Le lupus érythémateux systémique

Présentation
Le lupus érythémateux systémique (LES), ou lupus érythémateux disséminé, est une maladie
systémique caractérisée par la production d’anticorps anti-nucléaires dirigés en particulier
contre l’ADN natif.
On estime que 5 millions de personnes à travers le monde ont une forme de lupus. Il touche
surtout les femmes en âge de procréer (15-44 ans). Toutefois, les hommes, les enfants, les
adolescents peuvent également développer un lupus.
Le lupus est une maladie avec des périodes de poussées (où les symptômes s'aggravent) et
des périodes de rémissions (où les symptômes s'améliorent).
Le lupus est une maladie chronique auto-immune qui peut toucher toutes les régions du
corps humain (peau, articulations, et / ou organes à l'intérieur du corps). Le terme chronique
signifie que les symptômes ont tendance à durer plus de six semaines et souvent plusieurs
années.
Dans le lupus, il existe un « emballement » du système immunitaire, qui habituellement
combat les virus, les bactéries et les germes. Le système immunitaire crée des auto-anticorps
qui attaquent et détruisent les tissus sains. Ces auto-anticorps provoquent inflammation,
douleurs et anomalies observées dans les diverses parties du corps.
Le LES s’associe parfois au syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) défini par
l’association de thromboses et/ou d’avortements récidivants et d’anticorps
antiphospholipides (aPL).

Symptômes
Parce que le lupus peut affecter plusieurs organes différents, un large éventail de
symptômes est possible. Ces symptômes peuvent apparaitre à n’importe moment de
l’évolution de la maladie. Les symptômes les plus communs du lupus sont les suivants:
fatigue intense ; maux de tête ; articulations gonflées ou douloureuses ; fièvre ; anémie
(faible nombre de globules rouges ou d'hémoglobine) ; gonflement (œdème) dans les pieds,
les jambes, les mains ; douleur dans la poitrine et/ou essoufflement (pleurésie, péricardite) ;
éruption cutanée sur les joues et le nez en forme de papillon ; sensibilité à la lumière
(photosensibilité) ; chute des cheveux ; doigts qui deviennent blancs (phénomène de
Raynaud) ; ulcères de la bouche ou du nez...

Diagnostic
Le diagnostic du lupus s’établit par le spécialiste sur un faisceau d’arguments cliniques
(symptômes du patient) et biologiques. Les prélèvements sanguins mettent en évidence des
anticorps plus ou moins spécifiques de la maladie (anti-nucléaires, ADN natif, ...) permettant
d’orienter le diagnostic. Parfois, des biopsies sont effectuées à visée diagnostique, mais aussi
dans le cadre du dépistage des complications du lupus (rein, peau, ...).
Le diagnostic d'un LES justifie un suivi régulier, à la fois clinique et biologique, par un
spécialiste de cette maladie.
Traitements
Bien que certaines personnes atteintes de lupus aient des crises sévères qui nécessitent
d’être hospitalisées, la plupart des patients n’en ont heureusement pas besoin.
Généralement, un traitement approprié permet de réduire les symptômes, l'inflammation et
les douleurs, et de stopper le développement de lésions organiques graves.
Le traitement du lupus systémique fait appel à plusieurs moyens thérapeutiques. Les
traitements médicamenteux sont nécessaires pour la gestion des manifestations du lupus.
Des applications locales de pommades (PROTOPIC®, dermocorticoïdes) sont utiles en cas
d’atteintes cutanées. Les traitements par anti-inflammatoires ou corticoïdes par voie orale
sont utiles pour soulager les patients en cas de manifestations douloureuses mais sont à
éviter sur le long terme.
D’autres médicaments qui agissent sur le « dérèglement immunitaire » sont disponibles. Ils
constituent les traitements « de fond » du lupus ayant pour objectif de maintenir en
rémission la maladie et de réduire la corticothérapie. Le traitement de fond repose sur les
amino-4-quinoléines (Chloroquine NIVAQUINE® ; Hydroxychloroquine PLAQUENIL®).
Le traitement des poussées doit être adapté à leur gravité. Le plus souvent, le traitement des
formes mineures repose sur l’acide acétylsalicylique, les autres anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS), les amino-4-quinoléines, et si besoin une corticothérapie à faible dose. Le
traitement des formes sévères repose sur la corticothérapie seule ou associée
aux immunosuppresseurs (Methotrexate®, Azathioprine IMUREL®, Cyclophophamide
ENDOXAN®, Mycophenolate mofetil CELLCEPT®,).
Les biomédicaments utilisés dans le LES sont le belimumab (BENLYSTA®, AMM) et le
rituximab (MABTHERA®, hors AMM). Ils sont réservés aux formes réfractaires aux traitements
classiques et sont disponibles en association aux traitements précédents avec pour objectif
de réduire la corticothérapie.
 Vaccinations
Au cours du lupus, les vaccinations sont souvent possibles et même conseillées, mais avec
quelques précautions. Les vaccinations importantes, comme celles contre le tétanos et la
poliomyélite sont vivement conseillées. Il faut donc vérifier la mise à jour du carnet vaccinal.
Ces vaccinations sont possibles à n’importe quel moment même s’il faut éviter de les faire
pendant une poussée de la maladie, mais cela doit être discuté avec le médecin spécialiste
du syndrome de lupus. Si les vaccinations sont faites sous corticoïdes ou
immunosuppresseurs, l’efficacité de la vaccination peut être diminuée, mais cela ne remet
pas en cause son utilité́.
Attention, en cas de traitements corticoïdes à forte dose (plus de 20 mg par jour
d’équivalent prednisone) et/ou immunosuppresseurs, les vaccins vivants atténués (varicelle,
rubéole, rougeole, oreillon, polio-oral, fièvre jaune et BCG) sont contre-indiqués. En
revanche, les vaccins non vivants (tétanos, polio- injectable) sont autorisés.
De plus, certains vaccins (anti-grippale et anti-pneumococcique) sont fortement conseillés,
en sus de ceux du calendrier vaccinal, car ils protègent d’une infection sévère favorisée par
l’immunosuppression.
La maladie de Gaucher
La maladie de Gaucher est une maladie héréditaire du métabolisme rare, caractérisée
par une anémie, un retard mental et des anomalies neurologiques, une pigmentation
jaunâtre de la peau et des lésions osseuses responsables de fractures pathologiques. La
maladie de Gaucher est liée à un déficit enzymatique en glucocérébrosidase, qui
entraîne l'accumulation de lipides, les glucocérébrosides, dans les cellules de stockage
de l'organisme. Les cellules de Gaucher, grosses cellules à l'aspect ridé, sont retrouvées
dans la moelle osseuse. La maladie se transmet sur le mode autosomique récessif.

Il y a trois formes de maladie de Gaucher : la forme adulte ou type 1 ; la forme infantile

ou type 2 ; la forme juvénile ou type 3. La forme adulte est de loin la plus fréquente des
trois. Les principaux signes sont la splénomégalie (augmentation de volume de la rate)
et l'érosion des os longs. Ces symptômes ont cependant le plus souvent des effets
modérés et l'espérance de vie des individus atteints de la maladie de Gaucher de type 1
est en général peu affectée. La forme infantile ou type 2 associe, dès les premiers mois
de vie, une splénomégalie, une hépatomégalie, une érosion des os longs et un retard
mental ; la mort par insuffisance respiratoire survient le plus souvent avant l'âge de deux
ans. La forme juvénile ou type 3 est similaire au type 2 mais évolue plus lentement et
l'atteinte du système nerveux central est moins importante ; le décès survient le plus
souvent au début de l'adolescence. Les formes 2 et 3 sont liées à la mutation d'un gène
situé sur le chromosome 1.

Escherichia coli
(E. coli) est une bactérie qui réside dans le tube digestif de l’homme et des animaux à sang
chaud. La majorité des souches de E. coli sont inoffensives, quelques-unes seulement sont
pathogènes pour l’homme. C’est le cas des souches de E. coli dites entérohémorragiques
(ECEH). Ces dernières provoquent des diarrhées sanglantes et produisent une puissante toxine
à l’origine du syndrome hémolytique et urémique (SHU). Régulièrement, des souches de ECEH
sont la cause d’intoxications alimentaires via la consommation de produits animaux (viande ou
produits laitiers) mal cuits ou consommés crus. Les fruits et les légumes frais, ayant été en
contact avec des ECEH peuvent être également à risque.

Symptômes de l’infection

Les symptômes provoqués par ECEH (E. coli entérohémorragiques) apparaissent entre 3 et 8
jours après l’infection. Il s’agit de douleurs abdominales et de diarrhées, lesquelles peuvent
évoluer vers des formes sanglantes (colites hémorragiques). Des vomissements et de la fièvre
peuvent aussi survenir.
Parallèlement, les toxines produites par ECEH (appelées Shiga-toxines en raison de leur
ressemblance avec celles produites par Shigella dysenteriae ou Bacille de Shiga) détruisent la
paroi des vaisseaux sanguins et causent des problèmes de coagulation ainsi que
d’hypertension artérielle. Chez 10% des personnes infectées, la dissémination des Shiga-toxines
provoque un syndrome hémolytique et urémique (SHU), mortel dans 3 à 5% des cas. Ce
dernier est caractérisé par une atteinte de la fonction rénale et par une baisse de la concentration
des cellules sanguines (globules rouges et plaquettes). Un quart des personnes souffrant de
SHU développe aussi des complications neurologiques qui peuvent aboutir à un état de coma.
Des séquelles rénales pouvant conduire à une insuffisance rénale chronique plusieurs années
après l’épisode de SHU s’observent aussi fréquemment.

Pyélonéphrite aiguë
La pyélonéphrite aiguë (PNA,) est une infection urinaire d'origine
majoritairement bactérienne touchant le parenchyme d'un des reins et
le bassinet sous-jacent. Le plus souvent, le germe en cause atteint ce site
anatomique en remontant les voies urinaires ; la principale bactérie responsable
est Escherichia coli. La femme adulte est plus à risque que l'homme. Les signes
cliniques associent typiquement des signes urinaires discrets, une fièvre,
une douleur sur un des côtés du bas du dos, et parfois des troubles digestifs.
L'examen des urines au microscope retrouve des globules blancs et des bactéries en
quantité significative. Un examen d'imagerie comme une échographie rénale est
parfois proposé.
Le traitement est à adapter en fonction de la présence, d'une part, de signes de
gravité tels qu'une baisse de la pression artérielle et, d'autre part, de facteurs de
risque de complication tels qu'une grossesse en cours chez la femme. Le traitement
antibiotique initial est probabiliste et repose le plus souvent sur une céphalosporine
de troisième génération (C3G) ou une fluoroquinolone. En cas de signe de gravité,
l'hospitalisation s'impose et un antibiotique de type aminoside doit être ajouté. En cas
d'obstacle à l'écoulement des urines visualisé sur l'examen d'imagerie, un drainage
chirurgical est indiqué en urgence. Le traitement antibiotique est adapté
secondairement en fonction des résultats de l'examen des urines pour une durée
totale de 10 à 14 jours.
La terminologie infection urinaire haute, plus ancienne, est synonyme.
Concernant le spectre de résistance aux antibiotiques de la bactérie Escherichia coli,
il est variable selon des facteurs géographiques et individuels, notamment
l'exposition antérieure aux antibiotiques4. Cette bactérie est naturellement sensible à
de nombreux antibiotiques : les pénicillines A, les céphalosporines,
les carbapénèmes, les quinolones, les aminosides, la fosfomycine,
la nitrofurantoïne et le cotrimoxazole4. Il existe cependant un certain pourcentage de
résistance acquise qui est variable en fonction des molécules4. Cette fréquence est
globalement en augmentation avec notamment l'apparition de bactéries dites
« productrices de bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE) » qui sont des bactéries
multirésistantes4.
Il faut également distinguer les facteurs qui permettent d'individualiser les
pyélonéphrites dites « simples » des pyélonéphrites dites « à risque
de complication » (anciennement appelées « compliquées »)4. Ces dernières sont
plus à risque d'aggravation et impliquent des modalités de traitement différentes par
rapport aux pyélonéphrites simples4. Ces facteurs sont : la présence d'une anomalie
organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur,
acte récent...), le sexe masculin, la grossesse, l'âge supérieur à 75 ans ou supérieur
à 65 ans avec au moins 3 critères de fragilité (critères de Fried : perte de poids,
vitesse de marche lente, endurance faible, faiblesse ou fatigue, activité physique
réduite), l'immunodépression grave (traitement immunomodulateur, cirrhose...), et
l'insuffisance rénale chronique avec une clairance inférieure à 30 mL/min4. Le diabète
était auparavant considéré comme facteur de risque de complication, cependant il
n'apparaît pas comme facteur de pronostic défavorable4. Chez l'enfant, les facteurs
de risque d'aggravation sont l'âge inférieur à 3 mois, l'existence
d'une uropathie sous-jacente ou d'une immunodépression7.
Enfin, dans certaines situations, la prise en compte des facteurs de risque d'infection
à entérobactérie productrice de bêta-lactamase à spectre étendu peut être prise en
compte. Ces facteurs sont essentiellement : un antécédent de colonisation digestive
ou urinaire, une antibiothérapie par bêta-
lactamine avec inhibiteur, céphalosporine de deuxième ou troisième génération
ou fluoroquinolone dans les 12 derniers mois, voyage récent en zone d'endémie,
hospitalisation dans les 3 derniers mois, vie en structure de long séjour et présence
d'une sonde vésicale à demeure4.
Le coût estimé annuel de sa prise en charge est estimé, aux États-Unis à plus de 2
milliards de dollars8.

Signes cliniques
La présentation clinique typique associe de façon inconstante des signes de cystite,
des signes d'une atteinte du parenchyme rénal et des signes digestifs4. Les signes
de cystite associent de manière variable des sensations de brûlure ou des douleurs à
la miction, une fréquence des mictions augmentée (pollakiurie), un besoin d'uriner
pressant (impériosité mictionnelle) et la présence de sang dans les urines
(hématurie)4. Les signes d'atteinte parenchymateuse associent une fièvre,
des frissons et une douleur de la fosse lombaire (lombalgie), typiquement unilatérale
et irradiant en bas et en avant vers les organes génitaux4. Les signes digestifs
peuvent comprendre des vomissements, une diarrhée et une distension abdominale4.
Chez la femme enceinte, le côté droit est plus souvent touché1. Chez le jeune enfant
ou le nourrisson, les signes urinaires et la douleur lombaire sont le plus souvent
absents, et les seuls signes présentés peuvent être une fièvre isolée, des troubles
digestifs ou une altération de l'état général7.
L'examen clinique peut retrouver une fièvre, un empâtement à la palpation de la
région lombaire, une lombalgie provoquée à la palpation ou à la percussion, et
un météorisme abdominal4. Les formes frustes peuvent se présenter avec comme
seuls signes d'atteinte parenchymateuse un fébricule et une lombalgie uniquement
provoquée4. C'est le signe de Giordano, qui consiste pour l'examinateur à poser une
main au niveau d'une fosse lombaire et à la percuter avec son autre main,
déclenchant alors une douleur exquise fortement évocatrice9,10.
L'examen clinique doit également rechercher les signes de gravité que sont le sepsis
grave (un critère parmi : hypotension artérielle, baisse de la saturation sanguine en
oxygène, oligurie, confusion) et le choc septique (hypotension ou oligurie
persistantes)4.
Traitement anti-infectieux
Parfois le traitement initial nécessite des injections d'antibiotiques, voire une hospitalisation.

Le but du traitement est de guérir l'infection en stérilisant le parenchyme rénal, et

d'éviter les complications aiguës, les récidives ainsi que les lésions séquellaires4.
Une antibiothérapie probabiliste doit être entreprise une fois que les examens
bactériologiques (examen cytobactériologique des urines, voire hémoculture) sont
recueillis4. Le spectre d'activité de cette antibiothérapie initiale est choisi selon la
gravité de la pyélonéphrite ; il est préférablement plus large en cas de forme grave4.
La nature de l'antibiothérapie doit être réévaluée en fonction de l'évolution et des
résultats de l'antibiogramme à 48 heures4. Ainsi lorsque l'évolution est favorable,
l'antibiothérapie peut en général être modifiée pour un traitement à spectre plus
étroit, adapté au germe retrouvé4.
En ce qui concerne l'antibiothérapie initiale, en l'absence de signe de gravité, et qu'il
y ait ou non des facteurs de risque de complication, le choix peut se porter sur
une céphalosporine de troisième génération (par ordre
alphabétique : céfotaxime ou ceftriaxone) ou une fluoroquinolone (par ordre
alphabétique : ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine)4. Cette dernière classe est
à éviter en cas de traitement préalable dans les 6 mois précédents par une molécule
de la même classe et, si le choix se porte sur une de ces molécules, la voie orale est
à priviliégier4. Chez la femme enceinte, seule une céphalosporine de troisième
génération est à privilégier1. Il en est de même chez l'enfant7.
En cas de signe de gravité, l'antibiothérapie initiale est différente et la présence de
facteurs de risque d'infection à entérobactérie productrice de bêta-lactamase à
spectre étendu est à prendre en compte4. Ainsi, quel que soit le cas, la classe des
fluoroquinolones ne doit pas être employée et seule une bêta-lactamine est à
considérer, et en outre, un aminoside doit être systématiquement ajouté. La conduite
à tenir proposée est donc la suivante. En cas de sepsis grave ou de nécessité
de drainage : dans la majorité des cas, traitement par céphalosporine de troisième
génération (céfotaxime ou ceftriaxone) + aminoside (amikacine) ; en cas
d'antécédent de colonisation ou d'infection urinaire à entérobactérie productrice de
bêta-lactamase à spectre étendu dans les 6 derniers mois, traitement
par carbapénème (imipénème ou méropénème) + aminoside (amikacine)4. En cas de
choc septique : en l'absence de facteur de risque, traitement par céphalosporine de
troisième génération + aminoside ; en cas de présence d'au moins un facteur de
risque (quel qu'il soit), traitement par carbapénème + aminoside4.
Quelle que soit la gravité initiale de la pyélonéphrite, l'antibiothérapie doit être
adaptée à l'antibiogramme obtenu à 48 heures, et le choix de l'antibiotique n'est pas
influencé par la forme de la pyélonéphrite4. Dans le cas général, les antibiotiques qui
peuvent être administrés sont : une bêta-lactamine (par ordre
alphabétique : amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique ou céfixime), une
fluoroquinolone (par ordre alphabétique : ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine)
ou un sulfamide (cotrimoxazole)4. Chez la femme enceinte, les mêmes traitements
peuvent être utilisés à l'exception des fluoroquinolones1. Dans le cas particulier de
l'homme, le traitement privilégié est une fluoroquinolone ou un sulfamide4. En cas
d'identification d'une entérobactérie productrice de bêta-lactamase à spectre étendu,
les molécules préférentiellement choisies sont une fluoroquinolone ou un sulfamide4.
En cas d'identification d'une levure du genre Candida (cas des infections liées aux
soins), le traitement de référence est le fluconazole3. Chez l'enfant, les traitements de
relais privilégiés sont le cotrimoxazole ou le céfixime7.
La durée totale de traitement est en principe de 10 à 14 jours4 même si une
publication de 2021 tend à montrer qu'une antibiothérapie plus courte serait plus
efficace dans la plupart des cas12. Dans la forme simple sans signe de gravité chez
l'adulte, il est possible de réduire cette durée à 7 jours lorsque le traitement de relais
choisi comporte une fluoroquinolone ou une bêta-lactamine injectable4,13. À l'inverse,
certains éléments peuvent inciter à une durée d'antibiothérapie prolongée,
supérieure à 3 semaines : la présence d'un abcès rénal, ou le sexe masculin dans
certaines situations4.

EXAMEN NEUROLOGIQUE COMPLET

 L'essentiel du diagnostic neurologique est acquis lors de l'entretien avec le malade,
entretien ou interrogatoire au terme duquel une ou des hypothèses sont posées, à partir
de l'énoncé du malade, c'est à dire des symptômes (ou plaintes). Ces derniers peuvent
avoir valeur de signes cliniques (par exemple, il est possible d'affirmer qu'il existe une
paralysie du oculomotrice lorsqu'un un malade se plaint de voir double et signale que
cette diplopie disparaît en fermant un oeuil).

L'examen neurologique, qui recueille des signes cliniques, a pour objectifs, selon les
situations :

 de vérifier si l'hypothèse acquise en fin d'entretien est confirmée (en vérifiant que les
signes cliniques attendus sont en effet présents) et de l'affiner (dans l'exemple de la
diplopie, l'examen va essayer de déterminer quel nerf oculomoteur est atteint)
 de sélectionner l'hypothèse la plus probable, quand plusieurs hypothèses étaient restées
concurrentes à égalité à l'issue de l'entretien
 d'orienter le diagnostic quand aucune hypothèse n'apparaît clairement après l'entretien
 de vérifier qu'il n'y a pas d'autre anomalie que celle(s) attendue(s) en fonction de
l'hypothèse retenue (certains signes dits « négatifs » parce que absents peuvent avoir
une grande valeur diagnostique)
 de s'assurer que l'examen neurologique est en effet normal, quand l'entretien laisse
penser que ce doit être le cas.

En dehors de ce dernier cas, l'examen neurologique doit être orienté (par des hypothèses
et par la situation clinique) avant d'être « complet » (on commence l'examen par les
gestes cliniques en rapport avec l'hypothèse la plus probable et on le complète ensuite).
En outre, certaines investigations, comme l'examen des fonctions cognitives, n'a pas
nécessairement de sens, quand il n'y a pas de plainte et surtout quand l'entretien a
permis d'évaluer l'absence de trouble cognitif chez un malade jeune qui consulte pour
tout autre chose. Il en va de même pour les fonctions sphinctériennes.

L'examen neurologique tel qu'il est décrit ci-dessous est donc davantage une trame, un
canevas à adapter à chaque situation qu'un « déroulé » systématique toujours mis en
ouvre.

I - LA MARCHE
On examine la vitesse, l'amplitude et la régularité du pas, l'orientation (rectiligne ou non,
parfois en ayant recours à une ligne droite au sol), le demi-tour (harmonieux ou
décomposé), le ballant automatique des bras. La marche sur une ligne droite sensibilise
l'examen . La marche sur les talons teste la motricité des loges antérolatérales des
jambes ; la marche sur la pointe des pieds teste la force des muscles de la loge
postérieure de jambe. Différents types de troubles de la marche d'origine neurologique
sont décrits qui peuvent être immédiatement évocateurs d'un syndrome. Mais parfois,
c'est la poursuite de l'examen sur le malade debout ou allongé qui va permettre
d'attribuer à tel syndrome tel trouble de la marche.

II - LA STATION DEBOUT

Comme la marche, la station debout mobilise plusieurs systèmes (entre autres :

corticospinal, cérébelleux, vestibulaire, sensitif profond - proprioceptif). On demande au
malade de se tenir debout, les pieds bien joints l'un contre l'autre, bras tendus à
l'horizontale, d'abord en gardant les yeux ouverts, puis en les fermant. On observe l'axe
du corps avant et après occlusion des yeux (oscillations ou non, déviation latéralisée ou
 non), les tendons des muscles tibiaux (jambiers) antérieurs (qui normalement ne doivent
pas bouger).

Il est utile, notamment chez le sujet âgé, de tester l'appui monopodal (et d'en noter la
durée possible) et la résistance aux poussées antéropostérieures.

III - FORCE MUSCULAIRE

Tout examen doit être comparatif droite/gauche.

1. Une appréciation globale est possible

 aux membres inférieurs : manoeuvre de Mingazzini (décubitus dorsal, cuisses à la
verticale, jambes à l'horizontale) manoeuvre de Barré (décubitus ventral, jambes à la
verticale)
 aux membres supérieurs : épreuve des bras tendus (à l'horizontale)

Il convient d'attendre 10 à 20 secondes avant de conclure quant à l'absence de déficit,

lors de ces manoeuvres.

2. Une évaluation segmentaire (muscle par muscle)

peut être requise dans certains cas. Elle suppose une connaissance suffisante de l'action
exercée par chaque muscle (voir anatomie et le chapitre « Syndromes radiculaires,
plexiques et tronculaires » du présent document), aux membres supérieurs et aux
membres inférieurs

La cotation est la suivante :

 0 : absence de contraction
 1 : contraction sans effet moteur
 2 : contraction avec déplacement (mais pas contre la pesanteur)
 3 : contraction contre la pesanteur
 4 : contraction contre résistance
 5 : normal

IV - TONUS MUSCULAIRE

 On évalue la résistance passive : on évalue la résistance à la mobilisation passive des

différents segments de membres ; la mobilisation est effectuée à vitesse moyenne puis à
grande vitesse (manoeuvre sensibilisée).
 On étudie le ballant des articulations distales (cheville, poignet). Pour ce faire, on
empoigne le segment proximal et on lui imprime des mouvements alternatifs.

Il existe deux principales sortes d'hypertonie, soit spastique (voir syndrome pyramidal),
soit rigide (voir syndrome parkinsonien). Une hypotonie peut être présente dans les
déficits moteurs périphériques, à la période initiale d'un lésion de la voie cortico spinale
(voir syndrome pyramidal) ou lors du syndrome cérébelleux (voir syndrome cérébelleux).

V - REFLEXES
1. Principaux réflexes ostéo-tendineux (ROT)
 Membre supérieur :
o Réflexe bicipital
Avant-bras en semi-flexion et supination
Percussion du pouce placé sur le tendon du biceps brachial
Réponse : contraction du biceps et flexion du coude
Niveau de l'arc réflexe : C5, nerf musculo-cutané

o Réflexe stylo-radial
Avant-bras en semi-flexion et en position intermédiaire entre la pronation et la supination
Percussion du bord externe du radius un peu au-dessus de la styloïde radiale
Réponse : contraction du brachio-radial et flexion du coude
Niveau de l'arc réflexe : C6, nerf radial

o Réflexe tricipital
Avant-bras en semi-flexion maintenu par l'examinateur
Percussion du tendon du triceps brachial au-dessus de l'olécrâne
Réponse : contraction du triceps et extension du coude
Niveau de l'arc réflexe : C7, nerf radial

o Réflexe cubito-pronateur
Avant-bras en semi-flexion et en légère supination
Percussion de la styloïde ulnaire
Réponse : pronation de l'avant-bras
Niveau de l'arc réflexe : C8, nerf ulnaire

 Membre inférieur :
o Réflexe rotulien
Percussion du tendon rotulien chez un patient assis jambes pendantes, ou bien couché
jambe semi-fléchie soutenue par l'examinateur.
Réponse : contraction du quadriceps et extension du genou
Niveau de l'arc réflexe : L4, nerf fémoral

o Réflexe achilléen
Percussion du tendon d'Achille
Réponse : contraction du triceps sural et flexion plantaire du pied.
Niveau de l'arc réflexe : S1, nerf tibial

Les ROT peuvent être présents et normaux, ou vifs, ou abolis. Leur vivacité isolée peut se
voir chez certains sujets dits « neurotoniques » (tendus, anxieux). Quand d'autres
éléments s'ajoutent à cette vivacité, il s'agit du synfrome pyramidal (voir syndrome
pyramidal). Une aréflexie ostéo-tendineuse peut relever d'une cause centrale (atteinte
pyramidale à la période flasque), d'une interruption de l'arc réflexe (lésion des cornes
antérieures de la moelle, lésion du nerf spinal, lésion de la racine postérieure). Certains
sujets ont de façon constitutionnelle des réflexes très faibles, ou pas de réflexes du tout,
sans que cela soit pathologique.

2. Principaux réflexes cutanéo-muqueux

 Réflexe cutané plantaire

Stimulation non douloureuse du bord externe de la plante du pied d'arrière en avant
Réponse normale : flexion du gros orteil et accessoirement des autres orteils
Le signe de Babinski consiste en une extension lente du gros orteil avec parfois
écartement des autres orteils (voir Syndrome pyramidal)
 Réflexe cornéen
Excitation douce de la cornée avec un coton
Réponse : clignement palpébral
Arc réflexe : trijumeau (nerf ophtalmique) comme voie afférente
Centre protubérantiel. Voie efférente : nerf facial
 Réflexe du voile du palais
Attouchement de l'hémi-voile
Réponse : contraction et élévation de l'hémi-voile
Arc réflexe : afférence nerf glosso-pharyngien ;
Centre bulbaire, efférent nerf vague
 Réflexe cutanés abdominaux
On les recherche par un effleurement transversal de la paroi abdominale à droite et à
gauche de la ligne médiane. On obtient un réflexe cutané abdominal supérieur, moyen et
inférieur, suivant que l'effleurement se situe au-dessus, au niveau ou au-dessous de
l'ombilic.
Réponse : brève contraction de la paroi abdominale avec attraction de l'ombilic
Niveau de l'arc réflexe : Supérieur T6 - T8, Moyen T8 - T10, Inférieur T10 - T12
 Réflexe crémastérien
Excitation cutanée de la face interne de la cuisse
Réponse : ascension du testicule ou rétraction dela grande lévre
Niveau de l'arc réflexe : L1- L2
 Réflexe anal
Excitation de la marge de l'anus
Réponse : contraction du sphincter anal
Niveau de l'arc réflexe : S4-S

VI - COORDINATION MOTRICE

 Aux membres supérieurs, on demande au sujet de mettre le bout de son index sur le bout
de son nez (ou sur le lobe de son oreille) en partant de loin et le plus vite possible.
 Aux membres inférieurs, on demande au sujet allongé de mettre son talon d'un côté sur
le genou de l'autre, le plus vite possible, puis de descendre le long de la crête tibiale.
 D'autres manoeuvres sont possibles :
o Passer de la position allongée à la position assise sans l'aide des bras (normalement, les
membres inférieurs ne se soulèvent pas)
o Accroupissement (normalement les talons décollent)

VII - SENSIBILITE
L'examen de la sensibilité requiert du temps et de la patience et n'a de sens que si le
malade n'a pas de troubles de la compréhension; il doit être répété si besoin ; ses
résultats sont consignés sur un schéma corporel (recto/verso) comportant le nom du
malade, celui de l'examinateur et la date de l'examen.

L'examen est conduit de façon comparative entre le côté droit et le coté gauche et entre
les segments distaux et les segments proximaux, comparant également les membres
inférieurs et les membres supérieurs

1. Sensibilité lemniscale (grosses fibres sensitives, cordons

postérieurs de la moelle, lemnisque médian)

On examine successivement

 La sensibilité au tact au doigt ou à l'aide d'un coton qu'on promène sur la peau.
 La sensibilité profonde, ou proprioceptive.
o le sens de position d'un segment de membre (arthrokinesthésie), le malade ayant les
yeux fermés : on recherche des erreurs au sens de position du gros orteil (S.P.G.O.) ou
 des doigts de la main. Lors de l'épreuve de préhension aveugle du pouce, le sujet doit
aller prendre son pouce avec sa main contralatérale.
o le sens vibratoire (pallesthésie) à l'aide d'un diapason que l'on fait vibrer et que l'on pose
sur les surfaces osseuses sous-cutanées (bord antérieur du tibia, chevilles, styloïdes).

2. Sensibilité thermo-algique (petites fibres sensitives et fibres

amyéliniques, faisceau spino-thalamique)
On examine la sensibilité à la douleur avec une épingle et la sensibilité thermique en
utilisant des tubes remplis d'eau chaude ou de glace fondue. NB l'épreuve dite « pique-
touche », parce qu'elle teste alternativement la sensibilité lemniscale et la sensibilité
thermoalgique, doit être proscrite.

3. Sensibilités élaborées (cortex pariétal)

 On peut rechercher une extinction sensitive (en l'absence d'anesthésie), en stimulant
simultanément deux points symétriques, le malade ayant les yeux fermés : en cas
d'extinction, une seule stimulation est perçue.
 On peut aussi demander au malade d'identifier divers objets par la palpation aveugle
pour rechercher une astéréognosie (en l'absence d'anesthésie et de déficit moteur
pouvant gêner la palpation).

VIII - NERFS CRANIENS ET VOIES VISUELLES

1. Voies visuelles
Elle s'étudie oeil par oeil et vise à déterminer le plus petit objet perçu sur une échelle
standardisée (lettres, symboles) placée à 5m. Elle s'exprime en fraction d'acuité visuelle
normale (10/10).La vision des couleurs s'explore avec des planches standardisées.

2. Champ visuel
L'examinateur est face au patient qui a pour consigne de fixer le nez de l'examinateur (ce
dernier s'assure tout au long de l'examen du maintien de cette fixation oculaire).
L'examinateur déplace un objet (stylo coloré par exemple) ou son index d'une position
externe vers une position plus interne et note la perception de cet objet par le patient
(qui a consigne de dire quand il le voit ou de le saisir). L'examen peut être complété est
oeil par oeil et quadrant par quadrant.L'étude du champ visuel sera réalisée de façon plus
précise en ophtalmologie avec l'appareil de Goldmann.

3. Oculomotricité (III, IV, VI)

A. Oculomotricité extrinsèque

 Volontaire : on demande au sujet de regarder dans toutes les directions (droite, gauche,
en l'air, en bas)
 Automatique (mouvements de poursuite): on demande au sujet de suivre du regard
une cible (le doigt de l'examinateur ou son stylo) dans toutes les directions
 Réflexe : on demande au sujet de fixer le nez de l'examinateur, lequel déplace la tête du
sujet dans toutes les directions.

B. Oculomotricité intrinsèque
De base, les deux pupilles sont de taille symétrique. Un éclairement focal est appliqué sur
un oeil pour étudier les modifications pupillaires réflexes. L'éclairement de la rétine
entraîne la constriction de la pupille ipsilatérale (réflexe photomoteur) et controlatérale
(réflexe consensuel).
 La convergence oculaire provoque une diminution du diamètre pupillaire (réflexe
d'accomodation-convergence).

4. Nerf trijumeau
 Effleurement avec une compresse des différents territoires du V ; des modalités
spécifiques de la sensibilité peuvent être analysées (thermique, algique) selon le même
principe. Recherche d'une hypoesthésie cornéenne, par effleurement avec une
compresse de la cornée.
 Appréciation de la contraction des muscles masseter en demandant au sujet de serrer
fortement les mâchoires.

5. Motricité de la face (VII)

 Inspection de la face au repos (asymétrie ? (en sachant que certains sujets ont
constitutionnellement une asymétrie faciale), chute d'une commissure labiale ?)
 Inspections lors des mimiques (« grand sourire », gonfler les joues, siffler), fermer les
yeux très fortement

6. Nerf vestibulo-cochléaire (VIII) : équilibre et audition

 La fonction d'équilibration du système vestibulaire a été examinée lors de la station
debout, bras tendus et index pointés en regard des pouces de l'examinateur. On
recherche ainsi une déviation des index lors de l'occlusion des yeux. La marche aveugle
recherche aussi une déviation : le sujet fait trois pas en avant et trois pas en arrière,
plusieurs fois de suite. On aura été attentif à l'apparition d'un nystagmus lors de l'examen
de l'oculomotricité.
 o L'audition s'examine en faisant entendre oreille par oreille un bruit de frottement.
L'application d'un diapason devant l'oreille puis sur la mastoide permet de distinguer
surdité de transmission et surdité de perception (osseuse). En cas de doute, un examen
audiométrique peut être réalisé en ORL.

7. Nerfs mixtes (IX, X, XI) : phonation et déglutition

 o On demande au sujet s'il « avale de travers », si les liquides « reviennent par le nez » et
on perçoit, lors de l'entretien, un éventuel nasonnement de la voix, faits qui s'ils existent
traduisant une paralysie du voile du palais.
 Motricité du voile du palais : on demande au sujet de prononcer la lettre « A » et on
observe le caractère symétrique ou non de la contraction du voile.
 Réflexe du voile (voir supra)
 Pour le contingent spinal du XI, on demande au sujet de hausser les épaules, contre
résistance, de tourner la tête à droite et à gauche, contre résistance.

8. Motricité linguale (XII) : on demande au sujet de tirer la langue.

IX - SPHINCTERS
L'interrogatoire s'enquiert d'éventuels troubles sphinctériens et génitaux : mictions
difficiles (dysurie) ou trop nombreuses (pollakiurie), troubles de l'érection, contrôle des
selles.En cas de troubles, on peut examiner la sensibilité de la région périanale (selle) et
chercher les réflexes crémastérien et anal (voir supra).

X - VIGILANCE ET FONCTIONS COGNITIVES

1. La vigilance (ou éveil cortical)
 Elle est évidemment appréciée lors de l'entretien lorsque celui-ci est possible (tendance à
l'endormissement ?) et plus précisément avec l'échelle de GLASGOW (voir le
chapitre Coma )

2. Les fonctions cognitives (ou intellectuelles)

Elles recouvrent :

 les fonctions instrumentales, qui comportent :

o le langage (communication : expression et compréhension)
o les gestes et le schéma corporel
o les capacités visuo-spatiales (espace, personnes, etc.)
o le calcul
 la mémoire
 les fonctions exécutives et l'attention.

Leur examen peut être approché globalement par le Mini Mental Status (MMS) (voir le
chapitre Syndrome démentiel ), mais doit être ciblé dans certaines situations.
A. Les fonctions instrumentales
a. Examen du langage
On examine le versant expressif, oral et écrit, et le versant réceptif, oral et écrit.

 Expression orale : dénomination.

L'expression orale est largement évaluée durant l'entretien, mais plus précisment lors
des épreuves de dénomination d'objets usuels présentés visuellement. Il peut s'agir
d'objets concrets (Ex: stylo, ciseaux, montre, crayon, lunette, etc.) ou d'images d'objets.
On peut également examiner le langage automatique (mois de l'année, jours de la
semaine), le langage répété (répétition de mots simples puis de phrases), le langage
élaboré : définition des mots, explication de proverbes, construction de phrases, ce qui
permet de vérifier le stock sémantique et de repérer des trouble de la syntaxe.
 Compréhension orale : désignation et ordres.
En tenant compte d'une éventuelle hypoacousie, l'examen repose sur une désignation
d'objets usuels (« montrez moi le stylo, la porte »...) et l'exécution d'ordres. On apprécie
ainsi la désignation, sur ordre, de différents objets ou images, l'exécution d'ordres
simples (fermez les yeux, ouvrez la bouche) ou complexes (mettez l'index de la main
gauche sur l'oreille droite, par exemple)de complexité croissante (« levez les 2 mains,
fermez les yeux, levez 2 fois la main droite puis une fois la main gauche »...).
 Expression écrite :
écriture spontanée, copiée, dictée, de mots réguliers, irréguliers et ambigus.
 Compréhension écrite :
lecture à voix haute de syllabes, de mots, de phrases, et exécution d'ordres écrits.

b. Examen des gestes et du schéma corporel. On demande au sujet

 d'exécuter des gestes significatifs :

pantomimes (planter un clou), gestes symboliques (salut militaire, « V » de la victoire
avec les doigts de la main)
 d'exécuter des gestes arbitraires :
imiter certaines postures de l'examinateur : faire deux anneaux enserrés l'un dans l'autre
avec le pouce et l'index de chaque main
 de désigner et dénommer des parties de son corps

c. Examen des fonctions visuo spatiales

 Réalisation d'un dessin (marguerite) ou d'une figure géométrique (cube), sur ordre et sur
copie
 Dessin du plan de la pièce, positionnement des grandes villes de France sur une carte
 Test des barrages (voir Sémiologie des fonctions cognitives)

d. Calcul mental et écrit

B. La mémoire
L' examen de la mémoire repose sur l'entretien avec le patient et son entourage proche,
dont le témoignage est essentiel.On examine successivement :

 La mémoire en situation de vie quotidienne (celle dont se plaignent les malades et/ou
leur entourage) : présence d'oublis dans les activités courantes (discussion, livre, film,
prise du traitement, dépenses, rendez-vous, sortie, déplacement, lieu de rangement et
pertes d'affaires)). On fait préciser les modalités d'installation, la durée d'évolution, la
progression éventuelle, le retentissement en terme d'autonomie (simple gêne, nécessité
d'aide-mémoire, nécessité d'une supervision des activités par un tiers).
 La mémoire autobiographique, tant les faits récents (« Qu'avez-vous fait le week-end
dernier ? ») que les faits plus anciens (ex : « Où avez-vous passé vos dernières vacances
» ?)
 La mémoire sociale ou collective (actualité politique nationale et internationale, journal
local)
 La mémoire sémantique (capitale de l'Italie, connaissances professionnelles)
Cet entretien est utilement complété par l'étude des apprentissages :le test des 5 mots
qui étudie l'apprentissage verbal de 5 mots (dont on a contrôlé l'encodage par un indice
sémantique) en rappel libre puis pour chaque échec en rappel indicé (voir Sémiologie des
fonctions cognitives).
C. Les fonctions exécutives
Les tests le plus couramment utilisés sont les suivants :

 Epreuve paume-tranche-poing (séquences motrices de Luria): l'examinateur montre au

malade une séquence gestuelle consistant à plaquer la paume de la main sur la table,
puis la tranche et enfin le poing. Le malade est invité à la reproduire.
 Résolution de problèmes. Un des plus utilisés est la pyramide des âges. Le problème
suivant est soumis au patient : dans une famille, le père a 24 ans, la mère a 3 ans de
moins, le fils a 20 ans de moins que la mère et le grand-père a l'âge des trois réunis. On
demande au malade quel est l'âge du grand-père.
 Fluence verbale : on demande au malade de donner en 2 minutes le plus grand nombre
possible de noms communs commençant par la lettre P (ou R)

L'ensemble des fonction exécutives peut être approché par un test simple : la « batterie
rapide d'efficience frontale » (BREF)

Qu'est-ce qu'un champignon, une mycose... ?

Les infections fongiques, ou mycoses, sont des maladies causées par des
champignons. Les champignons sont des organismes eucaryotes [1], qui
se caractérisent par une molécule dans leurs parois cellulaires (chitine). Ils
ne font pas partie du règne végétal ni animal, mais du règne des fongiques
(Fungi ou Mycètes). De nombreuses espèces différentes de champignons
existent et "les spores des champignons sont présentes dans l’air ou sur le sol, les
infections fongiques débutent souvent au niveau des poumons ou de la peau". [2]

Les levures et moisissures font à présent partie des agents

pathogènes les plus souvent isolés chez les patients dont le système
immunitaire est affaibli et dysfonctionnel. Soulignons que les
champignons sont principalement des pathogènes opportunistes qui
n'envahissent pas l'organisme humain uniquement si une défense
naturelle fortement affaiblie leur permet de le faire. La plupart des
facteurs favorisant une infection fongique invasive sont
incontournables car ils sont directement liés aux maladies sous-
jacentes ainsi qu'à leur traitement.

L'infection fongique est généralement inoffensive pour l’être humain, mais

certaines d'entre elles sont en cause dans des maladies avec des
conditions spécifiques et contraignantes pour les patients.

Les infections fongiques, bien que couramment traitées avec des

antifongiques (fongicides ou antimycosiques), peuvent se développer à
l'intérieur du corps et nécessiter une prise en charge à l'hôpital, comme
dans le cas des infections fongiques invasives où le taux de létalité est plus
important.

Certains patients sont plus à risque de contracter une infection fongique

plus grave si leur système immunitaire est affaibli, comme par exemple
dans le cas d'une infection par le VIH (virus de l'immunodéficience
humaine), ou d'une maladie auto-immune (lupus érythémateux disséminé,
diabète de type 1, etc.). Effectivement, certains types de champignons ne
provoquent le plus souvent pas d'infections chez l'homme, mais peuvent
toutefois provoquer des maladies opportunistes.

En effet, "seuls quelques-uns des champignons pathogènes pour l'homme sont

suffisamment virulents pour infecter un hôte sain. La plupart sont relativement
inoffensifs à moins qu'ils ne rencontrent un patient immunodéprimé, chez qui un
système de défense affaibli leur permet d'envahir l'organisme. Dans des
circonstances normales, les surfaces épithéliales intactes du tractus gastro-intestinal
interdiront l'invasion par les micro-organismes et la barrière mucociliaire des voies
respiratoires empêche l'aspiration des cellules fongiques et des spores, tandis qu'au
contraire, les tissus morts ou endommagés peuvent se transformer en un terrain
fertile. pour infection. Pour ces raisons, les infections fongiques invasives doivent
être classées parmi les infections typiquement opportunistes" [3].

Pour mémoire, les champignons se reproduisent en libérant des spores

(corpuscule reproducteur de certains végétaux et protistes) qui peuvent être
captées par contact direct ou même inhalées. C'est pourquoi les infections
fongiques sont plus susceptibles d'affecter la peau, les ongles ou les voies
respiratoires (poumons). Les champignons peuvent également pénétrer
dans la peau, affecter les organes et provoquer une infection systémique à
l'échelle du corps.

Quelques types courants de pathologies fongiques :

  mycoses : aspergilloses, candidoses, cryptococcoses,
dermatophytoses, mucormycoses, pityriasis versicolores,
pneumocystoses (pneumocystis jirovecii), etc. ;
 onychomycose (infection fongique de l'ongle) ;
 tinea corporis (teigne du corps) ;
 tinea cruris (eczéma marginé de Hebra) ;
 tinea pedis (pied d'athlète).

Généralités sur les symptômes, diagnostic et traitements

Comment détecter, diagnostiquer, traiter et éviter une infection

fongique ?

"Le diagnostic précoce d'une infection fongique est essentiel à un traitement efficace.
Il existe de nombreux obstacles au diagnostic, tels que la diminution du nombre de
mycologues cliniques, le coût, le délai d'obtention des résultats et les exigences de
sensibilité et de spécificité".

"En outre, les diagnostics fongiques doivent répondre aux besoins contrastés
présentés par la diversité croissante des champignons trouvés en association
avec l'utilisation d'agents immunosuppresseurs dans les pays à haut niveau de
soins médicaux et le besoin de diagnostic dans les pays à ressources limitées
où un grand nombre d'infections opportunistes surviennent chez les patients
atteints du SIDA. Les approches traditionnelles de diagnostic comprennent
l'examen microscopique direct d'échantillons cliniques, l'histopathologie, la
culture et la sérologie. Les technologies émergentes comprennent le
diagnostic moléculaire et la détection d'antigènes dans des échantillons
cliniques" [5].
Quelles sont les principales infections (maladies) provoquées par les champignons ?

Lorsqu'un patient soupçonne des symptômes, il doit se rendre en

consultation chez son médecin traitant. Habituellement, les tests fongiques
comprennent des analyses de sang (examen hématologique complet), afin
de rechercher les éventuels anticorps, antigènes et toutes preuves d’une
présence de champignons, et un examen microscopique de l'échantillon sur
une lame (mise en culture et examen d’un échantillon), utilisant parfois une
préparation ou une coloration qui va faciliter la détection des éléments
fongiques présents. Cette démarche peut être suffisante pour déterminer
rapidement quel type d'infection est présente, mais parfois un autre test
peut être nécessaire.

A préciser que les infections fongiques sont soient opportunistes ou

primitives. "Elles peuvent affecter une seule région du corps (localisées) ou
plusieurs régions du corps (systémiques). Les infections fongiques opportunistes
(aspergillose, candidose, mucormycose) profitent de la faiblesse du système
immunitaire. Les infections fongiques opportunistes peuvent être très agressives, se
propager rapidement à d’autres organes ; elles entraînent souvent le décès" et
doivent donc être prises en charge dans les meilleurs délais et conditions.
Les infections fongiques primitives (histoplasmose, blastomycose,
coccidioïdomycose, paracoccidioïdomycose) "peuvent survenir chez des
personnes dont le système immunitaire est normal, parfois avec des conséquences
graves. Ces infections surviennent généralement après inhalation de spores
fongiques, qui peuvent provoquer une pneumonie comme premier signe d’infection.
Les voyageurs peuvent commencer à développer des symptômes à tout moment
après leur retour de ces régions. De nombreuses infections fongiques primitives se
développent lentement, et des mois ou années peuvent s’écouler avant que la
personne ne consulte un médecin. Si le système immunitaire est normal, les
mycoses ne se propagent pas aux organes profonds de l’organisme." [2]

Les infections fongiques sont courantes et chez l'homme, elles se

produisent le plus souvent lorsqu'un champignon intrusif prend le contrôle
d'une zone du corps et que le système immunitaire n'arrive pas à le gérer.
Certains champignons sont utiles et d'autres nuisibles et nocifs pour la
santé de l'homme. Parfois difficiles à éliminer, la plupart des infections
fongiques localisées et des infections fongiques systémiques sont assez
simples à diagnostiquer et à traiter.
Liste d'infections fongiques (bouche, main, orteil, peau, cheveux, vagin,
gland,...)

Candidose (Candida albicans) : qu'est-ce qu'une candidose ?

Candida albicans (espèce de levure) [4] est un type de champignon

qui peut infecter les organes génitaux, les voies urinaires, la bouche,
la peau, le tractus gastro-intestinal. Notons qu'il est normal que de
petites quantités de candida albicans soient présentes dans les
muqueuses de l'être humain ou sur la peau. Toutefois, si ces
champignons s'accroissent en grand nombre, une infection à levures
peut survenir.

Une infection à levures au niveau de la gorge ou de la bouche est nommée

muguet buccal. Le muguet provoque la formation de plaques blanches
dans la bouche et la gorge. Les patients qui subissent une antibiothérapie
prolongée développent souvent ce type d'infection. En cas de présence de
muguet buccal, le médecin traitant peut pratiquer un prélèvement de gorge
grâce à des écouvillons de gorge, afin de réaliser une culture en laboratoire
et détecter quels types de champignons ou d'autres microbes sont
présents.

Chez les femmes, les mycoses vaginales sont relativement fréquentes et

peuvent provoquer divers symptômes (douleurs, démangeaisons, pertes
vaginales avec un écoulement grumeleux, gonflements, rougeurs). Dans le
cas d'une suspicion de mycoses vaginales, le médecin pourra effectuer un
examen pelvien (examen gynécologique ou examen interne) et certains
tests en laboratoire pour diagnostiquer une infection vaginale à levures.

Les options de traitement dépendront du type d'infection à levures et de

l'état de santé de chaque patient. Le muguet peut être traité avec des
médicaments antifongiques oraux (Griséofulvine, Itraconazole,
Fluconazole, Albaconazole, Posaconazole, Ravuconazole, Terbinafine,...).
Aussi, lors d'une infection vaginale à levures le médecin peut prescrire des
médicaments antifongiques sous forme de crème, de pilule, de suppositoire
vaginal, et des probiotiques (Lactobacillus acidophilus,...).

Enfin, dans une étude publiée en 2022 dans la revue Nature Chemical
Biology [6], des chercheurs du MIT (Massachusetts Institute of Technology) ont
identifié des composants du mucus qui peuvent interagir avec Candida
albicans et l'empêcher de provoquer une infection. Ces molécules,
appelées glycanes, sont un constituant majeur des mucines, les polymères
gélifiants qui composent le mucus. Ces résultats auront dans le futur des
implications importantes sur le développement de nouvelles thérapies
antimicrobiennes, afin de mieux prévenir et traiter les infections en
maintenant les micro-organismes dans leurs formes commensales.

Tinea unguium (mycose des ongles) : comment savoir si on a une

mycose de l'ongle ?

L'onychomycose, ou tinea unguium, est un type commun d'infection

fongique qui peut affecter les ongles des pieds et des mains. La
mycose des ongles débute le plus souvent par une petite tache de
couleur claire sur un ongle. Ensuite, elle se répand plus
profondément, en modifiant la forme et la couleur de l'ongle, en le
rendant plus épais et plus fragile (cassant).

Les signes courants de l'onychomycose incluent entre autres une coloration

jaunâtre/brunâtre, épaississement d'un ongle, douleur lors d'une pression
sur l'ongle, changement de forme d'un ongle, soulèvement de l'ongle du lit
unguéal. Lors d'une consultation pour savoir si un patient a une mycose
des ongles et le type d'infection fongique, le médecin traitant pourra
éventuellement gratter l'ongle affecté pour effectuer un prélèvement dans le
but de procéder à des analyses en laboratoire.

Le traitement peut parfois se faire avec des médicaments en vente libre

mais le médecin peut prescrire des médicaments spécifiques comme un
vernis à ongles anti-mycose ou un antibiotique. Ce type d'infection peut être
si difficile à traiter et être contagieux, il est donc important de consulter et
suivre les conseils du professionnel de santé.
Tinea pedis (pied d'athlète ou intertrigo des orteils) : comment traiter
le pied d'athlète ?

Le pied d'athlète, ou tinea pedis, est un type d'infection fongique qui

peut affecter la peau des pieds, mais aussi les mains et les ongles.
Cette infection est causée par des dermatophytes, un groupe
de champignons microscopiques filamenteux qui peuvent se
développer dans les zones chaudes et humides entre les orteils.

Particulièrement fréquente chez les athlètes, d'où son nom, elle peut se
transmettre d'une personne à l'autre assez facilement (contact avec des
surfaces contaminées). Le tinea pedis peut provoquer des démangeaisons
(prurit) ou une sensation de brûlure et de picotements (paresthésie) entre
les orteils, ou sur d'autres parties du pied. La peau peut aussi se fissurer ou
former des cloques (phlyctène).

Lors d'une consultation, en cabinet de ville ou en établissement de santé, le

médecin (dermatologue) peut détecter assez facilement le pied d'athlète en
examinant les symptômes de la peau. le traitement se fait généralement
avec des médicaments antifongiques topiques (Clotrimazole. Mycohydralin,
Miconazole. Daktarin, Econazole. Dermazol, Isoconazole, Tioconazole,
Bifonazole,...).

Tinea cruris (eczéma marginé de Hebra) : comment détecter et traiter

l'eczéma marginé ?

L'eczéma marginé de Hebra, ou tinea cruris, est une infection

fongique qui peut affecter la peau de la région de l'aine (partie du
corps située entre le haut de la cuisse et le bas-ventre), ainsi que
l'intérieur des cuisses et du fessier. Tout comme le pied d'athlète,
l'eczéma marginé de Hebra est une infection fongique superficielle de
la peau causée par des dermatophytes.

Ce type d'infection fongique affecte principalement les hommes, même si

les femmes peuvent également le développer. Les symptômes courants de
l'eczéma marginé de Hebra comprennent sont des rougeurs (érythèmes),
des démangeaisons (prurit), une sensation de brûlure et de
picotements (paresthésie), des changements de couleur de la peau, une
peau écaillée/craquelée, une éruption cutanée aggravée lors de l'exercice.

Les médecins basent leur diagnostic sur un examen clinique afin d'exclure
d'autres conditions, comme le psoriasis, et peuvent parfois prélever par
grattage des cellules de la peau et les faire examiner en laboratoire.
Généralement traité à la maison en gardant la zone propre et sèche, en
appliquant une crème, un spray ou une poudre antifongique, le médecin
peut prescrire des médicaments antifongiques plus puissants selon les
patients et l'ampleur de l'infection.

Tinea corporis (teigne du corps) : comment diagnostiquer et traiter

une teigne du corps ?

La teigne du corps, ou tinea corporis, est une infection fongique qui

peut affecter la peau et le cuir chevelu (ensemble des tissus mous qui
recouvrent le crâne). Similaire au pied d'athlète et à l'eczéma marginé
de Hebra, la teigne du corps est causée par des dermatophytes. La
teigne du corps fait également partie d'un groupe de champignons qui
poussent sur la peau, en particulier dans les parties humides du
corps.

Les symptômes de la teigne du corps débutent généralement par une

éruption cutanée rougeâtre (érythème), qui peut être prurigineuse et
squameuse. Aussi, l'apparition de plaques de teigne peut se propager et
former des anneaux rouges, ainsi que des ongles épais et cassants, et des
lésions sous la forme de cloques (phlyctène).

Un simple examen de la peau en consultation chez un professionnel de

santé permet de détecter la teigne du corps, mais le médecin pourra
prélever un petit échantillon de la peau affectée pour réaliser des tests en
laboratoire. La teigne du corps peut être traitée grâce à des crèmes, des
gels, des sprays, ou des onguents antifongiques (sur ordonnance ou en
vente libre).

*appel gratuit fixe et mobile Fr. Métrop./Outre-mer

Prévention sur les risques d'infections fongiques chez les humains

Humidité, mauvaise circulation sanguine, ménopause, médicaments,

système immunitaire affaibli,...

Une multitude de facteurs sont en cause dans l'augmentation du risque de

développer une infection fongique chez les humains.
A titre d'illustration, le fait de beaucoup transpirer ou de travailler
dans un environnement trop chaud et humide peut augmenter le
risque d'infection fongique. Effectivement, les champignons ont tous
besoin de ce type d'environnement (chaud et humide) pour se
développer et se reproduire. Par exemple, le fait de marcher pieds nus
en milieu humide augmente donc le contact avec des spores
fongiques.
Notons aussi que toute condition qui cause un mauvais fonctionnement de
l'appareil circulatoire (système sanguin) peut augmenter le risque
d'infection. En effet, une mauvaise circulation sanguine entrave la réponse
immunitaire et fait diminuer la capacité du corps à combattre une infection.
Aussi, chez une femme ménopausée, les changements hormonaux
peuvent modifier l'acidité du vagin. Précisions que le pH vaginal normal
pour les femmes en âge de procréer varie de 3,8 à 5,0, ce qui est
modérément acide. Ainsi, lorsque le pH vaginal est déséquilibré, une
femme peut devenir plus vulnérable aux infections vaginales à levures.
Un dysfonctionnement du système immunitaire peut aussi rendre
vulnérable aux infections fongiques. Plusieurs choses peuvent
potentiellement affaiblir le système immunitaire d'une
personne : cancer, carences nutritionnelles, stress,
traumatisme, tabagisme, et alcoolisme.
Certaines blessures ou infections au niveau de l'ongle ou de la peau peut
permettre aux champignons de pénétrer sous la peau et d'affecter les tissus
plus profonds et créer des lésions des tissus profonds (LTP). De ce fait, il
est primordial de bien désinfecter et nettoyer une plaie et la recouvrir d'un
pansement stérile.
D'autre part, certains types de traitements
médicamenteux (corticostéroïdes, chimiothérapie,...) peuvent réduire la
capacité de l'organisme à se défendre et à prévenir les infections
fongiques. Entre autres, les antibiotiques ont aussi la capacité de détruire
certaines bactéries utiles à l'organisme et permettre ainsi aux champignons
de se multiplier.
Enfin, les infections fongiques peuvent toucher tout le monde, il est donc
important d'avoir une bonne hygiène en gardant la peau propre et sèche,
en particulier les plis de la peau (pour éviter l'intertrigo), en se lavant
souvent les mains, en évitant d'utiliser les serviettes et autres produits de
soins personnels d'autres personnes, en évitant de marcher pieds-nus dans
les endroits humides (vestiaires et douches de piscines publiques,...).
Lien entre réponses immunitaires, infections fongiques et virus

Les infections fongiques ont un taux de létalité élevé chez les patients
immunodéprimés (patients atteints du SIDA, receveurs de greffe,...), mais
elles surviennent généralement parallèlement à une infection virale
secondaire. Même si les professionnels de santé comprennent comment le
système immunitaire réagit à chacun de ces types d'agents pathogènes, on
en sait beaucoup moins sur ce qui se passe lorsque les deux se produisent
ensemble. Habituellement, les globules blancs (leucocytes) attaquent les
agents pathogènes (agent infectieux) par un processus de défense
cellulaire appelé phagocytose. Dans le cas des infections fongiques,
parfois, ce processus s'inverse, en éjectant le champignon hors du globule
blanc via un processus appelé vomocytose (extrusion active).
Dans une étude publiée en 2020 dans la revue PLOS Pathogens [7], des
chercheurs ont pu montrer que ce processus d'extrusion active est
rapidement accéléré lorsque le globule blanc détecte un virus. Pour leur
étude, les chercheurs ont utilisé des techniques de microscopie avancées
pour examiner les globules blancs vivants exposés à deux types différents
de virus, le VIH (virus de l'immunodéficience humaine ou VIH-1) et la
rougeole (maladie virale respiratoire très contagieuse), aux côtés de l'agent
pathogène fongique, Cryptococcus neoformans (ou C. neoformans). Ce
pathogène opportuniste est particulièrement mortel chez les patients
séropositifs. Dans leur étude, les chercheurs ont découvert qu'au lieu de
devenir simplement moins capables de lutter contre le champignon, les
globules blancs ont commencé à expulser les cellules fongiques beaucoup
plus rapidement.

Les auteurs expliquent avoir découvert de façon inattendue que les

macrophages éjectaient leur proie (cellules fongiques) beaucoup plus
rapidement lorsque le virus était présent. Ils précisent que, « parce que la
vomocytose s'est produite avec les deux virus, les chercheurs ont conclu que l'effet
était probablement une réponse générale à la co-infection virale ». Ils concluent en
expliquant que « nous ne savons pas encore si ce mécanisme rend les globules
blancs plus ou moins efficace pour combattre l'une ou l'autre des infections. Bien que
l'expulsion de la cellule fongique libère le macrophage pour attaquer le virus, elle
libère également la cellule fongique pour continuer sa propagation dans le corps.
C'est un autre exemple intéressant d'interactions transroyaumes entre les microbes,
cette fois les champignons et les virus. Nous commençons seulement à comprendre
la complexité des interactions microbiennes au sein de l'hôte, et cela collaboration
jette un nouvel éclairage sur ce nouveau domaine de recherche passionnant
». Enfin, suite aux résultats de cette étude, « l'objectif à plus long terme des
chercheurs est d'exploiter les mécanismes utilisés pour déclencher l'expulsion des
champignons et de les utiliser pour aider à éliminer ces agents pathogènes du
corps ».

Rappel sur les champignons

microscopiques et les mycoses
Ils peuvent être unicellulaires, dans ce cas on les nomme levures, ou être
organisé en réseaux de filaments plus ou moins développés comme chez les
moisissures et les champignons supérieurs. Ils se reproduisent en formant
des spores . Chez les champignons supérieurs, elles sont d'ailleurs
disséminées par un organe aérien parfois avidement recherché pour ses
qualités gustatives.
La plupart des infections à champignons microscopiques (mycoses) sont dues
à des levures ou des champignons filamenteux. Mais il existe aussi des
champignons dits dimorphiques, responsables notamment de l'histoplasmose.
Dans la plupart des cas, ces infections sont localisées : peau, cheveux, poils,
ongles, bouche et organes génitaux. On parle de mycoses superficielles.
Paradoxalement, les traitements utilisés ne sont pas seulement locaux car
dans certains cas comme les onychomycoses étendues (mycose touchant les
ongles), les champignons ne sont pas assez accessibles au traitement local
par pommade.
L'utilisation concomitante de médicaments par voie orale ou
injectable peut donc aussi être nécessaire en cas de mycose locale.
Les principales maladies sont les candidoses cutanéo-muqueuses, le
pityriasis versicolor, les dermatophytoses (atteintes cutanées dues
aux dermatophytes, ex : teignes), les onychomycoses (atteintes des
ongles).
Les mycoses profondes ou systémiques sont relativement peu
fréquentes dans les pays industrialisés. Elles touchent
majoritairement des personnes ayant un système immunitaire
affaibli (immunodéprimé) : greffés, malades du Sida, héroïnomanes,
etc. Ce sont principalement la candidose, l'aspergillose et la
cryptococcose. Les traitements de ces atteintes font appel à des
médicaments utilisables par voie orale ou injectable. Certains
médicaments utilisés par voie locale ne peuvent être employés dans
cette indication du fait de leur toxicité.
Le mode d'action
A la différence des antibiotiques qui agissent en différents points des
bactéries, les antifongiques agissent principalement au niveau de la
membrane cellulaire des champignons. En la perforant, les
antifongiques rompent l'intégrité de la cellule et entraînent leur
mort.
Les molécules
Mises à part quelques préparations à usage local (il en existe 33
marques/molécules disponibles en France: voir notre guide de
médicaments antifongiques locaux, les antifongiques sont pour la
plupart délivrés sur ordonnance et parfois seulement en milieu
hospitalier. En effet, la plupart de ces produits présentent une
certaine toxicité ou des contre-indications.
Gare aux infections fongiques invasives ou profondes
L'amphotéricine B conventionnelle
Issue de la culture d'un champignon (Streptomyces nodosus ), cette
molécule de la famille des polyènes est active sur la plupart des
champignons pathogènes. Elle est utilisée en injectable ou par voie
orale pour traiter des mycoses systémiques profondes comme
aspergillose et candidoses. Globalement, ce médicament est utilisé
surtout pour les mycoses profondes.
L'amphotéricine B formulation lipidique existe depuis quelques
années en solution injectable pour traiter des mycoses systémiques
et profondes en cas d’intolérance à l’amphotéricine B
conventionnelle ou au voriconazole. Ces solutions renferment des
liposomes d'amphotéricine B, qui réduisent considérablement ses
effets secondaires.
La flucytosine
Par voie orale ou injectable, ce médicament est utilisé pour traiter
les mycoses profondes dues à des levures (candidoses,
cryptococcoses, aspergilloses). Elle est le plus souvent utilisée en
association avec un autre antifongique (amphotéricine B ou azolés),
car les cas de résistance sont nombreux.
Les dérivés azolés (par voie orale , cutanée ou gynécologiques )
Ce sont le kétoconazole, le fluconazole, l' itraconazole et
le voriconazole. Ils sont très utilisés en application locale, par voie
orale et, plus rarement, par voie injectable. Selon les molécules, les
dérivés azolés sont utilisés aussi bien dans les mycoses superficielles
que profondes. Ainsi, le fluconazole est utilisé dans le traitement des
cryptococcoses neuro-méningées et les candidoses systémiques,
l’itraconazole dans le traitement l’aspergillose invasive et le
voriconazole dans le traitement de première intention des
aspergilloses invasives et les infections à mycoses rares.
Ils présentent l'inconvénient de pouvoir entraîner des malformations
foetales, ils sont donc strictement contre-indiqués chez la femme
enceinte. De plus, ils ont une toxicité sur le foie qui nécessite pour
certains une surveillance régulière et oblige à éviter l'association à
d'autres médicaments ayant les mêmes contre-indications. Ils sont
également susceptibles d'interagir avec de nombreux médicaments
dont ils augmentent l'activité (anticoagulant oraux, sulfamides
hypoglycémiants, etc.).
La terbinafine
Ce médicament est principalement utilisé pour traiter les mycoses
superficielles : candidoses cutanéo-muqueuses, onychomycoses et
dermatophytoses cutanées. Il est utilisé en application locale ou par
voie orale ; voie par laquelle il serait susceptible d'entraîner des
troubles hématologiques parfois graves. Il est contre-indiqué en cas
de trouble hépatiques ou rénaux graves.
Ce médicament, de la classe des Echinocandines, est utilisé dans le
raitement de la candidose invasive chez les patients adultes ou
pédiatriques. Il est également utilisé pour traiter l'aspergillose
invasive chez les patients adultes ou pédiatriques réfractaires ou
intolérants à l'amphotéricine B, à des formulations lipidiques
d'amphotéricine B et/ou à l'itraconazole. L'état réfractaire est défini
par la progression de l'infection ou par l'absence d'amélioration
après un minimum de 7 jours d'un traitement antifongique efficace
aux doses thérapeutiques.
Une autre indication est le traitement empirique des infections
fongiques présumées (notamment à Candida ou Aspergillus) chez
les patients adultes ou pédiatriques neutropéniques fébriles.

Leishmaniose
La leishmaniose est une maladie chronique à manifestation cutanée et/ou viscérale
(il est question de leishmanioses au pluriel) et à transmission vectorielle, due à une
vingtaine d'espèces de protozoaires flagellés appartenant au genre Leishmania de la
famille des Trypanosomatidae et transmises par la piqûre de certaines espèces
de phlébotomes, comprenant les insectes du genre Lutzomyia dans le Nouveau
Monde et Phlebotomus dans l’Ancien Monde.
Les leishmanioses sont des maladies parasitaires de l'espèce humaine et de
nombreuses autres espèces de mammifères. Réparties dans 88 pays, leur incidence
est actuellement de 2 millions de nouveaux cas humains par an. La répartition
géographique des leishmanioses dépend de celle des phlébotomes vecteurs et des
mammifères réservoirs.
La leishmaniose est une zoonose commune au chien et aux humains1
La plupart des formes de cette maladie ne sont transmissibles qu'entre canidés (ou
d'autres mammifères) et certains insectes, mais quelques-unes touchent les humains
(zoonose). L'infection humaine est provoquée par environ 21 des 30 espèces qui
infectent les mammifères. Parmi celles-ci sont regroupés le complexe de L.
donovani avec 3 espèces (L. donovani, L. infantum et L. chagasi) ; le complexe de L.
mexicana avec 3 espèces principales (L. mexicana, L. amazonensis et L.
venezuelensis) ; L. Tropica ; L. major ; L. aethiopica ; et le sous-genre Viannia avec 4
espèces principales (L. (V.) braziliensis, L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis, L.
(V.) peruvian).
Ces différentes espèces sont morphologiquement indifférentiables mais peuvent être
distinguées par analyse des isoenzymes, analyse des séquences ADN, ou anticorps
monoclonaux.
La leishmaniose viscérale (LV)
C'est une forme sévère de la maladie, dans laquelle les parasites ont migré dans les
organes vitaux. Elle 2,3,4 est majoritairement anthroponotique (réservoir humain)
comme dans le foyer historique où a été décrit le Kala Azar (Nord-Est de
l’Inde, Népal et Bangladesh) ainsi qu’en Afrique de l'Est dans des pays comme
le Soudan (environ 20 000 cas par an), Éthiopie (4 000 cas par an) mais
aussi Érythrée, le Kenya, l’Ouganda et la Somalie. Elles sont dues à Leishmania
donovani, sont épidémiques et représentent 90 % des 500 000 nouveaux cas
humains mondiaux annuels.
Les LV zoonotiques sont plus rares et sporadiques principalement sur tout le
pourtour du bassin méditerranéen et en Amérique Latine en particulier
au Brésil (surtout dans la région du Nordeste où 4 000 à 5 000 cas par an
essentiellement pédiatriques sont recensés en lien avec la pauvreté et
la malnutrition). Elles sont dues à Leishmania infantum, espèce tout particulièrement
pathogène pour le chien qui en est aussi le réservoir. Au Maghreb quelques
centaines de cas humains sont détectés par an, contre environ 700 cas de LV
autochtone par an en Europe du Sud où Leishmania infantum est la seule espèce
présente. La LV patente est mortelle si non traitée. Des formes cutanées dues à ce
parasite, souvent spontanément curables, sont aussi décrites. On rapporte
également des formes subcliniques ou pauci-symptomatiques mais surtout une
proportion très importante de porteurs asymptomatiques dans la population
méditerranéenne. Ces individus sont des candidats au développement d’une LV
patente en cas d’immunodépression comme on l’a vu avec l’épidémie de sida et
aujourd’hui avec l’utilisation de certaines thérapies immunosuppressives. En
effet, Leishmania infantum est un parasite opportuniste.
Diagnostic : Évoqué sur des arguments cliniques classiques (fièvre folle,
pâleur, splénomégalie) associés une pancytopénie sanguine, le diagnostic biologique
classique de certitude de la LV se fait par la mise en évidence du parasite par
microscopie de la moelle osseuse (ou dans la rate en Inde !) ou dans le sang. Ce
diagnostic a bénéficié des progrès reposant sur les techniques de biologie
moléculaire comme la PCR qualitative dans le sang.
Traitement : On faisait naguère appel aux sels d’antimoine (Glucantime, Pentostam)
en injection intramusculaire pendant 28 jours. Mais l'émergence de résistances, en
particulier dans le foyer indien a conduit à rechercher d’autres médicaments actifs.
C’est ainsi que l’amphotéricine B liposomale (AmbiSome) en perfusion durant
quelques jours ou la miltéfosine (Impavido) premier anti-Leishmania utilisable per
os tendent à remplacer les antimoniés. Ces derniers sont parfois utilisés en
association, particulièrement en Asie, pour éviter le développement de résistances.
L’aminosidine par voie intramusculaire est aussi proposée.
Les leishmanioses tégumentaires[modifier | modifier le code]
Elles sont essentiellement cutanées, beaucoup plus rarement muqueuses.
La leishmaniose cutanée (LC) : elle peut aussi être causée par Leishmania
donovani (en particulier au Sri Lanka).
Dans l’Ancien Monde et en particulier les régions africaines et du Proche-Orient et
Moyen-Orient, deux espèces sont majoritairement responsables de leishmanioses
cutanées (LC). Il s’agit, d’une part, de Leishmania major, agent de la leishmaniose
cutanée zoonotique qui se présente sous forme d’une ou plusieurs lésions ulcérées
développées au point de piqûre des phlébotomes. Dans ces régions, les réservoirs
sont des rongeurs sauvages des cultures (Psamommys, Meriones). Dans le
Maghreb, on en a répertorié plus de 10 000 cas au cours de la seule année 2008 et
environ 20 000 cas en Iran au cours de la même année. De plus, ce parasite est à
l’origine d’épidémies récentes en Afrique de l’Ouest au Burkina Faso et au
Mali. Leishmania tropica est l’autre espèce majeure responsable de LC dans l’Ancien
Monde. C’est une espèce anthroponotique à l’origine d’épidémies urbaines dans des
grandes villes affectant plusieurs dizaines de milliers d’individus comme à Alep en
Syrie ou à Kaboul en Afghanistan. Un variant de Leishmania tropica, Leishmania
killicki, responsable de leishmanioses cutanées plus chroniques, a d’abord été
identifié en Tunisie, puis en Libye et plus récemment en Algérie. Il serait l’agent
d’une leishmaniose zoonotique avec un rongeur réservoir : le gondi. Dans le
Nouveau Monde, on observe les leishmanioses tégumentaires sud-
américaines. Leishmania guyanensis, agent du Pian bois, est l’espèce la plus
souvent diagnostiquée en France métropolitaine chez des individus de retour de
séjour en forêt amazonienne en Guyane Française (aventuriers, militaires). Les
réservoirs sont des paresseux, animaux de la forêt. Il faudra, au moyen d’outils
moléculaires différencier cette espèce de Leishmania braziliensis dont les réservoirs
sont plutôt des rongeurs forestiers. En effet, L. braziliensis est responsable,
comme L.guyanensis, d’une lésion cutanée localisée au point de piqûre du
phlébotome mais elle évolue généralement vers une forme métastatique muqueuse
délabrante de la sphère ORL qu’on appelle Espundia. De plus, le traitement diffère
en fonction de l’espèce parasitaire. La pentamidine (Pentacarinat), en cure courte de
2 à 3 injections intramusculaires, sera le traitement de choix des formes à L.
guyanensis. Les antimoniés restent le traitement de première ligne des formes dues
à L. braziliensis. Une autre espèce à retenir est Leishmania mexicana responsable
de l’ulcère des gommiers (Chicleros) avec atteinte du pavillon des oreilles en
Amérique du Sud et Centrale. Les réservoirs sont aussi des rongeurs. Deux autres
espèces de leishmanie, Leishmania aethiopica dans l’Ancien Monde et Leishmania
amazonensis dans le Nouveau Monde peuvent être responsables de formes
particulièrement redoutables appelées leishmanioses cutanées disséminées.
Diagnostic de certitude des LC : il peut être orienté par une technique sérologique
très sensible comme le western blot. Il se fait généralement par biopsie, grattage ou
ponction-aspiration de la lésion évocatrice. L’examen direct après coloration de May-
Grünwald-Giemsa permettra la mise en évidence du parasite sous sa forme
amastigote. La culture du prélèvement sur milieux spéciaux (Novy McNeal Nicolle ;
Schneider) ainsi que les techniques de biologie moléculaire aboutiront au diagnostic
d’espèce.

Prévention des leishmanioses humaines

La prévention des leishmanioses humaines est compliquée. Elle doit combiner une
action sur les phlébotomes, qui suppose de bien connaître leur écologie, variable
selon les espèces, et une action sur les réservoirs (humain ou animaux domestiques
ou sauvages). Elle doit aussi tenir compte de la virulence de la souche et de la
sensibilité de l’hôte (immunité, génétique).
Il n’y a actuellement pas de vaccin disponible pour la prévention de la leishmaniose
humaine.

Cycle parasitaire
Le Phlébotome femelle (ici prenant son repas de sang)
Le parasite manipule l'odeur de son hôte (qui attire des phlébotomes, qui transporteront alors le parasite
vers d'autres hôtes)5.

La leishmaniose est transmise à l'hôte définitif par la piqûre du phlébotome femelle6,

qui ont joué le rôle d'hôtes intermédiaires. Les phlébotomes injectent la larve au
stade infectieux, de promastigotes métacycliques, pendant le repas de sang (1). Les
promastigotes métacycliques qui atteignent la plaie de piqûre sont phagocytées par
les macrophages (2) et se transforment en amastigotes (3). Les amastigotes se
multiplient dans les cellules infectées et atteignent différents tissus, suivant (du
moins en partie) l’espèce de Leishmania qui est impliquée (4). Ces spécificités
d’atteinte tissulaires différentes sont la cause des manifestations cliniques qui
différent dans les diverses formes de leishmaniose. Les phlébotomes s’infectent
pendant les repas de sang sur un hôte infecté quand ils ingèrent des macrophages
porteurs d’amastigotes (5.6). Dans l’intestin du phlébotome, les parasites se
différencient en promastigotes (7), qui se multiplient et se différencient en
promastigotes métacycliques et migrent dans la trompe du phlébotome (8) (« Cycle
évolutif »(Archive.org • Wikiwix • Archive.is • Google • Que faire ?) (consulté le 7 avril 2013)). Le parasite modifie
l'odeur de son hôte, ce qui attire des phlébotomes qui vont eux-mêmes s'infecter et
alors contribuer à véhiculer la maladie5 (un phénomène similaire a été suspecté puis
récemment observé dans le cas du paludisme 7).

Signes cliniques
La leishmaniose est une maladie à évolution habituellement lente qui peut revêtir
plusieurs aspects. Il existe deux grandes variétés de leishmaniose : la leishmaniose
cutanéomuqueuse et la leishmaniose viscérale, le plus souvent secondaire à la
première (mais elle peut être primitive d'emblée).
Leishmaniose cutanée
C'est la forme la plus répandue. Elle provoque des lésions ulcératives sur le corps
qui apparaissent des semaines ou des mois après l'infestation. Elles guérissent
habituellement en quelques mois, laissant des cicatrices particulièrement
inesthétiques. La maladie peut passer à la chronicité sous la forme d'une
leishmaniose viscérale avec atteinte splénique entraînant
une anémie et/ou hépatique. La leishmaniose est l'une des causes connue de
splénomégalie (augmentation de volume de la rate), qui peut devenir plus grosse
même que le foie. Lorsqu'elle est diffuse, la leishmaniose produit des lésions
cutanées étendues qui ressemblent à celles de la lèpre et sont particulièrement
difficiles à traiter.
Dans l'ancien monde, la leishmaniose cutanée est due au protozoaires Leishmania
major, Leishmania tropica ou Leishmania aethiopica et porte des noms divers selon
les régions : Bouton d'Orient ou Clou de Biskra sur le pourtour méditerranéen et
Bouton d'Alep au Proche-Orient. Dans le nouveau monde, elle est due à Leishmania
mexicana, Leishmania panamensis, Leishmania amazonensis, Leishmania
peruviana, Leishmania braziliensis ou Leishmania guyanensis : uta au
Pérou, espundia au Brésil (réservoir : paresseux) et pian-bois (zones forestières
humides de l'Amérique du Sud). Elles sont toutes transmises par la piqûre de
phlébotomes infectés. Leurs réservoirs sont divers et pas toujours bien connus
(rongeurs, chiens ...).
Le Bouton d'Orient est une lésion d'inoculation du parasite par le phlébotome vecteur
(Afrique du nord, Asie mineure, Amérique du Sud). Après 2 semaines d'incubation,
apparait une papule prurigineuse qui s'ulcère puis prend l'aspect d'une furonculose
localisée. Cette lésion est indolore et siège sur les parties découvertes du corps (le
front par exemple). Le parasite est retrouvé dans le fond des ulcérations, il doit faire
l'objet d'une recherche au microscope. Le traitement est local, il consiste en
l'injection d'antimoniate de méglumine (en France : Glucantime) tout autour de la
lésion. Ces injections sont parfois renouvelées une deuxième fois si la lésion est
profonde. Elles n'empêchent cependant pas la constitution, plusieurs semaines, mois
ou années après, d'une leishmaniose viscérale.
La leishmaniose cutanéomuqueuse est une forme particulière de leishmaniose
cutanée étendue dans laquelle les lésions atteignent les téguments avant de
s'étendre aux muqueuses comme la bouche ou les narines.
Leishmaniose viscérale
C'est la forme la plus grave de la maladie. Elle est habituellement secondaire à une
leishmaniose cutanée mais peut aussi être primitive d'emblée. Elle est alors due à
deux sous-espèces de Leishmania donovani : L. d. infantum et L. d. donovani, et
décrite sous le nom de kala-azar.
L'incidence mondiale est de l'ordre de 500 000 nouveaux cas annuels. Elles sont
plus fréquentes dans les pays du pourtour méditerranéen, au Brésil (où le nombre de
cas humains a doublé entre 1990 et 2015 ; y tuant plusieurs milliers de personnes
par an8), au Soudan et dans la péninsule indienne. Les réservoirs de L. infantum sont
le chien, le renard et des autres membres de la famille des canidae. L'humain est le
réservoir unique de L. d. donovani. La transmission est essentiellement effectuée par
la piqûre de phlébotomes infectés. Le tableau clinique caractéristique de la maladie
est celui d'une splénomégalie majeure anémiante avec teint cireux et fièvre, qui se
constitue en quelques mois d'évolution.
Le diagnostic de certitude est affirmé par l'identification du parasite dans les tissus
humains (ou du chien).
L'examen le plus simple et le plus rentable est actuellement
le myélogramme (ponction de moelle osseuse): l'analyse du frottis médullaire permet
de révéler la présence des parasites parfois associée à une réaction histiocytaire.
Plusieurs méthodes sérologiques sont également disponibles avec une bonne
fiabilité9.
On a montré que les poils des chiens infectés ont une odeur différente8. Il serait
possible de dresser des chiens pour identifier d'autres chiens malades, mais cela est
compliqué. Une alternative en cours de mise au point est un « nez électronique »
(eNose) : une expérience publiée en 2019 a consisté à utiliser des échantillons de
sang et de poils de chiens diagnostiqués comme atteint de Leishmaniose et de 185
autres chiens ; des sachets de poils ont été remplis d'eau puis chauffés, et des
échantillons de l'air contenus dans ces sacs ont été soumis au nez électronique. Ce
dernier a détecté la maladie dans 95% des cas. Le détecteur est encore un prototype
fragile, mais il pourrait être encore amélioré et commercialisé selon ses concepteurs8.

Traitement
La paromomycine semblerait être un traitement cher mais efficace pour lutter
contre la leishmaniose.

Il existe deux molécules couramment utilisées contenant de

l’antimoine, l’antimoniate de méglumine (Glucantime) et
le stibogluconate de sodium (Pentostam). Le mécanisme
d’action de ces produits contre le parasite n'est pas complètement élucidé ; elles
peuvent perturber son mécanisme de production d’énergie ou le métabolisme de
la trypanothione. Malheureusement, dans beaucoup de régions du monde, le
parasite est devenu résistant à l'antimoine et pour la leishmaniose viscérale ou
cutanéomuqueuse10 l'amphotéricine (AmbiSome) est maintenant le traitement de
choix. L'échec de l'AmbiSome pour traiter la leishmaniose viscérale (Leishmania
donovani) a été rapporté au Soudan11. Mais cet échec peut être attribué à des
facteurs dépendants de l’hôte, telles la coinfection avec le VIH ou
la tuberculose davantage que par la résistance du parasite.
La miltéfosine (Impavido), est un nouveau médicament pour traiter la
leishmaniose viscérale et cutanée. Le taux de bons résultats pour la miltéfosine dans
la phase III des essais cliniques est de 95 %. Des études en Éthiopie montrent qu’il
est également efficace en Afrique. Chez les malades immunodéprimés atteints du
VIH et qui sont coinfectées par la leishmaniose, il a été prouvé que, même dans les
formes résistantes, deux tiers des patients réagissent à ce nouveau traitement. Des
essais cliniques en Colombie ont montré un taux d’efficacité élevé pour la
leishmaniose cutanée. Dans les formes cutanéomuqueuses provoquées par L.
brasiliensis ce traitement s’est montré plus efficace que d'autres molécules. La
miltéfosine a reçu l'autorisation de mise sur le marché des autorités indiennes en
2002 et allemandes en 2004. En 2005 il a reçu la première autorisation pour la
leishmaniose cutanée en Colombie. La miltéfosine est actuellement évaluée
également pour le traitement de la leishmaniose cutanéomuqueuse provoquée par
le L. braziliensis en Colombie10 et les résultats préliminaires sont très prometteurs. Il
est maintenant autorisé dans de nombreux pays et c’est la première percée
thérapeutique pour un traitement administré par voie orale pour la leishmaniose
viscérale et cutanée12 (More, et al. 2003). En octobre 2006, il a reçu le statut
de médicament orphelin de la Food and drug administration des États-Unis. La
molécule est généralement mieux tolérée que d'autres médicaments. Les effets
secondaires principaux sont des troubles de gastrointestinaux dans les un à deux
premiers jours du traitement ce qui n'affecte pas son efficacité. Puisqu'il est
disponible pour un traitement par voie orale, il évite les dépenses et les
inconvénients de l'hospitalisation, ce qui fait de lui une alternative intéressante.
L'institut pour la santé mondiale a développé la paromomycine, dont les résultats ont
conduit à son inscription comme médicament orphelin.
L'amphotéricine B sous sa forme liposomique (AmbiSome) est actuellement
considérée comme le traitement de choix des formes viscérales13,14. Ce traitement est
donné par voie intraveineuse sur une durée courte (5 à 6 jours); la dose cumulative
doit être d'au moins 20 mg/kg. Il est moins toxique que les traitements à base
d'antimoine. Il peut être utilisé chez les enfants et aussi chez des sujets fragilisés
(femmes enceintes, sujet immunodéprimés y compris patients infectés par le VIH13.
La principale limitation à son utilisation dans les pays en voie de développement est
son coût élevé.
Des approches sont actuellement en cours pour identifier de nouveaux traitements
actifs :

 la leishmaniose résistante aux médicaments peut répondre favorablement à

l'immunothérapie (inoculation d’antigènes du parasite associés à un adjuvant) qui vise à
stimuler le propre système immunitaire du malade pour éliminer le parasite15 ;
 depuis le 7 septembre 2011, l’University of Antioquia à Medellín (Colombie), avec la
collaboration de chercheurs de l'University of Texas Medical Branch à Galveston,
(Texas, États-Unis) a lancé un projet de recherche partagé avec le logiciel World
Community Grid afin d'identifier des molécules permettant la création d'un traitement16 ;
 plusieurs vaccins potentiels sont en cours de développement, à la demande de
l'organisation mondiale de la santé, mais aucun n'est encore disponible en 2010.
L'équipe du laboratoire de chimie organique à l'institut fédéral de technologie suisse
(ETH) à Zurich essaye de concevoir un vaccin à base de glucides17. Par ailleurs, le
génome du parasite Leishmania major a été séquencé18 ce qui rend possible
l'identification des protéines parasitaires qui sont importantes pour le caractère infectieux
du parasite et sont ainsi des cibles potentielles pour des traitements médicamenteux.

Épidémiologie

Leishmaniose cutanée en Afrique du Nord ; Leishmania infantum = vert, Leishmania major = bleu,

La leishmaniose viscérale (LV) méditerranéenne

La forme viscérale humaine est une maladie, de survenue sporadique, qui se
caractérise par une fièvre capricieuse ou folle d’évolution chronique associée à une
grande fatigue et une pâleur cireuse traduisant l’anémie. L’examen clinique révèle
très souvent une rate hypertrophiée. Une prise de sang permettra d’orienter le
diagnostic par la mise en évidence d’une pancytopénie, d’un syndrome inflammatoire
et d’une réponse positive aux tests sérologiques. Ce diagnostic sera le plus souvent
confirmé par la mise en évidence des leishmanies par la ponction de moelle
osseuse. Des techniques modernes de biologie moléculaire (PCR) très sensibles
appliquées à la moelle osseuse ou au sang sont aujourd’hui fréquemment utilisées.
Elles sont particulièrement utiles pour le suivi post-thérapeutique. En dehors des
classiques formes viscérales du jeune enfant qui sont régulièrement diagnostiquées
et représentent encore 30 % du total des formes viscérales humaines, les
observations chez des individus adultes sont aujourd’hui majoritaires et représentent
70 % de l’ensemble. Chez les patients coinfectés par le VIH, des formes
disséminées avec des localisations originales digestives ou pulmonaires sont
décrites. Plus récemment, des cas ont été assez fréquemment relevés chez les
transplantés d’organe immunodéprimés. Enfin, on note aussi des formes
paucisymptomatiques comme exclusivement adénopathiques. Depuis 1999, le
Centre National de Référence des Leishmania recense les cas de leishmanioses. La
synthèse des publications sur ce sujet permet de noter, de 1999 à 2009, 205 cas de
LV acquis en France métropolitaine en 11 ans. La moyenne est de 14 cas par an
pour les cinq dernières années. Les patients originaires des Alpes-Maritimes et ceux
des Bouches-du-Rhône représentent respectivement 35 % et 20 % de l’ensemble
des cas autochtones français. Au total, 15 départements du Sud sont à l’origine des
cas autochtones avec une incidence annuelle moyenne maximum dans le
département des Alpes-Maritimes (0,66 pour 100 000 habitants). Le traitement
repose aujourd’hui sur l’amphotéricine B liposomale (AmBisome) en perfusion de 2 à
6 jours. Aucune résistance n’est décrite à ce jour et ce médicament a supplanté les
antimoniés dont la cure durait un mois. Seuls les patients très immunodéprimés ont
tendance aux rechutes. La guérison repose aussi sur l’amélioration de l’immunité.
Les leishmanioses tégumentaires dues à Leishmania infantum
Parmi celles-ci on distingue les formes cutanées et les formes muqueuses. Les
leishmanioses cutanées sont rarement diagnostiquées (26 cas au cours des 11
dernières années) probablement parce qu’elle passent inaperçues lorsqu’elles
siègent sur certaines parties du corps à l’exception du visage. Elles se caractérisent
par un grand polymorphisme clinique. Les lésions qui sont le plus souvent uniques.
L’évolution se fait généralement vers la guérison spontanée. Il n’y a pas de
dissémination aux viscères à l’exception des individus très immunodéprimés. Les
leishmanioses muqueuses sont plus sévères bien que plus rares (8 cas au cours des
11 dernières années). Elles surviennent le plus souvent chez des individus
immunodéprimés, sont localisées au larynx, au nez et à la bouche. Souvent
délabrantes, elles nécessitent une thérapeutique adaptée pour éviter la
dissémination qui est souvent déjà présente au moment du diagnostic.
Le portage asymptomatique humain de Leishmania infantum
Le nombre limité de cas humains patents ne constitue que la partie extériorisée de
l’iceberg. Dans les foyers de leishmaniose canine un grand nombre d’infections
humaines demeure asymptomatique. La prévalence du portage asymptomatique est
difficile à évaluer. Le nombre de sujets contacts voire porteurs asymptomatiques de
leishmanies est souvent conséquent. La maladie peut se développer soit peu de
temps après la primoinfection soit à la suite d’une réactivation après une latence de
plusieurs années après la contamination par la piqûre de phlébotome. À partir de
1989, des dépistages de sujets contacts ont été réalisés dans différentes localités
des Alpes-Maritimes sélectionnées sur l’existence de cas récents humains ou canins.
Pour l’OMS, la positivité de l’intradermoréaction (IDR) à la leishmanine est le reflet du
portage asymptomatique. Dans les foyers des Alpes-Maritimes, le pourcentage de
positivité à l’IDR d’une population augmente de façon significative avec l’âge et la
durée de résidence dans ces foyers. Devant la difficulté d’obtention d’une
leishmanine de qualité, un test sérologique (le western blot) a été développé et un
profil sérologique concordant avec l’IDR positive à la leishmanine a été retenu. Ceci
a permis de continuer les enquêtes épidémiologiques dans les foyers des Alpes-
Maritimes. Récemment, au cours de la période 2005-2010, 10 localités ont été
visitées et des taux variant de 26 à 69 % de séropositivité ont été trouvés selon les
lieux. Ces travaux épidémiologiques sont aujourd’hui complétés par des analyses de
biologie moléculaire qui permettent de gagner en sensibilité en allant jusqu’à doubler
le nombre d’individus positifs et donc porteurs asymptomatiques. En effet, la mise en
évidence du génome de Leishmania infantum dans le sang périphérique d’individus
sains correspond à une définition plus stricte du portage asymptomatique. Chez
l’humain sain la parasitémie est très faible et transitoire dans le sang périphérique,
rendant le rôle de réservoir très improbable. À noter qu’à ce jour, seules 2 études
européennes ont permis d’isoler une dizaine de souches de Leishmania infantum à
partir de la culture du buffy coat de poches de sang de donneurs volontaires.

Historique
La maladie, également autrefois nommée Bouton d'Orient, Clou de Biskra, Bouton
d'Alep, Kala-azar, fièvre noire, fièvre à phlébotome, fièvre Dum-Dum ou espundia n'a
été complètement médicalement décrite qu'en 1901 par
l’anatomopathologiste écossais William Boog Leishman, mais la transmission de la
leishmaniose par certains de ses vecteurs (moucherons en l'occurrence) avait déjà
été étudiée dès 1786 par l’Italien Scopoli, sans qu'il ait toutefois compris le rôle
des phlébotomes35. Il faudra pour cela attendre les expériences des frères Sergent
(de 1901 à 1904). La transmission de Leishmania infantum du chien à l’humain par
l'intermédiaire du phlébotome n'a été établie qu'en 1926 par Parrot et Donatien35. Ce
protozoaire parasite est mis en évidence chez l’humain pour la première fois
par Charles Nicolle à l’Institut Pasteur de Tunis en 1908. En France, c’est à Marseille
qu’est identifié le premier cas de leishmaniose canine par Pringault en 1914. Les
deux premières observations humaines de leishmaniose viscérale (LV) en France
sont décrites en 1918 chez deux enfants serbes vivant à Nice depuis 18 mois et c’est
en 1922 qu’est rapporté le premier cas indiscutablement autochtone chez un enfant
né et n’ayant jamais quitté la Principauté de Monaco. En 1933, Faure-Brac soutient
sa thèse de Docteur Vétérinaire à Lyon. Il sacrifie 187 chiens à la fourrière de Nice,
trouve 18 % de chiens parasités dont 11 % sans signe clinique. Il parle d’infection
latente et insoupçonnée donc déjà de porteurs asymptomatiques. Cette notion va
être oubliée pendant plus d’un demi-siècle. Il faudra attendre 1943 pour la
description du premier cas humain d’une leishmaniose cutanée autochtone dans les
Alpes-Maritimes.

Chez le chien
La leishmaniose est une maladie commune au chien et à l'humain. Les zones
d'endémie sont donc les mêmes. Due à Leishmania infantum, elle est considérée
comme une maladie principalement méditerranéenne mais est actuellement en
extension dans les régions au climat continental, en particulier dans le Nord-Ouest
de l’Italie et en Allemagne. Elle est aussi fréquente en Amérique latine et, en
particulier, au Brésil. Des cas de leishmaniose canine ont commencé à apparaître en
Amérique du Nord en 2000, et au Canada en 2008. Dans la population canine de ces
régions, il existe de nombreux porteurs asymptomatiques dont le rôle de réservoir
n’est pas exclu. En France, bien qu'essentiellement cantonnée au pourtour
méditerranéen, elle s'étend progressivement en remontant la vallée du Rhône et les
vallées du Sud-Ouest36.
La transmission du chien à l'humain est possible par l'intermédiaire du phlébotome.
C'est dire s'il est important de connaître les signes d'appel chez l'animal. La maladie
peut être grave chez le chien mais certaines lignées vivant en zone d'endémicité ont
développé une tolérance à la maladie et sont des porteurs sains1 (ils hébergent le
parasite sans être malades pour autant). Ils constituent alors un réservoir
de Leishmania.
Les symptômes de la maladie dépendent des organes atteints et ce polymorphisme
rend le diagnostic d'autant plus difficile. Les principaux signes qui doivent attirer
l'attention chez un chien dont on sait qu'il a séjourné dans des zones d'endémicité
sont1 : un amaigrissement progressif ; des lésions cutanées (alopécie, dermatite
sèche, exfoliative ou ulcéreuse) principalement au niveau de la truffe (narines),
des oreilles et des coussinets ; des griffes anormalement longues
(onychogryphose ou« ongles de fakir »). Parmi les signes témoignant d’une forme
viscérale, on note le gonflement des ganglions facilement palpables, des troubles
oculaires37, des épistaxis répétées et parfois impressionnantes résultant de troubles
de la coagulation, une insuffisance rénale grave qui se traduit par une propension à
boire beaucoup (polydipsie) et, par voie de conséquence, à uriner exagérément
(polyurie). Ces derniers symptômes sont ceux qui amènent généralement le
propriétaire à consulter.
La transmission canine s’effectue directement du phlébotome au chien. Le
phlébotome femelle hématophage prélève le parasite par piqûre d’un chien réservoir.
Après multiplication et transformation du parasite dans son tube digestif, il le
transmet par piqûre à un autre chien. Aux États-Unis, des cas ont prouvé la
transmission de chien à chien de Leishmania infantum avec contamination directe
par le sang et les sécrétions ainsi que par voie transplacentaire d'une chienne
infectée à ses chiots.
Le diagnostic est confirmé par la découverte du protozoaire dans un prélèvement fait
dans le fond des lésions cutanées ou par la sérologie1. Il est toujours possible de
rechercher les parasites au microscope, par exemple, dans un produit de ponction
ganglionnaire. En pratique, les tests sérologiques sont les plus couramment utilisés.
Les plus pratiques reposent sur les méthodes ELISA ou les
bandelettes immunochromatographiques sensibilisées par un antigène. Ces
dernières sont facilement utilisables sur le terrain ou en cabinet vétérinaire. De plus,
leur positivité est très souvent corrélée avec une leishmaniose-maladie et non à un
portage asymptomatique. Les diverses méthodes PCR actuellement proposées
permettent la détection de l'ADN de Leishmania. Leurs sensibilités différent et la
positivité est parfois en rapport avec un portage asymptomatique d’où l’importance
de pratiquer des PCR en temps réel avec quantification de la charge parasitaire.
Le pronostic est toujours réservé car le traitement est long, parfois mal supporté par
le chien et pas toujours efficace1. Le taux d'anticorps anti-leishmania apporte une
notion pronostic intéressante pour le vétérinaire : plus ce taux est élevé, plus le
pronostic est mauvais etce, d'autant plus que les symptômes sont développés36.
Le traitement le plus couramment utilisé est l’association d’une injection quotidienne
de Glucantime par voie intramusculaire pendant un mois associé à l'allopurinol36 en
comprimés donnés tous les jours pendant toute la vie38. L’efficacité dépend de la
bonne observance, du stade clinique de l’animal au début du traitement, de
l’apparition ou non de complications (rénales en particulier) et – plus rarement – de la
résistance de la souche aux médicaments. Une rémission clinique est tout à fait
possible mais ne suffit pas à arrêter le traitement sans lequel un risque de rechute
est important36.
Un traitement oral à base de miltéfosine, lancé par les laboratoires Virbac en 2007 et
bénéficiant d’une AMM vétérinaire, est disponible dans les pays d’Europe du Sud,
mais pas en France. D’autres alternatives thérapeutiques comme le Marbocyl ou
l’Amphotéricine B peuvent être proposées.
Prévention et vaccins
Il y a de profondes différences dans les mécanismes immunitaires et génétiques qui
interviennent dans la prédisposition ou la résistance au développement de la maladie
chez le chien. Les colliers à base de deltaméthrine portés par le chien ont démontré
une efficacité certaine. Le phlébotome étant le plus actif du crépuscule à l'aube,
garder un chien à l'intérieur de l’habitation la nuit permettra de minimiser l'exposition.
Le premier vaccin contre la leishmaniose canine du nom de Leshmune a été
commercialisé au Brésil en 2003. En mai 2011, le premier vaccin contre la
leishmaniose canine en Europe a été commercialisé par les laboratoires Virbac.
Nécessitant un protocole de trois primoinjections suivies d'un rappel annuel, celui-ci
n'empêche pas la contamination mais renforce l'organisme du chien. Un animal
vacciné a quatre fois moins de risque de développer la maladie qu'un non vacciné36.
Chez le chat
Le chat est un animal moins sensible à la leishmaniose en raison d'une réponse
immunitaire plus solide. La symptomatologie est essentiellement cutanée et similaire,
sur le plan lésionnel, au chien. La leishmaniose chez le chat n'en demeure pas moins
une pathologie à surveiller car les experts tendent à s'accorder sur l'émergence
possible de cette maladie chez les félins avec un risque de sous-estimation réel des
cas36.

Immunodépression : définition,
formes, causes et traitements
L’immunodépression est une pathologie particulière traduisant un affaiblissement du système immunitaire
(système de défense de l’organisme) et constituant un facteur d’exposition à d’autres maladies. Il s’agit
donc à la fois d’une maladie et un facteur de risque. On parle également de déficit immunitaire.
Qu’est-ce que l’immunodépression ?
Le système de défense de l’organisme est principalement constitué de cellules et de protéines ayant
chacune une fonction déterminée, nécessaire et indispensable. Elles sont génétiquement programmées
pour combattre les agresseurs extérieurs (appelés antigènes), qu’il s’agisse de bactéries, de virus, de
parasites ou encore d’agents toxiques. Leur mission est donc de défendre l’organisme contre toute sorte
d’agression pouvant le mettre en danger.
L’ensemble des composants du système immunitaire agit en synergie pour vaincre au plus vite l’antigène et
se préparer à une prochaine attaque. Il développe ainsi, progressivement, de meilleures solutions pour
défendre l’organisme en se basant sur les expériences antérieures. L’organisme garde tout en mémoire.
L’immunodépression est alors une déficience de l’immunité qui se traduit par l’insuffisance ou la défaillance
de certaines fonctions du système de défense. Elle peut être d’origine génétique ou survenir suite à de
nombreuses pathologies. On distingue alors le déficit immunitaire primitif (DIP) du déficit immunitaire
secondaire (DIS).
Les formes d’immunodépression
Le déficit immunitaire peut être causé par une défaillance ou une absence de certaines cellules (DIP), ou
par un facteur extérieur tel que les médicaments, la malnutrition ou l’obésité (DIS).
1. L’immunodépression primitive
Il existe une multitude de déficit immunitaire primitif (le Ministère de la Santé en dénombre près de 200) (1).
En théorie, il y a autant de possibilités de déficience que d’acteurs intervenant dans le processus de
défense immunitaire. Néanmoins, les DIP peuvent être regroupés en 5 grands groupes (2).
Les DIP humoraux sont les plus fréquents. Ils sont dus à une insuffisance d’immunoglobuline sérique, des
anticorps indispensables au processus de défense immunitaire. Le risque d’infections diverses est alors
accru. On parle également de déficit immunitaire commun variable (DICV) dans la mesure où cette forme
de DIP est courante, mais due à des facteurs génétiques personnels et donc variables.
 Les DIP combinés sont beaucoup plus rares mais beaucoup plus dangereux. Ils traduisent un
défaut des lymphocytes (cellules de l’immunité) et des anticorps, censés protéger l’organisme
contre les bactéries. On parle souvent de déficit immunitaire combiné sévère (DICS) tant les
risques de récidives et les symptômes sont importants.
 Le déficit de la phagocytose est caractérisé par un défaut du mécanisme (la phagocytose)
permettant notamment à certaines cellules spécialisés de lutter contre un ensemble de particules
étrangères.
 L’immunodépression du système du complément est une déficience d’une ou de plusieurs
protéines du système du complément. Il s’agit d’un groupe de 35 protéines dont 12 sont
directement impliquées dans les processus d’élimination des pathogènes. Les autres ont un rôle
de régulateur visant à favoriser et contrôler l’activité des premières pour éviter des réactions auto-
immunes (maladies provoquées par les propres composants de l’organisme).
 Les DIP complexes sont associées à des maladies génétiques ou des syndromes. Aujourd’hui, 15
maladies génétiques sont responsables de DIP complexes (3). Parmi les plus fréquentes, nous
pouvons citer le syndrome de Wiskott-Aldrich qui associe eczéma, thrombopénie (diminution du
nombre de plaquettes sanguines) et infections bactériennes (et/ou virales) récurrentes.
2. L’immunodépression secondaire
Comme les DIP, les déficits immunitaires secondaires sont nombreux. Ils sont dus à des facteurs
environnementaux, comportementaux et médicaux entraînant un affaiblissement progressif de l’immunité.
  Le VIH (virus de l’immunodéficience humaine responsable du SIDA : syndrome
d’immunodéficience acquise) est un facteur connu et reconnu d’immunodépression. Le virus
entraîne la diminution du nombre de lymphocytes, cellules essentielles du système immunitaire.
L’organisme est alors vulnérable à de nombreuses infections dites opportunistes car elles profitent
de l’’affaiblissement des défenses pour se développer.
 La malnutrition (et plus spécifiquement la sous-nutrition) entraîne le dysfonctionnement de
certaines cellules a cause d’un apport trop faible des composants nécessaires à leur bon
fonctionnement. Elles ne parviennent plus à agir et remplir leur rôle de défenseur.
 Le diabète de type 2 engendre une nette diminution du nombre de cellules immunitaires. Le lien
entre le diabète de type 2 et le déficit immunitaire a été mis en évidence dans une étude réalisée
par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) (4).
 Les médicaments et les thérapies (notamment les chimiothérapies anticancéreuses) affaiblissent
le système immunitaire en dégradant certaines cellules et en sollicitant l’organisme de manière trop
importante.
 La leucémie est une maladie caractérisée par une surproduction de globules blancs anormaux qui
perturbent le fonctionnement de l’immunité.
Déceler une immunodépression
L’affaiblissement du système immunitaire n’est pas facile à déceler. Il se constate généralement suite à
l’apparition de maladies dont certaines sont graves et récurrentes. Elles peuvent se développer dès la
naissance ou plus progressivement au cours de l’enfance ou de l’adolescence. La plupart du temps, les
signes cliniques de la maladie semblent bénins et courants. Il peut s’agir d’otites, de diarrhées, d’infections
pulmonaires ou encore de mycoses. Chez l’adulte ou chez l’enfant, certains signes peuvent néanmoins
indiquer une immunodépression. Ils doivent être connus pour suspecter, diagnostiquer et donc traiter la
maladie au plus vite. Ces signes cliniques ont été définit par le Centre de Référence Déficits Immunitaires
Héréditaire (CEREDIH). En voici les principaux termes (5) :
 Des affections récurrentes à des voies respiratoires (4 à 10 fois par an) ou liés à un même
agent pathogène récidivant.
 Des infections récurrentes et sévères (bactériennes, virales ou fongiques)
 Des pathologies inhabituelles dans leur fréquence, leur apparition, leur évolution, leur durée
 Un changement brutal dans la courbe de poids et de taille (courbe staturo-pondérale)
 Des antécédents familiaux
Que faire en cas d’immunodépression suspectée ou avérée ?
L’immunodépression est une maladie pouvant affecter tout le monde. Les hommes semblent néanmoins un
peu plus touchés en raison de la transmission génétique du chromosome X. On parle de déficit immunitaire
lié à l’X.
Les déficits immunitaires secondaires peuvent concerner l’ensemble des populations du globe, car ils sont
dus à des facteurs non génétiques. Les déficits immunitaires primitifs, en revanche, sont influencés par des
prédispositions génétiques affectant davantage certaines familles. Toute suspicion d’affaiblissement du
système immunitaire doit faire l’objet d’une consultation médicale. Elle peut se faire auprès d’un médecin
généraliste qui orientera le patient vers des confrères spécialisés.
Si un membre de la famille du patient est (ou a été) concerné par les DIP et que le gène responsable est
connu, un diagnostic génétique sera proposé. Il permettra de vérifier si le ou les gènes pathologiques sont
présents ou non. En revanche, si le gène n’est pas connu, il est nécessaire de faire une recherche
génétique.
Le généticien évaluera ensuite avec le patient, les risques de transmission d’une maladie génétique. Il sera
particulièrement attentif aux femmes désirant avoir un enfant. Une analyse moléculaire du sang de la future
maman sera réalisée pour identifier si elle est porteuse du gène muté.
En cas de grossesse en cours, une analyse du sang du fœtus est envisageable. Elle permettra de savoir
s’il est déjà porteur de la maladie et d’agir en conséquence. Mais cette technique ne peut être réalisée que
si le gène en cause est connu. Il n’y a pas de recherche génétique sur un fœtus.
Les traitements différenciés de l’immunodépression
Les patients immunodéprimés ont généralement besoin d’antibiotiques pour combattre les infections
bactériennes. D’autres médicaments peuvent être prescrits pour lutter contre les parasites ou les virus. Ils
sont la plupart du temps administrés par voie orale.
Des traitements plus spécifiques à certaines formes d’immunodépression peuvent être prescrits aux
patients. Ils dépendent des causes de la maladie et visent à traiter directement l’agresseur. Les possibilités
de prescription sont donc nombreuses.
Dans les cas les plus risqués et les plus sévères, des interventions chirurgicales peuvent être envisagées.
Elles consistent en la greffe de cellules souches au niveau de la moelle osseuse. Les cellules souches sont
dites immatures, c’est-à-dire qu’elles peuvent se transformer en de nombreuses cellules du système
immunitaire. Ces cellules sont prélevées dans la moelle osseuse d’un donneur compatible, puis injectées à
un patient immunodéprimé. Mais l’intervention n’est pas sans risque. Le système immunitaire peut rejeter la
greffe et causer de nouveaux dommages à l’organisme. Pour accroître les chances de réussite, la greffe
doit être réalisée entre des membres de la même famille (les frères et les sœurs étant les donneurs
idéaux).
La thérapie génique peut aussi être envisagée. C’est une pratique qui vise à corriger le gène défaillant en
intervenant au sein même des cellules de l’immunodéprimé. Elle est toujours en phase d’essai clinique, et
n’est donc pas systématique.

Tout savoir sur les tubes de

prélèvements sanguins
Tube sans additif
Prélèvement n°1 – facultatif
Bouchon blanc
Il ne sera pas analysé. En effet, il permet
uniquement de servir de tube de purge dans le
cadre de l’utilisation des unités de prélèvement à
ailettes afin de remplir la tubulure et respecter le
ratio sang/additifs dans les tubes suivants.

Tube citrate de sodium

– 3,2% ou 3,8%
Prélèvement n°2
Bouchon bleu
Hématologie : Plaquettes (sous conditions)

Coagulation : Temps de Quick (taux de

prothombine), Temps de Cephaline Activateur
(TCA), Temps de thrombine, Fibrinogene,
PDF, Facteurs Isolés de Coagulation
 Tube sec (avec
activateur de
coagulation)
Prélèvement n°3
Bouchon rouge
Hématologie : Groupages sanguins, Agglutinines
irrégulières

Sérologie : Agglutinines froides, polyarthrite rhumatoïde, mononucléose infectieuse,

syphilis, rhumatisme articulaire aigü, rubéole, Protéine C Réactive (CRP), fractions
du complément, Tests viraux (VIH, VHB…)

Biochimie :

Ions inorganiques: Ions (Na, K, Cl, Ca, Mg, P), Fer sérique

Anticorps: protéines totales, albumine, anticorps (IgG, IgM, IgA, IgE)

Constituants azotés non protéiques: urée, acide urique, créatinine

Lipides: lipoprotéines, cholestérol total, LDL-HDL, apolipoprotéines, triglycérides,

acides gras libres

Glycémie: glycémie, hémoglobines glycosylées

Fonction hépatique: bilirubine totale, bilirubine directe

Enzymes: Créatine kinase (CK), Glutamyl transférase (yGT), phosphatases alcalines,

phosphatases acides, transaminases (ASAT-ALAT), lactate déshydrogénase (LDH),
amylase

Hormonologie : Hormones

Pharmacologie – Toxicologie : Médicaments, toxiques

 Tube sec
gel (avec
activateur de
coagulation)
Prélèvement n°4

Bouchon rouge ou or
Sérologie : Agglutinines froides, polyarthrite rhumatoïde, mononucléose infectieuse,
syphilis, rhumatisme articulaire aigü, rubéole, Protéine C Réactive (CRP), fractions
du complément, Tests viraux (VIH, VHB…)

Biochimie :

Ions inorganiques : Ions (Na, K, Cl, Ca, Mg, P), Fer sérique

Anticorps : protéines totales, albumine, anticorps (IgG, IgM, IgA, IgE)

Constituants azotés non protéiques : urée, acide urique, créatinine

Lipides : lipoprotéines, cholestérol total, LDL-HDL, apolipoprotéines, triglycérides,

acides gras libres

Glycémie : glycémie, hémoglobines glycosylées

Fonction hépatique : bilirubine totale, bilirubine directe

Enzymes : Créatine kinase (CK), Glutamyl transférase (yGT), phosphatases

alcalines, phosphatases acides, transaminases (ASAT-ALAT), lactate
déshydrogénase (LDH), amylase

Hormonologie : Hormones

Pharmacologie – Toxicologie : Médicaments, toxiques

 Tube héparine de
lithium ou de
sodium
Prélèvement n°5

Bouchon vert
Sérologie : Protéine C Réactive (CRP)

Biochimie :

Ions inorganiques : Ions (Na, K, Cl, Ca, Mg, P), Fer sérique

Anticorps : protéines totales, albumine, anticorps (IgG, IgM, IgA, IgE)

Constituants azotés non protéiques : urée, acide urique, créatinine

Lipides : lipoprotéines, cholestérol total, LDL-HDL, apolipoprotéines, triglycérides,

acides gras libres

Glycémie : glycémie, hémoglobines glycosylées

Fonction hépatique : bilirubine totale, bilirubine directe

Enzymes : Créatine kinase (CK), Glutamyl transférase (yGT), phosphatases

alcalines, phosphatases acides, transaminases (ASAT-ALAT), lactate
déshydrogénase (LDH), amylase

Hormonologie : Hormones

Pharmacologie – Toxicologie : Médicaments, toxiques

Tube héparine de
lithium et gel
Prélèvement n°6

Bouchon vert-bleu
Sérologie : Protéine C Réactive (CRP)

Biochimie :

Ions inorganiques : Ions (Na, K, Cl, Ca, Mg, P), Fer sérique

Anticorps : protéines totales, albumine, anticorps (IgG, IgM, IgA, IgE)

Constituants azotés non protéiques : urée, acide urique, créatinine

Lipides : lipoprotéines, cholestérol total, LDL-HDL, apolipoprotéines, triglycérides,

acides gras libres

Glycémie : glycémie, hémoglobines glycosylées

Fonction hépatique : bilirubine totale, bilirubine directe
Enzymes : Créatine kinase (CK), Glutamyl transférase (yGT), phosphatases
alcalines, phosphatases acides, transaminases (ASAT-ALAT), lactate
déshydrogénase (LDH), amylase
Hormonologie : Hormones

Pharmacologie – Toxicologie : Médicaments, toxiques

Tube EDTA K2
ou EDTA K3
Prélèvement n°7

Bouchon violet ou violet

translucide*
Hématologie : Hémogramme (NFS), Plaquettes, Réticulocytes, Vitesse de
sédimentation, Groupages sanguins, agglutinines irrégulières

Sérologie : Tests de Coombs, Agglutinines froides

Hormonologie : Hormones

Pharmacologie – Toxicologie : Médicaments, toxiques

Tube EDTA K2 et gel
Prélèvement n°7

Bouchon violet
Hématologie : Hémogramme (NFS), Plaquettes, Réticulocytes, Vitesse de
sédimentation, Groupages sanguins, agglutinines irrégulières, Tests viraux (VIH,
VHB…)

Sérologie : Tests de Coombs, Agglutinines froides

Hormonologie : Hormones

Biologie moliculaire : Déterminations sur plasma EDTA pour l’identification de

virus, parasites et bactéries

Pharmacologie – Toxicologie : Médicaments, toxiques

Tube fluorure de
sodium et oxalate
de potassium
Prélèvement n°8
Bouchon gris
Biochimie : Glycémie

Tube fluorure de
sodium et EDTA
de sodium
Prélèvement n°9
Bouchon gris
Biochimie : Glycémie
Tube citrate de sodium ESR
Prélèvement n°10

Bouchon noir
Hématologie : Vitesse de sédimentation