Confusion mentale.

Dr M. TALEB.

 Définition :
▪ Syndrome clinique aigu et transitoire caractérisé par une altération de la conscience.
▪ Affection psychiatrique la + liée aux troubles somatiques.

 Clinique :
1. Phase d’installation : brutale ou précédée pdt quelques jrs de céphalées, sommeil agité avec cauchemars, bradypsychie,
irritabilité et trouble du caractère.
2. Phase d’état : fluctuation des troubles avec recrudescence vespérale et nocturne.
Un syndrome déficitaire :
Le malade est perdu, n’a pas les idées en place et tient des propos incohérents.
Visage hagard ou lointain, prostration avec perplexité anxieuse, consécutive à une vague conscience du trouble.
DTS, amnésie, troubles de l’attention ± de la vigilance
L’efficience intellectuelle est globalement atteinte, affectant notamment le jugement et raisonnement. Le sujet est
incapable de soutenir un échange cohérent.
La présentation du malade peut être négligée, rendant difficile tout examen des fonctions cognitives.
Un syndrome productif : hallucinations, délire onirique (état confuso-onirique) et troubles du comportement (agitation,
déambulations ou agressivité avec passage à l’acte).

 Diagnostic :
Critères diagnostiques du DSM-5 :
A. Perturbation de l’attention et la conscience.
B. Perturbation s’installe en un temps court, représente un changement par rapport à l’attention et concentration préalables,
et tend à fluctuer en sévérité tout au long de la journée.
C. Autre perturbation cognitive.
D. Les perturbations des critères A et C ne sont pas mieux expliquées par un TNC préexistant, stabilisé ou en évolution et
ne contexte d’un niveau de vigilance très réduit (coma).
E. MEE d’après les ATCD, examen physique ou examens complémentaires que la perturbation est la conséquence
physiologique directe d’une autre affection médicale, intoxication ou sevrage d’une substance ou d’une exposition à un
produit toxique, ou est due à de multiples causes.
Spécifier si :
Aigu ou persistant.
Hyperactif : hyperactivité psychomotrice accompagnée de labilité émotionnelle, agitation, et mauvaise adhésion aux soins
médicaux.
Hypoactif : hypoactivité psychomotrice accompagnée de lenteur et léthargie jusqu’à la stupeur.
Niveau d’activité mixte : activité psychomotrice normale, perturbation l’attention et niveau de conscience (inclut aussi les
sujets dont l’activité psychomotrice fluctue rapidement.

Étiologies :
Éléments d’orientation :
Contexte traumatique (traumatisme crânien), fièvre (infection ou autres causes non infectieuses), hypothermie (choc
septique, troubles métaboliques et endocriniens), dénutrition et alcoolisme chronique (déficits en vitamine B 1 et PP),
médicaments, globe urinaire, fécalome ou tout syndrome douloureux, après céphalée brutale (hémorragie méningée), avec
déficit moteur (hypoglycémie avec trouble oculomoteur et déficit en vitamine B 1), après convulsion (épilepsie), fièvre et
convulsions (encéphalite herpétique), état calme de stupeur (encéphalopathie hépatique), troubles digestifs et collapsus
(insuffisance surrénale aiguë).
Iatrogènes : surdosage en médicaments, interactions médicamenteuses, hypersensibilité, prise de toxiques ou sevrage,
polymédication (risque × 3). Les + fréquemment en cause : benzodiazépines, anticholinergiques, neuroleptiques et opiacés.
Métaboliques et endocriniennes : déséquilibres hydroélectrolytiques, troubles de l’équilibre acido-basique, troubles
d’apport énergétique, encéphalopathie hépatique, IR, IR, thyroïde et insuffisance surrénale aiguë.
Infections :
Le mécanisme exact de confusion fébrile est mal connu. Une confusion fébrile doit faire rechercher une infection urinaire
ou pulmonaire. Il faut toujours évoquer de principe une méningite devant une confusion fébrile en l’absence d'autre cause
retrouvée. Les personnes âgées sont plus facilement confuses en cas de fièvre. Une confusion fébrile n'est pas forcément
due à une infection, mais aussi à d'autres pathologies (toxique par exemple).
Neurologiques (SNC) :
Épilepsie Traumatisme crânien Maladie cardiovasculaire (insuffisance circulatoire cérébrale et AVC), infections et tumeurs
cérébrales.

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Psychiatriques :
Ne sont envisagées qu'après élimination des causes précédentes, y compris chez des patients déjà connu comme
psychiatriques ou à ATCD psychiatriques.
Une confusion avec délire plutôt systématisé, non influencé par le nycthémère avec hallucinations auditives, est plutôt en
faveur d'une origine psychiatrique, par opposition aux états de délire onirique, aggravés par la nuit ou l'obscurité, avec
hallucinations visuelles qui sont plutôt en faveur de causes toxiques ou métaboliques.
En fait, des états de confusions avec délire, comme avec onirisme, peuvent se voir dans l'évolution de la schizophrénie, ou
les psychoses du post-partum.
Dans la réaction aiguë au stress particulièrement intense, un syndrome confusionnel peut survenir très rapidement : soit un
onirisme avec agitation et fuite ou état de stupeur extrême avec immobilité et prostration.
La privation sensorielle ou son contraire la sur-stimulation prolongée peuvent conduire à un état confusionnel.

Diagnostic différentiel :
Bouffée délirante aiguë, état maniaque, mélancolie et démence.

Évolution et pronostic :
Dépend de l’étiologie, le traitement de la cause améliore la situation et permet généralement le retour à l’état antérieur.

Conduite à tenir :
1. Hospitalisation en urgence à l’hôpital général :
Le malade doit être hospitalisé dans le service de spécialité le plus à même de réaliser le bilan étiologique tout en assurant
une surveillance clinique appropriée : réanimation médicale, soins intensifs de médecine ou de chirurgie

2. La prise en charge initiale consiste à rassurer le malade tout en réalisant le bilan étiologique :
a) Isolement du malade en assurant une présence apaisante :
▪ Installer le malade dans une chambre proche de la salle des infirmiers et maintenir la chambre faiblement éclairée : la
pénombre favorise l'agitation anxieuse.
▪ Éviter la contention qui majore l'agitation.
▪ Assurer la sécurité du patient (bloquer les fenêtres, enlever tout objet susceptible d'être utilisé par le malade contre lui-
même), surveillance continue et rassurante.
b) Évaluer le retentissement somatique par un examen clinique soigneux qui prévoit un bilan _ biologique
comportant notamment : glycémie, ionogramme sanguin, créatinémie, calcémie, hématocrite et protides totaux,
NFS, VS ... et les examens complémentaires adaptés ECG, ECBU
c) Réhydrater par voie orale et veineuse et corriger les désordres hydro-électrolytiques
d) Réaliser le bilan étiologique par des examens complémentaires appropriés
e) Arrêter tout traitement confusogène : corticoïdes, antalgiques majeurs, atropiniques et correcteurs des effets
secondaires extrapyramidaux des neuroleptiques, psychotropes et en particulier les antidépresseurs
tricycliques...
3. Traitement étiologique.
4. Une sédation s'impose en cas d'agitation intense et onirisme générant des troubles du comportement :
Confusion avec agitation légère (en abs de délire) : benzodiazépine à demi-vie courte et action rapide (Lorazepam,
Bromazépam, Diazépam ou Hydroxyzine si CI).
Confusion avec agitation moyenne :
Anxiolytique (benzodiazépines) ou neuroleptique (délire onirique).
Privilégier la prise d'un traitement en solution buvable (loxapine). Alternatives : Risperdal solution, Halopéridol goutte.
Il est possible d'associer neuroleptique et benzodiazépine afin de diminuer les doses de chaque médicament ainsi que le
risque d'effets indésirables.
L'association de deux neuroleptiques en première intention n'est pas recommandée
Confusion avec agitation extrême :
Injection contrainte, contention et surveillance.
Benzodiazépines (diazépam), neuroleptiques (loxapine, Halopéridol, Nozinan).