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Confirmation de Résidence Permanente: Protégé Une Fois Rempli

Le document est une confirmation de résidence permanente contenant des informations personnelles telles que le nom, la date de naissance, l'état matrimonial et des détails sur la demande. Il inclut également des sections sur les détails médicaux et les personnes à charge. L'agent d'immigration signe le document pour attester de la véracité des déclarations faites.

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Le document est une confirmation de résidence permanente contenant des informations personnelles telles que le nom, la date de naissance, l'état matrimonial et des détails sur la demande. Il inclut également des sections sur les détails médicaux et les personnes à charge. L'agent d'immigration signe le document pour attester de la véracité des déclarations faites.

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PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B

CONFIRMATION DE RÉSIDENCE PERMANENTE


Nom de famille :
Prénom(s) :
Date de naissance : IUC :
Sexe :
Citoyen de :
Demande :

Document n° :

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS -

État matrimonial : Lieu de naissance : PDN :


Taille (cm): Couleur des yeux : PDR :
Lieu de dernière entrée : Date de dernière entrée : Date de première entrée :
Devenu(e) RP à : Devenu(e) RP le : Durée de l'engagement (mois) :

N° du doc de voyage : Valide jusqu'au :


Pays de délivrance :

DÉTAILS DE LA DEMANDE

Émis à : Date d'émission : Valide jusqu'au :


Catégorie : Prov. de destination : Ville de destination :
Programme spécial : N° de prêt de transport : N° de vol :
N° CSQ : N° EDSC : N° CDP :

Conditions:

Été accusé ou reconnu coupable d’une infraction pénale quelconque dans un pays; reçu un refus d’admission au
Canada ou demandé de quitter le Canada?

DÉTAILS MÉDICAUX

N° EMR : Code de surveillance : Valide jusqu'au :

INFORMATION DU RÉPONDANT
IUC : Nom :
Date de naissance : Lien de parenté :
Adresse :

PERSONNES À CHARGE - RENSEIGNEMENTS


Autres personnes à charge outre celle(s) ci-dessous?

OBSERVATIONS
Digitally signed by

ME27775 ME27775
Date: 2023.08.16
[Link] -04'00'
Agent d'immigration :
Date (AAAA/MM/JJ)

Je déclare que les déclarations ci-dessus sont véridiques et exactes et que je comprends
parfaitement les conditions imposées.

Date (AAAA/MM/JJ)

IMM 5688 (10-2017) F COPIE DE CLIENT

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