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Ce document est une déclaration pour les retenues à la source de la taxe spéciale immobilière sur les loyers en République Gabonaise. Il nécessite l'identification du contribuable, la liste des retenues effectuées par bailleur, et les modalités de paiement de l'impôt. La déclaration doit être déposée avec le paiement dû avant le 15 du premier mois de chaque trimestre.

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ID09

REPUBLIQUE GABONAISE Mis à jour le 6 octobre 2014


MINISTERE DE L’ECONOMIE, DE LA
PROMOTION DES INVESTISSEMENTS Date de réception ou cachet du service
ET DE LA PROSPECTIVE
------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
BP 37 / 45 - LIBREVILLE
TEL : [Link] OU [Link]

DECLARATION
(À établir en deux exemplaires)
RETENUES A LA SOURCE DE LA TAXE SPECIALE IMMOBILIERE SUR LES LOYERS
Exercice : Trimestre :

1 – Identification du contribuable (personne morale locataire, société civile immobilière, Cadre réservé à l’administration
agent immobilier ou équivalent)
N° du contribuable :
(Numéro d’Identification Fiscale (NIF))
Nom du contribuable :
Raison sociale : Sigle :
Boîte postale Ville :
Téléphone : Télécopie :
Adresse email : Site Internet :
Code de résidence :
(Résidence d’affectation de l’impôt)
(Confirmation du code de
résidence ou inscription du code
correct)

2 – Liste des retenues à la source effectués sur la période par bailleur


Numéro Nom et prénom, ou Raison Localisation (quartier) Montant des Montant de la
statistique sociale du bailleur loyers payés sur retenue à la
du bailleur la période source de 15%

3 – Règlement de l’impôt
Mode de versement :
- espèces (si <500.000 FCFA) :
- chèque (si <100 000.000 FCFA) : n° de chèque :
Banque :
- virement (si ≥100 000.000 FCFA) : date :
IBAN
SWIFT
Une quittance sera remise pour chaque retenue à la source au Fait à , le
nom du bailleur concerné.
Cachet de la Recette Signature et cachet du contribuable

POUR LES BAILLEURS DONT LE N° STATISTIQUE N’EST PAS CONNU : FOURNIR LE DETAIL DANS LE TABLEAU 4 - ANNEXE

Rappel : Le dépôt de la déclaration doit obligatoirement s’accompagner du paiement de l’impôt dû.


Date limite de dépôt (art.388 du CGI) : le 15 du premier mois de chaque trimestre.
ID09
4 – Annexe | Détail des bailleurs non identifiés par leur numéro statistique

Tableau à remplir obligatoirement pour les bailleurs qui ne sont pas clairement identifiés par leur numéro
statistique dans la liste des retenues à la source effectuées sur la période.

Nom, prénom, ou Raison sociale du bailleur Boite Ville Téléphone


postale

Rappel : Le dépôt de la déclaration doit obligatoirement s’accompagner du paiement de l’impôt dû.


Date limite de dépôt (art.388 du CGI) : le 15 du premier mois de chaque trimestre.

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