Module 6, séquence 1 :
Exploiter la littérature scientifique pour un traitement
Si le choix du type de traitement constitue une étape cruciale, l’implémentation de
l’intervention est également une source de défi pour le clinicien. Comme évoqué dans ce
MOOC, le choix du traitement sera idéalement réalisé en collaboration avec le patient et en
intégrant, dans le processus de prise de décision, les données probantes issues de la
recherche. Toutefois, savoir qu’un traitement peut être efficace et le mettre en place
concrètement avec le patient tout en conservant son efficacité sont deux choses différentes.
Nous avons vu, dans les modules 2 et 3, que le clinicien doit tenir compte de différentes
caractéristiques du patient et de son contexte. Il devra en outre tenir compte de la réalité du
patient en aménageant avec ce dernier l’intervention afin de tenir compte de ses barrières et
de ses contraintes (logistiques, financières,…). Le défi pour le clinicien est donc d’appliquer
correctement une intervention, voire de l’aménager pour l’adapter à un patient, tout en
maximisant les chances qu’elle reste efficace. Pour cela, il est nécessaire de se plonger dans
les études de référence sur ce traitement pour identifier pourquoi et comment l’intervention
a la capacité d’être efficace (Whyte & Hart, 2003).
Le "pourquoi" fait référence au cadre théorique qui sous-tend le traitement. Par quels
mécanismes d’action ce traitement peut-il avoir un impact positif sur les difficultés de notre
patient ? Connaître le cadre conceptuel permet non seulement d’asseoir le choix du
traitement, mais est également utile lors de la mise en place du traitement (Ratner, 2006).
Prenons un exemple en orthophonie ou logopédie : le clinicien accompagne souvent le parent
à être réactif lors de ses interactions avec son enfant, c’est-à-dire à réagir verbalement à
toutes les initiatives communicatives de son enfant. Pourquoi la réactivité du parent peut-elle
améliorer le langage du jeune enfant ? Notamment parce que les réactions du parent sont
considérées comme réactives si elles sont promptes et conceptuellement liées aux
comportements de l’enfant. Or, selon plusieurs auteurs (Tamis-LeMonda, 2014; Topping et
al., 2013), ces deux caractéristiques augmentent la probabilité́ que l’enfant lie les mots
entendus à ce qui l’intéresse à ce moment-là et donc qu’il attribue la bonne étiquette verbale
à l’objet de son attention. Donc, lorsque le clinicien implémente son intervention, il doit non
seulement veiller à ce que le parent réagisse à toutes les initiatives de son enfant mais aussi
qu’il le fasse de manière prompte et contingente. Sinon, le lien entre l’intervention et le
mécanisme d’action disparaît. Connaître le cadre théorique qui sous-tend le traitement
apparaît donc essentiel pour sa mise en œuvre.
Passons à présent au "comment" qui fait référence aux ingrédients actifs de l’intervention.
Ceux-ci peuvent recouvrir des paramètres spécifiques de l’intervention tels que le dosage et
la nature de l’intervention ou des facteurs plus généraux d’action. Afin d’illustrer nos propos,
nous nous focaliserons à nouveau sur une intervention basée sur le parent pour diminuer des
difficultés comportementales ou langagières chez son enfant.
(a) L’ingrédient actif "dosage" correspond à l’intensité de l’intervention et englobe plusieurs
composants (Warren et al., 2007) : tout d’abord la dose qui correspond à la durée de la séance
ainsi qu’au taux d’apprentissage au sein de la séance ou nombre d’opportunités pendant la
séance ; ensuite la fréquence de la dose qui correspond au nombre de séances par jour et/ou
par semaine ; enfin la durée totale qui correspond au nombre de semaines ou mois de
l’intervention.
Si nous transposons ces concepts à un programme d’intervention basée sur le parent, le
clinicien pourrait inviter le parent à interagir avec son enfant pendant une période de 20
minutes durant laquelle le parent met en place la stratégie travaillée préalablement avec le
clinicien au minimum cinq fois. Cela correspond à la dose. De plus, le parent pourrait être
invité à mettre en place ces temps d’interaction avec son enfant tous les jours, ce qui définit
la fréquence de la dose, et ce pendant 2 mois, ce qui définit la durée totale.
Le dosage doit également être défini au niveau du clinicien, c’est-à-dire avec quelle dose,
quelle fréquence de la dose et sur quelle durée totale le clinicien va-t-il rencontrer le parent
et travailler avec lui ? De manière générale, le dosage de l’intervention peut expliquer que le
patient acquière ou pas les compétences travaillées avec le clinicien, la vitesse avec laquelle il
va évoluer ainsi que le maintien dans le temps et la généralisation des compétences acquises
à d’autres situations (Neil & Jones, 2015). Pour chaque intervention qu’on souhaite mettre en
place, il apparaît par conséquent important d’identifier le dosage qui semble nécessaire pour
favoriser l’efficacité de l’intervention. Voici donc un élément de plus à retirer lors de notre
lecture d’une étude scientifique.
Nous avons précédemment évoqué que les ingrédients actifs peuvent également renvoyer à
(b) la "nature de l’intervention". Si la cible et l’intensité de l’intervention peuvent influencer
l’efficacité d’un traitement, la façon dont nous allons travailler avec le patient apparaît être
également un élément crucial. Quelles techniques d’accompagnement est-il préférable que le
clinicien utilise avec le patient ? Vis-à-vis des interventions basées sur le parent pour diminuer
des difficultés comportementales ou langagières chez son enfant, les études montrent que le
type d’accompagnement offert par le clinicien va plus ou moins faciliter l’acquisition de
stratégies (Dunst & Trivette, 2012) par le parent. À titre d’exemple, soutenir le parent dans
l’analyse réflexive de ses comportements vis-à-vis de son enfant est un des ingrédients actifs
qui expliquent l’efficacité de l’accompagnement du parent par le psychologue ou le logopède.
Au contraire, offrir uniquement des opportunités de pratiquer les stratégies s’avère moins
efficace (Dunst & Trivette, 2012).
Finalement, les ingrédients actifs peuvent renvoyer à des "facteurs généraux" de
l’intervention. Ainsi, les auteurs montrent qu’une intervention sera a priori efficace si elle
implique notamment un engagement actif du patient, un renforcement du patient ou encore
un contrôle de la complexité pendant les séances (Paul et Norbury, 2012). Maintenir
l’efficacité d’une l’intervention pendant son implémentation, c’est donc aussi identifier
comment un ou plusieurs de ces ingrédients actifs généraux ont été mis en place dans les
études évaluant l’efficacité de cette intervention.
En synthèse, exploiter le pilier "recherche" en vue de mettre en œuvre l’intervention, c’est
donc :
(1) clarifier le cadre de référence pour comprendre pourquoi l’intervention peut être efficace
et
(2) aller chercher les ingrédients actifs en vue de comprendre comment l’intervention sera
efficace (Whyte & Hart, 2003). Néanmoins, dans certains cas, nous ne possédons pas assez
d'informations sur ces ingrédients actifs. Dans d'autres situations, nos aménagements sont
tels qu'il est encore difficile de dire si tous les ingrédients actifs nécessaires à l'efficacité sont
encore présents. Dans la suite de ce module, nous verrons comment extraire des données
valides de sa pratique afin de vérifier l'efficacité réelle et ainsi profiter de la richesse du pilier
"expertise clinique" lors des traitements offerts aux patients.
Références
Dunst, C. J., & Trivette, C. M. (2012). Moderators of the effectiveness of adult learning method
practices. Journal of Social Sciences, 8(2), 143. [Link]
Neil, N., & Jones, E. A. (2015). Studying treatment intensity: lessons from two preliminary
studies. Journal of Behavioral Education, 24(1), 51-73. [Link]
9208-6
Paul, R., & Norbury, C. F. (2012). Language disorders from infancy through adolescence. Elsevier Health
Sciences. [Link]
Ratner, N. B. (2006). Evidence-based practice: An examination of its ramifications for the practice of
speech-language pathology. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 37(4), 257-267.
[Link]
Warren, S. F., Fey, M. E., & Yoder, P. J. (2007). Differential treatment intensity research: A missing
link to creating optimally effective communication interventions. Mental retardation and
developmental disabilities research reviews, 13(1), 70-77. [Link]
Whyte, J., & Hart, T. (2003). It’s more than a black box; it’s a Russian doll: defining rehabilitation
treatments. American journal of physical medicine & rehabilitation, 82(8), 639-652.
[Link]
