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ATTESTATION DESTINÉE À POLE EMPLOI
A remplir par l'employeur et à délivrer au ATTENTION : le salarié joindra lui-même un exemplaire
salarié avec son dernier bulletin de paie de cette attestation à la demande d'allocations
(Art. R1234-9 du C. du T.). Assédic qui lui sera adressée, s'il s'inscrit comme
Un exemplaire doit être adressé au centre demandeur d'emploi (voir bas de la page 3).
de traitement : BP 80069 - 77213 AVON CEDEX IL NE DOIT EN AUCUN CAS LA RETOURNER SEULE.
1. l'employeur
AGUA PROPRETE
455 PROMENADE DES ANGLAIS
06200 NICE
Téléphone :
Statut juridique :SASU
N° SIRET : 80239670500021 Code APE/NAF : 8121Z
N° d'affiliation à a Pole emploi (Anc Assedic) ou à l'organisme ayant recouvré les cotisations d'assurance chômage :
(En cas de paiement groupé des cotisations, indiquez le n° d'affiliation à l'Assédic de recouvrement)
X Pole emploi (Anc Assédic de)URSSAF ...........................
ILE DE FRANCE
Garp..............................................................
Autre (précisez) ..............................................
N° 937000002064131267
}
(CMSA, URSSAF, CCVRP, organisme centralisateur des paies dans chaque port pour les dockers)
Nombre total de salariés dans l'établissement au 31.12 écoulé : 133
ne rien inscrire dans ce cadre
EMPLOYEURS DU SECTEUR PUBLIC (Art. L. 5424-1 du C. du T.).
Employeur en auto assurance
Employeur ayant conclu une convention de gestion
N° de la convention de gestion Code analytique } Adhésion aux régimes
particuliers pour les
emplois "aidés"
(CES, apprentis, emplois
jeunes, etc.)
Employeur ayant adhéré à titre révocable
Date d'adhésion :
Statut du salarié : stagiaire titulaire non titulaire
2. le salarié
M X Mme Mlle
Nom de naissance MOSSER Prénom ELISABETH
Nom d'usage (nom d'épouse, etc.)
Adresse : RUE DES MIMOSAS APPT 69 BÂT G HLM LE COLOMBIER
GAP Code postal : 0 5 0 0 0
NIR : 2 7 2 0 3 6 7 4 8 2 2 3 6 9 1 Date de naissance : 0 9 0 3 1 9 7 2
Le salarié a-t-il un lien de parenté avec le chef d'entreprise ? ................ oui X non
Si oui, lequel ? (conjoint, enfant, etc.) :
Niveau de qualification : EMPLOYE NON QUALIFIE 5 1 Statut cadre ou assimilé : oui X non
(code: voir notice)
3. caisses de retraite complémentaire du salarié
Sigle, nom et adresse des institutions de retraite
ARRCO :
AGIRC :
Autres :
(Pour les cadres ou assimilés affiliés à l'AGIRC et à l'ARRCO, les deux institutions doivent être renseignées).
Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l'étude des droits des salariés à l'allocation d'aide au retour à l'emploi. Elles sont mises à disposition
dans le dossier dématérialisé concernant le salarié, dénommé DUDE. Elles sont communiquées à d'autres organismes de protection sociale ou concourant à son reclassement.
Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des informations qui vous concernent
auprès de l'Assédic. Le droit d'opposition ne s'applique pas à la collecte de ces données.
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4. emploi
Durée d'emploi salarié : .................................................. du 1 4 1 1 2 0 2 2 au 2 0 1 1 2 0 2 2
Dernier emploi tenu :AGENT DE SERVICES Dernier lieu de travail :NICE Dépt 0 6
Date d'engagement de la procédure de licenciement ou de notifcation de la démission
ou de signature de la convention de rupture conventionnelle .........................................
Préavis : effectué : ................................................... du au
non effectué } payé : ................................ du
non payé : ......................... du
au
au
(motif) :
En cas d'affiliation à un régime spécial de sécurité sociale,
indiquez la caisse : et le numéro d'affiliation :
Le salarié relève-t-il du régime local d'Alsace Moselle ? ........................ oui X non
Catégorie d'emploi particulier : intérimaire intermittent travailleur à domicile
expatrié employé de maison assistante maternelle autre :
(précisez)
Horaire de travail : hebdomadaire annuel
- dans l'entreprise suite à un accord, une convention collective : ................ 35.00 1820.04
- du salarié : ........................................................................................ 14.00 728.04
- motif en cas de différence : X travail à temps partiel
autre motif
(précisez)
Nature du contrat : contrat à durée indéterminée X contrat à durée déterminée
Contrat de type particulier : apprentissage professionnalisation orientation qualification adaptation
emploi-solidarité emploi jeunes (dispositif 1997) contrat jeunes en entreprise (dispositif 2002) CIE
CAE contrat d'avenir autre :
(précisez)
Statut particulier : gérant administrateur/PDG/DG Mbre/Pdt du Directoire
Mbre du Cons. de surveillance Pdt d'une association Mbre d'un GIE associé/actionnaire
autre :
(précisez)
5. chômage total sans rupture de contrat de travail
40 oui X non
Avez-vous demandé les allocations de chômage partiel à la DDTEFP ? ............................... oui non
Si oui, période indemnisée au titre du chômage partiel du au
Date de reprise prévue :
6. motif de la rupture du contrat de travail
11 licenciement suite à redressement 82 résiliation judiciaire du contrat
ou liquidation judiciaire 83 rupture pour force majeure ou fait du prince
12 licenciement suite à fermeture définitive 84 rupture d'un commun accord d'un contrat
de l'établissement
à durée déterminée ou d'un contrat
14 licenciement pour motif économique d'apprentissage
34 fin de période d'essai à l'initiative
de l'employeur
Salarié licencié à l'âge de 55 ans ou plus 35 fin de période d'essai à l'initiative
Si une convention FNE a été conclue par l'entreprise, du salarié
l'intéressé a-t-il refusé la proposition d'adhérer 36 rupture anticipée d'un contrat à durée
à la convention ? 10 oui 21 non déterminée ou d'un contrat d'apprentissage
à l'initiative de l'employeur
15 licenciement pour fin de chantier 37 rupture anticipée d'un contrat à durée
20 licenciement pour autre motif, déterminée ou d'un contrat d'apprentissage
à l'initiative du salarié
(précisez) :
38 mise à la retraite par l'employeur
25 autre rupture pour raison économique
(Art. L.1233-3 al.2 du C. du T.) 39 départ à la retraite à l'initiative du salarié
31 X fin de contrat à durée déterminée 59 démission (motif) :
32 fin de mission d'intérim 88 rupture conventionnelle
81 fin de contrat d'apprentissage (Art. L 1237-14 du C. du T.)
60 autre motif (précisez) :
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7.1 salaires des 12 mois civils complets précédant
le dernier jour travaillé et payé
Portez dans ces cadres les salaires correspondant aux 12 mois civils précédant le dernier jour travaillé et payé.
(Ex : dernier jour travaillé et payé : le 25/08/2008, indiquez les salaires du 01/08/2007 au 31/07/2008).
Dernier jour travaillé payé : 20 11 2022
Période de paie Date de Nb Nb de jours Salaire Montant du Observations
paie d'heures n'ayant pas été mensuel brut précompte En cas de variation
travaillées intégralement Pole Emploi significative des salaires,
payés (part salariale) indiquez-en le motif
du au
1 2 3 4 5 6 7
7. 2 primes et indemnités de périodicité différente
des salaires, non mentionnées dans le cadre 7. 1
Période couverte par Date de Nature de la prime ou indemnité Montant soumis aux contributions
l'indemnité ou la prime paiement (13°mois, prime de bilan, prime exceptionnelle,...). d'assurance chômage
ATTENTION : les indemnités de départ ou compen-
du au satrices de congés payés ne doivent pas figurer ici.
POUR S'INSCRIRE COMME DEMANDEUR D'EMPLOI,
LE SALARIÉ A POSSIBILITÉS : 2
1 > par internet : www.pole-emploi.fr - Rubrique '"Demandeurs d'emploi" - Accès aux services.
2 > par téléphone : en composant le 3949 (selon le service, appel gratuit ou de 0,11€ TTC depuis un poste fixe,
hors éventuel surcoût de votre opérateur)
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7.3 sommes versées à l'occasion de la rupture
(solde de tout compte)
salaire
(versé après le dernier mois civil mentionné au cadre 7.1)
Période Date Nb. d'heures Salaire brut Montant du
du au de paiement travaillées précompte PE
(part salariale)
14112022 20112022 20112022 14.00 187.53 0.00
indemnité compensatrice indemnité compensatrice
de préavis de congés payés
Montant : ....................................... EUR Montant : ................................... 17.05 EUR
Jours ouvrables : ............................... 0 58
Indemnité due par une caisse professionnelle
(précisez laquelle) :
total des sommes ou indemnités légales, conventionnelles
ou transactionnelles inhérentes à la rupture ........................................... 15.50 EUR
Montant correspondant aux indemnités légales (voir notice) : .................................. 15.50 EUR
dont indemnités :
légale de licenciement ................. spéciale de licenciement ............
(Art. L. 1234-9 du C. du T.) spécifique de licenciement
minimale de rupture conventionnelle (Art.L.1235-15 du C. du T.) ......
(Montant correspondant à celui l'indemnité légale de licenciement) due aux journalistes ..................
X de fin de contrat à durée déterminée 15.50 légale de clientèle .....................
de fin de mission ......................... légale due au personnel
de départ à la retraite ................... navigant de l'aviation civile ........
versée à l'apprenti en application de
l'article L. 6225-5 al.2 du C. du T.
due en raison d'un sinistre .........
autres indemnités légales ..........
Montant correspondant aux indemnités conventionnelles (convention collective) : ..... EUR
Montant correspondant aux indemnités transactionnelles (transaction) : .................... EUR
Une transaction est-elle en cours ? oui* X non
*Si d'autres sommes sont versées après l'établissement de cette attestation, vous devez les déclarer à Pole Emploi.
8. avance du fonds national de garantie des salaires
En cas de redressement ou de liquidation judiciaire, une avance du FNGS :
a-t-elle été perçue ? oui Pour quelles créances :
X non Motif :
est-elle à percevoir ? oui Pour quelles créances :
X non Motif :
9. authentification par l'employeur
Je soussigné(e), (nom) Mme CARVALHO (prénom) SOPHIE
agissant en qualité de :
chef d'entreprise directeur comptable mandataire liquidateur
gérant chef du personnel administrateur judiciaire X autre : GERANTE
(précisez)
certifie que les renseignements indiqués sur la présente attestation sont exacts et, notamment, le motif de la
rupture du contrat de travail qui est, je le rappelle, le suivant :
En cas de rupture conventionnelle, atteste n'avoir pas reçu de refus d'homologation de la convention de la part de
la DDTEFP ou, le cas échéant, de refus de l'inspection du travail.
A NICE le 0 9 1 2 2 0 2 2
Cachet de l'entreprise
Signature Personne à joindre concernant cette attestation :
Mme CARVALHO
Téléphone :
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