PATH0032-A-a - Pathologies et thérapeutiques

chirurgicales générales

Eléments d'anesthésie,
d'analgésie et de réanimation
Notes de Cours

Professeur Vincent Bonhomme

Chargé de Cours
Faculté de Médecine
Université de Liège
1

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Table des matières
Renseignements généraux sur le cours ........................................................................ 7
Objectifs du cours .................................................................................................... 7
Objectifs généraux ............................................................................................... 7
Objectifs spécifiques ............................................................................................ 7
Outils pédagogiques ................................................................................................ 8
Evaluation................................................................................................................ 8
Structure du cours ................................................................................................... 8
Introduction ................................................................................................................ 9
Généralités .............................................................................................................. 9
Qu’est-ce que l’anesthésie ?................................................................................. 9
Choix de la technique anesthésique ....................................................................... 12
L’hypno-sédation ............................................................................................... 13
La sédation......................................................................................................... 13
L’anesthésie générale......................................................................................... 14
L’anesthésie locorégionale ................................................................................. 16
Préparation à l’anesthésie ..................................................................................... 19
Le postopératoire .................................................................................................. 23
Risques liés à l’anesthésie ...................................................................................... 24
Risque de décès ................................................................................................. 24
Risque d’éveil accidentel en cours de procédure ................................................ 26
Risques cognitifs de l’anesthésie ........................................................................ 27
Risques liés à l’anesthésie locorégionale ............................................................ 28
Mécanismes de l’anesthésie .................................................................................. 29
Place de l’anesthésiste-réanimateur dans la prise en charge des patients .............. 31
Conclusions ............................................................................................................ 32
La sédation et l’anesthésie générale .......................................................................... 33
Objectifs spécifiques .............................................................................................. 33

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 Modalités de la sédation et de l’anesthésie générale ............................................. 34
La sédation......................................................................................................... 34
L’anesthésie générale......................................................................................... 36
Les phases de l’anesthésie générale ....................................................................... 36
La phase de préparation..................................................................................... 36
Induction de l’anesthésie générale ..................................................................... 39
Variante d’induction de l’anesthésie : l’induction à séquence rapide ................. 49
Maintenance de l’anesthésie générale ............................................................... 50
Emergence de l’anesthésie générale .................................................................. 50
Surveillance postopératoire ............................................................................... 51
Les différents types d’agents utilisés pour l’anesthésie générale ........................... 53
Les hypnotiques ................................................................................................. 53
Les agents anti-nociceptifs ................................................................................. 53
Les agents bloquants neuromusculaires (curares) .............................................. 53
Dosage et ajustement des agents anesthésiques ................................................... 53
Mécanismes de la sédation et de l’anesthésie générale ......................................... 55
Les effets hypnotiques ....................................................................................... 55
Les opioïdes ....................................................................................................... 60
Les agents bloquants neuromusculaires ............................................................. 61
Les techniques non médicamenteuses et l’hypno-sédation ....................................... 63
Modalités .............................................................................................................. 63
L’hypno-sédation ............................................................................................... 63
Autres techniques .............................................................................................. 64
Mécanismes ........................................................................................................... 65
L’anesthésie locorégionale......................................................................................... 66
Objectifs spécifiques .............................................................................................. 66
Modalités de l’anesthésie locorégionale ................................................................ 67
Les techniques ou blocs périphériques ............................................................... 67

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 Les blocs du membre supérieur .......................................................................... 70
Avantages des blocs périphériques .................................................................... 72
Le cas particulier du bloc de Bier ........................................................................ 72
Les blocs centraux ou périmédullaires ou neuraxiaux......................................... 73
Mécanismes de l’anesthésie locale et locorégionale .............................................. 79
Les anesthésiques locaux ................................................................................... 79
Les additifs utilisés dans les solutions d’anesthésique local................................ 81
Les effets indésirables de l’anesthésie locale et locorégionale ............................... 83
Effets systémiques des anesthésiques locaux ..................................................... 83
Effets indésirables des blocs périmédullaires ..................................................... 86
Contrindications à l’anesthésie locorégionale ........................................................ 88
Contrindications aux blocs périmédullaires ........................................................ 88
Contrindications aux blocs périphériques ........................................................... 88
Le péri-opératoire ...................................................................................................... 90
Le concept de réhabilitation optimisée .................................................................. 91
Histoire et définition .......................................................................................... 91
Principes ............................................................................................................ 91
La visite pré-anesthésique et la préparation à l’intervention ................................. 94
Consultation du dossier...................................................................................... 94
Anamnèse systématique .................................................................................... 94
Revue systématique des grands systèmes .......................................................... 95
Examen clinique ................................................................................................. 95
Examens paracliniques ....................................................................................... 97
Gestion des médications en cours ...................................................................... 98
Etablissement du risque ..................................................................................... 98
Choix de la technique anesthésique ................................................................. 102
L’éducation du patient et sa préparation psychologique .................................. 102
Règles de jeûne pré-anesthésique .................................................................... 102

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 Prescription d’une prémédication .................................................................... 102
Conclusions ...................................................................................................... 103
Le postopératoire : l’analgésie ............................................................................. 104
Physiopathologie de la douleur postopératoire................................................ 104
Buts de l’analgésie postopératoire ................................................................... 106
Principes .......................................................................................................... 106
Analgésiques non-opioïdes utilisés en postopératoire ..................................... 108
Prévention de l’hyperalgésie ............................................................................ 113
Analgésiques opioïdes...................................................................................... 113

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 Les présentes notes ont pour seule vocation d'être utilisées par les étudiants dans le
cadre de leur cursus au sein de l'Université de Liège. Aucun autre usage ni diffusion ne
sont autorisés, sous peine de constituer une violation de la Loi du 30 juin 1994 relative
au droit d'auteur

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Renseignements généraux sur le cours
Objectifs du cours
Ce cours est destiné aux étudiants de Master 2 en Médecine, et vise à leur faire acquérir les
connaissances fondamentales d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation nécessaires à tout médecin.
Il n’est donc en rien un cours de master complémentaire visant à la spécialisation en anesthésie-
réanimation. Sur base de cela, les objectifs du cours peuvent être définis de la manière suivante, en
séparant les objectifs généraux des objectifs spécifiques.

Objectifs généraux

Au terme de cet enseignement, l’étudiant sera capable :

1) De définir anesthésie locale, anesthésie locorégionale, anesthésie générale, analgésie, sédation,
et hypnose et connaîtra les différences entre ces notions
2) De comprendre le déroulement d'une anesthésie générale ou locorégionale
3) D’expliquer les buts et les principes de la préparation anesthésique et des programmes de
réhabilitation optimisée
4) D’expliquer les principes de l'anesthésie générale et ses mécanismes
5) D’expliquer les principes de l'hypnose et de son utilisation en anesthésie
6) D’expliquer les principes de l'anesthésie locorégionale et ses mécanismes
7) De décrire les grands types de blocs locorégionaux

Objectifs spécifiques

1) Citer les différentes classes d'agents (médicaments) de l'anesthésie générale et/ou locorégionale
2) Comprendre les principes de base de l'évaluation préopératoire
3) Discuter l'influence des pathologies préopératoires sur la prise en charge anesthésique
4) Formuler les risques de la chirurgie et de l'anesthésie
5) Maîtriser les principes de base de la surveillance d'un patient au cours de la période post-
interventionnelle
6) Expliquer les principes de la réhabilitation postopératoire optimisée
7) Maîtriser les bases physiologiques de la douleur postopératoire
8) Expliquer les principes de l'analgésie postopératoire, y compris les bases pharmacologiques
9) Définir anesthésie, analgésie et réanimation
10) Définir anesthésie générale et anesthésie locorégionale
11) Distinguer les différents types d'anesthésie
12) Expliquer les grands axes de l'anesthésie générale
13) Estimer la mortalité anesthésique
14) Citer les facteurs influençant le risque anesthésique
15) Expliquer la classification ASA du risque anesthésique
7

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 16) Citer les principales causes de décès anesthésiques

Outils pédagogiques
Les notes de cours ici développées constituent un support au cours oral, dont les diapositives sont
rendues disponibles dès après chaque cours sur le portail des étudiants MyULiège. Ces cours oraux sont
également enregistrés, et le podcast correspondant est rendu disponible aux étudiants de la même
manière dans les 24 à 48 heures. Le syllabus relatif à la matière et rédigé par mon prédécesseur, le
Professeur Brichant, reste disponible auprès de l’Association Royale de Etudiants en Médecine au moins
pour l’année 2022-2023. Il est à noter que des informations complémentaires sont données lors du
cours oral, et que celles-ci font partie intégrante de la matière à connaître.

Evaluation
L’évaluation des connaissances relatives à la matière dispensée dans ce cours fait partie intégrante de
l’évaluation organisée dans le cadre du module de Pathologies et Thérapeutiques Chirurgicales
Générales. Celle-ci a lieu sous la forme d’un examen écrit comportant des questions à choix multiples
et des questions à réponse courte. La matière dispensée fait également partie de la matière à connaître
dans le cadre des examens oraux intégratifs du Master 2 en Médecine.

Structure du cours
Le cours est subdivisé en cinq grandes parties. Dans l’Introduction, nous définirons l’anesthésie, la place
de l’anesthésiste-réanimateur dans la prise en charge des patients, les interactions du corps médical
avec l’anesthésie-réanimation, et les raisons d’un cours sur l’anesthésie aux futurs médecins. La
deuxième partie sera consacrée à la sédation et à l’anesthésie générale, leurs modalités et leurs
mécanismes. La troisième partie abordera les techniques anesthésiques non médicamenteuses et
l’hypno-sédation. L’anesthésie locorégionale fera l’objet de la quatrième partie, de nouveau en
abordant ses modalités, ses mécanismes, ainsi que les pièges à l’utilisation des anesthésiques locaux.
Enfin, la dernière partie sera consacrée à la médecine péri-opératoire, incluant la préparation à la
chirurgie et à l’anesthésie, la période postopératoire et l’analgésie, tout en définissant le champ
d’application de la réhabilitation optimisée.

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Introduction
Généralités
Qu’est-ce que l’anesthésie ?

L’anesthésie-réanimation est une discipline médicale relativement jeune, qui a vu son principal essor
commencer après la seconde guerre mondiale. La première démonstration académique d’une
procédure chirurgicale réalisée sous anesthésie a été faite en 1846 au Massachusetts General Hospital
de Boston par John C Warren (chirurgien), et William TG Morton (dentiste reconverti en anesthésiste).
Il s’agissait d’une anesthésie à l’éther, même si quelques essais infructueux avaient d’abord été tentés
quelques mois auparavant à l’aide de protoxyde d’azote, suite à la démonstration des pouvoirs hilarants
et anti-nociceptifs de ce gaz au cours d’une réunion mondaine réunissant le gratin local à Hartford.

Figure 1: Première démonstration académique d’une intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie à l’éther au Massachusetts
General Hospital, Boston, par Morton et Warren

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 2: Démonstration des pouvoirs hilarants du protoxyde d'azote dans les salons mondains au milieu du 19ème siècle

Le mot ‘anesthésie’ est dérivé du mot grec ‘ἀναισθησία’ signifiant absence de sensations. Cette
définition de l’anesthésie comme un état où l’individu perd toute sensation, si elle semble correspondre
aux premiers états cliniques observés pendant lesquels le patient semblait tout à fait insensible aux
stimuli extérieurs, est trop limitative. Comme nous le verrons plus loin, même sous anesthésie générale,
les patients peuvent garder une certaine perception de leur environnement et avoir un certain contenu
conscient. Par exemple, sous anesthésie locorégionale, un patient reste parfaitement conscient de son
environnement, malgré le fait qu’une partie de son corps est rendue insensible par la technique
anesthésique utilisée. Il est donc plus juste de définir l’anesthésie comme une procédure permettant
aux patients de tolérer des interventions douloureuses, désagréables, ou anxiogènes. Les procédures
anesthésiques employées pour y arriver sont l’hypno-sédation, la sédation, l’anesthésie générale,
l’anesthésie locorégionale, ou une combinaison de celles-ci.

L’anesthésie est une procédure permettant aux

patients de tolérer des interventions douloureuses,
désagréables, ou anxiogènes

Rien qu’aux Etats-Unis, on estime que plus de 40 millions d’anesthésies sont pratiquées chaque année.
L’anesthésie est donc une procédure extrêmement fréquente, mais ne manque pas, chez les individus
qui savent devoir en bénéficier dans un avenir proche, de susciter un certain nombre de questions
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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

auxquelles il faut pouvoir apporter des réponses satisfaisantes, que l’on soit anesthésiste-réanimateur
ou non. Ceci souligne l’importance d’un cours sur l’anesthésie-réanimation dispensé aux étudiants du
Master 2 en médecine, car, quelle que soit la spécialité médicale à laquelle on se destine, ces questions
de la part des patients peuvent nous être soumises. Parmi celles-ci, on peut citer :
1) Comment choisit-on la technique anesthésique utilisée ?
2) Comment se prépare-t-on au mieux à l’anesthésie ?
3) Que se passera t’il après l’anesthésie en termes de douleurs, de possibilité de rentrer à son
domicile ?
4) Quels sont les risques liés à l’anesthésie en termes de décès, de dommage permanent, d’éveil
en cours de procédure, ou de séquelles cognitives à court ou à long terme ?
5) L’anesthésie, comment ça marche ?
Des réponses adéquates à ces questions sont primordiales, afin que les patients puissent bien
comprendre les tenants et aboutissants impliqués, et donner leur consentement éclairé à la prise en
charge.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Choix de la technique anesthésique

Choix de la technique anesthésique - Une affaire de

concertation et de balance risque-bénéfice

Le choix de la technique anesthésique pour une procédure chirurgicale ou interventionnelle donnée a

lieu à l’issue de la consultation pré-anesthésique et est le résultat de la concertation entre le patient,
son médecin généraliste, son chirurgien ou médecin interventionnel, et l’anesthésiste-réanimateur.
L’anesthésie s’adresse à une multitude de patients différents, depuis l’obèse morbide jusqu’au patient
cachectique, en passant par la personne âgée, le prématuré, le nourrisson, ou la femme enceinte. Elle
concerne également une multitude de procédures chirurgicales, interventionnelles, ou diagnostiques
différentes, qu’il s’agisse par exemple de chirurgie cardiaque, de neurochirurgie, de radiologie
interventionnelle, d’endoscopie digestive, ou d’une césarienne.

Figure 3: L'anesthésie s'adresse à une multitude de patients différents et

concerne une multitude de procédures chirurgicales, interventionnelles ou
diagnostiques différentes

Dès lors, le choix de la technique va se baser sur différents critères incluant le type de procédure
chirurgicale, interventionnelle ou diagnostique concernée, le territoire du corps à couvrir, le type de

12

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

patient, ses antécédents et son traitement habituel, le degré d’urgence de l’intervention, l’expérience
du praticien en anesthésie-réanimation, les préférences du patient et le confort qu’il peut attendre de
telle ou telle technique, la morbidité et la mortalité associées à la technique choisie, et l’existence
d’éventuelles contrindications à la réalisation de celle-ci.
L’arsenal à la disposition de l’anesthésiste-réanimateur et de ses patients comprend l’hypno-sédation,
la sédation, l’anesthésie générale, l’anesthésie locorégionale et la combinaison de ces différentes
techniques.

L’hypno-sédation

L’école de Liège peut se targuer d’être pionnière dans l’utilisation de l’hypnose comme technique
anesthésique. C’est le Professeur Faymonville qui a implémenté l’utilisation de l’hypnose au bloc
opératoire et qui a été à l’origine de la diffusion de son utilisation dans d’autres institutions. L’hypnose
permet un état d’hyper-concentration détendue. Son utilisation comme technique anesthésique est
combinée à l’administration de très faibles doses d’agents anesthésiques hypnotiques, anxiolytiques,
et/ou analgésiques, d’où le terme d’hypno-sédation employé. Elle nécessite au départ un souhait du
patient d’être pris en charge de la sorte et une bonne préparation. Elle doit être réalisée dans une
ambiance calme, et n’est généralement pas possible en situation d’urgence. Elle peut être indiquée pour
toute une série d’interventions et d‘actes techniques (par exemple en chirurgie ORL, dentaire, maxillo-
faciale, ou plastique, pour la chirurgie de la thyroïde, la chirurgie gynécologique, les procédures
d’exploration médicale, …), et peut constituer une alternative s’il existe des contrindications à
l’anesthésie générale. Comparée à l’anesthésie générale, elle permet généralement une réalimentation
plus rapide après l’intervention, elle réduit l’incidence des nausées et vomissements postopératoires,
elle permet une récupération plus rapide avec moins de douleurs, et est souvent associée à un haut
degré de satisfaction de la part des patients, car ils ont le sentiment d’avoir participé activement à leur
prise en charge et d’avoir contribué à ce que tout se passe bien.

La sédation

Figure 4: Patient sous sédation dans le cadre d'une procédure

neurochirurgical intracrânienne

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

La réalisation d’une sédation implique l’utilisation des mêmes agents médicamenteux qu’une
anesthésie générale. Elle peut donc à ce titre être considérée comme une anesthésie générale ‘plus
légère’ qui ne nécessite pas le contrôle des voies aériennes du patient et son raccordement à un
respirateur. Elle est indiquée pour la prise en charge des actes médicaux peu invasifs, en complément
d’une anesthésie locale ou locorégionale, pour des procédures d’exploration médicale et diagnostiques,
et lorsque la collaboration du patient en cours de procédure est nécessaire. On lui décrit différents
niveaux :
1) Niveau 0 : patient éveillé et orienté
2) Niveau 1 : sédation minimale/anxiolyse, ouverture des yeux spontanée
3) Niveau 2 : sédation/analgésie modérée, réponse à la commande verbale
4) Niveau 3 : sédation/analgésie profonde, le patient ne réagit qu’à la stimulation tactile
5) Niveau 4 : anesthésie générale, le patient ne réagit plus à la stimulation

On constate que, plus une sédation est profonde, plus elle se rapproche de l’anesthésie générale. Les
sociétés savantes d’anesthésie-réanimation considèrent que, pour des sédations de profondeur égale
ou supérieure au niveau 3, un anesthésiste-réanimateur doit être présent au chevet du patient, avec
pour seule et unique tâche de surveiller et gérer cette sédation, avec ou sans l’aide du personnel
infirmier. La pratique d’une sédation profonde, administrée par le praticien en charge de la chirurgie,
ou de l’acte invasif ou diagnostique n’est pas acceptable car grevée d’un trop haut risque de
complications respiratoires ou cardiovasculaires. Réaliser une sédation adéquate et bien dosée est un
acte médical très fin, qui nécessite de l’expérience et de bonnes conditions de sécurité.

Précision sémantique : la douleur étant un phénomène

conscient, il n’est pas licite de parler de douleur et
d’analgésie chez un patient dont la conscience est
altérée. On parlera plutôt de nociception et d’anti-
nociception

L’anesthésie générale

L’anesthésie générale consiste en l’administration intraveineuse ou par inhalation d’un savant mélange
de médications, généralement à courte durée d’action et administrées en continu pour pouvoir bien
contrôler la durée de leur effet, et permettre l’émergence du patient de son état anesthésique à la fin
de la procédure en arrêtant leur administration.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 Rappel mnémotechnique : la pharmacocinétique
concerne ‘ce que l’organisme fait d’un médicament’
(absorption, distribution, métabolisation, élimination,
…), et la pharmacodynamique concerne ‘ce que le
médicament fait à l’organisme’ (c’est-à-dire ses effets
sur l’organisme : perte de conscience, relaxation
musculaire, …)

Les médicaments anesthésiques ont un certain nombre d’effets pharmacodynamiques sur l’organisme,
dont l’intensité est modulée en fonction des besoins par l’anesthésiste-réanimateur :
1) Des effets cognitifs : altération réversible de la conscience, amnésie, anxiolyse, et limitation des
perceptions sensorielles
2) Des effets anti-nociceptifs destinés à contrecarrer les conséquences autonomes des stimulations
nociceptives de la chirurgie, et à contrecarrer la réaction de stress à cette agression
3) Des effets moteurs ou de relaxation neuromusculaire pour garantir l’immobilité lorsque cela est
nécessaire et pour faciliter la ventilation mécanique

Figure 5: Effets pharmacodynamiques de l'anesthésie générale

15

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

L’anesthésie générale nécessite généralement une instrumentation des voies aériennes et le
raccordement du patient à un respirateur.

L’anesthésie locorégionale

L’anesthésie et l’analgésie locorégionales consistent à abolir complètement ou partiellement, et de

manière transitoire, la transmission des messages nerveux dans une zone du corps prédéfinie, afin d’y
pratiquer une intervention chirurgicale, un examen médical ou un traitement. Pour y arriver, on injecte
à proximité d’un nerf, d’un plexus nerveux, ou de la moelle épinière un mélange médicamenteux
contenant principalement un anesthésique local. Dans les techniques d’anesthésie locorégionale, on
distingue les blocs centraux ou neuraxiaux, avec la péridurale, la rachianesthésie, ou la combinaison de
celles-ci (encore appelée technique séquentielle), et les blocs périphériques comprenant principalement
les blocs plexiques, les blocs tronculaires, et l’anesthésie locorégionale intraveineuse (ou bloc de Bier,
facile à réaliser mais actuellement très peu utilisé en raison du risque de toxicité par les anesthésiques
locaux qui y est associée, et de la durée limitée de son efficacité).

Figure 6: Exemple de bloc périphérique réalisé sous contrôle

échographique (bloc de plexus brachial par voie interscalénique). On
reconnaît clairement, grâce au schéma du bas de la figure, l’aiguille
insérée à proximité d'un nerf, ainsi que les structures anatomiques
environnantes telles que le muscle scalène antérieur (ASM), le muscle
sterno-cléido-mastoïdien (ZCM), la veine jugulaire interne (IJV), et
l’artère carotide interne (CA).

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Pour la réalisation d’une technique locorégionale, l’utilisation de l’échographie est d’une aide précieuse
et augmente grandement la sécurité. Grâce à la vision des structures anatomiques qu’elle permet,
l’échographie limite grandement le risque de complications telles que l’injection intravasculaire
accidentelle du mélange d’anesthésique local, l’injection intraneurale, ou les lésions indésirables de
certaines structures anatomiques (plèvre, …). Elle augmente aussi le taux de succès des blocs réalisés,
et permet de réduire la quantité d’agent anesthésique nécessaire pour que le bloc soit efficace.
Dans les blocs centraux, la péridurale est très célèbre, puisque c’est par cette technique que l’on assure
très fréquemment l’analgésie au cours du travail obstétrical. Elle consiste à insérer un cathéter dans
l’espace péridural, et à y injecter une solution d’anesthésique local. Suivant le niveau d’insertion du
cathéter et la quantité d’anesthésique local injectée, on peut obtenir des blocs plus ou moins étendus,
sur plus ou moins de dermatomes sensitifs, et ainsi assurer l’anesthésie ou l’analgésie dans différents
types de chirurgies.

Figure 7: Les différents types de chirurgie réalisables en fonction du niveau métamérique atteint par le bloc
péridural

La rachianesthésie est quelque peu différente. On utilise pour la réaliser une aiguille plus fine que celle
nécessaire pour une péridurale. Elle est insérée plus profondément jusque dans les espaces sous-
arachnoïdiens, où le mélange d’anesthésique local est injecté. L’installation du bloc est beaucoup plus
rapide que pour la péridurale, mais le calcul de la dose administrée doit être précis, pour que le bloc soit
suffisamment étendu et dure suffisamment longtemps. En effet, dans cette technique, l’insertion d’un
cathéter n’est généralement pas pratiquée pour des raisons de sécurité et de complications potentielles.
De nouveau, on peut utiliser cette technique pour l’anesthésie ou l’analgésie/anti-nociception dans
différents types de chirurgies (césarienne, chirurgie abdominale basse, chirurgie périnéale, chirurgie des
membres inférieurs, …).

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

La technique séquentielle qui combine rachianesthésie et péridurale permet de bénéficier des
avantages des deux techniques, à savoir une installation rapide du bloc, la possibilité de l’étendre ou de
le prolonger grâce au cathéter péridural, et la possibilité d’assurer l’analgésie postopératoire.

Figure 8: Illustration de la différence entre une rachianesthésie et une péridurale

Il existe une myriade de possibilités de blocs périphériques que nous ne pouvons pas tous décrire dans
le détail. Il est ainsi possible de bloquer toute une série de parties du tronc ou des membres pour en
assurer l’anesthésie ou l’analgésie/anti-nociception. Pour ces blocs, l’aide échographique prend tout
son sens.

Figure 9: Résumé des différentes techniques anesthésiques

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Préparation à l’anesthésie

La préparation à l’anesthésie doit permettre la pré-

habilitation du patient à son intervention, d’anticiper
les complications, et d’optimiser la réhabilitation après
l’intervention

L’intérêt de la consultation pré-anesthésique est multiple. L’anamnèse, la consultation du dossier

médical, et l’examen clinique doivent servir à estimer le risque anesthésique, après éventuellement la
réalisation d’examens complémentaires, et à établir un plan de prise en charge s’intégrant idéalement
dans un plan de réhabilitation optimisée multidisciplinaire et multimodale visant aussi à pré-habiliter le
patient pour son intervention (par exemple, prescription de séances de kinésithérapie respiratoire pour
améliorer le statut pulmonaire, prescription de différentes mesures pour améliorer l’état nutritionnel,
…). L’établissement du risque anesthésique se base souvent sur le calcul de scores. Il est ainsi possible
de déterminer le risque cardiovasculaire, d’apnées obstructives, respiratoire, de saignement,
d’intubation difficile, et allergique, entre autres. A l’issue de la consultation, et après avoir expliqué au
patient tous les tenants et aboutissants liés à la procédure planifiée, il conviendra d’obtenir le
consentement du patient à la prise en charge qui lui est proposée, dont le choix de la technique
anesthésique. Diverses adaptations thérapeutiques peuvent être planifiées pour optimiser l’état du
patient avant son intervention (par exemple, adaptation du traitement d’une broncho-pneumopathie
chronique obstructive pour optimiser l’état respiratoire), et pour limiter le risque de complications
(gestion des anticoagulants/antiagrégants, des antihypertenseurs, du traitement antidiabétique, …). La
consultation pré-anesthésique est aussi l’occasion d’une certaine éducation du patient, afin de le
préparer psychologiquement à son intervention. De façon évidente, cette consultation doit avoir lieu à
distance de la procédure planifiée pour arriver à mettre en place toutes les mesures bénéfiques.

Une consultation pré-anesthésique doit avoir lieu à

distance de la procédure chirurgicale, interventionnelle
ou diagnostique planifiée

19

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 10: Score de Mallampati servant à prédire le risque d'intubation difficile de la trachée, et score de
Cormack-Lehane établi lors de la laryngoscopie et témoignant de la difficulté à insérer le tube trachéal dans le
glotte

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 11 : Exemples de scores utilisés pour déterminer le risque d'apnée obstructive du sommeil

Figure 12 : Le score CHA2DS2-VASc permettant de déterminer le risque embolique artériel chez une
personne souffrant de fibrillation auriculaire

21

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 13 : Exemple de protocole multidisciplinaire et multimodal de réhabilitation optimisée. Le cercle rouge souligne toutes les
mesures de pré-habilitation, mises en place avant la procédure pour préparer le patient à son intervention, et destinées à faciliter,
accélérer et optimiser la récupération après celle-ci

22

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Le postopératoire

La prise en charge postopératoire vise à détecter

précocement les complications, à assurer le confort du
patient, et à optimiser sa réhabilitation

Dans le suivi postopératoire du patient, l’anesthésiste-réanimateur veillera au confort du patient et à

optimiser sa réhabilitation, en collaboration avec les chirurgiens et de nombreuses autres spécialités
médicales et paramédicales. Les principes généraux de cette réhabilitation optimisée multimodale
incluent une épargne en opioïdes par l’usage de protocoles d’analgésie multimodale, éventuellement
impliquant des techniques locorégionales. On veillera au retrait précoce des drains et sondes, à la
mobilisation précoce, à la prévention des nausées-vomissements et de l’iléus postopératoire, à une
bonne gestion des fluides, de l’alimentation, des critères transfusionnels, de la thrombo-prophylaxie, et
d’un éventuel délirium, et on planifiera éventuellement un séjour en centre de revalidation avant le
retour à domicile. Toute cette prise en charge et cette surveillance étroite, avec visites régulières des
médecins à l’hôpital, mais aussi à domicile par les médecins généralistes, permet de détecter
précocement d’éventuelles complications, et entre dans le cadre de ce que l’on appelle maintenant la
médecine péri-opératoire.

23

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Risques liés à l’anesthésie
Une décision thérapeutique est toujours le résultat d’une balance risques/bénéfices qui doit toujours
pencher en faveur des bénéfices pour le patient. Il est primordial que le patient puisse appréhender
correctement cette balance, afin de pouvoir donner un consentement éclairé à la prise en charge qui lui
est proposée. Donner les explications nécessaires à cette bonne compréhension n’est pas toujours
chose facile.

Risque de décès

Depuis les années 40, on a assisté à une augmentation vertigineuse de la sécurité des procédures
anesthésiques, puisque la mortalité liée à l’anesthésie pour des interventions de sévérité modérée chez
des patients en relative bonne santé est passée de 1/1000 en 1940, à 0,8/1000 dans les années 60, puis
2 à 3/10.000 dans les années 70, et enfin à 1/400.00 actuellement. Cette évolution a été rendue possible
par l’instauration de standards de sécurité tels que le passage systématique en salle de réveil, la
généralisation de l’utilisation de l’oxymétrie de pouls et de la capnométrie, la publication et l’application

Figure 14 : Evolution de la mortalité liée à l'anesthésie au cours du temps

des recommandations de prise en charge, l’amélioration de la formation des anesthésistes-

réanimateurs, et l’amélioration des agents anesthésiques quant à leur profil toxicologique.
Il faut toutefois garder à l’esprit que le risque de mortalité augmente en fonction de toute une série de
facteurs dont l’âge, le nombre et la sévérité des comorbidités, la sévérité de la procédure chirurgicale,
et le degré d’urgence de celle-ci. L’influence du nombre et de la sévérité des comorbidités sur le risque

24

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

anesthésique peut être estimé en préopératoire en établissant le score de statu physique du patient tel
que défini par ‘the American Society of Anesthesiology’ (score ASA). Plus ce score est élevé, plus le risque
de mortalité est important.

Figure 15 : Le score ASA et son influence sur la mortalité

Les causes principales de décès lié à l’anesthésie sont l’hypotension peropératoire, l’anémie
peropératoire, l’infarctus peropératoire, et la défaillance respiratoire.
Mais à quoi correspond ce risque de 1/400.000 ? Pour faire une comparaison, on considère par exemple
qu’un accident de roulage, avec une fréquence de 1 pour 200 trajets est un événement fréquent. Un
accident de roulage mortel est un événement rare avec une fréquence de 1 pour 10.000. Si un
événement avec une fréquence de 1 pour 100.000 est un événement très rare, cela vous donne une
idée de ce que représente une fréquence de 1 pour 400.000. Clairement, on prend plus de risque à aller
faire ses courses en voiture qu’à se faire anesthésier, si l’on n’a pas trop de comorbidités et si on n’est
pas trop âgé.

Figure 16 : Risque anesthésique en comparaison d'autres risques de la vie courante

25

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Risque d’éveil accidentel en cours de procédure

Une question récurrente des patients concerne le risque de se ‘réveiller’ accidentellement pendant
l’intervention. Différents types d’épisodes de consciences peuvent survenir pendant une anesthésie
générale. On distingue les épisodes de conscience connectée, durant lesquels le patient est capable de
percevoir consciemment son environnement, et les épisodes de conscience déconnectée durant
lesquels le patient ne perçoit pas son environnement mais a tout de même un contenu conscient, sous
forme de rêve. Chacun de ces états conscients peut être suivi ou non d’un souvenir explicite de l’épisode
après la procédure. Actuellement, un grand nombre de ces épisodes de conscience des patients pendant
la procédure ne sont pas détectés, pour la simple raison qu’un patient curarisé et raccordé à un
respirateur par l’intermédiaire d’un tube trachéal est incapable de se manifester par le geste ou la
parole. Par exemple, seules les techniques telles que la technique de l’avant-bras isolé permettent
d’estimer de façon fiable la fréquence des épisodes de conscience connectée sous anesthésie. Cette
technique consiste à gonfler un garrot au niveau du bras à une pression supérieure à la pression
artérielle systolique et avant l’administration intraveineuse de curare. Le segment de membre ainsi isolé
ne reçoit pas de curare, et reste capable de bouger en réponse à une commande verbale (‘Serrez-moi
la main !’).

Figure 17 : Les patients ne sont pas toujours complètement inconscients pendant une anesthésie générale ...

On sait que les épisodes de conscience connectée avec souvenir explicite par après surviennent à une
fréquence de 0.05 à 2 pour mille anesthésies, et que du stress et de la douleur y sont associés dans 50%
des cas. Les épisodes de conscience connectée sans souvenir explicite sont beaucoup plus fréquents,
jusqu’à presque 5% des patients. De la douleur est présente dans plus de 40% des cas, et ces épisodes
sont au moins deux fois plus fréquents chez les patients jeunes de 18 à 40 ans et chez les femmes. Ils
passent le plus souvent inaperçus. La fréquence du rêve sous anesthésie, ou conscience déconnectée
(rêve), est beaucoup plus difficile à évaluer, mais on sait que cela survient plus fréquemment avec
certains agents anesthésiques comme la kétamine ou la dexmédétomidine.

26

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Parmi les patients, les avis divergent concernant l’importance de ces épisodes de conscience sous
anesthésie. Ainsi, 52% des patients trouvent acceptable d’être conscient pendant une chirurgie mais
sans douleur, et 95% d’entre eux trouve cela inacceptable si de la douleur est présente. 44% des patients
trouvent acceptable d’être conscient à un moment donné de la procédure, mais de ne pas s’en souvenir,
et le même pourcentage trouve inacceptable d’être conscient et de s’en souvenir. Enfin, rêver sous
anesthésie rencontre l’assentiment de la majorité des patients. Les avis sont très partagés, mais il n’en
reste pas moins qu’il serait souhaitable de pouvoir détecter avec certitude l’état cérébral d’un patient
sous anesthésie, car un épisode de réveil peut avoir des conséquences délétères. Ces conséquences sont
la survenue d’une hypertension-tachycardie, ce qui augmente le risque de saignement, et de
mouvements dangereux du patient. Après la procédure, un épisode d’éveil accidentel en cours
d’anesthésie peut avoir des conséquences psychologiques importantes, voire causer un traumatisme
prenant la forme d’un syndrome de détresse post-traumatique. Nous ne sommes actuellement pas
capables de détecter avec précision l’état cérébral sous anesthésie, mais la recherche avance, et nous
pourrons peut-être bientôt disposer d’appareils de monitoring cérébral adéquats pour cela.

Risques cognitifs de l’anesthésie

Un autre souci fréquent des patients concerne le risque de garder à plus ou moins long terme des
séquelles cognitives suite à une anesthésie. De ce point de vue, on distingue grossièrement deux entités,
d’une part les désordres précoces ou déliriums postopératoires, et les désordres cognitifs à plus long
terme.
La fréquence du délirium est très variable suivant les séries rapportées. Il ne faut pas confondre le
délirium de l’émergence de l’anesthésie, immédiatement après celle-ci, fréquemment observé en salle
de réveil, et qui s’arrange rapidement, et le délirium postopératoire vrai qui peut durer plusieurs jours.
Le délirium d’émergence peut se manifester sous la forme d’une désinhibition, de désorientation spatio-
temporelle, et d’agitation. Le délirium postopératoire vrai est d’apparition rapide, et a des
manifestations assez caractéristiques et fluctuantes, incluant un état de conscience altéré, de
l’inattention, des troubles mnésiques (mémoire récente), une désorientation spatio-temporelle, et une
altération du cycle veille-sommeil. Il n’est pas nécessairement synonyme d’agitation. Un certain nombre
de facteurs de risque du développement d’un délirium après anesthésie ont été mis en évidence, et sont
identifiables avant la procédure, permettant de prendre certaines mesures pour en limiter l’incidence,
la durée, et l’impact. Ces facteurs de risque sont une réserve cognitive altérée (âge avancé, démence
préexistante, niveau éducationnel bas, …), des altérations sensorielles (surdité, …), la malnutrition, la
déshydratation, fumer, une maladie sévère (rénale, pulmonaire, …), et une prédisposition génétique.
Les causes en sont multifactorielles, anesthésiques et chirurgicales, mais un certain nombre d’éléments
peuvent faciliter sa survenue comme l’utilisation de certains médicaments (benzodiazépines, opioïdes,
anticholinergiques, …), une douleur insuffisamment contrôlée, des épisodes d’hypoxémie, des
anomalies hydro-électrolytiques, la présence de sondes (gastrique, urinaire, …), les épisodes infectieux,
la sévérité de la chirurgie, sa longueur et son caractère urgent, et les épisodes d’apnée du sommeil.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 Les désordres cognitifs à plus long terme sont plus subtils à détecter, avec une incidence également très
variable. Il se manifestent par des troubles de la mémoire, des difficultés de concentration, et des
difficultés dans le traitement des informations. Ces troubles ont tendance à régresser avec le temps.
Leurs facteurs de risque sont sensiblement les mêmes que pour le délirium, et les mécanismes qui y
conduisent sont eux-aussi multifactoriels.
Pour les deux entités, l’attitude adéquate consiste à détecter les patients à risque et d’éviter les facteurs
précipitants grâce à des protocoles structurés de prise en charge (éviter les benzodiazépines et les
anticholinergiques, choisir la procédure chirurgicale la moins longue et la moins invasive, assurer le
confort du patient du point de vue de la douleur, lui donner des repères temporo-spatiaux, …).

Figure 18 : Différences en délirium postopératoire (PD) et désordres cognitifs à plus long terme après une intervention (POCD)

Risques liés à l’anesthésie locorégionale

Les risques liés à l’anesthésie locorégionale sont globalement faibles. Les blocs centraux peuvent se
compliquer d’épisodes d’hypotension/bradycardie, de lésions neurologiques, d’hématomes avec
compressions de divers organes, d’infections, de blocs trop étendus (‘rachi totale’), ou de problèmes
liés à la toxicité des agents anesthésiques et adjuvants utilisés. Ces complications sont soit rares, soit
aisément contrôlables. Il en va de même pour les risques liés au blocs périphériques qui comprennent
aussi d’éventuelles lésions nerveuses, la constitution d’un hématome, le développement d’une
infection, et les complications liées à la toxicité des agents utilisés.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Mécanismes de l’anesthésie

Anesthésier un patient, ce n’est pas mettre son cerveau

sur ‘off’

Pour comprendre la façon dont fonctionne l’anesthésie générale, il faut repartir de ce que l’on sait de la
physiologie de l’état d’éveil et de la conscience. L’état d’éveil cortical et le cycle veille-sommeil sont
régulés par toute une série de noyaux sous-corticaux, avec des projections vers le cortex cérébral faisant
intervenir divers neurotransmetteurs. Le cortex cérébral, lui, est le siège de l’émergence du contenu
conscient. Ce contenu conscient est le fruit d’un transfert d’information d’une région cérébrale à l’autre
au sein de divers réseaux cérébraux. Cette connectivité entre régions évolue de seconde en seconde
selon une certaine dynamique spatio-temporelle. C’est ce transfert d’informations qui permet leur
intégration pour les faire arriver dans le champ de la conscience.
On sait actuellement que les agents anesthésiques ont différentes cibles biochimiques, variables d’un
agent à l’autre, et concernant différents systèmes de neurotransmission. On sait aussi que l’anesthésie
générale n’est pas identique au sommeil physiologique en termes de mécanismes et d’état fonctionnel
cérébral. L’anesthésie générale n’a pas non plus un effet on/off sur l’ensemble du cerveau, mais plutôt
un effet régional et dose-dépendant. Elle modifie de façon ciblée la connectivité cérébrale et sa
dynamique spatio-temporelle.

Figure 19 : Exemple de réseau cérébral à l'origine du contenu conscient

L’anesthésie locorégionale fonctionne quant à elle grâce au blocage de canaux sodiques par les
anesthésiques locaux, empêchant la conduction de l’influx au niveau des fibres nerveuses. Ce blocage
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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

est plus précoce au niveau des fibres fines et non myélinisées, comme les fibres C qui transmettent des
informations nociceptives et autonomes. Les fibres un peu plus grosses et myélinisées comme les fibres
Aδ, qui transmettent aussi de l’information nociceptive, sont bloquées ensuite, avant les fibres
myélinisées rapides qui conduisent l’information sensorielle et motrice. Suivant la dose d’anesthésique
local utilisée, on obtient donc un blocage différentiel et ceci est lié à la conduction saltatoire de l’influx
au sein des fibres myélinisées, d’un nœud de Ranvier à l’autre. Il faut bloquer 7 nœuds de Ranvier avant
de bloquer l’influx, d’où le blocage différentiel des fibres non myélinisées d’abord, des fibres Aδ ensuite
qui ont plus de nœuds de Ranvier par cm et sont donc bloquées plus vite, et des fibres sensorielles et
motrices enfin.
Plus de détails sur les mécanismes de l’anesthésie seront donnés plus loin dans ces notes.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Place de l’anesthésiste-réanimateur dans la prise en charge des
patients
L’anesthésie-réanimation est considérée comme une spécialité médicale depuis 1979 (spécialisation en
anesthésiologie, transformée en spécialisation en anesthésie-réanimation depuis 1993). Les domaines
d’activité de l’anesthésiste-réanimateur sont très variés et incluent la médecine péri-opératoire et péri-
interventionnelle, la gestion de l’analgésie, les soins Intensifs, la médecine d’urgence, les urgences pré-
hospitalières, la médecine hyperbare, l’algologie, et la médecine palliative. L’anesthésiste-réanimateur
est donc présent partout dans l’hôpital et interagit avec de très nombreuses autres spécialités
médicales.

L’anesthésiste-réanimateur est présent partout dans

l’hôpital

Figure 20 : Exemples de domaines d'activité de l'anesthésiste-réanimateur

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Conclusions
L’anesthésie est une procédure sécuritaire, pour autant qu’elle soit réalisée dans de bonne conditions,
car le risque 0 n’existe pas. Il existe une multitude de techniques anesthésiques possibles, chacune
adaptée à une situation particulière. Toute procédure anesthésique nécessite une bonne préparation et
une bonne prise en charge commence bien avant la procédure et se poursuit après, dans une dynamique
de médecine péri-opératoire impliquant l’anesthésiste-réanimateur, le chirurgien ou interventionniste,
le médecin généraliste, le patient, le corps infirmier, et bien souvent d’autres spécialités.

Il peut y avoir de petites interventions chirurgicales

Il n’y a jamais de petite anesthésie

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

La sédation et l’anesthésie générale
Objectifs spécifiques
Les objectifs spécifiques à cette partie du cours peuvent être définis de la manière suivante :

1) Distinguer la sédation de l’anesthésie générale

2) Décrire les composantes de l’anesthésie générale
3) Citer les grandes catégories d’agents de l’anesthésie générale et donner quelques exemples pour
chacun
4) Décrire les phases de l’anesthésie générale
5) Décrire les différents dispositifs permettant de contrôler les voies respiratoires
6) Comprendre les mécanismes de la sédation et de l’anesthésie

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Modalités de la sédation et de l’anesthésie générale
Nous avons vu lors du premier cours que l’anesthésie peut être définie comme une procédure
permettant aux patients de tolérer des interventions douloureuses, désagréables, ou anxiogènes. Ceci
est rendu possible grâce à différentes techniques anesthésiques incluant l’hypno-sédation, la sédation,
l’anesthésie générale, l’anesthésie locorégionale, ou une combinaison de ces différentes techniques.

La sédation

La sédation, encore appelée sédation procédurale, peut être considérée comme une anesthésie
générale « plus légère ». Elle est indiquée lorsque l’on prévoit de réaliser des actes peu invasifs, pour
des procédures d’exploration médicale, en complément d’une anesthésie locale ou locorégionale, ou
lorsque l’obtention de la collaboration du patient en cours de procédure est nécessaire.
Un exemple particulièrement parlant de cette dernière indication est la réalisation d’une craniotomie
dite « éveillée » pour la résection chirurgicale d’une lésion cérébrale située dans une zone éloquente du
cerveau. Ces régions éloquentes sont par exemple les zones du langage, ou certaines zones motrices
fonctionnellement très importantes. Afin de réaliser une résection la plus complète possible de la lésion,
sans hypothéquer l’avenir fonctionnel du patient et sa qualité de vie future, le neurochirurgien utilise
non seulement des systèmes de neuro-navigation (basés sur des examens d’imagerie, le plus souvent
par résonance magnétique, et faisant intervenir des logiciels raccordés à son microscope, et lui
indiquant en permanence les contours de la lésion et ses rapports avec les structures cérébrales
avoisinantes), mais peut aussi demander que le patient soit éveillé en cours de procédure pour vérifier
que, à l’aide d’un stimulateur particulier, la sidération de l’une ou l’autre région proche de la lésion ou
de certaines parties de la lésion elle-même n’entraine pas de déficit fonctionnel inacceptable. Par
exemple, si une région du langage est concernée, on peut demander au patient éveillé de compter à
voix haute, de mentionner sa date de naissance, d’effectuer des calculs, … Ces tests sur patient éveillé
en cours de procédure sont faits avec l’aide d’un neuropsychologue. Si le patient, lors de la sidération
d’une région, s’arrête de compter, de parler, de calculer, …, alors le chirurgien sait qu’il ne doit pas
réséquer cette partie du cerveau sous peine de séquelles fonctionnelles graves. L’anesthésiste-
réanimateur, en plus de la surveillance des fonctions vitales, assure le confort du patient en
approfondissant la sédation lorsque la collaboration du patient n’est pas nécessaire, et en l’allégeant
pour les phases où le testing fonctionnel est réalisé. Il arrive même que le patient reste éveillé et que
l’on continue à lui demander de parler pendant tout le temps nécessaire à la résection de la lésion, de
manière à être sûr de ne pas provoquer de dégâts irréversibles.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 21 : Patient bénéficiant d’une intervention neurochirurgicale par craniotomie dite « éveillée » pour la résection d’une lésion située
dans une région éloquente du cerveau. La sédation est une technique anesthésique permettant de réaliser ce type de procédure

On décrit différents niveaux de sédation, en fonction de la profondeur de celle-ci :

7) Niveau 0 : le patient est éveillé et orienté
8) Niveau 1 : sédation minimale/anxiolyse, le patient ouvre les yeux spontanément
9) Niveau 2 : sédation/analgésie modérée, le patient continue à répondre à la commande verbale
(comme par exemple « serrez-moi la main »)
10) Niveau 3 : sédation/analgésie profonde, le patient ne réagit qu’à la stimulation tactile
11) Niveau 4 : anesthésie générale, le patient ne réagit plus à la stimulation, même si elle est d’une
intensité telle qu’elle serait douloureuse chez un patient éveillé
Les médicaments utilisés pour réaliser une sédation sont les mêmes que ceux utilisés pour réaliser une
anesthésie générale, à l’exclusion des agents bloquants neuromusculaires qui entraîneraient de facto la
nécessité d’assurer la ventilation du patient de façon mécanique. La sédation ne doit donc pas entraîner
de dépression respiratoire telle qu’une instrumentation des voies aériennes et un raccordement du
patient à un respirateur soit nécessaire. Le dosage des différents médicaments doit être réalisé avec
précision, pour ne pas compromettre la ventilation et le statut hémodynamique du patient. La sédation
est donc une procédure délicate qui nécessite une grande expertise pour garantir de bonnes conditions
de sécurité.
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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

L’anesthésie générale

Comme nous l’avons vu dans l’introduction, l’anesthésie générale consiste en l’administration d’un
savant mélange de médications, en continu, par voie intraveineuse pour par inhalation. Le mélange et
les dosages sont choisis de façon à privilégier tel ou tel effet pharmacodynamique, comme par exemple
l’altération de la conscience, l’anti-nociception, ou la relaxation neuromusculaire. Au contraire d’une
sédation, l’anesthésie générale nécessite généralement une instrumentation des voies aériennes et le
raccordement à un respirateur.

Il peut y avoir de petites interventions chirurgicales

Il n’y a jamais de petite sédation

Les phases de l’anesthésie générale

Il existe une certaine analogie entre les phases d’une anesthésie générale et celles d’un vol en avion : la
préparation (vérifications avant le vol), l’induction (le décollage), la maintenance (le vol en altitude de
croisière), le réveil (descente initiale, approche finale et atterrissage), et la surveillance postopératoire
immédiate en unité de soins post-anesthésiques (appontement, dernières vérifications, et
débarquement des passagers). Au même titre que le décollage et l’atterrissage d’un avion, l’induction
et le réveil de l’anesthésie générale sont des phases délicates.

Figure 22 : Les phases du vol d’un avion. Une certaine analogie peut être faite entre ces phases et celles d’une anesthésie générale

La phase de préparation

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Pour n’oublier aucune étape dans les vérifications nécessaires avant de démarrer une anesthésie
générale, l’anesthésiste-réanimateur peut utiliser des moyens mnémotechniques comme par exemple
le « MASTER PLAN » illustré dans la Figure 23.

Figure 23 : Le « MASTER PLAN », moyen mnémotechnique pour n’oublier aucune étape dans les vérifications nécessaires avant de
démarrer une anesthésie

Dans les vérifications à faire, il faut revoir l’évaluation préopératoire du patient, vérifier l’identité de
celui-ci (pour ne pas se tromper de patient), l’intitulé de l’intervention prévue, le côté concerné (droit
ou gauche), le chirurgien qui va la réaliser, le positionnement du patient prévu pour faire cette
intervention (décubitus dorsal, ventral, latéral, plusieurs temps nécessaires avec changement de
position, …), l’état de jeûne du patient, ses éventuelles allergies ou intolérances (médicamenteuses ou
autres), les comorbidités présentes, son poids, et sa taille. Il convient également de vérifier le bon
fonctionnement de l’équipement (respirateur, monitoring), que les médicaments ont bien été préparés
et sans erreur (médicaments de l’anesthésie, ceux prévus pour traiter d’éventuelles complications, …),
que les cathéters et sondes nécessaires sont prêts, que les perfusions sont prêtes, que tout
l’appareillage de surveillance est disponible et fonctionnel, que le matériel nécessaire à
l’instrumentation des voies aériennes est à portée de la main (en fonction des difficultés éventuelles
anticipées pour cette gestion des voies aériennes), que le dispositif permettant l’aspiration des
sécrétions fonctionne, que les systèmes de réchauffement du patient sont en place (réchauffeur de
perfusions, matelas chauffant, couvertures chauffantes, …), et que le dispositif permettant d’enregistrer
les données peropératoires et de générer le rapport d’anesthésie est prêt, ainsi que tout autre
document éventuel.
Après ces vérifications, la première voie veineuse est mise en place. Cette voie veineuse est
indispensable à toute procédure anesthésique, non seulement pour l’administration des agents
anesthésiques, mais aussi pour pouvoir traiter rapidement tout effet secondaire ou complication. Les
étapes de la mise en place d’une voie veineuse sont les suivantes :
1) Repérage : la veine qui sera ponctionnée est repérée. L’anesthésiste-réanimateur tient compte
pour cela de ses connaissances anatomiques et des besoins de l’intervention, tout en veillant à
préserver le capital veineux de son patient.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 24 : Quelques exemples de veines périphériques utilisables pour la mise en place de la voie veineuse nécessaire à toute procédure
anesthésique

2) Mise en place du garrot veineux qui permet de faire gonfler les veines. Celui-ci doit être serré
juste ce qu’il faut pour empêcher le flux veineux, mais ne doit pas compromettre le flux artériel.
3) Manœuvres de dilatation : elles peuvent consister en un tapotement sur la veine, à demander
au patient de serrer le poing plusieurs fois d’affilée, …
4) Choix du calibre du cathéter le plus adapté à la veine que l’on va ponctionner. Un cathéter trop
gros pourra ne pas pouvoir être inséré, un cathéter trop fin pourra ne pas permettre des débits
de perfusion suffisants.
5) Désinfection cutanée. Cette désinfection doit se faire du proximal vers le distal, afin de ne pas
vider la veine de son sang.
6) Veiller à bien tendre la peau avant de réaliser la ponction (sinon, le geste est plus douloureux, et
la veine est plus difficile à ponctionner).
7) Ponctionner la veine selon un axe parfaitement dans le prolongement de celle-ci.
8) Retirer légèrement l’aiguille avant de faire monter le cathéter dans la veine, pour ne pas percer
la paroi de celle-ci avec le biseau de l’aiguille plus haut que le point de ponction.
9) Desserrer le garrot.
10) Brancher la perfusion préalablement purgée.
11) Vérifier que le soluté coule dans la veine sans difficultés et que ceci ne provoque pas de
gonflement sous-cutané (ce qui voudrait dire que le cathéter n’est pas en place).
12) Couvrir le cathéter d’un pansement.
13) Régler le débit de la perfusion.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 14) Eliminer les déchets, en prenant soin de jeter l’aiguille du cathéter dans le container jaune prévu
à cet effet, afin de ne pas risquer que des personnes se blessent avec cette aiguille par accident.
La mise en place d’un cathéter veineux peut parfois être problématique (par exemple chez un patient
choqué, chez un patient obèse, chez un bébé, …). En cas de difficultés, il faut garder en tête la possibilité
de ponctionner des veines dans des sites certes atypiques, mais qui permettent de sauver la situation.
On peut prendre pour exemple la veine céphalique à l’épaule, la veine saphène interne au niveau de la
malléole, les veines du dos du pied, ou encore la veine fémorale au creux inguinal.

Induction de l’anesthésie générale

L’induction de l’anesthésie comprend différentes étapes décrites ci-dessous.

1) La dénitrogénation

La dénitrogénation est une étape importante car le risque d’hypoxémie à l’induction de l’anesthésie
générale est élevé. En effet, sous l’effet des agents anesthésiques, l’amplitude des mouvements
respiratoires (et le volume courant) diminue rapidement en même temps que la capacité résiduelle
fonctionnelle, alors que la fréquence respiratoire augmente légèrement. Une obstruction des voies
aériennes supérieures liée à l’hypotonie musculaire est également fréquente. Enfin, l’apnée survient
ensuite en quelques secondes. Il est donc essentiel d’augmenter au maximum le contenu artériel et la
réserve pulmonaire en oxygène pour augmenter le temps d’apnée nécessaire à une chute progressive
de la pression partielle artérielle en oxygène, et donc à une hypoxémie.
Plusieurs méthodes existent pour vider les poumons de leur azote (dénitrogénation) et le remplacer par
de l’oxygène. Il convient d’utiliser un circuit dans lequel circule de l’oxygène pur. Le masque facial
raccordé à ce circuit doit être appliqué de façon étanche autour de la bouche et du nez du patient.

Figure 25 : Evolution du volume courant, de la capacité résiduelle fonctionnelle et de la fréquence respiratoire au cours de l’induction
d’une anesthésie générale
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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Au niveau du circuit utilisé, une légère pression positive de fin d’expiration peut être appliquée. On
demande ensuite au patient d’effectuer plusieurs grandes inspirations profondes, et l’on considère que
l’on est prêt à induire l’anesthésie lorsque la fraction en oxygène dans les gaz inhalés en fin d’expiration
atteint 90%. Certains utilisent le respirateur en mode ventilation assistée (avec une aide à l’inspiration,
et une pression positive de fin d’expiration) pour optimiser cette manœuvre.

2) L’administration des produits anesthésiques

L’administration des produits anesthésique peut se faire par inhalation ou par voie intraveineuse. La
voie intramusculaire est extrêmement rare. L’induction par inhalation peut précéder la mise en place
de la voie veineuse, en particulier chez le patient pédiatrique, afin d’augmenter son confort (le patient
ne sent alors pas la piqûre liée à la mise en place du cathéter). Dans ce cas, la mise en place de la voie
veineuse doit avoir lieu rapidement après la perte de conscience, pour ne pas se priver d’une voie
d’accès médicamenteuse en cas d’événement indésirable (administration d’anticholinergiques en cas
de bradycardie, de vasoconstricteurs en cas d’hypotension, …). Par voie veineuse, est administré un
cocktail d’agents qui varie suivant le patient et l’intervention concernés. Ce cocktail peut comporter un
opioïde pour assurer l’anti-nociception, un agent hypnotique pour altérer l’état de conscience, un agent
bloquant neuromusculaire (curare) pour assure l’immobilité, et d’autres adjuvants rentrant le plus
souvent dans le cadre des protocoles d’anti-nociception multimodale (kétamine, sulfate de magnésium,
lidocaïne, antiinflammatoires, …).

3) Altération de la conscience

Celle-ci survient rapidement après le début de l’administration de l’agent hypnotique.

4) Arrêt respiratoire

Cet arrêt respiratoire nécessite la mise en route d’une ventilation contrôlée au travers d’un masque
facial. Cette ventilation au masque permet au patient de rester oxygéné pendant que l’effet des curares
se met en place pour faciliter la laryngoscopie et l’intubation trachéale. Pour que cette ventilation soit
efficace, il est nécessaire d’assurer une bonne étanchéité entre le masque et la face, et de dégager les
voies aériennes en exerçant une légère traction du menton vers le haut et vers l’arrière. Cette
manœuvre permet à la langue de ne pas obstruer le fond du pharynx.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 26 : La ventilation au masque. Une bonne étanchéité est assurée entre le masque et la face. Une légère traction du menton vers
le haut et vers l’arrière permet de dégager les voies aériennes supérieures

Il peut arriver que cette manœuvre ne suffise pas pour dégager les voies aériennes. Dans ce cas, on peut
demander l’aide d’une autre personne pour comprimer le ballon de ventilation, pendant que l’on
optimise le dégagement des voies aériennes et l’étanchéité avec les deux mains, tel qu’illustré dans la
Figure 27. On peut aussi être amené à utiliser une canule oro-pharyngée (type Mayo ou autre) pour
dégager les voies aériennes (Figure 28 et 29).

41

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 27 : Ventilation au masque « à deux mains »

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 28 : Canule oro-pharyngée en place, dégageant les voies aériennes supérieures et permettant le passage des gaz par le trajet
mis en évidence en bleu

Figure 29 : Etapes de la mise en place d’une canule oro-pharyngée

43

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 5) Instrumentation des voies aériennes

Pour pouvoir assurer une ventilation mécanique de qualité au cours de l’anesthésie générale, il est
généralement nécessaire d’instrumenter les voies aériennes, c’est-à-dire d’utiliser un dispositif
permettant la continuité entre le circuit de ventilation et ces voies aériennes. Le dispositif utilisé peut
être par exemple un masque laryngé (Figure 30) ou un tube trachéal, muni ou non d’un ballonnet
d’étanchéité.

Figure 30 : Les étapes de la mise en place d’un masque laryngé

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

La mise en place d’un tube trachéal nécessite la réalisation d’une laryngoscopie. Pour ce faire, on utilise
un laryngoscope, constitué d’une lame (droite ou courbe) munie d’un système d’éclairage à son
extrémité, et d’un manche qui contient les batteries nécessaires au fonctionnement de l’éclairage. La
laryngoscopie a pour but de visualiser la glotte, afin d’y insérer le tube trachéal.

Figure 31 : Anatomie de la glotte montrant l’épiglotte, l’ouverture glottique, et les cordes vocales. Dans le bas de la figure, on peut
également voir les cartilages aryténoïdes, qui sont parfois les seules structures visibles lors de la laryngoscopie, mais permettent de
guider l’insertion d’une bougie qui servira ensuite à insérer le tube trachéal dans le bon orifice (et pas dans l’œsophage)

Pour assurer le succès de cette manœuvre, la position du patient est primordiale. Il faut en effet pouvoir
aligner au maximum l’axe oral, l’axe pharyngé, et l’axe laryngé, tel qu’illustré dans la Figure 32. Une fois
le patient correctement installé, on ouvre la bouche avec les doigts de la main droite protégés par un
gant, on insère avec la main droite la lame du laryngoscope le long de la langue jusqu’à atteindre le sillon
glosso-épiglottique, puis on exerce une traction vers le haut et vers les pieds du patient sur le manche
du laryngoscope, de manière à bien dégager et visualiser la glotte. Le tube trachéal peut alors être inséré
dans l’orifice glottique et enfoncé de telle sorte que l’extrémité supérieure du ballonnet du tube sois
placée juste en-dessous des cordes vocales.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 32 : Alignement des axes oral, pharyngé et laryngé grâce à un bon positionnement de la tête du patient et étapes de la
laryngoscopie

Une intubation trachéale peut parfois s’avérer difficile, avec éventuellement impossibilité de visualiser
la glotte. Les raisons de cette difficulté à intuber la trachée peuvent être multiples : obstacle sur le trajet
de laryngoscope (e.g. kyste épiglottique), raideur nucale importante (empêchant l’alignement des axes),
petite ouverture de bouche, langue volumineuse, rétrognatie, incisives supérieures proéminentes,
traumatisme facial, … La qualité de la visualisation glottique peut être gradée en fonction du score de
Cormack et Lehane (Figure 33). Une intubation difficile peut être anticipée par la réalisation pré-
anesthésique du score de Mallampati, chaque classe de Mallampati correspondant à un grade de
Cormack-Lehane précis (Figure 33). Il existe d’autres scores prédictifs, généralement plus complexes,
d’une intubation difficile et qui peuvent être utilisés lors de l’évaluation pré-anesthésique.
46

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 33 : Scores de Mallampati et de Cormack-Lehane

Différentes solutions sont disponibles lorsque l’intubation par laryngoscopie directe est difficile ou
impossible. On peut par exemple utiliser une bougie (un guide relativement souple, parfois plus facile à
guider qu’un tube trachéal), ou un vidéo-laryngoscope (muni d’une caméra à l’extrémité de la lame,
permettant une visualisation plus aisée de la glotte). Dans les cas les plus extrêmes, on peut être amené
à utiliser un fibroscope, qui, inséré par le nez ou la bouche, permet de progresser jusqu’à l’orifice
glottique et la trachée, puis d’y insérer le tube préalablement enfilé sur le fibroscope.

6) Raccordement au respirateur et vérification du bon positionnement du tube

La vérification du bon positionnement du tube est une étape indispensable. Elle vise à s’assurer que le
tube se trouve bien dans la trachée et pas l’œsophage ou une bronche souche (intubation sélective).

47

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Cette vérification fait intervenir une auscultation pulmonaire qui doit démontrer une ventilation
symétrique dans les deux poumons, l’inspection de la courbe de capnographie (l’absence de CO2 expiré
peut signer le placement du tube dans l’œsophage, même si on peut parfois trouver un peu de cO2 dans
l’estomac), et l’inspection des pressions d’insufflation (des pressions élevées se rencontrent en cas
d’intubation œsophagienne et en cas d’intubation sélective.

Figure 34 : Exemples de courbes de capnographie anormales. L’absence de CO2 ou sa diminution rapide peut être lié à une intubation
œsophagienne

Le placement d’un tube trachéal pour assurer une ventilation en pression positive est indiqué dans
différentes situations : pour assurer la perméabilité des voies respiratoires si un corps étranger les
obstrue, pour prévention une l’inhalation bronchique chez un patient dont l’estomac est plein, pour
permettre des aspirations trachéo-bronchiques si les voies respiratoires sont encombrées de
sécrétions, chez les patients atteints d’une pathologie des voies respiratoires, chez le patient opéré en
décubitus ventral, lorsqu’à l’accès à la tête du patient est malaisé (parce que la chirurgie a lieu dans
cette région-là), et lorsque l’utilisation d’un masque facial ou laryngé peut s’avérer insuffisante pour
assurer la ventilation du patient (chirurgie longue, patient obèse, …). Cette liste d’indications est non-
exhaustive, et la décision de placer ou non un tube trachéal se fait au cas par cas, et est laissée à
l’appréciation de l’anesthésiste-réanimateur.

7) Mise en place de monitorings et d’équipements additionnels

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

En plus de l’équipement classique d’une induction (ECG, pression artérielle non-invasive, saturation
périphérique en oxygène, voie veineuse avec perfusion, capnographie, pressions d’insufflation, gaz
inhalés)), suivant les situations, on peut décider de l’utilisation de monitorings additionnels pour la
surveillance du patient, et la mise en place d’équipements particuliers (e.g. ligne artérielle, cathéter de
Swan-Ganz, échographie transoesophagienne, EEG, sonde vésicale, sonde gastrique, bottes de Kendall,
sonde de températures, …). Pour tous les monitorings, il convient de bien régler les alarmes, pour
optimiser leur utilité quant à la surveillance du patient et augmenter la sécurité de celui-ci.

8) Installation définitive du patient

Une bonne installation du patient est de la responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur, de l’opérateur

(chirurgien), et du staff infirmier. Cette installation varie en fonction de l’intervention considérée. Il faut
porter alors une attention particulière à tous les points de pression pour éviter des lésions oculaires et
nerveuses qui peuvent être gravissimes.

Variante d’induction de l’anesthésie : l’induction à séquence rapide

Lorsque l’estomac du patient est présumé plein (pas de jeûne préopératoire, urgence, …), il convient de
réaliser une induction à séquence rapide. Ici, la séquence d’induction omet la phase de ventilation au
masque pour éviter de gonfler l’estomac avec les gaz utilisés pour cette ventilation, et ainsi favoriser la
régurgitation du contenu gastrique et sa possible inhalation (ce qui peut provoquer des complications
pulmonaires gravissimes). Pour ce type d’induction, on s’assure que le matériel nécessaire à la gestion
d’une intubation difficile est prêt, et que le dispositif d’aspiration est fonctionnel. Après la
dénitrogénation, on procède à l’induction sans ventilation au masque, à l’aide d’agents anesthésiques
classiques sauf pour ce qui concerne le curare, qui doit avoir un délai d’action court (succinylcholine, ou
rocuronium à dose élevée, gardant la possibilité d’être antagonisé par le sugammadex, voir plus loin).
L’efficacité d’une manœuvre de compression externe de l’œsophage (manœuvre de Sellick) pour
prévenir l’inhalation du contenu gastrique lors d’une induction à séquence rapide est actuellement
controversée.

Figure 35 : La manœuvre de Sellick

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Maintenance de l’anesthésie générale

Durant la phase de maintenance de l’anesthésie générale, l’administration continue de chaque agent

anesthésique utilisé est constamment adaptée pour assurer une anti-nociception adéquate en fonction
de l’importance des stimuli nociceptifs, pour suffisamment altérer la conscience de manière à ne pas
percevoir l’environnement, et pour produire un relâchement musculaire et une immobilité adéquate au
type de procédure concerné. Pendant toute cette période, l’anesthésiste-réanimateur veille en outre à
maintenir les fonctions vitales et l’homéostasie, et à contrôler les saignements. Une antibioprophylaxie
est administrée au patient pour réduire le risque d’infection lié à la chirurgie, et des mesures de
prévention de phénomènes thrombotiques sont appliquées (thromboprophylaxie, qui en peropératoire
consiste principalement à utiliser des bottes pneumatiques à compression intermittente placées aux
membres inférieurs).
Le mode d’administration des agents anesthésiques peut être inhalatoire au travers du circuit de
ventilation dans lequel un vaporisateur instille une quantité précise d’agent volatil, ou intraveineux par
bolus itératifs, ou perfusion continue. Un mode particulier de perfusion intraveineuse continue consiste
à se baser sur des modèles pharmacocinétiques/dynamiques qui tiennent compte de toute une série de
caractéristiques du patient (poids, taille, âge, sexe, …). Implémentés dans un logiciel dont est équipé le
pousse-seringue, ces modèles permettent de viser une concentration précise du médicament dans le
compartiment plasmatique ou au niveau de son site effecteur (le plus souvent le cerveau) et de la
maintenir constante. Ce mode particulier d’administration intraveineuse s’appelle l’anesthésie
intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC). Il augmente grandement la précision de
l’administration des agents anesthésiques intraveineux, et permet de faire certaines prédictions en
termes de délai avant le réveil, par exemple.

Emergence de l’anesthésie générale

Lorsque l’intervention est terminée, il convient de permettre au patient d’émerger de l’anesthésie en

sécurité et en douceur. Cette émergence survient en plusieurs étapes :

1) Contrôle et éventuelle antagonisation des curares

Il est primordial d’avoir retrouvé une fonction neuromusculaire normale avant d’envisager le réveil du
patient et son sevrage du respirateur, afin qu’il puisse être autonome du point de vue respiratoire, ne
présente pas d’épisodes d’apnée obstructive, et de fausses routes. Une curarisation résiduelle chez un
patient éveillé est de plus extrêmement inconfortable et angoissante.

2) Analgésie, prévention des NVPO

Avant de ‘réveiller’ un patient, l’anesthésiste-réanimateur prend soin d’administrer une analgésie

multimodale adéquate pour son confort, et prend des mesures pour éviter les épisodes de nausées et

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

vomissements postopératoires. Cette prévention des nausées et vomissements est fonction du risque
particulier que présente un patient donné.

3) Réduction de la profondeur de l'anesthésie

Progressivement, l’administration des agents anesthésiques est ralentie puis stoppée afin de laisser le
patient émerger.

4) Ventilation spontanée

Au cours de cette réduction progressive de la concentration des agents anesthésiques, les mouvements
de ventilation spontanée réapparaissent. Certains anesthésistes-réanimateurs autorisent pendant cette
phase des épisodes d’apnée plus ou moins prolongée pour vérifier que le contrôle central de la
respiration par la capnie est restauré.

5) Aspiration oro-pharyngée

Avant l’extubation de la trachée, une aspiration oro-pharyngée est pratiquée pour enlever les sécrétions
qui s’y trouvent et éviter que, au moment de l’extubation, elles soient inhalées.

6) Extubation

L’extubation orotrachéale doit avoir lieu à 100% de FiO2 (certains préconisent 80% pour limiter le risque
d’atélectasies), et en hyperinflation.

7) Contrôle de la stabilité

Une fois l’extubation réalisée, l’anesthésiste-réanimateur vérifie que le patient est stable et autonome
du point de vue respiratoire et hémodynamique, et que le saignement n’est pas trop important.

8) Transfert à l’unité de soins post-anesthésiques (USPA)

Surveillance postopératoire

La surveillance postopératoire immédiate a lieu dans l’unité de soins post-anesthésiques (USPA), ou

pour les patients plus lourds à l’unité de soins intensifs post-anesthésiques (USIPA), ou encore aux soins
intensifs. Lorsque le patient arrive dans ces unités, il est capital qu’une bonne transmission des
informations relatives au patient, à ses antécédents, à l’intervention pratiquées, et aux éventuelles
complications survenues ait lieu. Le personnel infirmier assure alors une surveillance et des soins
postopératoires en fonction des ordres médicaux. Les domaines d’attention particulière sont
l’oxygénation, l’analgésie, les nausées/vomissements, la perfusion des solutés de substitution,

51

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

l’antibiothérapie, la thromboprophylaxie, le moment de la réalimentation, le moment de la reprise du
traitement généralement pris à domicile, les traitements spécifiques instaurés, …
La sortie des patients de ces unités se fait lorsqu’une série de critères sont remplis. Ceux-ci peuvent être
repris dans des scores (comme le score d’Aldrete, Figure 36), le patient ne pouvant sortir de l’unité de
soins que lorsqu’un certain seuil est dépassé.

Figure 36 : Le score d’Aldrete

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Les différents types d’agents utilisés pour l’anesthésie générale
Les hypnotiques

Parmi les agents anesthésiques qui ont principalement des propriétés hypnotiques (c’est-à-dire
d’altération de la conscience), on peut citer :

1) Les gaz dont le protoxyde d’azote (N2O)

2) Les vapeurs halogénées (e.g. sévoflurane, desflurane, …)

3) Les agents intraveineux (e.g. propofol, étomidate, midazolam, thiopental, kétamine, …)

4) Autres (dexmédétomidine, …)

Les agents anti-nociceptifs

Les principaux agents de l’anti-nociception dans la période péri-opératoire sont les opioïdes comme le
rémifentanil, le sufentanil, le tramadol, … D’autres substances ont également des propriétés anti-
nociceptives intéressantes, même s’il ne s’agit pas de leurs propriétés principales. On peut citer le N2O,
la kétamine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le sulfate de magnésium, …
…

Les agents bloquants neuromusculaires (curares)

Suivant leur mode d’action, on distingue les curares dépolarisants (succinylcholine) et non-dépolarisants
(rocuronium, atracurium, …).

Dosage et ajustement des agents anesthésiques

Classiquement, l’administration des médicaments de l’anesthésie se fait sur base de doses théoriques
en mg/Kg, en mg/Kg/h, ou encore en % dans les gaz inhalés. Toutefois, il existe une grande variabilité
interindividuelle de sensibilité à l’action des agents anesthésiques et de capacité à les métaboliser et à
les éliminer. Cette variabilité dépend de l’âge, du sexe, des éventuelles comorbidités, d’un certain
terrain génétique, de la température corporelles, … Jouent également de possibles interactions
médicamenteuses, et des facteurs extérieurs comme l’intensité de la stimulation nociceptive. Si bien
que la prédiction, à l’échelon individuel, de l’adéquation de la profondeur des différentes composantes
pharmacodynamiques de l’anesthésie est très complexe.
Une anesthésie trop légère pourra être responsable de mouvements du patient, d’épisodes de
conscience en cours de procédure, de réactions hémodynamiques pouvant favoriser le saignement, et

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

de stress chirurgical accru. En revanche, une anesthésie trop profonde est connue pour altérer le
pronostic postopératoire des patients, et peut être cause d’hypotension artérielle.
Pour aider l’anesthésiste-réanimateur dans cette tâche de l’ajustement adéquat du dosage des agents
anesthésiques, il existe différents outils. Certains sont basés sur des modélisations
pharmacodynamiques (comme par exemple le concept de MAC) et implémentés dans des systèmes
d’aide à la décision, d’autres permettent de mesurer l’effet des agents anesthésiques au niveau cérébral
(grâce à l’EEG, par exemple), du système nerveux autonome (et ainsi apprécier la balance nociception-
anti-nociception), ou de la fonction neuromusculaire (neurostimulateurs périphériques) pour mesurer
l’effet des curares.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Mécanismes de la sédation et de l’anesthésie générale
Les effets hypnotiques

Une des propriétés pharmacodynamiques de l’anesthésie générale est de modifier de façon réversible
différentes composantes de la conscience. Elle permet en quelque sorte de disséquer les différentes
composantes de la conscience en fonction de l’agent utilisé et de sa dose. Ainsi, les différents états
cérébraux possibles au cours de l’anesthésie générale, tels que la conscience connectée (avec
perception de l’environnement), la conscience déconnectée (sans perception de l’environnement, ou
rêve), la modulation des perceptions sensorielles, l’absence totale de contenu conscient, et les
mémorisations qui sont associées ou non à tous ces états, peuvent constituer autant de modèles
expérimentaux permettant l’étude de ces phénomènes cognitifs chez l’humain, in vivo. A ce titre,
l’anesthésie peut être considérée comme un outil pour comprendre les mécanismes de la conscience.
Les outils permettant d’explorer le cerveau en fonctionnement de façon non invasive, en l’absence ou
au cours d’une anesthésie générale, sont nombreux. Leur principe réside dans la possibilité d’enregistrer
un signal physiologique dont l’analyse dans le temps et dans l’espace, par des procédés complexes,
permet de comprendre la façon dont les informations sont échangées dans le cerveau, et comment leur
combinaison et leur intégration aboutit à l’émergence d’un contenu conscient. Ces outils incluent, par
exemple, la résonance magnétique fonctionnelle qui étudie principalement les modifications de débit
sanguin cérébral régional (reflet de l’activité locale), la tomographie à émission de positons qui peut
étudier non seulement le débit sanguin cérébral régional mais aussi le métabolisme du glucose ou la
fixation de différents ligands à leur récepteur, ou encore l’EEG haute densité qui étudie l’activité
électrique cérébrale.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 37 : Les différents outils permettant d’étudier le cerveau en fonctionnement, de façon non invasive

Pour bien comprendre comment les phénomènes conscients sont générés par l’activité cérébrale, il faut
faire appel aux connaissances actuelles concernant neurophysiologie de la conscience. L’état d’éveil
d’un individu et plus généralement l’état d’éveil du cortex cérébral est sous la dépendance des systèmes
régulateurs du cycle veille-sommeil. Ceux-ci sont constitués de noyaux du tronc cérébral, interconnectés
entre eux et avec de larges projections vers le cortex cérébral. Les neurotransmetteurs impliqués dans
ces systèmes sont nombreux et peuvent être excitateurs ou inhibiteurs (e.g. acétylcholine, GABA/Gal,
histamine, dopamine, norépinephrine, sérotonine, orexine, …).
Le contenu conscient est lui généré au niveau cortical, grâce à l’activité de réseaux cérébraux. Ceux-ci
sont constitués de régions cérébrales distantes qui communiquent entre elles, et par là même
permettent la génération et l’intégration de l’information destinée au contenu conscient. On décrit
différents réseaux cérébraux censés être responsables de l’une ou l’autre fonction cognitive, parmi
lesquels le « Default Mode Network » (DMN), l’« Executive Control Network » (ECN), le « Salience
Network » (SAL), le réseau auditif (AUD), les réseau visuel (VIS), et le réseau sensori-moteur (SM),
notamment. Plus que des connections statiques et stables dans ces réseaux, on décrit un système
d’interactions extrêmement dynamique dans le temps et dans l’espace à l’intérieur et entre les réseaux.
C’est cette dynamique spatio-temporelle qui est à l’origine des phénomènes conscients.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 38 : Les systèmes régulateurs de l’état d’éveil et de l’éveil cortical

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 39 : Exemples de réseaux cérébraux de la conscience

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Les agents anesthésiques hypnotiques agissent au niveau cérébral par l’intermédiaire de différentes
cibles biochimiques, variables d’un agent à l’autre. Par exemple, le propofol et les agents halogénés
agissent préférentiellement en promouvant la neurotransmission GABAergique inhibitrice. La kétamine,
quant à elle, agit par l’intermédiaire des récepteurs au glutamate de type N-methyl-D-aspartate. Quant
à la dexmédétomidine, elle intervient au niveau des récepteurs α2-adrénergiques.

Figure 40 : Exemples de cibles biochimiques des agents anesthésiques

Par l’intermédiaire de ces cibles biochimiques, l’anesthésie générale modifie le fonctionnement cérébral
de façon très différente à ce que l’on observe durant le sommeil physiologique. Il suffit pour s’en
persuader d’observer les modifications de l’activité électroencéphalographique pendant le sommeil et
l’anesthésie, elles sont radicalement différentes.

L’anesthésie générale n’est pas un sommeil !

L’effet de l’anesthésie sur le cerveau n’est pas non plus un effet on/off. L’anesthésie « n’éteint » pas
complètement le cerveau comme si on actionnait un interrupteur. Ses effets sur le cerveau sont
régionaux et dose dépendants. Ces effets régionaux sont responsables d’une altération du
fonctionnement des réseaux cérébraux et de leur dynamique spatio-temporelle. La connectivité au sein
de ces réseaux et entre ces réseaux est perturbée et leur topologie est modifiée. Ces effets peuvent
varier d’un agent anesthésique à l’autre, ce qui peut expliquer que les observations phénoménologiques
ou comportementale peuvent varier d’un agent anesthésique à l’autre (e.g. la kétamine provoque une
altération de la conscience avec déconnexion de l’environnement mais activité cérébrale intense, à
l’origine de rêves très particuliers, alors que le propofol provoque le plus souvent un état d’inconscience
totale, sans rêve et sans connexion avec l’environnement). Une exception à mentionner est celle de la
dexmédétomidine, qui produit une sédation comportementalement, électrophysiologiquement, et
fonctionnellement très proche du sommeil physiologique. Force est de constater toutefois que de
nombreuses questions restent non résolues quant aux mécanismes exacts de l’altération de la
conscience sous anesthésie.
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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Les opioïdes

Les principaux médicaments utilisés pour l’anti-nociception et l’analgésie en péri-opératoire font partie
de la classe des opioïdes. Ces opioïdes agissent à différents niveaux dans le système nerveux par
l’intermédiaire de plusieurs types de récepteurs, largement distribués dans le cerveau et la moelle
épinière, notamment sa corne dorsale. L’analgésie et l’anti-nociception est principalement assurée par
leur action au niveau des récepteurs de type µ. On décrit des interactions entre l’effet des opioïdes et
celui des hypnotiques, l’un et l’autre se potentialisant. L’effet des opioïdes au niveau des récepteurs µ
peut être antagonisé par la naloxone.

Figure 41 : Localisation des récepteurs aux opioïdes dans le système nerveux central

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Les agents bloquants neuromusculaires

Les agents bloquants neuromusculaires ou curares agissent au niveau de la plaque motrice par
l’intermédiaire des récepteurs à l’acétylcholine. On distingue deux types de curares en fonction de leur
mécanisme d’action :

1) Les curares dépolarisants (succinylcholine)

Ces agents se fixent sur les récepteurs et les saturent. Il en résulte une dépolarisation membranaire
initiale au niveau de la fibre musculaire, provoquant des fasciculations visibles cliniquement. Suite à
l’occupation des récepteurs par le curare dépolarisant, aucune repolarisation membranaire n’est
possible par la suite. Dès lors, un relâchement musculaire s’opère. Ces curares sont métabolisés
rapidement par les cholinestérases, si bien qu’ils ne restent pas fixés longtemps sur le récepteur et que
leur durée d’action est généralement brève (sauf chez les patients déficitaires en cholinestérases).

2) Les curares non-dépolarisants (rocuronium)

Ces molécules occupent le récepteur à l’acétylcholine sans provoquer de dépolarisation, et empêchent

l’acétylcholine d’accéder à son récepteur. Il n’y a donc pas de dépolarisation possible de la fibre
musculaire, et le muscle se relâche. La métabolisation de ces curares non-dépolarisants est plus lente,
soit par voie hépatique puis excrétion rénale, soit par dégradation non-enzymatique plasmatique. La
durée d’action de ces curares est donc plus longue que celle des curares dépolarisants.

Il n’existe pas de moyen d’antagoniser l’effet des curares dépolarisants, mais deux moyens existent pour
les curares non-dépolarisants :

1) Les inhibiteurs des cholinestérases comme la néostigmine

Ils ralentissent la dégradation de l’acétylcholine qui entre en compétition avec le curare non-
dépolarisant et parvient à réoccuper son récepteur. En raison du fait que cet effet survient aussi à
d’autres endroits que la plaque motrice, notamment au niveau du système nerveux autonome
parasympathique, il est nécessaire d’administrer concomitamment un médicament anticholinergique
comme l’atropine ou le glycopyrrolate, sous peine de voir apparaître des effets secondaires
cholinergiques tels qu’une bradycardie ou un bronchospasme.

2) Le sugammadex

Cette molécule a un mode d’action particulier. Elle a une forme d’anneau capable de capter diverses
molécules ayant une structure chimique proche de celle des stéroïdes. C’est le cas des curares comme
le rocuronium. Une fois captée, la molécule de curare n’est plus relâchée et peut être éliminée par les
urines. Un curare comme l’atracurium n’a pas cette structure chimique de stéroïde, et son

61

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

antagonisation par le sugammadex n’est pas possible. Le sugammadex est un antagoniste très efficace
et rapide, et n’a pas d’effets secondaires. C’est la raison pour laquelle on peut l’utiliser parfois peu de
temps après l’administration du rocuronium à l’induction de l’anesthésie, lorsque par exemple
l’intubation trachéale se révèle impossible. Grâce au sugammadex, dans ce cas, on peut antagoniser très
rapidement l’effet du curare et permettre au patient de retrouver une fonction neuromusculaire
normale et compatible avec une ventilation spontanée.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Les techniques non médicamenteuses
et l’hypno-sédation
Modalités
L’hypno-sédation

L’hypno-sédation peut être considérée comme un état d’hyper-concentration détendue. Son utilisation
pour la prise en charge anesthésique d’un patient ne peut avoir lieu que s’il existe au départ un souhait
du patient d’être pris en charge de la sorte. L’utilisation de l’hypno-sédation nécessite une préparation
préopératoire du patient, de manière à préparer le discours qui sera tenu pour induire l’état hypnotique.
Cette technique d’hypno-sédation doit être pratiquée dans une ambiance calme, et pas dans l’urgence.
Elle est souvent combinée à l’utilisation de faibles très doses d’hypnotiques et d’opioïdes, et à
l’anesthésie locale du site chirurgical.
L’utilisation de l’hypno-sédation est indiquée quand il existe une contrindication à l’anesthésie générale.
Elle peut être pratiquée pour la prise en charge de différents types de chirurgies et de procédures
d’exploration médicale (Figure 42). Ses principaux avantages par rapport à l’anesthésie générale sont la
possibilité de réalimenter le patient de façon immédiate après la procédure, l’absence de nausées et
vomissements postopératoires, une récupération postopératoire plus rapide avec moins de douleurs,
et une grande satisfaction du patient, liée au fait qu’il a pu participer activement à sa prise en charge.

Figure 42 : Indications de l’hypno-sédation

63

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Autres techniques

Il est également possible d’assurer la prise en charge anesthésique d’un patient à l’aide de la réalité
virtuelle. Cette technique est d’apparition relativement récente et n’a pas encore fait toutes ses preuves
en clinique. Différents scénarios sont disponibles dans les dispositifs de réalité virtuelle, certains
permettant l’induction d’un état d’hypnose, d’autres visant plus la relaxation ou la distraction. La réalité
virtuelle de cette nature trouve des applications en algologie pour la gestion de la douleur chronique,
en pédiatrie pour réduire l’anxiété, aux soins intensifs, pour certains examens d’imagerie, …

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Mécanismes
Ces techniques non médicamenteuses modifient l’activité cérébrale si on la compare à celle d’un état
d’éveil normal. Sous hypno-sédation, on observe une diminution de la conscience de l’environnement,
une augmentation de la conscience de soi, et des modifications fonctionnelles cérébrales spécifiques,
notamment au niveau du cortex cingulaire antérieur impliqué dans la perception douloureuse, ainsi
qu’au niveau des réseaux cérébraux du contrôle exécutif.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

L’anesthésie locorégionale
Objectifs spécifiques
Les objectifs spécifiques de cette partie du cours sont :

1) De pouvoir décrire les principes de l'anesthésie locorégionale

2) De pouvoir expliquer le mécanisme d’action des anesthésiques locaux
3) De pouvoir décrire les signes et le traitement de la toxicité systémique des anesthésiques locaux
4) De connaître les différents agents et/ou adjuvants de l'anesthésie locorégionale
5) De pouvoir décrire sommairement les différents types de blocs locorégionaux
6) De pouvoir citer les risques et complications des blocs neuraxiaux
7) De pouvoir citer les indications et contre-indications des blocs neuraxiaux
8) De pouvoir décrire la réalisation d'un bloc neuraxial ou d'un bloc périphérique
9) De pouvoir décrire le bloc de Bier (anesthésie locorégionale intraveineuse) et son principe

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Modalités de l’anesthésie locorégionale
Dans les modalités de l’anesthésie locorégionale on distingue les techniques périmédullaires (ou encore
centrales ou neuraxiales), et les techniques périphériques. Cette classification se fait en référence au
territoire qui sera couvert par la technique. Les blocs neuraxiaux incluent la rachianesthésie, qui assure
une anesthésie ou une analgésie de tout le territoire situé caudalement par rapport au point de
ponction, et la péridurale, qui produit une anesthésie ou une analgésie « suspendue », c’est-à-dire
étendue sur plusieurs métamères. Les blocs périphériques interrompent la conduction au niveau d’un
nerf ou d’un plexus nerveux. Ces blocs couvrent un territoire plus limité.

Les techniques ou blocs périphériques

Le principe de ces techniques consiste à déposer une solution anesthésique à proximité immédiate du
nerf à bloquer. Le repérage du nerf à bloquer se fait sur base de repères anatomiques, par la recherche
de paresthésies, grâce à l’utilisation d’une stimulation nerveuse, ou sous contrôle échographique.
Un exemple de bloc de nerf sciatique par repérage anatomique est donné dans la Figure 43. Un autre
exemple est celui du bloc du plexus brachial par voie trans-artérielle. La technique consiste à repérer
l’artère axillaire par palpation, à ponctionner celle-ci ce part en part, et à injecter la solution
anesthésique derrière l’artère afin de bloquer les nerfs du plexus brachial qui l’entourent. Cette
technique « à l’aveugle » comporte des risques de lésions nerveuses (injection de la solution dans un
nerf, ou injection intra-neurale) et d’hématomes (en raison de la perforation de l’artère). La technique
par recherche de paresthésies consiste à demander au patient de signaler lorsqu’il ressent des
paresthésies qui surviennent lorsque l’aiguille arrive à proximité du nerf à bloquer. Cette technique
comporte également des risques de lésion nerveuse suite à des traumatismes du nerf provoqués par
l’aiguille elle-même ou suite à l’injection intra-neurale de la solution anesthésique.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 43 : Bloc du nerf sciatique par repérage anatomique

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

L’utilisation d’un neurostimulateur augmente la précision de la technique et en réduit les risques. Dans
ce cas, une stimulation à l’aide d’un faible courant électrique est appliquée. Lorsque l’aiguille arrive à
proximité du nerf, celui-ci est stimulé par le courant électrique, et des myoclonies sont provoquées dans
le territoire innervé par ce nerf. En fonction de la réponse motrice obtenue, on peut identifier le nerf
concerné. Ainsi, dans le cas d’un blocage du plexus brachial par voie axillaire, on peut identifier le nerf
médian, le nerf ulnaire, le nerf radial, et le nerf musculo-cutané (Figure 44).

Figure 44 : Identification des nerfs du plexus brachial par neurostimulation, en fonction de la réponse motrice évoquée par cette
stimulation

La technique du repérage échographique est la plus sûre. Grâce à l’échographie, on peut identifier non
seulement les nerfs, mais aussi toutes les structures avoisinantes, en ce compris les vaisseaux (artères
et veines) et les muscles. Ceci rend la technique beaucoup plus précise, et les risques de lésions des
nerfs ou des vaisseaux sont beaucoup moins importants qu’avec les autres techniques. Le repérage
échographie constitue de nos jour la technique de référence pour la réalisation des blocs
périphériques.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 45 : Exemple d’image échographique obtenue lors de la réalisation d’un bloc de plexus axillaire et permettant l’identification
des nerfs et des autres structures avoisinantes

Les blocs du membre supérieur

1) Les blocs du plexus brachial

Le plexus brachial peut être approché par voie axillaire, supra-claviculaire, ou inter-scalénique.

Figure 46 : Les différentes voies d’abord du plexus brachial

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

La voie inter-scalénique est indiquée pour la réalisation de chirurgies de l’épaule, de la clavicule, et du
bras. Un cathéter peut être inséré dans la gaine du plexus permettant une injection continue
d’anesthésique local, ce qui peut être avantageux en cas de chirurgie prolongée ou pour assurer
l’analgésie postopératoire. Toutefois, par cet abord, le bloc du nerf cubital peut être insuffisant, et une
autre voie d’abord du plexus brachial est généralement nécessaire lorsqu’une chirurgie du bras est
envisagée. Les risques de la voie inter-scalénique sont la possibilité de provoquer un bloc de nerf
phrénique (raison pour laquelle on ne réalise jamais de bloc inter-scalénique bilatéralement, sous peine
d’insuffisance respiratoire importante), d’injecter la solution dans l’espace péridural ou intrathécal si
l’aiguille s’approche trop d’un trou de conjugaison cervical, et d’injecter la solution dans un des gros
vaisseaux céphaliques (la carotide ou la vertébrale, par exemple). Le bloc inter-scalénique provoque
également fréquemment un syndrome de Claude-Bernard-Horner, par blocage sympathique au niveau
du ganglion stellaire.
La voie supra-claviculaire permet des chirurgies du bras dans sa partie distale, du coude, et de l’avant-
bras dans sa partie proximale. Les risques qui y sont associés sont principalement celui du
pneumothorax par ponction accidentelle du dôme pleural, et l’injection intravasculaire dans les gros
vaisseaux avoisinants.
La voie axillaire est une technique simple et fiable. Elle permet les chirurgies de la main et de l’avant-
bras jusqu’au coude. Elle s’accompagne d’un risque d’injection intravasculaire et d’un risque infectieux.
Elle ne peut être utilisée si la chirurgie prévoit un curage ganglionnaire axillaire.

2) Blocs individuels des nerfs du membre supérieur

Chaque nerf du membre supérieur peut être bloqué individuellement, qu’il s’agisse du nerf ulnaire (au
coude par exemple), du nerf médian, du nerf radial, ou des nerfs digitaux (technique de l’anesthésie en
bague).

Figure 47 : La technique de l’anesthésie en bague

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 3) Blocs du membre inférieur

Parmi les blocs du membre inférieur, on peut citer comme exemple les blocs du plexus lombaire, le bloc
3 en 1 qui permet de bloquer en une seule injection les branches du plexus lombaire que sont le nerf
cutané latéral de la cuisse (ou fémoro-cutané), le nerf obturateur et le nerf fémoral (utiles dans la
chirurgie de la cuisse et du genou mais qui ne peut être utilisé comme seule technique anesthésique),
le bloc du nerf sciatique au niveau poplité avec blocage du nerf saphène (chirurgie de la jambe et du
mollet, de la cheville, et du pied, le bloc du fascia iliaca (également un bloc des branches du plexus
lombaire), le « PENGS bloc » (utile dans la chirurgie de la hanche), …

4) Autres blocs périphériques

Les différents blocs possibles sont très nombreux et ne peuvent être détaillés dans ce cours. On peut
prendre comme exemples supplémentaires le bloc du plexus cervical superficiel (utile dans la chirurgie
de la carotide, par exemple), le bloc intercostal (chirurgie thoracique), le « PECS bloc » (chirurgie
mammaire), …

Avantages des blocs périphériques

Les blocs périphériques peuvent être utilisés comme technique d’anesthésie, mais peuvent aussi rentrer
dans le cadre de protocoles d’anti-nociception/analgésie multimodale per- et postopératoire, avec ou
non insertion d’un cathéter pour obtenir des effets prolongés. Les blocs périphériques favorisent une
meilleure perfusion du territoire concerné (par blocage des fibres sympathiques), autorisent moins de
douleurs à la mobilisation en postopératoire, et peuvent participer à une réhabilitation optimisée des
patients.

Le cas particulier du bloc de Bier

Le bloc de Bier, ou anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV), consiste à exsanguiner le membre

concerné et à remplacer dans les veines le sang par une solution d’anesthésique local ne contenant pas
d’adrénaline. Dans cette solution, l’anesthésique local est à faible concentration, et de grands volumes
sont injectés pour remplir le réservoir veineux isolé du reste du corps. Les différentes étapes de la
réalisation d’un bloc de Bier sont les suivantes :

1) Installation du monitoring et mise en place d’une voie veineuse au niveau du membre supérieur
non concerné par la chirurgie (voie de secours pour injection de médications en cas de besoin)
2) Insertion d’un cathéter veineux au niveau du membre à opérer
3) Application sur ce membre d’un double garrot pneumatique non gonflé au niveau du bras
4) Exsanguination de la partie distale par rapport au garrot du membre. Cette exsanguination se
fait par gravité (en surélevant le membre) et à l’aide d’une bande élastique progressivement

72

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 enroulée autour du membre de sa partie distale vers sa partie proximale (par « vider le sang vers
l’intérieur »)
5) Gonfler le garrot proximal
6) Injecter la solution d’anesthésique local en intraveineux
7) Gonfler le garrot distal et dégonfler le garrot proximal (ainsi, la partie du membre qui se trouve
sous le garrot est anesthésiée)
8) Attendre que l’anesthésie se mette en place avant de débuter la chirurgie
Ce bloc comporte un certain nombre d’inconvénients, incluant une gêne pour le patient au niveau garrot
si la chirurgie se prolonge, une inefficacité en cas de problèmes de continence du garrot (rinçage des
veines contenant le mélange d’anesthésique local par du sang frais), une durée d’effet relativement
limitée (30 à 90 minutes), et un risque de toxicité systémique de l’anesthésique local si le garrot est
lâché trop précocement.

Figure 48 : Schéma de la technique du bloc de Bier

Les blocs centraux ou périmédullaires ou neuraxiaux

1) La péridurale

La péridurale consiste à injecter une solution d’anesthésique local dans l’espace péridural, au travers ou
non d’un cathéter. La technique peut être pratiquée sur un patient assis ou en décubitus latéral. Le

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

niveau auquel la ponction est réalisée est identifier à l’aide de repères anatomiques (l’espace inter-
épineux L3-L4 se situant au niveau des crêtes iliaques) ou par repérage échographique.

Figure 49 : Repères anatomiques permettant d’identifier les apophyses épineuses

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

L’accès à l’espace péridural se fait à l’aide d’une aiguille de Tuohy, dont l’extrémité recourbée facilite
l’insertion d’un cathéter dans cet espace. L’insertion de l’aiguille se fait souvent au travers du ligament
inter-épineux (bien que des techniques d’insertion par voie paramédiane soient possibles). Le repérage
de l’espace péridural s’effectue grâce à la technique de la perte de résistance. Une fois plantée dans le
ligament inter-épineux, une seringue contenant du liquide physiologique est branchée à l’aiguille. Celle-
ci est ensuite avancée progressivement dans le ligament, et tant qu’elle s’y trouve, il est impossible
d’injecter le liquide physiologique (une grande résistance s’oppose à cette injection). Une fois le
ligament jaune traversé, l’extrémité de l’aiguille se trouve alors dans l’espace péridural, et l’injection de
liquide physiologique est facile (perte de résistance). On peut alors insérer le cathéter au travers de
l’aiguille, et celui-ci est enfoncé de quelques centimètres dans l’espace péridural. L’aiguille est ensuite
retirée et l’opérateur vérifie qu’il n’y a pas de reflux de sang (ce qui voudrait dire que le cathéter se
trouve dans un vaisseaux) ou de liquide céphalo-rachidien (LCR) (ce qui voudrait dire que le cathéter se
trouve dans les espaces sous-arachnoïdiens) par le cathéter. Le cathéter est ensuite fixé à l’aide d’un
pansement. Une dose test est injectée par le cathéter, permettant de vérifier une nouvelle fois qu’il ne
se trouve pas en intravasculaire (une solution contenant de l’adrénaline à faible concentration est
utilisée, provoquant une tachycardie si le cathéter est intravasculaire), ou en sous-arachnoïdien (dans
ce cas, s’installe de façon immédiate une anesthésie de type rachianesthésie).

Figure 50 : Extrémité d’une aiguille de Tuohy

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 2) La rachianesthésie

Dans la rachianesthésie, on injecte la solution d’anesthésique local dans les espaces sous-arachnoïdiens.
L’aiguille utilisée (et ceci est valable pour toute ponction lombaire) doit être la plus fine possible et
idéalement avoir une extrémité en forme de pointe de crayon (aiguille de type Whitacre). Ces
précautions évitent de faire un trou trop volumineux dans la dure-mère, ce qui aurait pour conséquence
la survenue de céphalées très inconfortables pour le patient, et liées à une fuite de LCR, provoquant une
hypotension intracrânienne.

Figure 51 : Les différents types d’aiguille à rachianesthésie

L’insertion de l’aiguille se fait au travers du ligament inter-épineux, la plupart du temps au travers d’une
aiguille guide, toujours au niveau L3-L4, c’est-à-dire sous l’extrémité du cône terminal de la moelle. On

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

évite ainsi de le léser. On sait que l’on se trouve dans les espaces sous-arachnoïdiens lorsque du LCR
reflue par l’aiguille. On peut alors y injecter la solution d’anesthésique local.
Les caractéristiques de la rachianesthésie diffèrent de celles de la péridurale à différents niveaux. Son
délai d’action est plus court que la péridurale, les doses d’anesthésique local nécessaires sont plus
faibles, les difficultés techniques pour sa réalisation sont moindres, et la prolongation de son effet par
réinjection n’est pas possible, contrairement à la péridurale si un cathéter a été insérer. L’utilisation
d’un cathéter sous-arachnoïdien est en effet très rare, car le risque de fuite persistante après son retrait
est très important.

Figure 52 : Comparaison entre rachianesthésie et péridurale en termes de délai d’action, de satisfaction des patients, de dose
d’anesthésique local utilisée, de difficulté technique, et de la possibilité de prolonger l’effet par réinjection

Suivant la dose administrée en L3-L4, l’étendue du bloc obtenu varie. Plus la dose est élevée, plus le bloc
sera étendu. Outre le fait que tous les métamères situés caudalement par rapport au niveau d’insertion
de l’aiguille sont bloqués, le bloc peut s’étendre à des métamères plus haut situés si la dose injectée est
suffisamment importante. Ainsi, pour pouvoir faire une césarienne sous rachianesthésie, il est
nécessaire que le niveau du bloc atteigne T4. Pour une intervention abdominale sous-ombilicale, le
niveau T6 est nécessaire. Pour une chirurgie des membres inférieurs, le niveau T10-T12 suffit. Avant que
la chirurgie ne commence, il est nécessaire de tester le niveau métamérique atteint. Ceci peut se faire
à l’aide du test à l’éther. Etant donné que les fibres de la sensibilité protopathique sensibles au froid
sont parmi les premières à être bloquées, ce test a toute son utilité. Si le froid n’est plus ressenti sous le
nombril, le niveau T10 est atteint, sous l’appendice xyphoïde le niveau T6, et sous les mamelons le
niveau T4. La symétrie du bloc doit également être testée car il arrive qu’un côté soit plus profondément
bloqué que l’autre.
Pour réaliser une rachianesthésie, on peut utiliser une solution d’anesthésique local dont la baricité est
soit égale soit supérieure à celle du LCR, et ainsi tirer avantage de la gravité pour contrôler, dans une
certaine mesure, l’étendue du bloc. Avec une solution hyperbare, si le patient reste assis quelques
minutes après l’injection de la solution, celle-ci « descend » vers les parties déclives, et ce seront donc
plus spécifiquement les racines lombaires basses et sacrées qui seront bloquées. On obtiendra alors une
77

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

anesthésie dite « en selle ». Pour étendre le bloc en direction céphalique, toujours avec une solution
hyperbare, on placera le patient en décubitus dorsal et en position de Trendelenbourg (tête vers le bas)
pendant quelques minutes. Si l’on veut ne bloquer qu’un seul côté du corps, on peut placer le patient
en décubitus latéral du côté à opérer (décubitus latéral droit si le côté droit est à opérer). Si une solution
isobare ou légèrement hypobare est utilisée, ce sera l’inverse : on placera le patient en décubitus latéral
gauche pour que le bloc s’installe du côté droit (car la solution va alors « flotter » dans le LCR).

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Mécanismes de l’anesthésie locale et locorégionale
Les anesthésiques locaux

Les principaux agents anesthésiques utilisés pour réaliser une anesthésie locale ou locorégionale sont
les anesthésiques locaux.

1) Structure et propriétés chimiques des anesthésiques locaux

Les anesthésiques locaux sont constitués d’une chaîne intermédiaire, à l’extrémité de laquelle se trouve
un noyau aromatique lipophile, et à l’autre extrémité un dérivé aminé hydrophile. Sur la chaîne
intermédiaire vient se brancher soit un groupe amino-ester, soit un groupe amino-amide. Ces molécules
sont des bases faibles, commercialisées sous forme acide et donc ionisée. C’est la forme ionisée qui est
la forme active, et la forme non-ionisée qui constitue la fraction diffusible, capable de traverser les
membranes biologiques.
Les esters sont rarement utilisés en Belgique, même si un regain d’intérêt récent les concerne, grâce à
la mise sur le marché de molécules comme la prilocaïne, utilisée notamment pour réaliser des
rachianesthésies de courte durée d’action, particulièrement intéressantes pour les interventions en
hôpital de jour. Une rachianesthésie trop longue peut en effet empêcher un patient de quitter l’hôpital
dans des délais compatibles avec une hospitalisation de jour. Les esters sont les seuls anesthésiques
locaux à avoir été incriminés dans des réactions allergiques, même si celles-ci étaient parfois dues au
conservateur présent dans la solution, à savoir l’acide paramino-benzoïque. Ils sont métabolisés au
niveau plasmatique par les pseudo-cholinestérases. On peut citer comme exemple, outre la procaïne, la
chloroprocaïne et la tétracaïne.
Les amides ont un métabolisme hépatique par les enzymes microsomiaux et le système du cytochrome
P450. Les allergies aux amides sont exceptionnelles. On peut citer comme exemple d’anesthésique local
de type amide la lidocaïne, la bupivacaïne, la lévo-bupivacaïne, et la ropivacaïne.

2) Cible biochimique des anesthésiques locaux

La cible biochimique principale des anesthésiques locaux est le canal sodique voltage-dépendant de la
membrane neuronale. Pour bloquer ce canal, la molécule d’anesthésique local doit d’abord passer en
intracellulaire au travers de la membrane neuronale. Ce passage ne peut se faire que sous la forme non-
ionisée. Le blocage du canal se fait par la forme ionisée de la molécule. Une fois le canal sodique bloqué,
la propagation de la dépolarisation membranaire est également bloquée. Si la solution d’anesthésique
local injectée est préalablement alcalinisée (avec du bicarbonate, par exemple), le passage vers le milieu
intracellulaire se fait plus rapidement, et le bloc s’installe donc plus rapidement.

79

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 53 : Mode d’action des anesthésiques locaux pour bloquer le canal sodique de la membrane neuronale

Sur base de ce mécanisme, on comprend aisément que les anesthésiques locaux ayant un pKa proche
du pH plasmatique auront un délai d’action plus court (moins de formes ionisées en solution, et
facilitation du passage membranaire). Les anesthésiques locaux ayant un fort taux de liaison aux
protéines agiront moins rapidement. La liposolubilité influence également la puissance du bloc.

3) Blocage sélectif des fibres nerveuses

La vitesse avec laquelle les fibres nerveuses sont bloquées par les anesthésiques locaux dépend aussi de
leur diamètre et de leur degré de myélinisation. Plus une fibre est large et myélinisée (et donc avec une
distance entre deux nœuds de Ranvier importante), moins elle sera facilement bloquée. On estime en
effet que 7 nœuds de Ranvier doivent être bloqués pour empêcher la propagation saltatoire de l’influx

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

nerveux dans la fibre considérée (Figure 54). Sur base des données indiquées dans la Figure 55, on
comprend aisément que ce seront les fibres C (douleur sourde, sensibilité à la température) et les fibre
B (sympathiques pré-ganglionnaires) qui seront bloquées en premier, puis dans l’ordre les fibres Aδ
(température, douleur aiguë), Aγ (motrices), Aβ (toucher, pression), et Aα (proprioception, motricité).

Figure 54 : Conduction saltatoire d’un nœud de Ranvier à l’autre

Figure 55 : Propriétés des fibres nerveuses

La chronologie du bloc sera donc la suivante : 1- sympathique pré-ganglionnaire, 2- thermo-algésie, 3-

proprioception, 4- toucher et pression, 5- motricité. Ceci explique également l’intérêt du test à l’éther
lors de l’installation du bloc.

Les additifs utilisés dans les solutions d’anesthésique local

Certaines substances peuvent être ajoutées à la solution d’anesthésique local utilisée pour réaliser des
anesthésies locales ou locorégionales.
81

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Outre le bicarbonate, déjà mentionné, et qui accélère l’installation du bloc, on peut citer l’adrénaline à
faible concentration. Celle-ci augmente la durée du bloc, par son effet vasoconstricteur, ralentissant la
résorption systémique de l’anesthésique local. Il faut toutefois mentionner que l’utilisation d’adrénaline
est associée à un risque ischémique. Elle ne peut donc pas être utilisée pour des blocs aux extrémités
les plus distales des membres (anesthésie en bague, par exemple, sous peine de risquer une ischémie
du doigt concerné), et pour des injections dans les espaces sous-arachnoïdiens (risque d’ischémie
médullaire). Son injection intravasculaire accidentelle est suivie de tachycardie et hypertension. Très
diluée et à petite dose, l’adrénaline peut être utilisée pour une dose test après placement d’un cathéter
dans l’espace péridural, afin de vérifier que l’extrémité de celui-ci ne se trouve pas accidentellement en
intravasculaire (si l’injection de la dose test s’accompagne de tachycardie, c’est que le cathéter est
intravasculaire).
Un autre additif parfois utilisé est la clonidine. Cette molécule est un agoniste α2-adrénergique, surtout
utilisé dans les péridurales. Elle agit au niveau de la corne dorsale de la moelle, et prolonge la durée du
bloc. Lors de son utilisation, il faut être particulièrement vigilant quant à la survenue d’épisodes
d’hypotension artérielle, et de sédation (notamment chez le nouveau-né si la péridurale est placée dans
le cadre d’une analgésie obstétricale).
Les opioïdes forts comme la morphine et le sufentanil peuvent aussi être utilisés comme additifs,
principalement dans les blocs périmédullaires. Ils augmentent l’efficacité du bloc et en prolongent la
durée. Leur utilisation peut être associée à des effets secondaires tels que prurit, nausées,
vomissements, et dépression respiratoire.

82

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Les effets indésirables de l’anesthésie locale et locorégionale
Les effets indésirables et réactions systémiques rencontrés dans les suites de la réalisation d’une
anesthésie locale ou locorégionale sont de plusieurs ordres. Ils peuvent être non attribuables aux
produits utilisés (syncope vagale, spasmophilie ou crise de tétanie, …), ou attribuables aux produits
utilisés. Les réactions systémiques liées aux anesthésiques locaux peuvent être des réactions allergiques
(rares, plus fréquentes avec les esters qu’avec les amides), ou une toxicité directe. Celles liées aux
additifs (adrénaline, opiacés, clonidine) peuvent être en rapport avec une toxicité propre de la
substance, ou en rapport avec une histamino-libération non spécifique (provoquant une réaction
mimant une réaction allergique de type anaphylactique). Enfin, certains effets indésirables sont
attribuables au bloc induit (moteur, sympathique), et consistent en une dépression circulatoire, une
dépression respiratoire, ou sont liés au passage des médicaments au travers de la barrière placentaire
(sédation néonatale par la clonidine, par exemple).

Effets systémiques des anesthésiques locaux

1) Toxicité sur le système nerveux central

Lorsque les doses thérapeutiques sont dépassées, les anesthésiques locaux exercent une toxicité sur le
système nerveux central (SNC) par l’intermédiaire de leurs effets sur les canaux sodiques, conduisant à
une inhibition des voies corticales inhibitrices, et à une irritation généralisée du SNC. En fonction de la
concentration atteinte, les symptômes de toxicité apparaissent dans un ordre précis :

- Paresthésies des lèvres

- Vertiges
- Acouphènes
- Troubles de l’accommodation visuelle
- Hallucinations
- Frissons
- Nystagmus
- Crises convulsives généralisées
- Altération grave de la conscience et coma

L’apparition des premiers symptômes de cette séquence doit faire suspecter une toxicité des
anesthésiques locaux et faire prendre les mesures appropriées pour éviter la progression vers des
conséquences neurologiques gravissimes. Facteurs favorisants cette toxicité sont l’acidose et
l’hypercapnie. Le traitement est supportif, nécessitant parfois l’intubation trachéale et
l’hyperventilation modérée (pour éviter l’hypercapnie), et l’administration de sédatifs (propofol,
barbituriques, ou benzodiazépines). Le traitement étiologique consiste à administrer en intraveineux un
antidote : l’Intralipid®. Il s’agit d’une solution lipidique qui « extrait » l’anesthésique local liposoluble du

83

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

plasma et des tissus. La posologie avec de l’Intralipid® 20% est de 1 à 1,5 ml/Kg en 1 minute, à répéter
2 ou 3 fois. Cette dose initiale est suivie d’une perfusion continue à 0,25-0,5 mL/Kg/min.

Figure 56 : L’Intralipid®, solution lipidique utilisée comme antidote pour contrecarrer la toxicité systémique des anesthésiques locaux

2) Toxicité sur le système cardiovasculaire

Cette toxicité est due à l’inhibition par les anesthésiques locaux des canaux sodiques rapides au niveau
myocardique, vasculaire, et du tissu de conduction. Elle se manifeste par des troubles du rythme :
bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire, tachycardie (par raccourcissement de la période réfractaire),
fibrillation ventriculaire. S’y ajoute de l’hypotension pouvant aller jusqu’au collapsus, par vasodilatation
et effet inotrope négatif. Le traitement est également supportif (massage cardiaque externe, adrénaline
à petites doses, choc électrique externe, intubation et ventilation), et étiologique (identique au
traitement étiologique de la toxicité neurologique).

3) Méthémoglobinémie

Une méthémoglobinémie peut survenir après de fortes doses de prilocaïne (Tachipri®, > 10 mg/Kg). Elle
est liée à l’accumulation de o-toluidine, un de ses métabolites, qui exerce un effet oxydant capable de
convertir l’hémoglobine Fe 2+ en méthémoglobine Fe 3+, ne transportant plus l’oxygène. Elle se
manifeste par une cyanose, qui apparaît si la concentration de méthémoglobine dépasse 3 à 5 g/100mL.
Le traitement consiste en l’administration intraveineuse lente d’un agent réducteur, le bleu de
méthylène, à la dose de 1 à 5 mg/Kg.

84

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 57 : Cyanose de la méthémoglobinémie

4) Toxicité en fonction de l’anesthésique local utilisé

Comme déjà mentionné, la prilocaïne peut être responsable plus spécifiquement de

méthémoglobinémie. Alors que la lidocaïne a des effets anticonvulsivants et anti-arythmique lorsqu’elle
est utilisée à des doses thérapeutiques, elle aura des effets toxiques neurologiques et cardiovasculaires
lorsque sa concentration plasmatique dépasse 5,6 µ/mL. La concentration toxique de la bupivacaïne est
de 1,6 µg/mL. Elle a une toxicité à prédominance cardiovasculaire, par opposition aux autres
anesthésiques locaux pour lesquels la toxicité est à prédominance neurologique. La forme lévogyre de
la bupivacaïne, la lévo-bupivacaïne, a une toxicité cardiovasculaire moindre que la bupivacaïne. Les
doses toxiques des anesthésiques locaux les plus courants, lorsqu’ils sont utilisés dans des solutions ne
contenant pas d’adrénaline (dans ce cas, les doses utilisées peuvent être plus importantes, car la
résorption systémique de l’anesthésique local est ralentie par l’adrénaline), sont reprises dans la Figure
58.

85

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 58 : Doses toxiques des anesthésiques locaux les plus couramment utilisés

Effets indésirables des blocs périmédullaires

1) Effets hémodynamiques

Lorsque le niveau du bloc périmédullaire est inférieur à T4, le blocage sympathique préférentiel dans les
territoires couverts par les métamères caudaux par rapport au niveau du bloc produit une
vasodilatation, une diminution retour veineux, et une diminution de la précharge. La conséquence est
une hypotension artérielle et une diminution du débit cardiaque. Il s’ensuit une tachycardie par
baroréflexe et une vasoconstriction réflexe des territoires non bloqués. Lorsque le niveau est supérieur
à T4, une inhibition du tonus sympathique cardiaque s’opère, provoquant une bradycardie et une chute
additionnelle du débit cardiaque. Les mécanismes compensateurs s’en trouvent évidemment
compromis.
L’hypotension artérielle est donc un phénomène fréquent lors des blocs périmédullaires. Le premier
signe d’hypotension est généralement l’apparition de nausées, le patient s’en plaignant souvent avant
même que la mesure de la pression artérielle ait pu objectiver l’hypotension. L’hypotension artérielle
peut être corrigée par un remplissage vasculaire et l’administration intraveineuse de vasoconstricteurs
comme l’éphédrine ou la phényléphrine. En cas de bloc très étendu, une bradycardie sévère peut être
observée, pouvant aller jusqu’à l’asystolie. Cet événement catastrophique est heureusement rare. Il
nécessite l’administration intraveineuse d’adrénaline, en plus des manœuvres de réanimation
classiques.

2) Effets respiratoires

Deux mécanismes sont responsables de dépression respiratoire lors de l’installation des blocs
périmédullaires. L’un est lié au bloc moteur des muscles respiratoires accessoires et dépend de
l’étendue du bloc, l’autre est lié à un éventuel effet dépresseur direct sur les centres bulbaires de la
ventilation par les opioïdes, s’ils font partie du mélange anesthésique utilisé pour réaliser le bloc.

86

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 59 : Niveaux métamériques à atteindre par le bloc périmédullaire pour observer un bloc moteur des différents muscles
respiratoires

3) Céphalées post-ponction de dure-mère

Elles sont liées à la fuite de LCR par l’orifice de ponction (intentionnel dans la rachianesthésie, accidentel
dans la péridurale), provoquant une hypotension intracrânienne, et une traction sur les méninges. Le
traitement de ces céphalées consiste à injecter un peu de sang autologue dans l’espace péridurale, pour
« obturer » l’orifice (« blood patch »).

4) Intoxication par les anesthésiques locaux

Ceci n’est observé que lors d’une injection intravasculaire accidentelle de la solution d’anesthésique
local, ou en cas d’utilisation de doses excessives après résorption systémique. Pour prévenir de tels
incidents, l’utilisation d’une dose test est recommandée, de même que l’injection lente et fractionnée
de la solution.

5) Séquelles neurologiques

Les séquelles neurologiques après bloc périmédullaire sont rarissimes mais peuvent être
catastrophiques (paraplégie, par exemple). Elles peuvent être secondaire à une lésion neurologique
directe par l’aiguille de ponction, ou au développement d’un hématome ou d’un abcès périmédullaire.

6) Infections

Des méningites, abcès et arachnoïdites ont été décrits après réalisation d’un bloc périmédullaire. Pour
autant que les mesures d’aseptie stricte soient respectées lors de la réalisation du bloc, ces
complications sont rarissimes.
87

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 7) Irritation radiculaire transitoire

Elle se manifeste sous forme de douleurs à caractéristiques neuropathiques dans un membre (le plus
souvent le membre inférieur). Elles peuvent s’observer parfois plus d’une semaine après la réalisation
d’une rachianesthésie. Ce phénomène est plus fréquent si l’anesthésique local utilisé est la lidocaïne.

8) Autres

D’autres effets indésirables des blocs périmédullaires sont décrits, et incluent des douleurs dorso-
lombaires transitoires, de la rétention urinaire, du prurit, une hypothermie, des frissons et des
tremblements.

Contrindications à l’anesthésie locorégionale

Contrindications aux blocs périmédullaires

1) Absolues

Les contrindications absolues aux blocs périmédullaires comprennent le refus du patient, le patient non
collaborant, l’infection au site de ponction, la présence d’une coagulopathie ou d’une diathèse
hémorragique, une hypovolémie non compensée, une hémorragie active, et une hypertension
intracrânienne.

2) Relatives

Les contrindications relatives aux blocs périmédullaires sont le sepsis, la présence de pathologies
neurologiques, et l’existence d’une déformation de la colonne vertébrale ou d’une chirurgie préalable à
ce niveau, ainsi que la présence de sténoses valvulaires cardiaques (en particulier aortique).

Contrindications aux blocs périphériques

1) Absolues

On peut citer comme contrindications absolues aux blocs périphériques le refus du patient, le patient
non collaborant, l’infection au site de ponction, la présence d’une coagulopathie ou d’une diathèse
hémorragique.

2) Relatives

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Les contrindications relatives aux blocs périphériques sont le sepsis, et l’existence de pathologies
neurologiques.

89

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Le péri-opératoire
Dans cette partie, nous abordons avec plus de détails ce qui a été ébauché dans l’introduction de ce
cours. L’anesthésiste-réanimateur est au centre de la médecine péri-opératoire, en collaboration avec
de nombreux intervenants qui gravitent autour du patient pendant cette période. La préparation à la
chirurgie et à l’anesthésie, l’intervention en elle-même, le postopératoire et l’analgésie font maintenant
partie de protocoles structurés visant à optimiser l’intervention et la récupération après celle-ci. Ces
protocoles participent à la réhabilitation optimisée du patient.

90

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Le concept de réhabilitation optimisée
Histoire et définition

Le concept de réhabilitation optimisée [ou « Enhanced Recovery After Surgery » (ERAS), ou encore
Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC)] a été introduit en 1997 par un chirurgien digestif
danois, H. Kehlet. Ce chirurgien prônait, et prône encore toujours, une approche multimodale des soins
péri-opératoires par la combinaison de mesures qui, prises isolément, ont démontré (par des études
scientifiques, « evidence-based ») leur efficacité à améliorer le pronostic et le vécu péri-opératoire des
patients. La combinaison de ces mesures est censée améliorer encore le pronostic et le vécu des
patients. Au cours des années, ce concept a bénéficié d’un intérêt croissant pour la communauté
scientifique et médicale.
Ce concept d’ERAS semble particulièrement intéressant chez le sujet âgé, qui cumule de nombreux
facteurs pouvant empêcher un retour précoce à domicile après la chirurgie (âge en soi, vivre seul, avoir
un certain degré de dépendance, avoir des antécédents de chute, …). Mais l’ERAS peut être appliquée,
en réalité, à tous les patients, pour tous les types de chirurgie.

Principes

L’ERAS combine toute une série de mesures pré, per, et postopératoires. Un exemple de protocole
ERAS en neurochirurgie de la colonne est donné dans le Figure 60.

Figure 60 : Exemple de protocole ERAS en neurochirurgie de la colonne

1) La pré-habilitation

La pré-habilitation concerne toutes les mesures qui sont mises en œuvre pour préparer au mieux le
patient à son intervention. Elle n’est pas nécessairement aisée à mettre en place, elle nécessite d’y
consacrer le temps nécessaire, ainsi qu’une bonne coordination pour une interaction adéquate des
différentes ressources disponibles.

91

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 61 : Exemples d’intervenants dans la pré-habilitation

La pré-habilitation commence par une évaluation, pour une optimisation ultérieure, de la condition du
patient, de ses différentes dysfonctions organiques. Cette évaluation se fait au cours d’une
consultation préopératoire classique, et s’intéresse à la fonction cardiovasculaire, pulmonaire, et rénale,
à la coagulation, à l’existence d’une éventuelle anémie, à la fonction hépatique, neurologique, musculo-
squelettique, … Elle implique aussi l’éducation du patient et son optimisation psychologique, car cette
optimisation est démontrée comme ayant des effets positifs sur la douleur, la consommation d’opioïdes,
et la récupération postopératoire de l’état fonctionnel. Elle a également un effet positif sur la qualité de
vie postopératoire, et sur les coûts médicaux directs et indirects. Elle diminue l’anxiété des patients, leur
peur, et les phénomènes d’évitement devant les situations angoissantes, ainsi que les éventuels
sentiments dépressifs postopératoires. Au cours de l’évaluation préopératoire, il est nécessaire de
détecter les patients dits fragiles, grâce à la réalisation de scores tels que l’« Edmonton Frail Scale ». On
veillera à réaliser une optimisation nutritionnelle pour les patients particulièrement dénutris ou les
patients obèses. On réalisera une évaluation des fonctions cognitives pour détecter les patients à risque
de dysfonctions cognitives postopératoires. On définira des objectifs fonctionnels raisonnables, qui
tiennent compte de la fonction de départ (par exemple, on ne visera pas une capacité à pouvoir faire un
jogging après une intervention orthopédique, si le patient au départ est âgé et a déjà des difficultés
importantes à se déplacer). Un élément important de la pré-habilitation est enfin de donner les moyens
au patient fumeur de cesser le tabagisme le plus tôt possible avant la chirurgie.

92

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 2) Le peropératoire

Le peropératoire va privilégier l’épargne opioïdes, l’analgésie/anti-nociception multimodale (incluant

ou non les techniques locorégionales). Les intérêts principaux de cette mesure sont de limiter les effets
secondaires des opioïdes, le risque d’utilisation d’opioïdes à long terme, le risque de développer des
douleurs chroniques, de prévenir les désordres cognitifs postopératoires. Ceci est particulièrement
pertinent chez le sujet âgé. Pour la chirurgie, les techniques les moins invasives possibles seront choisies
(chirurgie mini-invasive). On prévoira des mesures visant à prévenir les nausées et vomissements
postopératoires (corticoïdes, antiémétiques), ainsi que l’iléus. La gestion des solutés de substitution se
fera selon la méthode du « goal-directed » (guidé par un objectif, défini par une mesure réalisable à
l’aide d’un appareil de monitoring, comme par exemple maintenir un certain degré de volume d’éjection
systolique), et peut varier suivant le type de chirurgie. On sera particulièrement attentif à l’épargne
sanguine, et des protocoles transfusionnels plus ou moins libéraux ou restrictifs seront suivis. Dans ce
domaine, l’utilisation d’acide tranexamique, un anti-fibrinolytique, peut avoir un intérêt pour certains
types de chirurgie, en limitant les saignements. On veillera à une thromboprophylaxie adéquate à l’aide
de bottes pneumatiques à compression intermittente placées sur les membres inférieurs lorsque cela
est possible. La prévention des troubles cognitifs postopératoires fait intervenir toute une série de
mesures incluant la chirurgie mini-invasive, l’épargne opioïdes, et la limitation, autant que faire se peut,
de toute une série d’épisodes délétères pour le cerveau (hypoxémie, hypotension, anémie,
hypo/hyperglycémie, hypo/hyperthermie, troubles hydro-électrolytiques). L’évitement des
médicaments aux propriétés anticholinergiques, et l’évitement des épisodes d’anesthésie trop profonde
font également partie des mesures préventives contre les désordres cognitifs postopératoires.

3) Le postopératoire

Dans le postopératoire, il convient de favoriser la mobilisation précoce des patients, en fonction des
objectifs fonctionnels définis en préopératoire. Les sondes (urinaire, …) et les drains seront retirés
précocement. La réalimentation sera précoce. L’analgésie répondra aux mêmes principes que l’anti-
nociception peropératoire (multimodale avec épargne en opioïdes). La prévention des troubles
cognitifs postopératoires chez les patients à risque fera l’objet de protocoles structurés (analgésie
multimodale – épargne opioïdes, éviter les benzodiazépines, éviter les anticholinergiques, éviter le
sondage vésical, favoriser un sommeil de qualité, donner des repères temporels, …).

On le voit, l’ERAS nécessite de mettre en place des protocoles structurés et de bien définir les trajets-
patients. L’ERAS est par définition multidisciplinaire, impliquant l’anesthésiste-réanimateur, le
chirurgien, les kinésithérapeutes et les médecins physiques, les nutritionnistes, les médecins internistes
et gériatres, et les médecins généralistes pour le retour à domicile.

93

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

La visite pré-anesthésique et la préparation à l’intervention
La visite pré-anesthésique fait partie intégrante des programmes de réhabilitation optimisée, et est une
étape essentielle à la préparation à l’intervention. Elle comporte différentes étapes, détaillées ci-
dessous.

Consultation du dossier

Une bonne consultation pré-anesthésique se prépare à l’avance, avant d’avoir le patient devant soi. Il
est nécessaire de consulter le dossier du patient pour connaître l’intervention planifiée et l’indication
opératoire. C’est l’occasion également de lister les antécédents médico-chirurgicaux du patient, et son
traitement actuel.

Anamnèse systématique

L’anamnèse systématique du patient est une étape indispensable, mais elle prend du temps. Elle peut
être facilitée par le remplissage au préalable d’un questionnaire standardisé, qui peut parfois servir
comme un outil de tri. Bien qu’utile, ce questionnaire ne peut toutefois pas remplacer complètement la
consultation pré-anesthésique.

Un questionnaire standardisé, bien qu’utile, ne peut

jamais remplacer totalement la consultation pré-
anesthésique

L’anamnèse renseignera plus spécifiquement sur les expériences anesthésiques antérieures, et

l’existence d’éventuelles complications (antécédents personnels ou familiaux d’hyperthermie maligne,
de difficultés d’intubation, …). On notera la consommation de tabac, d’alcool, et d’éventuelles autres
assuétudes. Les allergies à des médicaments ou à d’autres substances seront notées, de même que les
intolérances médicamenteuses connues (nausées importantes après la prise de tramadol, par exemple).
L’anamnèse permet aussi de se faire une idée du niveau de réserve fonctionnelle. Par des questions
simples, on peut se rendre compte de la capacité du patient à répondre aux besoins métaboliques liés
à telle ou telle activité : « êtes-vous capable de monter une volée d’escaliers sans être complètement
essoufflé ? », « avez-vous une activité sportive régulière ? » sont le genre de questions qui peuvent être
posées.

94

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 62 : Activités de la vie quotidienne et leurs besoins métaboliques de base. Si le patient est capable de réaliser telle ou telle activité,
cela donne une idée sur sa réserve fonctionnelle

Revue systématique des grands systèmes

Les grands systèmes sont ensuite passés en revue : le système cardio-vasculaire (antécédents
d’hypertension, d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance coronaire, de pathologie valvulaire, de troubles
rythmiques et de conduction, de pacemaker, de cardiomyopathie, …), respiratoire (antécédents
d’emphysème, de broncho-pneumopathie chronique obstructive, d’asthme, d’infection respiratoire, de
chirurgie de résection pulmonaire, …), oto-rhino-laryngologique (antécédents de sinusite, de polypose
nasale, d’anomalie des voies respiratoires supérieures, …), gastro-intestinal (antécédents d’anomalie
de la vidange gastrique, de hernie hiatale, de diverticule œsophagien, de pyrosis, d’obstruction
intestinale, d’insuffisance hépatique, d’ictère, de cirrhose, d’hépatites, …), rénal (insuffisance rénale,
dialyse, lithiases, …), endocrinien (diabète de type I ou II, traitement par corticostéroïdes, anomalies
thyroïdiennes, …), et nerveux (épilepsie, hypertension intracrânienne, syndromes extrapyramidaux,
paralysies, immobilisations prolongées, myopathies, …).

Examen clinique

L’examen clinique sera à la fois classique (auscultation cardio-pulmonaire, prise de paramètres), et

orienté.

1) Examen orienté
95

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

L’examen orienté s’intéressera aux voies aériennes supérieures et à la prédiction d’une éventuelle
intubation difficile, par la réalisation d’un score d’intubation. A Liège, celui-ci inclus non seulement le
score de Mallampati mentionné plus haut, mais également d’autres critères affinant la précision de la
prédiction. Il est détaillé à la Figure 63. Des notes seront également prises quant à l’état de la dentition
(risque de déchaussement), et la présence de prothèse dentaires, pivots, et couronnes auxquels il faudra
prêter une attention particulière lors de la laryngoscopie pour éviter de les endommager.

Figure 63 : Le score d’intubation tel qu’utilisé à Liège

L’examen se poursuit avec une inspection du système musculo-squelettique, à la recherche

d’anomalies pouvant compliquer la réalisation d’une anesthésie locorégionale (scoliose, obésité, …). On
inspectera également le système veineux superficiel, afin de prédire des difficultés éventuelles pour la
mise en place de la voie veineuse (présence d’une fistule artério-veineuse, lymphœdème du membre
supérieur consécutif à une mastectomie avec curage ganglionnaire, …), et le système artériel
(réalisation du test d’Allen pour vérifier que l’artère ulnaire est patente, assurant une vicariance en cas
de canulation de l’artère radiale).

96

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 64 : Le test d’Allen. L’artère ulnaire et l’artère radiale sont palpées et comprimées simultanément, entraînant une pâleur de la
main et des doigts. Le relâchement de la compression ulnaire, tout en maintenant la compression radiale, doit être suivi d’une
recoloration immédiate de la main et des doigts pour autoriser la mise en place d’un cathéter dans l’artère radiale

Examens paracliniques

D’une manière générale, la prescription d’examens complémentaires à la suite de la consultation pré-

anesthésique ne doit pas être systématique, mais bien orientés, sur indication, et cette prescription ne
doit être faite que si on a de bonnes raisons de penser que les résultats de l’examen influenceront la
prise en charge du patient. Ces prescriptions sont rares chez la patient de statut physique ASA I ou II, et
chez le patient de moins de 50 ans. Avant de prescrire un examen complémentaire, il convient de vérifier
dans le dossier du patient que l’examen envisagé n’a pas été déjà réalisé récemment.

1) Prise de sang

La réalisation d’un hémogramme peut être nécessaire si l’on suspecte une anémie ou si le risque
hémorragique lié à la procédure planifiée est important. Un bilan d’hémostase sera prescrit sur
indication, si l’anamnèse (histoire personnelle et familiale) et l’examen clinique sont évocateurs d’un
possible trouble de l’hémostase et de la coagulation. Le bilan d’hémostase de base se compose d’une
numération plaquettaire, de la mesure du temps de céphaline activée (TCA), et du temps de Quick-INR.
L’ionogramme et la fonction rénale seront demandés plus spécifiquement chez le patient ASA ≥ 3, et
chez les patients âgés. La glycémie peut être vérifiée chez le patient à risque de diabète de type II (et en

97

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

particulier chez l’obèse), et chez le patient connu pour être diabétique. Un bilan immuno-
hématologique (avec groupage sanguin) ne sera demandé que si le risque de transfusion est élevé.

2) Electrocardiogramme

Hormis un élément anamnestique ou clinique évocateur d’un problème cardiaque,

l’électrocardiogramme pourra être demandé chez le patient ASA ≥ 3, chez le patient de plus de 40 ans,
chez le diabétique, le patient dyslipidémique, tabagisme, dont l’anamnèse n’est pas fiable, ou le patient
dont le traitement chronique comporte des médicaments à visée cardiovasculaire.

3) Radiographie standard du thorax

La prescription d’une radiographie standard du thorax répond aux mêmes principes que la prescription
d’un électrocardiogramme. Elle sera plus fréquente chez le patient de plus de 50 ans, le patient porteur
d’une maladie cardiopulmonaire, dont l’auscultation est pathologique, chez le gros fumeur (> 20
paquets.années), si une chirurgie thoracique est planifiée, et dans les régions d’endémie tuberculeuse.

Des explorations plus poussées seront parfois nécessaires en fonction de tous les éléments récoltés
(échographie cardiaque, doppler carotidien, épreuve d’effort, …).

Gestion des médications en cours

Il est important que le patient reçoive des instructions claires quant à la gestion de son traitement
habituel entre le moment de la consultation pré-anesthésique et l’intervention. Cette gestion peut
concerner les anticoagulants/antiagrégants, les antihypertenseurs, les antidiabétiques oraux, les
insulines, …

Etablissement du risque

A l’issue de la consultation et après collection des résultats d’éventuels examens complémentaires,

l’anesthésiste-réanimateur aura une idée claire du risque associé à l’intervention planifiée (risque
cardiovasculaire, d’apnées obstructives, risque respiratoire, de saignement, d’intubation difficile, de
réaction allergique, …). Ci-dessous, nous donnons quelques exemples de risques particuliers, sans être
exhaustif.

1) Augmentation des besoins en agents anesthésiques

Les besoins en agents anesthésiques pour assurer l’anesthésie d’un patient peuvent être augmentés
chez, le patient tabagique, éthylique chronique, consommateur d’autres drogues, ou recevant un
traitement par des médicaments dits « inducteurs enzymatiques ». Ces médicaments (par exemple les

98

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

antiépileptiques, les benzodiazépines, …) ont la propriété d’augmenter la dégradation enzymatique des
médicaments par le foie. Chez ces patients, les doses d’agents anesthésiques devront être adaptées.

2) Diminution des besoins en agents anesthésiques

Les besoins en agents anesthésiques peuvent être moindres, par exemple, chez les patients sous
traitement antihypertenseur, ou chez les patients en intoxication aigüe à l’alcool.

3) Potentialisation des effets des curares

L’effet des agents bloquants neuromusculaires peut être augmenté et prolongé par la prise de certains
antibiotiques, par certains anesthésiques locaux, et par certains anti-arythmiques comme le sulfate de
magnésium.

4) Potentialisation de la réponse cardiovasculaire aux sympathicomimétiques

Cette potentialisation peut être à l’origine de l’apparition de troubles du rythme cardiaque. C’est le cas
chez les patients sous inhibiteurs de la monoamine oxydase de type A, et chez ceux qui prennent des
antidépresseurs tricycliques.

5) Risques liés au tabagisme

Il est maintenant clairement établi que les fumeurs font plus de complications post-interventionnelles,
même si leur tabagisme n’a pas eu jusque-là de répercussions cardiovasculaires et respiratoires trop
importantes. Ces complications plus fréquentes sont d’ordre cardiovasculaire et respiratoire, mais
concernent également des retards de cicatrisation, des lâchages de suture digestive, … Il est donc
chaudement recommandé de stopper le tabagisme au moins 6 à 8 semaines avant l’intervention,
lorsque cela est possible. Conseiller l’arrêt du tabac en expliquant les risques liés à celui-ci n’est
généralement pas suffisant. Il convient de pouvoir fournir une aide au patient pour faciliter cet arrêt,
aide qui peut être médicamenteuse et/ou faire intervenir un tabacologue.

6) Risques liés à l’asthme

Les patients asthmatiques sont aussi plus à risque de complications. Lors de la consultation pré-
anesthésique, il convient chez ces patients de s’inquiéter de l’adéquation de leur traitement de fond, de
la stabilité de l’asthme et de son degré de sévérité, et de l’existence de crises plus fréquent ou d’une
aggravation récente. Lors de la préparation, en collaboration avec le pneumologue, on veillera à adapter
le traitement visant à contrôler l’exacerbation, on prescrira des séances de kinésithérapie respiratoire
pour éliminer au maximum les sécrétions bronchiques, et on veillera à éradiquer toute infection
respiratoire.

99

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 7) Risques liés au diabète

Chez le patient diabétique, un bon équilibre du diabète permet de limiter le risque de complications
postopératoires. La qualité de cet équilibre peut être évalue par le dosage de l’hémoglobine glycosylée
(HbA1c) en préopératoire. Lors de l’évaluation, on recherchera chez ces patients d’éventuelles
répercussions de la maladie telles que celles liées à des micro-angiopathies (rétinopathie,
coronaropathie). L’ischémie myocardique chez le diabétique est souvent silencieuse. Dès lors, le bilan
cardiaque préopératoire doit être plus exhaustif chez eux, même en l’absence de symptomatologie. Les
diabétiques mal équilibrés ont un risque accru de mauvaise cicatrisation et de complications au niveau
de la plaie chirurgicale. Chez les diabétiques de type II, la metformine peut être responsable du
développement d’une acidose métabolique en péri-opératoire, et il est recommandé que cette
médication soit stoppée 24 à 48 heures avant l’intervention, un relais par injection d’insuline étant pris
pour couvrir la période péri-opératoire du point de vue glycémique. D’une manière générale, les cibles
glycémiques péri-opératoire tolérables se situent entre 100 et 200 (mais plutôt 150) mg/dL.

8) Risques liés au syndrome d’apnées du sommeil (SAOS)

Les patients souffrant de SAOS font des épisodes fréquents de désaturation nocturne, et d’hypercapnie.
Il en résulte un mauvais sommeil, de la fatigue, et de la somnolence diurne. Les épisodes fréquents
d’hypoxémie peuvent aussi avoir à long terme, si la maladie n’est pas traitée, des répercussions cardio-
pulmonaires, avec le développement progressif d’une hypertension artérielle pulmonaire, voire dans
les cas les plus graves, une décompensation cardiaque droite. Beaucoup de patients souffrent de SAOS
sans le savoir, et il est possible de les dépister grâce à la réalisation de scores comme le STOP-BANG. Un
STOP-BANG positif doit motiver une exploration complémentaire en polysomnographie pour objectiver
le SAOS et initier un traitement (le plus souvent grâce à une aide respiratoire nocturne ou CPAP). Les
patients souffrant de SAOS sont très sensibles à l’action des opioïdes et sont particulièrement à risque
d’apnée. S’ils sont « appareillés » (s’ils bénéficient d’un traitement par CPAP la nuit), il convient qu’ils
apportent leur appareil pour l’hospitalisation, et que celui-ci soit utilisé dès la salle de réveil, afin de
limiter le risque d’apnées. Ces patients doivent être surveillé plus longtemps que les autres en
postopératoire, dans une unité disposant du monitoring adéquat (comme l’USPA, par exemple). La prise
en charge anesthésique veillera particulièrement à limiter l’usage des opioïdes, de nouveau pour limiter
le risque d’apnée.

100

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 65 : Le score STOP-BANG

101

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Choix de la technique anesthésique

Comme expliqué dans l’introduction à ce cours, à l’issue de la consultation pré-anesthésique, le choix

de la technique de prise en charge anesthésique sera établi. Ce choix est le résultat d’une concertation
entre le patient, son médecin généraliste, le chirurgien ou interventionniste, l’anesthésiste-
réanimateur. Il doit établir précisément la balance risque-bénéfice liée à la technique, et doit résulter
en un consentement éclairé de la part du patient.

L’éducation du patient et sa préparation psychologique

Il s’agit également d’un élément essentiel de la consultation pré-anesthésique, tel que nous l’avons
détaillé plus haut.

Règles de jeûne pré-anesthésique

La vacuité gastrique est essentielle au moment de l’induction de l’anesthésie, pour limiter le risque de
régurgitation et d’inhalation du contenu gastrique. Pour les interventions en urgence, il n’est pas
toujours possible d’attendre que l’estomac se vide avant d’induire l’anesthésie. Pour les interventions
programmées, les règles de jeûne sont les suivantes.

1) Chez les enfants : liquides clairs (eau, grenadine, …) autorisés jusque 2 heures avant
l’intervention, lait jusque 4 heures avant l’intervention, et aliments solides jusque 6 heures avant
l’intervention.
2) Chez les adultes : liquides clairs jusque 3 heures avant l’intervention, autres liquides jusque 6
heures avant l’intervention, et aliments solides jusque 8 à 12 heures avant l’intervention.

Ces règles peuvent varier d’une institution à l’autre, et ont actuellement tendance à s’assouplir.

Prescription d’une prémédication

L’objectif d’une prémédication est de diminuer l’anxiété du patient quant à son intervention,
éventuellement de procurer une certaine amnésie de cette période de stress, de diminuer les sécrétions
salivaires et gastriques pour limiter le risque de leur inhalation, et éventuellement de diminuer un
éventuel risque allergique. Pour cette prémédication, on peut utiliser une benzodiazépine (anxiolytique
et amnésiante), de l’hydroxyzine (antihistaminique aux propriétés sédatives), un neuroleptique sédatif
(plus rare), des opioïdes (utilisé précédemment principalement en chirurgie cardiaque à visée antalgique
et sédative), des antihistaminiques H2 pour diminuer les sécrétions gastriques, de l’atropine ou de la
scopolamine pour diminuer les sécrétions salivaires et bronchiques, …
La prescription d’une prémédication se fait de plus en plus rare. L’empathie et les explications
rassurantes de l’anesthésiste-réanimateur constituent la meilleure prémédication.

102

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 L’empathie et les explications rassurantes de
l’anesthésiste-réanimateur constituent la meilleure
prémédication

Conclusions

Compte-tenu de l’importance de la consultation pré-anesthésique quant à la préparation du patient à

son intervention, non seulement pour l’évaluation du risque mais également pour la mise en place des
différentes mesures visant à optimiser l’état du patient, il est primordial que cette consultation ait lieu
à distance de l’intervention.

Une consultation pré-anesthésique doit avoir lieu à

distance de l’intervention

103

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Le postopératoire : l’analgésie
Un des éléments faisant partie des programmes de réhabilitation optimisée mentionnés plus haut est
l’analgésie postopératoire. Cette partie du cours y est consacrée.

Physiopathologie de la douleur postopératoire

La plaie chirurgicale est responsable du déclenchement de dépolarisations spontanées au niveau des

nocicepteurs, par l’intermédiaire de l’activation d’une série de récepteurs incluant, par exemple, l’ASIC3
(sensible aux ions H+), le TrkA (sensible au « Nerve Growth Factor »), l’EP1 (sensible aux
prostaglandines), et TRPV1 (sensible à la capsaïcine). Rapidement, des mécanismes
physiopathologiques se mettent en route et conduisent à une aggravation de la perception douloureuse
ou hyperalgie.

Figure 66 : Schématisation des phénomènes d’hyperalgie et d’allodynie. Dans l’hyperalgie, la sensation douloureuse pour un stimulus
d’intensité donnée est plus importante que dans des conditions normales. Dans l’allodynie, un stimulus non perçu comme douloureux
dans des conditions normales devient douloureux

104

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Cette hypersensibilisation est la conséquence de phénomènes périphériques, spinaux (phénomène de
« wind-up »), et centraux.

Figure 67 : Localisation des phénomènes conduisant à une hypersensibilisation

Par ces phénomènes d’hypersensibilisation, par des modifications plastiques au niveau du système
nerveux central, et suite à des lésions nerveuses occasionnées par la chirurgie, il est possible que se
développent par la suite des douleurs persistantes ou chroniques. Les douleurs chroniques
postopératoires sont fréquentes, puisqu’elles concernent environ 12% des patients chirurgicaux, toutes
chirurgies confondues. Deux % des patients souffrent de douleurs chroniques sévères en
postopératoire. Sont plus à risque de développer des douleurs chroniques les femmes, les patients ayant
souffert de douleurs aigües postopératoires sévères, ayant nécessité l’administration de hautes doses
d’opioïdes, les patients chirurgicaux ayant bénéficié également de chimiothérapie ou de radiothérapie,
les patients souffrant de dépression, et ceux ayant tendance au catastrophisme. Il pourrait également
exister une prédisposition génétique au développement de ces douleurs chroniques. L’un des soucis de
l’anesthésiste-réanimateur est de pouvoir prévenir leur développement.

105

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 68 : Les deux évolutions possibles de la douleur aigüe post-chirurgicale, soit vers la guérison, soit vers des douleurs chroniques

Buts de l’analgésie postopératoire

Le but de l’analgésie postopératoire est avant tout d’assurer le confort du patient. Elle vise aussi à
atténuer les conséquences physiopathologiques de la nociception, qu’elles soient hémodynamiques
(tachycardie, hypertension, avec de possibles conséquences sur la santé du cœur), respiratoires
(hypoventilation liée à la douleur, atélectasies, et possibles surinfections), digestives (iléus
postopératoire, importance de l’épargne opioïde de ce point de vue), et métaboliques et endocriniennes
(résistance à l’insuline, catabolisme accru, mobilisation des réserves, fatigue). Une bonne gestion de
l’analgésie postopératoire permettra aussi de prévenir le développement futur de douleurs chroniques.
Il a été évoqué que la bonne gestion de l’analgésie postopératoire et l’épargne opioïde pourrait
contribuer à diminuer l’incidence des récidives tumorales dans le cadre d’une chirurgie carcinologique,
mais des preuves formelles de cet effet bénéfique n’existent pas encore. Au final, une bonne gestion de
l’analgésie améliore le vécu des patients lors de leur séjour chirurgical à l’hôpital.

Principes

106

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Les principes d’une analgésie postopératoire optimale sont les suivants :

1) Elle commence pendant (voire avant) l’acte chirurgical. L’acte chirurgical est une agression
programmée, ce qui permet d’anticiper la survenue des douleurs et d’atténuer à l’avance leur
intensité par une gestion bien conduite de l’anti-nociception/analgésie.
2) Elle doit être rapidement efficace.
3) Elle fait intervenir une utilisation judicieuse des médicaments analgésiques, dont des opioïdes et
des non-opioïdes, en essayant de privilégier au maximum l’épargne opioïde. La dose de chaque
médicament doit être optimale et un traitement de fond à heure fixe doit être prévu (tenant
compte de la pharmacocinétique des substances utilisées), avec la possibilité pour le patient de
bénéficier d’antalgiques supplémentaires si le traitement de fond est insuffisant.
4) Elle peut faire appel, outre aux médicaments, à des techniques particulières, notamment
d’anesthésie locorégionale.
5) Elle doit tenir compte des différentes composantes de la douleur (neuropathique ou non, lors
du mouvement ou au repos, …) et de leur évolution dans le temps (adapter les traitements
lorsque l’intensité douloureuse diminue avec le processus de récupération postopératoire).
6) Elle doit tenir compte des phénomènes d’hyperalgésie, et donc faire intervenir des médicaments
connus pour leurs effets anti-hyperalgésiques, préventivement.
7) Elle doit favoriser la combinaison des médications et/ou des techniques d’anesthésie
locorégionale, agissant à des niveaux différents de la cascade physiopathologique. En effet, les
médications analgésiques de différentes classes ont des effets additifs voire synergiques. Cet
aspect multimodal de l’analgésie contribue à l’épargne en opioïdes, et permet de diminuer
l’incidence des effets secondaires de ces médications.

Figure 69 : Evolution classique de l’intensité de la douleur après une hystérectomie, au repos et à la toux. Les traitements antalgiques
doivent être adaptés à cette évolution

107

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Analgésiques non-opioïdes utilisés en postopératoire

1) Le paracétamol ou acétaminophène

Cette molécule a une action au niveau du système nerveux central, probablement par l’intermédiaire
d’un effet sur les cyclooxygénases (COX) médullaires et sur le système sérotoninergique du contrôle
descendant de la douleur. Son action sur les COX périphérique est faible. Le paracétamol n’a pas d’effet
anti-inflammatoire à proprement parler, mais bien un effet anti-hyperalgésique souvent sous-estimé.
La fréquence de son administration au cours de la journée influence les concentrations atteintes au
niveau de son site effecteur, des doses plus faibles mais administrées plus fréquemment conduisant à
une meilleure stabilité de ces concentrations.

Figure 70 : Evolution des concentrations de paracétamol au site effecteur en fonction de la dose administrée et de la fréquence des
administrations

Le paracétamol est un analgésique mineur, dont l’efficacité est limitée. Il peut être suffisant pour des
douleurs modérées, dans le cadre de la petite traumatologie, par exemple. Il est plus efficace pour les
douleurs viscérales que pour les douleurs orthopédiques, et peut être intéressant pour traiter des
céphalées modérées ou des myalgies. Sa combinaison avec d’autres antalgiques (anti-inflammatoires
non stéroïdiens ou AINS, tramadol) permet de contribuer à l’épargne opioïde, et augmente grandement
son efficacité.
La tolérance au paracétamol est excellente, il a peu d’effets secondaires et en tout cas pas ceux liés à
l’inhibition des COX telle que produite par les AINS. Il n’interfère pas avec la cicatrisation. En cas de
surdosage (> 100 mg/Kg), il est hépatotoxique, et peut avoir une toxicité rénale en cas d’utilisation
continue à long terme.
En pratique, le paracétamol est prescrit dans pratiquement tous les traitements d’analgésie
postopératoire, le plus souvent en association. Il a peu d’effets secondaires si la posologie reste en-
dessous des doses maximales. On préfère généralement des doses de 1 g administrées toutes les 6
heures (15 mg/Kg/6 heures chez l’enfant). La forme effervescente agit plus rapidement que les
comprimés.

2) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

108

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Les AINS ont une action périphérique et spinale. Ils modifient le métabolisme de l’acide arachidonique
par leur effet sur les COX.
Les AINS sont analgésiques, antipyrétiques et antiinflammatoires. Leur inclusion dans les traitements de
la douleur postopératoire diminue la consommation d’opioïdes de 30 à 50%, et donc les effets
secondaires de ces médications tels que les nausées et les vomissements. Ils sont anti anti-
hyperalgiques, particulièrement en ce qui concerne la douleur à la mobilisation. Ils permettent aussi une
accélération de la reprise de transit intestinal en postopératoire.
On en décrit deux types principaux, en fonction de la prépondérance de leur effet inhibiteur sur les COX1
ou sur les COX2.

Figure 71 : Les voies du métabolisme de l’acide arachidonique et rôle des produits de ce métabolisme

Les AINS ne sont pas tous égaux quant à leur efficacité analgésique (Figure 72).

109

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Figure 72 : Efficacité analgésique des anti-inflammatoires non stéroïdiens. NNT (« Number Needed to Treat ») correspond au nombres
de patients qu’il faut traiter avant d’observer une diminution substantielle de l’intensité de la douleur

La prépondérance anti-COX1 ou anti-COX2 détermine des différences quant aux effets secondaires des
AINS :

110

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 - Les anti-COX1, suite à la diminution de la production de thromboxane, diminueront la protection
gastro-intestinale, ce qui peut favoriser l’apparition d’ulcères gastriques. Les anti-COX2 n’auront
pas d’effet sur la protection gastro-intestinale et auront un effet plutôt pro-thrombotique. Ils
ont donc un meilleur profil de sécurité en ce qui concerne le risque de complications gastro-
intestinales. S’ils sont donnés en association avec de l’acide acétylsalicylique, le risque gastro-
intestinal est le même qu’avec des anti-COX1 seuls. Des anti-COX1 prescrits en association avec
un inhibiteur de la pompe à protons ont un profil de sécurité gastro-intestinale identique à celui
des anti-COX2. Lors du choix de l’AINS, il faut par conséquent tenir compte d’éventuels facteurs
de risque de complications gastro-intestinales, qui sont plus fréquentes chez le sujet âgé, en cas
d’antécédent d’ulcère gastrique, chez les patients ayant des comorbidités cardio-vasculaires,
chez ceux qui sont porteurs d’un hélicobacter pylori, qui prennent des anticoagulants, qui sont
sous corticoïdes, ou qui prennent des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine.
- Les anti-COX1, suite à la diminution de production de thromboxane, ont un effet antiagrégant
plaquettaire. A l’inverse, les anti-COX2, puisqu’ils diminuent préférentiellement la production de
prostacycline (antiagrégant endogène), ont un effet pro-thrombotique. Ils sont contrindiqués
chez les patients ayant un risque thrombotique important, et notamment chez le patient
coronarien. A noter que le diclofénac, classiquement considéré comme un anti-COX1, a en réalité
plus d’effets anti-COX2 qu’anti-COX1.

Figure 73 : Effet différentiel des anti-inflammatoires non stéroïdiens sur l’agrégabilité plaquettaire

111

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

 - Tous les AINS, anti-COX2 ou anti-COX1, perturbent l’homéostasie rénale, en particulier la
régulation du flux sanguin rénal. Ils peuvent aggraver une insuffisance rénale préexistante. Ils
sont contrindiqués chez l’insuffisant rénal.
- Dix % des asthmatiques sensibles à l’acide acétylsalicylique. Ces patients sont aussi
généralement porteurs d’une polypose nasale. Chez eux, une intolérance croisée entre l’acide
acétylsalicylique et d’autres AINS est possible, mais moins fréquente dans le cas des anti-COX2.
AINS facilitent la formation des leucotriènes, et c’est par ce mécanisme qu’ils pourraient
aggraver l’asthme.
- Tous les AINS augmentent la pression artérielle, car ils augmentent la rétention hydro-sodée.

A la lumière de ce qui vient d’être dit, on comprend que les anti-COX2 seront préférés s’il existe un
risque de saignement, et un risque de problèmes gastro-intestinaux. Avec les anti-COX2, il convient
d’être prudent chez le patient atteint d’une pathologie cardiaque, chez le patient à haut risque
thrombotique (à risque d’accident vasculaire cérébral, souffrant d’angor, …), et chez le patient
hypertendu, en particulier si l’hypertension est traitée par inhibiteur de l’enzyme de conversion. Pour
ce qui est des anti-COX1, il faut être prudent chez le patient souffrant de pathologie cardiaque
(aggravation de l’hypertension, …), chez l’insuffisant rénal, et chez le patient à risque de complication
gastro-intestinale.

3) Les techniques locorégionales

L’utilisation de la péridurale dans les protocoles d’analgésie multimodale est bénéfique à plusieurs
points de vue. Les explications quant à ces effets bénéfiques postulent une réduction de la morbidité
postopératoire, par une diminution de l’incidence des phénomènes thromboemboliques et des
complications respiratoires, par un raccourcissement de la durée de l’iléus postopératoire, et par une
diminution de la réaction au stress chirurgical. L’utilisation de la péridurale diminuerait la probabilité de
développer des douleurs chroniques postopératoires, et diminuerait l’incidence des récidives
tumorales, bien que ceci ne soit pas formellement démontré.
Les blocs périphériques pour la prise en charge multimodale de la douleur peuvent également être
bénéfiques. Par rapport aux blocs centraux, ils n’ont pas de répercussions hémodynamiques, et ne
provoquent pas de rétention urinaire ni de dépression respiratoire. On sait que leur utilisation permet
d’accélérer la récupération fonctionnelle postopératoire, mais on dispose d’encore peu de données
concernant leur habilité à réduire la morbidité et la chronicisation des douleurs. La probabilité d’une
toxicité systémique des anesthésiques locaux est plus importante avec les blocs périphériques qu’avec
les blocs centraux.

4) La lidocaïne systémique

La lidocaïne, un anesthésique local, administrée par voie intraveineuse, a des propriétés analgésiques
et anti-hyperalgiques. Son utilisation en péri-opératoire réduit les douleurs et la consommation
d’opioïdes. Elle est également anti-inflammatoire, par réduction de la production de cytokines et

112

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

inhibition de l’activation des leucocytes. Son utilisation dans les protocoles d’analgésie multimodale
permet une accélération de la reprise de transit intestinal en postopératoire. Elle a une certaine
efficacité dans le cas de douleurs neuropathiques. Elle agit par l’intermédiaire d’un blocage des canaux
sodiques, et bloque les récepteurs au glutamate de type N-méthyl-D-aspartate (NMDA).

Prévention de l’hyperalgésie

Différents médicaments peuvent être utilisés en combinaison avec les antalgiques classiques pour
prévenir le développement de l’hyperalgésie postopératoire. On peut citer la clonidine (agoniste α2-
adrénergique), et la kétamine. La kétamine est un antagoniste non compétitif des récepteurs NMDA.
Administrée à faible dose, elle a peu d’effets hypnotiques mais bien des effets analgésiques et anti-
hyperalgiques. Elle est administrée par voie intraveineuse, le plus souvent en peropératoire. Son
utilisation en postopératoire est possible, généralement en perfusion intraveineuse continue à faible
dose. Elle est souvent combinée à l’utilisation de lidocaïne. La kétamine diminue l’incidence de la
tolérance aigüe aux opioïdes (échappement à l’effet analgésique des opioïdes, les plus souvent après
avoir reçu de hautes doses de ces médications). Le sulfate de magnésium peut aussi être utilisé pour
réduire l’hyperalgie postopératoire (50 à 70 mg/Kg). Il est lui-aussi un inhibiteur des récepteurs NMDA.
Il n’y a pas actuellement de données suffisantes pour affirmer que les gabapentinoïdes (gabapentine et
prégabaline), antiépileptiques modulant l’activité GABAergique du système nerveux, et très efficaces
pour traiter les douleurs neuropathiques, ont une efficacité dans l’hyperalgie postopératoire.

Analgésiques opioïdes

1) Le tramadol

Le tramadol est un opioïde faible. Le tiers de son effet peut être attribué à son action sur les récepteurs
aux opioïdes, malgré qu’il ait une faible affinité pour ceux-ci. Deux tiers de son activité est sont liés à
son action sur le système mono-aminergique spinal (noradrénaline et sérotonine). L’utilisation
concomitante de tramadol et d’opioïdes forts est donc possible. Le tramadol est surtout efficace pour
les douleurs aiguës viscérales et abdominales, plus que pour les douleurs orthopédiques. Il n’a pas
d’effet anti-inflammatoire et pas d’effet anti-hyperalgésique.
Le délai d’action du tramadol per os est d’environ 30 minutes. Il convient d’en réduire les doses en cas
d’insuffisance rénale, d’insuffisance hépatique, et chez les personnes âgées (risque de confusion). Les
effets secondaires du tramadol incluent les nausées et vomissements (moindres qu’avec la morphine),
la constipation (moindre qu’avec la morphine), les céphalées, et les sensations vertigineuses. Le
tramadol ne produit pas de dépression respiratoire. Les effets secondaires sont moins fréquents si
l’administration intraveineuse n’est pas trop rapide, et per os avec les formes retard.

2) Les opioïdes forts

113

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Les opioïdes forts (morphine, pyritramide, oxycodone, …) peuvent être donnés aux patients par des
voies variées (intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée, orale, transcutanée). S’ils sont administrés
par voie intraveineuse, ils sont efficaces dans un délai court (per os, le délai d’action est similaire à celui
du tramadol per os). Ils sont utilisés en intraveineux en peropératoire (pour l’anti-nociception pendant
la chirurgie), et en USPA pour compléter le traitement antalgique déjà administré pendant l’intervention
et contrôler rapidement la douleur résiduelle postopératoire. Dans ce cas, on réalise une titration
intraveineuse, c’est-à-dire une administration à petites doses répétées jusqu’à soulagement du patient.
Cette titration comporte des risques, et doit être réalisée uniquement dans un service avec un haut
niveau de surveillance (sous monitoring). Pour se faire en sécurité, elle requiert du temps, du personnel.
L’efficacité de cette titration n’est pas dose-dépendante, car il existe une grande variabilité
interindividuelle dans la sensibilité aux opioïdes. Cette variabilité est liée à des différences
interindividuelles dans la pharmacocinétique du médicament utilisé, sa pharmacodynamie, à l’âge du
patient, et à son profil psychologique. Il existe également une certaine variabilité temporelle à la
sensibilité aux opioïdes (on n’y est pas sensible de la même manière à tout moment). On ne peut donc
pas prescrire la même dose chez tout le monde, il faut l’adapter à chaque patient. La quantité
administrée sera limitée par les effets secondaires tels que la sédation et la possible dépression
respiratoire.
Pour limiter les risques liés à l’administration intraveineuse d’opioïdes tout en continuant à bénéficier
des avantages liés à ce mode d’administration (action analgésique rapide et puissante), il est possible
d’utiliser un dispositif d’administration en boucle fermée, raccordé à la voie veineuse. C’est le système
d’analgésie contrôlée par le patient (« Patient-Controlled Analgesia », PCA). Avec ce système, le patient
dispose d’un bouton de commande sur lequel il peut appuyer tant et aussi longtemps qu’il a mal. A
chaque fois qu’il actionne la commande, une petite quantité d’opioïde fort lui est administrée en
intraveineux. Ce système est sécuritaire, car si le patient n’a plus mal, il n’appuiera pas, et s’il est trop
somnolent pour appuyer, il ne le fera pas non plus, pour autant qu’une personne extérieure n’appuie
pas à sa place. Ce système permet également de maintenir des concentrations plasmatiques d’opioïde
beaucoup plus stables que lors d’une administration programmée intermittente, avec un intervalle plus
long entre deux administrations.

Figure 74 : La PCA

114

Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation

Lorsque l’on prescrit des opioïdes forts, il faut bien en connaître les effets secondaires, les rechercher
et les traiter. Parmi ceux-ci, on peut citer : la dépression respiratoire, les effets gastro-intestinaux
(nausées, vomissements, constipation, iléus, spasme du sphincter d’Oddi), l’euphorie, l’indifférence, la
sédation, les troubles cognitifs, le prurit, et la rétention vésicale. Ils sont plus efficaces pour combattre
la douleur au repos (analgésie statique) que la douleur liée aux mouvements (analgésie dynamique).
L’utilisation inappropriée des opioïdes peut conduire à des phénomènes de tolérance aigüe (inefficacité
antalgique des opioïdes), peut favoriser les phénomènes d’hypersensibilisation spinale, et pourrait
contribuer à la dysfonction immunitaire postopératoire.
Malgré les inconvénients liés à l’utilisation des opioïdes forts, il ne faut pas les bannir de la prise en
charge de la douleur aigüe postopératoire et de l’anti-nociception peropératoire. Leur utilisation
contribue à la stabilité hémodynamique peropératoire, et à la diminution de la réaction au stress
chirurgical. En postopératoire, aucun autre analgésique n’est aussi efficace dans un délai court, et le
recours à ces médications reste inévitable. Ils doivent être considérés comme des analgésiques de
secours et non plus que les analgésiques de base. En tous les cas, les effets secondaires d’une analgésie
insuffisante sont plus délétères que les effets secondaires des opioïdes eux-mêmes.

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Eléments d’anesthésie, d’analgésie et de réanimation