MATERNITE SANS RISQUE La prévention des anomalies dans la durée du travail : guide pratique Le partogramme Partie II: Manuel de l'utilisateur PROGRAMME SANTE MATERNELLE ET MATERNITE SANS RISQUE DIVISION DE LA SANTE DE LA FAMILE ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE GENEVE G vu ide Por atioqoueoe WHO /FHE/MSM/93.9 Os, Na ‘OnG, : ANGUSREMERCIEMENTS Ce manuel est l’oeuvre d’un Groupe de travail informel réuni par I’ Organisation mondiale de la Santé a Geneve du 6 au 8 avril 1988. I! a été actualisé en 1994 pour tenir compte des résultats obtenus lors d’un essai multicentre, dont il est rendu compte dans le document The application of the WHO partograph in the management of labour : Report of a WHO multicentre study 1990-1991 (WHO/FHE/MSM/94.4). Mme Helen Kerr a élaboré le document de base pour le groupe de travail. L’OMS remercie les Gouvernements australien, italien, norvégien, suédois et suisse, la Carmegie Corporation, la Fondation Rockefeller, le PNUD, I UNICEF, le FNUAP et la Banque mondiale pour leurs contributions financiéres aux recherches menées dans le cadre du Programme Santé maternelle et Maternité sans Risque. Un soutien financier a également été apporté a la production du présent document par le Fonds des Nations Unies pour la Population Le Dr Christopher E. Lennox et le Dr Barbara E. Kwast ont aidé texte des manuels. établir et A revoir leWHO/FHEMSM/93.9 Original: anglais Distr.: générale TABLE DE MATIERES GENERALITES ........... cece nett een ects eens o INTRODUCTION A L'INTENTION DE L'UTILISATEUR ............ 1 LIMITES A L'EMPLOI DU PARTOGRAMME ............ PeeEEE eae! OBJECTIFS DU MANUEL .. PeeEEEEeeey Peres 7 2 OBSERVATIONS NOTEES DANS LE PARTOGRAMME Figure I IL) 5.1 Progression du travail . . 5.1.1 Phase de latence et phase active... 5.1.2 Dilatation du col ........ . 5.1.3 Descente de la téte du foetus . 5.1.4 Contractions utérines . . 5.2. Etat du foetus ........ 5.2.1 Rythme cardiaque foetal - : 5.22 Membranes et liquide amniotique .. .. 5.2.3. Déformation des os du crane du foetus . 53° Liétatde lame... 2... 0... eee : 5.3.1 Pouls, tension artérielle et température 5.3.2 Urine : volume, protéines et acétone 5.3.3. Médicaments et injections intraveineuses 5.3.4 Administration d’ocytocine ...... 0.2... PROGRESSION ANORMALE DU TRAVAIL 6.1 Prolongation de la phase de latence . 6.2 Prolongation de la phase active . 6.2.1 Déplacement vers Ia droite de la ligne d’alerte 6.2.2 Sur la ligne d’action ....... votes GESTION DU TRAVAIL . ce 7.1 Phase de latence et phase active normales 7.2. Entre les lignes d’alerte et d'action ...... : 73. Quand la courbe de la dilatation atteint ou dépasse Ia ligne daction 7.4 Phase de latence prolongée (>8 heures) 7.5. Notes complémentaires ............ EXERCICES .............0..20045 SEE CEEE EEE Cee Eee 28 REFERENCES ....... FOO eee ee eee nee e eee eee eee eenee 33 MANUEL DE L'UTILISATEURWHO/FHEMSM/93.9 Page 1 1. GENERALITES Le présent manuel a pour but d’enseigner la facon d’employer le partogramme au chevet de la femme en travail. Il ne prétend pas dispenser un enseignement complet sur les principes et la physiologie du travail. Les principes dont s'inspire le partogramme, et en particulier celui du présent manuel avec ses lignes d’alerte et d’action prétracées, sont exposés dans Ia section I intitulée Le partogramme : principes et stratégie (document WHO/FHE/MSM/93.8). La personne qui utilisera ce manuel a des fins pédagogiques sera censée avoir acquis une connaissance suffisante de ces principes et étre capable de transmettre son savoir aux stagiaires, selon le besoin. Le manuel se concentre done sur les aspects non pas théoriques mais pratiques de l'emploi du partogramme, en tant qu’instrument de gestion du travail. 2 INTRODUCTION A L’INTENTION DE L’UTILISATEUR Le présent manuel décrit la fagon d’employer le partogramme pour mieux surveiller et conduire le travail. Le partogramme sert & enregistrer toutes les observations faites sur la femme en travail. Son élément central est un graphique sur Iequel est notée la progression de la dilatation du col vérifiée par toucher vaginal. Cette fagon de noter le rythme de la dilatation permet de déceler tout ralentissement anormal du travail et d’accorder a la parturiente I’attention particuliére qu’elle réclame. Tout accouchement prolongé et dystocique par suite de disproportion céphalo-pelvienne peut, en effet, avoir de graves conséquences (rupture de l’utérus ou mort du foetus, par exemple). La lenteur du travail peut également étre A ’origine d’une hémorragie ou d’une infection du post-partum, En aidant & repérer assez t6t Jes femmes chez qui le travail est trop lent, le partogramme devrait permettre d’éviter certains de ces problémes. Il permet aussi de noter tres clairement, sur une seule feuille, toutes les observations faites au cours du travail, ce qui facilite le dépistage de toute autre anomalie possible. 3. LIMITES A L’EMPLOI DU PARTOGRAMME Avant de décrire la maniére d’employer le partogramme, il importe de bien comprendre qu’il s’agit d’un instrument exclusivement destiné & la surveillance et conduite du travail. Il ne permet pas d’identifier les autres facteurs de risque qui pourraient avoir été présents avant le début du travail. Tne faut -recourir. au partogramme qu’aprés avoir vérifié qu cours de ener ale qui soit iu intervention immédiate. MANUEL DE L'UTILISATEURWHO/FHEMSM/93.9 Page 2 4. OBJECTIFS DU MANUEL Aprés avoir étudié le présent manuel de formation, le médecin et la sage-femme devraient étre capables : . de comprendre le principe du partogramme; . de reporter exactement les observations sur le graphique; . de comprendre la différence entre la phase de latence et la phase active du travail; : dinterpréter les données enregistrées dans le partogramme et de reconnaitre tout écart par rapport & la norme; : de surveiller la progression du travail, de reconnaitre en temps utile la nécessité éventuelle dune intervention et de décider du moment od il convient de renvoyer Ja parturiente & un autre service; . d’expliquer la signification du partogramme aux méres et aux autres membres de la communauté. 5. OBSERVATIONS NOTEES DANS LE PARTOGRAMME (Figure IL-1) Les observations enregistrées sont les suivantes : Progression du travail + Dilatation du col + Descente de la téte du foetus - palpation abdominale de la téte (hauteur calculée en cinquimes) + Contractions utérines - fréquence/10 min. - durée (& noter en utilisant la méthode de la figure 11.9). Etat du foetus + Rythme cardiaque foetal + Couleur et quantité du liquide amniotique + Déformation du crane Le PARTOGRAMME.WHO/FHE/MSM/93.9 Page 3 PARTOGRAMME Nom Geste Pare Hovital No. Date d'admission Houre admission upture des membranes haure 120 i i fythme 180 cardiaque 140 foetal 130 120 0 100 Liguideamriotique Déformation crinienne 10 8 x") (marquer un Descente dela tte | 5 a Heure Nombre de contractions e110 min. Ostocine UA. outesiin Mécicaments et injections LV. Pouls @ TA 2S Figure 1.1 MANUEL DE L'UTILISATEURWHO/FHE/MSM/93.9 Page 4 Etat de la mere + Pouls, tension artérielle et température + Urine : volume, protéines, acétone intraveineuses + Médicaments et injecti + Administration d’ocytocine 5.1 __ Progression du travail 5.1.1 Phase de latence et phase active Le premier stade du travail est divisé en deux phases : la phase de latence et la phase active. LL PARTOGRAMME :WHO/FHEMMSM/3.9 Page 5 5.1.2 Dilatation du col La vitesse de dilatation du col change entre la phase de latence et la phase active du travail. Au centre du partogramme figure un graphique. A gauche de ce graphique, les subdivisions numérotées de 0 & 10 représentent chacune un centimdtre de dilatation. Au bas du graphique les subdivisions numérotées de 0 A 24 représentent chacune | heure. La dilatation du col est mesurée en centimétres et, pour I’évaluer, on peut utiliser la méthode indiquée plus loin (annexe 1). On note la progression de la dilatation du col en cochant d’un "X" lendroit correspondant du graphique. Le premier toucher vaginal, pratiqué 4 I’admission, comporte une évaluation du pelvis et les résultats de cet examen sont enregistrés. Sauf contre- indication, des touchers sont & nouveau pratiqués toutes les quatre heures. Lorsque le travail en est & un stade avancé, on peut toutefois examiner la femme plus fréquemment, en particulier s'il s’agit d’une multipare. MANUEL DE L'UTILISATEURWHO/FHEMSMA93.9 Page 6 Exemple : Enregistrement de la dilatation du col lorsqu’a l’admission la parturiente est en phase active Examinez la figure II.2. Dans la section marquée "phase active", entre trois et dix centimatres, il y a une ligne droite, la “ligne d’alerte”. Lorsque la femme est admise en phase active, la dilatation du col est enregistrée sur cette ligne et l'heure est notée directement sous la croix dans l’espace réservé & cet effet. 5 5 ; E . sey i ‘ bag: goat, e a 35 maton gE: inet dod ddd dd ob od ol od da s700k Figure 11.2 Interprétation de la figure 11.2 . La dilatation du col était de 4 cm (phase active). + La dilatation est reportée 44 cm sur la ligne d’alerte. + L’admission a eu liew A 15 heures. . A 17 heures, la dilatation avait atteint 10 cm. + Le premier stade du travail A I’hdpital n’a duré que deux heures. LB PARTOGRAMME,WHO/FHE/MSM/93.9 Page 7 Exemple : Enregistrement de la dilatation du col pour une admission en phase de latence Regardez la figure 11.3. Normalement, la phase de latence ne devrait pas durer pas durer plus de 8 heures. Lorsque la parturiente est admise en phase de latence, la dilatation du col est notée a partir de I’heure 0 et un toucher vaginal est pratiqué toutes les quatre heures. LL Decconte do fa ttte | (marquer un “0") Figure 11.3 Interprétation de la figure 11.3 + L’admission a eu lieu 4 9 heures du matin et Ja dilatation était de 1 cm. + A 13 heures, la dilatation avait atteint 2 cm. A 17 heures, la dilatation était de 3 cm et la parturiente est entrée dans la phase active du travail. . A 20 heures, la dilatation était de 10 cm (dilatation complete). + La phase de latence a duré 8 heures et la phase active 3 heures. (MANUEL DE L’UTILISATEUR,WHO/FHE/MSM/93.9 Page 8 Exemple (transfert de la phase de latence & la phase active) : Enregistrement de la dilatation du col lorsque la femme est admise en phase de latence et passe en phase active en espace de moins de 8 heures Lorsque la dilatation se situe entre 0 et 2 cm, ’enregistrement doit se situer dans la zone du partogramme réservée a la phase de latence. Lorsque le travail passe en phase active, ’enregistrement doit étre transféré par une ligne pointillée sur la ligne d’alerte. La dilatation et heure sont notées quatre heures aprés l’admission, puis immédiatement transférées sur la ligne d’alerte en utilisant les lettres "TR" et en laissant en blanc la zone intermédiaire. La ligne pointillée ne fait pas partie du processus de travail. ; ey ¢ 5 ; a w Y ar) e+ 5 i Bap ‘ i 33° i Trtentumne E $e 2 ie L old rrr dd ddd od al od od EEE aii: Figure 1.4 Interprétation de la figure [1.4 + L'admission a eu lieu 14 heures et Ja dilatation était de 2. cm. * A 18 heures, la dilatation avait atteint 6 cm (phase active). + L’heure et la dilatation ont été immédiatement reportées sur la ligne dalerte. + A 22 heures, la dilatation avait atteint 10 cm. + Au total, trois touchers vaginaux ont été pratiqués. + Le premier stade du travail a I’hépital a duré 8 heures. LE PARTOGRAMME :WHO/FHEMSM/93.9 Page 9 5.1.3. Descente de la téte du foetus Pour une bonne progression du travail, la dilatation du col doit s’accompagner de la descente de la téte de l'enfant. Cette descente toutefois peut ne pas se produire avant que la dilatation du col ait atteint environ 7 cm. La descente de la téte est vérifiée par palpation abdominale et notée en cinquitmes de hauteur mesurés par les cing doigts de la main placés A ’horizontale au- dessus de la symphyse pubienne (voir la figure II.5). Cette méthode semble plus fiable que le toucher vaginal, car la formation d’un gros céphalhématome induit souvent en erreur ceux qui manquent d’expérience et qui confondent la bosse formée par le cuir chevelu avec le crane. MANUEL DE L’UTILISATEURWHO/FHEMSM3.9 Page 10 4/5 | 3/5 | 4% | 1 | 0 in ‘Abdomen lo | 10, + OF} Cavité petvienne Caiman" tae" [antes] Some | pais | Sees dl ation] SEE tou beitaid anata | iF Figure IL5* * S = sinciput; © = Occiput Source : Philpott RH & Castle WM (1) Pour plus de commodité, on se sert des cing doigts de la main pour calculer en cinquimes la hauteur de la téte par rapport au bord du pelvis. Si la téte est mobile au- dessus du bord, sa mesure correspond 3 la largeur des cing doigts de la main (serrés) (figures IL.6 et IL.6A). ‘A mesure que la téte descend, le nombre de doigts correspondant & la partie qui reste au-dessus du bord du pelvis va en décroissant (4/5, 3/5, etc.). I est généralement admis que la téte est engagée lorsque 1a portion qui reste au- dessus du bord du pelvis n’a plus que deux doigts de large ou moins encore (figures II.7 et ILA). LE PARTOGRAMME,WHO/FHEMSMA3.9 Page 11 Figure 11.6 Figure IL.6A La téte est mobile au-dessus du bord du La téte est de 5 doigts au-dessus du pelvis = 5/5 bord du pelvis Figure 11.7 Figure 117A. La téte est engagée = 2/5 La tate est descendue 2 doigts du bord du pelvis, MANUEL DE L'UTILISATEURWHO/FHE/MSM/93.9 Page 12 Exemple : Enregistrement de la descente de la téte Examinez la figure 1.8. Sur le c6té gauche du graphique, les chiffres de 5 a 0 sont prévus pour enregistrer la descente de la téte (8 I’aide d’un 0) (figure I1.8). 5 =& Ed ae ls gets ls 5 35 g fi LL 4 1g 4i 43 iq_17| 18 14 2 24 24 won 3) 3 3 Teas Figure IL8 Interprétation de la figure 11.8 A l’admission, 4 13 heures la téte était 4 5/5 au-dessus du bord du pelvis et a dilatation du col était de 1 cm. Au bout de quatre heures, 4 17 heures, les 4/5 de la téte étaient au-dessus du bord du pelvis et le col avait atteint 5 cm de dilatation. Le travail est maintenant entré dans la phase active. Les enregistrements de la dilatation du col, de la descente de la téte et de I"heure sont transférés sur la ligne d’alerte. ‘Au bout de trois heures, la téte n’est plus qu’é 1/5 au-dessus du bord du pelvis et le col a atteint 10 cm de dilatation. Le premier stade du travail observé dans l’unité a duré sept heures. Le PARTOGRAMME,WHO/FHEMSM/93.9 Page 13 5.1.4 Contractions utérines Pour que le travail progresse bien, il faut de bonnes contractions utérines. Lorsque tout se passe normalement, ces contractions deviennent généralement plus fréquentes et leur durée s’allonge & mesure que le travail avance. Observation des contractions utérines Ces observations sont faites toutes les heures pendant la phase de latence du travail et toutes les demi-heures pendant la phase active. Les contractions doivent étre observées d’un double point de vue : 1. leur fréquence : combien de fois sont-elles ressenties en espace d’une période donnée? 2. — leur durée : combien de temps durent-elles? La fréquence des contractions est évaluée en fonction de leur nombre en l’espace de 10 minutes. La durée des contractions est mesurée en nombre de secondes a partir du moment oi la contraction commence a étre ressentie abdominalement jusqu’au moment ot elle passe. [MANUEL DE L'UTILISATEURWHO/FHE/MSM/93.9 Page 14 Enregistrement des contractions dans le partogramme Comme V’illustre la figure II.1, au-dessous de la ligne horizontale prévue pour Venregistrement du temps, il y a une grille de cing cases de haut sur toute la longueur de la page au regard de laquelle on peut lire, A gauche : "contractions en 10 min.". Chacune des cases correspondant & une contraction, si deux contractions sont ressenties en I’espace de 10 minutes, il faut utiliser deux cases pour les enregistrer (de la fagon indiquée & la figure 11.9). La figure IL9 montre les trois fagons possibles d’enregistrer la durée des contractions. Légende FEE some PZ) m0: > 40 sec. Bey ae Hours 0 ve 1 3 Figure 19 Source : Philpott RH, Sapire KE, Axton JHM (2) Interprétation de la figure 11.9 Premiére demi-heure Dans les dix derniéres minutes de cette demi-heure, il y a eu deux contractions de moins de 20 secondes chacune. Troisiéme demi-heure Dans les dix derniéres minutes de cette demi-heure, il y a eu trois contractions de moins de 20 secondes chacune. Sixigme demi-heure Dans les dix derniéres minutes de cette demi-heure, il y a eu quatre contractions d’une durée de 20 4 40 secondes. Septigme demi-heure Dans les dix dernitres minutes de cette demi-heure, il y a eu cing contractions d’une durée supérieure & 40 secondes. LE PARTOGRAMME,WHO/FHEMSM/93.9 Page 15 Exemple : Enregistrement de la fréquence et de la durée des contractions Examinez la figure II.10. 0 — Pheatve 8 8 E 7 seg Bs seT * Eegc + fy Bree ~ ; 5 5 LL teem gb 0 3 101 21 24 24 2d eure 33} 3 3 5 Nomorede § contractions 3 cnvomn, 2 igure 11.10 Interprétation de la figure 11.10 La femme a été admise 4 14 heures en phase active du travail. La dilatation du col était de 3 cm et la téte était 4 4/5 au-dessus du bord du pelvis Contractions : une en 10 minutes, durant de 20 a 40 secondes. Aprés une demi-heure, 2 contractions en 10 minutes, chacune durant entre 20 et 40 secondes. A 18 heures, la dilatation du col avait atteint 7 cm, la téte était a 3/5 au- dessus du bord du pelvis et les contractions étaient au nombre de 4 en 10 minutes et d’une durée comprise entre 20 et 40 secondes. A 21 heures, la dilatation du col était de 10 cm, la téte était 4 0/5 au-dessus du bord du pelvis et il y avait cing contractions de plus de 40 secondes en espace de 10 minutes. (MANUEL DE L’UTILISATEURWHO/PHE/MSM93.9 Page 16 5.2 Etat du foetus 5.2.1 Rythme cardiaque foetal L’auscultation du coeur du foetus est un moyen clinique sOr et fiable de savoir si état de l'enfant est satisfaisant. Le moment le plus propice pour I’écoute du rythme cardiaque foetal se situe juste aprés le point culminant d’une contraction. Tl faut écouter le coeur pendant une minute, la parturiente étant allongée, si possible, sur le cOté. Le rythme cardiaque foetal est enregistré, toutes les demi-heures, a I’aide de la grille qui se trouve en haut du partogramme et dont chaque case représente une demi- heure. Les lignes horizontales correspondant & 120 et 160 battements sont plus sombres, pour rappeler qu'il s’agit de chiffres limites normalement & ne pas dépasser. Rythme cardiaque anormal Un rythme dépassant 160 battements/min (tachycardie) ou inférieur & 120 battements/min (bradycardie) peut étre signe de souffrance foetale. Si les battements du coeur sont anormaux, il faut répéter ’auscultation tous les quarts d’heure au moins et pendant une minute, immédiatement apres une contraction. Si Vanomalie subsiste pendant trois observations successives, des mesures appropriées s'imposent, & moins que I’accouchement ne soit trés proche. Le PARTOGRAMME,WHO/FHEMMSMA3.9 Page 17 Un rythme inférieur ou égal A 100 est révélateur d’une trés grande souffrance foetale et appelle une action immédiate. 5.2.2 Membranes et liquide amniotique L’état du liquide amniotique peut aider & évaluer I’état du foetus. Quatre types d’ observations peuvent étre enregistrés dans le partogramme immédiatement au-dessous des enregistrements du rythme cardiaque foetal (voir la figure 1.11) 1. Si les membranes sont intactes : _inscrivez la lettre "I" (intactes). 2. Si les membranes sont rompues _inscrivez la lettre et si le liquide amniotique est (clair). clair 3. sile liquide amniotique est teinté inscrivez Ia lettre "M" de méconium : (méconium). 4, s'il n’y a pas de liquide inscrivez la lettre "A" amniotique : (absence de liquide). Ces observations sont répétées & chaque examen vaginal. Si l'on constate une forte concentration de méconium & un moment quelconque ou Iabsence totale de liquide amniotique au moment de la rupture des membranes, il faut ausculter le coeur foetal plus fréquemment, car ce sont peut-étre des indices de souffrance foetale. 5.2.3 Déformation des os du crane du foetus Le degré de déformation est un important indice de la capacité du pelvis & laisser passer la téte du foetus. Une déformation croissante, si la téte n’est toujours pas suffisamment descendue dans le pelvis, est un signe inquiétant de disproportion céphalo- pelvienne. Le degré de déformation du crane est enregistré immédiatement au-dessous des cases réservées 4 l’enregistrement de I’état du liquide amniotique (voir la figure II.11). Les observations sont notées comme suit : (MANUEL DE L'UTILISATEURWHO/FHE/MSM/93.9 Page 18 1. Silles os sont séparés et les inscrivez la lettre "O". sutures aisément palpables : 2. Siles os se touchent tout juste: inscrivez +. 3. Si les os se chevauchent : inscrivez ++. 4. Si les os se chevauchent inscrivez +++. fortement : I peut étre difficile d’évaluer le degré de formation lorsqu’il existe un gros céphalhématome, mais la présence méme de cette bosse devrait éveiller l'attention et faire penser & une disproportion foeto-pelvienne possible. 5.3 L’état de la mere Toutes les observations concernant I’état de la mére sont enregistrées en bas du partogramme, au-dessous des observations concernant les contractions utérines (voir la figure IL.11). 5.3.1 Poulls, tension artérielle et température * — Pouls : toutes les demi-heures. * Tension artérielle : toutes les 4 heures, ou plus fréquemment si cela est nécessaire. + Température : toutes les 4 heures, ou plus fréquemment si cela est nécessaire. Le PARTOGRAMME,WHO/FHE/MSMP3.9 Page 19 5.3.2 Urine : volume, protéines et acétone + Protéines ou acétone dans l’urine * Volume de urine : encourager la parturiente & uriner toutes les 2 a 4 heures. 5.3.3. Médicaments et injections intraveineuses Les médicaments et injections administrés doivent étre notés dans la colonne appropriée du cadre qui leur est réservé (sous Ienregistrement de l'administration d’ocytocine). 5.3.4 Administration d’ocytocine Un espace est prévu pour Ienregistrement des observations concernant administration d’ocytocine, au-dessous de espace réservé a l’enregistrement des contractions. Toutes ces données sont enregistrées dans la colonne correspondant au moment précis de l’observation. La figure IL.11 montre comment remplir un partogramme correspondant au premier stade normal du travail. MANUEL DE L'UTILISATEURWHO/FHEMSM/93.9 Page 20 PARTOGRAMME Nom_Mmne B. Geste 1. mission a Pare_o Hopital No._1059 wembranes, 2 heures 120 is fythme te cardiaque $40 foetal 10 i i i Liu annie cufomason canemne ‘0 Dilatation du col (en em) {marquer un *X" (marquerun"0") |_ Descent def tete_| oo eure Nombre de contractions 3 en 10 min, 5 i 2 i Opfocine UA. ‘outs, Médicaments et Injections LV, 18) Pous @ 150 TA Temp °C Ure { 37] br] ar prot, [= I “LE a z= Ti vol Figure 11.11 LE PARTOGRAMMEWHO/FHE/MSM/3.9 Page 21 6. PROGRESSION ANORMALE DU TRAVAIL 6.1 Prolongation de la phase de latence Si une femme est admise en phase de latence (dilatation du col inférieure 4 3 cm) et reste dans le méme état pendant les 8 heures qui suivent, la progression du travail n’est pas normale et il faut transférer la parturiente dans un hépital of il sera décidé des mesures A prendre. C’est la raison pour laquelle une ligne plus épaisse a été tracée sur le partogramme & la fin des 8 heures de la phase de latence. Exemple : Enregistrement d’une phase de latence prolongée Examinez la figure I1.12. : : : : 5eS 6‘ 5 Bo Nombre de § Figure 1.12 Interprétation de la figure 11.12. + Aadmission, 47 heures du matin, la téte était 4 5/5 au-dessus du bord du pelvis et la dilatation du col était de 1 cm. On comptait deux contractions de moins de 20 secondes chacune en I’espace de 10 minutes. ‘MANUEL DE L’UTILISATEURWHO/FHE/MSM/93.9 Page 22 . Au bout de 4 heures, 4 11 heures du matin, la téte était 4 4/5 au-dessus du bord du pelvis et la dilatation avait atteint 2 cm. Dans les 10 derniéres minutes de cette demi-heure, il y a eu deux contractions d’une durée comprise entre 20 et 40 secondes. + Quatre heures plus tard, A 15 heures, la téte était encore a 4/5 au-dessus du bord du pelvis et Ja dilatation du col ne dépassait toujours pas 2 cm. Il y avait trois contractions d’une durée de 20 a 40 secondes chacune, en Pespace de 10 minutes. * La durée de la phase de latence a été de 8 heures dans I’unité, 6.2 Prolongation de la phase active 6.2.1 Déplacement vers la droite de la ligne d’alerte Dans la phase active du travail, enregistrement de la dilatation reste normalement sur la ligne d’alerte ou A sa gauche. Lorsque les observations enregistrées passent & droite de cette ligne, on peut craindre un allongement de la durée du travail. Lorsque la courbe de Ia dilatation du col se situe a la droite de la ligne d’alerte, si le service ne dispose pas des moyens voulus pour faire face aux urgences obstétricales, Ja patiente doit étre transférée dans un hépital, & moins qu’elle ne soit prés d’accoucher. le transfert de la patiente a ce stade de l’accouchement permet de disposer de suffisamment de temps pour évaluer convenablement la situation et prévoir une intervention appropriée sila ligne d’action est atteinte. 6.2.2 Sur la ligne d'action La ligne d’action se situe & 4 heures A droite de la ligne d’alerte. Si une femme en travail atteint cette ligne, il faut décider de la cause de la lenteur des progrés constatés et prendre les mesures qui s’imposent. Cette décision et ces mesures doivent étre prises dans le cadre d’un hépital qui dispose des moyens voulus pour faire face aux urgences obstétricales. LE PARTOGRAMME =WHO/FHEMSMA3.9 Page 23 Exemple : Courbe de dilatation qui traverse la ligne d’alerte et atteint la ligne d’action Examinez la figure 1.13. —s 5 g wy § i 35 5s 2 BE a 6 Phase de tence vd 2 vase a4 7a gga Figure 11.13 Interprétation de la figure 11.13 . A 8 heures du matin, la dilatation est de 3 cm et se situe sur la ligne d’alerte. La femme peut rester dans I’unité de santé. + A midi, la dilatation a atteint 6 cm et la ligne d’alerte a été franchie. La femme doit étre transférée dans un établissement ayant les moyens de pratiquer des interventions obstétricales. * A 16 heures, la dilatation est de 7 cm et la ligne d’action est atteinte. Il faut décider des mesures & prendre. [MANUEL DE L'UTILISATEURWHO/FHE/MSM93.9 Page 24 > ow ° ‘ Boo 8f Bs alae ‘ A a 38° H 222 gb Lio tore Figure 1114 Interprétation de la figure 11.14 Si les données enregistrées se situent dans la partie hachurée comprise entre les lignes d’alerte et d’action de la phase active et au-dela de 8 heures dans la phase de latence, la patiente doit étre envoyée A un service spécialisé si elle se trouve dans une unité de soins périphérique ou faire l'objet d'une vigilance accrue si elle se trouve dans un Gtablissement de plus haut niveau. LE PARTOGRAMME :WHO/PHEMSM3.9 Page 25 7. GESTION DU TRAVAIL On trouvera ci-aprés le protocole de gestion du travail utilisé dans le cadre d’un large essai multicentre du partogramme de I'OMS. Ce protocole a donné d’excellents résultats, et il est recommandé de I’utiliser avec le partogramme moyennant des adaptations locales. 7.1 Phase de latence et phase active normales (La phase de latence est inférieure 4 8 heures et la courbe de la phase active reste sur la ligne d’alerte ou 4 gauche de celle-ci.) + Ne pas administrer d’ocytocine ni intervenir, sauf complications. + Rupture artificielle des membranes (RAM) : - pas de RAM pendant la phase de latence; - RAM Antimporte quel moment pendant la phase active. 7.2 Entre les lignes d’alerte et d’action * Dans un centre de santé : la femme doit étre transférée dans un hdpital qui puisse pratiquer une césarienne, sauf si le col est entigrement dilaté. RAM possible si les membranes sont encore intactes, et observation des progrés du travail pendant une courte période avant le transfert. + AU’hépital : RAM si les membranes sont intactes, puis poursuivre les observations de routine. 7.3 Quand la courbe de la dilatation atteint ou dépasse la ligne d’action * Bilan médical complet. . Envisager une perfusion intraveineuse/la pose d’une sonde vésicale/une analgésie. + Options : - accouchement (normalement par césarienne) en cas de souffrance foetale ou de dystocie; - augmentation de ’ocytocine par perfusion intraveineuse, sauf contre- indication; MANUEL DE L'UTILISATEURWHO/FHEMSM/93.9 Page 26 traitement de soutien seulement (si les progrés sont satisfaisants et si Yon peut prévoir une dilatation de 1 cm/heure ou plus). + Réexamen (pour les cas de poursuite du travail) : examen vaginal au bout de 3 heures, puis au bout de 2 heures, puis & nouveau au bout de 2 heures; en I’absence de progrés satisfaisants, c’est-&-dire en cas de dilatation du col inférieure & 1 cm/heure entre ces examens, |’accouchement est indiqué; pendant une perfusion d’ocytocine, vérifier le rythme cardiaque du foetus au moins toutes les demi-heures 1A Phase de latence prolongée (>8 heures) + Bilan médical complet. * Options : 1) nant (la femme n’est pas en travail, abandonner le partogramme); 2) _accouchement par césarienne (en cas de souffrance foetale ou en présence de facteurs susceptibles d’entrainer une dystocie ou d’autres complications médicales nécessitant I’ arrét du travail); 3) RAM + ocytocine (si le rythme des contractions et/ou la mesure de la dilatation laissent supposer que le travail se poursuit). + Réexamen (dans les cas od le travail se poursuit) : Poursuivre les examens vaginaux une fois toutes les 4 heures, jusqu’a 12 heures. Si la phase active n’a pas commencé aprés 8 heures de perfusion @ocytocine, accouchement par césarienne. Si la phase active est atteinte dans les 8 heures, mais si les progrés de la phase active sont inférieurs 8 1 cm/heure, l’accouchement par césarienne peut étre envisagé. Pendant la perfusion d’ocytocine, surveiller le rythme cardiaque du foetus toutes les demi-heures. LE PARTOGRAMME :WHO/FHEMSM/93.9 Page 27 75 Notes complémentaires Ocytocine Utiliser la posologie habituelle; I’essai OMS ne précisait pas de posologie particuligre pour locytocine. La perfusion doit étre calculée d’aprés les contractions utérines et augmentée toutes les demi-heures jusqu’A ce qu’il y ait 3 ou 4 contractions d’une durée de 40 & 50 secondes chacune en espace de 10 minutes. Le méme rythme de perfusion peut étre maintenu pendant la deuxiéme et Ja troisiéme phases du travail. Arréter la perfusion d’ocytocine s'il y a des signes d’hyperactivité utérine et/ou de souffrance foetale. Lrocytocine a été utilisée chez des femmes primipares et multipares lors de Vessai multicentrique. L’ocytocine doit cependant étre utilisée avec prudence chez les multipares, et seulement & titre exceptionnel chez. les femmes a partir de la 5* grossesse. Membranes Si la rupture des membranes remonte & plus de 12 heures, il convient d’administrer des antibiotiques. Souffrance foetale + Dans un centre de santé : transfert dans un service hospitalier équipé pour pratiquer des interventions obstétricales. + AUhépital : prise en charge immédiate = - _arréter la perfusion d’ocytocine; - mettre la femme sur le cété gauche; - _ pratiquer un examen vaginal pour éliminer toute possibilité de procidence du cordon et vérifier la couleur du liquide amniotique; - _ hydrater convenablement; - _ administrer de oxygéne, si possible. MANUEL DE L"UTILISATEURWHO/FHEMSM/93.9 Page 28 8. EXERCICES Exercice n° : Examinez le partogramme (figure II.15) et répondez. aux questions suivantes : 1 A l’admission a I’hépital a) quelle heure était-il? b) quelle était la dilatation du col? ©) dans quelle phase du travail la patiente se trouvait-elle? Décrivez la fréquence et la durée des contractions utérines 4 7 heures du matin. AT heures du matin, quels étaient le rythme cardiaque foetal et I’état des membranes? ‘A quoi sert la ligne d’alerte? Exercice n° 2 : Enregistrement et tracé de la courbe sur le partogramme (voir la figure 11.16). Madame X a été admise en travail 4 14 heures. A l’examen abdominal, il y avait deux contractions de 20 secondes en 10 minutes. La téte était 4 5/5 au-dessus du bord du pelvis et le rythme cardiaque foetal était de 130 battements/min. A |’examen vaginal, la dilatation du col était de 2 cm, les membranes étaient intactes et aucune déformation n’était apparente. La patiente avait une pression artérielle de 110/70 mmHg, un pouls & 78/min et une température de 36,6,°C. Elle avait émis 100 ml d’urine, sans protéines ni acétone. 1. Une palpation abdominale et un examen vaginal ont été pratiqués & 18 heures, Notez les observations suivantes : a) Heure de l’examen. b) —_ Rythme cardiaque foetal : 140 battements/min. c) Rupture des membranes, liquide amniotique clair. d) Pas de déformation. ) Dilatation de 5 cm. f) Descente de la téte & 3/5 au-dessus du bord du pelvis. g) Trois contractions utérines en 10 min, de 50 secondes chacune. h) Pression artérielle 4 105/70 mmHg, pouls 4 80/min et température & 37°C, A quelle heure, au plus tard, la dilatation du col devrait-elle atteindre 10 cm, & supposer que le travail progresse de fagon satisfaisante? Si un examen vaginal est pratiqué & 22 heures et si la dilatation est de 7 cm, que faudrait-il faire a) dans une unité périphérique, b) & ’hépital? Le PARTOGRAMME,WHO/FHEMSM93.9 Page 29 Nom Geste Pare Hépital No. Date sion Heure d'admission_ heure ® a 3 Rythme 150, cada 13 fae 8 8 8 Lis annie outta a Pade 8 x S & 7 Sy SE is 5 5 4 3 3 6 Pr Je atence oon : o Add al did hod ol al clad ve a9 ge 5 Wont to § corel 3 ‘en 10 min. A one sa Médearents ot intone 0 * a ros @ 38 8 ets te TA 100 % s 8 8 Tene. Ba Pr vet TLELLE 7 we | a = = = : vol hel Tfet tT Figure 11.15 MANUEL DE L'UTILISATEURWHO/FHEMSM93.9 Page 30 PARTOGRAMME Nom. Geste Pare Hopital No. Date d'admission Heure d'admission Rupture des membranes _o_heure, 180 170 160 Rythme 150 carlaque 0 foetal 183 400 uid amioique Détarmaton ernienne 10 9 ea (marquer un | descente dela tte | Dilatation du col, (iarquer un *0") Nombre de 4 contractions eniomin. 2 Ostocine Ut. ‘outs, Médicaments et injections LV. 180 179 Pouls @ 150 «|g Temp. ¢ bs val, [209] Figure 11.16 LE PARTOGRAMME :WHO/FHE/MSM/3.9 Page 31 Réponses & Pexercice n° 1 (voir la figure 11.15) 1. a)3 heures du matin b)[Link] c) phase active 2. 4 contractions de plus de 40 secondes en I’espace de 10 min, 47 heures du matin. 3. Rythme cardiaque foetal : 130 battements/min; rupture des membranes (liquide amniotique clair) & 7 heures. 4, Appelle attention sur le ralentissement du travail dans la phase active lorsque la courbe de la dilatation du col passe & sa droite, ou aide A dépister précocement tout retard dans le travail ou 4 avertir la personne qui assiste la patiente qu’il est temps de transporter celle-ci & ’hdpital. Réponses a ’exercice n° 2 1. Partogramme rempli (voir la figure II.17). 2. 23 heures. 3. a) Transfert immédiat 4 ’h6pital en raison du retard - la courbe traverse Ia ligne d’alerte. b) —_Réévaluation soigneuse des causes du retard et de la disproportion foeto-pelvienne. MANUEL DE L'UTILISATEURWHOIFHEMSM93.9 Page 32 PARTOGRAMME Nom Gost Pare Hopital No, Date d'admission Heure d'admission Rupture des membranes eure 180 179 ' Aythme 130 cardaue 10 foc 18 io is Lie ait ovate cee ° Phase aatve (marquer un*X") | descente dela tte | Dilatation du col (en om) Phase de tence Ni (marquer un “0") ? 5 14:00 5 Nombrede 4 contractions 3 ent0min. 2 Oytocne UA. outesmin, ‘Médicaments at injections LV, 180 170 i Pouls @ {80 1 30 * 120 tia 1s 100 0 0 Temp. fs prot [= {a - va WOR Figure 1.17 LE PARTOGRAMME,WHO/FHE/MSMA3.9 Page 33 9. REFERENCES 1 Philpott RH, Castle WM. Cervicographs in the management of labour in primigravidae. I. The alert line for detecting abnormal labour. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth, 1972, 79:592-598. 2. Philpott RH, Sapire KE, Axton JHM. Normal labour and its management. Dan: Obstetrics, Family Planning and Paediatrics. Natal Witness (Pty) Ltd, 1977:61. MANUEL DE L’UTILISATEURWHO/FHE/MSM/93.9 Page 34 Le PARTOGRAMME,WHO/FHEMSMA3.9 Page 35 ANNEXE 1 DILATATION DU COL 4om Som — Tom La diatation est COMPLETE quand on i NE SENT PLUS LE COL Ces rondelles découpées dans du contreplaqué sont utiles pour s’entrainer A mesurer avec précision la dilatation. Elles peuvent étre conservées dans la salle de travail 3 Vintention du personnel et des étudiants. MANUEL DE L'UTILISATEUR