Cancer du rectum

Pr Ag I Belaid Pr Ag N Elleuch
Pr Ag N ouzid Dr W Farhat
Objectifs pédagogiques

Poser le diagnostic positif

Proposer le bilan pré-thérapeutique

Identifier la place de la radiothérapie

Préciser la place de la chimiothérapie

Préciser la place de la chirurgie

 Etapes à suivre pour chaque
activité

Travail individuel 5min

Exercice en petits groupes 10min

Discussion en plénière 10min

Feed-back
3

10- 30min
5min de Pré-test
Activité 1
ACTIVITE 1

 Il s’agit de Mme M.P. âgée de 45 ans, mariée et mère de 4

enfants. Elle est adressée à la consultation externe de Gastro-
entérologie pour des rectorragies évoluant depuis 2 mois avec
aggravation récente d’une constipation chronique à raison
d’une selle dure moulée avec du sang tous les 3 jours.

 Elle n’a ni altération de l’état général, ni douleurs abdominales

ACTIVITE 1

 A l’examen proctologique: le toucher rectal trouve une lésion

ulcérée et bourgeonnante du bas rectum, hémi-
circonférentielle antérieure, mobile, à 1 cm du bord sup du
sphincter en faisant contracter la patiente

 Le toucher vaginal est sans anomalies

ACTIVITE 1

 La coloscopie a montré un processus ulcéro-bourgeonnat

occupant les ¾ de la circonférence à 4 cm de la MA saignant
spontanément et au contact. L’examen histopathologique des
fragments biopsiques ont révélé un adénome en dysplasie de
bas grade

Planifiez votre stratégie diagnostique initiale ainsi que le

bilan pré-thérapeutique
Diagnostic positif
Toucher rectal:
▪ Temps primordial de l’examen clinique
▪ Réalisé si possible sur un rectum vide, en DD, cuisses fléchies ou
en DLG ou en position GP en faisant pousser le patient
▪ Explore le bas et le moyen rectum
▪ Evalue:
✓ L’aspect macroscopique
✓ La consistance de la tumeur
✓ La distance de la tumeur par rapport à la MA
✓ La taille de la tumeur mesurée en cm
 Classification anatomique
▪ Les distances étalonnées par rapport :
• La marge anale: mesure la plus reproductible
• Le bord supérieur du sphincter → importante pour évaluer
les possibilités de conservation sphinctérienne

▪ Le siège de la tumeur est défini à partir de son pôle inférieur:

• Bas rectum : 0 à 5 cm de la MA ou à 2 cm ou moins du BSS
• Moyen rectum : 5 à 10 cm de la MA ou de > 2 à 7 cm du BSS
• Haut rectum : > 10 à 15 cm de la MA ou à plus de 7 cm du BSS
Diagnostic positif
Coloscopie

Aspect endosocpique:
• La forme ulcéro-bourgeonante, 80%
• La forme végétante souple et repose sur une base dure
• La forme ulcéreuse pure rare
• La forme Infiltrante squameuse, en virole
 Diagnostic positif
Coloscopie

Des biopsies en nombre suffisant (au moins 9)+++

→ Diagnostic histologique
▪ Adénocarcinome : 95% des cas (Bien différencié lieberkhuniens,
moyennement différencié ,Indifférencié )
▪ Colloïde ou mucoïde :10 à 12%
→ Permet de disposer de tissu non nécrotique accessible pour les
études de biologie moléculaire
Diagnostic positif

Diagnostic positif: Repose sur TR,

endoscopie et histologie
Bilan pré-thérapeutique

Bilan d’extension

Bilan d’opérabilité

Recherche des antécédents familiaux

pouvant évoquer un syndrome de Lynch

Thésaurus 2019
Bilan pré-thérapeutique

Toucher rectal:
▪ La mobilité de la tumeur par rapport aux plans pariétaux

profonds

▪ L’extension circonférentielle

▪ La présence de nodules indurés secondaires dans le

mésorectum
Bilan pré-thérapeutique
Rectoscopie au tube rigide
▪ Apprécie l’extension circonférentielle
la taille et l’aspect de la lésion
▪ Mesure avec précision la distance entre le pôle
inférieur de la tumeur et la marge anale

Coloscopie totale

▪ Permet de rechercher des lésions néoplasiques

coliques sus-jacentes
Bilan pré-thérapeutique
Déterminer l’extension locale précise d’une tumeur rectale est
un enjeu majeur

Que choisir ?
IRM
pelvienne

EER
Bilan pré-thérapeutique

▪ Déterminer l’extension locale précise d’une tumeur

rectale est un enjeu majeur
▪ Quels sont les décisions thérapeutiques qui
dépendent du staging ?
-Traitement néoadjuvant?
- Conservation du sphincter pour les tumeurs du bas
rectum?
- Tumeur résécable ou non?
Bilan pré-thérapeutique
Echo-endo-rectale (EER)

▪ Permet un bilan d’extension précis pour les tumeurs

limitées à la paroi rectale
▪ Utilise une classification uTN dérivée du TNM
✓ uT1 : muqueuse et sous muqueuse
✓ uT2 : musculeuse
✓ uT3 : graisse périrectale
✓ uT4 : organe de voisinage
▪ Sa précision diagnostique évaluée à 87,5 % pour l’extension
pariétale→ nécessite une expertise
Bilan pré-thérapeutique
Echo-endo-rectale (EER)
Bilan pré-thérapeutique
Echo-endo-rectale (EER)
 Bilan pré-thérapeutique
IRM pelvienne

Examen indispensable pour:

▪ Les tumeurs circonférentielles
▪ Les tumeurs sténosantes
▪ Les tumeurs suspectes d’être T3 ou T4
Bilan pré-thérapeutique
IRM pelvienne

Le compte rendu de l’IRM doit comporter au moins les éléments

suivants :
▪ La localisation de la tumeur par rapport à
✓ la marge anale
✓ au bord supérieur du sphincter externe
▪ La dimension de la tumeur et sa position dans le pelvis par
rapport aux pièces sacrées et aux organes de voisinage
Bilan pré-thérapeutique
IRM pelvienne
▪ La marge circonférentielle
Distance la plus courte en mm du
bord externe de la tumeur ou une
adénopathie et le fascia recti
CRM: circumferential resection
margin
Valeur pronostique ++
<1mm, conditionne le type
d’intervention
 Bilan pré-thérapeutique
IRM pelvienne
 Staging T et N

Harewood, 2004
 Bilan pré-thérapeutique
IRM pelvienne
▪ Staging T et N

Harewood, 2004
Bilan pré-thérapeutique
EER vs IRM pelvienne
En comparaison avec l’IRM, la précision de
l’EER est :
▪ Supérieure pour les stades T1
▪ Similaire pour les T2 et T3
▪ Inférieure pour les T4
la détection des adénopathies
 Bilan pré-thérapeutique
Bilan de résécabilité

▪ Une tumeur considérée non résécable cliniquement ou à

risque de résection R1 (facteur pronostique péjoratif) si :
✓ Au TR, elle est fixée à un organe ou une structure de voisinage
✓ Radiologiquement si la marge circonférentielle est < 1 mm en
IRM
Bilan pré-thérapeutique
Bilan à distance

TDM thoraco-abdominale avec injection de produit de

contraste
En cas d’insuffisance rénale: Scanner thoracique sans injection
IRM abdominale
Options:
Échographie abdominale et radiographie de thorax, si
on ne peut obtenir une TDM dans un délai raisonnable
 Bilan pré-thérapeutique
Bilan pré-thérapeutique
• L’antigène carcino-embryonnaire (ACE)
Si élevé avant traitement attire l'attention sur une possible
maladie métastatique ou T3-4 de grand volume
Son évolution après traitement peut être utile pour la
surveillance
• CA 19-9
Sans ou de peu d’intérêt (mauvaises spécificité et sensibilité)
Bilan pré-thérapeutique

Bilan d’extension

Local: TR, rectoscopie, EE et IRM

pelvienne
Général: Scanner TAP, colosocopie,
ACE

Classification TNM pré-opératoire

 Bilan pré-thérapeutique
Bilan d’opérabilité

• L’âge :
✓ L’âge physiologique est à considérer, plus que l’âge chronologique
✓ Une évaluation gériatrique peut s’imposer en fonction de l’âge et des
comorbidités.
✓ Au-delà de 85 ans, le traumatisme chirurgical doit être limité au maximum
• Le poids et la taille
• L’état général OMS
• Les comorbidités : appréciées en collaboration avec l’anesthésiste
et l’oncogériatre pour les patients âgés
 Bilan pré-thérapeutique
Bilan d’opérabilité

• Pour le bilan préanesthésique il est recommandé d’utiliser la

classification de l’American Society of Anaesthesiology
(ASA) :
✓ 1. patient en bonne santé
✓ 2. atteinte modérée d’une grande fonction
✓ 3. atteinte sévère d’une grande fonction
✓ 4. atteinte sévère de plusieurs grandes fonctions
✓ 5. patient moribond ayant une espérance de vie inférieure à 24
heures
Harewood, 2004
 Bilan pré-thérapeutique
Bilan pré-chimiothérapie

• Recherche d’un déficit en DPD (Dihydropyrimidine

déshydrogénase) par phénotypage

• Sérologie virale VHB et VHC

POURQUOI DÉPISTER LE
DÉFICIT EN DPD AVANT DE
DÉBUTER LA
CHIMIOTHÉRAPIE?
 Pourquoi dépister le déficit en DPD?
▪ Les fluoropyrimidines responsables de:
➢ Toxicités sévères (grade 3-4) chez 1
patient sur 5 (hémato et GI)

➢ Décès toxiques (entre 1 patient sur

100 et 1 patient sur 1000).

➢ Antidote (Uridinetriacétate,
Vistonuridine®) 50 000 €!!

(MAGIC JCO 1998; Gremet al. Invest New Drug 2000; Tsalicet al. Am J ClinOncol2003)
▪Une partie de ces toxicités: liée à un déficit
d’activité de la DPD
▪ La dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD)
est l’enzyme ubiquitaire responsable de
L’ÉLIMINATION de plus de 80 % des
fluoropyrimidines.
▪Déficit en DPD peut être :
➢partiel (3 à 5 % des patients)
➢total (entre 0,01 % et 0,5 % des patients).
▪Déficit en DPD responsable de:
➢Toxicités précoces: 2 1ers cycles++
➢Décès toxiques en cas de déficit complet par
défaillance multiviscérale
Objectif du dépistage du déficit en
DPD
•EVITER LES DECES TOXIQUES PAR
FLUROPYRIMIDINES

•Eviter certaines toxicités très graves chez

des patients déficitaires en enzyme DPD
✓en leur proposant un ajustement de la
posologie initiale des fluoropyrimidines
✓sans pour autant impacter l’efficacité du
traitement
AVRIL 2018: RECOMMANDATIONS DU GPCO-
UNICANCER ET DU RNPGX POUR LE DÉPISTAGE DU
DÉFICIT EN DPD

Bulletin du Cancer. Avril 2018;105(4):397-407

Activité 2
 ACTIVITE 2
 Coloscopie totale: pas d’autres lésions

 Deuxième jeu de biopsies: adénoarcinome bien différencié

 Scanner TAP: pas de localisation secondaire

 IRM pelvienne: épaississement de 11mm situé à 4 cm de la MA, s’étendant

sur 30 mm, avec adénopathies régionales avec atteinte de la graisse péri-
tumorale classé T3 N1 M0

 Anémie ferriprive à 6 g/dl ACE à 4 (N <5 μg/L) Pas de déficit en DPD

 Proposez-vous un traitement néo-adjuvant ? Si oui,

lequel et pourquoi?
Place de la radiothérapie

 Adénocarcinomes rectaux : modérément radiosensibles

 Stade II et III : 75% des cancers rectaux
 La radiothérapie (RT): 2 problèmes:
- Escalade de dose: augmente la réponse tumorale et le
contrôle local
- Irradiation d’un grand volume pelvien et radiothérapie
post opératoire : toxicité +++
Place de la radiothérapie

 2 Schémas thérapeutiques de RT en néo adjuvant :

- Radio chimiothérapie concomitante 45- 50.4 Gy; 1.8 Gy/s; 5

séances /semaine + Chimiothérapie à base de 5FU
(Capécitabine) en concomitant

- RT courte 25 Gy; 5 Gy * 5 séances

Place de la radiothérapie: RCT

 La radiothérapie préopératoire diminue la fréquence des

récidives locales, y compris en cas d’exérèse optimale du
mésorectum.
(Kapiteijn, 2001 ; Sebag-Montefiore, 2009 ; van Gijn, 2011)

 La supériorité de la radio chimiothérapie concomitante

par rapport à la radiothérapie préopératoire longue:
2 essais multicentriques de phase III
Place de la radiothérapie: RCT
Place de la radiothérapie: RCT
Place de la radiothérapie: RCT
Place de la radiothérapie: RCT
Indications
 Une RCT préopératoire est recommandée pour les cancers
T3-T4 et/ou N+ du moyen et bas rectum ou pour toutes les
tumeurs qui à l’IRM sont à 1 mm ou moins du fascia recti quel
qu’en soit le siège et le stade
 Elle doit être discutée en réunion de concertation
pluridisciplinaire.
Augmente le taux de réponse
histologique et diminue de moitié le taux
de récidive locale à 5 ans par rapport à la
radiothérapie seule (8% vs 16%), au prix
d’une majoration de la toxicité.
Place de la radiothérapie: RT courte

 Swedish rectal cancer Trial

Place de la radiothérapie: RT courte

 Swedish rectal cancer Trial

PLACE DE RADIOTHÉRAPIE: RT COURTE
Essai du Dutch Colorectal Cancer Group
Place de la radiothérapie: RT courte
Place de la radiothérapie: RT courte
 Essai du Dutch Colorectal Cancer Group
Place de la radiothérapie: RT courte
Place de la radiothérapie: RT courte
Place de la radiothérapie: RT courte
Place de la radiothérapie: RT courte
Place de la radiothérapie: RT courte
Place de la radiothérapie: RT courte
Essai RAPIDO
Place de la radiothérapie
 Place de la Radiothérapie:
Timing / Chirurgie

 Le délai standard après radiothérapie courte : inférieur à une

semaine (Folkesson, 2005)
 Essai GRECCAR 6: pas de différence en termes de taux de
réponse complète après un délai de 11 semaines versus 7 semaines
après chimioradiothérapie longue. (Lefèvre, 2016)
 Analyse rétrospective des essais coréens KROG 14-12, KROG
10-01 et KROG 11-02 : pic de la réponse complète histologique
et du downstaging à 6-7 semaines pour la chimioradiothérapie
longue tandis que le taux de réponse continuait à augmenter après 8
semaines pour les radiothérapies courtes (Lee, 2017)
Place de la Radiothérapie:
Timing / Chirurgie

Délai optimal de la chirurgie entre 6 et 8

semaines après RCT et à au moins 6 semaines
pour la radiothérapie courte
Place de la Radiothérapie:Volumes
cibles
Place de la Radiothérapie:Volumes
cibles
PLACE DE RADIOTHÉRAPIE:VOLUMES CIBLES

Aires ganglionnaires: iliaques externes,

iliaques internes, présacrés, obturateurs
Place de la Radiothérapie:Volumes
cibles

GTV: Tumeur macroscopique

CTV: mésorectum + marge de 2cm en cranio
caudal
Place de la radiothérapie: Technique

Radiothérapie conventionnelle 2D
Place de la radiothérapie: Technique

RT conformationelle
3D RT IMRT
Place de la radiothérapie: Technique

Les avantages dosimétriques de la RCMI

 Diminution de la dose d’irradiation aux têtes fémorales, à

l’intestin grêle et à la vessie
 Diminution des doses au bulbe pénien et à l’appareil génital
féminin
Place de la radiothérapie: Tolérance

 Toxicité digestive: grêle radique (l’utilisation de

fluoropyrimidines induit une toxicité digestive de grade ≥ 3
chez 10–40 % des patients)
 Impact sur les fonctions sexuelles : le risque
d’impuissance, de dyspareunie et d’incontinence anale plus
élevé si association à la chirurgie
 Bien définir les volumes cibles et IMRT: impact important
sur les séquelles tardives de RT
PLACE DE CHIMIOTHÉRAPIE
Activité 3
 ACTIVITE 3

▪ RCP: Radiochimiothérapie 45 Gy en 5 semaines avec une CT

par capécitabinE
▪ Lors de l'intervention, vous découvrez finalement qu'il existe une
marge de sécurité digestive macroscopique de 1 cm entre la ligne
pectinée et la tumeur.

▪ Quelle intervention faites-vous et pourquoi ?

Place de chirurgie
 Les objectifs d’un traitement optimal en 2021

• Minimiser le taux de récidives loco-régionales (RLR)

• Augmenter la survie sans récidive (SSR) et la survie globale
(SG)
• Diminuer la morbi-mortalité de la chirurgie carcinologique
• Diminuer les séquelles fonctionnelles
• Augmenter le taux de conservation sphinctérienne
Place de chirurgie
 Les objectifs d’un traitement optimal en 2021

• Minimiser le taux de récidives loco-régionales (RLR)

• Augmenter la survie sans récidive (SSR) et la survie globale
(SG)
• Diminuer la morbi-mortalité de la chirurgie carcinologique
• Diminuer les séquelles fonctionnelles
• Augmenter le taux de conservation sphinctérienne
Place de chirurgie

 Comment diminuer les récidives loco-régionales ?

• Les marges
• Le mésorectum
• Les traitements néoadjuvants
Place de chirurgie

 Comment diminuer les récidives loco-régionales ?

• Les marges
• Le mésorectum
• Les traitements néoadjuvants
Place de chirurgie
MARGES DISTALES

 1923 : Règle des 5 cm

 1982 : Règle des 2 cm
mais !! extension > 2 cm dans 2.5% des cas =>
résection palliative

▪ 1995 : Règle des 1 cm (pièce non fixée sans traction)

Extension > 1cm dans 1% des stades I et II
▪ 2012 : Règle de la tranche saine ?
Aucune différence de RLR et survie >5mm vs < 5mm (RCT)
1) WE Miles 2) NS Williams 3) K Shirozu 4) JY Kwak
Place de chirurgie

 MARGES CIRCONFERENTIELLES

• 1986 : 52 résections curatives

– 14 marges + => 12 RLR
– 38 marges - => 0 RLR

• 2002 : 686 TME

– 65 marges < 1 mm => 22% RLR
– 621 marges > 1mm => 5% RLR

P QUIRCKE Lancet 1986

A WIBE Br J Surg 2002
Place de chirurgie

 Comment diminuer les récidives loco-régionales ?

• Les marges
• Le mésorectum
• Les traitements néoadjuvants
Place de chirurgie
▪ LE MESORECTUM

• Le méso-rectum est défini comme étant l’atmosphère

cellulo-graisseuse entourant le rectum

• Terme accepté par les chirurgiens depuis sa description par

Heald en 1982
Place de chirurgie
 JUSTIFICATION DE L’EXERESE DU MESORECTUM

• Foyers tumoraux jusque 5 cm sous

pôle inférieur tumeur, dans la graisse
périrectale

• 20 à 30 % envahissement méso-rectum
fonction du stade tumoral et localisation
tumorale

R. Heald Br J Surg 1982 J.

Hida J Am Coll Surg 1997
Place de chirurgie

Et quand le méso-rectum s’arrête!!

 Et quand le méso-rectum s’arrête!!
Plusieurs études ont attiré l’attention sur le devenir
carcinologique défavorable des patients traités par AAP par
rapport aux gestes conservateurs liée essentiellement à des
marges circonférentielles positives +++
Place de chirurgie

Les patients concernés

 Envahissement du « strié » (releveurs,

sphincter externe)
 Envahissement de l’espace intersphinctérien
 Envahissement du sphincter interne avec marge
circonférentielle <1mm
Place de chirurgie
Les marges positives
 Les causes
- L’absence de mésorectum au pole supérieur du canal anal
- Une exérèse chirurgicale qui passe trop près de la lésion à la
fois au temps abdominal et au temps périnéal
▪ Les remèdes
- Une chirurgie évitant une dissection de la lésion par voie
abdominale et privilégiant le temps périnéal peut être élargie
au coccyx (Miles, Holm): c’est le concept de l’amputation
cylindrique qui évite l’effet cône
Place de chirurgie

L’AMPUTATION CYLINDRIQUE
Place de chirurgie

 Comment diminuer la morbi-mortalité des

exérèses carcinologiques?

• En modifiant la voie d’abord des exérèses carcinologiques

• En confectionnant des stomies de protection
• En améliorant les résultats fonctionnels
• En augmentant le taux de conservation sphinctérienne
Place de chirurgie
 Comment diminuer la morbi-mortalité des
exérèses carcinologiques?

• En modifiant la voie d’abord des exérèses

carcinologiques
• En confectionnant des stomies de protection
• En améliorant les résultats fonctionnels
• En augmentant le taux de conservation sphinctérienne
 Place de chirurgie
En modifiant la voie d’abord des exérèses
carcinologiques

 La voie d’abord laparoscopique permet d’offrir au patient un

meilleur confort post-opératoire et des résultats carcinologiques
équivalents à la laparotomie

 Elle peut être réalisée dans les

centres experts en utilisant le robot
Place de chirurgie

Le taux de conversion

• Le taux de convertion est entre 0 et 7,3 % dans une étude

comparative publiée par Pigazzi

Pigazzi et al , Ann Surg Oncol 2010

Place de chirurgie

 Comment diminuer la morbi-mortalité des

exérèses carcinologiques?

• En modifiant la voie d’abord des exérèses carcinologiques

• En confectionnant des stomies de protection
• En améliorant les résultats fonctionnels
• En augmentant le taux de conservation sphinctérienne
Place de chirurgie

 En confectionnant des stomies de protection

 Soit iléostomie ou colostomie, en cas de tumeurs du moyen et
du bas rectum surtout après traitement néo - adjuvant
 Soit en réalisant des anastomoses colo-anales différées

1) Mathiessen P Ann Surg 200

2) Montadori G Cochrane 2010
3) Beaulieux J 2004
4) Faucheron JL EJSO 2008
5) Evrard S CASCADOR
Place de chirurgie

 Comment diminuer la morbi-mortalité des

exérèses carcinologiques?

• En modifiant la voie d’abord des exérèses carcinologiques

• En confectionnant des stomies de protection
• En améliorant les résultats fonctionnels
• En augmentant le taux de conservation sphinctérienne
Place de chirurgie

 Comment améliorer les résultats fonctionnels?

Place de chirurgie

 Comment diminuer la morbi-mortalité des

exérèses carcinologiques?

• En modifiant la voie d’abord des exérèses carcinologiques

• En confectionnant des stomies de protection
• En améliorant les résultats fonctionnels
• En augmentant le taux de conservation sphinctérienne
Place de chirurgie
 Comment augmenter le taux de conservation
sphinctérienne?

• En réalisant des résections inter-sphinctériennes pour

les tumeurs du bas rectum
• En transformant grâce au down staging des AAP en RA
• En réalisant des interventions « non carcinologiques » par voie
endoanale
• En n’opérant plus (wait and see)
Place de chirurgie
 Comment augmenter le taux de conservation
sphinctérienne?

• En réalisant des résections inter-sphinctériennes pour

les tumeurs du bas rectum
N’envahissant pas le muscle strié et/ou laissant une marge
latérale >1mm entre le bord externe de la tumeur et le bord
externe du sphincter interne
- Dont le pole inférieur est à moins de 1 cm du bord supérieur
du sphincter anal
Place de chirurgie
RIS RIS
PARTIELLE complète
Place de chirurgie

Résultats des RIS carcinologiques

 95 à 100% de marges circonférentielles >1mm
 2 à 10% de RLR
 80 à 90% de survie globale à 5 ans Fonctionnels
 30 à 80% de bonne continence

Martin S T Br J Surg 2012

Place de chirurgie
 Comment augmenter le taux de conservation
sphinctérienne?

• En réalisant des résections inter-sphinctériennes pour les

tumeurs du bas rectum
• En transformant grâce au down staging des AAP en
RA
• En réalisant des interventions « non carcinologiques » par voie
endoanale
• En n’opérant plus (wait and see)
Place de chirurgie
 Modification de l’intervention prévue après RCT
- GRECCAR I : la réduction du volume tumorale après RCT a permis la
dissection intersphinctérienne même pour les tumeur
ultrabbase avec un bon contrôle
- German Rectal Cancer Study Group trial
40% des patients devant avoir une AAP ont eu une chirurgie
conservatrice sans
effet carcinologique délétère
- Rengan et al J clin Oncol 2005 :
parmi les patients T2N0 devant subir une AAP, 78% bénéficient d’une
chirurgie conservatrice sans effet carcinologique délétère
GRECCAR I 2020
German Rectal Cancer Study Group trial 2009
Rengan et al 2005
Place de chirurgie
 Modification de l’intervention prévue après RCT
- GRECCAR I : la réduction du volume tumorale après RCT a permis la
dissection intersphinctérienne même pour les tumeur
ultrabbase avec un bon contrôle
- German Rectal Cancer Study Group trial
Est il licite d’avoir des lignes de
40% des patients devant avoir une AAP ont eu une chirurgie
conservatricetranssection
sans proche l’ancien lit tumoral
effet carcinologique délétère ???
- Rengan et al J clin Oncol 2005 :
parmi les patients T2N0 devant subir une AAP, 78% bénéficient d’une
chirurgie conservatrice sans effet carcinologique délétère
GRECCAR I 2020
German Rectal Cancer Study Group trial 2009
Rengan et al 2005
 Place de chirurgie
 Comment augmenter le taux de conservation
sphinctérienne?

• En réalisant des résections inter-sphinctériennes pour les

tumeurs du bas rectum
• En transformant grâce au down staging des AAP en RA
• En réalisant des interventions « non carcinologiques »
par voie endoanale
• En n’opérant plus (wait and see)
Place de chirurgie
 Les interventions par voie endoanale
I) L’éxérèse locale isolée des T1
 Il faut une sélection des tumeurs avant exérèse : - uT1N0< 3 cm
- bien différenciée
- non u:cérée
- Latérale ou postérieure
 Exérèse monobloc emportant tout la paroi en profondeur
 Chirurgie radicale si critères défavorables: - Exérèse incomplète
- T1 sm3 +/- sm2
- Embols vasculaires ou lymphatiques
 Le taux de récidive local est de 0 à 32%
Winde G Dis Colon Rectum 1996
 La SSR est de 66 à 100%
Place de chirurgie
 Les interventions par voie endoanale
I) L’éxérèse locale isolée des T1
 Il faut une sélection des tumeurs avant exérèse : - uT1N0< 3 cm
- bien différenciée
Le traitement local fait
- non u:cérée
l’impasse sur un éventuel - Latérale ou postérieure
 Exérèse monobloc emportantenvahissement
tout la paroi en profondeur
 ganglionnaire
Chirurgie radicale si critères défavorables: - Exérèse incomplète
- T1 sm3 +/- sm2
- Embols vasculaires ou lymphatiques
 Le taux de récidive local est de 0 à 32%
Winde G Dis Colon Rectum 1996
 La SSR est de 66 à 100%
Place de chirurgie
II) Les exérèses par voie endoanale après RCT pour les
tumeurs >T1
Place de chirurgie
Les études randomisées

 L’étude de Lezoche E Br J Surg 2012

Pas de différence entre résection locorégionale endoluminale
versus excision mésorectale totale laparoscopique pour le cancer
rectal T2 après traitement néoadjuvant
 GRECCAR 2 (2020)
Pas de différence entre la tumorectomie et l’exérèse
totale du méso-rectum pour les T2-T3 du bas rectum
pour les bons répondeurs après RCT
Greccar and al. the Lancet 2020
L’étude de Lezoche E Br J Surg 2012
 Comment augmenter le taux de conservation sphinctérienne?

• En réalisant des résections inter-sphinctériennes pour les tumeurs du bas rectum

• En transformant grâce au down staging des AAP en RA

• En réalisant des interventions « non carcinologiques » par voie endoanale

• En n’opérant plus (wait and see)

Place de chirurgie
 Comment augmenter le taux de conservation
sphinctérienne?

• En réalisant des résections inter-sphinctériennes pour les

tumeurs du bas rectum
• En transformant grâce au down staging des AAP en RA
• En réalisant des interventions « non carcinologiques » par voie
endoanale
• En n’opérant plus (wait and see)
Place de chirurgie
 Le wait and see : traitement non-opératoire en cas de
réponse clinique complète
Place de chirurgie

Guillaume Meurette 2017

 ACTIVITE 3

 Finalement, vous avez réalisé une conservation sphinctérienne,

 L’histologie de la pièce opératoire a montré un adénocarcinome

bien différencié, avec engainements péri-nerveux ypT3 N1(2
ganglions + / 13 examinés) avec quelques effractions mineures du
mésorectum.

 Proposez une stratégie thérapeutique post opératoire ainsi

que les modalités de surveillance.
Place de chimiothérapie adjuvante
Modalités de surveillance
Take home messages
 Tumeurs du haut rectum

 Chirurgie réalisée d’emblée et comporte une exérèse

subtotale du mésorectum ( résection antérieure haute avec
sub-TME avec rétablissement de la continuité sauf cas très
particuliers)
 La voie d’abord laparoscopique permet d’offrir au patient un
meilleur confort post-opératoire et des résultats
carcinologiques équivalents à la laparotomie
 Une stomie de protection est inutile
 Les indications de chimiothérapie adjuvante sont identiques à
celles du cancer colique 1)Thesaurus national 2019
2)Braendengen M J Clin Oncol 2008
3)Anderson J Eur J surg 2008
TUMEURS DU MOYEN RECTUM

 La radio-chimiothérapie préopératoire est indispensable pour

les tumeurs ≥T3N+
 La chirurgie est une résection antérieure du rectum avec TME
avec anastomose colo-sus anale ou colo-anale
 La voie d’abord peut être laparoscopique mais parfois difficile
chez l’homme obèse avec un risque de conversion
 L’approche robotique peut améliorer les résultats de la
laparoscopie
 TUMEURS DU MOYEN RECTUM

 Une stomie de protection est recommandée pour diminuer les

conséquences d’une fistule anastomotique
 La réalisation d’un réservoir peut améliorer les résultats
fonctionnels notamment lors de la première année post-
opératoire
 La chimiothérapie post-opératoire se discute en RCP en cas
d’envahissement ganglionnaire
 Si le patient n’a pas reçu de RT ou RCT préopératoire et qu’il
existe un envahissement ganglionnaire , une RCT post-opératoire
doit être discutée en post-opératoire
TUMEURS DU BAS RECTUM
 L’intervention de référence comprend une exérèse totale du
rectum et du mésorectum
- Résection antérieure basse avec anastomose colo-anale
- Résection antérieure ultrabasse avec dissection intersphinctérienne
- Amputation abdomino-périnéale

 L’amputation abdomino-périnéale est réservée au tumeurs

pour lesquelles une marge distale de 1 cm et/ou
circonférentielle >1 mm ne peuvent pas être obtenue même
après dissection intersphinctérienne
 Les exérèses par voie endoanale sont réservées au T1 sm1N0
 Les exérèses endoanales pour les autres stades et le wait and
5min de Post-test
Merci