ECHELON ASSURANCE

Formulaire de police d'assurance automobile du Québec (F.P.Q.) N° 1

Formulaire des propriétaires
Conditions Particulières

NOM ET ADRESSE DE L'ASSURÉ NUMÉRO DE CLIENT NUMÉRO DE POLICE DURÉE DU CONTRAT

DENIS MIAKA 0031421389 Q400114432 12 mars 2025 à 12 mars 2026
1290 RUE PORT-ROYAL
LAVAL, QC, H7E 4H2 RAISON DE L’ÉMISSION COURTIER
Affaire nouvelle ASSURANCIA GROUPE LABONTÉ,
PROVENCHER
200-5715, GENE-H. KRUGER
TROIS-RIVIÈRES, QC, G9A 4N9
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE : 1-819-233-4480
NUMÉRO DU COURTIER : 1347-001
MÉTHODE DE FACTURATION : Facturation par le
courtier (annuel)

Heure locale à l'adresse de l'assuré indiquée ci-dessus

L’assuré désigné est le propriétaire réel et le titulaire de l’immatriculation du véhicule désigné. Si ce

n'est pas le cas, le nom du propriétaire réel et le nom du propriétaire enregistré doivent être déclarés à l'assureur.

Les risques couverts par le contrat d'assurance sont ceux pour lesquels un montant d'assurance, une franchise ou une
prime d'assurance est écrit au tableau ci-dessous. Ils sont couverts aux conditions énoncées dans le contrat d'assurance
Conducteur principal Denis Miaka
Détails du véhicule Véhicule 1
Année et Marque 2013 HYUNDAI
Modèle et genre de carrosserie ELANTRA GL 4DR 4D
Numéro de Série/NIV 5NPDH4AE7DH335261
Nombre de cylindres/C.C. 4
Prix d'achat/Prix listé du véhicule 10 000 $ / 19 791 $
Code du véhicule 052801
Garanties et Risques Véhicule 1
Chapitre A – Responsabilité civile Montant Primes Prime pour
d’assurance d’assurance conducteur
occasionnel
Dommages matériels ou corporels à une autre personne 1 000 000 $ 842 $

Chapitre B – Dommages aux véhicules assurés Franchises Primes Prime pour

d’assurance conducteur
occasionnel
Protection 1: Tous risques
Protection 2 : Risques de collision et de renversement
Protection 3 : Tous les risques sauf collision ou
renversement
Protection 4 : Risques spécifiques

Avenants Montant Primes Prime pour

d’assurance d’assurance conducteur
occasionnel
F.A.Q. N° 34 Assurance de personnes 10 000 $ 12 $

MD Marque déposée d’Echelon Assurance. [Page 1 de 5] Formulaire de police d'assurance automobile du Québec (F.P.Q.) N° 1
Formulaire des propriétaires
Conditions Particulières
 Q400114432
Avenants Montant Primes Prime pour
d’assurance d’assurance conducteur
occasionnel
Primes d’assurance - Sous-total 854 $

Prime totale par véhicule 854 $

Prime d’assurance 854 $

totale de la police
pour cette transaction
Prime d’assurance totale 854 $

MD Marque déposée d’Echelon Assurance. [Page 2 de 5] Formulaire de police d'assurance automobile du Québec (F.P.Q.) N° 1
Formulaire des propriétaires
Conditions Particulières
 Q400114432
Information sur la tarification
Nombre Assigné au véhicule N° Infractions
Cours
État d’année
Conducteurs Nom du conducteur Âge de Principal Secondaire Occasionnel Exclu Criminel/ Majeure Mineure
civil de
conduite sérieuse
permis
1 Denis Miaka 28 C 10 Non 1 0 0 0

Rabais
N° véh Description

Accidents avec responsabilité Majorations

N° véh. Date N° véh. Description

Dossiers de Conduite Code du Groupes de tarification Territoire de tarification

véhicule
Section Code de
N° véh. Conducteur Chapitre A P2 P3 P4 Description
A/P2 territoire
1 1 6 6 052801 53 50 50 31 Québec 31

Kilomètres parcourus Poids nominal brut Description de la classe

(véhicules commerciaux
Annuel Rayon d’opération seulement) Classe Description
ou distance pour
N° Véh. se rendre au travail,
à l'école ou à un
point d’arrêt d’un
moyen de transport
en commun.
1 10000 5 04 25+ Homme sauf classe 06, Promenadesir / Déplacement (travail/école/autre) /
Affaires, C.P. Célibataire H 25-29

Informations sur le créancier, le cas échéant

Caractéristiques du véhicule désigné :
Créancier qui a droit aux indemnités du chapitre B, selon son intérêt
Créancier ayant doit aux indemnités conjointement avec l’Assuré.
N° véh. N°de Police Q400114432

Informations sur le bailleur, le cas échéant

Caractéristiques du véhicule désigné
Bailleur ayant droit aux indemnités conjointement avec l’assuré
N° véh. Bailleur N° de Police Q400114432

Remarques

Voici votre police d’assurance automobile. Communiquez avec votre courtier pour toute question, ou si vous avez besoin de précisions concernant votre choix de
couverture.

Cette police d’assurance automobile est la preuve d’un contrat d’assurance entre l’assuré désigné et l’assureur, sous réserve à tous égards de la Police
d’assurance automobile du Québec (F.P.Q. N° 1). En contrepartie de la prime facturée et des états figurant dans la demande, le contrat fournit la couverture
décrite dans le présent contrat. La protection est applicable seulement que si ce contrat indique une prime pour celle-ci, ou si la couverture est fournie sans
frais. Toutes les autres modalités du contrat demeurent les mêmes, sauf indication contraire dans le présent contrat. Votre assureur vous fournira une copie de la
police si vous en faites la demande. Ce contrat n’est valide que s’il est signé par un représentant autorisé de l’assureur.

Signature autorisé de l'Assureur ECHELON ASSURANCE

Président | Echelon Assurance

MD Marque déposée d’Echelon Assurance. [Page 3 de 5] Formulaire de police d'assurance automobile du Québec (F.P.Q.) N° 1
Formulaire des propriétaires
Conditions Particulières
 Q400114432

ECHELON ASSURANCE

Le présent contrat est régi par le Code civil du Québec, par le Code de procédure civile du Québec, par la Loi sur l’assurance automobile et ses
règlements, ainsi que la Loi sur les véhicules hors route, et aux conditions du présent contrat et sous réserve du (des) montant(s) et de la (des)
franchise(s) mentionnés dans la section Garanties et Risques figurant sur la première page.
La garantie du présent contrat est accordée contre un ou plusieurs des risques mentionnés à la section Garanties et Risques de la première page
de ce contrat, mais seulement dans la ou les sections ou sous-sections pour lesquelles une prime est applicable. Ce contrat a été approuvée par
l'Autorité des marchés financiers.

Table de résiliation courte durée (Annuelle)

AUTOMOBILE
Jours % prime Jours % prime Jours % prime Jours % prime Jours % prime Jours % prime
écoulés à retenir écoulés à retenir écoulés à retenir écoulés à retenir écoulés à retenir écoulés à retenir
1 3 8% 62 65 24% 123 126 40% 185 188 56% 246 249 72% 308 311 88%

4 7 9% 66 69 25% 127 130 41% 189 192 57% 250 253 73% 312 315 89%

8 11 10% 70 73 26% 131 134 42% 193 195 58% 254 257 74% 316 318 90%

12 15 11% 74 76 27% 135 138 43% 196 199 59% 258 261 75% 319 322 91%

16 19 12% 77 80 28% 139 142 44% 200 203 60% 262 265 76% 323 326 92%

20 23 13% 81 84 29% 143 146 45% 204 207 61% 266 268 77% 327 330 93%

24 26 14% 85 88 30% 147 149 46% 208 211 62% 269 272 78% 331 334 94%

27 30 15% 89 92 31% 150 153 47% 212 215 63% 273 276 79% 335 338 95%

31 34 16% 93 96 32% 154 157 48% 216 219 64% 277 280 80% 339 341 96%

35 38 17% 97 99 33% 158 161 49% 220 222 65% 281 284 81% 342 345 97%

39 42 18% 100 103 34% 162 165 50% 223 226 66% 285 288 82% 346 349 98%

43 46 19% 104 107 35% 166 169 51% 227 230 67% 289 292 83% 350 353 99%

47 49 20% 108 111 36% 170 172 52% 231 234 68% 293 296 84% 354 365 100%

50 53 21% 112 115 37% 173 176 53% 235 238 69% 297 299 85%

54 57 22% 116 119 38% 177 180 54% 239 242 70% 300 303 86%

58 61 23% 120 122 39% 181 184 55% 243 245 71% 304 307 87%

Consentement
L'assuré reconnaît que, s'il s'avérait nécessaire pour les fins de verifier les informations qui lui ont été fournies lors de la souscription, lors d'une
réclamation ou pour effectuer une enquête, le courtier et l'assureur pourront recueillir et échanger les renseignements personnels pertinents et
nécessaires avec les assureurs antérieurs, les intermédiaires de marché en assurance, d'autres compagnies d'assurance, des institutions financières,
des agences de crédit, des fichiers gouvernementaux établissant l'expérience de conduite automobile, des organismes de prévention, de détection
et de répression des crimes ou des infractions à la loi et des organismes de cueillette et de compilation de données sur les risques d'assurance et les
sinistres.
Conformément à l'article 177 de la Loi sur l'assurance automobile, les données et renseignements en regard des sinistres dans lesquels vous, et les
conducteurs de votre automobile, êtes impliqués seront transmis par nous et l'assureur de la tierce partie au Fichier central des sinistres automobiles
de l'Autorité des marchés financiers et, le cas échéant, à d'autres assureurs automobiles. Vous, et ces conducteurs, avez les droits d'accès et de
rectification prévus par la Loi sur l'accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels.
Conformément à l'article 179.2 de la Loi sur l'assurance automobile, nous vous informons que la tarification pour l'émission ou le renouvellement de ce
contrat d'assurance, ou pour l'ajout d'un conducteur au contrat existant, a été déterminée en tenant compte des renseignements obtenus du Fichier
central des sinistres automobiles de l'Autorité des marches financiers.

Résiliation de la police
Nous reconnaissons que la police ainsi que les certificats de renouvellement qui s'y rapportent, sont résiliés à compter de la date ci-dessous et que
l'Assureur est dégagé de toute responsabilité découlant de ces documents, à compter de cette date.

Numéro de police Date de résiliation

Signature de l'Assuré Signature du Témoin Signature du Créancier

Cette police contient des informations importantes sur votre assurance automobile.

MD Marque déposée d’Echelon Assurance. [Page 4 de 5] Formulaire de police d'assurance automobile du Québec (F.P.Q.) N° 1
Formulaire des propriétaires
Conditions Particulières
 Q400114432
POLICE D'ASSURANCE AUTOMOBILE DU QUEBEC (F.P.Q.) N° 1
Le livret de votre police d'assurance automobile Echelon Assurance est disponible en ligne à https://echeloninsurance.ca/fr/product/
automobileInsurance.
Si vous préférez obtenir une copie imprimée, veuillez communiquer avec votre courtier.

MD Marque déposée d’Echelon Assurance. [Page 5 de 5] Formulaire de police d'assurance automobile du Québec (F.P.Q.) N° 1
Formulaire des propriétaires
Conditions Particulières
 Echelon Assurance Echelon Assurance
1800 Avenue McGill College, bureau 2104 1800 Avenue McGill College, bureau 2104
Montréal, Québec, H3A 3J6 Montréal, Québec, H3A 3J6
Nom et adresse de l’assuré/Name and Address of Insured Nom et adresse de l’assuré/Name and Address of Insured
DENIS MIAKA DENIS MIAKA
1290 RUE PORT-ROYAL 1290 RUE PORT-ROYAL
LAVAL, QC, H7E 4H2 LAVAL, QC, H7E 4H2
Numéro de police Date de prise d’effet Date d’expiration Numéro de police Date de prise d’effet Date d’expiration
Policy Number Effective Date Date of Expiry Policy Number Effective Date Date of Expiry
Q400114432 (A/Y-M-J/D) (A/Y-M-J/D) Q400114432 (A/Y-M-J/D) (A/Y-M-J/D)
2025 - 03 - 12 2026 - 03 - 12 2025 - 03 - 12 2026 - 03 - 12
VÉHICULE ASSURÉ - Année, Marque, Modèle/VEHICLE INSURED - Year, Make, Model VÉHICULE ASSURÉ - Année, Marque, Modèle/VEHICLE INSURED - Year, Make, Model
2013 HYUNDAI ELANTRA GL 4DR 2013 HYUNDAI ELANTRA GL 4DR
N° de série/ Serial No 5NPDH4AE7DH335261 N° de série/ Serial No 5NPDH4AE7DH335261
COURTIER ASSURANCIA GROUPE LABONTÉ, PROVENCHER COURTIER ASSURANCIA GROUPE LABONTÉ, PROVENCHER
BROKER 1-819-233-4480 BROKER 1-819-233-4480
Certificat d'assurance de responsabilité automobile / Motor Vehicle Liability Insurance Card Certificat d'assurance de responsabilité automobile / Motor Vehicle Liability Insurance Card
CANADA INTER – PROVINCE CANADA INTER – PROVINCE
En vigueur au Canada et aux États-Unis d'Amérique. En vigueur au Canada et aux États-Unis d'Amérique.
Applicable within Canada and the United States of America Applicable within Canada and the United States of America

POUR DÉCLARER UN SINISTRE : 1-866-931-0570 POUR DÉCLARER UN SINISTRE : 1-866-931-0570

QUOI FAIRE EN CAS D’ACCIDENT : QUOI FAIRE EN CAS D’ACCIDENT :
1. Restez calme - Si quelqu'un est blessé, appelez immédiatement les 1. Restez calme - Si quelqu'un est blessé, appelez immédiatement les
services d'urgence 911. services d'urgence 911.
2. En cas de délit de fuite, de vol ou de vandalisme, appelez la police. 2. En cas de délit de fuite, de vol ou de vandalisme, appelez la police.
3. Remplissez un constat amiable (si disponible), ou obtenez les noms, 3. Remplissez un constat amiable (si disponible), ou obtenez les noms,
adresses, numéros de téléphone, numéros de permis de conduire, adresses, numéros de téléphone, numéros de permis de conduire,
numéros d'immatriculation, noms des compagnies d'assurance et numéros d'immatriculation, noms des compagnies d'assurance et
numéros de police d'assurance des personnes impliquées, y compris numéros de police d'assurance des personnes impliquées, y compris
les témoins. les témoins.
4. Dessinez un croquis de ce qui s'est passé et/ou prenez des photos du 4. Dessinez un croquis de ce qui s'est passé et/ou prenez des photos du
lieu de l'accident. lieu de l'accident.
5. Ne faites aucune déclaration concernant l'accident, sauf à la police, à 5. Ne faites aucune déclaration concernant l'accident, sauf à la police, à
votre courtier ou à Echelon Assurance. votre courtier ou à Echelon Assurance.
6. Si votre véhicule n'est pas en état de rouler, veillez à ce qu'il soit 6. Si votre véhicule n'est pas en état de rouler, veillez à ce qu'il soit
remorqué dans un endroit sûr (fourrière, garage ou atelier de remorqué dans un endroit sûr (fourrière, garage ou atelier de
réparation de votre choix). réparation de votre choix).
7. Déclarez l'accident à Echelon Assurance. 7. Déclarez l'accident à Echelon Assurance.
TO REPORT A CLAIM: 1-866-931-0570 TO REPORT A CLAIM: 1-866-931-0570
WHAT TO DO IN CASE OF AN ACCIDENT: WHAT TO DO IN CASE OF AN ACCIDENT:
1. Keep calm - If anyone is injured, immediately call emergency services 1. Keep calm - If anyone is injured, immediately call emergency services
911. 911.
2. In case of hit and run accidents, theft and vandalism call the Police. 2. In case of hit and run accidents, theft and vandalism call the Police.
3. Fill out a joint report if available, or obtain names, addresses, phone 3. Fill out a joint report if available, or obtain names, addresses, phone
numbers, driver’s license numbers, license plate numbers, insurance numbers, driver’s license numbers, license plate numbers, insurance
company names, and policy numbers of the persons involved, company names, and policy numbers of the persons involved,
including any witnesses. including any witnesses.
4. Draw a sketch of what happened and/or take pictures of the accident 4. Draw a sketch of what happened and/or take pictures of the accident
scene. scene.
5. Make no statement regarding the accident to anyone except the 5. Make no statement regarding the accident to anyone except the
Police, your broker or Echelon Insurance. Police, your broker or Echelon Insurance.
6. If your vehicle is not driveable, ensure that it is towed to a secure 6. If your vehicle is not driveable, ensure that it is towed to a secure
location (Police Pound, garage or the repair facility of your choice). location (Police Pound, garage or the repair facility of your choice).
7. Report the accident to Echelon Assurance. 7. Report the accident to Echelon Assurance.
RÉCLAMATIONS/CLAIMS - 1-866-931-0570 RÉCLAMATIONS/CLAIMS - 1-866-931-0570
LE PRÉSENT CERTIFICAT EST ASSUJETTI AUX DISPOSITIONS ET CONDITIONS DE LA LE PRÉSENT CERTIFICAT EST ASSUJETTI AUX DISPOSITIONS ET CONDITIONS DE LA
POLICE D’ASSURANCE AUTOMOBILE DE L’ASSUREUR. POLICE D’ASSURANCE AUTOMOBILE DE L’ASSUREUR.
CE CERTIFICAT ATTESTE QUE LA PERSONNE DÉSIGNÉE AUX PRÉSENTES EST COUVERTE CE CERTIFICAT ATTESTE QUE LA PERSONNE DÉSIGNÉE AUX PRÉSENTES EST COUVERTE
PAR UNE ASSURANCE RESPONSABILITÉ POUR DOMMAGES CORPORELS ET MATÉRIELS PAR UNE ASSURANCE RESPONSABILITÉ POUR DOMMAGES CORPORELS ET MATÉRIELS
DÉCOULANT DE LA CONDUITE DU VÉHICULE DÉCRIT AUX PRÉSENTES, ET DONT LE DÉCOULANT DE LA CONDUITE DU VÉHICULE DÉCRIT AUX PRÉSENTES, ET DONT LE
MONTANT N’EST PAS INFÉRIEUR À CELUI DES EXIGENCES RÉGLEMENTAIRES MINIMALES MONTANT N’EST PAS INFÉRIEUR À CELUI DES EXIGENCES RÉGLEMENTAIRES MINIMALES
DANS L’ENSEMBLE DU CANADA. DANS L’ENSEMBLE DU CANADA.
AVERTISSEMENT – QUICONQUE ÉMET OU PRÉSENTE UN TEL CERTIFICAT COMME AVERTISSEMENT – QUICONQUE ÉMET OU PRÉSENTE UN TEL CERTIFICAT COMME
PREUVE D’UNE POLICE D’ASSURANCE RESPONSABILITÉ QUI, EN FAIT, N’EST PAS EN PREUVE D’UNE POLICE D’ASSURANCE RESPONSABILITÉ QUI, EN FAIT, N’EST PAS EN
VIGUEUR, EST COUPABLE D’UNE INFRACTION PASSIBLE D’UNE FORTE AMENDE ET/OU VIGUEUR, EST COUPABLE D’UNE INFRACTION PASSIBLE D’UNE FORTE AMENDE ET/OU
D’EMPRISONNEMENT, ET SON PERMIS PEUT ÊTRE SUSPENDU. D’EMPRISONNEMENT, ET SON PERMIS PEUT ÊTRE SUSPENDU.
CE CERTIFICAT DOIT ÊTRE LAISSÉ DANS LE VÉHICULE ASSURÉ AFIN D’ÊTRE PRÉSENTÉ CE CERTIFICAT DOIT ÊTRE LAISSÉ DANS LE VÉHICULE ASSURÉ AFIN D’ÊTRE PRÉSENTÉ
COMME PREUVE D’ASSURANCE LORSQUE LA POLICE L’EXIGE. COMME PREUVE D’ASSURANCE LORSQUE LA POLICE L’EXIGE.

THIS CERTIFICATE IS SUBJECT TO THE TERMS AND CONDITIONS OF THE INSURER'S THIS CERTIFICATE IS SUBJECT TO THE TERMS AND CONDITIONS OF THE INSURER'S
STANDARD AUTOMOBILE POLICY. STANDARD AUTOMOBILE POLICY.
THIS CERTIFIES THAT THE PARTY NAMED HEREIN IS INSURED AGAINST LIABILITY FOR THIS CERTIFIES THAT THE PARTY NAMED HEREIN IS INSURED AGAINST LIABILITY FOR
BODILY INJURY AND PROPERTY DAMAGE BY REASON OF THE OPERATION OF THE MOTOR BODILY INJURY AND PROPERTY DAMAGE BY REASON OF THE OPERATION OF THE MOTOR
VEHICLE DESCRIBED HEREIN, lN AN AMOUNT NOT LESS THAN THE STATUTORY MINIMUM VEHICLE DESCRIBED HEREIN, lN AN AMOUNT NOT LESS THAN THE STATUTORY MINIMUM
REQUIREMENTS lN ANY AREA OF CANADA. REQUIREMENTS lN ANY AREA OF CANADA.
WARNING - ANY PERSON WHO ISSUES OR PRODUCES A CARD TO SHOW THAT THERE IS lN WARNING - ANY PERSON WHO ISSUES OR PRODUCES A CARD TO SHOW THAT THERE IS lN
FORCE A POLICY OF INSURANCE AS INDICATED HEREIN THAT IS lN FACT NOT lN FORCE IS FORCE A POLICY OF INSURANCE AS INDICATED HEREIN THAT IS lN FACT NOT lN FORCE IS
LIABLE TO A HEAVY FINE AND/OR IMPRISONMENT AND HIS LICENCE MAY BE SUSPENDED. LIABLE TO A HEAVY FINE AND/OR IMPRISONMENT AND HIS LICENCE MAY BE SUSPENDED.
THIS CARD SHOULD BE CARRIED lN THE INSURED VEHICLE FOR PRODUCTION AS PROOF THIS CARD SHOULD BE CARRIED lN THE INSURED VEHICLE FOR PRODUCTION AS PROOF
OF INSURANCE WHEN DEMANDED BY POLICE. OF INSURANCE WHEN DEMANDED BY POLICE.

RÉCLAMATIONS/CLAIMS - 1-866-931-0570 RÉCLAMATIONS/CLAIMS - 1-866-931-0570

LE PRÉSENT CERTIFICAT EST ASSUJETTI AUX DISPOSITIONS ET CONDITIONS DE LA LE PRÉSENT CERTIFICAT EST ASSUJETTI AUX DISPOSITIONS ET CONDITIONS DE LA
POLICE D’ASSURANCE AUTOMOBILE DE L’ASSUREUR. POLICE D’ASSURANCE AUTOMOBILE DE L’ASSUREUR.
CE CERTIFICAT ATTESTE QUE LA PERSONNE DÉSIGNÉE AUX PRÉSENTES EST COUVERTE CE CERTIFICAT ATTESTE QUE LA PERSONNE DÉSIGNÉE AUX PRÉSENTES EST COUVERTE
PAR UNE ASSURANCE RESPONSABILITÉ POUR DOMMAGES CORPORELS ET MATÉRIELS PAR UNE ASSURANCE RESPONSABILITÉ POUR DOMMAGES CORPORELS ET MATÉRIELS
DÉCOULANT DE LA CONDUITE DU VÉHICULE DÉCRIT AUX PRÉSENTES, ET DONT LE DÉCOULANT DE LA CONDUITE DU VÉHICULE DÉCRIT AUX PRÉSENTES, ET DONT LE
MONTANT N’EST PAS INFÉRIEUR À CELUI DES EXIGENCES RÉGLEMENTAIRES MINIMALES MONTANT N’EST PAS INFÉRIEUR À CELUI DES EXIGENCES RÉGLEMENTAIRES MINIMALES
DANS L’ENSEMBLE DU CANADA. DANS L’ENSEMBLE DU CANADA.
AVERTISSEMENT – QUICONQUE ÉMET OU PRÉSENTE UN TEL CERTIFICAT COMME AVERTISSEMENT – QUICONQUE ÉMET OU PRÉSENTE UN TEL CERTIFICAT COMME
PREUVE D’UNE POLICE D’ASSURANCE RESPONSABILITÉ QUI, EN FAIT, N’EST PAS EN PREUVE D’UNE POLICE D’ASSURANCE RESPONSABILITÉ QUI, EN FAIT, N’EST PAS EN
VIGUEUR, EST COUPABLE D’UNE INFRACTION PASSIBLE D’UNE FORTE AMENDE ET/OU VIGUEUR, EST COUPABLE D’UNE INFRACTION PASSIBLE D’UNE FORTE AMENDE ET/OU
D’EMPRISONNEMENT, ET SON PERMIS PEUT ÊTRE SUSPENDU. D’EMPRISONNEMENT, ET SON PERMIS PEUT ÊTRE SUSPENDU.
CE CERTIFICAT DOIT ÊTRE LAISSÉ DANS LE VÉHICULE ASSURÉ AFIN D’ÊTRE PRÉSENTÉ CE CERTIFICAT DOIT ÊTRE LAISSÉ DANS LE VÉHICULE ASSURÉ AFIN D’ÊTRE PRÉSENTÉ
COMME PREUVE D’ASSURANCE LORSQUE LA POLICE L’EXIGE. COMME PREUVE D’ASSURANCE LORSQUE LA POLICE L’EXIGE.

THIS CERTIFICATE IS SUBJECT TO THE TERMS AND CONDITIONS OF THE INSURER'S THIS CERTIFICATE IS SUBJECT TO THE TERMS AND CONDITIONS OF THE INSURER'S
STANDARD AUTOMOBILE POLICY. STANDARD AUTOMOBILE POLICY.
THIS CERTIFIES THAT THE PARTY NAMED HEREIN IS INSURED AGAINST LIABILITY FOR THIS CERTIFIES THAT THE PARTY NAMED HEREIN IS INSURED AGAINST LIABILITY FOR
BODILY INJURY AND PROPERTY DAMAGE BY REASON OF THE OPERATION OF THE MOTOR BODILY INJURY AND PROPERTY DAMAGE BY REASON OF THE OPERATION OF THE MOTOR
VEHICLE DESCRIBED HEREIN, lN AN AMOUNT NOT LESS THAN THE STATUTORY MINIMUM VEHICLE DESCRIBED HEREIN, lN AN AMOUNT NOT LESS THAN THE STATUTORY MINIMUM
REQUIREMENTS lN ANY AREA OF CANADA. REQUIREMENTS lN ANY AREA OF CANADA.
WARNING - ANY PERSON WHO ISSUES OR PRODUCES A CARD TO SHOW THAT THERE IS lN WARNING - ANY PERSON WHO ISSUES OR PRODUCES A CARD TO SHOW THAT THERE IS lN
FORCE A POLICY OF INSURANCE AS INDICATED HEREIN THAT IS lN FACT NOT lN FORCE IS FORCE A POLICY OF INSURANCE AS INDICATED HEREIN THAT IS lN FACT NOT lN FORCE IS
LIABLE TO A HEAVY FINE AND/OR IMPRISONMENT AND HIS LICENCE MAY BE SUSPENDED. LIABLE TO A HEAVY FINE AND/OR IMPRISONMENT AND HIS LICENCE MAY BE SUSPENDED.
THIS CARD SHOULD BE CARRIED lN THE INSURED VEHICLE FOR PRODUCTION AS PROOF THIS CARD SHOULD BE CARRIED lN THE INSURED VEHICLE FOR PRODUCTION AS PROOF
OF INSURANCE WHEN DEMANDED BY POLICE. OF INSURANCE WHEN DEMANDED BY POLICE.
 F.A.Q. N° 34
Assurance de personnes

NOM DE L'ASSURÉ(S) DÉSIGNÉ(S) NUMÉRO DE COMPTE NUMÉRO DE POLICE DATE DE PRISE D'EFFET
DENIS MIAKA 0031421389 Q400114432 12 mars 2025 à 0 h 01

Le titre de l’avenant doit être écrit à la section « Conditions particulières » du contrat d’assurance. Quant aux informations requises dans l’avenant,
elles peuvent être écrites à cette section ou dans l’avenant même, au choix de l’assureur.

TABLE DES MATIERES

DESCRIPTION DE L’AVENANT............................................................................................................................................. 2

CONDITIONS D'APPLICATION.............................................................................................................................................. 2

PERSONNES ASSURÉES......................................................................................................................................................2

DIVISION APPLICABLE, MONTANTS MAXIMUMS ET PRIMES D’ASSURANCE.................................................................2

DESCRIPTION DES DIVISIONS.............................................................................................................................................2

EXCLUSIONS......................................................................................................................................................................... 4

QUOI FAIRE EN CAS D’ACCIDENT...................................................................................................................................... 4

AUTOPSIE ET EXAMEN MÉDICAL........................................................................................................................................5

DÉLAIS POUR LE PAIEMENT DES INDEMNITÉS.................................................................................................................5

DROITS DE L’ASSUREUR LIÉS AU PAIEMENT DES INDEMNITÉS OU DES FRAIS........................................................... 5

DÉFINITIONS..........................................................................................................................................................................6

MD Marque déposée d’Echelon Assurance. [Page 1 de 6] (F.A.Q. N° 34 06/2022)

DESCRIPTION DE L’AVENANT
Selon la division applicable, cet avenant prévoit le paiement d’indemnités lorsqu’un accident cause un dommage corporel à une personne assurée.
Pour connaitre la division applicable, voir la section « Division applicable, montants maximums et primes d’assurance » de cet avenant.

CONDITIONS D'APPLICATION
1. Le dommage corporel doit avoir été causé directement du fait d’un véhicule automobile et indépendamment de toute autre cause.
2. Les indemnités sont payables par accident et par personne assurée. Le fait qu’il y ait plusieurs véhicules assurés au contrat d’assurance ne
permet pas de cumuler les indemnités.
3. Seules les personnes qui respectent le contrat d’assurance et cet avenant peuvent bénéficier des avantages de cet avenant.

PERSONNES ASSURÉES
À la Division 1, l’expression « personne assurée » fait référence à l’assuré désigné, son conjoint et les enfants à charge de l’un ou de l’autre.
À la Division 2, seul l’assuré désigné est une « personne assurée ».

DIVISION APPLICABLE, MONTANTS MAXIMUMS ET PRIMES D’ASSURANCE

Seules sont applicables les divisions et les subdivisions pour lesquelles un montant maximum ou une prime d’assurance est écrit au tableau ci-
dessous, ou écrit spécifiquement pour cet avenant à la section « Conditions particulières » du contrat d’assurance :

DIVISION SUBDIVISION MONTANTS MAXIMUMS PRIMES D’ASSURANCE

1 A – Indemnités en cas de décès Voir les Conditions particulières Incluse

B – Indemnités en cas de Voir les Conditions particulières Incluse
mutilation
C – Remboursement de frais Montant maximum
médicaux 2 000 $ Incluse

2 Montant maximum
Indemnités en cas N/A N/A
d’incapacité totale
Total: Incluse

DESCRIPTION DES DIVISIONS

Division 1
Indemnités en cas de décès et de mutilation et remboursement de frais médicaux

Subdivision A - Indemnités en cas de décès

Lorsqu’une personne assurée décède dans les 12 mois de l’accident qui a occasionné son décès, la Subdivision A prévoit le paiement des indemnités
suivantes :

• Si c’est l’assuré désigné qui décède : 100% du capital assuré, auquel s’ajoute 10% du capital assuré par enfant à charge au décès de
l’assuré désigné.
• Si c’est le conjoint de l’assuré désigné qui décède : 50% du capital assuré, auquel s’ajoute 10% du capital assuré par enfant à charge au
décès du conjoint.
• Si c’est un enfant à charge qui décède : 10% du capital assuré.

Les indemnités sont payables aux personnes suivantes :

• Si la personne assurée décédée laisse un conjoint, l’indemnité est payable à ce conjoint.

• Si la personne assurée décédée ne laisse pas de conjoint, l’indemnité est payable aux personnes à charge, en parts égales.
• Si la personne assurée décédée ne laisse pas de conjoint ni de personne à charge, l’indemnité est payable à sa succession.
• Si c’est un enfant à charge qui décède, l’indemnité est payable à l’assuré désigné.

MD Marque déposée d’Echelon Assurance. [Page 2 de 6] (F.A.Q. N° 34 06/2022)

Si, en raison du même accident, une personne assurée subit une mutilation puis décède, les indemnités qui lui ont déjà été payées en vertu de la
Subdivision B doivent être soustraites de l’indemnité payable en vertu de la Subdivision A.

Subdivision B – Indemnités en cas de mutilation

Lorsqu’une personne assurée perd la vue ou un membre de son corps dans les douze mois de l’accident qui a occasionné cette perte, la Subdivision
B prévoit le paiement des indemnités suivantes:

• Perte des deux mains : 100 % du capital assuré;

• Perte des deux pieds : 100 % du capital assuré;
• Perte des deux yeux : 100 % du capital assuré;
• Perte d’une main et d’un pied : 100 % du capital assuré;
• Perte d’une main et d’un œil : 100 % du capital assuré;
• Perte d’un pied et d’un œil : 100 % du capital assuré;
• Perte d’un bras : 75 % du capital assuré;
• Perte d’une jambe : 75 % du capital assuré;
• Perte d’une main : 50 % du capital assuré;
• Perte d’un pied : 50 % du capital assuré;
• Perte d’un œil : 50 % du capital assuré;

La perte d’un œil signifie la perte totale et irrécouvrable de la vision.

La perte d’un membre du corps signifie :

• Pour un bras : l’amputation au-dessus du coude.

• Pour une jambe : l’amputation au-dessus du genou.
• Pour une main : l’amputation au niveau du coude, au-dessus du poignet ou au niveau du poignet.
• Pour un pied : l’amputation au niveau du genou, au-dessus de la cheville ou au niveau de la cheville.

Pour un même accident, les indemnités cumulées à la présente subdivision ne peuvent jamais dépasser 100% du capital assuré.

Subdivision C – Remboursement de frais médicaux

La Subdivision C prévoit le remboursement des frais raisonnablement engagés pour les services ou les soins suivants :

• services d’ambulance;
• soins chirurgicaux;
• soins dentaires;
• soins d’hôpitaux;
• soins d’infirmiers ou d’infirmières autorisés;
• soins médicaux.

Ces frais doivent avoir été engagés dans les deux ans de l’accident qui les a occasionnés.
Pour un même accident, le total des frais remboursés ne peut jamais dépasser le montant maximum fixé pour la présente subdivision.

Exclusion
Cette Subdivision C exclut la partie des frais médicaux visée par une autre assurance, gouvernementale ou privée, sauf si cette autre assurance est
semblable à la présente.

Division 2
Indemnités en cas d’incapacité totale

La Division 2 prévoit le paiement d’une indemnité de remplacement de revenu lorsque l’assuré désigné a une incapacité totale et ininterrompue en
raison d’un accident. Cette indemnité est calculée à la semaine et n’est payable qu’en complément des montants suivants :

• ceux payables par la Société de l’assurance automobile du Québec en vertu de la Loi sur l’assurance automobile du Québec; et
• ceux payables en vertu de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles et de la Loi sur l’indemnisation des victimes
d’actes criminels.

MD Marque déposée d’Echelon Assurance. [Page 3 de 6] (F.A.Q. N° 34 06/2022)

Conditions
1. L’assuré désigné doit avoir un emploi au jour de l’accident. Il est réputé avoir un emploi dans l’une ou l’autre des situations suivantes :
- il exerçait effectivement une activité à but lucratif;
- il était âgé de 21 ans à 65 ans, et dans les douze mois avant l’accident, il a exercé une activité à but lucratif pendant au moins
six mois, avec ou sans interruption.
2. L’incapacité doit se manifester dans les vingt jours de l’accident qui l’a occasionnée.
3. L’incapacité empêche complètement l’assuré désigné d’exercer sa profession ou son occupation effective.

Limitations
Pour chaque accident :

• L’assuré désigné n’a droit à aucune indemnité pour les sept premiers jours de l’incapacité.
• Une fois ces sept jours expirés, il a droit aux indemnités pour un maximum de ____ semaines.
• Si l’incapacité persiste après ce nombre de semaines maximum, l’indemnité demeure payable pour une période supplémentaire maximum
de ____ semains, si:
- la persistance est dûment attestée; et
- l’incapacité empêche l’assuré désigné d’exercer toute activité à but lucratif de façon permanente.

L’assuré désigné ne peut jamais recevoir une indemnité supérieure à la valeur en argent de toute activité à but lucratif qu’il exerçait avant l’accident.
Si l’assuré désigné détient plusieurs assurances, l’indemnité se calcule de la façon suivante :

Valeur en argent des activités Indemnité

payable à
x la
Division 2 de cet
Total des indemnitiés payables pour l'incapacité avenant
en vertu de toutes les assurances

EXCLUSIONS
Les exclusions suivantes s’appliquent :
A. Les dommages corporels dus à une maladie, dans quelque mesure et à quelque titre que ce soit, sauf si cette maladie a été contractée
directement du fait d’un accident couvert par cet avenant.
B. Les dommages corporels subis par la personne assurée qui s’est suicidée ou qui a tenté de se suicider, peu importe son état mental, si cet
avenant n’était pas en vigueur depuis au moins deux ans de façon ininterrompue.
C. Qu'il y ait ou non déclaration de guerre, les dommages corporels occasionnés dans quelque mesure que ce soit par :

• les activités des forces armées engagées dans des hostilités;

• les bombardements;
• la force militaire;
• la guerre civile;
• l'insurrection;
• l'invasion;
• la rébellion
• la révolution;
• l'usurpation de pouvoir.

QUOI FAIRE EN CAS D’ACCIDENT

Subdivision A - Indemnités en cas de décès
En cas d’accident causant le décès, toute demande d’indemnité doit être envoyée à l’assureur, par écrit. Elle doit être accompagnée de preuves qui
établissent, entre autres :

• le décès de la personne assurée;

• la cause de son décès;
• les droits des bénéficiaires de l’indemnité.

MD Marque déposée d’Echelon Assurance. [Page 4 de 6] (F.A.Q. N° 34 06/2022)

Subdivisions B et C, et Division 2 - Indemnités en cas de mutilation, remboursement de frais médicaux et indemnités en
cas d’incapacité totale
En cas d’accident couvert par les Subdivisions B ou C, ou la Division 2, la personne assurée ou tout autre bénéficiaire d’une indemnité doit respecter
les obligations énoncées ci-dessous. Elles peuvent le faire par elles-mêmes ou par un intermédiaire.
Obligations à respecter :

• Dans les 30 jours de la date où cette personne a eu connaissance de l’accident, elle doit en informer l’assureur, par écrit.
• Dans les 90 jours de la date où cette personne a eu connaissance de l’accident, elle doit appuyer sa demande d’indemnité en donnant à
l’assureur tous les renseignements auxquels il peut raisonnablement s’attendre sur les circonstances et sur l’étendue de l’accident.
• Si cette personne n’a pas respecté ces délais de 30 ou 90 jours, elle doit démontrer qu’il lui était impossible d’agir dans ces délais. Elle
pourra quand même recevoir l’indemnité si elle respecte ses obligations dans l’année de l’accident.
• À la demande de l’assureur, cette personne doit fournir un certificat médical qui confirme les informations suivantes :
- la cause et la nature des dommages corporels faisant l’objet de sa demande d’indemnité;
- la durée de l’incapacité totale qui découle de ces dommages corporels.

AUTOPSIE ET EXAMEN MÉDICAL

Subdivision A - Indemnités en cas de décès
Si une personne assurée décède, l’assureur peut faire pratiquer une autopsie. Il doit alors respecter les exigences du Code civil du Québec.

Subdivisions B et C, et Division 2 - Indemnités en cas de mutilation, remboursement de frais médicaux et indemnités en

cas d’incapacité totale
L’assureur a le droit de faire passer un examen médical à la personne assurée dans un délai raisonnable, si la nature de l’invalidité ou de la perte le
justifie.
L’assureur peut lui faire passer cet examen aussi souvent qu’il en est raisonnable, tant et aussi longtemps que la demande d’indemnité est en
suspens.
La personne assurée est obligée de se soumettre à cet examen.

DÉLAIS POUR LE PAIEMENT DES INDEMNITÉS

Subdivision A - Indemnités en cas de décès
L'assureur doit payer les indemnités dans les 30 jours où il reçoit les renseignements et les documents requis.

Subdivisions B et C - Indemnités en cas de mutilation et remboursement de frais médicaux

L'assureur doit payer les indemnités ou rembourser les frais médicaux dans les 60 jours où il reçoit les renseignements et les documents requis.

Division 2 - Indemnités en cas d’incapacité totale

L'assureur doit payer la première indemnité dans les 30 jours où il reçoit les renseignements et les documents requis. À mesure que l’incapacité se
prolonge, les paiements suivants se font à intervalles de 30 jours et moyennant justification tel que prévue à la section « Quoi faire en cas d’accident »
de cet avenant.

DROITS DE L’ASSUREUR LIÉS AU PAIEMENT DES INDEMNITÉS OU DES FRAIS

L’assureur peut décider de payer une partie ou la totalité des indemnités ou des frais directement au bénéficiaire de l’assurance, ou aux personnes
physiques ou morales qui ont fourni les soins ou les services médicaux. S’il reste un montant à payer, le total des indemnités ou des frais déjà payés
est alors déduit du montant maximum de la subdivision visée.
Avant de payer une indemnité :

• l’assureur peut exiger une quittance de la personne à qui il a payé une indemnité ou remboursé des frais.
• l’assureur peut exiger d’être subrogé dans les droits de recours du bénéficiaire contre la personne responsable des dommages corporels,
jusqu’à concurrence du montant de l’indemnité qu’il a payée. Cela signifie que les droits de recours du bénéficiaire sont transférés à
l’assureur.

De plus, le paiement d’une indemnité ou le remboursement de frais médicaux ne constitue pas une admission de responsabilité quant à l’accident. Ce
paiement ne peut donc pas être opposé à la personne assurée ou à l’assureur en matière de responsabilité civile.

MD Marque déposée d’Echelon Assurance. [Page 5 de 6] (F.A.Q. N° 34 06/2022)

DÉFINITIONS
Pour l’application de cet avenant, les définitions suivantes s’ajoutent à celles du contrat d’assurance ou les remplacent.
Assuré Désigné:

• l’expression « assuré désigné » fait référence à toute personne nommée à l’article 1 de la section « Conditions particulières » du contrat
d’assurance;
• si la personne nommée à cet article 1 est une personne morale, une société ou une association, l’expression fait référence à chacun de ses
employés, actionnaires, membres ou associés qui fait habituellement usage d’un véhicule désigné pour lequel une prime d’assurance
ou un montant maximum est prévu spécifiquement pour cet avenant (voir l’article 4 de la section « Conditions particulières » du contrat
d’assurance).

Dommage Corporel: tout dommage de nature physique, y compris le décès.

Enfant à Charge:

• tout enfant de moins de dix-huit ans qui est légalement et effectivement à la charge de l’assuré désigné ou de son conjoint;
• tout enfant de dix-huit ans ou plus qui a le même domicile que celui de l’assuré désigné et qui est entièrement à la charge de l’assuré
désigné ou de son conjoint, ou des deux, en raison d’une infirmité mentale ou physique.

Personnes à Charge: cette expression fait référence aux personnes suivantes :

• les enfants à charge; et

• le père ou la mère de la personne assurée qui est décédée, si les conditions suivantes sont respectées :
- le père ou la mère avait le même domicile que la personne assurée au jour de l’accident; et
- la personne assurée était le principal soutien financier du père ou de la mère jusqu’au jour de l’accident.

Toutes les autres conditions du contrat d’assurance restent les mêmes.

MD Marque déposée d’Echelon Assurance. [Page 6 de 6] (F.A.Q. N° 34 06/2022)