hémorragie liée à une suture réalisée trop tardivement ou un bilan lésionnel
incomplet,

● la douleur en lien avec des éraillures antérieures, une dysurie, un œdème,

● un hématome puerpéral (ou thrombus génital),

● une infection ou une désunion.

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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme

Les complications plus tardives sont :

● des conséquences sur l’activité sexuelle avec davantage de dyspareunies dans les
6 mois après l’accouchement.

● des conséquences sur la continence anale et le risque de fistule, en cas de périnée

complet ou compliqué.

2. 2. Les hématomes puerpéraux (ou thrombus génitaux)

On distingue les hématomes fréquents de petit volume qui entraine quelques

douleurs et induration mais qui régressent en quelques jours sous traitement anti-
inflammatoires des hématomes plus rares qui sont improprement nommé les «
thrombus génitaux » et qui seront développés dans ce chapitre.

2.1. Les différents hématomes

L'hématome puerpéral (ou le thrombus génital) est une complication hémorragique

rare du post-partum.

Dans les mises à jour du CNGOF, datant 1998, Jacquetin et al considèrent que le
terme de thrombus est inadéquat et qu'il faut le remplacer par hématome puerpéral ou
hématome périnéal.

Son incidence est de1 / 1000 accouchements.

L'hématome puerpéral est une pathologie rare mais redoutable car le pronostic
vital de la mère est engagé.

L’hématome puerpéral est une forme particulière des hémorragies du post-partum.

Son pronostic s'est amélioré comme pour tous les types d'hémorragie de la délivrance.

Il s'agit d'un hématome et donc d'une collection sanguine au sein des tissus
cellulaires de la vulve, du vagin, ou du paramètre et ayant tendance à diffuser vers le
pelvis ou vers le périnée.

La rupture vasculaire est le plus souvent veineuse. Elle se constitue dans l'épaisseur
des parois vaginales après le laminage des tissus sans doute liée à la rotation de la tête
fœtale et à fortiori les extractions instrumentales.
 - 39 -
Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
Un clivage forcé se constitue et très souvent la rupture des fascias viscéraux.

Cet hématome se diffusant le long des différents fascias va ainsi disséquer

progressivement la paroi vaginale.

Il peut s'étendre en dessous du muscle releveur de l'anus, distendre le périnée et

refouler le rectum et l'anus et s'étendre au-dessus, vers le haut dans la base du ligament
large et le rétropéritoine.

Les plaies vasculaires au sein du décollement tissulaire n'ont aucune tendance à

l'hémostase et l'hémorragie va se compliquer d'une CIVD très rapidement.

Dans la littérature, on trouve 2 types de classification qui ont été reprises lors des
mises à jour du CNGOF sur les thrombus génitaux en :

Une classification anatomique, qui distingue 3 types d'hématomes génitaux :

● l'hématome vulvaire : l'hémorragie se limite aux tissus vulvaires, il apparaît

comme un hématome de l'épaisseur de la grande lèvre, refoulant en dedans la petite
lèvre et reste inférieur au diaphragme uro-génital et en dessous du plan de releveur de
l'anus.

Si l'hémorragie est importante, l'hématome va disséquer largement dans l'espace

ischio-rectal, le périnée postérieur, les espaces inter-fessiers, plus rarement la racine de
la cuisse. Le centre tendineux du périnée (ou noyau fibreux central du périnée) empêche
la bilatéralisation.

● l'hématome vaginal : l'hémorragie se limite initialement aux tissus para-vaginaux

et se constitue au-dessous du diaphragme pelvien, créant une masse qui fait saillie dans
le vagin.

En cas d'hémorragie sévère, l'hématome va alors se propager jusqu'à l'arcade

crurale en avant, dans le rétro-péritoine, jusque dans la fosse lombaire, la loge périnéale
et les piliers du diaphragme en arrière, et enfin, comme dans le cas de l'hématome
vulvaire, dans l'espace ischio-rectal et fessier.

On observe une prédominance des hématomes à droite par la plus grande

fréquence des orientations céphaliques postérieures en OIDP ou de l'épisiotomie médio-
latérale réalisée à droite de la patiente.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
● l'hématome sous-péritonéal (ou pelvi-abdominal ou supra-vaginal) : il se
constitue au-dessus de l'aponévrose pelvienne, dans la région rétro-péritonéale ou intra-
ligamentaire para-métriale.

Le saignement d'origine est donc en provenance du ligament large et la dissection

peut intéresser toute la région rétropéritonéale avec des pertes sanguines très
conséquentes.

Le mécanisme de cet hématome para-métrial est sans doute différent,

probablement lié à une déchirure passée inaperçue du col utérin jusqu'à l'isthme ; il peut
sans doute aussi s'agir d'un traumatisme direct.

C'est la forme qui tend à s'étendre à la région rétro-péritonéale) Son traitement

doit être celui des ruptures utérines ou des déhiscences hémorragiques de cicatrices
segmentaires ; il diffère donc de celui des localisations précédentes.

Une classification chronologique décrit :

● un hématome immédiat : survient juste après l'accouchement et directement

secondaire au traumatisme obstétrical.

Le saignement, très souvent d'origine veineuse, ne peut se collecter tant que la tête
fœtale encore non expulsée comprime la cavité virtuelle.

Cet hématome ne devient apparent qu'après la délivrance. Si le saignement est

d'origine artérielle, il va se collecter très vite, pouvant gêner l'expulsion du placenta.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
● un hématome retardé : il est découvert le plus souvent quelques jours, voire
quelques semaines après l'accouchement, probablement secondaire à la nécrose par
hyperpression des vaisseaux pelviens, sachant qu'il n'est pas exclu qu'il soit l'évolution à
bas bruit d'un hématome précoce non préalablement reconnu.

2.2. Facteurs de risques

Les principaux facteurs favorisants les hématomes puerpéraux retrouvés dans la

littérature sont (10,11) :

● la primiparité,

● les extractions instrumentales,

● la macrosomie fœtale,

● les grossesses multiples,

● les varices vulvo-vaginales,

● une hémostase difficile ou insuffisante essentiellement par réparation

inadéquate, ou une plaie vasculaire lors d'un bloc pudental (nerf honteux),

● des anomalies de la coagulation (par exemple la maladie de Willebrandt)

● les syndromes vasculo-rénaux,

● une dilation, un travail prolongé,

Le rôle de l'épisiotomie est controversé, protecteur pour certains favorisants pour

d'autres.

Dans les recommandations du CNGOF de 2006 sur la pratique de l’épisiotomie, la

pratique restrictive des épisiotomies ne modifie pas le taux d’hématomes périnéaux.

Mais, on retrouve aussi dans la littérature les variétés postérieures mais qui sont
contestées en l'absence d'extraction instrumentale.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
2.3. Diagnostic

Le diagnostic repose avant tout sur la clinique. La symptomatologie est immédiate

ou retardée (en cas d'analgésie péridurale notamment).

L'hémorragie n'est pas ou peu extériorisée.

Le principal symptôme est la douleur intense au niveau du vagin, parfois des

grandes lèvres, associée à un ténesme (tension douloureuse avec sensation de brûlures
et une envie de pousser (aussi bien vaginale que rectale).

Cette douleur très particulière doit rapidement alerter pour réaliser un examen
immédiat sous peine de retard de diagnostic et donc de la prise en charge.

Son caractère exacerbé inhabituel, avec une agitation contraste avec l'accalmie
habituelle du post-partum.

Il ne faut pas l’attribuer à l’épisiotomie ou à la récupération de la sensibilité lorsque

l'effet de la péridurale s'atténue.

Ces symptômes sont accompagnés par des signes plus ou moins marqués
d'hémorragie interne pouvant aller jusqu'au choc hypovolémique (rarement
inaugural).

L'inspection va montrer l'existence d'une tuméfaction soit vulvaire de diagnostic

évident, soit au niveau de la paroi latérale du vagin refoulant la cavité vaginale mais de
diagnostic moins facile.

Ainsi, selon la localisation de l'hématome, la clinique va varier un peu :

● Hématome vulvaire : la douleur est extrêmement intense et violente, l’existence

d'une tuméfaction vulvaire rend le diagnostic évident, elle efface le sillon nympho-labial.
La grande lèvre est rapidement œdématiée, tendue, hyperalgique au toucher et
violacée. La tuméfaction peut s'étendre jusqu'à la région péri-anale.

Si on l'ignore, l'hématome va encore progresser pouvant aller jusqu'à fissurer la

peau

● Hématome vaginal : la douleur est tout aussi intense et violente, on parle de

douleur « excruciante » (insupportable), entrecoupée de sensations de pesanteur et
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
d'une symptomatologie postérieure (envie de pousser, ténesme, urgence à la
défécation).

L'examen externe est d'apparence normal et en l'absence d'un toucher vaginal ou

rectal, on passera à côté du diagnostic jusqu'à l'apparition d'un choc hypovolémique. Il
n'est pas toujours facile d'introduire un spéculum car la masse fait saillie sur la face
latérale du vagin repoussant la paroi opposée.

C'est le T.V. qui permettra d'authentifier la tuméfaction et son volume.

Il faut se méfier d'un hématome vulvo-vaginal qui va se rompre spontanément ; soit

précocement et son hémorragie va alors se confondre avec celle d'une atonie utérine
(dont le traitement habituel sera inefficace), soit plus tardivement secondairement à une
nécrose des tissus (un sphacèle).

● Hématome sous-péritonéal : soit totalement asymptomatique, soit avec une

douleur peu marquée mais sourde et profonde et donc parfois non prise en
considération, y compris par la patiente elle-même.

L'hémorragie est largement sous-estimée.

On retrouve une défense, un utérus dévié, une voussure au-dessus de l'arcade

crurale, voire un psoïtis (signe clinique se traduisant par une flexion douloureuse
irréductible de la cuisse sur le bassin).

Le toucher vaginal va percevoir une infiltration latéro-utérine rénitente ou ferme

refoulant un cul-de-sac vaginal, voire un hématome qui aurait diffusé.

Dans les formes à bas bruits, une fièvre, une anémie, un iléus, un œdème
douloureux des membres inférieur apparaissent plus tardivement dans le post-partum
et vont faire rechercher une masse pelvienne le tout dans un contexte d'altération de
l'état général.

Dans les formes très hautes, l'ébranlement de la fosse lombaire est douloureux et
peut faire évoquer une pathologie urinaire ;

Selon la localisation, le diagnostic différentiel se fait avec un kyste vulvaire ou

vaginal, une bartholinite, une inversion utérine, un prolapsus utérin, une rupture
utérine, une atonie utérine, des tumeurs herniaires, des varices vulvaires compliquées
lors de l'accouchement (thrombose superficielle, rupture).
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
Le diagnostic est clinique, parfois aidé de l'échographie.

2.4. Prise en charge

Elle est à instaurer très rapidement car le pronostic vital maternel est en jeu, tout
retard peut avoir des conséquences dramatiques.

Etant donné qu'aucun élément anatomique ne vient s'opposer à la progression de

l'hématome, rapidement il va y avoir une spoliation sanguine avec une coagulopathie de
consommation.

Le premier temps de la prise en charge est de pratiquer une révision utérine et

l'examen de la filière génitale dans le but de vérifier l'absence d'autres causes de
complications.

Toutefois, en présence d’un hématome volumineux et douloureux, il peut être très

difficile de pratiquer la révision utérine.

Il faut évaluer la localisation, l'étendue et le volume de l'hématome.

Le traitement va donc associer le traitement de la lésion et la réanimation

hémodynamique.

C'est une bonne collaboration multidisciplinaire qui permet une prise en charge
rapide, efficace est adaptée comme dans toutes les hémorragies de la délivrance.

2.4.1. Traitement médical

Le traitement médical est celui de la correction de l'hypovolémie et des troubles

éventuels de la coagulation.

Comme dans toutes hémorragies, il est essentiel de quantifier les pertes sanguines
pour anticiper les complications.

C'est la réanimation d'une hémorragie grave de la délivrance. (cf cours sur

l'hémorragie de la délivrance).

Une antibiothérapie prophylactique est souvent mise en place.

2.4.2. Traitement chirurgical

Le traitement de la lésion : il est chirurgical.

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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
Il doit être rapidement interventionniste compte-tenu du pronostic, de l'intensité
de la douleur, et de la spoliation sanguine avec risque de coagulopathie de
consommation.

En cas de thrombus vulvo-vaginaux, il associe incision-nettoyage-drainage :

● sous anesthésie, générale le plus souvent,

● une incision large de l'hématome une évacuation au doigt de l'hématome, le plus

loin possible mais sans aller décoller davantage les tissus,

● une irrigation abondante de la cavité, pour désinfecter et ne pas omettre d'autres

cavités qui seraient occultées par des caillots,

● une hémostase des lésions vasculaires, par la réalisation de points en X,

● une fermeture plane par plan en essayant de réduire au minimum les espaces
morts pour favoriser l'hémostase,

● le maintien d'une analgésie efficace pendant 48 heures en laissant en place le

cathéter de péridurale,

● +/- un drainage du champ opératoire avec une lame multitubulée mais surtout
un tamponnement vaginal par 4-5 mèches laissées en place 24 heures,

En cas d'échec de l'hémostase, on a recours à la ligature des artères hypogastriques

ou une embolisation artérielle sélective.

Si l'hématome est inférieur à 3-5 cm, une expectative peut être réalisée avec une
application locale de glace, une prescription d'antalgique, et une surveillance attentive.

Si l'hématome reste stable depuis plusieurs heures et sans retentissement

maternel, rien d'autre ne sera proposé.

Il est nécessaire de poser une sonde vésicale à demeure.

2.5. Pronostic

Il existe un risque de mortalité maternelle même si l'amélioration de la prise en

charge de l'hémorragie de la délivrance a considérablement fait diminué ce risque. Elle
est liée à la CIVD.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme

Les complications peuvent être :

● une CIVD,

● une anémie, une asthénie (comme dans toutes les hémorragies de la délivrance);

● une fièvre, des complications infectieuses par exemple un abcès en particulier de

la fosse ischio-rectale,

● la récidive de l'hémorragie à distance (lors de l'ablation des mèches notamment),

● des thromboses veineuses profondes,

● des fistules recto-vésico ou urétéro-vaginales à distance en cas de troubles de la

cicatrisation ou d'infection,

● des dyspareunies séquellaires (liées à la constitution de brides vaginales

nécessitant une intervention secondaire).

L'hématome puerpéral est une complication hémorragique imprévisible et rare

mais grave. Devant une complication hyperalgique dans le post-partum, l'hématome
puerpéral doit être évoqué en premier devant la rapidité de son évolution et la gravité
de son pronostic.

Des mesures préventives existent-elles ? Elles pourraient passer par la réduction du

nombre d'épisiotomie dans le cas où on considère celle-ci comme facteur favorisant, la
suppression de manœuvres d'extraction difficile, une suture soigneuse des déchirures
vulvo-vagino-périnéales, de l’épisiotomie…mais l'hématome puerpéral existe aussi après
un accouchement tout à fait normal.

Un bilan lésionnel minutieux sous valves dès lors que des déchirures sont
constatées ou lorsque qu'une épisiotomie a été réalisée.

Si l'accouchement a été strictement normal, il faudra ne pas sous-estimer et

négliger une douleur intense dans le post-partum.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme

Complications de la délivrance

1. DEFINITION :

Pour parler d’hémorragie de la délivrance, il faut avoir 3 conditions :

➢ C’est une hémorragie ayant pour origine la zone d’insertion placentaire.

➢ Elle survient pendant la délivrance ou dans les 24h qui suivent

l’accouchement.

➢ Quantité de sang perdue ≥ 500cc ayant un retentissement sur l’état général.

Les étiologies sont nombreuses.

Pour avoir une délivrance normale, 4 conditions :

➢ Contractions utérines efficaces (fibres musculaires de bonne qualité).

➢ Vacuité utérine totale.

➢ Insertion normale du placenta.

➢ Hémostase normale.

2. DIAGNOSTIC POSITIF :

Après la délivrance, la patiente doit être surveillée pendant au moins 2h dans le

bloc d’accouchement et pendant au moins 24h dans l’hôpital.

Le Dc repose sur la surveillance et la quantification du sang extériorisé, prise de TA,

pouls.

Il ne faut pas attendre l’état de choc (accélération du pouls, pincement de la

différentielle, chute de TA, refroidissement des extrémités)

* Globe utérin de sécurité : l’utérus doit être rétracté, globuleux, dur et s/ombilical
avec perte sanguine minime.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
Difficultés diagnostiques : 2 pièges à éviter :

➢ Hémorragie minime mais prolongée pouvant passer inaperçue.

➢ Hémorragie intra-utérine non extériorisée distendant l’utérus.
3. ETIOLOGIES :

Facteurs utérins :

Anomalies de la contraction utérine :

▪ Inertie utérine : anomalie par défaut, mauvaise rétraction utérine due soit
à des fibres musculaires épuisées ou à leur qualité.
▪ Surdistension utérine : GG, hydramnios.
▪ Travail prolongé : utérus fibreux de la grande multipare.
▪ Utérus fibromateux, utérus malformé.
▪ Hypertonie utérine : anomalie par excès, rétraction utérine brutale sur un
placenta non ou partiellement décollé, responsable d’incarcération placentaire ou
enchatonnement pathologique au niveau d’une cône utérine.

Anomalie de la caduque : elle favorise la rétention de débris placentaires, parfois

insertion anormale du placenta (placenta prævia) ou adhérence anormale (placenta
acræta, percræta, incræta, dustruens)

Causes :

▪ Séquelles d’endométrite.
▪ Curetage abrasif.
▪ Myomectomie.
▪ Synéchie.
▪ Cicatrise de césarienne.

Facteurs placentaires :

▪ Anomalies du volume : placenta volumineux : GG, macrosomie.

▪ Anomalies de consistance : cotylédon aberrant.
▪ Anomalies d’implantation : placenta prævia
▪ Anomalies d’insertion : placenta acræta (muqueuse), percræta (séreuse),
incræta (musculeuse), dustruens (s/séreuse)
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
Facteurs iatrogènes : anesthésie général, péridurale, arrêt brutal de perfusion de
syntocinon.

Facteurs généraux : responsables de trouble de l’hémostase (anomalie de

coagulation) :

Congénital : maladie de WILLBRAND (déficit de protéine de transport du facteur

VIII), maladie de ROSENTHAL (déficit en facteur XI), purpura thrombopénique.

Acquis : CIVD, HRP, PP

4. DC DIFFERENTIEL :

➢ Rupture utérine.

➢ Déchirure cervicale.

➢ Délabrement périnéal.

➢ Episiotomie qui saigne (mal suturée).

➢ Déchirure vulvaire, du clitoris, très hémorragique.

5. Conduit A Tenir :

➢ 2 voies d’abord veineuses.

➢ Groupage avec demande de sang frais iso-groupe, iso-Rh.

➢ Passage de macromolécules.

➢ En même temps, il faut faire une révision utérine : s’assurer de la vacuité utérine
(débris) et de l’intégrité utérine (éliminer une rupture utérine)

➢ Examen s/valve : examen du col, éliminer une déchirure cervicale, un

délabrement périnéal, épisio qui saigne, déchirure vulvaire.

Traitement médical : réanimation.

Transfusion du sang iso-groupe iso-Rh si nécessaire.

Massage utérin, pose de sac de sable.

Utilisation d’utérotoniques : synto, méthergin, prostaglandines.

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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
Traitement chirurgical :

Ligature des hypogastriques, ligature de l’artère iliaque interne.

Hystérectomie d’hémostase.

La rétention placentaire

La rétention placentaire (environ 30% des hémorragies de la délivrance)

Elle peut être totale ou partielle

- La rétention placentaire totale

Elle s’explique alors par des troubles dynamiques (absence de décollement

placentaire en cas d’hypotonie utérine / enchatonnement placentaire en cas
d’hypertonie) ou par une adhérence anormale du placenta à la caduque et/ou au
myomètre (placenta accréta, increta, percreta favorisés par une cicatrice utérine).

- La rétention placentaire partielle

Une anomalie morphologique du placenta (cotylédon aberrant, anomalie

d’insertion) ou une faute technique (traction prématurée sur le cordon, expression
utérine), peuvent en être la cause.

Des caillots de sang non éliminés, suite notamment à une inertie utérine, peuvent
également entraînés une hémorragie de la délivrance.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme

Complications des suites des couches

●Morbidité : la majorité des complications du post-partum surviennent dans les dix

premiers jours qui suivent l’accouchement.

La grande partie de ces complications concerne la pathologie mammaire.

●Mortalité : les complications thromboemboliques y ont une lourde responsabilité

dans le post-partum.

1. Thrombophlébites

a) Des membres inférieurs

–Elles sont suspectées à l’examen systématique des membres inférieurs ou devant

un signe d’appel clinique.

Ces signes d’appel peuvent être une fièvre inexpliquée, une douleur spontanée ou
à la mobilisation. L’examen bilatéral et comparatif des deux mollets recherche cette
douleur, un mollet plus tendu, une douleur sur un trajet veineux ou encore une douleur
à la dorsiflexion du pied (signe de Homans).

–Les signes les plus sensibles sont l’augmentation unilatérale de la circonférence du

mollet (> 2 cm) et la perte du ballottement. Tous ces signes peuvent être pris à défaut.

–On recherche des signes d’extension ilio-fémorale.

–Un Doppler des vaisseaux des membres inférieurs est demandé au moindre doute.

b) Pelviennes

–Évoquées le plus souvent dans un bilan d’une fièvre persistante et oscillante.

L’examen clinique trouve une douleur dans un cul-de-sac lors des touchers pelviens.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
Le Doppler, l’angiographie par résonance magnétique (angio-IRM), le scanner
(injecté) et/ou l’échographie (par voie vaginale) peuvent aider au diagnostic des
thromboses veineuses pelviennes.

La phlébite pelvienne suppurée est une forme rare, caractérisée par une fièvre
résistante aux antibiotiques et une altération de l’état général.

c) Traitement

–Le traitement curatif est celui de toute phlébite.

–Le traitement préventif est primordial : lever et mobilisation précoce de toutes les
accouchées, examen biquotidien des mollets, mise en route systématique d’un
traitement anti-coagulant préventif chez les femmes ayant un facteur de risque
thromboembolique.

La prévention passe d’abord par des gestes simples dans ces cas-là : mobilisation et
bas de contention veineuse grade 2.

2. Infections puerpérales

●Elles correspondent à des infections survenant dans la période des suites de

couches, ayant en général pour porte d’entrée les voies génitales, le plus souvent la
surface placentaire.

●Les germes les plus fréquents sont le streptocoque, le colibacille et le

staphylocoque.

●Les lochies (écoulement vulvaire du post-partum) sont le plus souvent louches,

malodorantes, voire franchement purulentes.

●Les infections puerpérales peuvent revêtir plusieurs formes cliniques :

–endométrite : fièvre, lochies sanglantes, fétides et purulentes, gros utérus mou et

douloureux ;

–paramétrite : signes généraux, dysurie, constipation, utérus fixé dont la

mobilisation est douloureuse ;

–salpingite : rare ;

–péritonite : évolution des précédentes, signes généraux marqués ;

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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
–septicémie : la fièvre puerpérale historique est due à une infection nosocomiale
par streptocoque A manuportée ou par voie aérienne (absence de port de masque chez
un sujet porteur). Il s’agit d’un tableau bruyant de septicémie à porte d’entrée génitale.

Cette pathologie est devenue rarissime du fait de l’amélioration des conditions

d’hygiène en salle de travail.

●Leur traitement repose sur la prophylaxie (lavage des mains et asepsie) et sur les
antibiotiques en cas d’infection avérée ou même suspectée.

3. Métrorragies

a) Métrorragies précoces

–Elles sont physiologiques pendant plusieurs jours. Elles ne sont inquiétantes que
si abondantes.

–Dans la période des 48 premières heures, elles doivent évoquer avant tout une
rétention placentaire ou plus rarement de membranes passées inaperçue lors de la
délivrance.

–Elle impose l’évacuation du contenu utérin, après confirmation par une

échographie si nécessaire, par révision utérine.

–Si les métrorragies surviennent au décours d’une césarienne, il faut évoquer de

principe une hémostase chirurgicale imparfaite imposant la reprise au bloc opératoire et
le contrôle chirurgical de cette hémorragie.

b) Métrorragies plus tardives

–Elles doivent faire évoquer avant tout une endométrite, associant métrorragies,
fièvre, lochies malodorantes et un gros utérus douloureux.

–Les lochies sont prélevées pour un bilan bactériologique.

–Le traitement associe des ocytociques à une antibiothérapie.

–Les métrorragies par simple atrophie endométriale sont fréquentes, faisant partie
d’un tableau très différent.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme

4. Infections urinaires

●Elles sont fréquentes. Leur recherche fait partie du bilan étiologique devant une
fièvre du post-partum.

●Les femmes qui ont fait une pyélonéphrite lors de leur grossesse ont un ECBU en
suites de couches systématiquement.

5. Hémorroïdes

●Très fréquentes, elles sont presque toujours inconfortables, souvent

douloureuses.

●Elles se compliquent en se thrombosant.

●Leur traitement n’a rien de particulier. Il sera cependant reporté en cas de gêne
ou de douleurs simples car les hémorroïdes peuvent régresser spontanément dans le
post-partum.

6. Anémie

●Fréquente, elle est à traiter sans particularité par traitement martial (entre 50 et
100 mg/jour) pendant au moins 1 mois (théoriquement jusqu’à normalisation de la
ferritinémie).

7. Problèmes d’épisiotomie

●Ils sont également fréquents.

●Le lâchage de suture n’est pas forcément grave et peut être respecté.

●La suppuration périnéale est au début traité par des soins locaux, mais le
traitement peut aller jusqu’à la reprise au bloc opératoire. Elle peut être responsable de
fièvre dans le post-partum.

8. Les troubles psychiatriques (QS)

●Le « baby-blues », atteignant les femmes vers le troisième jour, est considéré
comme normal.

La femme est asthénique, pleure facilement et doute sur ses capacités d’être une «
bonne mère ». Le « baby-blues » toucherait entre 30 et 90 % des mères.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
Ces symptômes doivent régresser spontanément, sinon ; il faut redouter une
dépression ou une psychose.

●La psychose puerpérale associe le plus souvent un état dépressif à un délire.

Ce dernier tourne autour de l’enfant et de la maternité.

Les risques d’infanticide et de suicide justifient de séparer la mère de l’enfant, ainsi

qu’une prise en charge psychiatrique de la mère, le tout idéalement dans une unité
mère/enfant.

9. L’aménorrhée

●Elle doit faire rechercher une nouvelle grossesse.

●Elle peut être liée à un adénome hypophysaire ou rarement à un pan-

hypopituitarisme lié à une nécrose hypophysaire lors d’un accouchement
particulièrement hémorragique (syndrome de Sheehan).

●Elle peut également être d’origine utérine dans le cadre de synéchies de la cavité.

10. Les douleurs

●Les tranchées sont des contractions utérines douloureuses du post-partum.

●Elles sont plus fréquentes chez la multipare et exacerbées lors des tétées.

●Elles sont physiologiques et peuvent être soulagées par des antalgiques simples si
nécessaire.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme

La grossesse de l’adolescente est réputée à risque, principalement du fait d’une

augmentation des enfants de petit poids et de la prématurité.

Dans notre étude, le taux de prématurité est de 8,8 %, ce qui est comparable aux
données de la littérature puisqu’il est estimé à 10 %.

Ce taux de prématurité est probablement plus responsable de faibles poids de

naissance car les authentiques retards de croissance intra-utérins au 10e percentile sont
de 17,6 %.

À noter une augmentation de ces RCIU ; en effet en 1998, dans le rapport Uzan, ce
taux était de 13 %, supérieur à celui de la population générale.

Les deux principales complications sont directement liées au suivi tardif et au

comportement de « gommage » de l’état de grossesse associés à l’absence de toute
précaution physique ou diététique, avec une poursuite, voire une acutisation des
conduites addictives.

Nous n’avons pas observé d’augmentation du taux de complications à type de pré-

éclampsie (2,7 %) ou d’hémorragie de la délivrance (5,4 %) et les adolescentes de moins
de 15 ans ne sont pas plus à risque.

Les déficits nutritionnels sont souvent plus fréquents car les besoins protéiques
sont importants, du fait de vomissements plus fréquents en début de grossesse et plus
tard du fait d’un niveau 220 SEINCE & COLL.

À l’inverse, dans un cas sur cinq, on assiste à des prises de poids excessives pouvant
aboutir à une obésité définitive par suite d’un apport glucidique trop important.

L’anémie par carence martiale est fréquente et doit être systématiquement

prévenue dès la deuxième moitié de la grossesse.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
Dans notre étude, 31,4 % des adolescentes avaient une anémie avant
l’accouchement. Il est clair que, dans les pays industrialisés, au contraire des pays en voie
de développement, la grossesse ne doit plus être considérée comme un problème
exclusivement médical.

Le problème n’est pas tant lié à l’âge qu‘au contexte social : mauvaises conditions
économiques et sociales, manque de soutien affectif, absence fréquente de suivi.

C’est dire l’importance de l’accompagnement psychosocial que l’on apportera à ces

grossesses afin de procurer le meilleur accueil néonatal possible.

Un certain nombre de facteurs ne sont que peu ou pas modifiables : le très jeune
âge, la précarité, le faible niveau éducatif, le soutien familial ou social défaillant.

Certains facteurs sont possiblement modifiables : la clandestinité et l’insuffisance

du suivi prénatal, les carences nutritionnelles, les habitudes de vie inadaptées à l’état de
grossesse (tabac, toxiques), le stress ou le risque d’activité inappropriée, les infections
génitales sexuellement transmises.

En pratique, il s’agit d’une prise en charge globale, qui pourra répondre aux
différentes facettes médicales, obstétricales hygiène de vie et psychosociale de la
situation.

Accouchement de l’adolescente L’accouchement proprement dit est, dans toutes

les études, réputé sans risque à condition que la grossesse soit reconnue afin qu’un
certain travail de parentalité soit élaboré avant l’arrivée de l’enfant.

Notre étude retrouve des résultats similaires à ceux déjà publiés, à savoir une
grande majorité d’accouchements par les voies naturelles soit 91,3 %, dont 18,5 %
d’extractions instrumentales et seulement 8,8 % de césariennes (alors que le taux est
d’environ 18 % dans la population générale).

La vieille notion selon laquelle les accouchements à travers des bassins dont la
croissance n’est peut-être pas terminée pouvaient exposer à un sur risque de
disproportions et de césariennes ne se retrouve pas dans les faits.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme

Qu'est-ce qu'une grossesse tardive ?

On parle de grossesse tardive lorsque la future mère a 40 ans ou plus.

Les grossesses tardives sont de plus en plus fréquentes en France, notamment pour
des raisons socio-économiques : les femmes attendent souvent d'avoir une situation
professionnelle suffisamment stable avant de devenir mère.

Les couples prennent aussi plus de temps pour s'engager et fonder une famille que
par le passé.

Même s'il est de plus en plus difficile de tomber enceinte de manière naturelle après
l'âge de 35 ans, car la quantité d'ovocytes disponibles diminue avec l'âge, les progrès de
la procréation assistée permettent de contourner bien des problèmes rencontrés.

Grossesse tardive : quels sont les "symptômes" ?

Les premiers signes d'une grossesse tardive sont les mêmes que ceux d'une
grossesse "classique" :

• Un arrêt des menstruations,

• Des seins gonflés, tendus,
• Des nausées,
• Des vomissements,
• Une hypersensibilité aux odeurs,
• Une aversion soudaine pour des aliments.

À noter : la femme de plus 40 ans ne pense pas forcément à une grossesse face à
ces symptômes.
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme
Le retard de règle et les nausées peuvent la mettre sur la piste de la préménopause,
si bien que la grossesse est parfois détectée assez tardivement.

Au moindre doute, il est recommandé de consulter un médecin pour déterminer

l'origine exacte des symptômes.

Quels sont les risques d'une grossesse tardive ?

Si une grossesse tardive peut parfaitement se dérouler, elle présente plus de

risques qu'une grossesse menée à 20 ou 30 ans : plus la mère est âgée, plus les risques
sont importants. Une grossesse tardive présente notamment un risque plus élevé :

• De fausse couche,
• D’accouchement prématuré,
• D’hypertension artérielle gravidique,
• De diabète gestationnel,
• De pré-éclampsie,
• D’anomalie chromosomique (en particulier de trisomie 21),
• D’hémorragie sévère durant l'accouchement,
• De décès de la mère.

Grossesse tardive : comment se déroule le diagnostic ?

Le diagnostic d'une grossesse tardive se déroule de la même manière que pour une
autre grossesse, via un dosage de l'HCG : l'hormone chorionique gonadotrope, produite
en grande quantité uniquement durant la grossesse.

Un test de grossesse urinaire peut détecter la présence de l'HCG, mais seul un

dosage sanguin peut confirmer à 100 % la grossesse.

La première échographie, dite "échographie de datation", permet ensuite de

déterminer la date de début de grossesse. Compte tenu des risques liés aux grossesses
tardives, le médecin peut demander divers examens complémentaires, comme un
dépistage du diabète.

Le risque de fausse-couche est-il vraiment plus important ?

De 12 à 15% avant 30 ans, le risque de fausse-couche avoisine les 30% entre 40 et

44 ans et monte à 40% entre 45 et 49 ans.
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Cette augmentation du nombre de fausse-couche avec l'âge s’explique en partie
par le vieillissement des ovocytes, dont la qualité s’altère au fil des années.

Des études portant sur les ovocytes utilisés en FIV ont d'ailleurs montré que le taux
d’aneuploïdie (cellule ne possédant pas le nombre normal de chromosomes) augmentait
avec l’âge : de 10% à 35 ans, il passe à 30% à 40 ans, 40% à 43 ans et 100% chez les
femmes de plus de 45 ans.

Or des anomalies chromosomiques sur les gamètes (ovocyte ou spermatozoïde)

conduisent à une fausse-couche.

Par ailleurs avec l’âge, certaines pathologies utérines sont plus fréquentes :
fibrome, adénomyose, troubles de la vascularisation. Elles peuvent empêcher la nidation
et entrainer une fausse-couche.

Les risques de grossesse sont-ils vraiment plus élevés à 40 ans ?

Une grossesse après 40 ans est en effet considérée comme une grossesse à risque
pour le bébé et pour la future maman.

Pour la maman

Dans son rapport sur les grossesses après 40 ans, le Collège national des
gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) rappelle que les grossesses tardives sont
des grossesses à risque accrus de :

• Diabète gestationnel ;
• Hypertension artérielle et pré-éclampsie ;
• Placenta prævia ;
• Hématome rétroplacentaire ;
• Hémorragie de la délivrance ;
• Mortalité maternelle.

Une hypertension pré-existante, le tabagisme, le surpoids viennent augmenter ces

risques.
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Pour le bébé

Une grossesse tardive est également une situation à risque pour le bébé, comme le
rappelle ce même rapport du CNGOF. Les bébés dont les mamans ont plus de 40 ans ont
un risque accru de :

• Anomalie chromosomique, et notamment trisomie 21. Le taux d’anomalie

chromosomique est multiplié par 10 après 39 ans
• Malformations congénitales : de 3,5% à 25 ans, la prévalence passe à 5% à
40 ans ;
• Retard de croissance in utero (RCIU) ;
• Macrosome (bébé de plus de 4 kg) ;
• Prématurité.

Comment est suivie une future maman de 40 ans ?

Pour prévenir et dépister au plus tôt ces différentes complications, la future maman
de plus de 40 ans bénéficie d’un suivi attentif.

Le suivi de grossesse peut se faire par une gynécologue-obstétricien ou une sage-

femme, mais l’avis d’un gynécologue obstétricien est recommandé pour les grossesses
au-delà de 35 ans.

Le nombre de consultations prénatales est le même que pour toutes les futures
mamans, avec une visite mensuelle à compter du 3ème mois, mais le gynécologue sera
particulièrement attentif à certains points : la tension, la prise de poids, etc.

La future maman bénéficiera de 3 échographies comme dans le suivi classique, mais

lors de la première et la seconde échographie, le praticien sera particulièrement attentif
afin de dépister une éventuelle malformation congénitale ou une anomalie de
caryotype.

L’amniocentèse n’est pas systématique en cas de grossesse tardive. Le dépistage de

la trisomie 21 repose comme pour toutes les grossesses sur le dépistage combiné au
premier trimestre, systématiquement proposé mais non obligatoire.

L’âge maternel est pris en compte dans le calcul du risque combiné, aux côtés de la
mesure de la clarté nucale à la première échographie et du dosage des marqueurs
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sériques. Comme pour toutes les mamans, un caryotype (par amniocentèse ou biopsie
du trophoblaste) sera proposé en cas de risque supérieur à 1/250.

Le dépistage du diabète gestationnel n’est lui non plus pas obligatoire, mais
systématiquement proposé en cas de grossesse tardive.

Avec ce suivi, les grossesses tardives, bien que considérées à risque, se passent
généralement bien.

L'accouchement est-il plus difficile à 40 ans ?

Après 40 ans, l’accouchement peut en effet être plus difficile.

La présentation en siège est légèrement plus fréquente après 40 ans (7% des
accouchements après 40 ans contre 5% entre 20 et 34 ans, tout comme le risque de
travail long et de dystocie.

Le risque d’hémorragie de la délivrance est également un peu élevé après 40 ans,

surtout lors du premier accouchement.

Le taux de césarienne est doublé en cas de grossesse tardive. Les spécialistes

avancent plusieurs explications : la qualité de l’utérus (fibromateux) qui rend les
contractions moins efficaces pour le travail, la présentation en siège, la macrosomie
(gros bébé, fréquent en cas de diabète gestationnel), un temps de travail plus long, la
fréquence de dystocie plus élevée, mais également l’attitude de l’obstétricien qui aurait
tendance à prendre davantage de précautions face à une future maman de plus de 40
ans.

Grossesse tardive : quels sont les traitements courants ?

Un suivi médical attentif est mis en place pour une grossesse tardive.

Selon l'état de santé de la mère, divers traitements peuvent être envisagés,

généralement d'ordre médicamenteux.

Ils visent souvent à contrôler un diabète ou une hypertension artérielle.

D'autres mesures sont aussi nécessaires selon les cas (ex. : mise au repos de la mère,
régime alimentaire particulier, intervention chirurgicale).
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Obstétrique Pathologique Partie 2 Série blanche Sage-femme

Références (livres et polycopiés, sites internet, etc.)

- J. lansac -obstétrique pour le praticien-édition Elsevier Masson 2013

- D. luton- F. Puech – Mise à jour en gynéco-obstétrique –édition CNOF -2011
- Patrick Hohlfred- François Marty- 4ème édition- lavoisier – médecine- science publications.
- Michel Tournante « physiologie de la grossesse » 2ème édition Masson 2011.
- Joanne Tone « la grossesse pour les nuls » - édition first 2014.
- Blandine courbiere – Xavier carcopino – édition VG 2011.
- Kennesth R- Niswander M.D – manuel d’obstétrique- OPU-1990.
- Dominique Cabrol- jean Claude Pons-traité d’obstétrique—édition Flammarion-médecine- science-2005.
- Loïc Marpeau – J. lansac -traité d’obstétrique- collège des enseignantes sages-femmes – édition Elsevier
Masson 2010.
- Jacques Lansac « pratique de l’accouchement » -4ème édition Masson 2006.
- R. Merger- j. lévy-j Melchier « Précis d’obstétrique » édition Masson2011.
- Ladwing. London- davison- soins infirmiers en périnatalité- édition- Masson
- Matthieu – Talagas- joséphine Leduc « soins obstétricaux » édition estem 2014
- P. Prozenberg- « le monitorage obstétrical » édition Masson 2009.
- Françoise piquette « nursing e obstétrique » édition du nouveau pédagogique 1999