Observation médicale:
Identité:
Il s’agit de Mr/Mme ………………………………….., âgé(e) de …. Ans, originaire de
………………….., marié(e) / célibataire / divorcé(e) …., profession: ……………………………,
Couverture sociale(RAMED - CNSS - autre): ………………………….
Motif de consultation: (les signes majeurs qui ont poussé le patient a consulté)
…………………………………………………………………………………………………………………
Antécédants:
Personnels:
1. Médicaux:
● Diabète :
● HTA:
● Contage tuberculeux:
● Prise médicamenteux:
● Contact avec animaux:
● Cholésterol:
● Tabagisme:
● Consommation d’alcool:
● Sedentarité:
● Obésité:
● Asthme:
● Cardiopathie / néphropathie / hépatopathie …..:
● Hospitalisation précédentes:
- Lieu:
- Motif:
- Date:
2. chirurgicaux:
● Déjà opéré:
- Motif:
- Date:
- lieu:
3. Allérgique:
………………………………………………………………………………………………..
4. Gynéco-obstétrique:
● Cycle menstruel:
- Régularité:
- Abondance des règles:
- Date des dernières règles:
● Contraception(type, durée, complications):
● Pré-ménopause ou ménopause:
● Fausse couches:
● Modalités d’accouchement:
Familiaux:
- HTA:
- Diabète:
- Cancer:
- Cas similaire de maladie:
- Autres: …………………………………………………………………………………….
Histoire de maladie:
L’histoire de maladie remonte à …… , le patient s’est présenté avec (signes fonctionnelles
positives) …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
Sans (signes fonctionnelles négatives) …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Évolution: ………………………………………quand ?….……………………………………………..
Retentissement sur l’état général (AEG): ………………………………………………………………
Dans un contexte (anémique - hémorragique - tumorale - infectieux): ……………………………..
Ce qui a poussé ce(cette) patient(e) a consulté chez …………………………………………………
Traitements / transfusions reçu: …………………………………………………………………………
Bilans demandés: …………………………………………………………………………………………
Examen général:
- État de conscience: ………………………………..
+ score de glasgow:
● l'ouverture des yeux : spontanée (4 points), à la demande (3 points), à la
douleur (2 points), aucune (1 point) :
● la réponse verbale : orientée (5 points), confuse (4 points), inappropriée (3
points), incompréhensible (2 points), aucune (1 point) :
● la réponse motrice : obéit à une demande verbale (6 points), orientée à
douleur (5 points), évitement non adapté (4 points), flexion à la douleur (3
points), extension à la douleur (2 points), aucune (1 point) :
- FR: ..…/min FC: …../min T°: …… PA: ……… SaO2: …..
- Poids: ….. Taille: ……… IMC: …..(<19: dénutrition et > 30: obésité)
Examen Clinique:
Examen cutanéo-muqueux:
Inspection:
- Pâleur: - Cyanose:
- Mélanodermie: - Ictère:
- Érythème: - Marbures:
- Purpura:
Palpation:
-
Percussion:
- Matité ou tympanisme:
Auscultation:
- ………………………………………………
Examen ganglionnaire:
● aires cervicales :
● aires axillaires:
● aires épitrochléennes (au niveau de la trochlée de l'articulation du
coude)
● aires inguinales et retro-crurales
Auquel on doit rajouter la palpation de la rate.
Inspection:
-
Palpation:
- Recherche d’adénopathies:
+ Localisation:
+ Consistence:
+ Mesures:
+ Sensibilité:
+ Signes associées:
Percussion:
- Matité ou tympanisme:
Auscultation:
- ………………………………………………
Examen Abdominal:
Inspection:
- Rechercher cicatrices, hernies, ecchymoses, Circulation collatérale veineuse,
angiome stellaire, distension…:
…………………………………………………………………………………………………..
- Cavité buccale (signes d’haleine, caries, langue lisse, gingivorragies…):
…………………………………………………………………………………………………..
Palpation(par quadrant):
- Mesure de la flèche hépatique:
- Signe de splénomégalie:
- Épanchement liquidien (ascite):
- Signe de murphy: ………………
- Defense / contracture:
- Douleurs au point Mcburney:
- Masse abdominale:
+ Localisation:
+ Consistance:
+ Mobilité par rapport au plan profond:
+ Limites:
+ Signes d’accompagnement:
Percussion:
- Matité ou tympanisme: ……………………………………………………………………….
Auscultation:
- les bruits hydro-aériques correspondant au transit intestinal normal: …………………..
- Silence intestinal(occlusion intestinale):
- Tumeur hypervasculaire:
Examen Neurologique:
- La marche:
+ Possible ou non?
+ Nécessite une aide?
+ La vitesse, l’amplitude, l’orientation, et régularité:
………………………………………………………………………………….
- Station debout:
On demande au malade de se tenir debout, les pieds bien joints l'un contre
l'autre, bras tendus à l'horizontale, d'abord en gardant les yeux ouverts, puis
en les fermant. Ensuite tester l’appui monopodal.
Constatation: …………………………………………………………………
- Force musculaire: Tout examen doit être comparatif droite/gauche.
+ Le patient tient le Barré et Mingazzini:
+ La cotation est la suivante :
- 0 : absence de contraction
- 1 : contraction sans effet moteur
- 2 : contraction avec déplacement (pas contre pesanteur)
- 3 : contraction contre la pesanteur
- 4 : contraction contre résistance
- 5 : normal
- Reflexes:
+ Réflexes ostéo-tendineux:
+ Signe de Babinski:
- Coordination motrice:
Aux membres supérieurs, on demande au sujet de mettre le bout de son index sur le
bout de son nez (ou sur le lobe de son oreille) en partant de loin et le plus vite
possible.
Constatation: ………………………………………………………………..
Aux membres inférieurs, on demande au sujet allongé de mettre son talon d'un côté
sur le genou de l'autre, le plus vite possible, puis de descendre le long de la crête
tibiale.
Constatation: ………………………………………………………………..
- Sensibilité:
+ Sensibilité profonde ou proprioceptive:
+ Sensibilité au tact:
+ Sensibilité thermo-algique:
Examen Cardiovasculaire:
Inspection:
- Forme du thorax:
- Signes d’insuffisance cardiaque(turgescence jugulaire):
- Varices des membres inférieures
- cyanose(périphérique / centrale):
- Dyspnée:
Palpation:
- Recherche d'œdème des membres inférieurs et signe de godet
- Recherche d'un reflux hépato-jugulaire.
- Recherche d'un anévrisme de l'aorte abdominale en enfonçant le poing sur
l'abdomen du patient.
- Recherche du signe de Harzer(la palpation des battements cardiaque au niveau
de l'angle costo-xiphoïdien gauche)
- Recherche de tous les pouls:
+ carotidiens ;
+ huméraux ;
+ radiaux ;
+ ulnaires (cubitaux) ;
+ fémoraux ;
+ poplités ;
+ pédieux ;
+ tibiaux postérieurs.
Percussion:
- Recherche d'une ascite
- Recherche d'une hépatomégalie
Auscultation (On ausculte le cœur à la recherche des bruits B1 et B2, et des bruits pathologiques)
Examen Pleuro Pulmonaire:
Inspection
- Coloration
- Gène respiratoire
- Lèvres pincées
- Hippocratisme digital
- Signes de tirage: battement des ailes du nez, utilisation muscles accessoires
- Cicatrices des chirurgies antérieures
- Bruits respiratoires (stridor, wheezing, toux):
Palpation
- Structures osseuses et tissus mous, douleur, emphysème sous-cutané
- Vibration vocal («33» en français, «44» en arabe)
- Amplitude respiratoire
Percussion
- Matité ou hyper tympanisme
Auscultation
- Les murmures vésicales:
- Les principaux bruits:
+ Les ronchis
+ Les sibilances
+ Les crépitants
+ Les sous crépitants
+ Les frottements pleurales
Conclusion:
Il s’agit de Mme/Mr …………………………., âgé(e) de …… ans, (ATCD)……………………………
………………………………………………………………………………………………………………,
Qui a présenté depuis ……….., (signes fonctionnelles positives) ....................................................
………………………………………………………………………………………………………………,
Aggravés par …………………………………………., qui consulte pour …………………………….,
Dont l’examen clinique a trouvé (regroupement syndromique) .................………………………….
Examens complémentaires: ………………………………………………………………………………
