Questionnaire D'évaluation Physique
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ScribdTranslationsQUESTIONNAIRE D'ÉVALUATION PHYSIQUE
Nom :__________________________________________________________
Date de Naissance :_____/_____/_____
Profession :______________________________________________________
Tél.:______________________________________
Questionnaire de Préparation à l'Activité Physique
(PAR-Q “Questionnaire de Préparation à l'Activité Physique”)
Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous avez un problème cardiaque ?
( ) SIM ( ) NÃO
2. Avez-vous fréquemment des douleurs thoraciques ? ( ) OUI ( ) NON
[Link] vous évanouissez fréquemment ou avez des épisodes importants de vertige ?
Oui
4. Un médecin vous a-t-il déjà dit que votre pression artérielle était très élevée ?
OUI
[Link] médecin vous a-t-il déjà dit que vous avez un problème osseux ou articulaire ?
comme, par exemple, l'arthrite, qui s'est aggravée avec l'exercice ou qui
possa piorar com ele?( ) SIM ( ) NÃO
6. Existe-t-il une bonne raison physique, non mentionnée ici, pour laquelle vous ne
suivez un programme d'exercice physique, même si vous le souhaitez?
oui
7. Vous avez plus de 65 ans et n'êtes pas habitué à faire de l'exercice.
( ) OUI ( ) NON
Un médecin a déjà dit que vous aviez quelques-uns des problèmes que se
suivent ?
______ Maladie cardiaque coronarienne ______ Attaque cardiaque
______ Maladie cardiaque rhumatismale Derrame cérébral
______ Maladie cardiaque congénitale ______ Épilepsie
______ Battements cardiaques irréguliers ______ Diabète
______ Problèmes valvulaires cardiaques ______ Hypertension
______ Murmures cardiaques ______ Cancer
Angine ______
S'il vous plaît, expliquez :
___________
2. Avez-vous l'un des symptômes ci-dessous ?
______ Douleur dans le dos
______ Douleur dans les articulations, tendons ou muscles
______ Maladie pulmonaire (asthme, emphysème, autre)
S'il vous plaît,
explique :_____________________________________________________
____________________
3. Listez les médicaments que vous prenez (nom et motif)
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4. Un proche parent (père, mère, frère ou sœur) a eu une crise cardiaque
ou un autre problème lié au cœur avant 50 ans?
______ non ______ sim
5. Un médecin a-t-il dit que vous aviez une restriction à la pratique de
activité physique (y compris la chirurgie) ?
______ non ______ oui
Veuillez expliquer :
_____________________________________________________________
____________
6. Êtes-vous enceinte ?______ non ______ sim
7. Vous fumez? ___ non ___ oui ____cigarettes par jour ____cigares par jour
___cachimbos par jour.
8. Vous consommez des boissons alcoolisées ? ___ non ___ oui
___0-2 doses/semaine ___ 3-14 doses/semaine ___plus de 14
doses/semaine
Remarque : une dose équivaut à 28,3 g de liqueur forte ( verre à liqueur), 169,8 g de vin
(verre de vin), ou 339,6g de bière (chope)
9. Actuellement, vous vous êtes exercé au moins 2 fois par semaine.
pour au moins 20 minutes ?
_____ non ____ sim
A. Si oui, veuillez préciser :
______ corrida ______ sport de raquette
______ marche vigoureuse ______ ski
______ vélo ______ levée de poids
______ aérobique ______ natation
______ outro (spécifiez) __________________
B. Total de minutes dépensées dans des activités aérobies par semaine :
______ 40-60 minutes/semaine
______ 61-80 minutes/semaine
______ 81-100 minutes/semaine
______ 100 ou plus de minutes/semaine
[Link]-vous mesuré votre taux de cholestérol l'année dernière ?
______ non
______ sim – au-dessus de 200
______ sim – en dessous de 200
______ oui - ne sait pas la valeur
11. Vous mangez des aliments des 4 principaux groupes alimentaires (viande ou
vos substituts, légumes, grains et lait ou ses dérivés)?______
non ______ sim
[Link] régime alimentaire est-il riche en graisses saturées ?______ non ______ oui
[Link] l'âge de 21 ans, quel a été le poids le plus élevé et le plus bas que vous ayez jamais eu?
_____ majeur ____ mineur ____ sans changement
14.Vérifiez la description qui représente le mieux la quantité de stress
ce que vous avez pendant une journée normale :
____ sans stress ____ stress léger occasionnel ____ stress modéré
fréquent
____ estresse elevado freqüente ____ estresse elevado constante
15. Quels sont vos objectifs en rejoignant un groupe de promotion
de santé?
perdre du poids ____ améliorer la condition cardiovasculaire
____ améliorer la flexibilité ____ améliorer la condition
musclé
____ réduire les douleurs dans le dos ____ réduire le stress
____ arrêter de fumer ____ diminuer le cholestérol
____ améliorer la nutrition ____ sentir mieux
____ outro (spécifiez) __________________
Je déclare que toutes les informations ci-dessus fournies sont exactes.
me compromettant à informer ce département en cas de changement
qui pourrait compromettre la pratique des activités physiques recommandées.
Ibiá ____/_____/_______
