réalités Cardiologiques – n° 380_Mars 2023

Revues générales

Thrombus intraventriculaire :
diagnostic et traitement

RÉSUMÉ : L’incidence du thrombus intraventriculaire a nettement diminué avec les progrès tech-
niques et pharmacologiques des dernières décennies mais il s’agit d’une complication qui ne reste
pas rare et qui est un réel tournant pronostique en étant associée à de nombreux évènements isché-
miques et emboliques. Au-delà de la recherche des facteurs de risque de survenue, son diagnostic
repose sur une approche multimodale intégrant échocardiographie et imagerie de coupe. Le traite-
ment anticoagulant est central dans la prise en charge mais il persiste de nombreuses questions en
pratique clinique quotidienne. Cette revue a ainsi pour objectifs de résumer la stratégie diagnostique
et thérapeutique en cas de thrombus intraventriculaire, l’impact du traitement anticoagulant sur
l’évolution du thrombus et les événements cliniques, la place des anticoagulants oraux directs et du
traitement antiplaquettaire et d’évoquer les perspectives dans cette situation clinique particulière.

Epidémiologie environ 1 % des patients au décours d’un

IDM et jusqu’à près de 10 % chez les
Avec les progrès pharmacologiques et patients avec dysfonction ventriculaire
techniques des dernières décennies, en gauche sévère et en cas de recherche sys-
association au développement des unités tématique basée en particulier sur l’IRM
de soins intensifs cardiologiques et aux cardiaque [2-5]. La figure 1, basée sur les
différentes campagnes d’information, principales cohortes publiées, représente
le pronostic des patients pris en charge ainsi l’évolution de l’incidence du throm-
pour une maladie cardiovasculaire (CV) bus intra-VG lors des dernières décennies.
s’est nettement amélioré. Néanmoins,
le développement d’un thrombus La formation d’un thrombus intra-VG
intraventriculaire gauche (thrombus reste, dans tous les cas, un tournant
B. LATTUCA1, J. SILVAIN2 intra-VG) peut compliquer l’ensemble pronostique à court et à long terme avec
1 Département de Cardiologie, CHU Nîmes, des cardiomyopathies, ischémiques ou l’augmentation très significative du
Université de Montpellier, ACTION groupe, NÎMES.
2 Sorbonne Université, ACTION groupe, INSERM non, et reste l’une des complications risque de mortalité et de morbidité. Un
UMRS 1166, département de Cardiologie, institut les plus redoutées. Principalement thrombus intra-VG est en effet associé à
de Cardiologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, PARIS. secondaire à un infarctus du myocarde un risque de complication embolique
(IDM) (75 à 80 % des cas), le thrombus augmenté d’un facteur 4 à 5 et près d’1/4
intra-VG peut compliquer une car- des patients avec un thrombus intra-VG
diomyopathie ischémique chronique, (de 7 à 29 % dans les principales séries
une myocardite, une cardiopathie dila- récentes) [1, 6-8] vont malheureusement
tée ou hypertrophique, quelle qu’en soit présenter une complication embolique
l’étiologie, et plus rarement un syndrome qui fait d’ailleurs fréquemment décou-
de Takotsubo (environ 1 % des cas) [1-3]. vrir le thrombus.

Bien qu’il n’existe pas de cohorte inter- Les principaux facteurs de risque d’em-
nationale de large effectif, un thrombus bolie sont l’absence de traitement anti-
intra-VG reste observé de nos jours chez coagulant ou un traitement inadapté

28
 réalités Cardiologiques – n° 380_Mars 2023

39,6
40 – Angioplastie primaire
34,0 36,7
35 34,0 32,6 – Traitement anti-thrombique
33,3
30,6 – Traitement de la dysfonction VG
30 28,3
33 % 26,0
25
Incidence (%)

21,4
20 19,4
14,8
15 11,5 13,8 12,8
10,8 10 %
8,1 7,1
10 8,1
6,2
4,7 4,0
5

0
1

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Modalités diagnostiques : Échocardiographie Échocardiographie de contraste IRM cardiaque

Fig. 1 : Évolution de l’incidence du thrombus intraventriculaire gauche. Figure modifiée d’après [2].

Diagnostic et facteurs de risque

18 à 41 %
La détection du thrombus intraVG reste
néanmoins difficile et très variable avec
une très probable sous-estimation. Le
diagnostic dépend en effet de la moda-
7 à 29 % lité d’imagerie choisie, le moment de
réalisation et, bien sûr, la fréquence du
8 à 18 % dépistage. Une imagerie répétée et dif-
7 à 13 % férée apparaît essentielle pour ne pas
5 à 13 % sous-diagnostiquer le thrombus intra-VG
avec un maximum de détection retrouvé
dans les dix jours après l’IDM [12].

D’autre part, une approche d’image-

Persistance Complications AVC/AIT Décès Saignements
du thrombus emboliques toute cause majeurs rie multimodale apparaît nécessaire
pour ne pas méconnaître le diagnostic.
L’échographie cardiaque transthoracique
Fig. 2 : Représentation des principaux événements observés dans les six mois après la survenue de thrombus
intra-VG.
reste l’examen clé, tout particulièrement
au décours d’un syndrome coronarien
(non adapté au poids, à la fonction rénale en revanche, controversé. Bien qu’intui- aigu ou d’une complication embolique.
ou à l’INR par exemple), un thrombus de tive, il n’a jamais été démontré de cor- Elle est néanmoins prise fréquemment
taille plus volumineuse, une récurrence rélation significative entre la survenue en défaut avec une spécificité oscillant
de thrombus, des thrombi multiples et d’une embolie et un thrombus intra-VG entre 80 et 90 % selon les séries mais une
un antécédent cardio-embolique laissant mobile ou pédiculé [1]. Les principales faible sensibilité de 21 à 35 % [13-15]. Il
présager un antécédent de thrombus non complications retrouvées dans les convient ainsi d’optimiser la technique
diagnostiqué précédemment. L’impact cohortes récemment publiées [1, 6-11] par une évaluation 3D mais surtout l’uti-
de la mobilité du thrombus intra-VG est, sont illustrées dans la figure 2. lisation de contraste permettant d’aug-

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réalités Cardiologiques – n° 380_Mars 2023

Revues générales

l Infarctus antérieur et large plage akinétique Les dernières directives américaines

(2013) [16] préconisent, tout comme
l Infarctus non revascularisé ou prise en charge tardive (> 24 h)
les recommandations sur l’AVC [17],
l Dyskinésie ou anévrysme apical
un traitement par antivitamine K
l Altération sévère de la fraction d’éjection VG ≤ 35 %
(AVK) pendant au moins trois mois.
l Élévation des D-dimères
Et les recommandations européennes
l Trabéculations intraventriculaires gauches significatives plus récentes (SCA avec sus-décalage
l Hypercoagulabilité et maladies hématologiques du segment ST -2017- et insuffisance
cardiaque -2021-) [18] préconisent un
Tableau I : Facteurs de risque de survenue d’un thrombus intraventriculaire gauche. traitement anticoagulant sans précision
de classe thérapeutique pour une durée
menter la sensibilité jusqu’à 64 % [15]. doses réduites après un IDM antérieur de six mois (niveau de preuve C pour
La démarche diagnostique reste ou dans des populations ciblées avec l’ensemble de ces recommandations en
néanmoins nettement améliorée par un anévrysme apical mais sans démon- l’absence d’études randomisées).
l’utilisation d’imagerie de coupe, prin- trer de bénéfice ischémique avec un
cipalement basée sur l’IRM cardiaque, surrisque hémorragique systématique. Le traitement historique du thrombus
avec une sensibilité de 88 % et une spé- L’avènement des anticaogulants oraux intra-VG repose sur les AVK avec un
cificité de l’ordre de 99 % [15]. Il s’agit, directs (AOD) amène à de nouvelles pers- objectif d’INR entre 2 et 3, même s’il faut
en revanche, d’un examen onéreux et pectives et l’étude française APERITIF en rappeler qu’aucune étude randomisée
dont la disponibilité est variable. Le cours (N = 560 patients ; NCT05077683) n’a validé cette stratégie. Les données
scanner cardiaque tend ainsi à se déve- évalue l’efficacité d’une faible dose de scientifiques sont en effet réduites à une
lopper avec une plus grande disponibi- rivaroxaban (2,5 mg x 2/j) au décours méta-analyse publiée en 1993, basée sur
lité, un temps d’acquisition plus court d’un IDM antérieur pour réduire la sur- sept études et seulement 270 patients
et des évolutions techniques permettant venue d’un thrombus intra-VG à l’IRM à concluant à une diminution des compli-
aujourd’hui une très bonne résolution un mois. Dans l’attente de ces résultats, cations emboliques avec un traitement
spatiotemporelle. Cette approche mul- il n’y a, à ce jour, pas de place pour un par AVK (en comparaison à un placebo)
timodale se doit d’être surtout proposée traitement prophylactique systématique mais sans aucune donnée sur la régres-
chez les patients les plus à risque pour mais une anticoagulation transitoire sion du thrombus [19]. D’autre part, la
éviter la sous-estimation diagnostique. peut être discutée chez les patients avec difficulté d’obtention d’un INR stable,
Au-delà de la dysfonction ventriculaire un risque embolique nettement prédo- les interactions médicamenteuses et
gauche et d’une stagnation de sang en minant (dysfonction VG très sévère, alimentaires, la nécessité d’un monito-
rapport avec une anomalie en particu- contraste spontané important, échec de ring régulier et le risque hémorragique
lier apicale (large akinésie, anévrysme revascularisation). rendent le traitement difficile en pra-
et faux-anévrysme, trabéculations et tique clinique. Ces nombreuses limita-
non compaction, large dilatation ventri- tions ont amené à envisager récemment
culaire gauche), plusieurs facteurs pré- Traitement antithrombotique l’emploi des AOD, compte tenu de leur
dictifs de développement d’un thrombus du thrombus intra-VG balance bénéfices/risques largement
intra-VG ont été décrits et sont résumés démontrée dans la fibrillation atriale et la
dans le tableau I. L’objectif du traitement antithrombo- maladie thrombo-embolique veineuse,
tique est triple une fois le thrombus tout particulièrement du fait d’un meil-
installé : obtenir sa résolution com- leur profil de risque que les AVK et de
Traitement préventif plète, prévenir l’AVC et les embolies leur praticité d’emploi.
du thrombus intra VG systémiques et améliorer le pronostic.
Au-delà de la diminution du risque Dans le thrombus intra-VG, l’impact
Le premier objectif dans la prise en embolique, nous avons en effet observé, des AOD sur les complications embo-
charge du thrombus intra-VG reste la dans une cohorte récente, l’association liques (et la survenue d’événements
prévention de sa survenue. Au-delà de entre régression complète du thrombus ischémiques) est controversé, compte
l’optimisation des délais de reperfusion et diminution de la mortalité [1]. tenu d’études avec des effectifs souvent
et des taux de revascularisation, un trai- réduits, un suivi rétrospectif, l’absence
tement anticoagulant prophylactique Pour obtenir cette régression, le traite- d’imagerie cardiaque systématique
pourrait être envisagé. Plusieurs études ment repose avant tout sur le traitement et des durées de traitement variables.
ont en effet évalué la place des héparines, anticoagulant avec des recommanda- Néanmoins, le bénéfice déjà bien connu
des AVK et même de thrombolytiques à tions qui restent néanmoins limitées. des AOD sur la tolérance hémorragique

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 réalités Cardiologiques – n° 380_Mars 2023

encore réduits, deux études prospec-

tives randomisées ont comparé AOD
POINTS FORTS vs AVK dans le traitement du thrombus
intra-VG [21]. En 2021, une première
étude a randomisé chez 35 patients
❙ Le thrombus intraventriculaire est un tournant pronostique
en post-IDM immédiat, un traitement
associé à un haut risque d’événements ischémiques et emboliques
par apixaban 5 mg 2x/jour ou AVK et
et un risque accru de mortalité, quelle que soit la cardiomyopathie
a montré une résolution identique du
sous-jacente.
thrombus (94 % vs 93 %). La deuxième a
❙ Le diagnostic repose sur une approche multimodale intégrant inclus 79 patients (rivaroxaban 20 mg vs
échocardiographie et imagerie de coupe. warfarine) et a montré un taux de régres-
❙ Le traitement anticoagulant est central et la régression du sion similaire à trois mois dans les deux
thrombus est associée à un meilleur pronostic. groupes (77 % vs 68 %) [22] (fig. 3).

❙ Les AOD occupent une place grandissante avec une efficacité Si les AOD semblent donc une alterna-
semblant équivalente aux AVK et un risque hémorragique réduit. tive intéressante aux AVK, notamment
❙ Le traitement anticoagulant doit être prolongé au moins six mois et pour réduire les saignements, de nom-
poursuivi au long cours en fonction d’une évaluation individualisée, breuses questions restent en suspens et
dépendant de facteurs cliniques et échographiques. en particulier le choix de la molécule la
plus adaptée et sa dose. En effet, les doses
utilisées dans l’intégralité des cohortes
est à nouveau retrouvé dans cette indi- études et l’inclusion de 2 395 patients, précédemment mentionnées sont celles
cation et la grande majorité des séries met en avant une régression similaire évaluées dans la fibrillation atriale, par
publiées à ce jour retrouve, par ailleurs, entre AOD et AVK, avec respectivement habitude du cardiologue, en tenant
une régression de thrombus équivalente 71,4 % et 71,9 % (p = 0,36) et un taux de compte des adaptations de traitement en
entre AOD et AVK bien que non optimale, complications emboliques élevé, mais rapport avec l’âge et la fonction rénale.
avec des taux de régression complète sans différence significative, avec respec- Il faut, en revanche, rappeler qu’il s’agit,
de 59 à 82 % malgré un traitement bien tivement 15,6 % et 21,3 % (p = 0,57) [20]. dans cette indication, d’une prévention
conduit. De nombreuses méta-analyses de la formation de thrombus et la poso-
ont complété récemment ces données. La Enfin, bien qu’il s’agisse de données logie optimale lorsque le thrombus est
plus large d’entre elles, basée sur treize exploratoires compte tenu d’effectifs déjà installé reste, à ce jour, inconnue.

Régression du thrombus à 3 mois 25 Complications emboliques à 3 mois

100 94 %
93 %
21 %
90
20 AVK
80 77 %
72 % 71 % AOD
68 % 16 %
70 15 %
15
60

50

40 10
7%
30

20 5

10
0% 0%
0 0
Méta-analyse Étude randomisée Étude randomisée Méta-analyse Étude randomisée Étude randomisée
AVK vs AOD AVK vs rivaroxaban AVK vs apixaban AVK vs AOD AVK vs rivaroxaban AVK vs apixaban
n = 2 395 n = 79 n = 35 n = 2 395 n = 79 n = 35
13 études Abdelnabi et al. Alcalai et al. 13 études Abdelnabi et al. Alcalai et al.
Saleh et al. Saleh et al.

Fig. 3 : Représentation de la régression de thrombus et complications emboliques chez les patients traités par AVK ou AOD.

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réalités Cardiologiques – n° 380_Mars 2023

Revues générales

Dans la maladie thromboembolique vei-

neuse avec la présence authentifiée d’un Thrombus intra-VG
thrombus, les doses d’AOD sont majo-
rées la première semaine avec l’apixaban
ou les trois premières semaines avec le Traitement anticoagulant 6 mois + Simple ou double anti-agrégation
rivaroxaban, par exemple, mais il s’agit plaquettaire (choix inhibiteur P2Y12
de patients de profil différent sans trai- AVK avec INR [2-3] ou selon balance ischémie/hémorragie)
tement antiplaquettaire, alors qu’il est
AOD doses complètes 1 mois maximum de triple thérapie
fréquemment associé en cas de throm-
(apixaban 5 mg x 2/rivaroxaban 20 mg/
bus intra-VG. Toute extrapolation de dabigatran 150 mg x 2)
dose apparaît donc difficile et des études
dédiées au thrombus intra-VG sont donc
nécessaires.
Réévaluation à 6 mois

Plusieurs autres questions restent non

résolues :
– Quelle durée optimale de traitement Thrombus VG persistant Régression du thrombus VG
anticoagulant ?
– Quelle stratégie antithrombotique en
cas de régression complète du throm-
bus ? Recherche facteurs de
– Quelle stratégie en cas de persistance risque emboliques
du thrombus et en particulier quelle
place du traitement antiplaquettaire ? – Anévrysme apical
– Dyskinésie ou akinésie large
Poursuite anticoagulant – Altération sévère de la FEVG ≤ 35 %
Les recommandations les plus récentes – Thrombus récidivant
au long cours
préconisent un traitement de six mois Oui – Antécédents d’événements
mais aucune étude n’a évalué à ce jour le ± augmentation doses thrombo-emboliques
bénéfice d’une poursuite au-delà sur les ± maintien simple antiagrégation – Hypercoagulabilité
plaquettaire
événements ischémiques en contreba- Non
lançant, bien sûr, le risque hémorragique.

Comme présenté dans la figure 4, la per- Mono anti-agrégation plaquettaire

sistance d’une dysfonction ventriculaire
Réévaluation régulière du risque ischémique et hémorragique
gauche significative ou d’un anévrysme
apical sont des arguments pour la pour-
suite du traitement au long cours. La Fig. 4 : Proposition de stratégie antithrombotique pour la prise en charge d’un thrombus intra-VG au décours
réciproque n’est, en revanche, pas néces- d’un infarctus du myocarde.
sairement vraie et la poursuite du trai-
tement peut être envisagée, même sans thrombus intra-VG. Lorsque la régression thérapeutique avec assez peu de don-
dysfonction ventriculaire gauche. Dans du thrombus a été atteinte, la poursuite nées. L’association à un traitement anti-
notre cohorte incluant 159 patients avec au long cours peut être aussi envisagée plaquettaire, aspirine ou inhibiteur du
un suivi médian de deux ans et maximal en cas de risque hémorragique limité. P2Y12, n’a jamais été étudiée de manière
de huit ans, nous avons en effet retrouvé Dans tous les cas, le risque hémorragique spécifique mais peut être proposée à la
un taux de récurrence du thrombus de est évolutif avec en particulier l’âge du phase initiale chez les patients avec un
14,5 % et indépendamment de la récu- patient, son histoire clinique, sa fonction risque hémorragique limité. De futures
pération de la FEVG en analyse multi- rénale ou encore l’apparition d’une ané- études devront s’intéresser aux ques-
variée bien qu’il s’agisse de données mie. Le traitement doit donc être réévalué tions résiduelles, comme l’intérêt d’une
exploratoires [1]. régulièrement au cours du suivi. synergie systématique anticoagulant/
antiplaquettaire ou d’une dose supé-
La poursuite du traitement anticoagulant A contrario, la persistance du throm- rieure des AOD à la phase d’attaque du
doit donc être proposée chez tous les bus, malgré un traitement anticoagulant traitement, comme proposé dans l’em-
patients avec persistance ou récidive du bien conduit, reste à ce jour une impasse bolie pulmonaire.

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 réalités Cardiologiques – n° 380_Mars 2023

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réalités Cardiologiques – n° 380_Mars 2023

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