MINISTERE DE L’AGRICULTURE ET DE L’ELEVAGE
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SECRETARIAT GENERAL
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PROGRAMME DE RENFORCEMENT DE L’ENTREPRENEURIAT DURABLE ET DE
SOUTIEN A L’INSERTION ECONOMIQUE DES JEUNES RURAUX – PROGRES
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UNITE DE COORDINATION NATIONALE DU PROJET (UCP)
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CANEVAS DE L’EXPRESSION D’INTERET
pour
CENTRE DE FORMATION / ASSOCIATION / ONG
BUREAU D’ETUDES
CONSULTANTS/GROUPE DE CONSULTANTS
:
(NOM, Adresse, Téléphone, mail)
1° FICHE D’IDENTIFICATION
Pour les Centres de formation, ou ONGs/Associations :
Nom de la firme SOFABA-CEFAR
Forme juridique Projet
Année de création 2017
Adresse siège Tanambao-Ihosy
N° téléphone E-mail 0344846463, davidsonaime64gmail.com
N° Statistique (STAT) Néant
N° Carte d’Identification Fiscale (CIF) Néant
N° immatriculation Néant
N° récépissé de déclaration Néant
Membre du réseau de CEFAR ou réseau OUI
FAR MADA
OUI/NON, nom du réseau
Type d’offre de formation (formation initiale,
formation continue....)
Filière
Agriculture : à spécifier Elevage de poulet gasyamélioré
Elevage : à spécifier
Pêche : à spécifier
Forêt : à spécifier
Artisanat : à spécifier
Machinisme : à spécifier
Artisanat : à spécifier
Autre : à spécifier
Ayant une infrastructure d’accueil Oui
OUI/NON,
Capacité d’accueil de l’internat 30
N° Compte bancaire (Code banque, guichet, A créer
radical, clé RIB), nom et adresse de la
Banque
Personne habilitée à représenter
Nom : RASOLOARISON Davidson
Poste : Directeur du centre de formation
Contact téléphonique : 0344846463,
Adresse : TANAMBAO, Ihosy, enceinte be la FLM
Copie des documents annexes à fournir :
Statut juridique, copies CIF 2024 et STAT ou Certificat d’Immatriculation ONG ou Récépissé de
Déclaration d’Association, RIB…
Pour les Consultants individuels, groupes de consultants, Bureaux d’Etudes 1 :
Nom Légal
Forme juridique
Année de création/ date de début
d’activité
Adresse
N° téléphone
E-mail
N° Statistique (STAT)
N° Carte d’Identification Fiscale (CIF)
N° immatriculation
N° récépissé de déclaration
N° Compte bancaire (Code banque,
guichet, radical, clé RIB), nom et
adresse de la Banque
Personne habilitée à représenter
Nom :
Poste :
Contact téléphonique :
Adresse :
2° CAPACITE TECHNIQUE
2-1 MOYENS PERSONNELS
Liste personnel permanent (notamment le personnel clé):
Nom et Prénoms Diplôme/ Poste/Fonction Domaine d’expérience
Formation
PERSONNEL ADMINISTRATIF
TECHNICIENS/ FORMATEURS
Liste personnel non permanent (notamment le personnel clé):
Nom et Prénoms Diplôme/ Poste/Fonction Domaine d’expérience
Formation
PERSONNEL ADMINISTRATIF
TECHNICIENS/ FORMATEURS
Liste du personnel d’encadrement et d’appui (permanent ou à temps partiel, y
compris post-formation)
Niveau Nombre d’années
Statut
de d’expérience
(Perman
Observati
N° NOM et Prénom formatio ent ou à Fonction
ons
n temps
général en qualité
partiel)
initiale e d’encadreur
Accompagnate
Permane
1 BOTOHAVA Codis BAC 20 4
nt
ur de projet Non
professionnel
2 RASOLONJATOVO Ingénieur 20 4 à temps Accompagnate Oui
1
Pour les Consultants individuels possédant de STAT, CIF, remplir les lignes y afférentes dans le tableau
Davidson partiel ur de projet
professionnel
Agronome
à temps Accompagnate
3 RAVAOAVY Harijaona BEPC 20 4 partiel ur de projet Non
professionnel
Pièces annexes : CV original actualisé et signé par l’intéressé, copie diplômes, attestations
2-2 DESCRIPTIONS DES INFRASTRUCTURES D’ACCUEIL
Indications des lieux ou bâtiments Capacité Etat actuel Observations
Salle de classe / salle de formation
Dortoir
Réfectoire
Equipements sanitaires
Salle d’atelier
Etable, bâtiment d’élevage
Terrain/ lieux d’application pour la pratique
1.1 Attribution des pièces
Bureau nombre : 06
Salle de réunion nombre : 01
Magasin de stockage nombre : 02
Autres à préciser : Logement Directeur, logement des cadres
Salle de classe, nombre deux, Superficie totale : 65 m²
Dortoir et réfectoire et cuisine, Superficie totale : 350 m²
Capacité d’accueil totale : 60 jeunes par promotion, et le centre peut accueillir deux promotions par
année.
-Informations sur les infrastructures/équipements d’internat
Infrastructures
Dortoir nouvellement construit par FORMAPROD
Nombre : 3 Superficie totale : 350 m2 Capacité totale : 60
Equipements Lit Table Chaise Banc Matelas
Nombre 26 6 16 6 39
Installations sanitaires
Infrastructure Salle d’eau : 8 Toilettes : 7 Autres à préciser
1.2 Inventaire des principales infrastructures de formation
N° Désignation Nombre Surface Utile Appréciation de l’état
général de espaces de
(m²)
formation
1 Salle de classe 2 (32,5) x 2 Bon état
2 Salle de réunion 1 20 Bon état
3 Dortoir et réfectoire et cuisine 2 390 Bon état
Surface totale utile 475 (m²)
1.1 Inventaire des principaux matériels et équipements
Appréciation de
l’état général du
N° Désignation Quantité
matériel et des
équipements
Matériels Maivaise état
laptop 1, video projecteur 1
informatiques
Chaise 60, table 12, banc 12, Tableau Bon état
Matériels didactiques noir 4, écran projecteur sur trépied 2,
(tableau, table-banc, tableau flip charte 2, tableau blanc
etc.) effaçable à sec 1 (à verifié)
Matériels roulants Voiture 4x4 hulux 1, Mauvaise état
Lit superposé 10, lit a une place 4, éponge Bon état
15, assiette 45, cuillère a café 45, cuiller à
Matériels internats soupe 45, cuiller de service grand 10.
Fourchette 45, marmite (45) 5, jog 10, bol
10, cuvette 10
Table 12, Chaise de bureau 6, Armoire 7, Bon état
Mobiliers de bureau
Etagère 7, coffre-fort 1
Matériels de Bon état
Impriment multifonction 1
reprographie
1.2 La structure dispose-t-elle d'un réfectoire? X1) Oui Nombre de repas servis
/jour : 2
2) Non
1.3 La structure dispose-t-elle d'un dortoir ?
1) Oui : X pour Garçons15 pour Filles
15
10
Nbre de lits disponibles (G+F)
2) Non
2-3 EXPERIENCES PROFESSIONNELLES (2022- 2024)
Titre du Description des Financement/Bailleur, Région/ Montan Année
contrat/conventio prestations, Maître d’ouvrage/Client localité t
n formations, études Contact
réalisées
*Fiche spécifique à remplir annexée de : PV réception, attestation de bonne fin, etc.
3° DECLARATION SUR L’HONNEUR DE L’EXACTITUDE DES INFORMATIONS FOURNIES
Je soussigné(e), …………………………………………………………, en ma qualité de …………..
déclare sur l’honneur de l’exactitude des informations fournies ci-dessus sous peine
d’inéligibilité
Fait à, le
Le Représentant habilité
____________________________________________________________________________
ANNEXE 1 : FICHE SPECIFIQUE POUR CHAQUE CONTRAT/MISSION
Titre du contrat/convention:2 Région/localité :
Nom de client : Personnel spécialisé employé (nom,
qualification):
Date de démarrage : Nombre de bénéficiaires/ participants (en
cas de formation) :
Date d’achèvement
Délai d’exécution contractuel:
Description des services fournis :
Situation de l’exécution par rapport à la prévision : normal – en retard – en avance (au choix avec des
justificatifs)
2
Insérer la liste des sous projets et leurs natures pour chaque Contrat
ANNEXE 2 : MODELE DE CURRICULUM VITAE
Nom du consultant :
Adresse complète :
Date de naissance :
Affiliation à des associations/groupements professionnels :
Principales qualifications :
[En une demi-page environ, donner un aperçu des aspects de la formation et de l’expérience du consultant les plus
utiles à ses attributions dans le cadre de la mission. Indiquer le niveau des responsabilités exercées par lui/elle lors
des missions antérieures, en en précisant la date et le lieu.]
Formation : académique (niveau universitaire) et spécialisée
Date de fréquentation – diplômes obtenus ou nom du certificat – nom et adresse de l’école, université ou
institution
Expériences professionnelles :
Dresser la liste des prestations et mandats et/ou emploi déjà effectués ou exercés/occupés par le consultant
depuis la fin de ses études par ordre chronologique inverse, en commençant par la mission la plus récente.
Emploi : Date – titre du poste occupé – nom de l’employeur – lieu de travail
Prestations : Date - type de prestation – poste occupé – nom du client – lieu de travail
[Pour chaque Contrat, fournir la liste de sous projet, sa nature et la zone d’intervention]
Langues :
[Indiquer, pour chacune, le niveau de connaissance : médiocre/moyen/bon/excellent, en ce qui concerne la langue
lue/écrite/ parlée.]
Attestation :
Je, soussigné, certifie, en toute conscience, que les renseignements ci-dessus rendent fidèlement compte de ma
situation, de mes qualifications et de mon expérience.
Date :
[Signature du consultant] jour/mois/année
Nom du Consultant :
