Les Dystocies

Dr METOGO J.
Pr MVE KOH V.

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Objectifs
• A la fin de ce cours, l’étudiant sera capable de:
1. Définir la dystocie;
2. Décrire les 3 éléments essentiels de l’accouchement que
sont le passage, le passager et la puissance.
3. Décrire la dystocie mécanique et citer 10 causes;
4. Caractériser la dystocie dynamique et citer 6 causes;
5. Décrire le diagnostic clinique de la dystocie mécanique et
de la dystocie dynamique;
6. Citer 10 complications des dystocies;
7. Citer et décrire le méthodes de traitement des dystocies;

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plan
Introduction
1. Les trois « P »: le passage, le passager et la puissance
2. La dystocie mécanique
3. La dystocie dynamique
Conclusion

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Introduction
• Définition: la dystocie (dys : difficulté, tokos : accouchement) est un
accouchement qui entraîne des difficultés ou une impossibilité
d'accouchement par voie basse.
• En langage simple, c’est « un accouchement difficile ».
• On distingue deux sortes de dystocies :
• les dystocies mécaniques;
• les dystocies dynamiques.

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Introduction
• Pour naître par les voies naturelles, le foetus doit
parcourir la filière pelvigénitale, sous la poussée du
moteur utérin.
• Ces 3 éléments essentiels son résumés dans les « P »:
• Le passage: filière pelvi-génitale (dystocies mécaniques)
• Le passager: le fœtus (dystocies mécaniques)
• La puissance: le moteur utérin (dystocies dynamiques)

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1- Les trois « P »: le passage, le passager et la
puissance
• Le passage:
• Le bassin osseux:
• Détroit supérieur
• Détroit moyen
• Détroit inférieur
• Les parties molles:
• Col
• Vagin
• Périnée.

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1- Les trois « P »: le passage, le passager et la
puissance Le passage
• Les diamètres du bassin
• 1 = promonto-rétro-pubien :
10,5 cm
• 2 = transverse médian : 12 cm
• 3 = transverse maximum : 13,5
cm
• 4 = obliques médians : 12 cm
5 = promonto-sus-pubien : 11
cm
• 6 = mi-sacro-pubien : 12 cm
• 7 = sous-sacro-sous-pubien :
11,5 cm
• 8 = sous-coccy-sous-pubien :
8,5 cm
• 9 = bi-ischiatique : 12,5 cm
• 10 = bisciatique : 10,8 cm
1- Les trois « P »: le passage, le passager et la
puissance Le passage
• Les diamètres du bassin
• 1 = promonto-rétro-pubien :
10,5 cm
• 2 = transverse médian : 12 cm
• 3 = transverse maximum :
13,5 cm
• 4 = obliques médians : 12 cm
5 = promonto-sus-pubien : 11
cm
• 6 = mi-sacro-pubien : 12 cm
• 7 = sous-sacro-sous-pubien :
11,5 cm
• 8 = sous-coccy-sous-pubien :
8,5 cm
• 9 = bi-ischiatique : 12,5 cm
• 10 = bisciatique : 10,8 cm
1- Les trois « P »: le passage, le passager et la
puissance Le passage
• Les diamètres du bassin
• 1 = promonto-rétro-pubien :
10,5 cm
• 2 = transverse médian : 12 cm
• 3 = transverse maximum : 13,5
cm
• 4 = obliques médians : 12 cm
5 = promonto-sus-pubien : 11
cm
• 6 = mi-sacro-pubien : 12 cm
• 7 = sous-sacro-sous-pubien :
11,5 cm
• 8 = sous-coccy-sous-pubien :
8,5 cm
• 9 = bi-ischiatique : 12,5 cm
• 10 = bisciatique : 10,8 cm
1- Les trois « P »: le passage, le passager et la
puissance
• Le Passage: les tissus mous
• Col:
• Composition: muscles (6-
20%), collagène et substance
fondamentale.
• 2 phénomènes: effacement;
dilatation.
• Sous l’effet des contractions
utérines (maturation
préalable +)
• Le vagin: élastique et
distensible
• Le périnée: distensible
(ampliation), sinon
déchirure.
1- Les trois « P »: le passage, le passager et la
puissance
• Le Passage: les tissus mous
• Col:
• Composition: muscles (6-
20%), collagène et substance
fondamentale.
• 2 phénomènes: effacement;
dilatation.
• Sous l’effet des contractions
utérines (maturation
préalable +)
• Le vagin: élastique et
distensible
• Le périnée: distensible
(ampliation), sinon
déchirure.
1- Les trois « P »: le passage, le passager et la
puissance
• Le passager: Le mobile fœtal: 1 = 30 cm; 2 = 9,5 cm
• C’est le mobile fœtal.
• La tête fœtale est peu
compressible et traverse
plus difficilement la filière
pelvi-génitale;
1- Les trois « P »: le passage, le passager et la
puissance
Le passager

• Profil de la tête fœtale

• 1 : sous-occipito-
bregmatique = 9,5 cm
• 2 : sincipito-mentonnier
= 13,5 cm
• 3 : occipito-frontal = 12
cm
• 4 : sous-mento-
bregmatique = 9,5 cm
1- Les trois « P »: le passage, le passager et la
puissance
Le passager
• Face fœtale
• 4 : sous-mento-
bregmatique = 9,5 cm
• 5 : bi-pariétal = 9,5 cm
• 6 : bitemporal = 8 cm
1- Les trois « P »: le passage, le passager et la
puissance
• La puissance:
• C’est le moteur utérin.
• A la fin de la grossesse, l’utérus se divise en:
• Un segment supérieur: le corps utérin contractile
• Un segment inférieur passif (de moindre résistance)
• Le col utérin qui doit s’effacer et se dilater sous l’action du
segment supérieur actif.
• Une bonne contraction utérine:
• Fréquence: 3-4 CU/10mn (1 CU/2-3mn)
• Durée: 40- 60 secondes
• Intensité: 40-60 mmHg

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1- Les trois « P »: le passage, le passager et la
puissance
• La puissance:
• Les contractions utérines:
1. Intensité plus fortes au niveau du fond utérin (fundal dominance).
2. Augmentation de l’intensité jusqu’à 40-60 mmHg (moyenne de 24
mmHg).
3. Les contractions de différentes origines sont synchronisées.
4. Le tonus de base de l’utérus: 12-15 mmHg
5. La fréquence va de 1CU/ 3-5 mn à 1 CU/2-3mn en phase active.
6. Durent de 40 à 60 secondes au cours d’un travail actif.
7. Le rythme et la force des contractions sont réguliers.

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1- Les trois « P »: le passage, le passager et la
puissance
• La puissance:
• Le corps utérin raccourcit après chaque contraction (la
paroi s’épaissit), tandis que le segment inférieur s’étire (la
paroi s’amincit) et que la paroi cervicale s’amincit
(effacement).
• L’épaississement du corps utérin et l’amincissement du
segment inférieur donnent naissance à un anneau
physiologique qui, en cas d’obstruction, devient anneau
pathologique de Bandl.

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1- Les trois « P »: le passage, le passager et la
puissance
• La puissance:
• La dilatation du col et la traversée du bassin (descente) se fait
sous l’effet des contractions utérines.
• L’expulsion se fait à l’aide des mêmes contractions utérines,
renforcées par les efforts expulsifs maternels.
• Durée du travail:
• Primipare: 12 heures (0,8 cm/h)
• Multipare: 8 heures (1,2 cm/h)
• En pratique, on s’inquiète si dilatation stagnante pendant 2 heures.
• < 3 heures: travail précipité (precipitate labour).

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1- Les trois « P »: le passage, le passager et la
puissance

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2- La dystocie mécanique
• Elle fait référence aux difficultés du travail liées à la
filière pelvi-génitale (dystocies osseuses et des parties
molles) et au mobile foetal.
• Ce sont des anomalies du passage et du passager qui
en sont la cause:
• Passage: anomalies du bassin, de l’utérus, du col, du vagin
et du périnée.
• Passager: macrosomie/gros fœtus, malprésentation,
malposition de la tête fœtale.

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2- La dystocie mécanique
• Etiologies:
• Anomalies du bassin:
• Bassin rétréci
• Irrégularités et/asymétrie du bassin: accidents, poliomyélite, tuberculose,
malformations, tumeurs osseuses, etc.
• Obstacle des tissus mous:
• Utérus: myome prævia;
• Col: fibrose cervicale, cancer du col, chirurgie (conisation);
• Vagin: septum vaginal, chirurgie (cure de fistule), gynatrésie acquise
(ovules indigènes +++)
• Périnée: cicatrices étendues (excision++)

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2- La dystocie mécanique
• Etiologies:
• Macrosomie fœtale et (>4000g) gros fœtus (>3500g):
• Héréditaire;
• Diabète maternel;
• Grossesse prolongée (post-terme);
• Multiparité (Pds fœtal ↑ avec les grossesses);
• Malformations fœtales: hydrocéphalie+

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2- La dystocie mécanique
• Etiologies:
• Malprésentation fœtale
• Présentation oblique/transversale/épaule
• Siège (?)
• Malposition de la tête foetale

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2- La dystocie mécanique
• Malposition de la tête foetale:
• Occipito-iliaque postérieure;
• Présentation bregmatique (tête
mal fléchie);
• Présentation du front;
• Présentation de la face (position
mento-iliaque postérieure).

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2- La dystocie mécanique
• Diagnostic:
• Peut être évident avant le début du travail:
• Bassins chirurgicaux: rétrécis, malformés, tumeurs, …
• Obstacles praevia: tumeurs, myomes
• Obstacles des tissus mous: fibrose cervico-vaginale, séquelles d’excision.
• Maprésentation fœtale.
• Macrosomie foetale.
• Très souvent difficile avant le travail: épreuve du travail:
• Capacité de remodelage de la tête fœtale (moulding);
• Écartement des os du bassin lors du passage de la tête fœtale.

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2- La dystocie mécanique
• Diagnostic:
• Souvent fait au cours du travail: ce sont des dystocies
d’engagement ou de descente.
• Absence d’engagement;
• Faible vitesse de descente de la présentation dans l'excavation
(inférieure à 1 cm/h chez la primipare, 2 cm/h chez la multipare);
• Ou arrêt de la descente de la présentation dans l'excavation
pendant plus de 1 heure.
• La durée de la descente ne doit pas être supérieure à 2 heures
après la fin de la dilatation cervicale.

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2- La dystocie mécanique
• Diagnostic:
• Souvent fait au cours du travail: ce sont des dystocies de
descente.
• Dilatation cervicale souvent normale, parfois anormale;
• Contractions bonnes et efficaces;
• Les BDCF peuvent être anormaux si une SFA est associée.
• Intérêt du partogramme +++
• Malades souvent référées:
• Autres signes: estimation du poids fœtal, position fœtale,
pelvimétrie clinique, œdème de la vulve, etc.

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 2- La dystocie mécanique
• Traitement:
• Avant le travail:
• Césarienne élective (programmée);
• Induction prématuré du travail;
• Épreuve du travail: épreuve dynamique de durée limitée (jamais
supérieure à la durée du travail normal) appréciant, la confrontation
entre la tête foetale et un bassin limite ou rétréci, pendant le travail.
• Au cours du travail:
• Césarienne d’urgence;
• Autrefois (!), symphysiotomie chirurgicale;
• Accouchement instrumental (dystocies de descente+): forceps,
ventouse.

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2- La dystocie mécanique
• Complications:
• Maternelles:
• Rupture utérine, anneau de Bandl;
• Neuropathies obtétricales;
• Symphysiotomie du post partum;
• Endométrite, chorio-amnionite;
• Hémorragies du post-partum: atonie utérine, lacérations des voies
génitales;
• Urinaires: rétention aigue d’urines, fistule obstéricale++
• Césarienne et complications y relatives;

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2- La dystocie mécanique
• Complications:
• Fœtales:
• Remodelage de la tête fœtale (moulding);
• Bosse séro-sanguine/ céphalhématome;
• Souffrance fœtale;
• Infection néonatale;
• Paralysie du plexus brachial;
• Fracture de la clavicule;
• Complications du forceps: fractures de crane, énucléation de l’œil,
etc.

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2- La dystocie mécanique
• Prévention:
• Evaluation du bassin et des parties molles: pelvimétrie
clinique (et/ou radiologique); toucher vaginal, examen du
périnée…
• Evaluation du poids fœtal:
• Clinique: HUxCA ; 3HUxHU (Mbu); 155x(HU-n) (Johnson);
• Échographique.
• Indication de césariennes prophylactiques
• Celles-ci ont un meilleur pronostic que les césariennes d’urgence.

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3- La dystocie dynamique
• Ce sont les anomalies du travail liées à une anomalie de la puissance.
• Les contractions utérines sont inefficaces pour permettre la
progression normale du travail (dilatation cervicale et descente).
• On distingue:
• Un défaut de puissance: hypocinésies
• Une puissance mal coordonnée: dyscynésies
• Une puissance trop forte: hypertonies

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3- La dystocie dynamique
• Les hypocinésies:
• Les hypocinésies de fréquence: La fréquence des
contractions est trop faible (< 3/10 mn).
• Les hypocinésies d’intensité: l’intensité est faible (<40
mmHg)
• Les dyscinésies:
• Incoordination des différentes parties du myomètre.
• Anomalies du rythme des contractions.
• Les hypertonies utérines

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3- La dystocie dynamique
• Etiologies:
• Hypocinésies/ Dyscynésies: primiparité, sédation excessive
(sulfate de magnésie+), anesthésie trop précoce,
hyperdistension utérine (jumeaux, macrosomie,
hydramnios), chorio-amnionite, position maternelle (?).
• Hypertonies/hypercinésies: abruptio placenta, usage
excessif d’ocytociques, travail obstructif (dystocie
mécanique)

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3- La dystocie dynamique
• Diagnostic:
• Anomalies des contractions utérines:
• Évaluées avec la montre et la main!!!
• Tocographie interne ou externe.
• Stagnation ou ralentissement de la dilatation cervicale
(vitesse normale: 1 cm/ heure en phase active). Dystocie
du col ++
• Toujours éliminer un obstacle sur la passage et/ou une
anomalie du passager!
• Signes de souffrance fœtale: tachycardie, bradycardie,
ralentissements, méconium, etc.

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3- La dystocie dynamique
• Traitement:
• Rupture artificiel des membranes:
• Raccourcit la durée du travail si elle est réalisée à partir de 3cm de
dilatation.
• Permet la libération des Pg endogènes à partir de l’amnion.
• Augmente la fréquence et l’intensité des contractions de 25 à 50%.
• Ocytocine (Syntocinon)
• Augmente le fréquence et l’intensité des contractions.
• Permet une meilleure coordination des contractions.

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3- La dystocie dynamique
• Traitement:
• Prostaglandines:
• Peu intéressantes dans cette indication.
• La position de la patiente
• Le décubitus dorsal favorise la compression de la veine cave
inférieure.
• La position assise, accroupie ou debout (+/- déambulation)
raccourcirait la durée du travail.
• La césarienne d’urgence
• En dernier recours: si souffrance fœtale ou échec des ocytociques.
• Dans les hypertonies (ocytociques contre-indiqués)

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3- La dystocie dynamique
• Complications: conséquentes du travail prolongé.
• Souffrance fœtale: anomalies du rythme cardiaque fœtal,
liquide amniotique méconial.
• Bosse séro-sanguine/ céphalhématome.
• Chevauchement des os du crâne (remodelage): risque
d’hématome cérébro-meningé.
• Infection néonatale.
• Infection maternelle: chorioamnionite, endométrite.

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Conclusion
• Les accouchements difficiles sont tributaires d’une
morbidité/mortalité maternelle et fœtale élevées.
• Leur prévention doit être systématique au des
consultations prénatales.
• L’utilisation du partogramme est impérative pour
chaque accouchement.
• Il faut savoir référer à temps ces patientes vers des
structures possédant un plateau technique approprié.

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MERCI!
Références
• Dystocia: Abnormal Labor. In Williams Obstetrics. The McGraw-Hill
Companies 2007.
• Dystocia (Complications of Labor & Delivery). In Current Diagnosis
and Treatments in Obstetrics and Gynecology. The McGraw-Hill
Companies 2006.
• Dominique Cabrol; Bruno Carbonne; Patricia Lucidarme;
Caroline Rouxel . Dystocie dynamique. Traité d'Obstétrique : 5-064-A-
10 (1997)
• Jean-Patrick Schaal; Didier Riethmuller; Arlette Lemouel;
Philippe Roth; Robert Maillet. Les dystocies osseuses. Traité
d'Obstétrique : 5-050-A-10 (1998)
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