CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE

BRAZZAVILLE

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Service de Pédiatrie
Nourrissons

Service de Soins Intensifs

Pédiatriques

Service de Pédiatrie Grands

Enfants

PROTOCOLES DE SOINS EN
PEDIATRIE

Sous la coordination du Professeur

Aurore MBIKA CARDORELLE

Avec l’expertise des équipes médicales pédiatriques du CHU de

Brazzaville

Janvier 2022

1
 SOMMAIRE

Etat de mal convulsif…………………………………………………………………..……3-8

Déshydratation du nourrisson et de l’enfant…………………………………….........9-12

Bronchiolite…………………………………………………...……………………..……..13-17

Détresse respiratoire…………………..………………………………………………….18-22

Paludisme grave………………………………………………………………………..….23-27

Etat de choc….…….………………………………………………….……………………28-31

Asthme aigu grave……………………….………..……………………………..…….…32-35

Sepsis……………………………………………………………………………..………...36-37

Acidocétose diabétique……………………………………...…………………………..38-44

Crise vaso-occlusive osseuse…………………………………………………………..45-50

Syndrome drépanocytaire majeur……………………………………………..…..…..51-55

Usage de l’hydroxy urée………………………………………………………….………..56-57

Annexes.…………………………………………………………………...……...………….58-63

2
 PRISE EN CHARGE DE L’ETAT DE MAL CONVULSIF

1- DEFINITIONS

➢ L’état de mal convulsif (EMC) se définit comme une crise convulsive (CC)
dont la durée > 30 minutes ou la répétition de crises convulsives de brève
durée pour une durée totale >30 min avec état neurologique anormal en
inter critique.

➢ Définition opérationnelle : en pratique toute CC généralisée de durée ≥ 5

minutes doit être considérée et prise en charge comme un EMC.

En fonction de la durée on distingue :

• L’EMC précoce : 5 à 30 minutes

• L’EMC installé : 30 à 60 minutes
• L’EMC réfractaire : > 60 minutes
• EMC super réfractaire : > 24h

2- PRISE EN CHARGE
Il s’agit d’une urgence et la prise en charge doit se faire sans
délai.
✓ MISE EN CONDITION :
➢ Position latérale de sécurité:
➢ Aspiration des sécrétions nasopharyngées
➢ canule oropharyngée
➢ Sonde nasogastrique et urinaire (si besoin)
➢ Monitoring des paramètres vitaux (FC, FR, SpO2, TA)/Moniteur
multiparamétrique
➢ Monitoring EEG si EMC réfractaire.
➢ Mise en place de deux voies veineuses périphériques de bon calibre : une voie
pour le
SSI et la deuxième pour administrer les anticonvulsivants.

✓ BILAN ne doit pas retarder le traitement:

➢ Glycémie capillaire +++ systématique
➢ Ionogramme sanguin systématique,
➢ EEG systématique,
➢ Bilan étiologique fonction du contexte (GERH, analyse du LCS, Hémoculture,
imagerie cérébrale….),
➢ PL et imagerie cérébrale systématiques si EMC réfractaire (attendre stabilisation).

3
 PROTOCOLE

Diazépam IR: 0,5 mg/kg sans dépasser T0 = à partir de la 5ème minute de la crise convulsive
10 mg.
5-10’
Evaluation après 5 minutes

Si arrêt : interrogatoire et examen Si persistance

clinique complets à visée étiologique

Voie IV non disponible : Voie IV disponible :

midazolam en IM, dose : 0,2 mg/kg midazolam IV : 0,1-0,2 mg/kg.
(maxi 10mg) ou diazepam IV: 0,2 -0,3 mg/kg.
ou deuxième dose du diazepam IR

Evaluation après 5 minutes

Si persistance :
Phénytoïne 20 mg/kg dilué dans le SSI
en perfusion de 20 minutes (pousse-seringue).
Ou Phénobarbital 15-20 mg/kg (maxi
1000 mg) dilué dans le SSI ou le SGI en
20 minutes (pousse seringue).

4
 Si persistance :

Phénytoïne 20 mg/kg dilué

dans le SSI en perfusion de 20
10-40’ minutes (pousse-seringue).
Ou Phénobarbital 15-20 mg/kg
(maxi 1000 mg) dilué dans le
SSI ou le SGI en 20 minutes.
Evaluation après 20 minutes

Si arrêt : Si persistance :

phénobarbital 5 mg/kg dilué sur 12 à Refaire le phénobarbital 10 mg/kg

24 heures.(pousseseringue) en 10
interrogatoire et examen clinique minutes (à défaut de la
complets à visée phénytoïne).

Evaluation après 10 minutes

Si arrêt crise : Si persistance EMC réfractaire

intubation et ventilation
assistée en SIP
midazolam 0,2 mg en bolus puis
perfusion 2µg/kg/ min +
phénobarbital 5 mg/kg en 24h.
ou transfert en réanimation

5
 Si persistance EMC réfractaire
● intubation et ventilation assistée en SIP
midazolam 0,2 mg en bolus puis perfusion
2µg/kg/ min + phénobarbital 5 mg/kg en 24h.
(par pousse-seringue)
40-100’ ● ou transfert en réanimation

Augmenter la dose de midazolam de

2µg/kg/ min toutes les 5 -15 minutes
jusqu’à l’arrêt de la crise convulsive (maxi
24 µg/kg/ min) pendant une heure

Evaluation après 1 heure

Si arrêt : Si échec au bout d’une heure ou dose maxi 24 µg/kg/ min:

Maintien pendant 24-48h de la Kétamine: 2 bolus de 2 à 3 µg/kg/ min à 5 minutes
perfusion de midazolam d’intervalle (pousse-seringue) puis relai 5 -10 µg/kg/ min,
puis diminuer la dose de 1 µg/kg/ min augmenter la dose toutes les 10 minutes de 2 µg/kg/ min
toutes les 15 min en maintenant le sans dépasser 60 µg/kg/ min.
phénobarbital
ou thiopental : 5mg/kg en bolus puis 3mg/kg/h.

6
Traitement associé :

Oxygénothérapie /masque à haute concentration ;

Ventilation assistée si : désaturation, collapsus ou EMC réfractaire ;
Les troubles hémodynamiques : remplissage et amines vasoactives
si besoin,
Traitement de la cause,
Traitement des troubles glucidiques et ioniques,
Soluté à perfuser SSI sauf si début de cétose ou hypoglycémie
perfuser le Sérum Glucosé.

7
 Synthèse de la prise en charge de l’état de mal convulsif

Mise en condition + Bilan systématique et étiologique

(Tout en débutant le traitement anticonvulsivant)
Diazepam IR
si échec après 5 min

Midazolam IM ou IV ou Diazepam IR ou IV
5 – 10 min si échec après 5 min

Phénobarbital ou Phénytoïne en
10 – 40 min 20 minutes (par pousse-seringue)
si échec après 20 min

Phénytoïne ou Phénobarbital en 10 minutes (par pousse- séringue)

si échec (EMC réfractaire)

ventilation assistée
midazolam (bolus puis en continu sur 24 -48h)
>40 min
+ phénobarbital (continu)
si échec après 1h

Ketamine (bolus puis en continu) ou thiopental (bolus puis en continu)

Associer le traitement de la cause, prévenir et traiter les agressions cérébrales

secondaires d’origine systémique (ACSOS) : hypoxie, hypoglycémie, hyperthermie,
hypotension, hypertension, troubles hydro électrolytiques.

8
 PRISE EN CHARGE DE LA DESHYDRATATION DU NOURRISSON
ET DE L’ENFANT

Définition : Perte non compensée d’eau et de sels se traduisant par une perte de poids.

STADE DE GRAVITE DE LA DESHYDRATATION (DH20)

Stade 1 : perte de poids < 5% (DH2O légère)

Soif
déficit hydrique < 50ml/kg/j

Cernes oculaires
Pli cutané
Stade 2 : perte de poids de 5 à 10% Muqueuses sèches
(DH2O modérée) déficit hydrique > 50-100ml/kg/j Dépression de la
fontanelle
Oligurie

Stade 3 : Déshydratation sévère

● Perte de poids > 10% déficit hydrique > 100ml/kg/j Pli cutané persistant
Yeux enfoncés
Importante dépression fontanelle
Oligo anurie
Apathie

● Perte de poids > 15% (DH20 avec choc) Choc hypovolémique:

- extrémités froides
- tachycardie, pouls filant
- hypotension artérielle
- polypnée
- agitation
- troubles de la conscience

9
 Prise en charge de la Déshydratation aigue

SRO à domicile
- 1 à 2 c à c/1-2mn pour compenser la totalité des
STADE 1 : DH20 < 5% pertes en 4H puis
- compenser les pertes en cours (10ml/kg après
chaque selle) +
besoins hydriques de base

SRO avec 75ml/kg au cours des 4 premières heures

Stade 2 : DH20 de 5 à 10%
ou 20ml/kg/heure et réévaluer

STADE 3 Hospitalisation

● DH20 >10% Bilan : ionogramme sanguin, créatininémie, urée, NFS

- SGI + NaCl 3g
→ correction de la moitié de la perte de poids en 4h
(< 10kg : 100ml/kg/j ; >10kg : 50ml/kg/j) puis

→ correction de l’autre 1/2 de PP

+
besoins de base en 20H
+
pertes en cours

- K+ et Ca si reprise de la diurèse et ionogramme

normal.

● DH20 >15% Oxygène

(choc ou acidose) - voie d’abord de gros calibre
- SSI : 20-30ml/kg en 20mn jusqu’à normalisation de
l’état hémodynamique (FC, TRC, TA) puis
- SGI + NaCl comme indiqué plus haut

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Surveillance de la réhydratation
- Clinique : poids et diurèse toutes les six heures, abondance des selles,
régression des signes de déshydratation, température, périmètre crânien.
- Paraclinique : ionogramme sanguin toutes les quatre à six heures en fonction de
la sévérité de la déshydratation, créatininémie.

Conduite de la réhydratation en fonction des résultats de l’ionogramme

● En cas d’hyponatrémie sévère : Na < 125 mEq/l.

On parle de déshydratation hyponatrémique.

Elle traduit une hyperhydratation intracellulaire (risque d’œdème cérébral).
Pour faire remonter la natrémie au-delà de 125 mEq/l, la quantité de Na à
administrer peut-être calculée grâce à la formule :
Na à administrer (en mEq) = (125 – Natrémie du malade) x 0,6 x Poids en kg.

● E n cas d’hypernatrémie : Na > 150 mEq/l.

On parle de déshydratation hypernatrémique.
Il faut éviter une baisse rapide de la tonicité du secteur extracellulaire c’est à dire
de la natrémie, au risque de générer un œdème cérébral.
La réhydratation doit être lente de façon à normaliser la natrémie en 48 à 72 heures.
On utilise du SGI 5% : 100 à 120 ml/Kg/24h avec du Nacl à 2g/l plus ou moins 2g/l et
Gluconate de Ca++ si kaliémie ou calcémie normale et diurèse effective).
La natrémie ne doit pas baisser de 0,5 à 1 mEq/l/h. L’osmolarité ne doit pas baisser de
plus de 1 mOsm/Kg/h.

● Cas particulier de l’acidose métabolique

L’administration de bicarbonate est rarement nécessaire, l’acidose se corrige avec
la réhydratation, mais si le PH ≤ 7,10 on peut administrer 1 à 2 mEq/l de bicarbonate
de Na 1,4% à condition de s’assurer que la ventilation est correcte.

11
Reprise de l’alimentation per os
Le plus tôt possible, on reprendra un apport par la bouche selon le plan du stade 1 décrit
ci-dessus.

Besoins hydriques de base

Poids Besoins hydriques de base

˂ 10 kg 100 ml/kg

11-20 kg 1000 ml + 50 ml par chaque kg en dessus de 10

20 kg 1500 ml + 20 ml par chaque kg en dessus de 20

Méthode de Calcul du pourcentage de la perte de poids

Exemple de poids antérieur 10 kg
Poids actuel 9 kg
Perte de poids = 10 – 9 = 1 kg

Règle de trois : si 10 kg → 100%

1 kg → x?

1kg x100%
Le % de la perte de poids est X =
10kg

On peut directement appliquer la formule suivante :

Le % de la perte de poids est X = (Poids antérieur – Poids actuel ) x 100%
Poids antérieur

12
 PRISE EN CHARGE DE LA BRONCHIOLITE

DIAGNOSTIC
Infection respiratoire aigüe des voies aériennes inférieures souvent dû au VRS.
nourrisson : ˂24 mois
toux, rhinorrhée peu ou pas fébrile,
rhino-pharyngite (48 à 72h)
dyspnée obstructive avec polypnée, freinage expiratoire, tirage
intercostal, distension thoracique, wheezing
auscultation :
- crépitants (secs, inspiratoires),
- et/ou sous-crépitants (plus humides, expiratoires)
- et/ou sibilants surtout après 1 an

EVALUATION AUX URGENCES PEDIATRIQUES :

o Signes de gravité :
FR, FC, SaO2 au repos et lors de la prise alimentaire, score RDAI (cf annexe), ou
WANG ; Température ;
signes d’épuisement (trouble de la conscience, pâleur, irrégularité du rythme
respiratoire, apnées) ;
difficultés alimentaires, état d’hydratation ;
milieu socio-économique (compréhension des parents, logement) ; tabagisme…
o Terrain :

Âge
Terme de naissance
ATCD néonatals : maladie membranes hyalines, dysplasie
bronchopulmonaire
ATCD personnels : cardiopathie sous-jacente, mucoviscidose
ou autres pathologie respiratoire chronique, déficit immunitaire
(au VIH), atopie (eczéma)
ATCD familiaux (1er degré) : bronchiolite, asthme et autres
atopies

13
HOSPITALISATION SI :
âge < 6 semaines
pour les anciens prématurés < 34 sem : âge < 3 mois
affection pulmonaire chronique : dysplasie bronchopulmonaire,
mucoviscidose
cardiopathie congénitale avec retentissement sur l’état hémodynamique
(exemple CIV, CAV, PCA, TAC).
déficit immunitaire

SURVEILLANCE HOSPITALIERE DE QUELQUES HEURES

âge < 3 mois

anciens prématurés < 37 semaines
conditions d’environnement, facteurs sociaux, compréhension des parents

INDICATIONS DES EXAMENS PARACLINIQUES

Radiographie de thorax :
hypoxie (SaO2<92% en air ambiant)
foyer de crépitants, auscultation asymétrique
attention au transport en radio d’un enfant hypoxique !!!
ne pas arrêter l’oxygène, accompagner l’enfant, ou faire la radio au lit

Gaz du sang capillaire: devant :

- signes cliniques d’épuisement: pâleur, irrégularité du rythme
respiratoire, apnées, apparition de signes d’hypercapnie : sueurs, FC
> 180/min, trouble de la conscience, HTA
- SaO2 basse avec besoins en O2 > 4l/min pour normaliser la saturation,
NFS et CRP :
- Fièvre ˃ 38,5°C pendant plus de 3 jours
- faciès toxique, sepsis
- altération de l’état général

14
 CAT devant une
bronchiolite

Forme bien tolérée Forme mal tolérée, avec Forme mal tolérée, avec
possible évolution favorable évolution incertaine

Forme grave d’emblée

FR˂6O/min SaO2˃94% FR˃60/min

Bonne réactivité SaO2˂ 92% en air ambiant FR˃100/min
Alimentation peu Ө°˃38,5°C SaO2 ≤ 94% sous O2
perturbée Mauvaise prise alimentaire Distension majeure,
Vomissement MV aboli,
Contexte social particulier Respiration

Rx thorax gaz du sang,

Pas d’examen Rx Thorax± Hypercapnie ˃60mmHg
Gaz du sang± NFS/CRP
NFS/CRP± Ionogramme sanguin

Hospitalisation Pédiatrie
Traitement à domicile nourrisson ou SIP. Hospitalisation en SIP ou
possible en fonction heure réanimation polyvalente
et terrain

MESURES GENERALES : Mesures générales si forme mal tolérée :

hydratation, fractionne repas, - O2
couchage : proclive 30° DRP Objectif : SaO2 > 94% à l’éveil et
sérum physiologique > 91% dans le sommeil
environnement : - Alimentation, hydratation
dangers du tabagisme passif fractionner les biberons
aération correcte de la chambre épaissir les biberons,
température ambiante à 19°C Si fatigue: Voie parentérale

15
 MESURES GENERALES :
o hydratation, nutrition (fractionner, utilisation des substituts de lait
épaissis si l’enfant n’est pas allaité)
o couchage: proclive dorsal, 30°
o désobstruction nasale +++++ au sérum physiologique
o environnement :

souligner les dangers du tabagisme passif

aération correcte de la chambre
température ambiante à 19°C

ABSENCE D’INTERET DES :

o bronchodilatateurs inhalés
o corticoïdes (par voie générale ou inhalés)
o Antibiotiques (Pas systématique) Cf indications
o Contre-indication: des antitussifs

INDICATION ANTIBIOTHERAPIE
o OMA purulente associée (tympan bombant)
o affection sous-jacente: DBP, cardiopathie, mucoviscidose
o foyer alvéolaire radiologique systématisé

TRAITEMENT :
o MESURE GENERALES
o SI FORME MAL TOLEREE
O2 pour SaO2 > 94% à l’éveil et > 91% dans le sommeil
Indications : SaO2 <92% ou < 95% avec signes cliniques de mauvaise
tolérance
en lunettes (max 3l/min) puis au masque

o Alimentation, hydratation :
fractionner les biberons,
épaissir les biberons,
si fatigue: Voies parentérale

o Kinésithérapie si encombrement
o Sérum salé hypertonique 3%( voir annexes pour la préparation)
o Essai des bronchodilatateurs inhalés avec vérification clinique de leur efficacité
si: Âge > à 6 mois, 2ème, ATCD d’atopie de 1er degré, forme mal tolérée:
2 à 4 bouffées de VENTOLINE au spray en chambre d’inhalation
À répéter toute les 4 à 6 heures si amélioration
À répéter toute les 4 à 6 heures si amélioration

À répéter toute les 4 à 6 heures si amélioration

16
 Pas d’aérosol ++

o Ventilation non invasive (VNI): si forme grave d’emblée ou si échec de

l’oxygénothérapie avec masque à haute concentration. Surveillance

initiale :

o si FR > 60/min et/ou SaO2 initiale < 94% : SaO2/heure au moins les 4
premières heures

o moniteur cardiorespiratoire pour les moins de 3 mois

o Alimentation
o température / 4 à 6 heures

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 PRISE EN CHARGE DE LA DETRESSE RESPIRATOIRE

DEFINITION
1. Modification de la FR / âge
Polypnée : FR > 40 c /mn,
Nourrisson (N:20- 40),
Enfant (N: 15- 20)
Bradypnée: FR < 15 c/mn

2. Signes de lutte respiratoire

Battement des ailes du nez
Tirage sus, sous sternal, sus claviculaire intercostal

DIAGNOSTIC DE GRAVITE
Modification rapide
- de la polypnée >60c/mn
- de la bradypnée <10 c/mn, pause, apnée, gasp
Aggravation des signes de lutte ou leur régression (épuisement) ou leur disparition
Cyanose (ongles , péribuccale), une hypoxémie Pa02 < 80 % , désaturation SpO2 <
90%
Signes d’hypercapnie
sueurs, pâleur, asthénie
tachycardie, hypertension artérielle, bradycardie
agitation anormale, coma, parfois convulsion

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
La recherche étiologique ne doit pas retarder le traitement d’urgence

Interrogatoire, examen clinique, paraclinique

En urgence: radiographie du thorax, gaz du sang, endoscopie si corps étranger
Le mécanisme, la topographie de l’atteinte respiratoire et le temps de la respiration
➔ étiologies ++

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 Détresse respiratoire

Bradypnée

Sans signe de lutte

Signe de lutte ; obstruction
Expiratoire
Epuisement
Intoxication aigue
Atteinte SNC Au 2 temps
(méningite Inspiratoire
encéphalite (Bronche)
(Trachée)
(VAS)

Bronchiolite Malformations
Asthme Larynx Pharynx Trachéite-Cancer -CE
Nez
BPCO

Rhinite infect Malformation

Tumeur- Angine
Atrésie choanes CE- Hypertrophie VA

Epiglotitte-Layngomalacie
Laryngite aigue s/glotitte
Allergie-Tumeur-CE-Malformations

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 Détresse respiratoire aigue

Polypnée

Pas de signe de lutte Signe de lutte

Dispnée sine materia non obstructive

Atteinte pleuropulm Atteinte ostéomusc

Atteinte SNC
- pleurésie
Métabolique
- pneumothorax - Fracture
(méningite
- pneumopathie - Volet costal
- acidose lactique encéphalite, TC)
- embolie pulmonaire - Myopathie
- intoxication
- Lésion neurolo

Choc Septique
Hypovolémie Atteinte cardiaque
Anémie Insuffisance cardiaque
CC-Myocardite-Péricardite

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 CAT
1. Mise en condition :
Position proclive 30° ou demi-assise
Désobstruction des voies aériennes (aspiration des sécrétions
nasopharyngées, sérum physiologique)
Sonde nasogastrique (vidange gastrique ou gavage si besoin)
Monitoring des paramètres vitaux (FC, FR, SpO2, TA).
Mise en place d’une voie veineuse périphérique de bon calibre

2. Oxygène si DR sévère avec SpO2 ˂90%

But: régression de la DR avec SpO2 ˃ 95%
lunette nasale: volume< 5l/mn, si SpO2 ˂95% →
Masque simple: 5-9l/mn, si SpO2 ˂95% →
Masque à haute concentration (réservoir, sac) :> 10l/mn

3. Ventilation assistée si SapO2 < 95% sous O2 ou SapO2 instable ou signes de

gravité
Ventilation non invasive
ventilation invasive (mécanique): intubation orotrachéale

4. Traitement associé
Traitement de la cause : corticoïdes, bronchodilatateurs, diurétique,
antibiotiques, trachéotomie, extraction d’un corps étranger, drainage
pleural….
Solutés : SGI ou SSI : apport fonction de l’atteinte cardiaque ou non, des
signes de choc

21
 Polypnée ou bradypnée

Détresse respiratoire aigue

Signes de lute respiratoire

Signe de gravité = cyanose, sueurs, tachycardia, apnée,

agitation

En urgence

Radio thorax, gaz du sang, SpO2

Mise en condition O2 ou ventilation assisté Bilan étiologique de la cause

22
 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME GRAVE

Définition : Dysfonctionnement (clinique ou biologique) d’un organe vital du au

Plasmodium
Falciparum+++ (P. vivax et P. knowlesi2, 3).

I. DIAGNOSTIC :
Les CCD variées, le diagnostic positif se fait souvent :
o fièvre récente
o GERH=+, Frottis sanguin, TDR
o Au moins un des critères de gravité de l’OMS
II. BILAN :
GERH, NFS, Glycémie, Créatininémie, Bilan hépatique si ictère (Bilirubine
Transaminases). NB: Autres examens en fonction de la clinique

III. TRAITEMENT

OBJECTIFS :

o Assurer le maintien des fonctions vitales

o Négativer la parasitémie.
o Traiter les éléments de gravité.
o Prévenir les complications et les récurrences
o Traiter les complications

MISE EN CONDITION (MESURES GENERALES)

o Libération des voies aériennes (canule de Guedel si convulsions).
o Décubitus latérale ou position proclive
o Monitoring (TA, FC, Pouls, Sa02)
o SNG et sonde urinaire (si coma)
o Oxygène : si l’hypoxie (saturation en oxygène < 90 %)
ventilation assistée si échec à la ventilation au masque
o 2 Voies veineuses stables

INDICATION (en pratique)

Antipaludiques:

Artésunate (1ére intention) 30, 60 et 120mg IV ou IM (poudre d’artésunate +

amp de bicarbonate et SSI).
Dose: 2,4 mg/kg ou 3mg/kg si P< 20kg IV HO, 12 h et 24 h J1 et 1 fois / J
jusqu’à ce que voie orale soit possible;
Quinine 250mg ou 500mg amp injectable

23
Dose de charge : 16 mg/kg de quinine ou 20 mg /kg de sel de quinine en IVL en 4 heures.

Dose d’entretien: 8 mg /kg pour la quinine base ou de 10 mg/kg sel de quinine toutes
les 8 h en IVL.

Dilution : SG10 % si hypoglycémie ou SGI 5% 10ml/kg sans dépasser 250ml / prise

Débit de perf < 5 mg de quinine /kg par h.

Effets secondaires : Troubles du rythme cardiaque graves si surdosage.

CI absolues : Antécédents d’hypersensibilité ; Fièvre bilieuse hémoglobinique

NB: l’artésunate ou la quinine doit être poursuivi tant que le malade est inconscient et/ou
incapable d’avaler des comprimés sans dépasser 7 jours

Artéméther injectable : Amp de 40 et 80mg IM

Dose : 3,2 mg/kg J1 puis 1,6 mg/kg par jour J2-J5 en IM.

Antipaludiques de relais

L’OMS recommande les CTA suivantes

artéméther +luméfantrine
dihydroartémisinine +pipéraquine
artésunate + méfloquine2

Neuropaludisme:
Si crise :

Diazépam (valium) amp de 10mg en bolus IVL à la dose de 0,3 mg/kg en

2 minutes ou 0,5 mg/kg IR. Une seconde dose si persistance des
convulsions au bout de 10 minutes. pas plus de 2 doses dans les 12 heures.
Sans dépasser 10mg/ prise.

Midazolam en IV dose de 0,1-0,3mg/Kg (A défaut du diazépam). Si

persistance de crise confère protocole EMC

Hypoglycémie : glycémie < 2,2 mmol/l ou < 0,40mg/l

Fréquente chez les enfants : Age moins de 3ans, dénutrition, coma, crises
convulsives, acidose métabolique (DR), troubles circulatoires, hyperparasitémie.
PEC : 5 ml/kg de SG10 %, ensuite SG 10% : 5 ml/kg ou SGI 5% : 10 ml/kg

par heure. Contrôler la glycémie au bout de 30 min.

24
 Anémie sévère:
Tx d’Hb ≤ 5 g/dl, ou Hématocrite ≤ 12 %,
Volume de sang = 10 - 20 ml /kg de CE de sang en 4h
Volume de sang = 3 x Poids kg x (Hb souhaité – Hb actuel) g/dl

Hématocrite

Collapsus circulatoire
Les signes de troubles circulatoires ++ (TRC > 3 s, froideur des extrémités).
Hypotension modérée (TA systolique < 70 mm Hg chez le NRS < 1 an et < 80 mm Hg
chez
l’enfant > 1 an)
Hypotension sévère (TA systolique < 50 mm Hg)
PEC: Corriger l’hypovolémie : Solutés de remplissage : SSI 0,9% : 3-4 ml/kg par heure.

Déshydratation et troubles électrolytiques

Une oligurie et signes de déshydratation (sévère ou modérée) PEC

déshydratation sévère :
Ringer lactate, SSI, SGI : 100 ml/kg du soluté retenu selon les modalités suivantes :

Enfant < 12 mois, 30 ml/kg en 1 heure, puis les 70 ml/kg dans les 5 heures qui

suivent.

L’enfant ≥ 12 mois, 30 ml/kg en 30 min, puis les 70 ml/kg dans les 2 h 30 qui suivent
Renouveler la première dose de 30 ml/kg si le pouls radial reste très faible ou s’il
est indétectable.
Insuffisance rénale (grand enfant+++)
Oligurie ou diurèse conservée
Créatinine sérique et urée sont élevées

25
 déshydration: Correction de l’hypovolémie SSI avec précaution;
Oligurie ou anurie : Furosémide : 2 -10mg/kg
Nécrose tubulaire: Hémodialyse ou dialyse péritonéale

Traitement symptomatique (résumé)

Acidose Oxygénothérapie et correction de la cause : hypoglycémie,

métabolique anémie, déshydratation, collapsus, septicémie.

Anémie Transfusion.
sévère

Collapsus Remplissage vasculaire prudent.

Coma Nursing, ventilation mécanique si score de Glasgow < 8.

Hypertension intracrânienne : oxygénation et correction des facteurs
adjuvants, mannitol déconseillé.

Convulsions Pas de prévention systématique. Traitement des crises : diazépam IVL

0,3 mg/kg ou intra rectal 0,5 mg/kg, puis dose de charge de
phénobarbital 10-20 mg/kg
Si état de mal convulsif : sédation et ventilation mécanique

Plasma frais congelé.

Hémorragie par
CIVD

Hyperthermie Paracétamol 60 mg/kg/j.

Hypoglycémie Sérum glucosé à 10% : 5ml/kg, puis perfusion de sérum glucosé à 5%.

Insuffisance Correction de l’hypovolémie, puis relance de la diurèse par le

rénale furosémide ; si échec : épuration extrarénale

26
 IV. SURVEILLANCE

Clinique :

Conscience, T°, coloration des muqueuses Diurèse, état d’hydratation, TA, Pouls, SaO2

Paraclinique :

GERH: J1 J7 J14 et J28, TDR +++ après 1mois

Glycémie toutes les 8h

NFS: Hb

Créatinémie, Ionogramme sanguin

Rx thorax si DR, toux (coma)

27
 CONDUITE A TENIR DEVANT UN ETAT DE CHOC

DEFINITION

Choc= incapacité du système CV à assurer une perfusion tissulaire adéquate,

c'est à dire à délivrer de manière adéquate l’O2 et les substances nécessaires
aux fonctions d’organe = déséquilibre entre l’apport en O2 et les besoins
métaboliques de la cellule → anoxie → métabolisme anaérobie → production
et libération des lactates → défaillance multiviscérale

Choc compensé = précoce, caractérisé par une hypoperfusion tissulaire

inadéquate sans hypotension (choc à PA normale).

Choc décompensé = tardif, caractérisé par une hypoperfusion

tissulaire inadéquate avec hypotension

CLASSIFICATION
Classification : 4 types de choc / mécanisme étiopathogénique
choc hypovolémique : choc froid
choc cardiogénique : choc froid
Choc obstructif : choc froid (embolie pulmonaire massive, tamponnade,
pneumothorax ss tension)
choc distributif : choc chaud (choc septique, choc anaphylactique,
toxiques)

DIAGNOSTIC POSITIF
1. Signes cliniques (le diagnostic est clinique ++)

Choc froid Choc chaud

Marbrures cutanées, extrémités froides, sueurs Extrémités chaudes voire rouges
Temps de recoloration cutanée > 3secondes Tachycardie
Pression artérielle abaissée, différentielle Pression artérielle normale ou abaissée
pincée
Pouls rapide et filant Pouls ample
Signes de gravité communs : cyanose, polypnée, troublee conscience, agitation ou
somnolence voire coma, oligo- anurie ou anurie

28
2. Bilan paraclinique (retentissement, ne retarde pas le traitement)

gaz du sang, lactatémie

ionogramme sanguin
glycémie, créatininémie
transaminases (ALAT, ASAT), bilirubininémie
troponine, bilan de la coagulation (TP, plaquettes, fibrinogène)

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

« La recherche étiologique passe par une triple enquête et ne doit pas

retarder le traitement »

Bilan paraclinique fonction de l’étiologie

hémoculture, LCS, culture du liquide pleural
Uroculture, radio thorax, échographie abdominale
NFS, CRP, Procalcitonine (PCT)
Échographie cardiaque, TDM …..

29
 PRISE EN CHARGE D’UN ETAT DE CHOC

PRINCIPALES ETIOLOGIES

Hypovolémique Septique Cardiogénique Anaphylactique

(phases:chaude/froide)

Signes évocateurs Signes évocateurs Signes évocateurs Signes évocateurs

- Déshydratation - sepsis : sirs+foyer - IC :HMG,RHJ Délai d’apparition

FA déprimée, pli cutané - défaillance bruit de galop <2h après contact
organes
cernes oculaires,PP>15% tachycardie - Forme modérée: urticaire,
- hypoTA réfractaire
- Pâleur, épistaxis PMA<65mmHG - Dyspnée d’effort érythème, œdème
hématémèse, lactates>4mmol/l mauvaise prise paupière lèvres; gène resp
- signes liés à pondérale souffle
rectorragie ↓TA, ↑FC, vmst
l’étiologie Bilan :
- Brulure 2°-3° Bilan : Rx thorax, ECBU, - Trouble du rythme - Forme sévère : Œdème
iono, créat, lactates, LCS, hémoc, NFS, Bilan : échocardio, Quincke bronchospasme
CRP, PCT ECG Rx thorax
NFS collapsus, coma

Déshydratation sévère Pleuropneumopathie Cardiopathie congénit Aliments : lait œuf,

Infection digestive Myocardite Trouble poisson, arachide…
Hémorragies Anémie Infection urinaire du rythme Coarctation Médicaments :
sévère Brulure étendue Méningite… de l’aorte βL,anesthésique colloïde,
vaccins Piqûre insectes

30
 CAT DEVANT UN ETAT DE CHOC

Choc septique
Choc Choc allergique
cardiogénique
Choc
hypovolémique

Remplissage Mesures générales Formes modérées

- SSI 20ml/kg en 20-30mn Liberté des VA - Adrénaline5-10µg/kg/mn

- Voie périphérique bon caliber IM si signes respiratoires
Renouveler 3 fois si échec si pas de voie>15mn: IO (<5ans) - Méthylprednisolone
Sans dépasser 60ml/kg en 1h jugulaire externe, fémorale solumédrol* 1mg/kg IVD
-02 haute concentration Béthaméthas 0,2mg/kg IVD
- Ringer 20ml/kg si DH20 Intubation-ventilation assistée 10gttes/kg
gélofusine± -Scope : FR, FC, TA, SpO2, Dexchlorphéniramine
tempér Polaramine*2,5ml<30mois ↓ 5ml
→10ans, 10ml>10 ans

Si échec après 1h
Furosémide 2mg/kg en bolus Formes sévères
puis 2-5mg/kg/j
Restriction hydrosodée : - Adrénaline10µg/kg/mn sc im
65ml/kg/j, 1-2mmol Na/kg/j répéter 15mn après
Catécholamines puis relais iv 0,01mg/kg/SE
en continu
- noradrénaline 0,1-0,2mg/h/SE - Méthylpredniso 2mg/kg IVD
Ou dopamine 10-20µg/kg/mn +
Béthamethas 0,2mg/kg IVD
Dobutamine 5-20µg/kg/mn
- Salbutamol inhalé 0,15mg/kg
- Remplissage : SSI, Ringer
20ml/kg en 20mn

Si échec>3Omn Dobutamine 5-10µg/kg/mn/SE

Défibrillation si FV, TV
Hydrocortisone si choc septique CEE : 2-4j/kg
1mg/kg/6h IVD

Traitement étiologique
ATB, CE, PFC, drainage

31
 PRISE EN CHARGE DE L’ASTHME AIGU GRAVE

DEFINITION :
Crise résistant au traitement bronchodilatateur bien conduit (après 3 nébulisations)
OU
D’emblée sévère/dramatique :

Bronchospasme majeur ;
Cyanose non réductible par l’oxygène ;
Signes d’hypercapnie (sueurs, tachycardie

DIAGNOSTIC POSITIF :

Cdd:

- enfant suivi pour l’asthme : crise grave d’emblée ou qui se prolonge

malgré le traitement aux béta 2 mimétiques
- faisceau d’arguments=sf

Examen clinique:

- enfant penché en avant, dyspnée, sueur, agitation

- pâleur ou cyanose
- DR (polypnée, ban, tirage….), thorax distendu, en inspiration,
sibilants.
- abolition du MV= signe de gravité

Paraclinique: pas nécessaire=gravité

- gazométrie: PaCO2 ≥ 40 mm hg. Normocapnie= signe d’alarme.

PaO2< 70 mm hg

- EFR: DEP < 25% = signe d’obstruction sévère des VAS.

- Saturation: SaO2 < 90% = obstruction sévère
- Radiographie: complications ou facteurs déclenchants;
- ECG: tachycardie sinusale
- Autres examens: NFS
Ces items cliniques et paracliniques ont été regroupés en score dit score de PRAM
(Pediatric Respiratory Assessment Measure) pour évaluer la gravité de la crise d’asthme
chez les enfants âgés de 1 à 17 ans (Tableau I).

Score de 0-3 = crise faible

Score de 4-7 = crise modérée
Score de 8-12 = crise sévère

Un score de PRAM à 12 associé à un silence auscultatoire doit faire demander l’avis

d’un réanimateur d’emblée.
32
CONDUITE DU TRAITEMENT ET ALGORITHME

- Hospitalisation, mise en position demi-assise.

- Oxygénothérapie avec masque à haut débit (6-8l/min).
- Scope multiparamétrique,

- voie d’abord veineuse

- Nébulisation

33
Oxygène - Ventoline nébulisation: 2,5mg si p<16g, 5mg si p≥16g
Ventoline nébulisation/20
ou 0,15mg/kg (min 1,25mg, max 5mg)
ou en continue
+Atrovent - Terbutaline: 0,1-0,2mg, (max 5mg)
+corticoïdes PO ou IV
- Atrovent: 0,25mg jusqu’à 6 ans ; 0,5mg au-delà de 6ans
+/- Terbutaline SC si le MV
ou aboli - Prednisone ou methylprednisolone: 2mg/kg (max 60mg)
ou bétamétasone 0,15-0,3mg/kg en une prise

Evaluation à H1

Evaluation à H1

Bonne Incomplète Mauvaise

Clinique, O2D,
50<DEP<70%

Retour au domicile Hospitalisation, 02, Oxygène,

Ventoline inhalée Ventoline Ventoline nébulisation,
10 jours Nébulisation, Atrovent,
Corticoïdes PO Atrovent Ventoline IV,
5jours Nébulisation, solumédrol IV,
Réévaluation à H48 Solumédrol IV sulfate de magnésium
2g en 20’

Evaluation à H4

34
 Evaluation à H4

Amélioration Aggravation

Admission au déchocage
Poursuite de traitement, +/-
retour au palier précédent

Oxygène,
essai d’adrénaline,
nébulisation,
ventoline IV ;
arrêt nébulisation, atrovent,
poursuite de sulfate de
magnésium

Echec

Ventilation mécanique,
Ventoline IV,
Atrovent,
Corticoïdes IV

35
 SEPSIS NOUVELLE DEFINITION

I. ANCIENNE DEFINITION

Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) + Infection

SIRS : présence d’au moins 2 des paramètres suivants :

Température > 38°C ou < 36°C

Fréquence cardiaque > 90/mn ou > 2DS pour l’âge
Fréquence respiratoire > 20/mn ou > 2DS pour l’âge ou PaCO2 < 32mmHg
Nombre de globules blancs >12 000/mm3 ou <4000/mm3 ou >10%
immatures
Sepsis sévère : sepsis associé à une dysfonction cardiovasculaire ou un syndrome
de détresse respiratoire aiguë ou au moins deux autres défaillances d’organes.

II. NOUVELLE DEFINITION

Dysfonction d’organe secondaire à une réponse inappropriée de l’hôte à une infection,

menaçant le pronostic vital.

Définition opérationnelle : infection suspectée + SOFA ≥ 2 points

(SOFA = Sequential Organ Failure Assessment)
Le SOFA basal est supposé être à zéro en l’absence de dysfonctionnement d’organe, aigue
ou chronique, préexistant.

Quick SOFA (qSOFA) = critères simplifiés pour suspecter un sepsis :

PAS ≤ 100mmHg
FR > 22c/mn
Confusion
La présence de 2 critères est nécessaire pour suspecter un sepsis.
Le qSOFA est associé à un risque de mauvais pronostic.
Si positif → prélèvements sanguins pour le calcul du score SOFA.

36
 III. Tableau : valeur des signes vitaux et de la leucocytose en fonction de
l’âge

Âge FC Tachycardie Bradycardie FR Leucocyte (G/L) PAS (mmHg)

0j-1semaine >180 < 100 > 50 > 34 < 59

1semaine-1 mois >180 < 100 > 40 >19,5 ou < 5 < 79

1 mois-1 an >180 < 90 > 34 >17,5 ou < 5 < 75

2-5 ans >140 > 22 >15,5 ou < 6 < 74

6-12 ans >130 >18 >13,5 ou <4,5 < 83

13-18 ans >110 >14 >11 ou < 4,5 < 90

37
 PRISE EN CHARGE DE L’ACIDOCETOSE DIABETIQUE

I. DIAGNOSTIC
Critères biologiques :
- Hyperglycémie > 200 mg/dL (2g/L) ;
- pH sanguin < 7,3 ou HCO3- < 15 mmol/L ;
- Cétonémie (β-hydroxybuyrate ≥3 mmol/L) ou cétonurie modérée / ↑
Signes cliniques évocateurs :
déshydratation, tachycardie, polypnée ample (type Kussmaul), odeur acétonémique de
l’haleine, nausée et/ou vomissement, douleurs abdominales, vision floue, confusion mentale,
altération progressive de la conscience (pouvant évoluer vers un coma).

II. BILAN
Glycémie, cétonurie (ou cétonémie si disponible), ionogramme sanguin, gaz de
sang, hémogramme complet, ECG.

III. TRAITEMENT :
M I S E EN CONDITION
Mesures générales hospitalisation en SIP Réanimation Pédiatrique
(Monitoring, FC, FR, SaO2, PA, diurèse horaire, conscience, ECG, etc.)
Oxygène
Deux voies veineuses périphériques de bon calibre (voie 1 = réhydratation ;
voie 2 = insuline).

En pratique

1. Réhydratation et correction des troubles électrolytiques :

a) Réhydratation IV (arrêt strict des apports oraux)
Calculer le débit d’administration des solutés (besoins hydriques de base + pertes),
correction du déficit hydrique sur une période de 24 à 48 heures (A)
Les deux premières heures (H0 à H2) :
- Si collapsus (choc) : SSI 0,9% 20 ml/kg en 30 minutes, puis réévaluer avec
possibilité de renouveler une deuxième fois le bolus pour lever le choc.
- Si pas de collapsus : SSI 0,9% 10 mL/kg en 30 à 60 minutes.

N.B. : ne jamais dépasser 300 mL/h !

38
 Pertes hydriques en cas d’ACD et besoins de base chez un enfant normal

Pertes moyennes/kg Besoins de base en 24 heures

≤ 10 kg 100 Ml/kg/24h
1000 mL + 50 mL/kg/24 h
70 mL (30 – 100)
11 – 20 kg
pour chaque kg de 11 à 20
1500 mL + 20 mL/kg/24 h
˃ 20 kg
pour chaque kg >20

Entre la troisième et la sixième heure (H3 – H6) :

Soit du SSI 0,9%, soit du SSI 0,45% obtenu par le mélange du SGI 5% + NaCl 22,5 mL
(2ampoules ¼).

Entre la septième et la 48ème heure (H7 – H48) :

Le volume total à passer en 48 heures : besoins/48 h + déficit hydrique – apport
liquidien (si réanimation initiale).
Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour le calcul des solutés :

- La surface corporelle : 3L/M2/24 heurs avec

4poids(kg)+7
SC (m2) = √ (poids(kg) x Taille (cm) ou âge ≤ 5ans SC =
3600
Poids(kg)+90

Sans jamais dépasser 250 mL /heure.

- Le poids du patient (Cf. tableau 2).

Les liquides apportés (en IV ou en per os) antérieurement sont pris en compte
dans le calcul (E). Les pertes hydriques et sodiques doivent être corrigées (A).
Augmenter la quantité de sucre (SGI 5%, ou SGH 10% voir SGH 12,5%), quand la
glycémie est < 3 g/L ou
si baisse rapide de la glycémie (≥ 1 g/L/heure).

39
 b) Correction des troubles électrolytiques :
Potassium :
- Si hypokaliémie : KCl 40 mmol/L (2 ampoules pour 500 mL de
soluté, soit 20 mL) dès le début du remplissage ;
- Si kaliémie normale : remplissage initial d’abord, puis administrer à partir
de H1 le KCl (40 mmol/L) ;
- Si hyperkaliémie : différer l’apport du KCl jusqu’à l’émission des
urines (ou de l’obtention de l’ionogramme).
Si kaliémie non connue, un apport de KCl, 15 mL pour 500 mL de soluté à partir
de H1 (c’est-à-dire une heure après avoir débuté la réhydratation).
L’ECG oriente pour des signes d’hypo ou d’hyperkaliémie :
- Allongement de l’intervalle PR, aplatissement et inversion des ondes T,
dépression segment ST,
ondes U proéminentes, apparence d’un allongement du segment QT
(du fait de la fusion des ondes T et U) → hypokaliémie ;
- Grandes ondes T, pointues et symétriques, raccourcissement de
l’intervalle QT → hyperkaliémie.

Sodium : à ajouter chaque fois que du SGI 5% ou du SGH sont

administrés
(exemple : SGI 5% + 2 Amp ¼ de NaCl).

2. Insulinothérapie :

a) Insuline par voie intraveineuse : à partir de H1 : au moins une heure après le

début la réhydratation à raison de 0,05 à 0,1 U/kg/heure (B) à la pousse-
seringue électrique (PSE) :
Type d’insuline : insuline rapide : Actrapid® à 100 U/mL, 1ml=100 UI) Dilution :
0,5 mL d’insuline dans 49,5 mL de NaCl 9‰ ; soit une solution reconstituée de 50
mL (= 50 U), soit 1 mL (de la solution) = 1 d’insuline
Bien purger la tubulure avant le branchement, brancher l’insuline seule !
Bolus d’insuline en IVD interdit ! Car :
- Augmente le risque de survenue d’œdème cérébral ;
- Précipite un état de choc en baissant rapidement la pression
osmotique ;
- Aggrave l’hypokaliémie.
- Changer la solution d’insuline préparée toutes les 8 heures
Débit conseillé : Si ≥ 5 ans : 0,1 U/kg/h (= 0,1 mL/kg/h), sans dépasser
5U/h (=5 mL/h)
Si < 5 ans : 0,05 U/Kg/h (= 0,05 ml/Kg/h), sans dépasser 2,5U/h (2,5ml/h).
NB : La baisse de la glycémie ne doit pas être de plus d’1g par heure.

40
 b) Insuline en sous cutanée (entre H12 - H24, sinon après H24) si : glycémie
autour de 2g/L, et si conscience normale, bon état d’hydratation, absence de corps
cétonique (cétonurie négative ou traces, cétonémie négative), tolère le per os.

Débuter de préférence avant le repas, arrêter l’insuline en IV (PSE) 15 – 30 après

l’injection en SC d’insuline analogue rapide (Humalog®, Novorapid®), et 45 – 60
minutes après l’injection en SC d’insuline ordinaire (Actrapid®, Humuline®
rapide).

Choisir ensuite le schéma thérapeutique à adopter, schéma conventionnel ou basal

bolus, après avoir calculer la dose totale journalière (DTJ) d’insuline à administrer avec
la posologie de 0,7 à 1,2 U/kg/24h.

Exemple : patient de 30 kg, avec une posologie d’1U/kg/j, la DTJ est de 30 unités à
administrer de la manière suivante :
- Schéma conventionnel : insuline prémélangée (Mixtard30®, Humulin
70/30®) : 2/3 de la DTJ le matin (à 7 heures) et 1/3 de la DTJ le soir (à 19
heures), soit 20 unités à 7 heures et 10 unités à 19 heures ; injection 20 à
30 minutes avant le repas ;
- Ou insuline NPH (Humuline® N) associée à l’insuline rapide
(Actrapid®) : 2/3 de la dose DTJ le matin (2/3 de NPH et 1/3 d’Actrapid® : 12
unités de NPH et 8 unités d’Actrapid®) et 1/3 de la DTJ le soir (1/2 de NPH
et 1/2 d’Actrapid® : 6 unités de NPH et 4 unités d’Actrapid®).
- Schéma basal – bolus : analogue lent (ex. : Lanthus®) 40 à 60% de la DTJ
et, soit un analogue rapide (Humalog®, Novorapid®), soit une insuline rapide
ordinaire (Actrapid®, Humuline® rapide) le reste de la DTJ comme bolus
(important le matin, un peu moins à midi, et encore moins le soir) :
Lanthus 12 unités à 22 heures, Humalog (à défaut Actrapid) : 8 unités au
petit déjeuner, 6 unités au déjeuner et 4 unités au dinner. L’injection se fait 5 à
10 minutes avant le repas pour Humalog, 20 à 30 minutes pour Actrapid. Puis
réajuster en fonction des glycémies, faire un cycle glycémique :

- Idéalement d’après le tableau ci-après

:

A jeun au 2h après petit 30 min avant 2h après 30 min avant 2h après

Réveil déjeuner déjeuner déjeuner dîner dîner

- A défaut : une glycémie le matin, à midi et le soir (avant les repas)

41
N.B :
- Pas d’utilisation de bicarbonates (facteur important de risque d’œdème
cérébral), rechercher et traiter la cause de l’acidose.
- Chez un patient conscient en bon état général et qui tolère bien le per os qui consulte
pour une décompensation aiguë du diabète ou symptômes inaugurant le diabète,
avec soit une cétose, soit en hyperglycémie mais sans acidose, on peut procéder
par des apports hydriques (besoins de base) et une insulinothérapie (Actrapid®,
Humuline® rapide, Humalog®) en SC à raison de 0,8 à 1 U/kg/24h comme DTJ.
Diviser la DTJ par 6, soit une injection toutes les 4 heures. Cette dose initiale sera
augmentée ou diminuée de 10 à 20% en fonction de la glycémie avant la prochaine
injection.
Exemple : patient de 45kg, on aura 45*0,8=36, ainsi 36/6=6, soit 6 unités d’insuline rapide
toutes les 4 heures en SC. Dès qu’on obtient une glycémie autour de 2 g/L et une
négativation des corps cétoniques (s’ils étaient positifs à l’admission), reconduire le schéma
habituel d’insuline (conventionnel ou basal – bolus).

IV. PEC DES COMPLICATIONS

1. L’œdème cérébral :
Critères majeurs :
- Etat mental altéré, confusion, état de conscience fluctuant
- Ralentissement soutenu du rythme cardiaque (diminution de plus de 20 battements
par minutes) non attribuable à l’amélioration du volume intravasculaire ou à un état
de sommeil

- Incontinence inappropriée pour l’âge

Critères mineurs :
- Vomissements

- Céphalées
- Léthargie ou peu stimulable
- PA diastolique > 90 mm Hg

- Age < 5 ans

Diagnostic évoqué devant :
- Deux critères majeurs ; ou

- Un critère majeur et deux critères mineurs.

Il survient en général entre 4 et 12 heures après début du traitement. L’œdème cérébral est
plus fréquent chez le jeune enfant, diagnostic récent, longue durée des symptômes.

42
 Traitement :
- Débuter le traitement dès la suspicion de la complication

- Surélever la tête de 30° et la garder en position médiane

- Réduire les apports hydriques (d’1/3)

- Mannitol 0,5 à 1gL/kg en IV en 10 à 15 minutes. Les effets du Mannitol

devraient être évidents après environ 15 minutes et sont supposés durer
environ 120 minutes (2 heures). Si nécessaire, cette dose peut être répétée
une fois après 30 minutes
- Une solution salée hypertonique (SSH) à 3% peut être utilisée, à la dose de 2,5 à
5 mL/kg en 10 – 15 minutes, comme alternative au Mannitol ou en addition à celui-
ci s’il n’y a pas de réponse au Mannitol initial dans les 15 – 30 minutes
- Une intubation peut être nécessaire si insuffisance respiration imminente
secondaire à une atteinte neurologique grave
- Après début du traitement de l’œdème cérébral, on peut alors envisager la
réalisation de la neuro-imagerie (TDM ou IRM), l’imagerie ne devrait jamais
retarder la mise en route du traitement en cas de suspicion de l’œdème
cérébral.

2. L’hypoglycémie (toujours iatrogène !) :

Rappel : l’objectif du traitement de l’ACD est d’obtenir une glycémie proche de 2g/L, et non de
normaliser au sens strict la glycémie.
Traitement :
- Si glycémie < 0,6 g/L, injection IVL de 5ml/kg de SGH 10%, voire SGH 12,5%
(obtenu en mélangeant 8,5 mL du SGH à 30% pour chaque 100 mL de SGH
10%, soit 42,5 mL de SGH 30% dans 500 mL de SGH 10% = SGH 12,5%) ;

- Recontrôler la glycémie toutes les 15 minutes et maintenir la perfusion du SGH 10%,

voire du SGH 12,5% si besoin (en fonction de la gravité de l’hypoglycémie) ;

- Diminuer le débit d’insuline de 50% dès que la glycémie est ≥ 0,8 g/L (la durée
d’arrêt de l’insuline de devrait pas dépasser 1 heure).

43
SURVEILLANCE THERAPEUTIQUE :
- Monitorage : FC, FR, SaO2 ; TA par ¼ h au départ ; Diurèse horaire (pas de sondage
systématique ;
- Glycémie : Toutes les 30 minutes entre H1 et H2, puis horaire, puis par 2 heures une
fois stabilisation de la glycémie autour de 2g/L (maintenir la glycémie autour de 2 g/L
entre la 12ème et la 24ème heure) ;
- Bandelette urinaire à chaque miction (corps cétoniques, glucose) ;
- Ionogramme sanguin + urée ;
- ECG ;
- Surveillance neurologique rapprochée.

44
 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AU COURS D’UNE CRISE VASO
OCCLUSIVE DE L’ENFANT

I. Définition :
La crise vaso-occlusive résulte d’une obstruction distale de la circulation sanguine
par le globule rouge falciformé source d’une ischémie et d’une douleur. La crise
osseuse se caractérise par une douleur osseuse généralisée ou localisée. Les
circonstances favorisants la crise de falciformation vaso-occlusive sont celles qui
engendrent soit une hypoxie, soit une déshydratation et le succès de la prise en
charge de la douleur passe par le traitement de la cause.

II. Prise en charge de la douleur

Ø EVALUATION DE LA DOULEUR.
Elle s’effectue selon les échelles suivantes :
- Echelle visuelle analogiques (EVA) à partir de 4 ans.
- Echelle des jetons (EJ) à partir de 4 ans
- Echelle de 6 visages (EV).
- Echelle CHEOPS de 1an à 6 ans.

L’évaluation permet la classification de la douleur en 4 groupes comme indiqué dans le

tableau suivant :

EVA EJ EV
Douleur légère 1-2 1 2
Douleur modérée 3-4 2 4

Douleur intense 5-7 3 6

Douleur très intense >7 4 8 ou 10

Ø But

L’objectif est d’obtenir une analgésie rapide en d’autres termes ramener

l’intensité de la douleur en dessous du seuil de 3/10 à l’EVA et/ou de
permettre un retour aux activités de base de l’enfant :
Bouger, jouer, dormir, parler et manger.

45
 Ø Moyens :
- Hydratation abondante : 2,5 litres / m2 ou 100 ml/Kg par jour sans
dépasser 3litres par jour.
- Analgésiques : Ils sont répartis par pallier :

NB : La forme parentérale et la forme orale ont une efficacité équivalente.

La forme parentérale sera utilisée devant des vomissements.

Palier I :

Paracétamol 15mg/Kg/J toutes les 6h.

per os :
Sirop,
Sachet 150, 200, 300mg

Cp 500mg, Cp 1g

IV :
Ibuprofène per os 10 mg/Kg/8h pendant 48 à 72h.
Dose maximale par prise 400mg
Sirop, Cp 200mg
CI : CVO abdominale,
UGD, Déshydratation.

Dès 3 mois.
Ketoprofene IV Pour les enfants dont le poids > 30Kg

100mg 1mg/Kg en IVL toutes les 8 heures en 20 min

46
Palier II :

Tramadol Cp A partir de 12 ans

50 mg Amp Per os : 1 – 2 mg/Kg toutes les 6 heures.
100mg IVL : 1,5 – 8 mg /Kg en 1h :

dose à répartir en 3 prises en 24h.

Nabulphine (Nubain) IV Bolus 0,3 mg/Kg en 20 min

2ml = 20mg

0,3mg/ /Kg toutes les 4h en IVL

en 5 à 10 minutes.

Palier III

Morphine Per os
●Action immédiate (LI) Dose initiale : 0,4mg/kg/4h
Actiskenan gélule de 5,
10, 20,30 mg Dose de charge 0,2 à 0,4mg/Kg (max 20mg)

Sevredol : cp 10, 20 mg Titration 0,2 à 0,4 mg/kg toutes le 30mn jusqu’à sédation

Inter dose : 0,2 à 0,3 mg/kg toutes les 2 à 4 h

● Action prolongée (LP)

Skenan gél 10, 30, 60mg 1-4 mg/kg/j toutes les 12 heures

Morphine Dose de charge : 0,1 mg /Kg sans dépasser 6mg

IVL Titration 0,025mg/Kg toutes les 5 à 10mn jusqu’à sédation

Perfusion continue : 0,5mg à 1mg/Kg/Jour

47
 ARBRE DECISONNEL

I. Douleur légère - PEC à domicile

EVA : 1-2 - Paracétamol per os : 15mg/Kg/6h
- Hyper hydratation 2,5 l / m2

Douleur à réévaluer après 30 min, si persistance passer à II, si sédation maintenir pendant 48h.

II. Douleur modérée - PEC à domicile

EVA : 3-4 - Paracétamol per os : 15mg/Kg /6h
- Ibuprofène 10 mg/Kg/ 8h → 72h
- Hyper hydratation

Douleur à réévaluer après 30 min, si persistance passer à III, si sédation maintenir pendant 48h.

III. Douleur intense - Hospitalisation

EVA : 5-7 - Paracétamol : 30 mg / Kg d’emblée
dose maximale 1g
puis 15mg/Kg/24h toutes les 6h.

- Ibuprofène 10mg/Kg/8h pendant 72h

- Morphine per os LI :
Dose de charge 0,2 à 0,4 mg/kg: max 20 mg
Puis 0,2 mg/Kg/prise toutes les 4 heures
(max/ prise 20mg)
Ou titration toutes les 30mn jusqu’à sédation
- Puis Morphine LP avec interdose de LI si
nécessaire.
- Si non disponible Morphine injectable

Bolus : 0,1 mg /Kg sans dépasser 6mg

puis Titration de 0,025mg/Kg/5 à 10mn
puis perfusion continue : 0,5 à 1 mg/Kg
par jour

Si non disponible : Tramadol 1-2mg/Kg/ 6h

(max 100mg/prise) pour enfants > 12 ans.

- Hyper hydratation

48
NB : Douleur à réévaluer après 30 min si persistance passer à IV
Si sédation maintenir pendant 24h puis relai per os.

Douleur très - Inhalation MEOPA

Intense: EVA>7 - Paracétamol : 30 mg/Kg
d’emblée dose maximale 1g
puis 15mg/Kg/24h toutes les 6h.

- Ketoprofene 1 mg/Kg toutes 8h en

IVL pendant 48 h si poids > 30 Kg.
- Morphine IV :
Bolus : 0,1mg/Kg en 3mn (6mg)
puis
Titration de 0,025mg/Kg /5mn en
IVL jusqu’à sédation (≤2)

Puis perfusion continue :

0,5 à 1 mg/Kg/Jour

Si non disponible : Tramadol 1-2mg/Kg/

6h (max 100mg/prise) enfants > 12 ans

N.B : Une fois la sédation obtenue, maintenir le traitement pendant 24h puis
relai per os.

49
 Surveillance pour l’usage de la morphine :

- Surveillance de la fréquence respiratoire :

> 5 ans 10
1-5 ans 15
< 1 an 20

- Surveillance de la saturation en oxygène

- Disponibilité de naloxone

50
 o SiSUIVI
persistance
DES ENFANTS ATTEINTS D’UN SYNDROME
DREPANOCYTAIRE MAJEUR

Définition :
Le syndrome drépanocytaire majeur (SDM) est une hémoglobinopathie récessive
autosomique qui se caractérise par des mutations du gène β-globine, entrainantla
production d’une hémoglobine structurellement anormale (HbS) qui polymérise lors
81
d’un apport insuffisant en oxygène et provoque la formation de thromboses. Le SDM
se manifeste sous plusieurs formes, à savoir la drépanocytose homozygote (SS) et
les drépanocytoses hétérozygotes S- β/thalassémie (S/β⁰et S/β+), SC, SD Punjab, SO
Arab et SE. Les formes SS et S/β⁰ sont les plus graves.

Fréquence et Objectif de la visite selon l’âge

La visite médicale s’effectuera :

Tous les mois si < 24 mois.
Tous les 3 mois si ≥ 24
mois
Les buts de la visite sont de :

- Informer les parents et les enfants sur la maladie

- Effectuer une éducation thérapeutique

Elle comprendra les étapes suivantes : Parents et Enfants (Adolescents)

- Mode de transmission et prévention
- Connaissance des dix règles d’or
- Reconnaissance d’une splénomégalie
- Traitement de la douleur à domicile
- Conduite à tenir devant la fièvre
- Régularité de la prise du traitement prophylactique
- Utilisation de la moustiquaire imprégnée

Pédiatre

- Examen clinique complet (hypertrophie amygdalienne, …)

- Evaluation régulière de la croissance et du
développement neuropsychologique.
- Suivie de la protection vaccinale
- Régularité de la prise du traitement prophylactique

51
 Particularité : Première consultation

Entretien avec les parents

Bilan au début du suivi :
A l’introduction dans la file active de suivi, les informations suivantes
doivent être disponibles :

Le profil électro phorétique, le taux d’hémoglobine de base

et le taux de réticulocytes.
Les sérologies : VIH, VHC, VHB (si l’enfant ne possède pas
des anticorps contre l’hépatite B, le vaccin doit lui être
administré).
Le GSRh phénotypé
Si découverte tardive : Le bilan sera complété en fonction
de l’âge de découverte et de l’examen clinique.

Prévention des infections à pneumocoque :

Tous les enfants dépistés drépanocytaire homozygote doivent bénéficier d’une
prévention à l’oracilline dès l’âge de 6 mois en deux prises et ceux jusqu’à
l’âge de 10 ans.
< 10 Kg : 100 000 UI/ Kg /Jour.

> 10 Kg : 50 000 UI/Kg/Jour.

Nutrition et Supplémentation
Zinc : Si retard de croissance en période pré pubertaire 10 mg/Jour.
Acide folique : 5 mg/Jour.
Hydratation abondante 100ml/Kg/Jour (2,5 litre par m2).

Prophylaxie anti palustre

Sufadoxine-Pyriméthamine : 1 jour / mois.

<12 Kg ½ cp

12-20 kg 1 cp

20-30 kg 1cp ½

>30 Kg 2 cp

ET
Artesunate 50 mg : 3 jours / mois

9-18 kg 1cp 50mg / jour

18-36 Kg 1 cp 100mg / jour

≥ 36Kg 2cp 100mg / jour

52
 Vaccination :

Vaccin antipneumococcique Dès l’âge de 2 ans et tous les 3 ans

Vaccin
Dès l’âge de 2 ans et tous les 3 ans
antityphoidique

Tous les ans à partir de 6 mois

Vaccin antigrippal 6 à 35 mois demi dose
>35 mois : Une dose

De 9-23 mois : 2 doses à 3 mois d’intervalle

Vaccin anti méningococcique
(A, C, Y W 135)
≥2 ans : 1 dose

53
 Point Annuel : Il est réalisé pour pouvoir identifier
précocement les complications liées à la drépanocytose.
Il comprendra :
Hospitalisation l’année précédente : Nombre et Causes
Transfusion l’année précédente :
Si oui préciser : Nombre/ GSRh phénotype du sang transfusé,
Pour l’enfant : ferritinémie, Recherche d’agglutinines
irrégulières, sérologies virales.
Un bilan annuel selon l’âge et les circonstances :

Echographie doppler trans crânien (Evalue la Vitesse de

circulation sanguine : V)
V ≤ 170mm/s : Normale => Contrôle annuel
Dès 12 mois
jusqu’à 15 ans 170 < V < 200 mm/s : Limite => Contrôle trimestriel
V ≥200 mm/s => Débuter : Programme d’échange
transfusionnel, hydroxy urée

Echographie abdominale : recherche la présence de lithiase

Dès 3 ans
vésiculaire

Rx du bassin : recherche ostéonécrose

de la tête fémorale
Rx thorax
Dès 6 ans Echographie cardiaque : Recherche d’une hypertension
artérielle pulmonaire, d’une dilatatation des cavités
cardiaques ainsi que l’altération de la fonction cardiaque.
Epreuves fonctionnelles respiratoires

Bilan ophtalmologique, Micro albuminurie,

Dès 10 ans
BU: recherche d’une hématurie microscopique.

NB : Si transfusion au cours de l’année précédente :

- Sérologies VIH, VHB, VHC, différées de 3 mois si transfusion

récente.

A l’issue du point annuel une prise en charge spéciale pourra être décidée pour
chaque enfant, selon l’âge l’enfant.

Intensification de la Prise en Charge

Elle repose sur 3 moyens

- Hydroxyurée
- Echange transfusionnel
- Greffe de moelle osseuse

54
 Indication Hydroxy urée

En 12 mois
- ≥ 3 hospitalisations pour crise vaso occlusive osseuse
- ≥ 2 hospitalisations pour syndrome thoracique aigue
- Taux d’hémoglobine basal < 7 g/dl
- ≥ 3 transfusions (d’étiologie inconnue)

Indication de l’échange
transfusionnel

Objectif : Maintenir un taux Hb S au tour de 30% et un taux d’Hb entre

9 et 10 g/dl. Il peut être à visée curative ou préventive.

Les principales indications sont :

Vasculopathie cérébrale
Syndrome thoracique aigue sévère
Défaillance multiviscérale avec insuffisance d’organe.

Transition vers les services pour

Adulte

Elle s’effectuera entre 15 et 17 ans en coordination avec le service adulte

(Une Lettre résumant les principaux antécédents de l’adolescent leur
sera adressée).

Critères : Autonomie de l’enfant, la connaissance de la maladie

drépanocytaire

55
 USAGE DE L’HYDROXY UREE DANS LA PRISE EN CHARGE
DE LA DREPANOYTOSE DE L’ENFANT

Indications : En 12 mois
- ≥ 3 hospitalisations pour crise vaso occlusive osseuse
- ≥ 2 hospitalisations pour syndrome thoracique aigue
- Hémoglobine de base <7 g/dl

Actions :
- ↑ Hémoglobine F → ↓Hb S
- ↓ Neutrophiles, ↓ Plaquettes
- ↓ Adhérence à la paroi des vaisseaux
- ↑ GR (VGM ↑), Hb ↑
- ↑ Déformabilité des GR
- ↑ NO → vaso dilatation

Présentation
Gélule de 500 mg (disponible)
Comprimé de 100 mg et de 1000 mg sécable en 4 (non disponible).
Effets indésirables
Myélotoxicité
Possibilité d’altération de la fertilité
Possibilité de mutations génétiques

Posologie
20 - 30 mg /kg /jour
Possible dès l’âge de 9 mois

But du traitement
Obtenir une légère myélosuppréssion :
Cible thérapeutique : PNN entre 2000 et 4000/uL et les plaquettes ≥ 80 000
/uL.

Bilan pré thérapeutique

- NFS + Taux de réticulocytes
- Electrophorèse d’hémoglobine
- Créatininémie ,TP, transaminases
- SRV, Ag HbS, Ac Anti HVC
- Test de grossesse pour adolescente sexuellement active

Surveillance
- NFS + taux de réticulocytes / mois
- Si au bout de 2 mois l’effet souhaité n’est pas obtenu, il faudra augmenter
de 5 mg la dose initiale jusqu’à un maximum de 30 mg/Kg/jour.

56
 - En cas de Neutropénie et de thrombocytopénie : Arrêt de l’HU, NFS
toutes les semaines. Une fois la NFS normale, réadministrer l’HU à une
dose de 5 mg/Kg de moins que la dose ayant entrainée la cytopénie. Une
fois la dose thérapeutique efficace trouvée, le bilan NFS + taux de
réticulocytes s’effectuera tous les 2 à 3 mois.

- L’effectivité de l’effet de l’HU dépend de l’observance au traitement

quotidien. La réponse au traitement peut prendre 3 à 6 mois.

- Lorsqu’une dose quotidienne est manquée, elle ne doit pas être doublée
le jour suivant.

- Pour parler d’échec thérapeutique ou de non réponse au traitement, il est

nécessaire de s’assurer de l’observance quotidienne au traitement
pendant au moins 6 mois de traitement à la dose maximale tolérée d’HU.

- L’absence d’augmentation du taux d’hémoglobine F et/ou du volume

globulaire moyen n’est pas une raison pour interrompre le traitement.

- En cas de réponse au traitement, un traitement au long cours est indiqué.

- L’hydroxy urée ne doit jamais être arrêtée que ce soit au cours d’une
maladie ou au cours d’une hospitalisation.

- Une discordance entre la réponse clinique et l’augmentation du taux

d’hémoglobine F est possible (il existe des répondeurs précoces et des
non répondeurs) cela ne doit pas justifier l’arrêt du traitement.

- Les vaccins vivants sont contre indiqués : rougeole, fièvre jaune

(s’assurer de la vaccination des enfants avant le début du traitement).

En Pratique :
1- Début du traitement à 20 mg/Kg/jour

Exemple : Un enfant de 17,5 Kg devra prendre 350 mg d’HU par jour.

Il faudra multiplier 350 mg x 7 jours = 2450mg/semaine. Ensuite, 2450 ÷ 500
mg = 5 jours. Il faudra donc administrer 500 mg /jour pendant 5 jours qu’il
faudra préciser au patient.
2- Il faudra réaliser une NFS + taux de réticulocytes après un mois, et
évaluer les valeurs de PNN et Plaquette. Si la cible thérapeutique n’est
pas atteinte passer à 6 jours de traitement puis réévaluer après un mois.
3- Une fois la cible thérapeutique atteinte (dose thérapeutique). Les
contrôles s’effectueront tous les deux mois initialement puis tous les trois
mois.

57
 ANNEXES

Figure 1: Echelle visuelle analogique

58
Figure 2 : Echelle des 6 visages (score 0, 2, 4, 6, 8, 10)

59
Tableau 1 :
Besoins hydriques de base et apports hydriques supplémentaires en fonction
du poids corporel avec une supposition d’une déshydratation de 10% [α]

Poids Besoins ACD* : administrer les besoins de base

(mL/24h) + 5% du poids/24h
mL/24h mL/h
4 325 530 22
5 405 650 27
6 485 790 33
7 570 920 38
8 640 1040 43
9 710 1160 48
10 780 1280 53
11 840 1390 58
12 890 1490 62
13 940 1590 66
14 990 1690 70
15 1030 1780 74
16 1070 1870 78
17 1120 1970 82
18 1150 2050 85
19 1190 2140 89
20 1230 2230 93
22 1300 2400 100
24 1360 2560 107
26 1430 2730 114
28 1490 2890 120
30 1560 3060 128
32 1620 3220 134
34 1680 3360 140
36 1730 3460 144
38 1790 3580 149
40 1850 3700 154
45 1980 3960 165
50 2100 4200 175
55 2210 4420 184
60 2320 4640 193
65 2410 4820 201
70 2500 5000 208
75 2590 5180 216
80 2690 5380 224
*ACD : acidocétose diabétique

60
Tableau 2 :

61
Tableau 3 :

62
LES 10 REGLES D’OR DE L’ENFANT VIVANT AVEC LA DREPANOYTOSE

1. Suivi régulier même en dehors des crises ;

2. Bien se laver le corps, se brosser les dents au moins matin et soir ; se laver
les mains avant chaque repas ; tenir ses vaccinations à jour pour éviter les
infections. Observer une prophylaxie anti palustre et anti infectieuse ; prendre
régulièrement l’acide folique.

3. Surveiller la température si >38 C ou si l’enfant est chaud, donner le

paracétamol et amener au centre de santé ;

4. Boire 1,5 à 3 litres d’eau par jour.

5. Eviter les endroits mal aérés, enfermés, l’altitude et le voyage en avion non
pressurisé.

6. Avoir une alimentation variée, équilibrée et suffisante

7. Surveiller la coloration des yeux et l’apparition des urines foncées (aspect de

coca-cola)

8. Eviter tout ce qui peut ralentir ou bloquer la circulation du sang (vêtements

trop serrés, jambes croisées, tresses trop serrés, ceinture, chaussures, etc)
station debout prolongée.

9. Eviter les variations brusque de température (bain froid, forte chaleur,).

10. Eviter les efforts physiques très intenses et prolongés

63