REPUBLIQUE TOGOLAISE
DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie
ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2024-2025
Numéro de Carte : 655093
Numéro de suivi : 1509027
IDENTITE
Nom: ADJOKOU
Prénoms: Kékéli Comlan Samuel
Date de naissance: 21-11-2006 Lieu de naissance: Lomé Pays: TOGO
Nationalité:Togolaise Ethnie : OUATCHI Préfecture : YOTO
Sexe: M Situation de famille: Célibataire Nom de jeune fille:
Adresse: S/c AMUZU Georges
BP :3600 Ville: Lomé Pays: TOGO Tél.: 96201540
Prof. Père: Huissier Prof. Mère: Enseignant(e) Nombre Frères+Soeurs: 4
Boursier(e): NON Organisme: Début de la bourse:
Religion***: Autre Salarié(e): NON Profession: Pas de profession
Etat Physique : VALIDE Handicapé :
* Pour les Togolais ** Indiquez un numéro de BP différent de celui de l'Université *** Catholique, Protestante, Musulmane et autres
RENSEIGNEMENTS BACCALAURÉAT (O/N):
Année: 2024 Mention: Assez-Bien Série: D Numéro de Table: 2567 Pays: TOGO
Titre admis en équivalence: ____________________________________________________________________________________
Examen d'entrée (Etablissement): _____________________________________ Date:
INSCRIPTIONS
Année Académique: 2024 - 2025
Montant Crédits: 15 500
Domaine: Sciences et Technologies
Frais au développement numérique 3 000
Etablissement: FDS Mutuelle 1 000
Frais d'étude de dossier 1 000
Parcours:
Frais Pédagogique 1 000
Grade: Licence Fondamentale Frais de Bibliothèque et de COUL 1 000
Frais d'inscription 5 000
Mention: Sciences de la Vie
TOTAL A PAYER (Fcfa) : 27 500
Spécialité: Biologie et physiologie animale
Quittance(s) de(s) paiement(s) :
1- SIAB - 24001635056 - 04-12-2024 : 27 500 Fcfa
Date: 06/05/2025 [Link]
Cachet et Signature:
QUITUS DU COUL QUITUS DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95
Email : daas@[Link] Site web : [Link]
REPUBLIQUE TOGOLAISE
DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie
ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2024-2025
ÉTUDES ANTÉRIEURES DEPUIS L'OBTENTION DU BAC II
OU L'ACCES A L'UNIVERSITÉ
L'étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année.
PARCOURS Nombre de crédits
ANNEE UNIVERSITÉ DOMAINE ETABLISSEMENT (Grade-Mention-Spécialité) capitalisés
Engagement Individuel
ADJOKOU Kékéli Comlan Samuel
Je soussigné(e) M.
étudiant(e) désirant m'inscrire en (Semestre, Parcours, Domaine, Etablissement): Harmattan / Mousson
Sciences de la Vie, Sciences et Technologies, FDS
m'engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d'étudiant(e).
En particulier, je m'engage:
1- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur pour le logement, la restauration unuversitaire, la fréquentation des bus et des installations
mises pour les besoins sociaux et sportifs des étudiants sur le campus ;
2- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur dans les facultés, écoles et instituts de l'Université, en particulier la règlementation
régissant les inscriptions, la fréquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'évaluation ;
3- A ne pertuber de quelque manière que ce soit les activités académiques et pédagogiques sur le campus.
Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave à cet engagement, je m'expose aux sanctions prévues par la loi.
En foi de quoi, je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit.
Lomé, le _________________________________________________
Signature (Précédée de la mention Lu et approuvé )
NB: Les étudiant(e)s qui font de fausses déclarations s'exposent à une exclusion immédiate de l'Université de Lomé.
FICHE VERIFIEE PAR: ________________________________________________ le ________________
SIGNATURE
01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95
Email : daas@[Link] Site web : [Link]
