Dr MAGUENOUCHE

EHS Ali Ait Idir

 La sclérose en plaques (SEP )est une maladie
inlammatoire chronique et neurodegenerative du système
nerveux central

 Affection neurologique la plus fréquente de l’adulte jeune ⇨

1ere cause du handicap non traumatique.

 caractérisée:
Anatomopathologie: par des lésions de demyelinisation au
sein de la substance blanche du SNC

Clinique: *Poussées /Rémission pouvant laisser des

séquelles définitives
* phase de progression
continue dés le début de la maladie
ou fait suite à une période de poussées.
 Incidence: 1-3/100000h/an.

 Prévalence:
zone à haut risque: ≥ 30/100000H =nord( d’Europe,Amérique )
Zone à risque moy: 5-30/100000H= sud d’Europe, Maghreb.
Zone à faible risque: <5/100000H= Asie, Afrique,Amérique Sud.
Algerie: classé ds zone de moy prevalence(15-30 /100000H), actuellement
selon les resultats de theses , la prevalence =40-45/100000H.
La pop de race Noir est moins atteinte que la blanche.

 Age: 20-40 (70%)

 Sexe ratio: 2-3 F/1H

Origine multifactorielle
On ne connaît pas la cause exacte de la sclérose en
plaques,
Il existe certains facteurs qui prédisposent à la SEP:
Etudes de migrations
Les migrants: avt15ans→ risque =pays d’accueil
après15ans → risque= pays d’origine
Cas familiaux et études de jumeaux
prévalence: fratrie:4%
jumeau homozygote:25%
Typage HLA
HLA- DR1 et DR2 démontrée chez les blanc
Facteurs infectieux
Infection EPSTEIN BAR VIRUS
Autres
- hypo vit D
- Tabac
- obesité

La SEP semblerait êtrebbb la conséquence d’une aggression

infectieuse lointaine chez un sujet génétiquement prédisposé
et aboutissant à une destruction immunologique spécifique de
la myéline du SNC
Mécanisme causal:
maladie démyélinisante auto-immune (Dysfonctionnement du
système immunitaire)
activation dans le Sang puis pénétration au niveau du SNC en
traversant la barriere hemato encephalique (BHE ) des:
Lymphocytes T auto-réactives ⇨Sécrétion de produits
inflammatoires (Cytokines)
Macrophages activés: destruction de la myéline
Lymphocytes B ⇨ cellules présentatrices d’Ag et sécrétrices
d’auto-anticorps dirigés contre les protéines de la myéline

Finalité:
1- démyélinisation du SNC + inflammation: poussée SEP
2- dégénérescence axonale à long-terme: handicap durable
 Symptomatologie multifocale évoluant par
poussées.
 Signes inauguraux:
Plus 1/3 cas poly symptomatiques dés le début.
*Signes moteurs=35-40%
*NORB=25%
*Troubles sensitifs subjectifs=20%
*Diplopie 5-10%
*Troubles de l’équilibre=5-10%
*Troubles sphinctériens=5%
1/Signes moteurs:
Fréquent dés le début.
◦ présents au cours de l’évolution ds 80%
◦ Allant d’une faiblesse musculaire discrète à une
tétraplégie
◦ Claudication intermittente avec réduction du périmètre
de marche.
L’examen clinique:
Un Sd pyramidal avec:
Déficit Moteur,
hypertonie spastique,
hyper réflectivité des ROT,
BaBinsKi.
2/Signes visuels: nevrite obtique retrobulbaire
(NORB)
 Inaugurale de la maladie dans 25% des cas
 Baisse rapide d’acuité visuelle:
Flou visuel, scotome central, dyschromatopsie
 Douleurs oculaires ou retro orbitaire spontanées
accentuées par mvts externes de l’œil, pression
exercée sur le GO
 Fond d’oeil normal
 Evolution favorable
3/Signes sensitifs:
 Paresthésies: membre, face, tronc = dysesthesies, brûlures,
picotements ,fourmiment, engourdissements.
 Signe de Lhermitte: très évocateur, non pathognomonique =
décharge électrique au nv du rachis et des membres lors de
la flexion de la tète =atteinte de la moelle cervicale.
 DL névralgiques au cours de l’évolution.
examen: Appalesthesie, ataxie, signe de Romberg.
4/sd cérébelleux:
Statistique ou cinétique
Trouble de l’équilibre à la marche
Incoordination motrice
Asynergie du tronc ,marche ébrieuse
5/Signes d’atteinte du tronc cérébral:
tbles oculomoteurs:
Diplopie:révélatrice, plus fréquente,peut être paroxystique.
Ophtalmoplégie Inter Nucléaire:sujet jeune: très
évocatrice ( atteinte du faisceau longitudinal median)
Sd vestibulaire :
 Sensation vertigineuse ou des vertiges vrais
 Nystagmus vertical, horizontal, horizonto-rotatoire.
 Sd vestibulaire incomplet et dysharmonieux.
Atteinte du trijumeau.
 Paresthésies voire névralgies d’allure essentielle.
Autres NC:
 PFP ou C inaugure dans 5%.
 Tbles de déglutition:formes évoluées.
 Abolition du réflexe nauséeux.
6/Tbles génito-sphinctériens:
 Quasi constante au cours de l’évolution.
-Miction impérieuse.
-Dysurie.
-évolution vers l’incontinence n’est pas rare.
-Svt associe à une constipation.
-Tbles sexuels:impuissance, frigidité.
7/Tbles thymiques:
 Euphorie, dépression, suicide, rires et pleurs
spasmodiques.
8/Tbles cognitifs:
Difficultés de raisonnement.
Tbles de l’attention.
Lenteur dans le traitement de l’information
9/Fatigue:
N’est pas rare
N’est pas liée à la sévérité de la mdie
IRM:++++
Anomalies de la substance blanche se présentant:
- hyposignal T1
- hypersignal T2 et T2 flair
leur répartition et leur aspect évoquent des lésions de
démyélinisation:
siège de prédilection
Péri ventriculaire,
juxtacortical,
sous tentorielle,
médullaire
Arrondies ou ovalaire,
taille variable: qlq mm à qlq cm.(>3mm)
Perpendiculaire à l’axe des ventricules
 - T1 avec injection de Gadolinium :
les lésions rehaussées/Gado sont évolutives.
L’hyper signal induit /Gado est nodulaire ou annulaire.

Axiale.Flair IRM
MEDULLAIRE
T2 SAGITALE
T1 sag. T2 Fair sag.
T1 Gado T1 T2
axial.
Étude de LCR:
 Affirmation d’une réaction inflammatoire du SNC.
 Élimination d’une autre cause( processus infectieux ).
 Cytochimie: - Protéinorachie Nle ou <1g/l.
- Pliocytose modérée < 50elts/mm3 avec
nette prédominance lymphocytaire
 Immunoelectrophorese des proteines: bandes
oligoclonale des IgG temoin d’un synthese intrathecale
 PL peut être Normale.
Potentiel evoqués cerebraux:
 PEV+
Autres
 Bilan sanguin Normal:

 Absence d’un Sd inflammatoire est un argument

diagnostic différentiel avec certaines maladies
systémiques à expression neurologique.
 En Abs des signes clinique ou biologique
pathognomonique de maladie,le diagnostic reste
d’élimination plus qu’un DGc positif
Il repose sur les critères d’orientation:
 Age début:20-40 ans (moy 30 ans).
 Sexe : prédominance féminine.
Abs syndrome inflammatoire systémique.
 Dissémination ds le tps des lésions.
• Dissémination ds l’espace des lésions.
 Inflammation chr du SNC.
 Criteres de Mac Donald
2001,2005,2010,2017……….
Criteres Mac Donald 2017: Forme RR
Forme rémittente
 Plus frequente(80%)
 Évolue par des poussées bien individualisées laissant ou
non des séquelles sans progression du handicap entre les
poussées.
 30 à 55 % st d’emblée multifocales ( dissémination spatiale).
 Évolue vers F progressive secondaire ds 80%.

Poussée= apparition, réapparition ou aggravation en Abs

d’hyperthermie, de symptômes et de signes neuro
durant au – 24 h avec régression totale ou partielle.
L’intervalle requis entre 2 poussées doit etre>ou=30js

Le phénomène d'Uhthoff: est une aggravation transitoire des

symptômes lors de l'exercice physique ou à la chaleur.
SEP progressive secondaire:
 Évolution progressive du déficit neuro après une phase
rémittente( moy:15ans)
Physiopathologie :la phase inflammatoire de la maladie n’est plus
déterminante ,la perte cellulaire devient prépondérante.
 Le début de la phase secondairement progressive détermine le
pronostic au long terme .
 sa prévention est l'objectif thérapeutique le plus important.

SEP progressive-primaire:
 Forme progressive d’emblée
 la maladie évolue progressivement , sans poussées.
 traitement plus difficile.
• Handicap évolue sans poussée individualisable.

SEP progressive avec poussée:

Sur un fond de progression , des poussées peuvent survenir
 Atteinte diffuse du SNC d'évolution est souvent rémittente:
 Vasculites (LED, PAN)
 Maladie de Behçet
 Sarcoïdose
 Encéphalomyélite aiguë disséminée
 syndrome de Devic
 Artérites cérébrales primitives ou secondaires
Atteinte systématisée du SNC d'évolution progressive
 Dégénérescences spino-cérébelleuses
 Sclérose combinée de la moelle épinière
 Myélopathie chronique associée au virus HTLV-1
 Maladies métaboliques (adrenomyéloneuropathie…)
Atteinte localisée du SNC d'évolution rémittente
 Tumeurs cérébrales
 Lymphome primitif du système nerveux central
 Malformation vasculaire de la moelle ou du tronc cérébral
 Tumeurs de la moelle épinière
Atteinte localisée d'évolution progressive
 Malformation d'Arnold-Chiari
 Tumeurs cérébrales (fosse postérieure, moelle épinière)
 Kyste arachnoïdien
TRT de la poussée.
 TRT de fond.
 TRT symptomatique
 Hospitalisation/REPOS
◦ Cure de corticoïdes (solumedrol)par voie
intraveineuse à fortes doses : 1g/j pendant 3 à 5
jours
◦ Après trt infection (ECBU+++)
◦ Associée à un régime désodé et pauvre en sucre
◦ Surveillance de la TA, tolérance digestive et
psychique
 L’objectif est de ralentir la progression de la maladie et de diminuer le
nombre des poussées.
 Immunomodulateurs :
Interféron bêta :
Beta1b : BETAFERON : 250ug1j/2 en SC
Beta1a : REBIF 22/44Uug: 1SC/ 3 fois par semaine
AVONEX30ug : 1 IM / semaine
PLEGRIDY 125ug(peginterfeon )1SC/15j (depuis 2014)
Effets secondaires
syndrome pseudo-grippal +++
hépatite, leucopénie, thrombopénie
syndrome dépressif

Acétate de glatiramère COPAXONE 20mg : 1 SC/ jour

40mg : 3fois/semaine
Effets secondaires
douleur thoracique
allergies
 depuis 2014, deux traitements de fond par voie
orale sont disponibles : f RR 1ere intention
 le diméthyl fumarate (TECFIDERA) 120 et
240mg (1cp2x/j) ( générique : « Sclera » en
Algerie)
 le tériflunomide( AUBAGIO)14mg (1 cp/j).
effets indésirables digestifs
bouffées congestives,
 La surveillance biologique de ces traitements
est obligatoire (numération formule
et transaminases).
 fingolimod, GILENYA 0.5mg(1gel/J)
 disponible depuis 2012,
 est le premier traitement par voie orale de la SEP. (C’est
un modulateur des récepteurs à la sphingosine-1-
phosphate, qui bloque certains lymphocytes hors de la
circulation, dans les ganglions lymphatiques. )
 Trt de 2eme intention, f RR active
 Il réduit la fréquence des poussées de 50 % à 2 ans
réduit la progression du handicap.
 debut du trt en hospitalisation, surveillance card , 6h
apres la 1ere prise
 Effets IIaires:
troubles de conduction cardiaque à l’instauration du
traitement,
de troubles visuels (œdème maculaire)
 Immunossupresseur
 anticorps monoclonaux (Mab)
Natalizumab (TYSABRI)300mg/4semaines IV
[( Anti α 4- intégrine) Bloque le passage des
lymphocytes activés au niveau de la BHE ]
Formes agressives ou échec du TRTde première
intention
surveillance hemato, infection urinaire
Risque :LEMP (0.1/1000)
la mitoxantrone, NOVANTRONE
12mg/M2 tous les3 mois sur 2ans,
dose cumulative max140mg/m2
dans les formes agressives

toxicité cardiaque oblige à une surveillance cardio.

Une surveillance hématologique est également nécessaire
de manière prolongée, du fait d’un risque de leucémie
myéloïde aiguë chez moins de 1 % des patients ;

Autres
IMMUREL 50 dans les FRP
METHOTREXATE dans les FSP
ENDOXAN dans les formes sévères(FR/ FSP )
◦ Kinésithérapie en dehors des poussées +++
◦ Soutien psychologique +++
◦ Lutte contre la spasticité : Baclofène ( LIORESAL )
◦ Trt des douleurs phénomènes paroxystiques
:TEGRETOL, NEURONTIN, Anti-dépresseurs
◦ Trt des troubles sphinctériens
◦ Trt de la fatigue: Amantadine (MANTADIX)
 évolution imprévisible
 50% des patients nécessiteraient une aide
unilatérale après 15ans d’évolution
 Il existe des formes bénignes( EDSS<3 après 15 -
20 ans d’evolution)
La SEP est une maladie inflammatoire
démyélinisante chronique du SNC
Touche surtt adulte jeune , sexe feminin
Etiologie:facteur endogene(genetique)
facteur exogene( environement)
inflammation focale → plaques → poussées ;
dégénérescence diffuse → atrophie → progression.
manifestation initiale :surtt motrice, NORB,
sensitive,
Phase d’etat:signes moteurs, sensitf, visuels,
cerebelleux, tbls sphincteriens, cognitifs……..
Le diagnostic est un diagnostic de
probabilité, reposant sur des critères
variables basés sur quatre éléments
fondamentaux :
dissémination dans le temps ;
dissémination dans l’espace ;
inflammation localisée au SNC ;
pas d’autre explication.
L’orientation diagnostique est basée sur :
clinique : atteinte multifocale, poussée clinique
IRM +++ : DS ,DT
LCS : inflammation intracérébrale
(± PEV).
Le traitement de la SEP repose sur plusieurs types
de prise en charge complémentaires :
traitement de la poussée ;
traitement symptomatique ;
traitement de fond.
Prise en charge multidisciplinaire et en réseau.
Pronostic fonctionnel : dépend de la forme clinique.