Scribd
Importer
41 vues2 pages

Déclaration Des Accidents

Ce document est un formulaire de déclaration d'accident de travail, destiné à recueillir des informations sur la victime, les lésions subies, le déroulement de l'accident, ainsi que les témoins présents. Il comprend des sections pour les détails personnels de la victime, la nature et le siège des lésions, ainsi que des informations sur les premiers secours et l'hospitalisation. Le formulaire est structuré pour faciliter la collecte d'informations essentielles en cas d'accident sur le lieu de travail.

Transféré par

patern.moussavou
Copyright
© © All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats XLSX, PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
41 vues2 pages

Déclaration Des Accidents

Ce document est un formulaire de déclaration d'accident de travail, destiné à recueillir des informations sur la victime, les lésions subies, le déroulement de l'accident, ainsi que les témoins présents. Il comprend des sections pour les détails personnels de la victime, la nature et le siège des lésions, ainsi que des informations sur les premiers secours et l'hospitalisation. Le formulaire est structuré pour faciliter la collecte d'informations essentielles en cas d'accident sur le lieu de travail.

Transféré par

patern.moussavou
Copyright
© © All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats XLSX, PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

SYSTÈME DE MANAGEMENT DE LA SECURITE

ET LA SANTE AU TRAVAIL
FORMULAIRE DE DECLARATION D'ACCIDENT

INFORMATIONS SUR LA VICTIME (QUI ?)


H F Nom et Prénom : …......................................................................................................................
Date de naissance : …........./............./............. Nationalité : ….............................................
Service / Site / Chantier : ….................................... Dernière visite médicale : …......../........../...............
Type de contrat : …................... Date d'embauche : …........./…........./….............
Activité réalisée au moment de l'accident :…...................................................................................................
Domicilié à : …............................... Numéro de téléphone : ….......-..........-..........-..................
Ancienneté au poste : …...............................

SIEGE ET TYPE DE LESIONS - SECOURS - TYPE D'ACCIDENT (QUOI ?)


Blessure (s) : Siège des lésions : …..................................................................................................................
Nature des lésions : …................................................................................................................
Premiers secours : Secouriste Infirmier Médecin Pompiers

Hospitalisation : Oui Non


Accident : Sans arrêt Avec arrêt Incapacité permanente probable Décès
(Cochez les cases nécessaires)

DEROULEMENT DE L'ACCIEDNT

QUAND ?
Date de l'accident : …......./........./…............ Heure : ….....h….......min Jour : L M M J V S D
Produit, outil, appareil, machine en cause : ….................................................................................................
OU ? Lieu précis de l'accident : …..........................................................................................................

COMMENT ?

…..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
........................................................................................

Témoins:
*…....................................................... Visa supérieur hiérarchique Visa QHSE
*….......................................................
*….......................................................

Vous aimerez peut-être aussi