Conception et fabrication des obturateurs palatins :

approche sur l’apport de l’assistance par ordinateur

Hugo Thomas

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Hugo Thomas. Conception et fabrication des obturateurs palatins : approche sur l’apport de
l’assistance par ordinateur. Chirurgie. 2017. �dumas-01495478�

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 Université de Bordeaux
Collège des Sciences de la Santé
UFR des sciences Odontologiques

Année : 2016 N° 22

Thèse pour l’obtention du

DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement

Par Hugo, Williams, THOMAS

Né le 26/11/88 à Nîmes (GARD)

Le 17 Mars 2017

Conception et fabrication des obturateurs palatins :

Approche sur l'apport de l'assistance par ordinateur.

Directeur de Thèse :

Docteur NAVEAU Adrien

Membres du jury

Président C. DUPUIS Professeur des Universités

Directeur A. NAVEAU Maître des Conférences des Universités

Rapporteur C. BOU Maître des Conférences des Universités

Assesseur S. CATROS Maître des Conférences des Universités

2
 Université de Bordeaux
Collège des Sciences de la Santé
UFR des sciences Odontologiques

Année : 2016 N° 22

Thèse pour l’obtention du

DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement

Par Hugo, Williams, THOMAS

Né le 26/11/88 à Nîmes (GARD)

Le 17 Mars 2017

Conception et fabrication des obturateurs palatins :

Approche sur l'apport de l'assistance par ordinateur.

Directeur de Thèse :

Docteur NAVEAU Adrien

Membres du jury

Président C. DUPUIS Professeur des Universités

Directeur A. NAVEAU Maître des Conférences des Universités

Rapporteur C. BOU Maître des Conférences des Universités

Assesseur S. CATROS Maître des Conférences des Universités

3
 UNIVERSITE DE BORDEAUX
Président M. TUNON DE LARA Manuel
Directeur de Collège des Sciences de la Santé M. PELLEGRIN Jean-Luc

COLLEGE DES SCIENCES DE LA SANTE

UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE DES SCIENCES ODONTOLOGIQUES

Directrice Mme BERTRAND Caroline 58-02

Directrice Adjointe – Chargée de la Formation
Mme ORIEZ-PONS Dominique 58-01
initiale
Directeur Adjoint – Chargé de la Recherche M. FRICAIN Jean-Christophe 57-02
Directeur Adjoint – Chargé des Relations
M. LASSERRE Jean-François 58-02
Internationales

ENSEIGNANTS DE L'UFR

PROFESSEURS DES UNIVERSITES

Mme Caroline BERTRAND Prothèse dentaire 58-02

Mme Marie-José BOILEAU Orthopédie dento-faciale 56-02
Mme Véronique DUPUIS Prothèse dentaire 58-02
M. Bruno ELLA NGUEMA Sciences anatomiques et physiologiques - Biomatériaux 58-03
M. Jean-Christophe FRICAIN Chirurgie buccale – Pathologie et thérapeutique 57-02

MAITRES DE CONFERENCES DES

UNIVERSITES
Prévention épidémiologie – Economie de la santé – Odontologie
Mme Elise ARRIVÉ 56-03
légale
Mme Cécile BADET Sciences biologiques 57-03
M. Etienne BARDINET Orthopédie dento-faciale 56-02
M. Michel BARTALA Prothèse dentaire 58-02
M. Cédric BAZERT Orthopédie dento-faciale 56-02
Prévention épidémiologie – Economie de la santé – Odontologie
M. Christophe BOU 56-03
légale
Mme Sylvie BRUNET Chirurgie buccale – Pathologie et thérapeutique 57-02
M. Sylvain CATROS Chirurgie buccale – Pathologie et thérapeutique 57-02
M. Stéphane CHAPENOIRE Sciences anatomiques et physiologiques 58-03
M. Jacques COLAT PARROS Sciences anatomiques et physiologiques 58-03
M, Jean-Christophe COUTANT Sciences anatomiques et physiologiques 58-03
M. François DARQUE Orthopédie dento-faciale 56-02
M. François DE BRONDEAU Orthopédie dento-faciale 56-02
M. Yves DELBOS Odontologie pédiatrique 56-01
M. Raphael DEVILLARD Odontologie conservatrice- Endodontie 58-01
M. Emmanuel D'INCAU Prothèse dentaire 58-02
M. Bruno ELLA NGUEMA Sciences anatomiques et physiologiques 58-03
M. Dominique GILLET Odontologie conservatrice – Endodontie 58-01
M. Jean-François LASSERRE Prothèse dentaire 58-02
M. Yves LAUVERJAT Parodontologie 57-01
Mme Odile LAVIOLE Prothèse dentaire 58-02
M. Jean-Marie MARTEAU Chirurgie buccale – Pathologie et thérapeutique 57-02
Mme Javotte NANCY Odontologie pédiatrique 56-01
M. Adrien NAVEAU Prothèse dentaire 58-02
Mme Dominique ORIEZ Odontologie conservatrice – Endodontie 58-01

4
M. Jean-François PELI Odontologie conservatrice – Endodontie 58-01
Prévention épidémiologie – Economie de la santé – Odontologie
M. Philippe POISSON 56-03
légale
M. Patrick ROUAS Odontologie pédiatrique 56-01
M. Johan SAMOT Sciences biologiques 57-03
Mme Maud SAMPEUR Orthopédie dento-faciale 56-02
M. Cyril SEDARAT Parodontologie 57-01
Mme Noélie THEBAUD Sciences biologiques 57-03
M. Eric VACHEY Odontologie conservatrice – Endodontie 58-01

ASSISTANTS
Mme Audrey AUSSEL Sciences anatomiques et physiologiques 58-03
M. Wallid BOUJEMAA AZZI Odontologie conservatrice – Endodontie 58-01
Melle Camille BOULÉ-MONTPEZAT Odontologie pédiatrique 56-01
M Julien BROTHIER Prothèse dentaire 58-02
M. Mathieu CONTREPOIS Prothèse dentaire 58-02
M Jean-Baptiste CULOT Sciences anatomiques et physiologiques 58-03
Mme Clarisse DE OLIVEIRA Orthopédie dento-faciale 56-02
Prévention épidémiologie – Economie de la santé – Odontologie
M. Cédric FALLA 56-03
légale
M. Guillaume FENOUL Odontologie conservatrice – Endodontie 58-01
Mme Elsa GAROT Odontologie pédiatrique 56-01
Mme Sandrine GROS Orthopédie dento-faciale 56-02
Mme Olivia KEROUREDAN Odontologie conservatrice – Endodontie 58-01
Mme Alice LE NIR Sciences anatomiques et physiologiques 58-03
Prévention épidémiologie – Economie de la santé – Odontologie
Mme Karine LEVET 56-03
légale
M. Alexandre MARILLAS Odontologie conservatrice – Endodontie 58-01

Mme Marie MÉDIO Orthopédie dento-faciale 56-02

Mme Darrène NGUYEN Sciences biologiques 57-03

M. Ali NOUREDDINE Prothèse dentaire 58-02
Mme Chloé PELOURDE Orthopédie dento-faciale 56-02

M Jean-Philippe PIA Prothèse dentaire 58-02

M. Mathieu PITZ Parodontologie 57-01

Mme Charlotte RAGUENEAU Prothèse dentaire 58-02
M. Clément RIVES Odontologie conservatrice – Endodontie 58-01
M. François ROUZÉ L'ALZIT Prothèse dentaire 58-02
M. François VIGOUROUX Parodontologie 57-01

5
A notre Présidente de thèse
Madame le Docteur Dupuis Véronique

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Directrice de l’UFR des Sciences Odontologiques

Sous-section Prothèse 58-02

Nous tenons à vous remercier d’avoir accepté de participer au jury de notre thèse.

Veuillez trouver par ce travail le témoignage de notre reconnaissance et de notre profond

respect.

A notre directeur de thèse

Monsieur le Docteur Adrien Naveau

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier

Sous-section Prothèse 58-02

Vous avez accepté de diriger spontanément cette thèse et nous vous en remercions.

Nous tenons à vous exprimer toute notre reconnaissance pour nous avoir accompagné tout
au long de ce travail, pour votre implication, ainsi que votre disponibilité́ .

Nous sommes très reconnaissant du temps que vous avez pu nous accorder et des
recommandations que vous nous avez apportées lors de la réalisation de ce travail.

Nous espérons avoir été à la hauteur de vos attentes et vous prions de trouver à travers ce
travail, l’expression de notre profonde estime et de notre sincère gratitude.

6
A notre rapporteur de thèse
Monsieur le Docteur Christophe BOU

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier

Sous-section Prévention épidémiologie-Economie de la Santé-Odontologie légale 56-03

Nous tenons à vous remercier d’avoir accepté de participer au jury de notre thèse.

Veuillez trouver par ce travail le témoignage de notre reconnaissance et de notre profond

respect.

A notre Assesseur
Monsieur le Docteur Sylvain Catros

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier

Sous-section Chirurgie buccale-Pathologie et thérapeutique

Nous vous remercions très chaleureusement d’avoir accepté si gentiment de siéger dans ce
jury.

Veuillez trouver par ce travail, l’expression de notre profonde reconnaissance.

7
 REMERCIEMENTS

A ma famille,

A mes parents pour m’avoir toujours soutenu dans les moments difficiles et d’avoir
accepté mes nombreux changements de décision, « il n’y a que les imbéciles qui ne
changent pas d’avis ! ». Un grand merci ne suffira pas à témoigner de ma
reconnaissance envers votre amour inconditionnel. Je me « contenterai » donc de
vivre dans le bonheur et trouver ma voie jours après jours puisque que c’est le mieux
à faire pour chacun d’entre nous. La distance qui vous et qui nous sépare depuis ma
tendre enfance n’a été qu’un facteur supplémentaire à ma détermination et ma soif
de réussite.

Papou, merci pour avoir été là malgré ton côté « krikran à l’ouest » je n’ai jamais
manqué de rien (même si je n’ai pas fini danseur professionnel :). Je me remémore
encore nos visites chez le dentiste, « tu vois un jour si tu es dentiste… ». Ne t’en fais
pas tu auras le droit à de futures balades en Porsche à ta retraite, tu l’as bien
mérité… Comme tu pourras aussi compter sur moi pour ne manquer de rien (c’est
d’ailleurs beaucoup plus fiable que la Porsche…). Il me tarde de pouvoir enfin profiter
au soleil avec vous deux Marie-Claire. Je suis content de ce qu’elle t’apporte au
quotidien et de l’avoir comme belle-maman ! Je vous aime.

Mumy, merci de m’avoir fait réaliser que les choses les plus précieuses de la vie sont
celles qui ne s’achètent pas. Que les voyages forment la jeunesse mais aussi
l’embellisse. Que la vie ne peut pas être confortable sans surmonter les échecs. Que
la réussite s’acquiert par la volonté d’agir lorsque le doute fait face. L’école de la vie
a été parfois rude mais tu as été un bon professeur, et encore pour de nombreuses
années à venir. Le pardon véritable est ma plus belle preuve d’amour. Je t’aime.

Sosso, continue de kiffer la vie comme tu le fais, saches que je serai toujours fier
d’avoir une sœur comme toi. J’ai compris qu’il était important mais difficile d’être
« soi » de nos jours. Le temps qui passe nous rapproche chaque jour un peu plus et
je te dis donc à bientôt dans le bush Australien « yipikayeeeee ». Love you sista.

Juanita caca de la manāna, pour tous ces bons moments vécus et à venir. Merci
d’être toujours là pour ton petit frère, saches qu’il est là pour toi aussi. Commence à
dessiner ta future maison… Je t’aime fort et il me tarde de vous revoir.
Vinc, mon grand frère et mon deuxième padre, fier de t’avoir et de s’être rapproché
de plus en plus avec le temps. J’ai toujours été impressionné par ta force de
caractère et par ce que tu donnes aux autres. Penses à te ménager de temps en
temps. Un jour tu m’as dit que la vie ne vaut rien sans buts, ça a été le déclic. Je sais
qu’on ira loin et il me tarde de pouvoir profiter pleinement de la vie à vos côtés. Merci
pour tout. Je vous aime.
Yannick, mon très cher parrain j’espère qu’un jour tu pourras me donner goût à la
Bretagne ! Merci de ne jamais avoir oublié un seul anniversaire.

8
A mes amis,

Germain, je ne vois plus la liqueur de date ni la chambre 301 de la même façon. Il

me tarde de pouvoir faire une course de ventre qui glisse en Australie. Je pense que
tu as déjà dû repérer les spots sympas. Malgré la distance notre amitié est toujours
là. A très vite mon bro.

Frantz, Louis, inkiléeeeee pagompris, les temps ont changés mais l’énergie est là.
Tellement bon d’avoir kiffé ces années avec toi mon pti Francky vincent je n’oublierai
jamais ce voyage à l’autre bout du monde et ces délires de fous AITA AITA
AITA SANISSAAAAAA ! Plein de bonheur à toi et à la future mariée. Louis à quelle
heure hijo ?! On t’attend avec l’autre flurtk pour de nouvelles aventure
parkour/danse/jeux de jambes Nan vrwémen kwa !

Renaud, Anaïs, mes amis depuis l’enfance, pour me rappeler ce bon goût du Sud et
de ces belles origines ; et que je n’oublies pas l’accent cong! Pour tous ces étés au
bord de mer Vieux-Boucau et j’en passe « wesman bouhaaa, pété pas pété, guigne,
alors aloooors… ». Mes amis pour toujours.

A mon pti Toto Bboy, pour cette rencontre à Pau à l’époque où tu dansais comme un
péquenaud. Pour ces heures de répètes, ces spectacles remplis d’émotions. A
bientôt sur Nice pour casser du sol.

Chacha, pour ta joie de vivre ainsi que les nombreuses heures en tea time à venir.

Sophie, pour m’avoir toujours porté vers le haut et m’avoir offert de belles années de
partage et de joie. Merci pour tout. Sois heureuse et épanouie.

Toute la bande du 987,

Gariche, mon fraté pour la vie t’es dans la merde maintenant, le sablier Greygoose
est en marche. Pour ces années ensoleillées à venir.
Brioche, pour m’avoir aidé à la décision il y a 7 ans à l’époque où tu avais encore des
abdos. Et oui c’est réciproque je sais que je peux compter sur toi.
Fier de vous compter comme amis et comme confrères.
A tous les pequeños, Dydy « souloulou », Miki, Fafo pour ces moments inoubliables
dans quelques endroits éloignés Tahiti, Israël, Pologne…Et pour les trips, EVG à
venir.
Rozenn, Ron, Coco en bref la famille coquiniou pour ses soirées mémorables à
Bordeaux y compris au Fenua.

Alfred alias l’affreux, pour me faire toujours autant ata à chaque moment passé
ensemble ! Alix la force tranquille, sois heureux King Wong, il me tarde de triper
avec vous dans les îles, ptite Hinano pti ukulélé opé! Sans oublier le pti crossfit
ainnnnnnn !

9
A tous les crocos des îles : Gwen Jouuinnn chameau style à bientôt sur Perth,
Satanfonce, Sicouille, mon pti Toto trouss, Ninou.

A mon pti Tcheou et les Anoï style Tini, Tepoe, Damas, Felix. Un grand maururu
Yannick pour m’avoir fait découvrir ton île sous un autre angle, que de joies et de
Hinano partagées pour fêter les shows sur le Fenua et le fameux Upa Nui ! Je
n’oublierai jamais ce Battle contre les Xboys ou tu as perdu ta chaussure et la fois ou
tu m’as fait essayer le citron vert sur une plaie corail… Aloha à ta famille mon ami.

A toute la bande du 974 et futurs îliens

Lulu pour m’avoir donné l’envie d’acheter le billet (et d’en acheter d’autres…) et de
toujours m’étonner par ton envie de tout savoir sur tout. Bientôt un rempla ensemble
comme au bon vieux temps, sans oublié les sessions kite surf dans les meilleurs
spots au monde (un minimum). Jordan AITA MAN, Ronan técher, Julia, Talib et autre
crocos de Salt Lake City ☺, Pen, Amaury eure man, Besson, Toto trouss (le seul
l’unique dans les deux bandes croco), PE parce que bientôt réunionnais (bo
frerrrwww) marée montée #Rodrigues ! Mister Benard à bientôt une pure box 300%
locale à la Run, momo mekeuuuu et ta super colloc Pedr, Clem, Zako, la cave aura
marqué les esprits en dentaire, Timots, fionfion, Lolo, Magalouf pour ces moments à
Majorque et à la Réunion.

A ma tite mumu, sans qui les années d’études auraient paru beaucoup plus longues.
L’antonyme de « juste une bière » … ou encore comment être « Malbarré » en
soirée. Ce soutien mutuel bravant le temps prouve que rien ne peut atteindre notre
amitié. Tu pourras toujours compter sur moi.

A la bande de la 197 Box, Marine, Kéké, Pi, Moana la tortue,mirko pour tes pastas,
Léo aight jésuuus et tes 40 packs, Hocine et Jaypee pour ces entrainements plus
qu’intenses à manger la poussière et à nous faire regretter ne serait-ce que le petit
écart de la semaine. Même si à la fin on aime toujours autant soulever de la fonte !
Maururu les coachs. Marine, Aurel, tous les Will, Larry, Andy, les Guigui et j’en
passe…

A la bande du Casino, Kelly, Mathieu alias pause caca, fier de vous avoir en amis et
d’avoir des gens sur qui compter en fermant les yeux. Parce que « un doigt dans le
péteux te rendra plus heureux ». Mimi, Jean-Luc le rebel et les ptis enfants, Dim le
travail finira peut-être par te trouver…

A Bey, je suis content que nos chemins se soient croisés et souhaite partager encore
pleins de moments de bonheur à tes côtés.

A tous ceux que j’oublie et qui finiront par me le faire savoir.

10
" Le savoir est la seule richesse que l'on puisse entièrement dépenser
sans en rien la diminuer. " A. Hampaté Bà

11
 TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION .............................................................................................................. 14
CHAPITRE 1 : Généralités des pertes de substances maxillaires……………………...……………….17
1.1 Rappels anatomiques ................................................................................................. 18
1.1.2 La région palatine ................................................................................................... 19
1.1.3 La voûte palatine .................................................................................................... 19
1.1.4 Le voile du palais ..................................................................................................... 20
1.1.5 Les cavités sinusiennes ............................................................................................ 20
1.1.6 Les sinus maxillaires ................................................................................................ 21
1.1.7 Les cavités nasales .................................................................................................. 22
1.2 Etiologies des pertes de substances maxillaires ........................................................... 23
1.2.1 Facteurs congénitaux .............................................................................................. 23
1.2.2 Traumatismes ......................................................................................................... 23
1.2.3 Autres causes iatrogènes ......................................................................................... 24
1.2.4 Pathologie tumorale................................................................................................ 24
1.2.4.1 Tumeurs à point de départ buccal ......................................................................... 25
1.2.4.2 Tumeurs à point de départ nasal et paranasal ....................................................... 26
1.2.4.3 L’exérèse chirurgicale ........................................................................................... 26
1.2.4.4 Traitement multimodal......................................................................................... 28
1.3 Conséquences des pertes de substances ..................................................................... 28
1.3.1 Troubles fonctionnels .............................................................................................. 29
1.3.2 Troubles infectieux.................................................................................................. 30
1.3.3 Troubles esthétiques ............................................................................................... 30
1.3.4 Qualité de vie.......................................................................................................... 30
CHAPITRE 2 : Conception conventionnelle d’une prothèse obturatrice…………………..……… 37
Conception conventionnelle d’une prothèse obturatrice ................................................... 37

12
2.1 Généralités ................................................................................................................ 38
2.2 Classification des pertes de substances maxillaires ...................................................... 38
2.2.1 Classification d’Aramany ......................................................................................... 38
2.2.2 Classification de Benoist .......................................................................................... 39
2.2.3 Classification de Brown ........................................................................................... 40
2.2.4 Autre classification .................................................................................................. 41
2.3 Définition prothèse obturatrice .................................................................................. 42
2.4 Réhabilitation des pertes de substances ..................................................................... 42
2.4.1 La prothèse obturatrice immédiate .......................................................................... 42
2.4.2 Prothèse obturatrice provisoire ou semi-immédiate ................................................. 45
2.4.3 Prothèse obturatrice transitoire............................................................................... 46
2.4.4 Prothèse obturatrice d’usage ................................................................................... 47
2.4.1 Confection d’un obturateur rigide ............................................................................ 48
2.4.2 L’obturateur souple................................................................................................. 49
CHAPITRE 3 : Apport de la CFAO dans la réalisation d’obturateurs palatins : revue
systématique de la littérature ......................................................................................... 52
3.1 Contexte ................................................................................................................... 53
3.2 Matériel et méthodes ................................................................................................ 54
3.3 Résultats ................................................................................................................... 55
3.4 Etudes comparatives .................................................................................................. 57
4. Discussion ................................................................................................................... 62
4.1 Phase de numérisation ............................................................................................... 62
4.2 Phase de conception .................................................................................................. 64
4.3 Phase de fabrication .................................................................................................. 66
4.3.1 Fabrication soustractive .......................................................................................... 66
4.3.2 Fabrication additive ................................................................................................ 66
4.3.2.1 Méthode directe .................................................................................................. 67
4.3.2.2 Méthode indirecte ............................................................................................... 68
4.3.2.3 Méthodes non spécifiques .................................................................................... 72
5. Conclusion................................................................................................................... 76

13
INTRODUCTION

La prothèse obturatrice est définie comme un moyen de traitement permettant

le comblement de pertes de substances endobuccales à l’aide d’un obturateur.
Cet artifice prothétique est destiné à restaurer le cloisonnement étanche des
compartiments buccaux et nasaux. En effet, cette continuité tissulaire entraîne
des troubles fonctionnels de mastication, de déglutition et d’élocution car les
cavités sinusiennes, nasales et buccales communiquent. L’impact
psychologique et social est important et constitue un problème de santé
publique. En effet l’isolement est l’exclusion sociale font partie des
conséquences principales liées à ce type de lésions (1).
Les pertes de substances peuvent être d’origines congénitales, infectieuses ou
traumatiques. Toutefois, ces pertes de substances sont le plus souvent le
résultat d’exérèse chirurgicale de tumeur maxillaire. Les pertes de substances
sont classées selon la portion osseuse reséquée ou l’objectif prothétique. Les
techniques conventionnelles permettent de réaliser des prothèses obturatrices
dites immédiates, transitoires ou d’usage. Dans tous les cas, la prise
d’empreinte est délicate en raison des risques de reflux du matériau dans les
cavités et de la limitation de l’ouverture buccale. De plus, il existe un risque
d’altérer la fibro-muqueuse, sensible et affaiblie, lors de la réinsertion de
l’empreinte. Ces obstacles anatomiques rendent les actes cliniques
inconfortables pour le patient et compliques pour le praticien(2).
La conception et fabrication par ordinateur (CFAO) en dentisterie permettrait
de s’affranchir des empreintes physiques et de concevoir la prothèse
obturatrice numériquement et physiquement. En effet, l’anatomie volumique
des pertes de substances pourrait être enregistrée à distance des tissus puis
permettre l’impression directe d’un obturateur(3). Le but serait d’apporter un
confort supplémentaire au patient et de pouvoir simplifier les gestes cliniques
(4). Cependant, si la CFAO est largement utilisée pour la prothèse fixe, son
utilisation reste limitée en prothèse amovible – domaine qui inclue les
obturateurs. Les limites de la CFAO en prothèse amovible sont : la difficulté à
conserver la précision dans les enregistrements de grande étendue, et
l’impossibilité d’enregistrer le jeu de la musculature

14
Notre hypothèse est que les techniques de CFAO actuelles peuvent tout de
même représenter une aide appréciable pour la réalisation des obturateurs
maxillaires. L’objectif de ce travail est de réaliser une revue systématique de la
littérature pour déterminer l’apport de la CFAO aux étapes de réalisation d’un
obturateur palatin.
Premièrement, nous ferons un rappel anatomique des différentes structures
qui peuvent être concernées lors de la chirurgie d’exérèse des tumeurs
touchant le maxillaire. Puis les pertes de substance maxillaire seront décrites
d’un point de vue étiologique, anatomique et épidémiologique.
Les techniques de réalisations conventionnelles de la prothèse obturatrice
seront évoquées dans une seconde partie.
Enfin, nous effectuerons dans une troisième partie une approche qualitative et
quantitative concernant l’apport de la CFAO à la réalisation d’obturateurs
maxillaires.

15
16
 CHAPITRE 1

Généralités des pertes de substances maxillaires

17
1.1 Rappels anatomiques

L’étage moyen du massif facial comprend la région du palais, les fosses nasales
et les sinus maxillaire (Fig.1). Les tumeurs touchant le maxillaire peuvent avoir
deux origines distinctes : les cavités sinusiennes ou les voies aéro-digestives
supérieures. Les structures anatomiques atteintes lors des maxillectomies
varient avec l’étendue de la lésion cancéreuse.

Figure 1 : Schéma représentant le massif facial osseux vu de face, d’après la

Faculté de Médecine de Sfax (5).

18
1.1.2 La région palatine

La région palatine est composée de deux structures de formes différentes qui

forment une cloison ostéo-membraneuse : la voute palatine et le voile du
palais. Elles séparent la cavité buccale des fosses nasales et constituent la paroi
supéro-postérieure de la cavité buccale.

1.1.3 La voûte palatine

La voûte palatine est constituée sur le tiers postérieur des lames horizontales
du palatin, et sur les deux tiers antérieurs des processus maxillaires. La partie
médiane longe la suture palatine transverse et se termine en postérieur sur les
choanes et donne insertion au voile du palais.
La voûte palatine est une structure osseuse qui sépare la cavité buccale des
fosses nasales (Fig.2). Elle est souvent le lieu de départ des tumeurs malignes
pouvant toucher le maxillaire. Ainsi une chirurgie d’exérèse peut donner lieu à
une communication bucco-nasale (CBN).

Figure 2 : Voûte palatine – Vue inférieure, d’après Drs Wolber et Deladerrière

(6).

19
1.1.4 Le voile du palais

Le voile du palais s’insère en avant sur le bord postérieur des lames

horizontales des palatins. Il comprend médialement la luette et de chaque côté
un pilier antérieur et un pilier postérieur, entre lesquels se situe une amygdale.
Le voile du palais, encore appelé palais mou, est une barrière musculo-
membraneuse prolongeant en arrière la voûte palatine. Il représente une limite
arbitraire entre l’oropharynx et le rhinopharynx jouant le rôle d’un véritable
sphincter lors de la déglutition et empêchant ainsi le reflux des aliments vers
les fosses nasales ; il intervient également dans la phonation. L’ablation
chirurgicale de cette structure lors du traitement des tumeurs malignes
provoque des troubles fonctionnels importants.

1.1.5 Les cavités sinusiennes

Les cavités sinusiennes ou sinus para-nasaux sont des cavités remplies d’air
contenues dans les os entourant les cavités nasales. Elles permettent une
expansion physiologique du maxillaire pendant la croissance. On les divise en
quatre paires : les sinus maxillaires, les sinus frontaux, les sinus sphénoïdaux et
les sinus ethmoïdaux. Les cancers des sinus sont rares mais agressifs. Il s’agit de
carcinomes épidermoïdes touchant en majorité les sinus maxillaires, ainsi que
les sinus ethmoïdes (7). Les autres sinus, de par leur situation plus éloignée de
l’os maxillaire, sont touchés exceptionnellement dans le cadre des tumeurs
malignes de grande étendue englobant tout le massif facial.

20
1.1.6 Les sinus maxillaires

Dans le cadre de notre travail, on s’intéressera ici uniquement aux sinus

maxillaires (Fig.3). Les sinus maxillaires sont des cavités pneumatiques creusées
dans l’épaisseur de l’apophyse pyramidale de l’os maxillaire, limitées dans leur
partie inférieure par le complexe alvéolo-dentaire. Ils sont annexés à chaque
cavité nasale avec laquelle ils communiquent par l’ostium maxillaire. Le
plancher sinusal répond aux arcades dentaires et peut avoir des rapports
intimes avec les apex dentaires, en particulier avec les prémolaires et les
molaires. Ces relations anatomiques expliquent les sinusites maxillaires
d’origine dentaire. Le toit du sinus maxillaire constitue une grande partie du
plancher de l’orbite et contient le canal infra-orbitaire. La paroi antérolatérale
présente deux repères importants qui sont la fosse canine et le foramen infra-
orbitaire. La paroi postéro-latérale correspond à la tubérosité maxillaire qui
sépare le sinus maxillaire de la fosse infra-temporale en arrière et en dehors,
de la fosse ptérygo-palatine en arrière. L’extension des tumeurs dans ces
régions anatomiques est de mauvais pronostic. En effet ces régions sont riches
en plexus nerveux peri-artériels et constituent un risque d’hémorragie pendant
l’exérèse chirurgicale.

Figure 3 : Sinus paranasaux-Coupe frontale d’après SCHUNKE M. (8).

21
1.1.7 Les cavités nasales

Les cavités nasales sont séparées de part et d’autre d’une cloison nasale
médiane appelée le septum nasal (Fig.4). En arrière on trouve le rhinopharynx,
et en avant le nez qui constitue l’orifice antérieur. Ces cavités sont souvent
atteintes lorsque des tumeurs touchent le maxillaire car les cavités nasales se
situent entre les deux points de départ principaux des tumeurs maxillaires : les
cavités sinusiennes et la cavité buccale. La perte de substance engendrée peut
provoquer une communication bucco-nasale (CBN) à l’origine de nombreux
troubles fonctionnels lors de la chirurgie de ces tumeurs. La réhabilitation par
une prothèse obturatrice tient alors un rôle primordial pour préserver la
qualité de vie des patients.
Les cavités nasales ont une structure complexe. De par leur localisation, elles
communiquent avec de nombreux éléments anatomiques de la face, et de
multiples os les composent. Elles sont constituées de cinq parois : le septum
nasal ou paroi médiale, deux parois latérales, une paroi supérieure, et une
paroi inférieure correspondant au plancher des fosses nasales. La paroi
inférieure des cavités nasales est constituée par les faces supérieures des
processus palatins des maxillaires en avant, et par les lames horizontales des
maxillaires en arrière. Ainsi, à la suite d’une exérèse chirurgicale d’une tumeur
maligne on se retrouve en présence d’une CBN. La prothèse obturatrice se doit
de trouver la meilleure rétention possible au niveau des pertes anatomiques.
En effet, il conviendra de tirer parti au maximum des contres dépouilles
engendrées par la chirurgie afin d’obtenir une stabilité prothétique suffisante
(9,10).

Figure 4 : Cavité nasale - Paroi médiane, d’après Netter F. (11).

22
1.2 Etiologies des pertes de substances maxillaires

Les pertes de substances endo-buccales provoquent une continuité tissulaire

entraînant une communication entre la cavité buccale et les fosses nasales
et/ou le sinus. Elles sont très hétérogènes tant du point de vue de la situation
anatomique, morphologique, qu’au niveau de leurs extensions.

1.2.1 Facteurs congénitaux

La formation de la face a lieu entre la 4ème et la 10ème semaine de grossesse par

développement et fusion des cinq bourgeons faciaux. Les bourgeons nasaux et
les bourgeons maxillaires se réunissent et fusionnent pour former la lèvre
supérieure, le maxillaire et le palais primaire vers la 6ème semaine de vie intra-
utérine. Le processus palatin dérivé du bourgeon maxillaire rejoint le processus
palatin du côté opposé et le vomer dérive du bourgeon frontal entre la 6 e et la
9e semaine pour former le palais secondaire. Le spectre des défauts
congénitaux de la face (ou fentes faciales), y compris les fentes labio-palatines,
résulte de l’incapacité d’un de ces bourgeons à fusionner correctement avec le
voisin (12). L’étiologie résulte d’une association multifactorielle, de facteurs
génétiques et environnementaux (13,14).

1.2.2 Traumatismes

En traumatologie civile maxillo-faciale il peut s’agir de pertes de substances

maxillaires faisant suite à des accidents du travail, domestiques ou sportifs. La
traumatologie balistique (tentative d’autolyse et d’homicide) peut également
aboutir à des délabrements complexes et nécessiter une reconstruction
chirurgicale importante (17).

23
1.2.3 Autres causes iatrogènes

Il s’agit de pertes de substances consécutives à une ostéonécrose

(mandibulaire le plus souvent) causée par les dérivés arsénieux ou les
biphosphonates (17).
On peut également rapporter des phénomènes de nécroses maxillaires dues à
des infections comme l’herpès virus, les infections mycosiques ou les infections
par le virus de l’immuno déficience acquise (sida) (18–20).

1.2.4 Pathologie tumorale

L’exérèse de tumeurs au niveau du maxillaire supérieur entraîne des pertes de

substances importantes. C’est l’étiologie la plus prépondérante en prothèse
maxillo-faciale. En effet, les tumeurs des voies aérodigestives supérieures
(VADS) représentent 30% du total des tumeurs des VADS. En France les cancers
de la cavité buccale et du pharynx se situent au 5ème rang des cancers les plus
fréquents (21). Les tumeurs malignes les plus fréquentes au niveau de la voûte
palatine et des gencives sont les carcinomes épidermoïdes (2). Le traitement
par exérèse donne lieu à une communication buccosinusale (CBS) ou
bucconasale (CBN).

Il existe plusieurs facteurs de risques des cancers parmi lesquels : le tabac,

l’alcool, les irritations chroniques de la muqueuse, les états carentiels, les
terrains immunodéprimés (patients greffés, atteints du virus du Sida), la
consommation de drogue (cocaïne…).
Les tumeurs malignes touchant le maxillaire peuvent avoir deux origines
distinctes : elles peuvent faire suite à l’évolution d’une tumeur des voies
aérodigestives supérieures naissant au niveau de la cavité buccale ou
constituer des extensions de tumeurs touchant les cavités sinusiennes (2).
Ainsi, les structures anatomiques touchées lors des maxillectomies varient
selon l’étendue de la lésion cancéreuse. Ces deux types de tumeurs ont des
caractéristiques différentes d’un point de vue étiologique et clinique.

24
1.2.4.1 Tumeurs à point de départ buccal

Les cancers de la cavité buccale s’intègrent dans les cancers des voies
aérodigestives supérieures (VADS) et représentent 54 % des cancers des VADS
chez l’homme et 61% des VADS chez la femme (2). En France l’incidence des
cancers buccaux est une des plus élevée du monde avec près de 15000
nouveaux cas estimés en l’an 2000, ils se situent au 4ème rang chez l’homme et
au 14ème rang chez la femme. Les hommes sont les plus touchés avec une
incidence maximale aux alentours de 70 ans et un sexe ratio de 6,9.
Les cancers de la cavité buccale sont très agressifs et entrainent rapidement
des métastases. Leur pronostic est défavorable avec un taux de survie
actuellement d’environ 35 % à 5 ans et de 5 à 10% en 10 ans.
Dans plus de 90% des cas on retrouve un carcinome épidermoïde (Fig. 5) (2). La
fraction restante comporte en grande partie les adénocarcinomes développés à
partir des glandes salivaires accessoires de la muqueuse buccale, et beaucoup
plus rarement par des lymphomes.
Au niveau de la localisation des cancers de la cavité buccale, on note une
prépondérance des tumeurs au niveau de la langue et de la cavité buccale
(2,21).

Figure 5 : Carcinome épidermoïde de la cavité buccale d’après O.

Bentahar (22).

25
1.2.4.2 Tumeurs à point de départ nasal et paranasal

Les tumeurs nasosinusiennes ont tendance à présenter des symptômes tels

que la rhinorrhée, congestion nasale, une épistaxis intermittent, douleur ou
pression faciale, sécrétions post nasales. Ces symptômes rassemblent les
phénomènes tels que les rhinites allergiques et les sinusites, souvent
responsables d’un retard de diagnostic. Un trismus peut être présent en cas
d’extension tumorale dans les muscles ptérygoïdiens.
Les tumeurs malignes nasosinusiennes font aussi partie des cancers des VADS
mais sont plus rares : 0,2 à 0,8 % des cancers et ont un sex-ratio plus équilibré.
Elles ne dépendent ni de l’alcool ni du tabac, mais principalement de facteurs
professionnels comme l’exposition au chrome, nickel et formaldéhyde (23). Le
pronostic de ces tumeurs est souvent mauvais car découvert à un stade déjà
avancé. Les variétés histologiques sont nombreuses en fonction de la
localisation anatomique, nettement dominées par les carcinomes
épidermoïdes au niveau du sinus maxillaire. Etant donné le diagnostic tardif des
cancers du sinus maxillaire et/ou de l’ethmoïde, il est rare d’observer une
atteinte isolée d’un sinus. En général ces tumeurs s’étendent sur plusieurs
structures anatomiques en même temps (24).

1.2.4.3 L’exérèse chirurgicale

Le choix de l’indication thérapeutique des tumeurs du maxillaire repose sur une

réunion pluridisciplinaire regroupant tous les professionnels de santé
concernés. Grâce à un examen clinique oto-rhino-laryngologique adapté ainsi
qu’un examen par imagerie tomodensitométrique (TDM), les tumeurs pourront
être analysées d’un point de vue anatomique. Ainsi chaque patient est traité au
cas par cas en fonction des caractéristiques de la tumeur et de son état
général.

26
Le traitement chirurgical de la tumeur par exérèse est le traitement de choix
des tumeurs touchant le maxillaire. Le traitement sera guidé par plusieurs
facteurs, incluant l’histologie, la possibilité de résection, et la présence de
métastases cervicales et distantes.
Ainsi l’exérèse chirurgicale peut être très mutilante et concerner la totalité du
maxillaire ou s’étendre au niveau des éléments anatomiques évoqués
précédemment tels que les cavités nasales, sinusiennes ou orbitaires (Fig. 6). Le
chirurgien doit veiller à préserver au mieux le capital dentaire et les piliers
principaux du massif facial afin d’assurer la réhabilitation orale future. De plus
un examen clinique fait à temps sera souvent de meilleur pronostic. En effet, le
développement tardif des métastases cervicales est considéré comme un
facteur défavorable (25–28).

Figure 6 : Aspect post-opératoire après exérèse chirurgical d’un carcinome

épidermoïde, entrainant une communication bucco-naso-sinusienne, d’après
O. Bentahar (22)

27
1.2.4.4 Traitement multimodal

Le traitement chirurgical est réalisé en première intention mais il peut être

associé à la radiothérapie voire à la chimiothérapie. Les tumeurs malignes du
maxillaire requièrent souvent un traitement multimodal afin d’optimiser les
résultats (29,30). La chirurgie de réduction tumorale en association avec une
dose élevée de radiothérapie au niveau des sites concernés est préconisée
pour les tumeurs malignes des sinus paranasaux. Cette approche figure un
meilleur taux de survie et un meilleur contrôle local (29).
La thérapie multimodale peut aussi être bénéfique car la chirurgie soulage les
plaintes relatives à la douleur, permet de rassembler les foyers histologiques,
et ajuste la radiothérapie aux sites où une tumeur résiduelle est présente. Une
méta-analyse entreprise par Dulgerov et al. montre également que le
traitement synergique chirurgical et par radiothérapie offre un meilleur
contrôle local et un taux de guérison supérieur à la radiothérapie seule (25).
Cependant ces traitements peuvent avoir des conséquences irréversibles et
peuvent altérer de manière importante l’état général du patient.

1.3 Conséquences des pertes de substances

Les conséquences d’exérèses post-chirurgicales sont nombreuses et variées. En

effet la chirurgie des tumeurs touchant le maxillaire est le plus souvent
mutilante, dans une région de grande importance fonctionnelle et dans la vie
de relation. Cela conduit à une communication entre la cavité buccale et les
fosses nasales ou les sinus et peut également concerner les zones cutanés et
musculaires dans le cas de tumeurs maxillaires étendues.

28
1.3.1 Troubles fonctionnels

Les principaux troubles fonctionnels sont :

- Des difficultés d’élocution et de phonation en raison de la fuite d’air expiré
dans les fosses nasales. La voix devient nasonnée avec des paroles parfois
incompréhensibles (31).
- Une alimentation très pénible en raison du reflux des aliments et des liquides
vers les fosses nasales et les sinus (fausses routes). Les grosses pertes de
substances peuvent donner lieu à la mise en place d’une sonde nasogastrique
pour une alimentation parentérale.
- Des troubles masticatoires par dissymétrie occlusale ainsi qu’une limitation
d’ouverture buccale.
- Une perte de mobilité des muscles faciaux. Suite à l’exérèse chirurgicale de
nombreux muscles oro-faciaux peuvent être atteints et provoquer des pertes
de mobilité au niveau du visage.
- Des problèmes ophtalmologique : étant donné la proximité du plancher
orbitaire et de l’os maxillaire, une perturbation de la vision ainsi que de la
statique oculaire peuvent subvenir après une exérèse importante.
- Des troubles respiratoires. En effet par la présence d’une CBN rend impossible
la filtration, l’humidification et le réchauffement de l’air expiré assurée par la
muqueuse respiratoire nasale.
- Des troubles salivaires. Le traitement par radiothérapie entraîne une
hyposialie en raison de l’irradiation systématique des glandes salivaires. Cela
peut avoir pour conséquences une xérostomie et une fragilisation accrue des
muqueuses buccales associée à une flore buccale perturbée. On retrouve aussi
des lésions carieuses à évolution rapide par diminution du Ph salivaire et par
modification de la qualité et la quantité de salive. Enfin au niveau cutané il peut
y avoir des manifestations telles qu’un érythème, une desquamation. Ces
symptômes peuvent être accompagnés de sensibilité au toucher et de
démangeaisons.

29
1.3.2 Troubles infectieux

Il peut arriver qu’une infection chronique au niveau des cavités sinusiennes se

produise en cas de communication bucco-sinuso-nasale étroite. Ce risque
infectieux peut être en relation avec une prothèse dentaire mal adaptée.

1.3.3 Troubles esthétiques

Les répercussions esthétiques sont engendrées par affaissement des lèvres et

des joues suite à aux pertes de substances causant des dissymétries faciales.
Ces troubles sont d’autant plus importants que l’exérèse et étendue. Il peut
également persister des brides cicatricielles après la chirurgie.

1.3.4 Qualité de vie

Le concept de qualité de vie est défini par l’Organisation mondiale de la Santé

(OMS) comme « un état de complet bien-être physique, mental et social ».
Dans le cadre de la prise en charge des patients, le traitement doit démontrer
qu’il améliore le contrôle biologique de la tumeur et la durée de vie du patient
mais aussi sa qualité de vie. Cette conception physique, psychologique et
sociale est propre à chaque individu. L’équipe multidisciplinaire devra en tenir
compte et analyser le besoin relatif à chaque patient, ainsi que son entourage.
La qualité de vie des patients peut être évaluée à l’aide de questionnaires
standardisés de l’Organisation Européenne pour la recherche et le traitement
des cancers (EORTC) (32). Ceux qui nous intéressent ici sont le questionnaire
EORTC GLG-C30 (version 3) ainsi que le questionnaire EORTC QLQ-H&N35.
Le questionnaire QLQ-C30 version 3 de l’EORTC est le questionnaire le plus
couramment utilisé et la version la plus récente pour l’évaluation de la qualité
de vie en cancérologie. Il se compose de 30 questions avec 9 sous échelles de
mesure se composant de plusieurs items : 5 sous-échelles de mesure
fonctionnel, 3 sous échelles de symptômes, une sous échelle globale de la
qualité de vie et de l’état de santé. Les résultats possèdent quatre modalités de
30
réponse possible : pas du tout, un peu, assez et beaucoup allant de 1 à 4 points
dans l’ordre respectif. En additionnant tous les points, on obtient un score
compris entre 30 correspondant à une qualité de vie la moins bonne possible et
126 correspondant à une qualité de vie optimale (Figure 7) (33).
Le questionnaire QLQ-H&N35 de l’EORTC est un module complémentaire au
questionnaire QLQ 30 et est destiné plus particulièrement aux cancers de la
tête et du cou. Il se compose de 35 questions portant sur les symptômes
ressentis par les patients au cours de la semaine passée. L’évaluation
fonctionne également par un système de score chiffré entre 35 et 140 points
(Figure 8).

31
Figure 7 : Questionnaire de qualité de vie EORTC QLQ-C30 version française
(33).

32
33
Figure 8 : Questionnaire de qualité de vie EORTC QLQ-H&N 35 version française
(33).

34
35
Même si la plupart des patients atteints de défauts maxillaires post-
chirurgicaux peuvent être soignés par restauration de la fonction et de
l’apparence, il arrive qu’il persiste quelques dysfonctions et troubles
esthétiques. Ces séquelles post-traumatiques peuvent affecter profondément
la qualité de vie du patient (34). De plus la douleur physique étant un
symptôme fréquent dans le traitement des cancers elle doit être prise en
charge par le biais d’antalgiques (Palier 1,2 ou 3) en plus des traitements anti-
tumoraux. Les patients atteints d’anxiété et de pathologies dépressives
nécessitent un suivi psychologique adapté par l’équipe pluridisciplinaire qui
aura pour objectif de rechercher la meilleure condition de vie (35). Le
traitement des pertes de substances s’accompagne d’une prise en charge
globale, d’un suivi nutritionnel (36), psychologique ainsi que d’une rééducation
articulaire et phonatoire (37). La réhabilitation par une prothèse obturatrice
apparaît comme le fil conducteur du travail psychothérapeutique et conduit à
évoquer la notion de « prothèse psychothérapique » (35).

36
 CHAPITRE 2

Conception conventionnelle d’une prothèse obturatrice

37
2.1 Généralités

La réhabilitation chirurgicale et prothétique des maxillaires a pour

objectifs principaux :
-La restauration de la fonction de mastication par la réhabilitation des arcades
dentaires.
-La restauration de la fonction de déglutition en rétablissant une étanchéité
bucco-naso-sinusienne.
-La restauration de la fonction phonatoire en recréant une compétence labiale
et en supprimant les problèmes d’étanchéité bucco-nasale.
-Permettre au site opéré une cicatrisation suffisante.
-Etre bénéfique au moral du patient : amélioration de la qualité de vie.

2.2 Classification des pertes de substances maxillaires (PDSM)

Les pertes de substances obtenues font l’objet de plusieurs classifications.

2.2.1 Classification d’Aramany

Aramany (38) en 1978 propose une classification des pertes de substances

maxillaires en fonction de la perte osseuse ou dentaire (Fig. 9) :
-Classe I : maxillectomie unilatérale classique
-Classe II : le prémaxillaire du côté réséqué est maintenu.
-Classe III : la perte de substance intéresse la région centrale du palais dur et
peut aussi atteindre une partie du voile, les dents sont préservées.
-Classe IV : résection totale du prémaxillaire et s’étendant sur tout un côté.
-Classe V : les dents antérieures sont conservées. Les dents postérieures le
palais dur correspondant et plus ou moins une portion du voile sont réséqués.
-Classe VI : la perte de substance siège dans la partie antérieure du
maxillaire(22).

38
Figure 9: Classification d’Aramany d’après Aramany MA (38)

2.2.2 Classification de Benoist

Benoist classe les PDSM par rapport à leur taille, il définit deux groupes (39):

- Les petites pertes de substance sont généralement d’origine traumatique ou

iatrogène et aboutissent à des communications buccosinusiennes ou
bucconasales selon leur localisation palatine, alvéolaire ou osseuse. Ces pertes
de substances occupent moins d’un quart de la surface palatine. Il peut s’agir
également d’une lésion limitée découlant de l’ablation d’une tumeur de faible
étendue.

-Les grandes pertes de substance sont définies par le fait qu’elles occupent plus
du quart de la surface palatine et des parois alvéolaires. Elles aboutissent à de
larges communications bucco-sinuso-nasales et peuvent nécessiter un apport
de tissu extra buccal.

39
2.2.3 Classification de Brown

Brown et al. proposent une classification des PDSM qui constitue une aide à la
décision chirurgicale (40) (Fig. 10).
Elle associe :
-une caractérisation de la dimension verticale de la perte de substance (1 à 4)
-une évaluation de la largeur du défect osseux pour les classes 2 à 4 (a à c).

Figure 10 : Classification de Brown d’après Boutault F., Paoli J-R., Lauwers F.

(41)

Cette classification reflète une bonne typologie des pertes de substances

maxillaire correspondant au maxillectomies totales, subtotales ou partielles.
La classification de Brown est assez imprécise pour les petites pertes de
substances de la classe 1 car elle ne différencie pas palais et arcade alvéolo
dentaire ainsi que région antérieure et postérieure. Okay (42) propose en 2001
une subdivision de la classe 1 en :
-Classe 1a concernant les défauts centro-palatins sans atteinte de l’arcade
alvéolodentaires.
-Classe 1b regroupant les défauts alvéolodentaires, antérieurs ou postéro-
latéral.
40
2.2.4 Autre classification

En 2008, le docteur O. Bentahar et son équipe ont proposé une classification à

visée prothétique. Elle donne des informations sur la topographie du défaut
identiquement à la classification de Brown mais aussi sur l’état de la denture et
le pronostic de la réhabilitation prothétique (Fig. 7).

Figure 11 : Classification proposée d’après O. Bentahar, P. Pomar, S. Fusaro, F.

Benfdil, A. Aguenaou, A. (36)

41
2.3 Définition prothèse obturatrice

La prothèse obturatrice permet de réhabiliter la perte de substance engendrée

par la chirurgie d’exérèse carcinologique. L’objectif est de refermer la
communication bucco-sinuso-nasale de manière étanche. Cet appareillage est
fondamental pour restaurer les fonctions, l’esthétique -par soutiens des tissus
mous- et améliorer la qualité de vie des patients (43).
La prothèse obturatrice a pour but de réhabiliter la perte de substance et se
compose de deux parties distinctes : une plaque palatine et l’obturateur
maxillaire.
La plaque palatine en résine ou en métal qui sert à assurer la rétention,
stabilisation, sustentation de la prothèse. Elle peut comporter ou non des dents
prothétiques.
La seconde correspond à l’obturateur qui vient reposer sur la face supérieure
de la plaque. Il est en position intra-maxillaire afin de combler la perte de
substance. Cet obturateur pourra être en résine ou en matériau souple.
Il est difficile de donner une technique de réalisation précise d’obturateur
palatin avec un défaut donné.

2.4 Réhabilitation des pertes de substances

Il existe plusieurs types de prothèses obturatrices à savoir l’immédiate, la semi-

immédiate, transitoire et d’usage.

2.4.1 La prothèse obturatrice immédiate

Appelée aussi obturateur chirurgical, cette prothèse est mise en place en

peropératoire et est portée par le patient quelques semaines avant la
réalisation de la prothèse transitoire. Sa mise en place implique une
consultation préopératoire afin d’obtenir l’ensemble des informations utiles à
l’ensemble de l’équipe multidisciplinaire : constitution du dossier médical, prise
d’empreintes primaires, enregistrement des rapports maxillomandibulaires,
etc. Cette étape permet une première prise de contact avec le patient
notamment sur le plan psychologique.

42
Une empreinte primaire à l’alginate est donc réalisée suite à cette consultation
(Fig.12 A). Elle permet de réaliser le futur support de prothèse correspondant à
la perte de substance engendrée. Le laboratoire réalise une plaque palatine sur
le modèle réséqué, la rétention étant assurée par des crochets cavaliers sur les
dents restantes sur le modèle (Fig.12 B). Il est à noter que des cavaliers de
rétention peuvent être mis en place sur la plaque palatine en regard de la zone
réséquée. Cette technique est utilisée si le matériau de comblement envisagé
est un silicone.
Après chirurgie d’exérèse et comblement des contres dépouilles avec des
compresses de gazes vaselinées (22), une empreinte avec une résine acrylique
à prise retardée (Fitt de kerr®) est réalisée afin de confectionner l’obturateur
immédiat. La plaque palatine sert de support au matériau de comblement.
Après prise du matériau, elle est ensuite déposée avec son obturateur, corrigée
au bistouri, puis mise en bouche. Celui-ci permettra de faciliter la phase de
cicatrisation.

Figure 12 A : Empreinte primaire d’une tumeur palatine d’après J. Beumer (34).

43
Figure 12 B : Modèle réséqué réalisé au laboratoire avec la plaque palatine
d’après J. Beumer (34)

Pour les patients totalement édentés la rétention de la prothèse immédiate

peut être obtenue grâce à des fils métalliques suspendus aux apophyses
zygomatiques (Fig. 13) , des vis transosseuses (Fig. 14) ou grâce à l’utilisation
des zones de contres dépouilles avec un silicone souple (44).
Cette prothèse à comme avantages de faciliter l’hémostase et de restaurer les
fonctions (mastication, phonation, déglutition) dès le réveil du patient. Les
obturateurs immédiats permettent une réhabilitation cosmétique optimale par
soutiens des tissus mous et ont de ce fait un impact positif sur la psychologie
du patient. De plus ils permettent d’éviter la pose d’une sonde parentérale.

Figure 13 : Fils métalliques suspendus aux apophyses zygomatiques d’après L.

Grosjean (45).

44
Figure 14 : Vis transosseuses maintenant la plaque contre la voûte palatine
d’après L. Grosjean (45).

2.4.2 Prothèse obturatrice provisoire ou semi-immédiate

La prothèse obturatrice provisoire est réalisée dans les huit jours à deux
semaine qui suit l’intervention, lorsqu’une prothèse immédiate n’a pu être
réalisée en préopératoire (Fig. 15). Le temps de réalisation de la prothèse
provisoire dépendra évidemment de chaque patient et sera à évaluer au cas
par cas. Elle est indiquée lorsque l’équipe multidisciplinaire manque de temps
pour la réalisation d’une prothèse immédiate. Le manque de proximité entre
l’unité de prothèse et de chirurgie favorise également la réalisation d’une
prothèse provisoire. Elle est mise en place en milieu hospitalier pour éviter un
éventuel risque hémorragique. L’inconvénient est que le patient ne peut
s’alimenter que par voie parentérale entre l’opération et la mise en place de la
prothèse obturatrice. Les étapes de réalisation de la prothèse sont semblables
à celles utilisées pour un obturateur immédiat mais elle peut aussi être réalisée
à partir d’une prothèse adjointe partielle en résine préexistante.

45
Figure 15 : Prothèse obturatrice semi-immédiate réalisée à partir d’une
prothèse adjointe partielle en résine préexistante, d’après O. Bentahar et son
équipe (22).
A : Empreinte prothèse en bouche.
B : Vue clinique de la prothèse en bouche.

A. B.

Empreinte prothèse en bouche et vue clinique prothèse en bouche

2.4.3 Prothèse obturatrice transitoire

La prothèse obturatrice transitoire est posée 3 à 4 semaines après

l’intervention. Son but est de rétablir peu à peu la fonction et l’esthétique ainsi
que d’évoluer dans le temps en accord avec la cicatrisation. Elle peut être
réalisée après empreinte anatomofonctionnelle (Fig. 16) ou être rebasée à
partir de la prothèse obturatrice immédiate. En effet en fonction des cas on
pourra rebaser la prothèse au niveau de l’obturateur avec une résine a prise
retardée qui permettra d’améliorer la cicatrisation, le confort et l’étanchéité
(22). Cependant il ne faut pas laisser le patient trop longtemps sans sa prothèse
afin que celui-ci puisse s’alimenter. Une communication efficace au sein de
l’équipe multidisciplinaire trouve ici tout son sens.

46
Figure 16 d’après O. Bentahar (22):
A. Empreinte anatomofonctionnelle réalisée en enregistrant le joint
périphérique et les contours de la perte de substance (silicone de
moyenne viscosité).
B. Empreinte de surfaçage.
C. Prothèse obturatrice en résine avec obturateur évidé.

D. B. C.

2.4.4 Prothèse obturatrice d’usage

La prothèse d’usage ne peut être envisagée que 3 mois à 1 an après

l’intervention. Cette durée correspond aux changements dimensionnels dus au
remodelage tissulaire et à la cicatrisation complète. Une cicatrisation est jugée
satisfaisante si la cavité d’exérèse ne présente pas d’infection et qu’il y a
absence de rétractions cicatricielles au niveau des limites des zones de CBN.
Cette prothèse reste modifiable et a pour but de rétablir l’occlusion,
l’esthétique et la fonction.

La technique conventionnelle est une solution de choix pour permettre la

réalisation d’obturateurs palatins. Mais dans certains cas elle ne suffit pas à
pallier les conséquences dues aux pertes de substances maxillaires. L’équipe
multidisciplinaire peut mettre en place des chirurgies adaptées telles que des
greffes (41) ou des méthodes liées à l’implantologie (46,47). Nous allons voir

47
que les avancées dans le domaine de l’imagerie médicale en trois dimensions
offrent des perspectives intéressantes pour la réalisation d’obturateurs
palatins.
Il existe deux types d’obturateur :
- obturateur rigide solidaire de la plaque palatine.
- Obturateur souple dissocie de la plaque palatine.
Le choix se fera en fonction de différents critères cliniques.

2.4.1 Confection d’un obturateur rigide

Les obturateurs rigides en résine sont plutôt utilisés chez les patients dentés ou
porteurs d’une perte de substance limitée.
La confection d’un obturateur rigide commence par une empreinte primaire à
l’alginate (Fig. 17). La subtilité est de maîtriser la pénétration du matériau au
niveau de la perte de substance. Il est possible de combler les contre-dépouilles
avec de la gaze vaselinée. Après avoir éliminé les contre-dépouilles sur
l’empreinte primaire, un PEI est confectionné par le prothésiste et une
empreinte secondaire plus précise est réalisée (Fig. 13). Les lignes guides des
dents supports de crochets ainsi que les contours de la perforation sont
évaluées au paralléliseur pour trouver un axe d’insertion commun (48,49). Le
rapport maxillo-mandibulaire est enregistré, puis l’essai esthétique et
fonctionnel sur cire est validé. Le prothésiste réalise classiquement la prothèse
amovible partielle a châssis métallique, en ajoutant un tuteur (grille, jonc
arqué) soudé en postérieur de l’armature. La réalisation de l’obturateur
intervient secondairement, soit en ajoutant une extension résine en postérieur
de la PAPm qui sert de PEI, soit en compilant directement avec l’empreinte de
l’obturateur provisoire. Il est généralement nécessaire par la suite d’effectuer
un rebasage du défaut palatin en cas d’insuffisance mineure d’étanchéité à
l’aide d’une résine à prise retardée ou de résine en fonction du cas.
L’obturateur rigide est réalisé en méthacrylate de méthyle. Ce matériau a
l’avantage de présenter une pérennité à long terme et de pouvoir se nettoyer
facilement en étant poli parfaitement. De plus le poids de la prothèse peut être
diminué par évidemment de l’obturateur.

48
Figure 17 : Empreinte anatomique primaire vue palatine d’après M. Ruquet
(50).

2.4.2 L’obturateur souple

Il est préféré chez les patients édentés ou pour les pertes de substances
étendues mais il peut être aussi présent dans certains cas chez les patients
dentés. Nous verrons dans le chapitre suivant qu’il constitue une aide à la
cicatrisation en post-opératoire.

Les étapes de confection de l’obturateur souple diffèrent de celles de

l’obturateur rigide. En effet la technique d’empreinte est particulière et la
plaque palatine n’est pas solidaire de l’obturateur. Cette méthode est réservée
aux patients complètements édentés dont la perte de substance s’étend à plus
de la moitié de la voûte palatine et lorsque la rétention ne peut être assurée
que par l’exploitation des zones de la cavité d’exérèse.
L’empreinte de la perte de substance peut être réalisée avec la technique de
Pomar et Soulet (51). Cette technique consiste en prises d’empreintes séparées
de fragments postérieur et antérieur du défaut avec un silicone de haute
viscosité. Les fragments obtenus sont mis de dépouilles afin de positionner un
dernier fragment médian pour pouvoir englober le tout avec une surempreinte
au plâtre (Fig. 18). Après la réalisation du moule par le prothésiste, des masses
magnétiques sont intégrées dans le futur obturateur. Cela permet un mode de
liaison entre le silicone et la future plaque palatine en résine (Fig. 19) (51,52).
Les étapes suivantes sont identiques à la réalisation d’une prothèse complète,
intégrant les masses magnétiques correspondantes.

49
Figure 18 : Empreinte fragmentée de Soulet (22).

A : Premier fragment destiné à enregistrer la zone du retrait au niveau du

moignon vélaire.
B : Mise de dépouille des fragments.
C : Vue intrabuccale de l’ensemble des fragments.
D : Empreinte fragmentée reconstituée grâce à une surempreinte en plâtre.

Figure 19 : Prothèse à étage système capteur-aimant permettant la jonction

obturateur silicone-prothèse en résine (45).

50
L’inconvénient majeur de ce type d’obturateur est le vieillissement de la
structure et la contamination bactérienne, nécessitant une réfection fréquente
(6 à 8 mois). Les obturateurs souples sont traumatisants car ils peuvent exercer
une trop forte pression sur les limites de la perforation, et peuvent altérée la
fibro muqueuse à long terme. Cependant ils peuvent constituer une très bonne
alternative en phase de cicatrisation post-opératoire et aider dans certaines
situations (faible ouverture buccale par exemple).

Les obturateurs résine vieillissent mieux et sont plus faciles à utiliser par les
patients car sont moins complexes à mettre en bouche.
Les matériaux souples utilisés en prothèse maxillo-faciale sont des élastomères
de silicone tel que Viscogel® ou les résines à prise retardée de type Silastic®.

Figure 20 : Avantages et inconvénients des obturateurs souples et en résine

51
 CHAPITRE 3

Apport de la CFAO dans la réalisation d’obturateurs palatins : revue

systématique de la littérature

52
3.1 Contexte

Comme nous avons pu le voir dans le chapitre précédent, la conception d’un

obturateur relève de techniques difficiles à maîtriser et lourdes pour le patient
(manipulations des tissus, nombre de séances…). Les techniques de CFAO
connues depuis de nombreuses années posent la question de l’amélioration de
la prise en charge des patients nécessitant la mise place d’obturateur palatin.

La CFAO dentaire comprend, en amont, les équipements de numérisation 3D

(scanners) et en aval, les équipements de fabrication à commande numérique.
Les équipements de fabrication sont de deux sortes : les machines de
fabrication par addition (ajout de matière) et les machines d’usinage (mise en
forme par soustraction de matière). Cette technologie, utilisée à la fois en
laboratoire et en cabinet dentaire peut être appliquée aux inlays, onlays,
facettes, inlays-cores, prothèses fixes (unitaires et plurales), prothèses fixes sur
implants et prothèses adjointes. Ces systèmes sont aussi utilisés en
orthodontie, chirurgie et prothèse maxillo-faciale. Depuis une vingtaine
d’années, des prothèses auriculaires ainsi que des prothèses faciales sont
réalisées à partir de la technologie numérique (53–59).
Notre hypothèse est que les patients nécessitant la réalisation d’un obturateur
peuvent également bénéficier des avantages de la CFAO. Nous avons donc
réalisé une revue systématique de la littérature, dont les objectifs sont de :

- Recenser les étapes prothétiques de réalisation d’un obturateur palatin

obtenues dans la littérature à l’aide de la CFAO,
- d’évaluer l'apport de ces étapes de CFAO sur la qualité de la prise en charge
des patients.

53
3.2 Matériel et méthodes

- Critères d’inclusion : Nous avons retenu les études sur patients réalisant un
obturateur palatin avec au moins une étape de CFAO (comprenant une étape
de conception ET une étape de fabrication).
Le traitement concerné ne devra pas être uniquement conventionnel, au risque
d’être exclu. Tous les types de machines numériques ont été inclus.
- Type d’études : Les recherches ont été restreintes aux publications en langue
anglaise ou française.
Le critère de jugement principal va être l’efficacité de la réhabilitation par
rapport à la technique conventionnelle terme de qualité, de temps et de
satisfaction :
- Optimisation du nombre d’étapes prothétiques comme les enregistrements
(surfaces et volumes) ou les fabrications (obturateur, porte empreinte
individuel).
- Amélioration de la prise en charge globale du patient.

Une recherche électronique a été entreprise en utilisant les bases de données

suivantes : ScienceDirect, EM Consulte afin de trouver des articles ou des
revues de littérature française.
Concernant les revues et études en anglais les bases de données telle que
Pubmed, Medline ont été utilisées ainsi qu’une recherche par mot clés selon le
MeSH (Medical Subject headings) :
- Computer-aided design
- Computer aided-manufacturing
- Palatal obturator
- Dental technology
- Maxillofacial prosthesis

Toutes les études identifiées ont été évaluées par leurs titres et résumés. Ces
études pouvant être potentiellement incluses ont par la suite été jugées sur
leur contenu.

54
3.3 Résultats

Sur les 55 articles trouves, nous avons donc retenus et inclus 10 études (Fig.
21). Sur ces 10 études nous avons : une étude préliminaire (la seule en
Français), 2 rapports de cas, 1 étude cas-témoin, 2 études rétrospectives, 2
études cas-clinique et 2 études pilote).

55
 Publications potentiellement pertinentes issues de recherches électroniques par
mots-clés et des sources bibliographiques supplémentaires
n=55 Pubmed=14 Science Direct= (3 eng) (4 fr) Em consulte=15
Sources bibliographiques supplémentaires=19

Publications exclus pour cause de doublons

ET exclues sur la base du résumé = 35

Textes intégraux potentiellement pertinents récupérés pour évaluation détaillée

n=20 Pubmed=10 Science Direct=1 fr Em consulte=1
Sources bibliographiques supplémentaires=8

Publications exclues sur la base d’une

évaluation du texte = 10

Etudes incluses dans la revue de littérature

n=10 Pubmed=9 Science Direct=1 fr Em consulte=0
Sources Bibliographiques supplémentaires= 0

Etudes Case Cas- Etude Cas Etudes

rétrospectives=2 Report=2 témoin=1 préliminaire=1 clinique=2 pilote=2

Figure 21 : Arbre de sélection des articles pour la revue de littérature

56
3.4 Etudes comparatives

Pour chacune des études retenues, nous allons présenter les caractéristiques
pour lesquelles des données ont été extraites sous forme de tableaux (pages
55-57).

57
 Articles Type Objectifs Etapes Logiciels Utilisés Machines Utilisées Méthodes d’évaluation
d’étude remplacées et Résultats
par CFAO/

Année de publication : Série de cas Evaluer les profils -Empreintes -Objet Studio -Scanner non précisé -Mesures faciales après
2015 Patients=18 faciaux et la primaires -Software Objet -Impression : chez 1,3 et 6 mois :
Auteur : F. Jiang réhabilitation - Obturateurs Eden 250™ Beijing Longyuan *Dépression faciale
Titre: Fonctionnal
fonctionnelle après réalisés sur le -Surgicare 5.0 Automated Fabricaion *Prolapsus oculaire
evaluation of a CAD/CAM
réhabilitation par modèle du Software System Co., Ltd. Et -Questionnaires :
prothesis for immediate
defect repair after total obturateur chirurgical défaut Shanghai New Century *Intelligibilité de la
maxillectomy: a case réalisée en CFAO manufacturé Dental Material Co., parole
series of 18 patients with après maxillectomie en résine Ltd. *Capacité de déglutition
maxillary sinus cancer *Capacité de mastication
Reference: (60)

Année de publication : Série de cas Etablir et évaluer de -Empreintes -Simplant 3D® -Philips, Brilliance® -OFS
2010 Patients =11 nouvelles possibilités primaires -Surgicase® (scanner) - Evaluation de la
Auteur : B. Lethaus de réhabilitation avec -Fabrication -Materialise HQ satisfaction après
Titre : Surgical and
obturateur en CFAO d’un (prototypage), Leuven réhabilitation de la
prosthetic
sur patients ayant obturateur (Belgique) prothèse obturatrice et
reconsiderations in
patients with subi une par la pose d’implants (2003
maxillectomy maxillectomie prototypage à 2009)
Reference: (61) partielle ou totale, à rapide
l’aide d’implants
Année de publication : Série de cas Evaluer et établir une -Empreintes -Mimics Software -GE Light Speed 16, GE -OFS (obturator
2014 Patients =11 nouvelle méthode primaires -Geomagic Studio medical Systems Fonctioning Scale)
Auteur : T.Jiao reproductible sur des -Fabrication 12.0 (scanner) -Evaluation de la
Titre: Rehabilitation of
Figure 18 : Tableaux regroupant les caractéristiques de chaque étude

patients ayant subi d’un -Projet HD 3500 satisfaction après

maxillectomy defects
une maxillectomie à obturateur (imprimante) réhabilitation de la
with obturator protheses
fabricated using l’aide d’obturateur par prothèse obturatrice
computer-aided design réalisé en CFAO prototypage
and rapid prototyping: a rapide

58
pilot study
Reference: (62)
 Articles Type d’étude Objectifs Etapes Logiciels Machines Utilisées Méthodes d’évaluation et
remplacées par Utilisés Résultats
CFAO/ technique

Année de publication : 2007 Série de cas Permettre une -Empreintes -Mimics, -Scanner non précisé -Possibilité de créer un plan
Auteur : K. Ekstrand Patients =2 réhabilitation primaires Materialise, virtuel préopératoire et à
Titre: Planning and Real-Time fonctionnelle post- -Fabrication d’un Leuven l’appliquer pendant la
Rehabilitation with Custom-
opératoire efficace en modèle (Belgique) chirurgie afin de faciliter la
Made R-zygoma Fixtures and
associant la CFAO avec stéréolithographiq réhabilitation fonctionnelle
Carbon–Graphite Fiber-
Reinforced Polymer Prosthesis la chirurgie d’exérèse ue pré-chirugical du patient
Reference: (63) et la mise en place par prototypage -Réhabilitation plus rapide
d’implants rapide -Moins couteuse par
zygomatiques -Guide chirugical diminution du nombre
implantaire d’étapes et temps passé à
l’hôpital

Année de publication : 2014 Etude croisée Fabriquer un PEI à -Empreintes -CMF -GE Lightspeed VCT -Test de section en 6 points
Auteur : Z. Huang Patients =5 l’aide de la CFAO afin primaires Simulation XTE (scanner) après empreinte du PEI
Titre: Novel Method of de simplifier les étapes -Fabrication d’un tools -Usine de réalisé en CFAO/ groupe
Fabricating Individual Trays for
d’empreintes parfois PEI par -FREEFORM manufacture : témoin
Maxillectomy Patients by
risquées pour le prototypage rapide Clays tools Weisteck, Shenzhen -Analyse en 3D des PEI
Computer-Aided Design and
Rapid Prototyping patient (Geomagic) (Chine) obtenus après prototypage/
Reference: (64) -Geomagic - Yeti Dental, Engen, PEI en méthode
Qualify 12 Germany (matériau conventionnelle
pour PEI) -Reproductibilité des données
- Activity 800 optical
3D Scanner

Année de publication : 2012 Série de cas Evaluer l’efficacité du -Empreintes -non spécifié -Scanner non spécifié -PSS (Performance Status
Auteur : M. Huang Patients=12 traitement par primaires -BTPS: Beijing Atom Scale) évalue sur 3 critères
Titre: Postoperative 125I curithérapie sur des -Obturateurs and High Technique principaux :
Brachytherapy Delivered by
patients ayant subi réalisés sur le Industries, China * Manger en public
Digital Model
une maxillectomie à modèle *Compréhension d’élocution
Obturators for Recurrent or
Locally Advanced Maxillary l’aide d’obturateurs manufacturé en *Régime alimentaire équilibré
Cancers réalisés en CFAO résine

59
Reference: (65) contenant des sources
radioactives
 Articles Type d’étude Objectifs Etapes Logiciels Machines Méthodes d’évaluation et
remplacées Utilisés Utilisées Résultats
par CFAO/
technique
Année de publication : 2014 Rapport de cas Aborder la -Empreinte -Amira® -Scanner non -Eviter la prise d’empreinte
Auteur : M. Ruquet conventionnel
Patient=1 conception d’un primaire précisé difficile
Titre : CFAO et prothèse obturateur palatin à
le
-Fabrication du -Travailler sur un modèle
obturatrice maxillaire : étude
par CFAO défaut par stéréollithographique
préliminaire
prototypage -Reproductibilité des données
Référence : (50)
rapide en résine -Nécessite une maîtrise de
l’outil informatique

Année de publication : 2015 Rapport de cas Décrire la fabrication -Fabrication de -Lava COS -Lava Chairside -Non prise en compte de la
Auteur : J. Londono Patient=1 d’un obturateur modèles par 3M ESPE Oral Scanner COS, dualité tissulaire par la
Titre: Fabrication of a definitive palatin à l’aide de la usinage 3M ESPE caméra intra-orale
obturator from a 3D cast with a
CFAO dans le cas -Fabrication - In’Tech Dental; -Coût de l’équipement élevé
chairside digital scanner for a
d’un patient d’un obturateur In’Tech Industries -Empreinte du défaut
patient with severe gag reflex: A
clinical report présentant un par prototypage Inc possible par prothèse
Reference: (66) réflexe nauséeux rapide provisoire préexistante
important
Année de publication : 2014 Rapport de cas Décrire la fabrication -Fabrication - -Sensable freeform -Précision accrue du stellite
Auteur : M. Kim Patient=1 d’un obturateur d’une PAPm FreeForm systems® (scanner) -Gain de temps
Titre: Fabricating an Obturator palatin à l’aide d’une Modeling -Reproduction prothétique
Using Rapid Prototyping to
prothèse amovible System of possible à l’identique
Design the Framework: A Case
partielle métallique Intellifit -Coût de l’équipement élevé
Report
Reference: (67) (PAPm) réalisée en -Risque d’erreurs par manque
CFAO de maîtrise technique

Année de publication : 2016 Rapport de cas Améliorer la -Empreintes -Simplant® -Cone beam non -Silence clinique après 3 ans
Auteur : K. Noh Patient=1 rétention de la primaires précisé
Titre: Fabricating a tooth- and prothèse obturatrice -Fabrication - DMu 60 evo
implant-supported maxillary
grâce à la mise en d’un guide Deckel Maho, DMG
obturator for a patient after
place d’implants chirurgical America
maxillectomy with computer-
guided surgery and CAD/CAM implantaire - Magfix ex 400 ;
technology: A clinical report -Usinage barre Aichi Steel

60
Reference: (68) implantaire
Il n’existe pas à ce jour d’étude comparant la satisfaction des patients avec un
obturateur réalisé avec/sans étape de CFAO. De plus il n’existe à l’heure
actuelle aucune étude relatant un cas intégralement réalisé par CFAO (prothèse
avec obturateur).

Les tableaux présentés précédemment soulignent la diversité des échantillons,

avec notamment :
- des traitements rarement identiques (chimiothérapie seul, association
chimiothérapie/radiothérapie)
- des défaut osseux après maxillectomie différents pour chaque patient.
- des cohortes de patient de tailles différentes (18 patients maximum)
Ils montrent également une diversité des étapes prothétiques réalisées par
CFAO. Il existe également des associations possibles entre la réhabilitation par
prothèse obturatrice et :
-L’utilisation de la curiethérapie (65)
-La mise en place d’implants et la création d’un obturateur chirurgical (63,68)
-La création d’un PEI uniquement par CFAO (64).

La littérature semble insuffisante néanmoins nous pouvons dégager certaines

informations utiles.

61
4. Discussion

La technologie CFAO est depuis longtemps appliquée pour les pertes de

substances faciales mais depuis peu pour les PDSM. Après avoir rassemblé les
différentes informations des articles précédents, nous pouvons expliquer les
grandes lignes de la fabrication d’un obturateur palatin en CFAO.
Voici comment elle se compose :

4.1 Phase de numérisation

Elle permet une prise d’empreinte atraumatique pour les tissus et permet de
constituer une banque de données reproductibles en cas de besoin (69). La
phase d’enregistrement se fait à l’aide d’un examen tomodensitométrique
(TDM) ou un Cone Beam afin d’obtenir les données anatomiques sous forme de
coupes ou en 3D respectivement. Il est à noter que le type de scanner n’est pas
toujours mentionné dans les articles et que l’utilisation du Cone Beam n’est
présente que dans une seule étude (68). Afin de séparer les différents types de
tissus, une partie des auteurs préconise la mise en place de cotons salivaires au
niveau du vestibule et d’un mordu en cire en intra buccal (64). D’autres
proposent même d’intercaler des compresses de gaz entre le palais et la langue
(62). En effet, ces techniques permettent de minimiser les erreurs de
segmentation (50). Il serait intéressant d’effectuer d’autres cas cliniques en
associant les méthodes de séparation des tissus de Z. Huang (64) dans son
étude à la fabrication d’un obturateur selon le cas clinique de M. Ruquet (50).
En effet dans l’étude de M. Ruquet les auteurs ont rencontré certaines
difficultés durant l’acquisition. Ces données sont enregistrées dans un format
spécifique dit DICOM (Digital Imaging and Communications in Medecine). Enfin
il est possible d’enregistrer les tissus directement en bouche à l’aide d’une
caméra optique intra-buccale et d’obtenir des informations surfaciques (66).
Cependant la capture du jeu de la musculature fonctionnelle est impossible
avec ce type d’appareil et il faudra nécessairement compléter l’enregistrement
avec la technique conventionnelle. Pour un enregistrement tout-numérique, il
pourrait être intéressant de multiplier les enregistrements en demandant au
patient d’effectuer successivement quelques tests de Herbs. Cela dit, cette
approche est limitée :

62
- par le caractère irradiant des examens tomodensitométriques,
- par le volume et l’inamovibilité des embouts des caméras optiques dentaires
actuellement sur le marché.
Pour les enregistrements ne nécessitant pas le jeu de la musculature, il serait
intéressant d’effectuer une étude sur la précision de la prise d’empreinte par
caméra optique. Par ailleurs, l’enregistrement numérique d’un modèle (obtenu
par méthode conventionnelle) permet d’archiver les volumes buccaux, et
accélérer la réfection future d’un obturateur (Fig. 19-20) (70). C’est d’ailleurs le
point fort de cette méthode : pouvoir conserver des données reproductibles
(64,66,67).

Figure 19 : Obturateur en résine acrylique recouvert de poudre d’oxyde de

titane pour l’empreinte optique avec la caméra Lava™ C.O.S. (A) Face palatine,
(B) Face obturateur. D’après E. Mahmoud et son équipe (70).

Figure 20 : Modèle obtenu après impression avec une imprimante 3D (Portabee

Go). (A) face palatine, (B) face obturateur. D’après E. Mahmoud (70).

63
4.2 Phase de conception

Après examen tomodensitométrique, le seuillage de l’image réalisé se situe

entre -700 à 3000 UH (Unité Hounsfield) environ, correspondant à la densité
des tissus mous et à l’émail dentaire (64). Enfin, les voxels étant en dehors de
ce seuil sont éliminés de la reconstruction. On obtient donc par la suite une
reconstruction 3D en rendu surfacique des tissus choisis (71). Les données
enregistrées dans un format spécifique dit DICOM sont ensuite traitées par des
logiciels de reconstruction 3D (ex : Proplan de Trumatch®, Amira®, Mimics
Materialise®). La région d’intérêt correspondant uniquement à la perte de
substance est enregistrée sous un format stéréolithographique (STL, SVG,
DFX…) pour être compatible avec un logiciel de prototypage rapide.
Certains logiciels permettent la visualisation et la sélection d’une région
d’intérêt (ex : Amira®) et d’autres peuvent avoir de multiples utilisations allant
de la conversion en format DICOM à l’exportation en fichier STL pour le
prototypage. Les auteurs cités précédemment utilisent des logiciels différents.
Nous retiendrons le logiciel Mimics de Materialise® qui nous semble le plus
complet sur l’ensemble des études analysées et qui permet de traiter un fichier
dans la totalité des étapes. Concernant la mise en place d’implants nous
retiendrons le logiciel Simplant® utilisé par plusieurs auteurs et s’avère efficace
dans la visualisation pré-implantaire (61,68). Ce logiciel permet d’apprécier un
positionnement parfait dans des régions à risque, en sous orbitaire par
exemple (Fig. 21). Mais cette technologie à un coût élevé et nécessite une
maîtrise du matériel.
Enfin les logiciels concernant le traitement des informations obtenues par
caméra optique sont fournis directement avec le moniteur (ex : caméra LAVA
cos 3M®).

64
Figure 21 : Planification implantaire à l’aide du logiciel Simplant® avec les deux
implants en position. Le Cone Beam montre ici une faible quantité d’os
zygomatique au niveau du défaut. D’après K. Noh et son équipe (68).

65
4.3 Phase de fabrication

Le prototypage rapide permet la fabrication de pièces anatomiques de manière

fiable. Grace à la diversité des chaînes de FAO, il existe plusieurs possibilités de
participation à la fabrication d’un obturateur palatin.

4.3.1 Fabrication soustractive

La fabrication soustractive implique de supprimer de la matière pour créer un

élément fini.
Cette technologie fait appel soit à des machines-outils de 3 à 5 axes fraisant un
bloc de titane dans le cas des implants. On retrouve des piliers ainsi qu’une
barre en titane usinés grâce la CFAO dans l’étude du Dr Ekstrand (63). En effet
l’épaisseur de tissu mou suite à une résection importante nécessite la
fabrication de piliers usinés de manière à respecter la hauteur gingivale. La
barre sert de moyen de rétention pour la prothèse obturatrice dans ces cas de
maxillectomie importante (61).

4.3.2 Fabrication additive

La fabrication additive ou impression 3D permet de transformer un modèle 3D

en objet physique en assemblant des couches successives d’un même
matériau.
La stéréolithographie est l’une des techniques de prototypage rapide les plus
couramment utilisés. Pour la résine, la fabrication d’un modèle peut se faire
grâce à un faisceau laser polymérisant la résine couche par couche dans une
cuve remplie de polymère liquide (72).

66
4.3.2.1 Méthode directe

Dans l’étude du Dr Lethaus, l’obturateur obtenu est en méthacrylate de

méthyle (MMA) et est adapté ensuite sur les implants (61). Le prototypage de
l’obturateur peut aussi être réalisé en cire (73) (Fig. 22). Dans le cas de la cire,
le modèle pourra être transformé par technique conventionnelle en résine
acrylique ou en silicone (Fig. 23) (méthode semi-directe). On retrouve la
fabrication d’obturateurs réalisés de manière directe dans l’étude du Dr T. Jiao
par l’impression sur une imprimante multi jets Projet® HD 3500. Le matériau
utilisé, le Visijet®, semble être un matériau très résistant et de plusieurs
compositions possibles (74). Il est adapté au niveau du défaut à l’aide de
matériau de type pate de Kerr®. L’adaptation se fait grâce à un enregistrement
du matériau pendant la fonction : mouvements excentriques de la mandibule,
mouvements de la lèvre et de la joue ou encore élévation du voile du palais.
L’obturateur pourra ensuite être associé à la future plaque palatine grâce à la
méthode conventionnelle (62). La création d’un guide chirurgical par méthode
directe est une méthode de choix dans les cas de grandes maxillectomies. En
effet il est nécessaire de positionner stratégiquement les implants et de
minimiser les risques d’erreurs en planifiant à l’avance l’orientation et la
position implantaire. La création d’un guide chirurgical par CFAO permet de
faciliter le gestes chirurgical dans la réalisation de prothèse obturatrice sur
implants (63,68).

Figure 22 : Modèle en cire d’un obturateur maxillaire construit pour la

réhabilitation d’une maxillectomie subtotale. Le modèle a été obtenu à l’aide
d’une imprimante Thermojet (3D systems) d’après Beumer J. (73).

67
Figure 23 : Obturateur en silicone fabriqué à partir d’un modèle en résine issu
de la stéréolithographie. L’obturateur possède des aimant de rétention, d’après
Beumer J. (73).

4.3.2.2 Méthode indirecte

Cette méthode peut être utilisée en vue d’une planification de maxillectomie et

la fabrication d’un obturateur chirurgical. En effet il est possible -en respectant
les différentes phases évoquées précédemment- de concevoir un obturateur
chirurgical sur un modèle stéréolithographique (Fig. 24-25) (60). Cela permet
une réhabilitation fonctionnelle dès le réveil pour le patient et évite une
alimentation par sonde parentérale. Néanmoins, une maîtrise parfaite des
examens d’acquisition et de conception ainsi que du geste chirurgical est
nécessaire (Fig. 26). Certains auteurs comme le Dr Huang montrent qu’il est
possible d’associer la curiethérapie avec la fabrication indirecte par CFAO d’un
obturateur palatin. Le modèle correspondant au défaut est imprimé par
prototypage et les sources radioactives sont intégrées dans l’obturateur en
résine (65).

68
Figure 24 : Phase d’acquisition et de conception de l’obturateur chirurgical.
(A) Examen tomodensitométrique du maxillaire avant maxillectomie, coupe
coronaire. (B) Coupe horizontale. (C) Aire de résection sélectionnée durant la
phase de numérisation. (D) Modèle d’obturateur chirurgical obtenu en CAO.
D’après le Dr Jiang et son équipe (60).

Figure 25 : (A) Obturateur chirurgical en place sur le modèle

stéréolithographique après résection. (B) Prothèse obturatrice permanente
après 6 mois de cicatrisation (60).

69
Figure 26 : Clichés per opératoire. (A) Cavité opératoire avec greffe de peau
obtenue de la cuisse inférieure. (B) Obturateur chirurgical en place. (C) Cavité
refermée (60).

L’impression en trois dimensions d’un modèle stéréolithographique sur lequel

l’obturateur sera réalisé de manière classique au laboratoire permet d’éviter la
prise d’empreintes difficiles (50). Le prothésiste maxillo-facial pourra se servir
de ce modèle comme base pour la conception de l’obturateur palatin. Ainsi un
obturateur en cire pourra être fabriqué sur ce modèle et essayé sur le patient.
La précision de l’adaptation permet la réalisation d’un obturateur moins
volumineux (Fig.24 AB). Après retouches nécessaires l’obturateur sera
transformé en résine par le prothésiste.

Figure 24 A : Modèle stéréolithograpique (vue intrasinusienne)

70
.
Figure 24 B: Vue intrasinusienne et palatine de la maquette du futur
obturateur, d’après M. Ruquet et son équipe (50).

Le Dr Ekstrand se sert également du modèle stéréolithographique pour planifié

une maxillectomie dans son cas clinique (63). Afin de soulager le patient au
niveau douleur et de gagner en temps, lui et son équipe propose d’associer la
technologie numérique à la chirurgie d’exérèse et implantaire. En effet dans
certains cas de résection importante les épisodes d’anesthésies locales ou
générales sont fréquents et la réadaptation est coûteuse. L’objectif étant de
permettre aux patients de se réveiller après la chirurgie de tumeur avec une
réadaptation fonctionnelle en place. A partir d’un examen
tomodensitométrique des modèles stéréolithographiques sont créés et guide
de résection est proposé ensuite sur les modèles concernés (Fig.27). La
maxillectomie est réalisée en temps réel. Cela permet d’avoir une réhabilitation
plus rapide et moins couteuse en réduisant le nombre d’étapes de traitement.
De ce fait le temps passé en milieu hospitalier est aussi diminué.

71
Figure 27 : Modèles stéréolithographiques avec la résection proposée. Vue
latérale (A), vue axiale (B). D’après Dr Ekstrand et son équipe (63)

4.3.2.3 Méthodes non spécifiques

D’après l’étude du Dr Kim il est possible d’utiliser une Prothèse amovible

partielle métallique comme support d’empreinte pour la fabrication de
l’obturateur. Ce rapport de cas décrit la fabrication d’un obturateur à l’aide de
la technique CFAO sur une patiente de 40 ans ayant subie une maxillectomie
partielle du voile du palais. Après les prises d’empreintes selon la technique
conventionnelle, le modèle obtenu après empreinte secondaire a été scanné
grâce au scanner Sensable (Freeform Systems®). Le logiciel est utilisé pour
contrôler l’angulation du modèle, la taille de la plaque palatine, les
coronoplasties et l’insertion prothétique du futur stellite. Une fois le modèle
validé, les coronoplasties sont réalisées et le stellite est réalisé selon la
technique conventionnelle de cire perdue. Une dernière empreinte
fonctionnelle est réalisée à l’aide du stellite obtenu. L’enregistrement du
rapport intermaxillaire est effectué, les dents prothétiques montées et
l’obturateur est évidé pour diminué son poids. Cette technique permet une
précision accrue de la fabrication du stellite support d’obturateur en évitant les
phases d’ajustement. Elle permet un gain de temps ainsi qu’une reproduction
prothétique à l’identique si besoin, le fichier étant enregistré dans une base de
données. Les limites sont : le coût de l’équipement et les erreurs éventuelles
engendrées par la technique conventionnelle (67).

72
Certains auteurs proposent le prototypage du PEI à l’aide de la reconstruction
3D. Cette technique montre qu’elle permet de s’affranchir de l’empreinte
primaire, tout en permettant l’enregistrement physique du jeu de la
musculature (64). Il serait intéressant d’étudier la diminution du risque de fuite
du matériau dans les cavités grâce à cette technique. En effet cette fuite
constitue un risque majeur à prendre en compte durant la prise d’empreinte
(75,76). Par ailleurs, il est possible qu’un PEI précis permette de limiter les
rebasages de l’obturateur après pose. Enfin, il est possible que ce type de PEI
interfère tellement avec la musculature que le gain en précision du PEI (0,2
mm) finisse par porter préjudice à celle de l’empreinte.
Après scannage des arcades dentaire à l’aide d’une caméra intra orale (Lava
COS 3M®) des modèles physiques peuvent être créés grâce à la technologie In
Tech™. Les modèles sont fabriqués en résine polyuréthane et peuvent être
utilisés pour travailler le futur support de l’obturateur. Mais l’étude est unique
et est effectuée sur un support principalement denté. La dualité tissulaire n’est
pas prise en compte et l’obturateur est fabriqué par duplication de l’ancien
modèle (66). Néanmoins nous y voyons comme une alternative pour de futures
études envisageant la reproduction d’un défaut palatin de classe 1a de Brown
modifié par Okay (Cf. Chap. 2).

En résumé, dans la phase de fabrication on peut obtenir un obturateur :

-De manière directe (usinage machine-outil) (61,62).
-De manière indirecte par conception de l’obturateur grâce à un travail sur
modèle stéréolithographique (50,60,65).
-Par prise d’empreinte classique en utilisant un stellite conçu en CAO comme
support de matériau(67) .
-Chirurgical réalisé sur modèle stéréolithographique mis en place directement
après chirurgie d’exérèse tumorale (60,61).
-En accord avec la mise en place d’implants (61,68).

73
- les limites de la CFAO
Il n’existe pas à l’heure actuelle un moyen de réaliser toute la fabrication d’une
prothèse porteuse d’un obturateur uniquement par CFAO. La technologie CFAO
offre une alternative pour fabriquer des obturateurs en se couplant à la
méthode conventionnelle. Les inconvénients de la CFAO incluent le coût du
scanner intraoral et l’incapacité de capturer les tissus pendant la fonction,
uniquement dans un état passif (66).
Le coût supplémentaire est de 30$ US par patient dans l’étude du Dr Huang
pour la fabrication d’un PEI par CFAO. Cela inclue l’examen
tomodensitométrique et la fabrication du PEI par l’usine de manufacture (64).
De plus, cette technologie nécessite de maîtriser l’outil informatique pour
l’utilisation des différents programmes. Il adviendra donc au chirurgien maxillo-
facial et au chirurgien-dentiste d’avoir les formations et les connaissances
adaptées pour ce type de matériel. Ces résultats sont encourageants et doivent
nous conduire à persévérer dans ce type de technologie.
Certains auteurs admettent que le « gold standard » pour l’enregistrement des
défauts maxillaires reste la technique conventionnelle et qu’elle ne peut pas
encore être remplacée entièrement par la technologie d’empreinte numérique.
Des études cliniques supplémentaires devraient être effectuées pour
entièrement explorer les avantages potentiels offerts par l'utilisation de
technologie numérique dans prothèse amovible et, par conséquent, pour la
prothèse obturatrice (66).

Après une analyse qualitative de ces différentes études, nous pouvons

dresser un tableau récapitulatif regroupant les avantages et les inconvénients
concernant l’approche de la CFAO sur le traitement par prothèse obturatrice.

74
 AVANTAGES INCONVENIENTS

-Banque de données reproductible -Coût du matériel

-Associable à la mise en place d’implants

zygomatiques : -Coût du matériel (logiciels, scanners)

*Possibilité de créer un guide chirurgical -Maîtrise des outils

*Possibilité de prévisualisation implantaire
Implants *Contrôle des zones anatomiques a risque -Maîtrise technique
*Contrôle du support osseux suffisant
*Possibilité d’usinage implantaire -Demande une formation supplémentaire

Donc ↗ Précision et ↘ Marge d’erreur

-Amélioration de la qualité de vie
-Diminution du coût par diminution des
étapes et du temps passé à l’hôpital

-Gain de temps et qualité acte chirurgical : -Coût du matériel (logiciels, scanners)

*Prévisualisation de la maxillectomie -Maîtrise des outils

*Possibilité de créer un obturateur
Obturateur chirurgical -Maîtrise technique
*↘ du nombres d’étapes
chirurgical
*↘ diminution des épisodes douloureux, -Demande une formation supplémentaire
anesthésiants
*Possibilité d’une réhabilitation
fonctionnelle dès le réveil

Etapes -Possibilité d’éviter certaines étapes -Coût du matériel (logiciels, scanners)

d’empreintes douloureuse :
d’empreintes -Maîtrise des outils
*Création d’un PEI uniquement par CFAO
(Précision d’usinage du PEI 0.2mm) -Maîtrise technique
*Maîtrise des fuites du matériau par travail
indirect sur défaut imprimé en résine (M. -Incapacité à capturer la dualité tissulaire
Ruquet).
*Prise d’empreinte intra orale (support
denté et tissu non dépressible uniquement)
*Réalisation d’une base support
d’empreinte (ex : stellite)

Figure 24 : Tableau récapitulatif des avantages et inconvénients du traitement

par prothèse obturatrice à l’aide de la CFAO.
75
5. Conclusion

En conclusion, cette revue systématique de la littérature sur l’apport de la

CFAO à la réalisation d’obturateurs palatins a montré :
- un faible nombre de publications,
- un niveau de preuve faible (échantillons réduits, pas de contrôles)
- une grande diversité dans les étapes conduites par CFAO.
Pour ces raisons, il a été difficile de conclure sur la pertinence des résultats.

La prise en charge par CFAO apparait :

-n’être jamais négatif ou inférieur à la technique conventionnelle.
- avoir une influence positive sur la qualité de vie des patients présentant des
PDSM lorsque la méthode est maîtrisée.
Ce travail a montré que les patients de nos services pourraient bénéficier de
l’apport de la CFAO pour améliorer leur qualité de vie relative à la sante au
cours du traitement. En effet il parait intéressant de s’affranchir des
empreintes primaires en réalisant un PEI numériquement ou de réaliser un
modèle stéréolithographique pour enseigner et pré-fabriquer des obturateurs
destinés à être rebasés en bouche. Par ailleurs, les données enregistrées
numériquement permettraient de faciliter les réfections.

76
77
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82
Vu, Le Président du Jury,
Date, Signature :

Vu, le Directeur de l’UFR des sciences Odontologiques

Date, Signature :

Vu, le Président de l’Université de Bordeaux,

Date, Signature

83
Collège des Sciences de la Santé

UFR des Sciences Odontologiques

Serment
En présence de mes Maîtres et de mes condisciples, je promets et je jure
d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de l’art
dentaire.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un honoraire

au-dessus de mon travail. Ma langue taira les secrets qui me seront confiés.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe.
Mes connaissances et mon état ne serviront ni à diffuser des propos non
avérés, ni à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des conditions de croyance, de nation et de race

viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Je promets et je jure de conformer strictement ma conduite professionnelle

aux principes et aux règles prescrites par le code de déontologie.

Si je remplis ce serment sans l’enfreindre, qu’il me soit donné de jouir

heureusement de la vie et de ma profession, honoré à jamais parmi les
hommes. Si je le viole et que je me parjure, puissé-je avoir un sort contraire.

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 Hugo THOMAS , Le 17/03/2017

Thèse pour l’obtention du DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR en CHIRURGIE DENTAIRE 2016 -n° 22

Prothèse

Conception et fabrication des obturateurs palatins : Etude

bibliographique de l’assistance par ordinateur

Résumé :
Les pertes de substances palatines peuvent être acquises, congénitales ou traumatiques.
L'obturateur palatin conventionnel permet de combiner la réhabilitation dentaire avec le cloisonnement
des cavités orales et nasales. Les étapes de conception et de fabrication sont semblables aux
chaînes prothétiques classiques de prothèse amovible (empreintes, modèles, polymérisation...).
Avec l'essor de la conception/fabrication assistée par ordinateur (CFAO) en dentisterie, de
nombreuses étapes de la chaîne prothétique peuvent être améliorées. Cette étude visera à évaluer
l'apport de ces nouvelles techniques sur la prise en charge des patients nécessitant la réalisation d'un
obturateur palatin.

Mots-clés
Prothèse maxillo-faciale ; Obturateur palatin ; Conception et fabrication par ordinateur

Design and manufacturing of palatals obturators:

Bibliographical Study of the assistance by computer
Summary:
The losses of Palatine substances can be acquired, congenital or traumatic. The conventional palatal
obturator allows to organize the dental rehabilitation with the subdivision of the oral and nasal cavities.
The steps of conception and manufacturing are similar to the classic prosthetic method of removable
prosthesis (dental impression, tray, polymerization).
With the development of the computer-aided design / manufacturing (CAD-CAM) in dentistry,
numerous stages of the prosthetic method can be improved. This study will aim at estimating the
contribution of these new techniques on patient care.

Key-words:

Maxillofacial prosthesis; Palatal Obturator; Computer aided-design/manufacturing

Université de Bordeaux – Collège des Sciences de la Santé

UFR des Sciences Odontologiques

16-20 Cours de la Marne

33082 BORDEAUX CEDEX

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