ID09
REPUBLIQUE GABONAISE Mis à jour le 6 octobre 2014
MINISTERE DE L’ECONOMIE, DE LA
PROMOTION DES INVESTISSEMENTS Date de réception ou cachet du service
ET DE LA PROSPECTIVE
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DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
BP 37 / 45 - LIBREVILLE
TEL : [Link] OU [Link]
DECLARATION
(À établir en deux exemplaires)
RETENUES A LA SOURCE DE LA TAXE SPECIALE IMMOBILIERE SUR LES LOYERS
Exercice : Trimestre :
1 – Identification du contribuable (personne morale locataire, société civile immobilière, Cadre réservé à l’administration
agent immobilier ou équivalent)
N° du contribuable :
(Numéro d’Identification Fiscale (NIF))
Nom du contribuable :
Raison sociale : Sigle :
Boîte postale Ville :
Téléphone : Télécopie :
Adresse email : Site Internet :
Code de résidence :
(Résidence d’affectation de l’impôt)
(Confirmation du code de
résidence ou inscription du code
correct)
2 – Liste des retenues à la source effectués sur la période par bailleur
Numéro Nom et prénom, ou Raison Localisation (quartier) Montant des Montant de la
statistique sociale du bailleur loyers payés sur retenue à la
du bailleur la période source de 15%
3 – Règlement de l’impôt
Mode de versement :
- espèces (si <500.000 FCFA) :
- chèque (si <100 000.000 FCFA) : n° de chèque :
Banque :
- virement (si ≥100 000.000 FCFA) : date :
IBAN
SWIFT
Une quittance sera remise pour chaque retenue à la source au Fait à , le
nom du bailleur concerné.
Cachet de la Recette Signature et cachet du contribuable
POUR LES BAILLEURS DONT LE N° STATISTIQUE N’EST PAS CONNU : FOURNIR LE DETAIL DANS LE TABLEAU 4 - ANNEXE
Rappel : Le dépôt de la déclaration doit obligatoirement s’accompagner du paiement de l’impôt dû.
Date limite de dépôt (art.388 du CGI) : le 15 du premier mois de chaque trimestre.
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4 – Annexe | Détail des bailleurs non identifiés par leur numéro statistique
Tableau à remplir obligatoirement pour les bailleurs qui ne sont pas clairement identifiés par leur numéro
statistique dans la liste des retenues à la source effectuées sur la période.
Nom, prénom, ou Raison sociale du bailleur Boite Ville Téléphone
postale
Rappel : Le dépôt de la déclaration doit obligatoirement s’accompagner du paiement de l’impôt dû.
Date limite de dépôt (art.388 du CGI) : le 15 du premier mois de chaque trimestre.