Lithiase vésiculaire
(Physiopathologie, diagnostic et traitement)
Introduction :
Rappel anatomique :
Physiopathologie :
Clinique :
Forme asymptomatique
Formes symptomatiques
Formes compliquées :
Loco-régionales
A distance
Paraclinique :
Imagerie
Biologie
Traitement :
Moyens
Indications
Conclusion
Introduction :
La lithiase biliaire est définie par la présence de calculs dans les voies biliaires
Les calculs se forment habituellement dans la vésicule biliaire : lithiase vésiculaire
A partir de la vésicule, les calculs peuvent migrer dans les voies biliaires principales :
lithiase de la voie biliaire principale
Pathologie fréquente
Complications diverses : mécaniques, stase, infectieuses
Traitement justifié
Rappel anatomique :
Voies biliaires principales :
o Diamètre : 5-6 mm, longueur 5-8 cm
o Constitution :
Canal hépatique commun : s’étend du hile hépatique de la convergence
des 2 canaux hépatiques droit et gauche jusqu’à l’abouchement du canal
cystique
Canal cholédoque : s’étend de l’abouchement du cystique dans la voie
biliaire principale jusqu’à sa terminaison dans le 2ème duodénum
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Voies biliaires accessoires :
o Vésicule biliaire :
Composition :
Fond
Corps
Col / Infundibulum
Paroi fine : 3 mm
Située à la face inférieure du foie
o Canal cystique
Physiopathologie :
Composition de la bile :
o 97 % d’eau
o 3 % de solutés :
Sels biliaires : amphiphiles solubles pouvant former des micelles
Phospholipides et cholestérol : insolubles
Bilirubine
Protéines et ions inorganiques
Rôle de la vésicule biliaire :
o Concentre la bile (absorption d’eau)
o Sécrète un mucus visqueux
o Se contracte après stimulation hormonale
Formation de calculs :
o Cholestéroliques 80 % :
Excès de cholestérol
Déficit en substances solubilisantes : sels biliaires, lécithines
o Pigmentaires 20 % : maladies hémolytiques
Clinique :
Forme asymptomatique :
o De découverte fortuite à l’occasion d’une échographie abdominale
o De découverte per opératoire
Formes symptomatiques :
o La colique hépatique :
Traduit la mise en tension brutale des voies biliaires due à l’obstruction
transitoire du canal cystique par un calcul
Il s’agit d’une douleur, de début brutal, volontiers nocturne, déclenchée
souvent par un repas copieux, au niveau de l’hypochondre droit, irradiant
vers le dos et la région scapulaire, violente à type d’écrasement
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Son évolution se fait vers la résolution spontanée en 1 à 6 heures ou après
injection d’antispasmodiques
o Nausées, vomissements
Formes compliquées :
Loco-régionales :
o Cholécystite aigue :
Inflammation aigue du cholécyste due à l’enclavement du calcul dans
l’infundibulum cystique dont l’évolution se fait de l’hydrocholécyste,
pyocholécyste, vers l’empyème vésiculaire voire la péritonite biliaire
Douleur de l’hypochondre droit qui dure dans le temps (> 6h)
Inhibition de la respiration profonde : Murphy positif
Défense de l’hypochondre droit
o Cholécystite chronique :
Inflammation chronique de la vésicule biliaire qui devient scléro-atrophique
due à plusieurs épisodes d’enclavement/désenclavement d’un calcul dans
l’infundibulum cystique
Plusieurs crises de coliques hépatiques sur un fond douloureux au niveau
de l’hypochondre droit
o Cancer vésiculaire (calculo-cancer)
A distance :
o Angiocholite :
C’est une complication grave, parfois fatale en particulier en cas de
défaillance rénale. Elle est due à l’infection microbienne des voies biliaires
favorisée par la stase en amont d’un obstacle
Douleur de l’hypochondre droit + ictère + fièvre = triade de Villard
o Pancréatite aigue biliaire :
L’enclavement d’un calcul dans l’ampoule de Vater + reflux de bile infecté
ou du suc duodénal dans les voies pancréatiques
Douleur intense, épigastrique, transfixiante, irradiant vers le dos, après un
repas copieux, position en chien de fusil
o Sténose digestive haute/syndrome de Bouveret :
Enclavement du calcul vésiculaire dans la filière pyloro-duodénale à la
faveur d’une fistule bilio-digestive
Vomissements postprandiaux, alimentaires non bilieux entraînant un état
d’alcalose métabolique
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o Iléus biliaire : occlusion intestinale aigue secondaire à l’enclavement du calcul
dans le carrefour iléo-caecal
Paraclinique :
Imagerie :
o Echographie hépato-biliaire :
Examen de 1ère intention
Image hyper-échogène avec cône d’ombre postérieur
Epaisseur de la paroi
Calibre de la voie biliaire principale
Etat de foie
o Bili-IRM
o TDM abdominale
o Echo-endoscopie
Biologie :
o Bilan hépatique normal :
Cytolyse : ASAT, ALAT
Cholestase : PAL, GGT, BT, BC
o Bilan hépatique perturbé avec hyperleucocytose dans les formes compliquées
Traitement :
Moyens :
o Abstention
o Médical : antispasmodiques, antalgiques
o Chirurgical :
Voies d’abord :
Cœlioscopie
Laparotomie sous costale droite
Gestes :
Cholécystectomie
Vérification de la voie biliaire principale :
Cholangiographie per-opératoire
Cholédocoscopie
Echographie per-opératoire
Complications :
Plaies de la voie biliaire principale
Lâchage du cystique : péritonites biliaires
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Hémorragie
Indications :
o Lithiase vésiculaire asymptomatique : abstention
o Lithiase vésiculaire symptomatique : traitement chirurgical
o Cholécystite : traitement médical + chirurgical
Conclusion :
Pathologie fréquente, Incidence augmenté
Diagnostic : clinique et échographie
Traitement chirurgical par cœlioscopie
Résultats excellents
Complications rares mais redoutables
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