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Le Cancer de La Prostate

Le cancer de la prostate, principalement un adénocarcinome, est fréquent chez les hommes de plus de 50 ans et se caractérise par des facteurs de risque hormonaux, raciaux et environnementaux. Le diagnostic repose sur des examens cliniques et complémentaires, avec une classification TNM pour évaluer l'extension de la maladie. Le traitement est multidisciplinaire, visant à exérèse de la tumeur et à réduire le risque de récidive, avec des résultats variables selon le stade du cancer.

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Le Cancer de La Prostate

Le cancer de la prostate, principalement un adénocarcinome, est fréquent chez les hommes de plus de 50 ans et se caractérise par des facteurs de risque hormonaux, raciaux et environnementaux. Le diagnostic repose sur des examens cliniques et complémentaires, avec une classification TNM pour évaluer l'extension de la maladie. Le traitement est multidisciplinaire, visant à exérèse de la tumeur et à réduire le risque de récidive, avec des résultats variables selon le stade du cancer.

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Le cancer de la prostate

Introduction :
Rappel anatomique
Facteurs de risque
Anatomopathologie :
 Macroscopie
 Microscopie
 Extension
Diagnostic positif :
 Circonstances de découverte
 Examen clinique
 Examens complémentaires
Bilan d’extension
Classification TNM
Traitement :
 Buts
 Moyens
 Indications
 Résultats
Conclusion

Introduction :
 Tumeur maligne au dépens du tissu prostatique le plus souvent adénocarcinome 90 %
 2ème rang, 40 % chez les hommes > 60 ans
 Cancer lymphophile et ostéophile
 Progrès dans le diagnostic précoce
 Marqueur tumoral spécifique : antigène spécifique de la prostate PSA
 Biopsies transrectales : confirmation diagnostique
 Meilleure codification du traitement
Rappel anatomique :
 C’est une glande génitale, masculine, impaire et exocrine, sécrète le liquide prostatique
qui constitue 75 % du sperme
 Elle s’organise en 2 lobes latéraux et un lobe médian selon Gil Vernet
 Et en 4 zones selon Mc Neal :
o Une zone antérieure fibro-musculaire : absence du tissu glandulaire
o Une zone de transition : zone de prédilection de l’adénome de prostate
o Une zone centrale en arrière entourant les canaux éjaculateurs
o Une zone périphérique qui constitue 70 % du volume prostatique : zone
habituelle du cancer
Etiologie :
 Facteurs hormonaux : testostérone (cancer hormono-dépendant)
 Facteurs raciaux : race blanche
 Facteurs environnementaux : alimentation (japonais vivants aux USA)
 Facteurs génétiques : incidence familiale
Anatomopathologie :
 Macroscopie :
o Prostate augmentée de volume
o Tumeur dure, mal limitée, grisâtre
 Microscopie :
o Adénocarcinome 90 %
 Zone périphérique 70 % ; zone de transition 30 %
 Grade de Gleason (coté de 2 à 10) :
 5 degrés de différenciation (coté de 1 à 5)
 Additionne 2 contingents les plus représentés
 Corrélé au volume tumoral, il évalue le risque de récidive (pronostic)
o Sarcomes, carcinomes à petites cellules, carcinomes transitionnels : rares
 Extension :
o Locale :
 Capsule prostatique
 Urètre
o Locorégionale :
 Graisse péri-prostatique
 Vésicules séminales
 Apex et col vésical
o Métastatique :
 Ganglionnaires :
 Iliaques externes
 Obturateurs
 Iliaques internes
 Iliaques primitifs
 Hématogène :
 Osseuse +++ : bassin, rachis, côtes, sternum
 Pulmonaire
 Hépatique
Diagnostic positif :
 Circonstances de découverte :
o Age > 50 ans
o Troubles mictionnels :
 Dysurie, pollakiurie, impériosité mictionnelle
 Hématurie
 Rétention aigue d’urine
o Douleurs périnéales, irritation, picotement
o Douleurs osseuses avec conséquences neurologiques : paresthésies / paralysies
o Œdèmes des membres inférieurs
o Altération de l’état général
o Toucher rectal (dépistage en France)
o Insuffisance rénale
o Ganglion sus claviculaire
o Dosage de PSA (> 4 ng/ml)
o Histologie en cas d’adénome / résection trans-urétrale
 Examen clinique :
o Fosses lombaires : normales ou gros rein unilatéral asymétrique
o Région hypogastrique : globe vésical en cas de résidu post-mictionnel
o Toucher rectal :
 Lésion indurée
 Irrégulière
 Limitée ou non à la prostate
 +/- fixée avec blindage pelvien
o Examen des aires ganglionnaires
o Examen du rachis
o Examen neurologique
 Examens complémentaires :
o Biologie :
 PSA :
 4-10 ng/ml + toucher rectal normal = PSA dans 6 mois
 4-10 ng/ml + toucher rectal anormal = biopsie
 > 10 ng/ml = biopsie
 NFS, VS
 Urée, Créatinémie
 ECBU
 Bilan hépatique
 Calcémie
o Echographie réno-vésico-prostatique :
 Etat des Reins
 Vessie : résidu post-mictionnel +++
 Echo-structure de la prostate : zone hypo-échogène
o Anatomopathologie :
 Biopsie prostatique écho-guidée
 Transrectale
 Trans-périnéale
 Copeaux de résection trans-urétrale
 Deux possibilités :
 Confirme le diagnostic = bilan d’extension
 Si doute = refaire biopsies
Bilan d’extension :
 Local :
o Echographie prostatique : nodules hypo-échogènes
o UIV :
 Métastases osseuses ostéo-condensantes
 Résidu post-mictionnel
 Rétrécissement irrégulier de l’urètre prostatique
 Retentissement asymétrique sur le haut appareil
o IRM/TDM pelvienne : peu fiables
 Ganglionnaire :
o TDM/IRM pelvienne si ganglions > 2 cm
o Curage ilio-obturateur : examen extemporané
 Métastatique :
o Osseuse : ASP, UIV et scintigraphie
o Pulmonaire : radio des poumons, TDM thoracique
o Hépatique : échographie abdominale
o Cérébrale : TDM cérébrale
Classification TNM :
 Tx : non décelable
 T0 : pas de signe de tumeur primitive
 T1 : tumeur indétectable ni cliniquement ni par imagerie
o T1a : tumeur < 5 % du tissu réséqué
o T1b : tumeur > 5 % du tissu réséqué
o T1c : tumeur découverte par biopsie à l’aiguille
 T2 : tumeur limitée à la prostate
o T2a : tumeur < ½ d’un lobe
o T2b : tumeur > ½ d’un lobe
o T2c : tumeur atteint les 2 lobes
 T3 : extension au-delà de la capsule
o T3a : extension capsulaire uni ou bilatérale
o T3b : extension aux vésicules séminales
 T4 : tumeur fixée ou envahissement des structures adjacentes

 Nx : ganglions régionaux non évalués


 N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale
 N1 : atteinte ganglionnaire régionale

 Mx : métastases à distance non évaluées


 M0 : absence de métastases à distance
 M1 : métastases à distance
o M1a : atteinte des ganglions non régionaux
o M1b : atteinte osseuse
o M1c : autres sites métastatiques
Traitement
 Réunion de concertation pluridisciplinaire
 Buts :
o Exérèse de la tumeur sans résidu R0 + curage ganglionnaire
o Réduire le risque de récidive
o Ralentir le développement de la tumeur ou des métastases
 Moyens
o Traitement curateur :
 Prostatectomie totale
 Radiothérapie externe
 Curiethérapie
o Traitement suppresseur des androgènes (hormonothérapie) :
 Oestrogènes
 Agonistes LH-RH
 Anti-andorgènes
 Ochidectomie/pulpectomie
o Chimiothérapie
o Traitement symptomatique :
 Antalgiques
 Résection trans-urétrale
 Biphosphonates
 Indications :
o Cancers de la prostate localisés T1/T2, N0, M0 :
 A faible risque de récidive (Gleason < 7) :
 Prostatectomie totale +/- curage ganglionnaire
 Ou radiothérapie externe
 Ou curiethérapie
 A risque intermédiaire de récidive (Gleason ≈ 7) :
 Prostatectomie totale avec curage ganglionnaire
 Ou radiothérapie externe
 A haut risque de récidive (Gleason > 7) : hormonothérapie (3 ans) +
radiothérapie externe
o Cancers de la prostate localement avancés T3/T4, N0, M0 : hormonothérapie (3
ans) + radiothérapie externe
o Cancers de la prostate avec atteinte ganglionnaire N1 M0 : hormonothérapie de
longue durée
o Cancers de la prostate métastatique M1 : hormonothérapie de longue durée
 Résultats :
o Taux de récidive :
 13 – 35 % à 5 ans
 25 – 50 % à 10 ans
o Taux de survie à 5 ans :
 Stades I et II : 100 %
 Stade III sans propagation à distance : 100 %
 Stade IV avec propagation à distance : 31 %
o Facteurs pronostiques :
 Age et antécédents
 Taux de PSA
 Grade et stade du cancer
 Choix thérapeutique
 Résistance au traitement
Conclusion :
 Cancer fréquent chez l’homme de plus de 50 ans
 Evolution lente
 Diagnostic précoce
 Développement des moyens thérapeutiques
 Prise en charge multidisciplinaire
 Dépistage : toucher rectal, PSA +++

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