PRIMO

(Contrat non responsable – non 100% Santé)

Parcours de soins coordonnés
Vos prestations santé Sécurité sociale + Mutuelle
Hospitalisation
Forfait journalier en séjour chirurgie (illimité) Frais réels
Forfait journalier en séjour maladie (30 j/ an) Frais réels
Forfait journalier en séjour rééducation (30 j/ an) Frais réels
Forfait journalier en séjour repos et psychiatrie (30 j/ an) Frais réels
Honoraires chirurgicaux et d’anesthésie 100 %
Soins Externes dispensés en établissement public ou privé 100 %
Prise en charge de la franchise pour tout acte supérieur à 120 €, réalisé à l’hôpital Frais réels
Frais de séjour en MCOO, SSR et PSY 100 %
Frais de transport liés à l’hospitalisation 100 %
Chambre particulière : séjour chirurgical (illimité) 41 € / jour
Frais d’accompagnant - de 16 ans (30 j/an) et + de 66 ans (15 j/an) 20 € / jour
Soins courants
Consultations et visites hors psychiatrie réalisées par les médecins généralistes 100 %
Autres honoraires médicaux, actes de chirurgie, de diagnostic et de radiologie 100 %
Kinésithérapeute : limité à 12 séances /an (pas de tiers payant) 100 %
Biologie 100 %
Prise en charge de la franchise pour tout acte supérieur à 120 €, réalisé en cabinet Frais réels
Médicaments remboursés à 65 % par la Sécurité sociale 100 %
Dentaire
Soins dentaires 100 %
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale 100%
Prévention et Bien-être
Vaccins pris en charge par la Sécurité sociale 100 %
Prise en charge des actes de prévention acceptés par la Sécurité sociale 100 %
Les +
Naissance ou adoption – Gratuité du nourrisson (sous condition que l’enfant soit inscrit au contrat) 6 mois de gratuité
Forfait optique (monture, verres ou lentilles) par bénéficiaire 50 € /an
Forfait sport sur ordonnance 34 €/an
Téléconsultation (1) OUI
Accès à la pratique du tiers payant OUI
Garantie ASSISTANCE en vigueur (2) OUI
Réseau de soins Santéclair (3) OUI

MCOO : Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie SSR : Soins de Suite et de Réadaptation PSY : Psychiatrie

(1) Pour bénéficier de ce service connectez-vous sur votre portail MySantéClair. Ce service est accessible 7j/7 et 24h/24.
(2) Pour plus de détails se référer à la notice d’information de la garantie Assistance.
(3) Santéclair est une plateforme de santé qui vous aide à optimiser vos choix santé et facilite votre accès aux soins :
- sélectionnez facilement les professionnels de santé et établissements hospitaliers adaptés à vos besoins (optique, dentaire, audioprothèse,
ostéopathes et chiropracteurs, médecins et paramédicaux...).
- bénéficiez d'équipements ou de soins de qualité à tarifs négociés.
- soyez accompagné tout au long de votre parcours de santé (outil d'analyse de symptômes et d'orientation, téléconsultation, deuxième avis médical,
services de coaching...).
Pour accéder à l’ensemble de vos services, connectez-vous sur MySantéclair, accessible depuis votre espace adhérent ou l’application mobile Mutuelles
du Soleil. Pour envoyer un devis, plusieurs solutions s’offrent à vous : depuis MySantéclair dans la rubrique « analyser mon devis » ou par courrier à
Santéclair : 7 Mail Pablo Picasso CS 74606 – 44046 Nantes Cedex 1. Pour plus d’informations contacter le numéro suivant : 04.91.28.02.00

Garantie applicable au 01/10/2022, susceptible de modifications en cas d'évolutions légales et/ou règlementaires. Prestations remboursées par la Mutuelle sur la base du tarif conventionnel de la Sécurité
sociale dans la limite des frais réellement engagés. Les taux indiqués comprennent d’une part, le remboursement de la Sécurité sociale et d’autre part, le remboursement de la Mutuelle. Pour une parfaite
lecture de votre garantie, le règlement mutualiste apporte des précisions dans les modalités d’application et de prise en charge des prestations servies vous pouvez le consulter sur
www.mutuellesdusoleil.fr. Mutuelles du Soleil Livre II, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II code de la mutualité, dont le numéro SIREN est le 782 395 511, dont le numéro LEI est le
969500A45CJVFD0G8R17, siège social sis 36-36 bis, avenue Maréchal Foch 06005 Nice Cedex 1. Document à jour du 19/09/2024.
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 EXEMPLES DE REMBOURSEMENT*
*Exemples de remboursement sans valeur contractuelle. Hypothèse retenue dans les exemples ci-dessous : patient adulte, sans exonération du ticket modérateur,
respectant le parcours de soins coordonnés. Les tarifs, dépenses, remboursements et restes à charge sont présentés en valeur absolue en euros.
Prix moyen Remboursement de Remboursement de
Précisions
Exemples pratiqué ou tarif l’assurance maladie l’assurance maladie Reste à charge Commentaires
éventuelles
réglementé obligatoire complémentaire
Hospitalisation
Tarif
Forfait journalier hospitalier en court séjour 20,00 € - 20,00 € 0,00 €
réglementaire
Une hospitalisation peut entraîner
plusieurs types de frais (honoraires
mais aussi séjour…). S'il est pratiqué
Honoraires du chirurgien avec dépassement Prix moyen
un acte dit lourd, le patient doit
d’honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM national de
355,00 € 271,70 € 0,00 € 83,30 € s'acquitter d'une participation
ou l’OPTAM-CO) en clinique pour une opération l'acte pour un
forfaitaire de 24 €, à sa charge ou à
chirurgicale de la cataracte œil
celle de son organisme
complémentaire d'assurance
maladie
Une hospitalisation peut entraîner
plusieurs types de frais (honoraires
mais aussi séjour…). S'il est pratiqué
Honoraires du chirurgien avec dépassement Prix moyen
un acte dit lourd, le patient doit
d’honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : national de
447,00 € 271,70 € 0,00 € 175,30 € s'acquitter d'une participation
l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) en clinique pour une l'acte pour un
forfaitaire de 24 €, à sa charge ou à
opération chirurgicale de la cataracte œil
celle de son organisme
complémentaire d'assurance
maladie
Soins courants
Consultation d’un médecin traitant généraliste sans Tarif Reste à charge : participation
26,50 € 16,55 € 7,95 € 2,00 €
dépassement d’honoraires conventionnel forfaitaire
Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie Tarif
30,00 € 19,00 € 0,00 € 11,00 €
sans dépassement d’honoraires conventionnel
Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie Prix moyen
avec dépassement d’honoraires maîtrisés (adhérent à 44,00 € 19,00 € 0,00 € 25,00 € national de
un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) l'acte
Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie Prix moyen
avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent à 57,00 € 14,10 € 0,00 € 42,90 € national de
un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) l'acte
Dentaire
Tarif
Détartrage 43,38 € 26,03 € 17,35 € 0,00 €
conventionnel
Honoraire Les actes 100% santé sont pris en
Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et
500 € 72,00 € 48,00 € 380,00 € limite de charge au taux prévu des actes hors
premières prémolaires (prothèse 100% santé)
facturation 100% santé
Prix moyen
Couronne céramo-métallique sur deuxièmes
537,48 € 72,00 € 48,00 € 417,48 € national de
prémolaires
l'acte
Prix moyen
Couronne céramo-métallique sur molaires 537,48 € 72,00 € 48,00 € 417,48 € national de
l'acte
Optique
Equipement optique de classe A (monture + verres) de Prix limite de
125,00 € 37,50 € 50,00 € 37,50 €
verres uni focaux (équipement 100 % santé) vente
Prix moyen
Equipement optique de classe B (monture + verres) de
339,00 € 0,09 € 50,00 € 294,91 € national de
verres unifocaux
l'acte
Aides auditives
Aide auditive de classe I par oreille (équipement 100 % Prix limite de
950,00 € 240,00 € 0,00 € 710,00 €
santé) vente
Prix moyen
Aide auditive de classe II par oreille 1 476,00 € 240,00 € 0,00 € 1 236,00 € national de
l'acte

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Assurance Complémentaire Santé
Document d’information sur le produit de complémentaire santé
MUTUELLES DU SOLEIL Livre II, SIREN 782.395.511, LEI 969500A45CJVFDOG8R17
36/36bis, avenue Maréchal Foch - CS91296- 06005 NICE Cedex 1
Produit : PRIMO ; PRIMO+
Ce document d’information présente un résumé des principales garanties et exclusions du produit. Il ne prend pas en compte vos besoins et
demandes spécifiques. Vous trouverez l’information complète sur ce produit dans la documentation pré contractuelle et contractuelle et
notamment dans le règlement mutualiste. En particulier, les niveaux de remboursement seront détaillés dans le tableau de garanties.
De quel type d’assurance s’agit-il ? Le produit d’Assurance Complémentaire Santé est destiné à rembourser tout ou partie des frais de santé de l’assuré
et des éventuels bénéficiaires en cas d’accident, de maladie ou de maternité, en complément de la Sécurité sociale française ou monégasque. Un reste
à charge est possible après intervention de la complémentaire santé. Le produit ne respecte pas les conditions légales des contrats responsables
et donc du 100% Santé. L’interlocuteur de l’assuré est salarié Mutuelles du Soleil et agit de manière honnête, impartiale, professionnelle et ce, au mieux
des intérêts des assurés.

Qu’est-ce qui est assuré ? Qu’est-ce qui n’est pas assuré ?

Remboursements soumis à plafonds, variant selon le niveau de
garantie choisi et détaillés au tableau des garanties. Ils ne peuvent
 Les soins reçus en dehors de la période de validité du contrat
être plus élevés que les dépenses engagées, versés sur justificatifs.  Les indemnités versées en complément de la Sécurité sociale en cas
Une somme peut rester à votre charge. Application du principe d’arrêt de travail
indemnitaire et remboursements en excédent de ceux de l’assurance
maladie obligatoire et autres garanties intervenues préalablement.  Les dépenses de soins relatives aux séjours effectués dans les unités
ou centres de long séjour tels que les établissements ou les services
LES GARANTIES SYSTEMATIQUEMENT PREVUES qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile
une assistance dans les actes quotidiens de la vie ou une aide à
 Hospitalisation : honoraires chirurgicaux et d’anesthésie, l’insertion sociale
frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre  Le forfait journalier facturé par les établissements d’hébergement
particulière en séjour chirurgical, frais d’accompagnant, médicaux-sociaux, comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS)
transport ou les EHPAD

 Soins Courants (*) : consultations, visites médecins  La chambre particulière en séjour maladie, rééducation, repos,
généralistes, actes de chirurgie, actes de diagnostic et de convalescence, psychiatrie
radiologie, biologie, médicaments remboursés à 65% par la
sécurité sociale, kinésithérapie
 Les consultations médecins généralistes non réalisées par le médecin
traitant

 Dentaire (*) : soins dentaires courants, prothèses  Les consultations médecins spécialistes
dentaires (ensemble des actes prothétiques inscrits à la
CCAM)
 La médecine douce
 La biologie non prescrite par le médecin traitant
 Les + : forfait versé pour naissance ou adoption, forfait
optique (monture, verres ou lentilles)
 La prise en charge des orthodonties, parodontologies
 La prise en charge des aides auditives
 Prévention et Bien-être (*) : vaccins, actes de prévention
 Les cures thermales

(*) sous réserve du remboursement de la Sécurité sociale  La chirurgie esthétique non prise en charge par la Sécurité sociale

LES GARANTIES POUVANT ETRE PREVUES SELON LA

FORMULE CHOISIE
Soins Courants (*) : médicaments remboursés 15%, 30%, Y-a-t-il des exclusions à la couverture ?
Automédication et pharmacie non remboursée (médicaments
prescrits non remboursés par la Sécurité sociale, hors
parapharmacie, y compris vaccins) PRINCIPALES EXCLUSIONS DU CONTRAT NON
RESPONSABLE
Optique (*) : forfait annuel par bénéficiaire
Audiologie (*) : forfait annuel par bénéficiaire ! La participation forfaitaire de 1€ et les franchises sur les boites de
médicaments et transport.
LES SERVICES COMPRIS
 Réseau de soins PRINCIPALES RESTRICTIONS
 Téléconsultation en vigueur
 Tiers payant (hors kinésithérapeute)
! Pendant le délai de carence (stage), les dépassements d’honoraires,
prestations supplémentaires, forfaits et chambre particulière peuvent
ne pas être pris en charge.
L’ASSISTANCE
 Garantie Assistance en vigueur ! Tout séjour en établissement hospitalier, dont la date d’entrée est
antérieure à la date d’effet de l’adhésion sera intégralement refusé.
SPORT SUR ORDONNANCE
! Postes de garantie incluant un forfait : prise en charge limitée par
 Forfait (uniquement pour les assurés en ALD sous année d’adhésion
conditions)
! Forfait journalier : séjour illimité en chirurgie, limité à 30 jours par
Les garanties précédées d’une coche sont systématiquement an en maladie, rééducation, repos et psychiatrie
prévues au contrat. ! Chambre particulière : séjour illimité en chirurgie dans la limite de
41 € par jour. Pas de prise en charge pendant le délai de carence
(stage) prévu au contrat
! Naissance-adoption : forfait versé sous condition que l’enfant soit
rattaché au contrat

Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité SIREN 782 395 511 Version 10/2023
 ! Frais d’accompagnant : exclusion de prise en charge pour les
accompagnants entre 16 et 66 ans ; frais limité à 20 € par jour et à
30 jours par an pour les personnes éligibles
! CFE : Pour les adhérents inscrits auprès de la CFE, le
remboursement du ticket modérateur et du dépassement
d’honoraires sera pris en charge sur la base du tarif de responsabilité
défini par la sécurité Sociale Française.

Où suis-je couvert ?

 En France métropolitaine et dans les DOM.

 A l’étranger si je dépends de la Caisse des Français de l’étranger (CFE)
 Dans le cas où les soins ont été dispensés à l’étranger, le remboursement se fait sur la base de remboursement du régime d’assurance maladie
obligatoire français, quelle que soit la dépense engagée, hors dépassements et actes non remboursés par la Sécurité sociale française.
 A Monaco si je suis un français dépendant de la Caisse de Sécurité sociale monégasque.

Quelles sont mes obligations ?

Sous peine de radiation du contrat ou de non remboursement des dépenses engagées
A la souscription du contrat :
- Remplir avec exactitude le bulletin d’adhésion fourni par Mutuelles du Soleil,
- Fournir tous documents justificatifs demandés par Mutuelles du Soleil, y compris une attestation de droits à l’assurance maladie à jour, datée
de moins de 3 mois,
- Régler la cotisation (ou fraction de cotisation) indiquée au contrat.
En cours de contrat :
- Fournir tous documents justificatifs nécessaires au paiement des prestations prévues au tableau des garanties ;
- Fournir les demandes de prises en charge et devis conformément au règlement mutualiste ;
- Payer les cotisations de mon contrat ;
- Faire parvenir les demandes de remboursements à Mutuelles du Soleil dans un délai maximum de 2 ans suivant la date de remboursement
des soins de votre Sécurité sociale ;
- Informer Mutuelles du Soleil des évènements et modifications ayant un intérêt pour la mutuelle, dans les trois mois qui suivent la
connaissance de l’un de ces évènements (l’information de modification de coordonnées bancaires doit être réalisée dans un délai d’un mois)
Seules les informations et demandes de modifications accompagnées de tout justificatif attestant de la nouvelle situation seront prises en compte
par Mutuelles du Soleil.

Quand et comment effectuer les paiements ?

La cotisation est annuelle. Pour les nouveaux assurés elle est due à la date d’effet du contrat. Elle est due de nouveau à la date anniversaire
d’adhésion. À chaque échéance annuelle, le montant ou le taux de cotisation est susceptible d’évoluer. Un paiement fractionné peut toutefois être
accordé au choix (semestriel, trimestriel, mensuel). Le prélèvement automatique annuel, semestriel, trimestriel, mensuel est exécuté sans frais à
terme à échoir.

Quand commence la couverture et quand prend-elle fin ?

La date d’effet du contrat est fixée d’un commun accord. En cas de contrat conclu à distance, l’assuré dispose d’un délai de rétractation de 14
jours, qui commence à courir à compter de la conclusion du contrat, ou à compter de la réception de l’ensemble de la documentation contractuelle
(si cette date est postérieure à la date de conclusion du contrat). Le contrat est conclu pour un an puis il est tacitement reconduit à chaque date
anniversaire d’adhésion pour une nouvelle année. La reconduction tacite intervient sauf résiliation, radiation ou exclusion par l’une des parties dans
les cas et conditions fixées au règlement mutualiste.

Comment puis-je radier le contrat ?

Vous pouvez mettre fin au contrat dans les cas suivants :
Résiliation annuelle : À la date d’échéance annuelle du contrat, en adressant une lettre recommandée au moins deux (2) mois avant cette date ;
Résiliation infra-annuelle : Après expiration d'un délai d'un an à compter de la première souscription, vous pouvez résilier à tout moment sans frais
ni pénalités, sous réserve des modalités et conditions d’application qui sont fixées par décret en Conseil d’État. La dénonciation de l'adhésion ou la
résiliation prend effet un mois après que la mutuelle en a reçu notification.
Résiliations exceptionnelles :
 En cas de modification de votre situation personnelle (changement de domicile, changement de situation matrimoniale, changement de
régime matrimonial, changement de profession, retraite professionnelle ou cessation définitive d'activité professionnelle) ou de votre
situation professionnelle (changement de catégorie socio-professionnelle) influençant le montant des cotisations ou le paiement des
prestations ;
 En cas de mise en place de contrat collectif obligatoire par mon employeur en nous adressant une lettre et une attestation nominative de
l’employeur précisant le caractère obligatoire. La résiliation prend effet le 1er jour du mois suivant la réception de toutes les pièces
justificatives par Mutuelles du Soleil Livre II ;
 En cas d’obtention du bénéfice d’un dispositif d’aide (CMU-C ou Complémentaire Santé Solidaire) ;
 En cas de difficultés financières avérées et justifiées et sous réserve de l’acceptation par le service Relations Clients Régime
Complémentaire ;
 En cas de décès, la copie de l’acte de décès doit être transmise à Mutuelles du Soleil Livre II pour que la radiation puisse être prise en
compte. La radiation interviendra le premier jour suivant la date du décès.