en attente

Demande unique de retraite de base de réversion

Pour les assurés dont le conjoint ou ex-conjoint décédé relevait de l’Assurance retraite, du régime agricole, du régime
des cultes et du régime des professions libérales (sauf avocats).

• Pour contacter l’Assurance retraite, connectez-vous à votre espace personnel sur lassuranceretraite.fr
et utilisez le service « Poser une question » ou appelez le 3960 (service gratuit + prix d’appel).
• Pour contacter la MSA, connectez-vous à votre espace privé sur msa.fr et utilisez le service « Envoyer un document »
ou appelez votre MSA.
• Pour contacter la Cavimac, consultez le site cavimac.fr ou connectez-vous à votre espace personnel.
• Pour contacter la CNAVPL, retrouvez toutes les coordonnées de contact sur le site de votre section professionnelle.

Partie à conserver (ne pas joindre à l’envoi de votre dossier)

Notice

1 Qu’est-ce que la demande unique de retraite de base de réversion ?

En cas de décès de votre conjoint ou ex-conjoint, avec ce formulaire, vous pouvez demander la retraite de base
de réversion.
La retraite de base de réversion est une partie de la retraite personnelle de base que votre conjoint ou ex-conjoint
décédé recevait ou aurait pu recevoir.
La retraite de base de réversion n’est pas attribuée automatiquement, vous devez la demander. Pour simplifier
vos démarches, cette demande est unique. Votre demande sera transmise à tous les régimes de base concernés.
Sauf manifestation contraire de votre part, cette demande vaut également pour votre retraite complémentaire
obligatoire en tant que conjoint ou ex-conjoint de chef d’exploitation ou d’entreprise agricole, collaborateur
et aide familial (régime des non-salariés agricoles) et chef d’entreprise.
Pour vos retraites complémentaires, les conditions d’attribution sont différentes. Faites la demande auprès
de vos organismes de retraite complémentaire.

2 Qui peut déposer cette demande ?

Déposez une demande unique de retraite de base de réversion si :
• vous avez été marié à la personne décédée même si vous avez divorcé ensuite ;
Le pacte civil de solidarité (Pacs) et le concubinage ne permettent pas d’obtenir une retraite de réversion.
• vous avez 55 ans ou plus ;
• le montant total de vos retraites est inférieur au plafond trimestriel de ressources.
Vous pouvez consulter ce plafond sur legislation.lassuranceretraite.fr , rubrique « Barèmes, Avantages liés
au décès de l’assuré, Retraite de réversion, Plafond de ressources pour la retraite de réversion ».
• la personne décédée a exercé une activité salariée, agricole, libérale, artisanale et/ou commerciale ou cultuelle.
Ce formulaire ne vous concerne pas si vous ne remplissez pas les conditions citées précédemment et si
vous avez été condamné pour violences conjugales sur votre conjoint ou ex-conjoint décédé pendant votre mariage.
Pour savoir si vous pouvez bénéficier d’une retraite de base de réversion, vous pouvez utiliser le simulateur
de droit de réversion disponible sur info-retraite.fr , rubrique « Tous les services, simulateur de droit
à la réversion ».

Réf. S5136j – 11/2024 – R 1/3

3 Quels documents justificatifs fournir ?

Transmettez cette demande complétée, datée et signée et, en fonction de votre situation, joignez-y les copies
lisibles en votre possession :
• de l’acte de naissance de votre conjoint ou ex-conjoint décédé (avec mentions marginales) ;
• de tout document justifiant de votre identité ;
Exemples de justificatifs : carte d’identité, passeport ou toute autre pièce justificative d’état civil

• de vos deux derniers avis d’imposition sur le revenu ou de vos deux derniers avis de situation déclarative
à l’impôt sur le revenu même si le montant de votre impôt est de 0 euro.
Pour le retrouver : vous pouvez vous connecter avec vos identifiants (numéro fiscal) ou par France Connect
sur impots.gouv.fr , rubrique « vos documents ».

Si vous résidez en France et êtes de nationalité étrangère, d’un État qui n’est ni membre de l’Union Européenne,
ni l’Islande, le Lichtenstein, la Norvège ou la Suisse, ajoutez la copie :
• de tout document justifiant de la régularité de votre séjour en France.
Exemples de justificatifs : titre de séjour, récépissé de demande ou de renouvellement de titre de séjour

Si vous êtes parent :

• votre livret de famille à jour ;
ou
• un extrait d’acte de naissance des enfants ;
ou
• une copie de la décision de justice vous confiant l’enfant.
Et si vous avez encore des enfants à votre charge (enfants mineurs sans revenus propres, invalides à plus de 80 %
ou majeurs encore rattachés à votre foyer fiscal), ajoutez :
• un certificat de scolarité ;
ou
• un certificat médical justifiant la charge de l’enfant ou son invalidité à plus de 80 % ;
ou
• tout document justifiant de la charge de l’enfant.
Exemples de justificatifs : notification CAF, justificatif de domicile, tout document administratif indiquant
le nom de votre enfant et votre adresse

Si vous êtes majeur protégé :

• le jugement de tutelle ou de curatelle.

Si vous êtes séparé de la personne décédée et vivez de nouveau en couple :

• votre livret de famille tenu à jour ;
ou
• un jugement de séparation ;
ou
• une attestation d’enregistrement d’un pacte civil de solidarité.

Si vous n’êtes pas encore retraité ou vous ne relevez pas vous-même de l’Assurance retraite, du régime agricole,
du régime des cultes ou du régime des professions libérales (hors avocats) :
• un relevé d’identité bancaire personnel (RIB).

Réf. S5136j – 11/2024 – R 2/3

4 Quand déposer votre demande ?
Déposez votre demande au plus tôt après le décès de votre conjoint ou ex-conjoint.
L’étude de vos droits débute ainsi plus rapidement.

5 Comment déposer votre demande ?

Pour plus de simplicité, nous vous recommandons de faire votre demande en ligne.
Connectez-vous à info-retraite.fr , rubrique « Mes démarches, Demander ma réversion ». Vous pouvez vous
connecter ou créer un compte avec France Connect.
Vous ne pouvez pas utiliser les identifiants de la personne décédée pour faire votre demande.
Sinon, vous pouvez transmettre votre demande par courrier, auprès de la caisse de retraite de votre conjoint
décédé.

→ Pour aller plus loin :

Comment est déterminé le montant de ma retraite de réversion ?
Pour comprendre comment est déterminé le montant de la retraite de réversion, rendez-vous sur
lassuranceretraite.fr rubrique « Je suis retraité, Je suis veuf ou veuve, Mes droits ».
J’ai de faibles ressources, à quelles aides puis-je prétendre ?
Si vous disposez de faibles revenus, l’Allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) vous permet d’augmenter
vos ressources. Son montant dépend de votre situation. Pour en bénéficier, faites-en la demande auprès de votre
caisse de retraite.
Pour savoir si vous avez droit à l’Aspa, vous pouvez utiliser le simulateur mesdroitssociaux.gouv.fr .
Il vous permet de connaître les prestations sociales dont vous pouvez bénéficier en fonction de votre situation.

Réf. S5136j – 11/2024 – R 3/3

 en attente

Demande unique de retraite de base de réversion

Pour les assurés dont le conjoint ou ex-conjoint décédé relevait de l’Assurance retraite, du régime agricole, du régime
des cultes et du régime des professions libérales (sauf avocats).

• Pour contacter l’Assurance retraite, connectez-vous à votre espace personnel sur lassuranceretraite.fr
et utilisez le service « Poser une question » ou appelez le 3960 (service gratuit + prix d’appel).
• Pour contacter la MSA, connectez-vous à votre espace privé sur msa.fr et utilisez le service « Envoyer un document »
ou appelez votre MSA.
• Pour contacter la Cavimac, consultez le site cavimac.fr ou connectez-vous à votre espace personnel.
• Pour contacter la CNAVPL, retrouvez toutes les coordonnées de contact sur le site de votre section professionnelle.

Partie à transmettre (joindre toutes les pages, si le dossier est incomplet, il vous sera renvoyé)

Formulaire

1 Mon identité
Nom Nom d’usage

Prénom Date de naissance

Nationalité Numéro de sécurité sociale

2 Mes coordonnées
Indiquez votre lieu de résidence principale
Adresse (numéro et rue)

Complément d’adresse (bâtiment, escalier, étage, lieu-dit) Code postal

Commune Pays

Adresse e-mail [1] Téléphone [1]

[1] Adresse e-mail et téléphone : ces informations nous permettront de vous contacter. Elles seront transmises aux autres régimes concernés.
S’ils ont besoin d’informations ils vous contacteront.

Réf. S5136j – 11/2024 – R 1 / 15

3 La personne à contacter pour le suivi de mon dossier
Vous pouvez indiquer, si vous le souhaitez, les coordonnées d’une personne à contacter pour le suivi
de votre dossier. Elle pourra être contactée si nous n’arrivons pas à vous joindre pour obtenir une information
ou un justificatif sur votre dossier.
Cette personne est
un membre de votre famille, un proche un tuteur ou curateur
Nom Prénom

Adresse e-mail

4 Ma situation familiale actuelle

Vous êtes divorcé de la personne décédée depuis le :

Vous êtes seul :

Vous êtes divorcé d’une autre personne depuis le Vous êtes veuf ou veuve d’une autre personne depuis le

Vous êtes en couple :

Vous êtes en concubinage
Vous êtes pacsé depuis le Vous êtes marié depuis le

5 Mon conjoint ou ex-conjoint décédé

Nom Nom d’usage

Prénom Date de naissance

Nationalité Numéro de sécurité sociale

Précisez la nature de votre régime matrimonial

communauté légale ou universelle séparation de biens
autre, précisez

Réf. S5136j – 11/2024 – R 2 / 15

6 Mon conjoint, partenaire de Pacs ou concubin actuel
À compléter si vous avez répondu être en couple à la partie 4 « Ma situation familiale ».
Nom Nom d’usage

Prénom Date de naissance

Nationalité Numéro de sécurité sociale

Adresse identique à la mienne (je ne complète pas la partie ci-dessous)

Autre
Adresse (numéro et rue)

Complément d’adresse (bâtiment, escalier, étage, lieu-dit) Code postal

Commune Pays

7 Mes enfants et ceux que j’ai élevés

Mentionnez tous les enfants que vous avez eus à votre charge : les vôtres (biologiques ou adoptés),
ceux de votre conjoint et/ou de vos précédents conjoints, les enfants que vous avez recueillis, les enfants
mort-nés ou décédés.
Combien avez-vous eu d’enfants ?

Combien d’enfants avez-vous élevé au moins 9 ans avant leur 16e anniversaire ?

Combien d’enfants avez-vous à votre charge actuellement ?

Percevez-vous des prestations d’orphelin versées par un régime de retraite de base ?

Oui Non
Si oui, combien d’enfants sont concernés ?

Réf. S5136j – 11/2024 – R 3 / 15

 La situation de mon conjoint ou de mon ex-conjoint décédé

8 Sa situation professionnelle
Si votre conjoint ou ex-conjoint décédé n’était pas encore retraité, quel organisme de sécurité sociale prenait
en charge ses dépenses de santé ?
CPAM MSA
Autre organisme français, précisez Organisme étranger, précisez

Je ne sais pas

Votre conjoint ou ex-conjoint décédé a-t-il exercé une activité professionnelle dans d’autres pays que la France ?
Oui Non Je ne sais pas
Si oui, précisez

Activité 1
Activité exercée Pays

Période d’activité
du au

Numéro de cotisant

Activité 2
Activité exercée Pays

Période d’activité
du au

Numéro de cotisant

 i vous n’avez pas assez de place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez
S
à cette demande.

Réf. S5136j – 11/2024 – R 4 / 15

 Je demande ma retraite de base de réversion

9 Le point de départ de ma retraite de base de réversion

Comment déterminer le point de départ de votre retraite de base de réversion ?
• Vous déposez votre demande unique de retraite de base de réversion moins d’un an après le décès
ou la disparition de votre conjoint ou ex-conjoint ?
La date d’effet du versement de votre retraite de base de réversion pourra être effective au :
- 1er jour du mois qui suit le décès ou la disparition de votre conjoint ou ex-conjoint si toutes les conditions
sont remplies à cette date
- ou, le cas échéant, au 1er jour du mois qui suit la date où toutes les conditions sont remplies.
• Vous déposez votre demande unique de retraite de base de réversion plus d’un an après le décès
ou la disparition de votre conjoint ou ex-conjoint ?
La date d’effet du versement de votre retraite de base de réversion pourra être effective au :
- 1er jour du mois qui suit le dépôt de votre demande si toutes les conditions sont remplies à cette date
(conditions d’âge et de ressources)
- ou, le cas échéant au 1er jour du mois qui suit la date où toutes les conditions sont remplies.

À quelle date souhaitez-vous fixer le point de départ de votre retraite de base de réversion ?
0 1

Avez-vous exercé une activité professionnelle en France et/ou dans d’autres pays ?
Oui Non
Si oui, avez-vous obtenu la totalité de vos droits à retraites personnelles de base et complémentaires en France
et/ou dans d’autres pays ?
Oui Non
Si oui, précisez l’organisme payeur, la référence et la date de point de départ de chacune de vos retraites
personnelles, ainsi que le dernier montant brut mensuel.

Mes retraites de base et complémentaires en France et/ou dans d’autres pays

Nom de l’organisme Numéro de dossier Date de point de Montant brut
départ mensuel
en euros

Si non, précisez la date ou l’âge auquel vous pensez obtenir la totalité de vos retraites personnelles de base
et complémentaires.

Réf. S5136j – 11/2024 – R 5 / 15

10 Mes prestations
Avez-vous demandé ou percevez-vous actuellement une pension d’invalidité de veuve ou de veuf ?
Oui Non
Vous ne pouvez pas bénéficier en même temps d’une pension d’invalidité de veuve ou de veuf et d’une retraite
de réversion. Si vous pouvez prétendre à ces prestations, nous effectuerons une comparaison entre elles
et nous vous verserons celle dont le montant est le plus élevé.
Si oui, précisez l’organisme qui vous verse cette prestation
Nom de l’organisme

Adresse de l’organisme

Code postal

11 Mes dépenses de santé

Vos dépenses de santé sont-elles prises en charge par un organisme de sécurité sociale d’un pays autre que
la France ?
Oui Non

Réf. S5136j – 11/2024 – R 6 / 15

 Je déclare mes ressources personnelles et celles de mon conjoint, concubin
ou partenaire pacsé actuel

Période de déclaration
Indiquez les 3 mois Mois 1 Mois 2 Mois 3
avant votre demande

Exemple : janvier, février

et mars pour un point
de départ en avril

12 Vos salaires et gains assimilés

Avez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) un salaire ?
Oui Non
Quel montant déclarer ? Le montant brut (soumis à cotisations sociales) de vos revenus et de ceux
de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé perçus en France et/ou à l’étranger.

Montants perçus en euros

Mois 1 Mois 2 Mois 3

Vous

Votre conjoint, concubin

ou partenaire pacsé actuel

13 Revenus professionnels des non-salariés

Exercez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) une activité non-salariée ?
Oui Non
Où trouver l’information ? Sur vos derniers avis fiscaux respectifs.
Quel montant déclarer ? Le dernier montant annuel connu, figurant à la ligne BA, BIC ou BNC micro brut
(BIC : bénéfices industriels et commerciaux / BNC : bénéfices non commerciaux / BA : bénéfices agricoles /
BIC / BNC micro ou, pour les non-salariés percevant une rémunération, sur la ligne « Revenus des associés
et gérants »).

Montants perçus en euros

Vous

Votre conjoint, concubin

ou partenaire pacsé actuel

Réf. S5136j – 11/2024 – R 7 / 15

14 Indemnités maladie (indemnités journalières de maladie, accident
du travail, maladie professionnelle, maternité, paternité, adoption)
Recevez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) des indemnités journalières ?
Oui Non
Où trouver l’information ? Sur vos attestations de paiement en vous connectant sur vos comptes ameli.fr
respectifs, sur les bornes multiservices installées dans les points d’accueil de l’Assurance maladie
ou par téléphone au 3646 (service gratuit + prix d’appel).
Quel montant déclarer ? Le montant brut (soumis à prélèvements sociaux).

Montants perçus en euros

Mois 1 Mois 2 Mois 3

Vous

Votre conjoint, concubin

ou partenaire pacsé actuel

15 Allocations chômage ou de préretraite

Recevez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) une allocation chômage ?
Oui Non
Où trouver l’information ? Sur vos attestations de paiement France Travail (anciennement Pôle emploi)
en vous connectant à vos espaces respectifs sur francetravail.fr ou sur vos bulletins de salaires.
Quel montant déclarer ? Le montant brut (soumis à prélèvements sociaux).

Montants perçus en euros

Mois 1 Mois 2 Mois 3

Vous

Votre conjoint, concubin

ou partenaire pacsé actuel

Réf. S5136j – 11/2024 – R 8 / 15

16 Retraites personnelles et de réversion de base et complémentaires
Percevez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) une retraite personnelle
ou de réversion, des rentes ou pensions ?
Oui Non
Dans tous les cas, vous indiquez :
• le nom de la prestation : retraite de réversion, rente personnelle ou de réversion, pension (à la suite du décès
de votre conjoint ou ex-conjoint) ;
• le nom de l’organisme de retraite qui verse vos prestations : l’Assurance retraite, MSA, CNRACL, RCI,
Pro BTP, AG2R, Malakoff Humanis, IRP Auto, etc.
Où trouver l’information ? Sur vos attestations de paiement, en vous connectant à vos espaces personnels
de vos organismes de retraite.
Quel montant déclarer ? Le montant brut (soumis à cotisations sociales). Si vous ne connaissez pas encore
le montant de votre retraite de base , indiquez « en cours » à la place du montant.

Montants perçus en euros

Nom de la prestation (pension, Nom de l’organisme Mois 1 Mois 2 Mois 3
retraite de réversion, etc.) (l’Assurance retraite, MSA,
CNRACL, RCI, Pro BTP, etc.)

Vous

Votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

Réf. S5136j – 11/2024 – R 9 / 15

17 Autres prestations retraites ou sociales
Bénéficiez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) de prestations retraites
ou sociales ?
Oui Non
Dans tous les cas, vous indiquez :
• le nom de la prestation : pension d’invalidité, rente d’incapacité de travail (accident de travail ou maladie
professionnelle), allocation adulte handicapé (AAH), allocation spéciale vieillesse ou d’aide sociale, allocation
amiante, etc. ;
• le nom de l’organisme qui verse la prestation : MSA, CPAM, Caisse de prévoyance, CAF, l’Assurance retraite, etc.
Où trouver l’information ? Sur vos attestations de paiement, en vous connectant sur vos espaces personnels
ou par téléphone.
Quel montant déclarer ? Le montant brut (soumis à cotisations sociales). Si vous ne connaissez pas le montant
brut, contactez l’organisme qui vous verse la prestation.

Montants perçus en euros

Nom de la prestation Nom de l’organisme Mois 1 Mois 2 Mois 3
(pension d’invalidité, (MSA, CPAM, CAF, l’Assurance
rente d’incapacité, AAH, etc.) retraite, etc.)

Vous

Votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

Réf. S5136j – 11/2024 – R 10 / 15

18 Autres revenus (hors prestations sociales, revenus immobiliers et mobiliers)
Recevez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) d’autres types de revenus ?
Oui Non
Dans tous les cas, vous indiquez le type de revenu : pension alimentaire, prestation compensatoire à la suite
d’un divorce, rente viagère issue d’un contrat d’assurance vie ou d’une vente en viager, revenu de la mise en
gérance d’un commerce ou d’un fond artisanal, avantage en nature, etc.
Quel montant déclarer ? Le montant perçu.

Montants perçus en euros

Type de revenu Mois 1 Mois 2 Mois 3

Vous

Votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

Réf. S5136j – 11/2024 – R 11 / 15

19 Biens immobiliers
Êtes-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) propriétaires d’un ou plusieurs biens
immobiliers ?
Oui Non
Vous ne déclarez pas :
• votre résidence principale et les bâtiments de votre exploitation agricole ;
• la résidence principale et les bâtiments de l’exploitation agricole de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé.
Quoi déclarer ?
Vous déclarez : vos biens immobiliers si vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé êtes propriétaires
de maisons ou appartements, locaux commerciaux, hangars, garages, terrains, etc.
Selon votre situation et celle de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé :
• vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé êtes unique propriétaire, copropriétaire, en situation
d’indivision, d’usufruit ou de nue-propriété : vous indiquez la nature du bien (maison, appartement, terrain, etc.),
son adresse, son dernier montant connu et la part détenue.
• vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé êtes propriétaires d’un fonds de commerce ou d’un
fonds artisanal ou vous l’avez mis en location gérance : vous indiquez le dernier montant connu ainsi que
la valeur des murs.
Où trouver l’information ? Sur l’acte de succession, de donation, de propriété ou la dernière estimation
immobilière.

Détails de vos biens immobiliers

Nature du bien Adresse du bien Montant Pourcentage Type
actuel des parts de partage
en euros détenues
Vos biens personnels

Biens du couple

Biens de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

Réf. S5136j – 11/2024 – R 12 / 15

20 Biens mobiliers
Avez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) une épargne ?
Oui Non
Vous indiquez la nature du bien : livrets d’épargne (PEL, LEP, Livret A), avoirs tels que les Sicav, bons
du trésor, comptes rémunérés, titres, actions, obligations, le capital non réinvesti de la vente d’un bien, etc.
Où trouver l’information ? Sur votre relevé de compte bancaire en vous connectant à votre compte personnel
sur le site internet de votre banque, ou par téléphone.
Quel montant déclarer ? Le dernier montant connu de votre épargne et/ou de celle de votre conjoint,
concubin ou partenaire pacsé.

Détails de vos biens mobiliers

Nature du bien (PEL, LEP, Livret A, etc.) Montant actuel en euros

Vos biens personnels

Biens du couple actuel

Biens de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

Réf. S5136j – 11/2024 – R 13 / 15

21 Donations de biens immobiliers et mobiliers
Avez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) fait une donation au cours
des 10 dernières années ?
Oui Non
Vous indiquez :
• la nature du bien que vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé avez donné ;
• son montant actuel ;
• la date de la donation et le lien de parenté avec le bénéficiaire.

Détails de vos donations

Nature du Adresse du bien Montant Date de la Lien de parenté
bien (maison, actuel donation avec le bénéficiaire
appartement, en euros
terrain)

Vous

Biens du couple actuel

Biens de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

Réf. S5136j – 11/2024 – R 14 / 15

 Déclaration sur l’honneur

1 Je m’engage à :

• remplir cette demande avec des informations exactes ;

• faciliter toute enquête qui pourrait être effectuée pour vérifier que les déclarations sont exactes
et que les documents administratifs joints à ma demande sont authentiques[1] ;
• signaler toute modification de ma situation administrative.

2 Je reconnais avoir lu attentivement les informations suivantes :

Une vérification de l’exactitude de mes déclarations et de l’authenticité des documents produits à l’appui
de ma demande peut être effectuée dans le cadre de l’exercice du droit de communication prévu par les articles
L. 114-19 à L. 114-21 du code de la sécurité sociale.

Information sur le droit à l’erreur

Dans le cadre de la loi pour un État au service d’une société de confiance, vous bénéficiez du droit à l’erreur.
Si vous vous êtes trompé, signalez-le à votre caisse de retraite : elle corrigera les données concernées.
Si vous êtes de bonne foi et que c’est votre première erreur, vous ne serez pas sanctionné[2]. Si cette rectification
change le montant des prestations que vous recevez, vous devrez simplement rembourser les éventuelles sommes
perçues en trop.
En revanche, si vous commettez une fraude ou de fausses déclarations pour obtenir des avantages auxquels
vous n’auriez pas droit, vous risquez une amende et/ou une peine d’emprisonnement comme prévu par la loi[3].
Information sur la protection et l’accès à vos données personnelles.
• Je suis demandeur : conformément au droit à la protection des données, vous disposez de droits sur vos
données personnelles (d’information, d’accès, de rectification, de limitation).
• Je suis la personne à contacter : conformément au droit à la protection des données, vous disposez de droits
sur vos données personnelles (d’information, d’accès, de rectification, de limitation, d’effacement, d’opposition,
de retirer votre consentement, de portabilité).
Vous pouvez les exercer auprès du délégué à la protection des données (DPO) de la caisse de retraite en charge
du dossier.
Pour plus d’information et retrouver les coordonnées des DPO, rendez-vous sur lassuranceretraite.fr à l’onglet
en bas de page « Informatique et Libertés ». Si vous estimez, après l’avoir contacté, que vos droits ne sont pas
appliqués, vous pouvez adresser une réclamation en ligne à la Cnil ou par voie postale.

Fait le à

Signature du demandeur

Vous venez de remplir votre demande unique de retraite de base de réversion. Pour que votre dossier soit complet,
vous devez obligatoirement transmettre en plus de la demande complétée tous les documents justificatifs détaillés
sur la notice.

[1] Comme prévu par les articles L. 114-19 à L. 114-21 du code de la sécurité sociale, qui donnent des pouvoirs d’enquête aux agents
des organismes sociaux.

[2] Connectez-vous sur le site plus.transformation.gouv.fr pour en savoir plus sur le droit à l’erreur.

[3] En application des articles 313-1 à 313-3, 433-19, et 441-1 à 441-9 du code pénal. L’intégralité de ces textes de loi sont disponibles
sur le site legifrance.gouv.fr .

Réf. S5136j – 11/2024 – R 15 / 15