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Appareils d’anesthésie
D. Vandroux, P. Beaulieu, N. Nathan-Denizot

Résumé : L’appareil d’anesthésie désigne l’ensemble des dispositifs regroupés en une station unique
et mobile permettant d’assurer l’administration des gaz médicaux et anesthésiques et la sécurité du
patient. À ce titre, la composition des appareils actuels est standardisée selon des recommandations
données aux constructeurs selon une norme ISO (norme ISO 80601-2-13). Un appareil d’anesthésie
complet, encore appelé station d’anesthésie, associe un système d’alimentation en gaz frais, un ou plu-
sieurs circuits anesthésiques, un ventilateur, le plus souvent un système antipollution, mais aussi des
moniteurs de surveillance équipés d’alarmes réglables, temporisables, mais non inhibables, ainsi qu’un
système d’aspiration réservé à l’usage anesthésique. Il est équipé d’un système d’absorption du dioxyde de
carbone afin de pouvoir réutiliser les gaz expirés et de diminuer la consommation en gaz médicaux et anes-
thésiques. Des systèmes d’administration des agents par inhalation sont ajoutés à l’appareil. La station
d’anesthésie doit être conçue de façon à permettre l’administration manuelle d’oxygène en toutes circons-
tances. Dans les appareils gérant l’administration des gaz électroniquement, la sécurité d’alimentation
en oxygène dépend non seulement de la pression de distribution, mais aussi de l’alimentation électrique.
Il est donc indispensable de disposer d’une source d’alimentation mécanique en oxygène et d’une batte-
rie de secours. Ces composants permettent de respecter les conditions de sécurité recommandées par la
Société française d’anesthésie et de réanimation et la loi « Sécurité anesthésique » du 5 décembre 1994.
Ces dernières années, les évolutions technologiques importantes concernent les respirateurs, les débit-
mètres, les systèmes de vaporisation des gaz anesthésiques et des logiciels de contrôle électronique. Ces
évolutions permettent d’ajuster plus précisément des débits de gaz frais minimaux et d’optimiser de façon
automatique la délivrance des vapeurs anesthésiques pour obtenir une concentration de fin d’expiration.
Tout anesthésiste doit connaître les principes physiques de fonctionnement des appareils qu’il utilise afin
d’être capable de les utiliser au mieux et d’analyser rapidement leurs dysfonctionnements. Cet article a
pour objectif d’exposer les principes de fonctionnement des éléments composant l’appareil d’anesthésie,
ainsi que les vérifications indispensables devant précéder son utilisation.
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Mots-clés : Appareil ; Anesthésie ; Circuit ; Vaporisateur ; Ventilateur ; Sécurité

Plan Compliance et résistance des circuits d’anesthésie 18

Montage du circuit semi-fermé 19
■ Introduction 1 ■ Utilisation pratique des stations d’anesthésie 19
■ Distribution des gaz médicaux et des gaz anesthésiques 3 Maintenance 19
Vérification du circuit 19
■ Composants du circuit d’anesthésie 3
Induction de l’anesthésie 20
Alimentation en gaz frais 3
Entretien de l’anesthésie 20
Débitmètres et mélangeurs 5
Prévention des accidents 22
Tuyaux annelés 5
■ Conclusion 23
Ballon réservoir 6
Valves unidirectionnelles et valves de surpression 6
Absorbeur de gaz carbonique 7
Respirateurs d’anesthésie
Analyseurs de gaz
9
11
 Introduction
Systèmes antipollution 12
L’appareil d’anesthésie permet l’administration de gaz médi-
■ Systèmes d’administration des vapeurs anesthésiques 12 caux (air, oxygène [O2 ] ou mélange air et O2 ), de gaz anesthésiques
Principes physiques 12 (protoxyde d’azote [N2 O], xénon), et d’agents anesthésiques par
Mode de fonctionnement des vaporisateurs 12 inhalation (ou agents volatils halogénés). Il permet la ventila-
Optimisation de la délivrance des vapeurs anesthésiques 15 tion spontanée, assistée et contrôlée, manuelle et mécanique. Un
Sécurité d’utilisation des vaporisateurs 17 appareil complet, ou station d’anesthésie, comporte un système
■ Assemblage du circuit d’anesthésie et conséquences de
(ou module) d’alimentation en gaz frais (SAGF), un ou deux sys-
l’architecture du circuit 17 tèmes (ou circuits) anesthésiques, un ventilateur et un système
Types de circuits 17 antipollution [1] (Fig. 1). Il est également équipé de moniteurs
Architecture des circuits, volume et constante de temps 17 assurant la surveillance des paramètres prévus par le décret du

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
◦
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1 2 3 11 12 13

5
6

7
14

15

16

17
9

10 18 A

a b
9

b c
12

1 10 11

13 14

2 15
16
N2O P
18
Air P 0,5 l
3 19
O2 P 17
4
20
5

6
21
B
Figure 1.
A. Diagramme général d’une machine d’anesthésie avec ses différents composants (d’après [1] , avec l’autorisation de l’éditeur). Les systèmes à haute et basse
pressions de la machine d’anesthésie sont indiqués. 1. Alimentation en protoxyde d’azote (N2 O) par cylindres ; 2. valve de vérification ; 3. alimentation en
N2 O par tuyaux ; 4. gauge de pression dans le tuyau ; 5. gauge de pression dans le cylindre ; 6. valve de sécurité ; 7. régulateur de pression ; 8. alarme
d’alimentation en oxygène (O2 ) ; 9. alimentation en O2 par cylindres ; 10. alimentation en O2 par tuyaux ; 11. circuit à basse pression ; 12. débitmètres ;
13. vaporisateurs calibrés ; 14. valve de contrôle du débit ; 15. valve de vérification ; 16. régulateur de pression d’O2 de deuxième niveau ; 17. bypass d’O2 ;
18. sortie des gaz de la machine.
B. Diagramme de circulation des gaz sur une machine Primus® . 1. Bouteille de protoxyde d’azote (N2 O) ; 2. valves d’entrée de gaz ; 3. contrôle du débit ;
4. débit de sécurité d’oxygène (O2 ) ; 5. bouteille d’O2 ; 6. bypass d’O2 ; 7. tuyau d’évacuation de gaz anesthésique ; 8. valve APL (adjustable pressure limiting) ;
9. ligne de prélèvement ; 10. valve de surpression ; 11. capteur de pression ventilatoire ; 12. mesure de gaz ; 13. valve expiratoire ; 14. capteur de spirométrie,
expiratoire ; 15. ballon de ventilation ; 16. absorbeur ; 17. vaporisateur ; 18. valve inspiratoire ; 19. capteurs de spirométrie, inspiratoire ; 20. ventilateur
cyclique à piston ; 21. sortie de gaz frais externe (en option). a. Spontanée ; b. manuelle ; c. automatique.

2 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Appareils d’anesthésie  36-100-B-10

5 décembre 1994 sur la sécurité de l’anesthésie, ainsi que d’un filtré et contrôlé par les services techniques afin de prévenir toute
aspirateur réservé à l’usage anesthésique [2] . L’ensemble de ces contamination par de l’huile.
composants constitue le minimum nécessaire à l’administration La pression d’alimentation de l’appareil d’anesthésie par les
d’une anesthésie générale et constitue une station d’anesthésie, gaz médicaux doit être surveillée avant chaque utilisation. La
dont plusieurs modèles sont disponibles (Fig. 2). La dernière pression d’O2 doit être légèrement supérieure à la pression de
décennie a été marquée par des progrès techniques qui convergent l’air comprimé, elle-même légèrement supérieure à celle du N2 O,
vers une réduction des quantités de gaz ou de vapeurs consom- afin de prévenir le risque d’hypoxie en cas de détérioration
mées durant l’anesthésie. du mélangeur de gaz de l’appareil d’anesthésie. Les gaz médi-
caux et anesthésiques arrivent à la machine en suivant un
système de code de couleur, avec des connexions sécurisées de
 Distribution des gaz médicaux morphologies différentes et non interchangeables. De plus, la
sécurité de l’alimentation en gaz médicaux, en particulier en
et des gaz anesthésiques O2 , impose de disposer d’une bouteille individuelle dans chaque
salle d’opération afin d’assurer l’alimentation de l’appareil en
Depuis le 31 décembre 1992, certains gaz à usage médical ont cas de panne du système de distribution centrale (décret du
le statut de médicament. Les gaz médicaux et anesthésiques utili- 5 décembre 1994). Cette bouteille d’O2 de réserve peut être soli-
sés aujourd’hui sont : l’air, l’O2 , le N2 O, et parfois le xénon. Une darisée à l’appareil d’anesthésie, de façon à garantir la poursuite
machine d’anesthésie est alimentée par deux sources de gaz : un de l’apport d’O2 en cas de défaillance de la source d’O2 située
circuit central de distribution (air, O2 , N2 O) à pression relative- à l’extérieur de la salle. Disposer d’une source de réserve pour
ment constante (3,5 ± 0,5 bar) et une ou plusieurs bouteilles l’air et le N2 O est optionnel, car leur défaut n’a pas les mêmes
de gaz comprimé (air, O2 , N2 O et xénon). La Société française conséquences qu’un manque d’apport en O2 .
d’anesthésie et de réanimation éditait en 2022 des recommanda-
tions de pratiques professionnelles suggérant de ne plus utiliser de
N2 O afin de diminuer l’impact environnemental de l’anesthésie.
Le circuit central de distribution du N2 O peut présenter des fuites
 Composants du circuit
en raison de difficultés à entretenir les réseaux d’acheminement. d’anesthésie
Ainsi, il existe des écarts entre les quantités consommées au bloc
pour les anesthésies des patients et les quantités mesurées au Alimentation en gaz frais
niveau des cadres de stockage. Aussi la décision de ne plus utiliser
de N2 O au bloc opératoire devrait impliquer de ne plus distribuer Au sein de l’appareil d’anesthésie, l’alimentation interne en gaz
ce gaz à partir d’un circuit central et d’utiliser comme alterna- frais est divisée en deux parties, haute et basse pressions, séparées
tive éventuelle des bouteilles raccordées directement à la station par une valve de régulation haute pression interne au respirateur.
d’anesthésie. Le système dit à haute pression va de l’arrivée des gaz médi-
Au sein des établissements de soins, les réseaux de fluides médi- caux jusqu’à la valve de régulation haute pression et jusqu’à la
caux distribuent les gaz à usage médical et anesthésique (air, O2 et valve d’O2 rapide. L’étage à basse pression va de ces mêmes valves
N2 O) depuis la source située à l’extérieur de l’établissement, à par- jusqu’à la sortie du SAGF (Fig. 1). Le SAGF, ou rampe d’anesthésie,
tir de réservoirs ou de rampes de bouteilles, jusqu’au patient par permet de délivrer un mélange de gaz, et éventuellement de
l’intermédiaire d’une prise murale ou plafonnière dans les diffé- vapeur halogénée, à une composition et un débit précis [5] . Ce
rents services : blocs opératoires, salles de réveil, soins intensifs. Ce SAGF est donc situé entre, en amont, les sources de gaz médicaux
système de distribution de gaz médicaux et anesthésiques est ainsi (source centrale ou bouteille, cf. supra) et, en aval, le circuit anes-
un système complet comprenant une centrale d’alimentation, un thésique. Le SAGF comprend les éléments suivants, dans l’ordre :
réseau de canalisation, et des prises murales en des points où des arrivée des gaz, détendeurs, manomètres, débitmètres, vaporisa-
gaz médicaux ou des évacuations de gaz anesthésiques peuvent teurs, sortie du mélange de gaz frais. À ceux-ci sont également
être requis (norme 737-3, puis norme NF EN ISO 7396-1 applicable ajoutées une alarme de baisse de pression en O2 associée à un
depuis avril 2009) [3] . système de coupure de l’arrivée de N2 O, une valve antiretour et
Lorsque de grandes quantités d’O2 sont nécessaires, il est moins une valve d’O2 rapide ou bypass d’O2 . Ainsi, le SAGF délivre un
onéreux et plus pratique de le stocker sous forme liquide. Ainsi, 1 l débit continu de mélange gazeux dont la composition est réglée
d’O2 liquide conservé à −183 ◦ C fournit environ 850 l d’O2 gazeux par l’utilisateur sur le débitmètre-mélangeur ou le tableau de com-
à température et pression atmosphérique ambiantes, tandis que mande de l’appareil [5] . Le mélange de gaz qu’il délivre est qualifié
l’O2 gazeux comprimé à 200 bar ne libère que 200 volumes d’O2 . de « gaz frais » tant qu’il n’a pas pénétré dans les voies aériennes et
L’O2 sous forme liquide est réchauffé et se transforme en gaz qui de « gaz vecteur » quand il traverse le vaporisateur pour se charger
est envoyé dans le réseau de distribution à une pression d’environ de vapeur anesthésique [5] .
8 bar. Cette pression est abaissée à 3,5 ± 0,5 bar par des détendeurs
à l’entrée du bloc opératoire. Dispositif d’oxygène rapide ou bypass
Les détendeurs de gaz médicaux situés à l’intérieur de la Le bypass doit avoir un débit d’O2 d’au moins 500 ml s−1 , c’est-à-
machine d’anesthésie et non visibles par l’utilisateur permettent dire 30 l min−1 , sans baisse notable de la pression d’alimentation
de réduire cette pression des gaz issus du réseau de distribution de ce gaz. Sa commande est conçue pour être rapidement dis-
des gaz frais à une pression de sortie plus basse. Cette pression de ponible et pour une mise en fonction continue, ainsi que pour
sortie (pression atmosphérique) est constante quelles que soient empêcher sa mise en fonction accidentelle. Le débit d’O2 sortant
les pressions d’alimentation parfois fluctuantes en gaz médicaux. du bypass ne traverse pas le ou les vaporisateurs. Le bypass peut
La pression des gaz alimentant les débitmètres est alors constante, délivrer le gaz soit directement dans le circuit principal, soit dans
permettant le fonctionnement correct de ces derniers. Des mano- le ballon réservoir situé en parallèle du circuit (Fig. 3). Dans le
mètres, situés dans le champ de vision de l’utilisateur, indiquent premier cas, il existe un risque de barotraumatisme sur certaines
en permanence la pression des gaz d’alimentation de l’appareil machines dès lors que le constructeur n’a pas intégré de valve de
d’anesthésie. limitation de pression. Dans tous les cas, lorsque l’utilisateur uti-
La pression dans une bouteille de gaz comprimé (air, O2 , N2 O et lise le bypass d’O2 , il ajoute un gaz dépourvu d’agent halogéné,
xénon) varie avec sa température et son contenu. Pour maintenir avec un risque d’allègement de l’anesthésie.
un débit constant malgré des pressions d’alimentation varia-
bles, les appareils d’anesthésie possèdent des détendeurs internes Alarme de défaut d’oxygène et conséquences
qui réduisent et stabilisent la pression générée par les bouteilles La chute de la pression d’alimentation en O2 provoque la cou-
(3,5 ± 0,5 bar) [4] . Pour les bouteilles de gaz comprimé, les ergots pure de l’admission de tous les autres gaz, sauf le débit d’air s’il
de sécurité situés sur l’étrier empêchent de monter une bouteille est en fonction, et en particulier celui du N2 O [4, 6] (Fig. 4). Une
inadéquate. L’air comprimé est fourni par des compresseurs (plus alarme sonore avertit en même temps l’anesthésiste du défaut
rarement par mélange d’azote et d’O2 ). L’air ainsi délivré doit être d’alimentation en O2 . L’alarme de défaut d’O2 est un dispositif

EMC - Anesthésie-Réanimation 3
36-100-B-10  Appareils d’anesthésie

A B

C D
Figure 2. Stations modernes d’anesthésie avec leurs différents composants.
A. Perseus® .
B. Zeus® .
C. Aisys® .
D. Flow-c® .

4 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Appareils d’anesthésie  36-100-B-10

6 6 Figure 3. Deux types de modèles d’oxygène

rapide ou bypass délivrant de l’oxygène à
1 1 30 l min−1 lors de la pression digitale sur un bouton
situé sur l’avant de la machine d’anesthésie (A, B).
1. 3–3,5 bar ; 2. ressort ; 3. valve à bille ; 4. embase ;
5. axe de la valve ; 6. sortie de gaz frais (35 l min−1 ) ;
7. bouton-poussoir.
2 2
3 3

4 4
5 5

7 7

A B

4
Débitmètres et mélangeurs
Les mélangeurs délivrent un débit compris entre 0,2 l min−1
5 d’O2 et 30 l min−1 . Quand ils associent trois débitmètres, ils
comportent un sélecteur permettant de délivrer un mélange
O2 + N2 O ou un mélange O2 + air. Les dispositifs mélangeurs
doivent toujours assurer une fraction en O2 dans l’air inspiré
(FiO2 ) supérieure ou égale à 21 %. Pour cela, le débit de N2 O doit
être asservi à celui de l’O2 [1] .
1 6
Débitmètres et mélangeurs mécaniques
7
Les débitmètres à flotteur ou rotamètres sont constitués d’un
tube transparent en pyrex placé verticalement et dans lequel le
2 gaz circule de bas en haut [8] (Fig. 5). Les valves de réglage du débit
sont situées en amont du mélangeur ; elles sont protégées des élé-
8 vations accidentelles de pression par un réducteur de débit. Le
calibre du tube augmente de la base au sommet. Le gaz soulève
3 un flotteur dont la position détermine le débit délivré. Les pres-
9
sions du gaz en amont et en aval sont égales. L’orifice de passage
du gaz est variable ; ainsi, pour les faibles débits, l’étalonnage du
débitmètre est fonction de la viscosité du gaz, alors que pour les
hauts débits la calibration est fonction de sa densité.
Figure 4. Soupape de sécurité mécanique : lorsque la pression en oxy-
gène diminue en dessous de la pression des autres gaz, la tige remonte, Débitmètres et mélangeurs électroniques
entraînant le clapet, qui fait alors obstacle à l’entrée des autres gaz ali- Les appareils d’anesthésie actuels sont équipés de débitmètres
mentant les débitmètres (d’après [4, 6] , avec l’aimable autorisation de mélangeurs électroniques [9] . La précision du débit de gaz frais
l’éditeur). 1. Tige ; 2. sortie vers le débitmètre ; 3. ressort ; 4. entrée du (DGF) est plus grande, surtout pour les faibles débits. L’affichage
gaz de contrôle (oxygène) ; 5. diaphragme ; 6. ouverture à l’atmosphère ; numérique des débits facilite la lecture et la surveillance de
7. joint ; 8. clapet ; 9. entrée du gaz anesthésique. l’alimentation en gaz frais. L’asservissement du débit de N2 O à
celui d’O2 est plus précis. L’arrêt du DGF en cas de panne de
l’alimentation électrique de l’appareil impose la présence d’une
pneumatique comportant un petit réservoir d’O2 sous pression batterie et d’un dispositif mécanique d’alimentation en O2 déclen-
qui se vide dans une anche et produit un son particulier. Ainsi, chable manuellement par l’utilisateur.
l’alarme de défaut d’O2 fonctionne même lorsque la baisse de pres-
sion est consécutive à une coupure d’électricité avec un appareil
comportant des débitmètres électroniques. Le fonctionnement du
Tuyaux annelés
dispositif de coupure de N2 O et de l’alarme sonore doit être véri- Les tuyaux annelés utilisés actuellement sont en plastique type
fié en débranchant la prise d’O2 alors que l’appareil est alimenté polyéthylène. Ils ont une compliance propre qui explique le phé-
par un mélange d’O2 et de N2 O. La présence d’un débitmètre- nomène de perte de volume courant par la compression détente
mélangeur ou d’un autre système assurant une concentration des gaz. Pour limiter cette perte de volume courant par rapport au
fractionnelle d’O2 égale ou supérieure à 21 % vol. est recomman- volume réglé, il faut limiter le volume compressible en utilisant
dée par circulaire ministérielle (circulaire du 10 octobre 1985) [7] . des tuyaux de diamètre adapté au poids (22 mm pour l’adulte,
En fait, il existe des dispositifs interrompant le N2 O dès que la 15 mm pour l’enfant de moins de 10 kg, 10 mm pour le nouveau-
pression de l’O2 est inférieure à une valeur seuil et des dispositifs né).
où la composition du gaz est maintenue grâce à la réduction pro- Il existe des tuyaux annelés à lumière unique et des tuyaux
portionnelle de la pression de N2 O, puis cette dernière est abolie coaxiaux. Les tuyaux annelés à lumière unique comportent un
lorsque la pression d’O2 est trop basse. tuyau placé sur la partie expiratoire du circuit et un sur la branche

EMC - Anesthésie-Réanimation 5
36-100-B-10  Appareils d’anesthésie

compliance élevée, une réserve de gaz de concentration homo-

1 gène pour l’inspiration suivante. Son volume doit donc être au
moins égal à un volume courant du patient. En pratique, les bal-
lons sont de 2 à 3 l pour l’adulte, 1 l pour l’enfant et 0,50 l
pour le nouveau-né. Ils sont fabriqués en polyéthylène, le caou-
tchouc n’étant plus utilisé du fait des risques d’allergie au latex.
Comme les tuyaux annelés, le ballon réservoir permet d’amortir
les variations de pression et de volume dans le circuit lors de la
ventilation contrôlée. La compliance élevée des ballons utilisés en
anesthésie limite l’élévation de pression au cas où celui-ci serait
en hyperinflation par exemple du fait de l’utilisation intempestive
du bypass ou de son blocage. Dans ce cas, la pression ne dépasse
pas 40 cmH2 O, considérée comme la limite au-delà de laquelle
2 8 on craint un barotraumatisme. Le ballon réservoir est situé en
parallèle dans la partie inspiratoire du circuit. Il est connecté à la
valve de surpression adjustable pressure limiting (APL) qui protège
le patient d’une pression positive excessive pendant la ventila-
tion spontanée ou contrôlée manuelle. Lorsque la ventilation est
contrôlée par la machine, la valve de surpression est située dans
le circuit du ventilateur, le réglage de la valeur d’échappement
s’effectue avec celui des autres alarmes. Le ballon réservoir ali-
9 mente les ventilateurs à simple chambre pendant l’expiration.
3 En cas de défaut de gaz frais, le ballon se vide et une pression
« négative » peut se constituer, et se manifeste par une alarme
visuelle et sonore sur la machine d’anesthésie. Il existe alors un
10 risque d’hypoventilation du patient. Pour les ventilateurs à double
5 4 chambre, le ballon réservoir est exclu du circuit pendant la venti-
lation mécanique. Le patient expire dans le soufflet qui sert de
réserve de gaz pour l’inspiration suivante. Lors de l’utilisation
du bypass d’O2 , l’O2 est directement délivré dans la chambre de
ventilation et la pression générée peut être transmise aux voies
respiratoires du patient, source d’un potentiel volotraumatisme.
Le ballon réservoir est l’un des éléments du circuit patient dis-
tinct du circuit principal. Il est raccordé au circuit principal par un
tuyau annelé et la valve de surpression. La mise en fonction du
ballon réservoir dépend du type de ventilation et de respirateur
6 7
utilisé.
11 12

Figure 5. Débitmètre à flotteur (d’après [8] , avec l’aimable autorisation

de l’éditeur). Le flotteur est poussé vers le haut de façon proportionnelle au
Valves unidirectionnelles et valves
débit de gaz ; le débit est lu sur la colonne graduée pré-étalonnée de façon de surpression
proportionnelle au débit de gaz. 1. Sortie des gaz ; 2. flotteur ; 3. butée
du flotteur ; 4. pas de vis ; 5. butée de valve ; 6. bouton de réglage du Valves unidirectionnelles
débit ; 7. écrou de serrage ; 8. tube du débitmètre ; 9. plombage annelé ; Pour permettre la circulation des gaz, des valves unidirection-
10. assise de valve ; 11. pointeau ; 12. entrée d’oxygène nelles doivent être présentes dans les branches expiratoires et
inspiratoires des circuits. Certains appareils d’anesthésie peuvent
en être dénués ; le déplacement unidirectionnel des gaz est alors
inspiratoire. Dans le cas des tuyaux coaxiaux, la partie inspiratoire permis par une turbine. Initialement fabriquées en mica, ces
est positionnée à l’intérieur du tuyau expiratoire de plus grand dia- valves sont désormais en plastique de type polypropylène. Elles
mètre. La compliance (ou capacité expansive) de ces tuyaux varie ont la forme d’un disque plat arrondi et sont placées le plus sou-
selon leur diamètre, leur longueur et la pression d’insufflation. vent horizontalement dans le bloc moteur du respirateur ou à
Elle est classiquement de 0,3 à 0,8 ml cmH2 O−1 . la partie supérieure de l’absorbeur de dioxyde de carbone (CO2 )
Le plastique des tuyaux absorbe les agents anesthésiques halo- dans un espace délimité latéralement, ce qui permet leur déplace-
génés dans leurs parois. Cette absorption est faible, mais justifie ment dans un seul sens, de bas en haut ou latéralement (Fig. 6).
l’utilisation de tuyaux neufs chez les patients porteurs du gène de Leur fonctionnement normal est passif sous l’effet d’un gradient
l’hyperthermie maligne et la programmation de leur intervention de pression lié à l’arrivée du débit de gaz, en provenance soit
en premier dans la journée. de l’appareil, soit du patient. Très légères, elles ont une pres-
Les tuyaux sont en matière plastique de diamètre interne de sion d’ouverture très faible et donc n’opposent qu’une très faible
22 mm, et servent de conduit aux gaz et parfois de réservoir. Leur résistance à l’écoulement des gaz. Elles augmentent peu le travail
capacité est de 400 à 450 ml/100 cm de long qui se rajoutent respiratoire, y compris chez le nouveau-né. Le positionnement
au volume de l’espace mort interne de la machine d’anesthésie vertical des valves permet de diminuer le travail nécessaire à
tel qu’il est défini par le constructeur. Ils constituent un système leur ouverture. Malgré un fonctionnement très simple, ces valves
d’amortissement des pressions de gaz, mais induisent à l’inverse peuvent être la source de dysfonctionnement du circuit. Par
une perte de gaz à l’insufflation du fait de leur compliance. Cette exemple, elles peuvent ne pas être étanches par déplacement laté-
perte potentielle de gaz est analysée lors de la mesure de compli- ral sur leur embase. Le mélange des gaz inspiré et expiré ainsi
ance des circuits et compensée pour obtenir un volume courant généré conduit à une élévation de CO2 inspiré. Elles peuvent res-
identique à celui réglé par l’utilisateur. ter collées sur leur embase, empêchant alors toute inspiration
ou expiration. Sécher le circuit après une utilisation journalière
permet d’éviter ce dysfonctionnement. L’autotest réalisé avant
toute utilisation du respirateur vérifie automatiquement leur fonc-
Ballon réservoir tionnement. Il est possible aussi de vérifier leur fonctionnement
Tous les circuits d’anesthésie actuels comportent un ballon visuellement en mettant en fonction le circuit machine avant
réservoir dont la fonction essentielle est de constituer, grâce à une l’utilisation sur le patient.

6 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Appareils d’anesthésie  36-100-B-10

1 Figure 6. Valve unidirectionnelle à dôme.

4
A. Inspiration ou insufflation. 1. Dôme en
2 5 matière plastique transparente ; 2. disque obtu-
rateur en mica, Téflon® ou Nylon® ; 3. embase
circulaire, ou berceau, ou siège du disque obtu-
rateur ; 4. chambre avec segment d’entrée en
3 amont, segment de sortie ou segment patient
en aval ; 5. cage métallique empêchant les mou-
vements latéraux du disque et limitant sa course
en hauteur.
B. Expiration.

A B

Valves de surpression gaz. L’utilisation d’un bas DGF permet également d’économiser les
gaz et vapeurs anesthésiques, et diminue le risque de pollution de
Une valve de surpression, ou valve pop off, est destinée
l’atmosphère de la salle d’opération. L’absorbeur est un réservoir
à l’évacuation des gaz en excès dans le circuit. Cette valve
contenant des granules absorbants au contact desquels le mélange
mécanique se ferme à l’inspiration et s’ouvre à l’expiration
gazeux est épuré du CO2 qu’il contient. Le volume de gaz contenu
lorsqu’il existe une surpression dans le circuit. Dans les appa-
dans l’absorbeur doit être au moins égal au volume courant du
reils d’anesthésie munis d’un respirateur à soufflet ascendant,
patient et la circulation doit y être répartie de façon homogène
la pression d’ouverture de la valve est de 2 à 4 cmH2 O supé-
afin d’assurer l’efficacité de l’épuration du CO2 . L’efficacité de la
rieure à la pression nécessaire pour remplir le soufflet. Cette valve
chaux sodée requiert un niveau d’humidité de 15 %. Le CO2 est
est alors responsable d’une pression expiratoire positive (PEP) de
neutralisé grâce à la présence d’hydroxyde de sodium (NaOH)
2 à 4 cmH2 O, sauf lors du fonctionnement avec un faible débit
et/ou de potassium (KOH). Le CO2 se combine chimiquement
de gaz couvrant la consommation métabolique du patient, les
avec l’eau pour former de l’acide carbonique. Plusieurs types
fuites et le débit de prélèvement par l’analyseur de gaz, c’est-à-
d’absorbants de CO2 (chaux) existent en France : la chaux sodée
dire adapté strictement à la consommation du patient additionné
et la chaux potassique. En revanche, la chaux barytée, utilisée aux
des fuites et des prélèvements de gaz pour analyse.
États-Unis, n’est pas disponible en Europe (Tableau 1). Au final,
Valves adjustable pressure limiting les produits de la réaction incluent la chaleur de neutralisation,
l’eau et le carbonate de calcium.
La valve APL est une valve d’échappement des gaz expirés ou Ainsi, avec la chaux sodée, qui est la plus employée, la réaction
en excès, à pression d’ouverture variable et réglable, fonctionnelle chimique est la suivante :
lorsque le circuit est utilisé en mode spontané ou manuel. Cette CO2 + H2 O → H2 CO3
valve est semblable à une valve de Heidbrink [10] (Fig. 7A). La pres- 2 H2 CO3 + NaOH + KOH → Na2 CO3 + K2 CO3 + 2 H2 O + chaleur
sion d’ouverture se règle en modifiant, grâce à une vis commandée (14 kcal mol−1 ) (réaction rapide)
par un bouton, la tension du ressort qui maintient le diaphragme Na2 CO3 + Ca(OH)2 → CaCO3 + 2 NaOH (réaction lente)
de la valve. Il existe un repère visuel extérieur permettant de quan- Un indicateur coloré de pH, tel que le violet d’éthyle, qui vire
tifier approximativement la pression d’ouverture. Les pressions de l’incolore au violet pour un pH inférieur à 10,3, signale le
d’ouverture sont fortement influencées par le DGF. Les pressions degré d’épuisement de l’absorbant. Ce dernier doit être changé
développées dans les voies respiratoires du patient doivent donc dès que 50 à 70 % des granules ont changé de couleur. Bien que
être monitorées. Ainsi, les valves APL actuelles sont équipées d’un les granules puissent revenir à leur couleur d’origine après une
système de protection contre un excès de pression dans les voies période de non-utilisation, leur capacité d’absorption reste dimi-
aériennes du patient qui est activé lorsque les pressions atteignent nuée. La durée d’action de la chaux sodée dépend de sa capacité
30 à 60 cmH2 O [10] (Fig. 7B). maximale d’absorption, qui est de 28 l de CO2 pour 100 g de
Pendant la ventilation spontanée, la valve de surpression APL chaux. Selon le circuit et surtout le DGF, on peut atteindre au
doit rester ouverte. Sa fermeture partielle entraîne une PEP qui maximum 70 % de la capacité maximale d’absorption, soit 18 l
peut être intéressante lors de la ventilation spontanée des patients de CO2 pour 100 g de chaux, production moyenne horaire d’un
obèses. Cette valeur est cependant approximative et l’utilisation adulte anesthésié (moins chez l’enfant). La valeur du CO2 ins-
du respirateur en mode aide inspiratoire avec une aide plus ou piré doit être utilisée pour décider du changement, quel que soit
moins élevée est plus précise et améliore la tolérance de l’aide l’aspect de la chaux sodée ; pour cela il faut régler les alarmes
chez ce type de patients. Après induction de l’anesthésie, pendant maximales de CO2 inspiré (en général autour de 5 mmHg). Les
la ventilation manuelle, la valve doit être plus ou moins fermée appareils de nouvelle génération ont des réservoirs à chaux sodée
de façon à permettre l’insufflation des poumons du patient. Le à usage unique, prêts à l’emploi, qui peuvent être facilement chan-
niveau de fermeture de la valve est adapté à l’impédance thora- gés en cours d’anesthésie. Cette présentation prête à l’emploi
cique du patient de manière à obtenir un volume courant efficace. est avantageuse en termes de manipulation et d’exposition
La ventilation qui précède l’intubation ou la mise en place d’un du personnel aux poussières de chaux en suspension dans
masque laryngé peut être réalisée avec le respirateur en pression l’atmosphère.
contrôlée, car cela permet de régler une PEP fiable et de libérer L’absorbeur de CO2 , ou bac, ou réservoir, est habituellement de
les mains de l’utilisateur pour mieux appliquer le masque sur le forme cylindrique et contient les granules de chaux. Dans le circuit
visage du patient. Cela limite le risque d’inflation accidentelle de filtre, l’absorbeur fonctionne en position verticale, les gaz expirés
l’estomac. En mode ventilation contrôlée, la valve APL est alors traversant la chaux de bas en haut. Pour traverser l’absorbeur, les
mise hors service. Il est recommandé de laisser cette valve ouverte gaz empruntent préférentiellement les trajets de moindre résis-
pendant la ventilation contrôlée pour éviter, en cas d’oubli, un tance (encore appelés couloirs, canaux ou cheminées) situés le
barotraumatisme au retour en ventilation spontanée. plus souvent entre les granules et la paroi interne de l’absorbeur.
Les gaz sont ainsi moins épurés en CO2 par comparaison à la por-
tion centrale de l’absorbeur où les granules sont plus tassés. Pour
Absorbeur de gaz carbonique empêcher la formation de canaux, les absorbeurs ont une paroi
L’absorption du CO2 permet la réinhalation partielle ou totale interne rugueuse et gaufrée, tandis que la présence de grilles à
des gaz expirés, ainsi que le réchauffement et l’humidification des ressort tasse les granules. L’absorption peut être améliorée par le

EMC - Anesthésie-Réanimation 7
36-100-B-10  Appareils d’anesthésie

2
1
3 2
4 5
5

A B

C D
Figure 7. Valve de Heidbrink (A) et valve adjustable pressure limiting à usage unique (B à D) (d’après [10] ,
avec l’aimable autorisation de l’éditeur).
A. 1. Partie cylindrique de type mâle ; 2. vis de maintien ; 3. disque ; 4. ressort ; 5. sommet de la valve.
B. Valve en position ouverte. 1. Sommet de la valve ; 2. ressort ; 3. valve de suppression ; 4. valve à volet en néoprène ; 5. système de pas de vis.
C. Valve fermée.
D. Valve de suppression activée permettant l’évacuation de gaz.

Tableau 1.
Comparaison des chaux sodée et barytée.
Chaux sodée Chaux barytée
Taille des granules (mm) 2–5 2–5
Méthode de durcissement Silice Eau de cristallisation
Contenu Hydroxyde de calcium (80 %) Hydroxyde de calcium (80 %)
Hydroxyde de sodium (4 %) Hydroxyde de baryum (20 %)
Hydroxyde de potassium (1 %)
Eau (15 %)
Indicateur coloré Violet d’éthyle (blanc → pourpre) Violet d’éthyle (blanc → pourpre)
Capacité d’absorption (litre de gaz 14–23 9–18
carbonique/100 g de granules)

recours à des baffles ou à deux absorbeurs placés en série afin de le volume d’air situé entre les granules qui correspond à environ
recentrer le flux de gaz. 50 % de la capacité de l’absorbeur. La taille des granules est un
Au sein de l’absorbeur, le dégagement de chaleur augmente la compromis entre une grande surface d’absorption avec des gra-
température en fonction de la quantité de CO2 dégradée, du DGF, nules de petite taille et la moindre résistance à l’écoulement du
de la teneur en eau, du degré d’épuisement de l’absorbant et de la gaz avec les granules de plus grosse taille. Par ailleurs, la soude, la
configuration (matériau, autres facteurs de dispersion de la cha- potasse et leurs sels sont irritants pour la peau et les muqueuses.
leur) de l’absorbeur. Toutefois, pour un circuit filtre, la température En augmentant la dureté des granules de chaux sodée avec de la
dépasse rarement 40 à 45 ◦ C. Pour assurer une complète absorp- silice, on minimise le risque d’inhalation de poussières de NaOH
tion du CO2 , le volume courant d’un patient ne doit pas excéder et de KOH. Le problème ne se pose pas avec la chaux barytée,

8 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Appareils d’anesthésie  36-100-B-10

qui est suffisamment dure sans silice, car l’hydroxyde de baryum fiable avec des volumes faibles et des fréquences élevées (pédia-
contient déjà de l’eau ; cependant, cette chaux n’est pas disponible trie) ; en contrepartie, ils ont besoin du ballon réservoir pour
en Europe (Tableau 1). puiser du gaz pendant l’expiration, et surtout, il faut une batterie
de secours pour assurer la sécurité en cas de panne d’alimentation
électrique.
Dégradation des agents halogénés
Quatre types de respirateurs sont actuellement disponibles sur
Le principal inconvénient de la chaux sodée est sa capacité le marché : respirateur à soufflet (Aisys® ), respirateur à piston
à dégrader les agents halogénés. Ainsi, plus la chaux sodée est (Atlan® A350 et Primus® ), respirateur à turbine (Perseus® A500
sèche, plus importantes sont l’absorption et la dégradation des et Zeus® ), « réflecteur de volume » (Flow-i® et Mindray® A9).
agents volatils. Dans tous les cas, cette dégradation est fonc-
tion de la concentration en halogénés, de la température et du Ventilateurs pneumatiques à soufflet (double chambre)
degré d’humidité de la chaux. Par exemple, le sévoflurane est Les respirateurs à soufflet sont formés de deux circuits :
dégradé en oléfine ou composé A [11] . La toxicité de ce composé n’a • un circuit patient constitué d’un soufflet, recueillant les gaz
jamais été démontrée chez l’homme, notamment à très bas DGF. expirés et à administrer au patient (gaz expiré et gaz frais) ; le
Cela explique l’absence de recommandations de l’Agence natio- soufflet des respirateurs actuels est ascendant (bag in the box). Les
nale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) soufflets descendants n’existent plus. Le soufflet sert de ballon
concernant un DGF minimal à utiliser avec les agents volatils réservoir en ventilation contrôlée ;
lors de l’utilisation d’un circuit avec réinhalation. L’enflurane, • un circuit moteur constitué d’une enceinte rigide pressurisée
l’isoflurane et surtout le desflurane sont dégradés par la chaux pour mobiliser les gaz du circuit patient.
sodée sèche, avec production de monoxyde de carbone (CO). Ce Un dispositif de Venturi permet d’entraîner de l’air extérieur
phénomène n’est observé que lorsque la chaux sodée a été séchée pour économiser le gaz moteur. Un processeur informatique syn-
par l’oubli d’un DGF balayant le circuit d’un appareil non utilisé chronise l’ouverture des valves d’entrée et de sortie du gaz moteur
ou lorsqu’un appareil reste longtemps au repos (« syndrome du en fonction des durées du cycle respiratoire et du rapport I/E. Le
lundi matin »). Il est donc recommandé de ne pas sécher les cir- ballon réservoir et sa valve APL sont exclus du circuit pendant la
cuits avec un DGF continu après utilisation, mais de sécher les ventilation contrôlée. Le réglage du volume courant détermine
tuyaux à l’air libre, ainsi que de remplacer la chaux le lundi matin la pression nécessaire à l’intérieur de l’enceinte de compression
ou si les débitmètres n’ont pas été arrêtés pendant plusieurs heures pour mobiliser les gaz du circuit patient. Pendant l’expiration, le
sans utilisation du circuit. En suivant ces recommandations, il n’a soufflet se remplit du gaz expiré et du gaz frais. La valve de sur-
été observé aucune élévation de carboxyhémoglobine au-dessus pression du respirateur (pop off) s’ouvre si un excès de gaz élève
de 1,5 %, même si du CO peut être présent dans les circuits entre la pression du soufflet au-dessus de sa pression d’ouverture. La
30 et 410 ppm (parties par million = ml m−3 ) [12] . À l’inverse, taille du soufflet doit donc être au moins égale au volume courant
des cas d’intoxications au CO ont été décrits lors de l’utilisation du patient. Sur certains respirateurs, il était possible de chan-
d’un circuit dont la chaux avait été asséchée complètement par ger le soufflet pour l’adapter à la gamme de volumes courants
un DGF continu [13–15] . Pour éviter la dégradation des halogénés, des patients (pédiatrie). Grâce à leur logiciel informatique et à
une chaux sans alcali a été mise sur le marché, mais sans succès, la correction de compliance, les ventilateurs récents ont des per-
car son rendement était médiocre pour un coût très élevé. formances qui permettent de se passer de changer de soufflet en
fonction du poids du patient.
Avec les machines de première génération, la nature pneuma-
Respirateurs d’anesthésie tique du moteur conduisait à une inertie élevée de mobilisation
des gaz et à l’incapacité à délivrer un volume courant faible à fré-
Généralités quence élevée. La pression de travail constante et relativement
Le respirateur d’anesthésie fait partie de la station d’anesthésie. basse induisait un manque de puissance lorsque l’impédance tho-
Tous les respirateurs actuellement sur le marché sont associés à un racique des patients était élevée. Le débit de gaz ainsi généré,
circuit avec réinhalation des gaz expirés. Ces respirateurs sont des et donc le volume courant, était fortement diminué en cas
générateurs de débit de gaz (débit constant pour la ventilation en d’élévation des résistances et de baisse des compliances respira-
volume contrôlé, débit décroissant pour la pression contrôlée et toires du patient. Cette situation était observée chez l’enfant de
l’aide inspiratoire). Ils génèrent des débits élevés proches de ceux moins de 10 kg. Les processeurs informatiques des respirateurs
de réanimation [16] , ce qui leur confère une puissance équivalente actuels permettent d’adapter la pression générée dans l’enceinte
et permet de les utiliser aussi bien pour des adultes qu’en néonato- par les gaz propulseurs grâce à une valve électromagnétique pro-
logie, voire chez des patients souffrant de bronchospasme [17] . Les portionnelle. Le plus faible volume de gaz dans la chambre de
respirateurs d’ancienne génération ne permettaient que le mode compression et une pression de travail plus élevée et adaptable
volume contrôlé, ceux de nouvelles générations permettent qua- en fonction de l’impédance thoracique procurent une réactivité
siment tous les modes ventilatoires utilisés en réanimation. Cette plus grande de ces respirateurs, avec la possibilité de générer des
avancée technologique a été permise par la mise en place de pro- volumes courants faibles et constants à fréquences élevées à plus
grammes informatiques et par l’augmentation de puissance de de 25 à 30 cycles min−1 et de délivrer le volume courant réglé
certains respirateurs qui sont capables de générer des débits de même avec une compliance basse ou des résistances élevées. Cette
200 l min−1 [18] . Des différences existent toutefois entre les respi- avancée technologique permet d’obtenir un volume courant équi-
rateurs : par exemple, les différences entre volume courant délivré valent à celui réglé initialement quels que soient le patient et son
et réglé peuvent varier de −10 % à +10 %. La présence du respi- éventuelle pathologie, ainsi que d’avoir une réactivité plus grande
rateur augmente l’espace mort du circuit et modifie sa constante lors de l’utilisation d’une aide inspiratoire.
de temps. Par exemple, le volume du circuit de l’appareil Aisys® Avec ce type de ventilateur, le DGF continue à alimenter la
passe de 1,2 l en mode manuel à 2,7 l en mode contrôlé. chambre de ventilation à l’inspiration, ce qui conduisait sur les
anciens respirateurs à avoir un volume courant égal au volume
délivré par le soufflet augmenté du volume de gaz frais admis dans
Principe de fonctionnement le circuit patient pendant le temps inspiratoire. L’électronique
Il est possible de classer les respirateurs selon leur mode de fonc- des machines actuelles prend en compte cet apport de gaz frais
tionnement ou selon leur conformation. Selon leur conformation, inspiratoire dans la détermination du volume courant à délivrer.
on distingue les générateurs à double ou simple circuit. Selon le Les ventilateurs pneumatiques ont pour avantage de ne pas
mode de fonctionnement, on distingue les respirateurs à soufflet nécessiter systématiquement d’énergie électrique pour fonction-
(soufflet ascendant, descendant ou à membrane), les réflecteurs ner ; en revanche, leur consommation de gaz moteur peut être
de volume (serpentins), les respirateurs à piston actionnés par un importante et onéreuse s’il s’agit d’O2 . Il est recommandé d’exiger
moteur électrique et les respirateurs à turbine. Les ventilateurs à du constructeur que l’air comprimé serve de gaz moteur. Le
propulsion électrique sont constitués d’un piston ou d’une tur- deuxième inconvénient est lié au fait que le soufflet (ou la
bine, d’où une plus grande puissance, un fonctionnement plus chambre de recueil des gaz) peut constituer un espace mort

EMC - Anesthésie-Réanimation 9
36-100-B-10  Appareils d’anesthésie

Figure 8. Respirateur à soufflet ascendant

1 4 simple chambre (d’après [20] , avec l’aimable auto-
risation de l’éditeur).
A. Les trois phases d’inspiration : entrée des gaz
moteurs dans la chambre, déplacement du souf-
flet vers le bas. 1. Soufflet ; 2. valve de sécurité
et échappement ; 3. gaz moteurs ; 4. chambre ;
5. vers le circuit.
B. Les trois phases d’expiration : sortie des gaz
moteurs, le soufflet se remplit des gaz expi-
5 rés. 1. Gaz moteur vers l’extérieur ; 2. valve
2 d’échappement des gaz du circuit ; 3. vers
l’évacuation.

3 A

augmentant la constante de temps et l’inertie du système (délai de

1
variation de la concentration en gaz anesthésique), surtout s’il est
de grande taille. C’est le cas des respirateurs mis sur le marché dans 2
les années 1990. Cet inconvénient avait été contourné par cer-
tains constructeurs utilisant des chambres multiples pouvant être
sélectionnées en fonction du poids et de la taille du patient. Pour
d’autres constructeurs, la taille du soufflet a pu être diminuée tout
en maintenant une sécurité d’emploi grâce au logiciel informa-
tique permettant le couplage de la pression dans l’enceinte avec le
6
volume courant désiré. Par ailleurs, le DGF alimente directement
le circuit sans passer par le ballon réservoir. Cette particularité
diminue l’inertie du circuit et accélère l’obtention de la concen-
3 7
tration désirée dans la pièce en Y. Avec ces respirateurs, l’utilisation
du débit rapide d’O2 en mode ventilation contrôlée se fait direc- 4
tement dans le circuit patient, avec le risque de barotraumatisme 5
des voies respiratoires. Cette manœuvre est donc à proscrire for-
mellement.
Il convient enfin de séparer :
• les ventilateurs double chambre à soufflet ascendant : la majo-
rité des respirateurs double chambre sont dits à « soufflet
Figure 9. Respirateur à soufflet descendant : les gaz moteurs, en péné-
ascendant », c’est-à-dire qu’à l’expiration le ballon se déplace
trant dans l’enceinte, repoussent le soufflet réservoir, qui s’est rempli à
de façon ascendante dans l’enceinte. Si le DGF n’est pas suffi-
l’expiration de façon active grâce à un lest situé à sa base. 1. Valve de
sant pour remplir le soufflet jusqu’à la butée, la composition
surpression ; 2. évacuation des gaz ; 3. connexion patient ; 4. chambre
des gaz frais ne sera pas affectée, mais le soufflet ne se remplit
de compression ; 5. bouton d’ajustement du volume courant ; 6. lest ;
pas complètement et il existe un risque d’hypoventilation si le
7. cran d’arrêt du ballon.
volume du soufflet en fin d’expiration est inférieur au volume
courant [19] (Fig. 8). Les stations d’anesthésie Aisys® sont équi-
pées de ce type de ventilateur ; • les ventilateurs double circuit à membrane : ces types de venti-
• les ventilateurs double circuit à soufflet descendant : à l’inverse, lateurs ne sont pas décrits, car ils ne sont plus commercialisés.
avec ce type de respirateur, le soufflet se déplace vers le bas lors
de l’expiration sous l’effet d’un lest. L’expiration est dite active. Réflecteurs de volume
En cas d’insuffisance de gaz frais, une pression négative peut se Le « réflecteur de volume » est un réservoir de forme spiralée
créer à l’intérieur du circuit, aboutissant à l’entrée d’air extérieur à deux entrées (Fig. 10). La première reçoit les gaz expirés addi-
à la chambre grâce à une valve d’admission d’air additionnel (ou tionnés du gaz frais, la deuxième entrée située à l’autre extrémité
à une pression négative dans les voies aériennes), et à la diminu- de la spirale reçoit les gaz moteurs (O2 ). Il n’y a pas de séparation
tion des concentrations d’O2 et d’agents anesthésiques inhalés. physique entre les gaz moteurs et les gaz utilisés pour ventiler le
Ce type de respirateur n’est plus vendu actuellement : en cas patient. À l’inspiration, le gaz moteur est insufflé dans la spirale
de débranchement accidentel, l’alarme de volume pouvait être pour générer le débit d’insufflation, ce qui repousse les gaz en
prise en défaut, car le soufflet aspire et rejette régulièrement l’air direction du patient. Le gaz insufflé est un mélange de gaz pro-
extérieur (Fig. 9) ; venant du réflecteur et des gaz frais (Fig. 10A). À l’expiration, le

10 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Appareils d’anesthésie  36-100-B-10

1 1

4 4
3 3
2 2

A B
Figure 10. Respirateur simple chambre de type « réflecteur de volume » (avec l’aimable autorisation du fabricant). AA : agent anesthésique. 1. Gaz frais ;
2. gaz moteur ; 3. réflecteur de volume ; 4. absorbeur de dioxyde de carbone.
A. Fonctionnement pendant l’inspiration.
B. Fonctionnement pendant l’expiration.

réservoir spiralé reçoit les gaz expirés qui repoussent à leur tour Ventilateurs à turbine
les gaz moteurs (Fig. 10B). Ces derniers sont alors évacués à l’autre La turbine est un compresseur qui délivre une pression cons-
extrémité de la spirale à travers la valve de PEP. Ce type de respira- tante pour une vitesse de rotation constante. Il ne nécessite pas
teur a pour avantage d’avoir un volume interne très faible (1,2 l) de gaz moteur et seul le gaz frais est consommé. Quand l’énergie
et une compliance interne analogue à celle des respirateurs à tur- mécanique est fournie par une turbine qui aspire l’air, le fonction-
bine, ce qui permet la ventilation de patients de néonatologie. Ce nement mécanique peut être asservi à la pression atmosphérique
respirateur ne nécessite pas de ballon réservoir, réduisant d’autant avec un risque de diminution du volume délivré en altitude en
l’espace mort du système. En revanche, il persiste une consomma- l’absence de système de compensation automatique. La valve en
tion d’O2 comme gaz moteur en plus des gaz frais. Enfin, en cas de aval de la turbine contrôle précisément le débit d’insufflation
fuite, le réflecteur n’est plus alimenté par les gaz expirés qui sont pouvant permettre les différents types de mode ventilatoire. Les
remplacés par l’O2 du gaz moteur. Une alarme de fuite est acti- performances des respirateurs à turbine se rapprochent des venti-
vée, la FiO2 augmente et la concentration en halogénés baisse. lateurs lourds de réanimation. La turbine permet une circulation
Lors du fonctionnement à objectif de concentration, le DGF est rapide des gaz dans le circuit en débit circulaire et réduit la cons-
alors augmenté pour maintenir les concentrations désirées par tante de temps du circuit et les résistances du système. Les stations
l’utilisateur. d’anesthésie Perseus® et Zeus® sont équipées d’un ventilateur à
Ces types de ventilateurs ont pour avantage une plus grande turbine.
puissance, et un fonctionnement fiable pour des fréquences éle-
vées et des petits volumes courants. Ils disposent tous d’une
correction de compliance malgré leur faible compliance interne. Analyseurs de gaz
De plus, la désinfection est plus facile, car l’ensemble du ven-
tilateur est autoclavable. À l’inverse, l’homogénéisation de la L’analyse de la composition des gaz respiratoires et anesthé-
concentration des gaz dans la colonne destinée au patient peut siques est obligatoire (décret no 94-2005 du 5 décembre 1994).
être théoriquement plus difficile du fait de la conformation du Il est possible de mesurer la composition du gaz frais (O2 , N2 O et
système en spirale. Pour modifier le réglage des concentrations halogénés) en aval des vaporisateurs, avant la sortie de gaz frais, la
en mode objectif de concentration, le DGF est donc majoré par composition du gaz dans le circuit, et la composition du gaz ins-
le logiciel. Plusieurs stations d’anesthésie actuellement commer- piré et expiré par le patient, c’est-à-dire prélevé à la pièce en Y
cialisées sont équipées de ce type de ventilateur : Flow-i® ou du circuit. Sur le plan de la sécurité, la mesure la plus impor-
Mindray® A9. tante concerne les gaz inspirés et le CO2 expiré à la pièce en Y. La
mesure des concentrations par le principe de l’absorption d’une
lumière infrarouge n’est possible que pour les gaz dont la molécule
Respirateurs à piston électrique est asymétrique (donc pas pour l’O2 ni pour les gaz monoato-
Avec les respirateurs à simple chambre à piston, les gaz conte- miques comme l’hélium). Les analyseurs identifient les gaz et
nus dans un cylindre rigide sont directement mobilisés par un vapeurs, et séparent le CO2 et le N2 O. Il s’agit le plus souvent
piston. Le volume courant, la fréquence et les autres paramètres pour l’anesthésie d’analyseurs par prélèvement dont le temps de
ventilatoires sont réglés par l’intermédiaire de l’électronique de la réponse est fonction de la vitesse d’aspiration (150 ml min−1 pour
machine. Le gaz à administrer pendant l’inspiration est la somme l’adulte, 75 ml min−1 pour l’enfant). Leur précision est excellente
des gaz expirés et du gaz frais recueillis dans le respirateur, plus une moyennant un étalonnage périodique et leur temps de réponse
quantité variable de gaz puisée dans le ballon réservoir, destinée à est très suffisant pour les besoins cliniques.
compenser les fuites du circuit et le gaz consommé par le patient. L’analyse de la concentration d’O2 se fait actuellement par pola-
Le ballon réservoir n’est pas exclu pendant la phase expiratoire ; rographie, technique qui utilise la propriété de déviation d’un
cependant, la valve APL est inopérante pendant la phase inspira- champ magnétique [21] . Les cellules électrochimiques ont une
toire d’une ventilation contrôlée. En cas de pression inspiratoire moindre précision et un temps de réponse long. Ils ne sont plus
excessive, le gaz excédentaire est évacué par la valve de surpres- utilisés. Le seul problème des analyseurs à infrarouges est leur sen-
sion du respirateur, dont la pression d’ouverture peut être réglée sibilité à la vapeur d’eau qui nécessite d’incorporer un piège à eau
et alarmée. Ces appareils disposent d’une signalétique indiquant dans le circuit d’aspiration. Néanmoins, l’accumulation de vapeur
un éventuel DGF insuffisant qui se met en alarme visuelle lorsque d’eau est rarement un problème en pratique, car la durée d’une
le volume courant est inférieur à celui réglé de plus de 10 %. La anesthésie, et donc du fonctionnement continu de l’analyseur,
nécessité d’avoir une réserve de gaz par l’intermédiaire de ce bal- reste en général relativement courte. Le gaz prélevé pour le moni-
lon réservoir explique un volume interne du circuit comparable torage de la concentration d’agents anesthésiques, de CO2 et d’O2
aux respirateurs double chambre. La station d’anesthésie Primus® doit être compensé si l’anesthésie à faible débit a été choisie, à
est équipée de ce type de respirateur. moins qu’il soit réinjecté dans le circuit patient. Avec certains

EMC - Anesthésie-Réanimation 11
36-100-B-10  Appareils d’anesthésie

 Systèmes d’administration
5
des vapeurs anesthésiques
1 2 3 4 Principes physiques
6 Les anesthésiques par inhalation sont des gaz permanents (N2 O
et xénon) ou des liquides volatils (isoflurane, sévoflurane, des-
7 flurane). Ne sont pas abordés ici le xénon et le N2 O. Les agents
halogénés sont administrés par voie inhalatoire après vaporisa-
tion par un appareil calibré qui permet de contrôler la quantité
délivrée.
Les agents halogénés sont des gaz parfaits qui passent de l’état
liquide à l’état de vapeur par deux mécanismes : évaporation à
l’interface de séparation du liquide avec le milieu ambiant et par
Pompe ébullition (formation de bulles se dirigeant vers la surface). Ces
8 deux mécanismes sont conditionnés par les propriétés physiques
et chimiques des agents halogénés qui sont présentées dans le
Tableau 2 [24] . La pression de vapeur saturante (PVS) d’un liquide
est la pression de la vapeur quand elle est en équilibre avec la phase
9 liquide (c’est-à-dire que le nombre de molécules qui entrent dans
Figure 11. Composants du système antipollution avec systèmes passifs le liquide est égal au nombre de molécules qui le quittent). La tem-
d’élimination des gaz (5 à 7) et systèmes actifs d’élimination des gaz (8, 9) pérature d’ébullition est la température spécifique d’un liquide
(d’après [23] , avec l’aimable autorisation de l’éditeur). 1. Recueil des gaz ; pour laquelle la pression supportée par le liquide égale la pression
2. tuyau de transfert ; 3. interface ; 4. tuyau d’élimination ; 5. système de atmosphérique. La chaleur latente de vaporisation est la quantité
ventilation de la pièce ; 6. système passif mural ; 7. dispositif d’absorption ; de chaleur nécessaire pour vaporiser un liquide donné jusqu’à sa
8. vacuum central ; 9. système de conduction actif. PVS sans changer la température. Cette énergie permet de vaincre
les forces d’interaction moléculaires.
De nombreuses lois physiques permettent de décrire le passage
analyseurs qui tendent à ne plus être utilisés, l’étalonnage pério- de l’état liquide à l’état gazeux, comme la loi de Gay-Lussac. De
dique de l’analyseur polarographique d’O2 aspirait de l’air qui, façon plus synthétique, la vaporisation d’un liquide est décrite par
s’il était réinjecté dans le circuit, provoquait une diminution pro- l’équation d’Antoine, qui donne la PVS d’une substance pour un
gressive des concentrations d’O2 et N2 O, et imposait un rinçage intervalle de température donné :
périodique du circuit.
B
Log10 (PVS/Po) = A −
T +C
Systèmes antipollution avec PVS en pascals ; Po : pression atmosphérique (105 Pa) ; A,
B, C : coefficients d’Antoine ; T : température en kelvins.
Un système d’évacuation des gaz anesthésiques (SEGA) est placé Les équations d’Antoine nous apprennent que la PVS ne
en aval du système anesthésique et recueille les gaz sortant du dépend que de la température du liquide et que la relation
circuit anesthésique et du ventilateur (valves APL et pop off) pour
PVS/température n’est pas linéaire. À la température d’ébullition,
les évacuer de la salle d’opération par un circuit différent du vide
la PVS est égale à la pression ambiante. Par ailleurs, plus la tem-
chirurgical et médical (circulaire DGS/5D307 du 28 août 1989). Le
pérature d’ébullition est basse, plus un liquide est volatil. Ainsi, le
système antipollution est composé :
desflurane, avec une température d’ébullition proche de la tempé-
• d’un système qui recueille les gaz au niveau du circuit patient
rature ambiante et une PVS proche de la pression atmosphérique,
et du ventilateur (APL et pop off) ;
pourrait se vaporiser complètement s’il était exposé directement
• des tuyaux de transfert des gaz vers un réservoir, dotés de
à l’extérieur de sa bouteille. La vaporisation des agents halogénés
connecteurs (de calibre différent des raccords du système
actuels fournit environ 200 ml de vapeur pour 1 ml de liquide.
d’anesthésie) à chaque extrémité (19 ou 30 mm) pour empêcher
Enfin, la vaporisation d’un liquide consomme de l’énergie qui
son branchement sur le circuit d’anesthésie destiné au patient.
abaisse la température du milieu. Elle est quantifiée par la chaleur
Ces tuyaux doivent être résistants, difficiles à couder, et courts
spécifique d’une substance (quantité de chaleur nécessaire pour
afin de ne pas toucher le sol ;
augmenter la température de 1 g ou de 1 mol de substance de
• d’un réservoir permettant un recueil des gaz du système collec-
1 ◦ C). La chaleur spécifique d’un anesthésique liquide conditionne
teur et qui empêche la constitution d’une pression positive ou
la quantité de chaleur qu’il faut fournir pour que sa température
négative dans le système anesthésique d’amont.
reste stable lors de sa vaporisation.
Il existe deux types de système antipollution, ouvert ou fermé :
Compte tenu de ces lois physiques, les agents halogénés doivent
• un dispositif d’évacuation des gaz du réservoir jusqu’au système
être administrés par des vaporisateurs adaptés pour assurer une
d’évacuation ;
délivrance stable quelles que soient la température extérieure et
• un système d’évacuation qui conduit les gaz vers une source
la pression atmosphérique, raison pour laquelle les vaporisateurs
externe.
sont constitués de matériaux ayant une chaleur spécifique, une
Il existe des systèmes passifs et actifs en fonction du type de
capacité thermique et une conductivité thermique élevées. Ainsi,
système d’évacuation des gaz de l’hôpital [22] (Fig. 11). Lorsqu’une
le cuivre, dont la chaleur spécifique est modérée et la conducti-
zone ne dispose pas de système d’évacuation murale, l’utilisation
vité thermique élevée, est souvent utilisé dans la conception des
d’un filtre au charbon activé permet l’absorption des vapeurs
vaporisateurs. De plus, la quantité de vapeur délivrée par un vapo-
halogénées résiduelles. Afin de réduire l’empreinte carbone de
risateur est exprimée en pourcentage (ou % vol.), soit le nombre de
l’anesthésie, des systèmes de capture permettent de collecter,
volumes de vapeur par rapport à 100 volumes du mélange gazeux
retraiter et réutiliser les vapeurs anesthésiques, mais nécessitent
total (gaz vecteur + vapeur anesthésique).
des transports dans des usines de retraitements. Ce système est
indispensable en cas d’anesthésie au xénon.
Noter par ailleurs que le système antipollution doit faire l’objet
d’une vérification en même temps que la machine d’anesthésie.
Mode de fonctionnement des vaporisateurs
En France, d’après la circulaire du 10 octobre 1985, il est recom- Cinq caractéristiques importantes permettent de décrire un
mandé de ne pas dépasser la limite de 25 ppm pour le N2 O et de vaporisateur [6] (Tableau 3). Les vaporisateurs modernes peuvent
2 ppm pour les agents halogénés dans l’air ambiant à l’intérieur délivrer des concentrations ajustables de l’agent soit en divisant le
de la salle d’opération. flux de gaz frais pour qu’une partie seulement traverse la chambre

12 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Appareils d’anesthésie  36-100-B-10

Tableau 2.
Caractéristiques physiques des anesthésiques par inhalation.
Protoxyde d’azote Isoflurane Desflurane Sévoflurane Xénon
Point d’ébullition (◦ C) à 760 mmHg — 48,5 22,8 58,6 —
◦
Pression de vapeur (mmHg, 20 C) Gaz 240 669 170 Gaz
Coefficient de partage sang/gaz 0,46 1,46 0,42 0,69 0,11
Concentration alvéolaire minimale (%) 104 1,17 6,6 1,8 63–71

Tableau 3. vaporisation) [1] (Fig. 12B). La calibration des vaporisateurs à

Classification des vaporisateurs en fonction de cinq caractéristiques bypass variable tient compte de la pression et de la température
importantes [6] . du gaz vecteur et des débits administrés pour chaque agent volatil,
Méthodes de régulation de la Calibré en concentration tandis que la précision s’exprime par le rapport entre la concen-
concentration délivrée Calibré en débit tration délivrée en fonction de la concentration affichée sur le
bouton de réglage. La précision des vaporisateurs à bypass variable
Méthodes de vaporisation Léchage est de ± 0,2 % vol. Pour une pression ambiante de 760 mmHg,
Bullage la précision de l’appareil n’est pas affectée. En altitude, si la pres-
Injection sion ambiante est moitié moindre, la pression partielle est aussi
Compensation thermique Thermocompensation réduite de moitié, mais la concentration délivrée est doublée selon
Chauffage l’application de la loi de Dalton (Caltitude = Cmer × Pmer /Paltitude ). La
pression partielle de gaz qui régit la profondeur d’anesthésie est
Spécificité Agent spécifique
alors superposable à celle obtenue au niveau de la mer. On peut
Agent multiple
donc utiliser un vaporisateur en altitude sans problème.
Résistance Plenum résistance basse En ventilation assistée ou contrôlée, ou lors de l’utilisation du
bypass, la pression positive générée pendant la phase inspira-
toire se répercute en amont vers l’appareil d’anesthésie et peut se
de vaporisation (vaporisateur à calibration de concentration, transmettre aux vaporisateurs. Ainsi, cette contre-pression géné-
encore appelé à bypass variable), soit en injectant directement la rée peut augmenter (effet de pompage) ou diminuer (effet de
vapeur dans le débit total de gaz frais (vaporisateurs à calibration pressurisation) la concentration de vapeur délivrée par le vapo-
de débit). En pratique, en France, les stations Primus® et Perseus® risateur. L’effet de pompage est en général le plus important et il
utilisent des vaporisateurs à bypass variable (type « plenum »), les est plus prononcé quand il y a moins d’agent dans la chambre
stations Aisys® sont équipées de cassettes avec contrôle électro- de vaporisation, quand le débit de gaz vecteur est bas, quand les
nique de l’ouverture du bypass, les stations Flow-c® , Flow-i® , Zeus® fluctuations de pression sont importantes et fréquentes, et quand
et Mindray® A9 fonctionnent avec des injecteurs électroniques. la concentration affichée est faible. Pour éviter cet effet de pom-
Ce document ne décrit pas l’injection d’anesthésiques volatils page, les vaporisateurs sont protégés par un conduit long et de
par buse avec filtre de charbon activé pouvant être utilisée sur des faible compliance, ou par une valve antiretour. L’admission d’O2
respirateurs de réanimation. rapide s’effectue toujours en aval de cette valve antiretour.
Vaporisateurs à cassette
Vaporisateurs hors du circuit Certains vaporisateurs de type « plenum » possèdent un sys-
tème de contrôle électronique de la distribution de l’halogéné.
Vaporisateurs de type « plenum » ou à bypass variable
C’est le cas du vaporisateur Aladin® , qui a une chambre de vapo-
Les vaporisateurs à bypass variable équipant les appareils risation conventionnelle sous la forme d’une cassette détachable
d’anesthésie offrent une résistance élevée au passage des gaz et et une unité de contrôle électronique de l’halogéné située dans la
sont inclus dans le système d’administration de gaz frais, en machine d’anesthésie (Fig. 13).
dehors du circuit patient [6] . Un vaporisateur à bypass variable La cassette est une boîte métallique divisée en deux sections. La
est calibré pour un seul agent. Pour prévenir les erreurs de rem- partie arrière est remplie d’un composé synthétique qui fait office
plissage, chaque agent halogéné est introduit dans la cuve grâce à de mèche, et est formée de lames et de métal pour maximiser
une clé de remplissage spécifique, et le vaporisateur est clairement l’évaporation de l’halogéné. La partie avant comporte un système
identifié par le nom et la couleur conventionnelle de l’agent anes- conventionnel de remplissage des halogénés. Le sommet de la
thésique. Les appareils actuels ont une concentration de sortie partie avant de la cassette possède cinq aimants arrangés séquen-
quasi identique, quel que soit le DGF qui les traverse. L’adjonction tiellement qui permettent l’identification de l’halogéné pour la
de N2 O entraîne la dissolution d’une faible quantité dans l’agent cassette. Quand la cassette est installée sur la machine d’anesthésie
halogéné, et entraîne une élévation très brève et peu importante grâce à un système de reconnaissance (plots magnétiques), cela
de la concentration délivrée de vapeur. ouvre alors une valve mécanique cylindrique à la partie arrière de
Dans un vaporisateur à bypass variable, le courant de gaz frais la cassette. La cassette utilisée pour le desflurane est de construc-
est scindé en deux courants par une valve rotative faisant office tion légèrement différente.
de répartiteur et réglant ainsi la concentration de vapeur délivrée : L’unité de contrôle électronique se comporte comme un vapo-
un premier courant (10 % du total) traverse la chambre de vapo- risateur à bypass variable électronique. Ainsi, la majorité des
risation et passe ainsi à la surface du liquide (on peut augmenter gaz passent par le bypass et une portion plus faible dans la
l’efficacité de la vaporisation en augmentant l’aire de contact entre chambre de vaporisation, tout cela étant régulé par un système
le gaz vecteur et le liquide à l’aide de chicanes, d’un trajet allongé de valves contrôlées électroniquement. Un microprocesseur ana-
ou par l’emploi de mèches), l’autre courant (90 %) contourne cette lyse les informations concernant l’halogéné utilisé, sa température
chambre en passant par le bypass pour diluer le gaz chargé de dans la cassette et le débit de gaz dans le bypass. Il calcule alors
vapeur qui en sort, de façon à obtenir la concentration souhai- quelle concentration d’agent doit être ajoutée au bypass pour
tée [25] (Fig. 12A). obtenir la concentration désirée et agit sur l’ouverture d’une valve
La stabilité thermique est maintenue par deux moyens : la pour obtenir ce résultat. La concentration d’halogéné est affichée
présence d’une grande masse de métal entourant la chambre de électroniquement sur la machine d’anesthésie.
vaporisation ou un apport de chaleur par chauffage électrique.
Dans le premier cas, les vaporisateurs calibrés en concentra- [27]
tion compensent les modifications de pression de vapeur liées à
Vaporisateurs draw-over
celles de la température en modulant le rapport de répartition Les vaporisateurs de type draw-over ne sont utilisés que dans des
du gaz vecteur (fraction de gaz vecteur traversant la chambre de situations particulières (absence d’électricité et de gaz comprimés,

EMC - Anesthésie-Réanimation 13
36-100-B-10  Appareils d’anesthésie

Figure 12. Vaporisateur à bypass variable

1 (d’après [26] , avec l’aimable autorisation de
l’éditeur).
A. Schéma modifié. Le gaz vecteur est divisé en
2 3 8 deux courants : l’un qui passe par la chambre de
vaporisation (1), où il se charge en vapeur anes-
3 5 thésique, et l’autre qui contourne la chambre en
4 passant par le bypass pour diluer la vapeur for-
mée. 2. Liquide ; 3. contrôle de la concentration.
1 6 B. Principe de fonctionnement [1] . 1. Entrée ;
2. froid ; 3. chaud ; 4. mèche ; 5. valve de
9 compensation de température ; 6. serpentin ;
7 7. anesthésique liquide ; 8. contrôle de concen-
2
tration ; 9. valve antiretour.
A B

1
4

3
6
A B
Figure 13. Diagramme de fonctionnement (A) et photo (B) d’un vaporisateur à cassette Aladin® pour le sévoflurane. 1. Aimants d’identification ; 2. vidange ;
3. port de remplissage ; 4. contact de niveau liquide ; 5. poignée ; 6. contrôle de niveau.

champs de bataille, pays émergents, utilisation d’agents halogénés celles des autres agents volatils. Ainsi, la vaporisation du desflu-
anciens, etc.). Ces vaporisateurs sont inclus dans le circuit patient, rane est assurée par des vaporisateurs particuliers en raison de sa
ils sont donc traversés par la totalité du gaz respiratoire, mais forte volatilité [5] .
uniquement pendant le temps inspiratoire. En ventilation spon- Le TecTM 6 est un vaporisateur chauffant calibré et basé sur le
tanée, l’allègement de l’anesthésie provoque l’hyperventilation principe de l’injection continue de vapeur dans le mélange de gaz
et augmente la quantité d’agent délivrée, l’approfondissement frais faisant office de diluant. Une valve rotative de réglage de la
entraîne hypoventilation et diminution de la captation alvéolaire concentration de vapeur ajuste la quantité de vapeur ajoutée au
de l’halogéné. En revanche, en ventilation contrôlée, cette régu- flux de gaz frais. Pour obtenir une concentration de vapeur stable
lation spontanée de la quantité d’agent délivrée n’existe pas et il à la sortie de la chambre de vaporisation, l’appareil est chauffé à
y a un risque de surdosage. Les résistances internes au passage des l’aide d’une résistance électrique à 39 ± 2 ◦ C, donc au-dessus de
gaz sont faibles et peuvent ainsi être intégrées directement dans sa température d’ébullition (22,8 ◦ C) (Fig. 14). La pression dans la
le système anesthésique lui-même. Ils sont utilisés en ventilation chambre de vaporisation est alors de 200 kPa. Pour des raisons de
spontanée, mais restent des appareils peu précis, car générale- sécurité, le manomètre de pression différentielle est doublé, et si le
ment non calibrés et utilisés indifféremment avec tous les agents niveau d’agent anesthésique est trop bas dans la chambre de vapo-
(l’halothane dans les pays émergents). risation, ou si le vaporisateur est penché, ou en cas de panne élec-
trique, la valve ferme complètement le vaporisateur et une alarme
se déclenche. Un système antidébordement limite les mouve-
Vaporisateur pour le desflurane ments du liquide anesthésique lorsque l’évaporateur est momen-
La cassette utilisée pour le desflurane doit être de construction tanément incliné, protégeant les composants internes et mainte-
légèrement différente de celles décrites précédemment. Les par- nant le débit dans les limites cliniques autorisées. Il est muni d’un
ticularités du desflurane sont une température d’ébullition plus affichage à diodes électroluminescentes indiquant son état : « pas
basse que les autres agents et une PVS proche de la pression atmo- de débit », « niveau d’agent faible », « préchauffage », « opération-
sphérique nécessitant de pressuriser et contrôler la température nel » et « pile alarme faible ». Le TecTM 6 comprend également plu-
de la cuve afin de garder le desflurane sous forme liquide. De plus, sieurs moniteurs et alarmes intrinsèques permettant de contrôler
du fait d’une concentration alvéolaire minimale plus élevée, la son état en permanence. Il gère les priorités d’alarme et un son par-
perte de chaleur plus importante lors de la vaporisation devra être ticulier retentit lorsque l’évaporateur ne peut plus fournir d’agent
compensée par un apport de chaleur. Le réservoir pressurisé (à anesthésique du fait d’une déconnexion de l’alimentation. Le
2 atm) et thermostaté permet de délivrer une quantité calibrée TecTM 6 dispose d’un système de test automatique contrôlant
de vapeur dans le DGF. La concentration de desflurane et la diverses conditions à chaque mise en route de l’unité.
perte de chaleur due à sa vaporisation pour obtenir des niveaux Le D-Vapor® 3000 est un évaporateur de desflurane cali-
d’anesthésie comparables sont de quatre à six fois supérieures à bré et chauffé fonctionnant sur un principe de bypass.

14 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Appareils d’anesthésie  36-100-B-10

7 Figure 14. Schéma simplifié d’un vaporisateur au

desflurane TecTM 6 (d’après [28] , avec l’aimable
autorisation de l’éditeur). Pour obtenir une concen-
tration de vapeur stable à la sortie de la chambre
1 de vaporisation, l’appareil est chauffé à l’aide d’une
résistance électrique à 39 ◦ C. 1. Régulateur de pres-
2 sion ; 2. valve d’ouverture ; 3. vapeur (39 ◦ C) ;
4. gaz liquide (desflurane) ; 5. électronique de
contrôle ; 6. entrée de gaz frais ; 7. bouton de
8 contrôle ; 8. résistance variable ; 9. sortie de gaz ;
10. capteur de pression différentielle ; 11. résistance
3 fixe.

9
4 5 10

11

du signal électronique, l’agent halogéné peut être injecté dans

1 une chambre de vaporisation pour être mélangé au gaz frais. Cette
chambre de vaporisation est réglée en température par une mem-
brane chauffante afin d’améliorer la vaporisation. Une valve de
sécurité peut interrompre la délivrance d’agent halogéné en cas
de dysfonctionnement du respirateur.
6

Optimisation de la délivrance des vapeurs

2 8
7 anesthésiques
9 Anesthésie par inhalation à objectif
de concentration : principe et technique
3 10 L’utilisation d’un mode à objectif de concentration est en
théorie simplifiée en anesthésie inhalatoire comparativement au
mode AIVOC (anesthésie intraveineuse à objectif de concentra-
tion). En effet, la fraction expirée en halogéné est mesurée et
11 non calculée. Elle est aussi directement proportionnelle et donc
4 assimilable à la concentration au site effet. Ainsi, l’anesthésie
5
par inhalation à objectif de concentration (AINOC) permet
une boucle fermée entre la fraction télé-expiratoire réglée par
l’anesthésiste et celle mesurée par les analyseurs. Le logiciel ajuste
le DGF et la fraction délivrée selon la captation des halogénés par
le patient.
Figure 15. Injecteur électronique. 1. Clés de remplissage ; 2. pression Pour s’affranchir du DGF et autoriser une régulation précise
du gaz moteur ; 3. réservoir d’agent anesthésique ; 4. capteur de pression ; et rapide des concentrations d’agent anesthésique en circuit
5. valve de sécurité ; 6. valve d’entrée du gaz moteur ; 7. contrôle de fermé, un système d’injection directe de vapeur permet l’AINOC.
la température ; 8. chambre de vaporisation ; 9. arrivée des gaz frais ; L’injecteur est situé soit dans le circuit, soit dans la chambre
10. sortie des gaz frais ; 11. injecteur de vapeur. de mélange. L’utilisateur doit fixer une consigne de concentra-
tion en halogénés, soit inspirée, soit de fin d’expiration. Ainsi,
l’administration des gaz frais en fonction du réglage de la FiO2 est
Une température de 40 ◦ C et une pression constante de 200 kPa indépendante de celle des agents halogénés dans le système Zeus® ,
(2 bar) sont garanties dans le réservoir de desflurane. La concen- car le mélangeur de gaz (O2 , N2 O) et l’injecteur (halogéné) sont
tration de desflurane est déterminée par le rapport des résistances disposés en parallèle plutôt qu’en série (Fig. 16). Un ventilateur à
du bypass fixe et l’orifice de dosage. La cuve est équipée d’une turbine permet la circulation rapide des gaz dans le circuit (débit
microcaméra qui enregistre la fraction délivrée de desflurane per- circulaire) et l’homogénéisation de leur concentration réduit la
mettant l’utilisation de l’option Vapor View des stations Dräger. constante de temps du circuit. De plus, avec ce type de ventila-
Lors de l’utilisation de DGF élevés à forte concentration (au-delà teur, la compliance interne est très basse, le débit de pointe élevé
de 9 % vol. et 6 l min−1 de gaz frais), la concentration réellement (180 l min−1 ), et il n’y a pas de consommation en gaz moteur
délivrée peut être moindre que la concentration réglée. (Fig. 17). Dans le Zeus® , l’agent est injecté sous forme liquide dans
une enceinte de vaporisation chauffée et thermostatée (quantité
de vapeur connue et fonction de la température) ; la vapeur est
Injection directe d’agents volatils
délivrée dans le circuit dont la turbine réduit la constante de temps
La nécessité d’ajuster la délivrance de vapeur anesthésique avec afin d’obtenir en quelques secondes une concentration inhalée
des concentrations précises et rapides à des DGF minimaux a égale à la concentration délivrée.
conduit au développement d’injecteurs de vapeurs, soit dans le D’autres respirateurs sont aussi dotés de systèmes d’injection
circuit soit dans une chambre de mélange. directe d’halogénés, comme l’Aisys® ou le Flow-i® . Ces deux appa-
Dans un injecteur électronique, le réservoir d’agent anesthé- reils d’anesthésie ne sont pas pourvus d’une turbine, raison pour
sique est mis sous pression par un gaz moteur (Fig. 15). À la suite laquelle l’agent anesthésique par inhalation est injecté dans une

EMC - Anesthésie-Réanimation 15
36-100-B-10  Appareils d’anesthésie

1
1 4
2

3 2 5

4
A B
Figure 16.
A. Mélangeur (2) et injecteur (3) d’halogéné (4) sont disposés en parallèle, comme sur le Zeus® . Ainsi, la quantité d’halogéné délivrée est indépendante du
débit de gaz frais (1, oxygène/protoxyde d’azote).
B. Dans un système conventionnel, le mélangeur et l’évaporateur (5) sont disposés en série (Primus® , Flow-i® , Aisys® ).

Figure 17. Ventilateur à turbine.

chambre de mélange et non directement dans le circuit ; l’objectif Outils de visualisation et de prédiction
de concentration est, dans ces deux appareils, réglé en fonction de la fraction expirée
de la FiO2 et de la fraction de fin d’expiration en halogéné. Par
ailleurs, le système Zeus® , premier appareil à proposer ce sys- À défaut d’AINOC, certaines stations d’anesthésie proposent
tème d’administration encore commercialisé, réalise de fréquentes une prédiction des fractions d’halogénés et d’O2 afin de permettre
purges du circuit lorsque l’appareil détecte la présence d’azote en à l’utilisateur d’anticiper pour raccourcir les délais d’obtention
concentration supérieure à 10 % vol. (lorsque la fraction inspirée des cibles. L’option Vapor View de Dräger est un affichage gra-
en O2 ± N2 O est inférieure à 90 %). Ce gaz étranger peut être de phique des fractions expirées d’halogénés et d’O2 des 20 dernières
l’azote provenant du malade, mais aussi du méthane, notamment minutes associé au calcul des concentrations des 20 min sui-
chez les patients fortement producteurs de méthane. La présence vantes en fonction du DGF et de la fraction en cours de vapeur
de méthane dans le circuit est détectée lorsque sa concentration anesthésique. Compte tenu du modèle utilisé, la prédiction reste
est significative par l’apparition d’une concentration d’halothane toutefois restreinte aux patients non alcoolodépendants, avec un
dans l’affichage de l’analyseur de gaz, car leur spectre d’absorption indice de masse corporelle inférieur à 35 g/m2 et avec une hémo-
dans l’infrarouge est identique. Cette production de méthane nor- dynamique stable. Afin de prendre en compte la synergie entre
malement expirée à l’extérieur chez le patient peut s’accumuler hypnotique et morphinique, les logiciels SmartPilot® View ou
lorsque le respirateur fonctionne à très bas DGF. Les appareils Navigator® fournissent une information visuelle graphique en
d’anesthésie autres que le Zeus® maintiennent notamment pour temps réel et prédite sur 20 min des concentrations aux sites effets
cette raison un DGF minimal à 0,2 l min−1 . Ce débit minimal des vapeurs anesthésiques, du propofol et des morphiniques.
limite l’intérêt de l’objectif de concentration en ne permettant L’équilibre hypnotique-analgésique est contextualisé par des iso-
pas au circuit d’être complètement fermé hors apport en O2 , mais boles représentant les niveaux d’anesthésie nécessaires aux étapes
évite les purges fréquentes du circuit. de la procédure.
Tous les appareils qui permettent l’objectif de concentration La prise en compte des interactions et des synergies pourrait per-
en halogénés permettent aussi de calculer la consommation en mettre de diminuer la consommation de vapeur anesthésique [20]
gaz anesthésiques. Certains permettent aussi de calculer directe- ou d’accélérer le délai de réveil [29] . Ces logiciels graphiques ne
ment la consommation d’O2 . Ces calculs sont théoriques et ne montrent toutefois qu’une probabilité de réponse aux stimula-
permettent pas de s’affranchir de la pesée des cuves pour estimer tions et le monitorage standard reste nécessaire. Ainsi, la titration
correctement la consommation d’halogéné patient par patient. en médicament par l’anesthésiste reste globalement identique,

16 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Appareils d’anesthésie  36-100-B-10

même si pression artérielle et index bispectral semblent mieux de la source de gaz frais, de la valve d’échappement, du ballon et
contrôlés avec ces logiciels pour certains patients [30] . du tuyau annelé (Annexe A).
Les contingences économiques et environnementales ont
conduit à modifier la configuration des circuits anesthésiques vers
Sécurité d’utilisation des vaporisateurs le circuit filtre afin de réutiliser les gaz et vapeurs anesthésiques
Des dispositifs de sécurité extérieurs au vaporisateur permettent expirés à partir d’un absorbeur de CO2 . Le circuit filtre comporte
d’augmenter sa sécurité d’utilisation. Certaines rampes de suspen- une pièce en Y, des tuyaux annelés, un ballon réservoir, des valves
sion des vaporisateurs préviennent le renversement accidentel, un unidirectionnelles et de surpression et un absorbeur de CO2 .
mauvais branchement ou la mise en fonction simultanée de deux
vaporisateurs. Les dispositifs de remplissage des vaporisateurs sont Types de circuits
spécifiques de chaque agent.
Il existe des circuits ouverts, fermés, et des circuits semi-fermés
Erreurs de remplissage ou semi-ouverts. Dans un circuit ouvert, la totalité des gaz expirés
est éliminée à l’extérieur du circuit et le DGF est élevé. Pour un cir-
Elles sont rendues improbables grâce à l’utilisation de flacons
cuit fermé, la totalité des gaz expirés retourne dans le circuit et une
de couleurs correspondant à chaque agent, et surtout de clés de
faible quantité d’O2 est ajoutée pour compenser la consomma-
remplissage et de vidange empêchant toute erreur. Cependant, la
tion d’O2 pour maintenir sa concentration. Enfin, entre les deux,
pollution d’une cuve par sa voisine est possible en cas de fuite ou
il existe des circuits semi-ouverts ou semi-fermés (cf. infra). Ainsi,
de mise en service simultanée. Ce dernier accident est prévenu par
plus le DGF est élevé au-dessus de la ventilation minute, plus le
l’utilisation de rampes interdisant d’ouvrir plus d’un vaporisateur
circuit fonctionne comme un circuit « ouvert », tandis que plus
à la fois. En cas d’erreur, la concentration est augmentée lorsqu’un
le DGF est bas en dessous de la ventilation minute, plus le circuit
agent est placé dans un vaporisateur prévu pour un anesthésique
est dit « fermé », et plus l’épuration du CO2 est indispensable. Un
moins volatil et moins puissant, d’où la règle de placer sur une
circuit semi-fermé peut se définir par la présence d’un bac à chaux
rampe les vaporisateurs par ordre croissant de puissance et de
sodée. Plus un circuit est fermé, moins la consommation en gaz et
volatilité (PVS) de l’amont vers l’aval.
vapeurs anesthésiques est importante. Cela présente un avantage
économique, mais aussi écologique, majeur [28] .
Étalonnage et entretien Le montage des circuits peut être différent d’un appareil
Les vaporisateurs doivent être contrôlés plusieurs fois par an d’anesthésie à un autre (Tableau 4). La position des différents
avec l’analyseur de gaz de l’appareil d’anesthésie, et renvoyés au éléments est la source d’avantages et d’inconvénients consentis
moins une fois par an au constructeur pour entretien, vérification par les constructeurs. Ces caractéristiques sont mises à profit pour
et étalonnage. limiter l’inertie du circuit en termes de variation des concentra-
tions de gaz (c’est-à-dire la vitesse avec laquelle la concentration
Erreur de connexion inspirée varie lors des modifications de concentrations délivrées
Les rampes ont supprimé la possibilité de branchement à par le vaporisateur). Une faible inertie des circuits est l’une des
l’envers qui doublait la concentration délivrée. caractéristiques qui facilite techniquement la réalisation d’une
AINOC sans avoir recours à de hauts DGF [26] .
Manipulation Les circuits diffèrent entre eux par d’autres particularités,
comme le nombre de connexions, le nombre des composants,
Le renversement des vaporisateurs anciens lors du transport l’alignement des différentes pièces. Ces éléments conditionnent
entraîne le passage de liquide dans le bypass avec un risque de le risque de fuite, et l’écoulement linéaire ou turbulent des gaz
surdosage massif. Ce risque a disparu avec les appareils modernes. à l’intérieur du circuit. Lorsqu’il existe de nombreux coudes à
Lors du remplissage, l’utilisation d’un système à valve fermée l’intérieur du circuit, l’écoulement turbulent ainsi créé entraîne
diminue les niveaux d’exposition aux gaz résiduels [31] . une perte de puissance du flux de gaz mobilisé et une augmen-
tation de l’espace mort du circuit. Ces différences peuvent être
Injecteurs de vapeurs ou de liquide importantes d’un circuit à un autre, et chaque utilisateur doit
Toute administration d’agent halogéné doit être contrôlée par le lors de l’achat de matériel se renseigner sur ses caractéristiques :
monitorage des vapeurs. Cela est particulièrement impératif avec espace mort du circuit en ventilation spontanée et contrôlée,
les injecteurs de liquide ou de vapeurs dont la défaillance expose compliance interne du circuit, organisation interne du circuit
à un surdosage massif et brutal (utilisation d’un circuit accessoire (Fig. 18).
sans analyseur). Les machines d’anesthésie actuelles sont toutes équipées d’un
circuit filtre avec absorbeur de CO2 . L’importance de la réinha-
lation des gaz expirés dépend du DGF réglé par l’utilisateur. Ce
 Assemblage du circuit débit est en général élevé au début et à la fin de l’anesthésie pour
accélérer l’induction et le réveil. Pendant l’entretien, un faible
d’anesthésie et conséquences DGF permet d’économiser les gaz et vapeurs anesthésiques, et
de réduire la pollution atmosphérique de la salle d’opération.
de l’architecture du circuit Certains anesthésistes-réanimateurs préfèrent utiliser pendant
l’induction ou le réveil un circuit accessoire alimenté en gaz
L’ensemble arrivée de gaz frais et de gaz anesthésiques, tuyaux frais par un robinet à deux voies déviant l’alimentation en gaz
annelés, ballon réservoir, valves antiretour et APL, et éventuel- frais vers le circuit accessoire ou par une vanne contrôlée par
lement absorbeur de chaux sodée et respirateur, est assemblé de l’électronique de la machine [2] . Dans ce dernier cas, une alerte
façon variable pour constituer le circuit d’anesthésie. L’ensemble informe l’utilisateur de l’utilisation du circuit accessoire.
de ces constituants délimite un volume total appelé volume
interne du circuit ou espace mort du circuit. Cette architecture
conditionne aussi sa compliance, les résistances à la circulation Architecture des circuits, volume et constante
des gaz, son étanchéité et son fonctionnement du système avec, de temps
ou pas, réinhalation des gaz expirés. Les principaux critères d’un
bon système anesthésique sont : un espace mort minime, des résis- Le volume des circuits est extrêmement inégal entre les appa-
tances et une compliance faibles, l’absence de réinhalation de gaz reils en fonction des dimensions et du nombre de structures
expirés non débarrassés de CO2 , un coefficient d’utilisation des associées pour le constituer, notamment volume interne de cir-
gaz frais élevé, la possibilité d’une ventilation spontanée, assistée cuit, et de l’existence d’un ballon réservoir. Le volume de circuit
et contrôlée. fourni par les constructeurs n’inclut généralement pas le volume
Les circuits anesthésiques avaient été classés en 1954 par des tuyaux annelés ni du ballon réservoir si celui-ci est pré-
Mapleson [23] en fonction de la présence et de la situation relative sent. Ce volume constitue un espace mort de dilution des agents

EMC - Anesthésie-Réanimation 17
36-100-B-10  Appareils d’anesthésie

Tableau 4.
Circuits anesthésiques des stations Aisys® , Flow-i® et Zeus® .
Caractéristiques Flow-i® Aisys® Zeus®
Vaporisation des gaz Injection liquide en série Vaporisateur à bypass électronique Injection liquide en parallèle
(cassette) dans le flux dérivé
DGF minimal et maximal 0,1–20 l min−1 0,5–15 l min−1 0–18 l min−1
Position d’arrivée du DGF dans En aval du respirateur et de l’absorbeur, En aval du respirateur et de En amont de l’absorbeur et de la
le circuit en amont de la valve inspiratoire l’absorbeur, en amont de la valve turbine
inspiratoire
Type de respirateur Réflecteur de volume Soufflet ascendant Turbine
Découplage du DGF Non Non Oui
Volume interne du circuit 2,7 l 3,5 l 2,2 l
(avec réservoir de chaux sodée)
DGF : débit de gaz frais.

C/Co (%)
95
1 86,5

3 63,2

1 4 C/Co = e -αt

2
6
4 8 12 Minutes
A
2 Q Gaz = 1 l/min
Co V=4l C sortie
B
3 Q Gaz = 8 l/min
Co V=2l C sortie

4 7 C
Figure 19.
8 A. Notion de constante de temps. 1. Concentration d’entrée (Co) ;
2. débit de gaz frais, par exemple 2 l min−1 ; 3. volume du ballon, par
5 exemple 8 l ; 4. concentration de gaz à la sortie d’un ballon de mélange
Figure 18. Circuit filtre et ses différents composants. 1. Patient ; (C). Le rapport C/Co suit une loi exponentielle fonction de la constante de
2. valves unidirectionnelles ; 3. ballon réservoir ; 4. évaporateur ; 5. arri- temps ␣. La constante de temps est le rapport volume du ballon/débit de
vée de gaz frais ; 6. sens de circulation des gaz ; 7. valve d’échappement ; gaz frais, ici ␣ = 8/2 = 4 min. Au bout de 3 constantes de temps (12 min),
8. bac à chaux sodée. la concentration de sortie est égale à 95 % de la concentration d’entrée.
B, C. Application de la notion de constante de temps aux circuits
d’anesthésie standard : rôle de l’espace mort du circuit (ici 4 l et 2 l)
dans la cinétique des gaz.
anesthésiques avant qu’ils ne parviennent aux voies respiratoires B. Constante temps = V/Qgaz = 4 min, 3 constantes temps = 12 min ;
du patient, ce qui ralentit la cinétique des agents anesthésiques. Ce délai de Co inhalée proche de celle délivrée par le vaporisateur = 12 min.
phénomène est quantifié par la constante de temps qui est égale C. Constante temps = V/Qgaz = 0,25 min, 3 constantes temps = 0,75 min ;
au rapport entre le volume du circuit et le DGF (V/Q). La constante délai de Co inhalée proche de celle délivrée par le vaporisateur = 0,75 min.
de temps représente le délai nécessaire pour que la concentration à
la sortie du circuit (pièce en Y) représente 63 % de la concentration
délivrée. Au bout de deux constantes de temps, cette concentra-
tion de sortie représente 87 %, et au bout de trois constantes de Compliance et résistance des circuits
temps, 95 % de la concentration délivrée (loi exponentielle crois-
sante). La concentration maximale délivrée par les vaporisateurs
d’anesthésie
à bypass variable est insuffisante pour atteindre une concentra- La compliance représente le volume de gaz comprimé à
tion inspirée utile sans utiliser transitoirement un DGF élevé. De l’intérieur du système sous l’effet de la pression générée dans le
même, lorsqu’un ajustement rapide de la concentration inspirée système. Il rend compte du comportement non passif des tuyaux
est nécessaire, l’augmentation du DGF est inévitable (Fig. 19). Les et de l’ensemble du circuit lors de la ventilation des patients. En
appareils d’anesthésie qui permettent de réaliser une anesthésie à effet, les gaz sont compressibles et, lors de la ventilation en pres-
objectif de concentration prennent en compte dans leur logiciel sion contrôlée, une partie du volume insufflé est comprimée à
de calcul cette constante de temps pour obtenir plus rapidement l’intérieur des tuyaux et du circuit, puis restituée à l’expiration
la concentration expirée fixée par l’utilisateur en augmentant le suivante. Il en résulte une perte de volume courant efficace pro-
DGF automatiquement lors des variations de réglages de concen- portionnelle à la compliance du tuyau et à la pression développée
trations d’agent anesthésique et/ou en augmentant la délivrance à l’intérieur du couple patient-respirateur (c’est-à-dire la compli-
de l’agent par le système de vaporisation. ance thoracopulmonaire du patient). Ainsi, plus la compliance

18 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Appareils d’anesthésie  36-100-B-10

thoracopulmonaire des patients est faible et plus la pression géné- Certains des circuits sont préférés dans des situations par-
rée lors de la ventilation en volume contrôlé est élevée, et plus ticulières. Ainsi, ceux équipés de tuyaux coaxiaux (surtout
la perte de charge liée à la compliance des tuyaux est impor- circuit de Bain) sont intéressants au cours de la chirurgie oto-
tante. Si chez le sujet adulte la perte de volume courant est faible, rhino-laryngologique ou maxillofaciale en raison de leur faible
chez l’enfant et en cas de bronchospasme sévère, la perte de encombrement et de leur longueur ajustable.
volume insufflé pourrait atteindre 100 % du volume courant réglé. Le circuit accessoire (Mapleson C) permet de brancher un
L’utilisation de tuyaux pédiatriques permet de réduire cette perte patient encore intubé et ainsi de permettre son transport à l’aide
de volume courant du fait d’un volume de gaz compressible, et simplement de ce circuit branché sur une bouteille d’O2 . Le
donc d’une perte de charge moindre. Les tuyaux coaxiaux ont une patient peut être en ventilation spontanée ou mécanique grâce
compliance plus faible. Cette perte de charge liée à la compliance à une valve d’échappement qui peut être plus ou moins occluse.
du circuit est évaluée lors de l’autotest de l’appareil d’anesthésie Ce circuit accessoire convient également à la prise en charge de
et peut être consultée a posteriori dans les résultats de l’autotest. la ventilation du patient intubé ou avec masque laryngé en salle
Cette valeur de compliance globale du circuit varie autour de de surveillance postinterventionnelle. Le circuit de Jackson-Rees,
1,2 ml mbar−1 . Cela signifie que, pour chaque centimètre d’eau quant à lui, est utilisé en pédiatrie. Ses avantages sont une simpli-
(environ 1 mbar) de pression générée à l’intérieur de la machine, cité d’utilisation (source d’O2 murale ou par bouteille), l’absence
1,2 ml de volume courant ne sera théoriquement pas administré de valve (donc peu résistif) et un système ouvert pour prévenir le
au patient. Par exemple, pour une compliance de 11 ml cmH2 O−1 barotraumatisme.
et une pression patient-respirateur de 25 cmH2 O, la quantité de
gaz stockée dans les tuyaux de gaz est de 275 ml. Cet autotest
sert à la machine d’anesthésie pour calculer la compensation à
effectuer de cette perte de volume courant grâce à un système de  Utilisation pratique
correction de compliance (cf. infra) qui évite l’hypoventilation du des stations d’anesthésie
patient. La compliance mesurée est spécifique du type de tuyau
avec lequel est montée la machine d’anesthésie. Ainsi, en cas de Maintenance
changement de tuyau, il est nécessaire de refaire cet autotest,
sans quoi la correction de compliance appliquée au cycle ven- Chaque fabricant impose une stratégie de maintenance, selon
tilatoire est fausse et peut conduire à une hypoventilation du des modalités précises et contractuelles. La maintenance est assu-
patient, notamment lorsque le volume courant est très faible, rée soit par le personnel technique de l’établissement (service
comme en pédiatrie. C’est le cas aussi particulièrement lors de biomédical), soit par le personnel des sociétés spécialisées. Ces
l’utilisation de tuyaux plus longs pour s’adapter à certains envi- contraintes et leurs coûts sont des éléments importants à consi-
ronnements, comme l’imagerie par résonance magnétique ou la dérer à l’achat d’un appareil. Par ailleurs, il est intéressant, pour
radiologie interventionnelle. La correction de compliance permet les services de soins comme pour les services techniques, d’utiliser
d’obtenir des performances équivalentes à celles des respirateurs un système de gestion de la maintenance assistée par ordinateur.
de réanimation en termes de volume courant délivré, quel que
soit le type de respirateur et de circuit utilisé [17] .
Vérification du circuit
Jusqu’à la fin des années 1980, les manuels d’utilisation des
Montage du circuit semi-fermé machines d’anesthésie proposaient une vérification (check-list)
Le montage des circuits peut être différent d’un appareil préopératoire de la machine qui était en fait spécifique à chaque
d’anesthésie à un autre. La position des différents éléments machine d’anesthésie, et qui reflétait le point de vue et les pers-
étant la source d’avantages et d’inconvénients consentis par les pectives de l’ingénieur plutôt que ceux du clinicien. Les sociétés
constructeurs, leurs effets doivent être connus de l’utilisateur, car nationales d’anesthésie ont proposé des check-lists, comme au
source de différences entre appareils, même si elles sont faibles. Royaume-Uni, aux États-Unis ou en France. Par exemple, la Food
Parmi ces différences, le point d’arrivée des gaz frais dans le circuit and Drug Administration a validé en 2008 une check-list (pre-
est un élément important dans la cinétique des gaz anesthésiques. anesthesia checklist) basée sur des principes généraux communs.
Si l’arrivée des gaz frais est située très en amont du segment ins- Néanmoins, chaque service d’anesthésie doit proposer et vali-
piratoire de la pièce en Y, le temps nécessaire pour obtenir la der sa propre évaluation de la machine d’anesthésie : sous quelle
concentration inspirée voulue peut varier considérablement. Il forme et avec quelle régularité, etc.
peut être réduit lorsque l’arrivée de gaz frais se situe en aval de Quel que soit le type d’appareil d’anesthésie utilisé, l’utilisateur
la valve inspiratoire. Lorsque l’arrivée du gaz frais se fait immé- doit être en mesure de répondre de manière affirmative à au moins
diatement en amont du réservoir de chaux sodée, les gaz frais trois questions sur la sécurité du patient concernant l’apport en
sont réchauffés et humidifiés, mais l’inertie du circuit est plus O2 : y-a-t-il de l’O2 dans le circuit ? L’O2 inspiré indique-t-il 21 %
grande et le délai de variation des concentrations de gaz est plus quand le circuit est ouvert à l’air ? Cette lecture augmente-t-elle
long. Lorsque l’arrivée du gaz frais se fait en aval du ballon réser- quand le circuit est réassemblé et que le bypass d’O2 est activé lors
voir, l’inertie du système est moins importante. Placée en aval du test de fuite à haute pression ?
du respirateur, l’arrivée de gaz frais peut s’additionner aux gaz Puis l’utilisateur doit vérifier le bon fonctionnement du circuit :
injectés dans le circuit inspiratoire et le respirateur doit prendre puis-je ventiler manuellement ? Les valves unidirectionnelles
en compte ce débit dans le calcul des volumes administrés. Ces fonctionnent-elles ? N’y a-t-il pas d’obstruction sur le circuit ?
caractéristiques sont mises à profit pour limiter l’inertie du circuit Y a-t-il des fuites dans le système ?
en termes de variation des concentrations de gaz (c’est-à-dire la Se rappeler de toujours faire un test à haute pression en fin de
vitesse à laquelle la concentration inspirée varie lors des modifi- procédure de vérification.
cations de concentrations délivrées par le vaporisateur). L’arrivée L’arrêté du 3 octobre 1995 [32] sur la sécurité anesthésique,
des gaz frais sur le circuit inspiratoire accélère ainsi la variation s’appuyant sur un document officiel de la Société française
de concentration demandée par l’utilisateur, avec en contrepar- d’anesthésie et de réanimation, définit les matériels nécessaires
tie un risque de mauvaise homogénéité de concentration des gaz, à la pratique de l’anesthésie ainsi que les modalités de mise
sauf s’il existe un ballon réservoir positionné sur le circuit inspira- en service, de maintenance et de réparation. L’ensemble de ces
toire. Cet inconvénient théorique peut aussi être contrebalancé si procédures fait l’objet d’un document unique pour chaque établis-
le respirateur associé est une turbine et non un soufflet ou un pis- sement de santé. Ce document décrit l’ensemble des protocoles
ton. Une faible inertie des circuits est une des caractéristiques qui utilisés pour vérifier et entretenir le matériel d’anesthésie, mais
peut faciliter une AINOC avec certains appareils [26] . Cependant, également la liste des intervenants ainsi que leurs qualifications
les caractéristiques des logiciels utilisés pour l’anesthésie à objec- et compétences pour effectuer ces vérifications.
tif de concentration permettent de prendre en compte l’inertie du L’arrêté distingue quatre types de vérification avant l’utilisation
circuit pour obtenir rapidement les concentrations cibles voulues. chez un patient :

EMC - Anesthésie-Réanimation 19
36-100-B-10  Appareils d’anesthésie

obèses. Le réglage du niveau de pression de cette valve est alors

approximatif et il est préférable d’utiliser le respirateur associé au
circuit principal pour contrôler le niveau de PEP dans les voies
respiratoires du patient. Dans tous les cas, un monitorage des pres-
sions doit être effectué. L’utilisation du circuit principal permet
par ailleurs de monitorer les débits et volume inspirés et d’utiliser
le mode aide inspiratoire (cf. supra).
Lors du passage en ventilation contrôlée manuelle, la valve APL
doit être réglée manuellement pour éviter que les gaz insufflés ne
s’évacuent à l’extérieur tout en limitant la pression d’insufflation.
À l’induction, il est classique de régler cette valve à 20 cmH2 O. Ce
mode de ventilation très prisé des professionnels revient à ventiler
le patient en mode pression, avec l’inconvénient de ne pas admi-
nistrer des volumes de gaz précis du fait des fuites avec les risques
Figure 20. Autotest. Préparation : fermer la pièce Y, s’assurer que la d’hyperventilation, de volotraumatisme pulmonaire et d’inflation
ligne de prélèvement est branchée sur la pièce Y et le piège à eau, mettre la gastrique, source de régurgitations du contenu gastrique. En pra-
valve adjustable pressure limiting (APL) sur « Man » et la régler sur 30 mbar. tique, utiliser un mode ventilatoire en mode pression contrôlée
Déroulement : si tous les contrôles de l’autotest sont satisfaisants, valider et délivré par un respirateur et non manuellement permet de réduire
l’autotest démarre ; il se déroule automatiquement et dure environ 5 min ; ces risques [33] .
l’appareil procède alors aux tests et opérations indiqués à l’écran ; les Lors de l’induction, les erreurs les plus courantes d’utilisation
résultats sont affichés en trois couleurs : vert (satisfaisant), jaune (l’appareil sont un DGF insuffisant, une valve APL fermée alors que
peut être mis en service, mais son fonctionnement est limité), rouge (le le patient est en ventilation spontanée, induisant le risque
test doit être refait, défaut de fonctionnement). Compliance du système : d’augmentation du travail respiratoire et de barotraumatisme.
la compliance inspiratoire du système est d’environ 1,2 ml mbar−1 . Fuites : L’obstacle à l’expiration créé par cette valve se traduit par une
testées dans la partie machine et dans l’ensemble du système ; fuites du absence de visualisation de la courbe de capnographie avec les sys-
bloc patient et des tuyaux respiratoires tolérées jusqu’à 150 ml min−1 . Fin tèmes d’analyse des gaz par aspiration de l’échantillon. Un DGF
de l’autotest : la machine passe en mode attente. insuffisant lors de la préoxygénation rend cette dernière partielle-
ment inefficace, notamment lorsqu’elle est réalisée en demandant
au patient d’inspirer huit capacités vitales sur 60 s. Cette tech-
• une vérification en début de programme opératoire, pour une nique de préoxygénation est inefficace du fait d’une inadéquation
salle donnée ; entre le débit inspiratoire maximal du patient sollicité lors de cette
• une procédure entre chaque patient dans un bloc opératoire ; manœuvre et le volume de gaz accessible par le ballon réservoir,
• une procédure avant l’ouverture de la salle de surveillance post- même si le DGF est réglé au maximum. Utiliser l’aide inspiratoire
interventionnelle ; permet alors d’avoir des débits de pointe adaptés à l’effort inspi-
• une procédure avant l’arrivée de chaque patient en salle de ratoire du patient, car avec les respirateurs de nouvelle génération
surveillance postinterventionnelle. ils peuvent atteindre 180 l min−1 .
Les procédures mises en place au bloc opératoire avant Lors de la mise en marche du respirateur, le fonctionnement
l’induction anesthésique d’un patient engagent la responsabilité dépend du type de respirateur :
du médecin-anesthésiste. En effet, il y a obligation légale pour le • en ventilation contrôlée avec les respirateurs à soufflet ou les
médecin qui endort un patient de valider, sur un registre ou par réflecteurs de volume, le ballon réservoir est exclu du circuit
voie informatique, la réalisation des procédures de vérification. soit par un système de commutateur manuel soit automatique-
Cette signature implique que la procédure de vérification a été ment ; le soufflet du respirateur (ou le réservoir en spirale du
réalisée et que son résultat est correct, c’est-à-dire qu’il n’a pas été réflecteur de volume) sert alors de réservoir de gaz pour recueillir
constaté d’anomalies. les gaz expirés qui sont utilisés pour l’inspiration suivante. En
Aujourd’hui, les appareils d’anesthésie modernes proposent cas d’utilisation du bypass à O2 , le gaz est directement envoyé
tous une vérification électronique sophistiquée (autotest) avant la dans le circuit avec un risque théorique de barotraumatisme
mise en marche de la machine d’anesthésie et régulièrement entre pour le patient si le bypass est activé trop longtemps ;
chaque patient (Fig. 20). L’opérateur suit les instructions pour acti- • en ventilation contrôlée avec les respirateurs de type simple
ver le débit des gaz, occlure le circuit pendant le test de fuite, passer chambre, le ballon réservoir du circuit patient est situé en paral-
de la ventilation manuelle à la ventilation mécanique, ouvrir et lèle du circuit ; il sert de réservoir de gaz pour l’inspiration
fermer les valves de surpression, et vérifier diverses fonctions (aspi- suivante et doit donc être impérativement rempli de gaz à un
ration, présence d’une bouteille d’O2 de réserve en cas d’urgence). volume au moins égal au volume courant, sans quoi le volume
Il faut insister, là encore, sur l’existence d’une procédure de véri- de gaz puisé par le respirateur est insuffisant et le volume cou-
fication propre à chaque service d’anesthésie et éventuellement à rant délivré est inférieur au volume courant réglé. La valve APL
chaque type de machine d’anesthésie. est alors non fonctionnelle, car la valve de surpression située à
En cas d’urgence absolue, une vérification dégradée est toutefois l’intérieur du circuit s’ouvre pour des valeurs de 2 à 3 cmH2 O.
possible et proposée : En cas d’utilisation du bypass à O2 , le gaz administré est délivré
• test de haute pression du circuit respiratoire à la recherche de dans le ballon réservoir sans risquer un barotraumatisme.
fuites ;
• vérification de l’aspiration ;
• observation et/ou palpation du ballon réservoir lors de la
Entretien de l’anesthésie
période de préoxygénation pour s’assurer d’un débit suffisant Modes ventilatoires
d’O2, que le circuit est en position ventilation spontanée et non
mécanique, que le patient respire bien dans un masque adapté. Plusieurs modes ventilatoires sont disponibles sur les appa-
Néanmoins, sur les machines d’anesthésie dotées d’une vérifi- reils d’anesthésie les plus récents : le mode volume contrôlé, le
cation électronique, il est possible de décider de ne pas réaliser la mode pression contrôlée, le mode pression à volume courant
procédure. garanti, l’aide inspiratoire. Ces différents modes ventilatoires sont
de principes de fonctionnement superposables à ceux proposés en
réanimation. Une seule différence concerne le mode aide inspi-
Induction de l’anesthésie ratoire, car le système ne compense généralement pas les fuites,
notamment lors de l’induction. Avec ce mode, l’utilisateur règle
En début d’anesthésie, le DGF est usuellement réglé à une valeur une pression à atteindre et un seuil de déclenchement (ou trig-
élevée (6–10 l min−1 ) et la valve de surpression APL à 0 cmH2 O. ger) selon la pression ou le débit inspiratoire. L’appareil déclenche
Cette valeur doit être augmentée pour créer une PEP chez les l’aide dès que le gradient de pression ou le débit inspiratoire du

20 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Appareils d’anesthésie  36-100-B-10

patient est supérieur au seuil réglé. Il passe en mode pression fonction du degré de saturation de l’organisme en N2 O. La quan-
contrôlée dès que la fréquence de ventilation spontanée est en des- tité de N2 O administrée doit être modifiée en cours d’anesthésie,
sous d’un seuil minimal de fréquence que doit régler l’utilisateur. car au bout de 1 h d’anesthésie, lorsqu’on utilise un très bas DGF,
Ce déclenchement est permis grâce à une mesure du débit par l’organisme est saturé en N2 O et les gaz expirés sont riches en N2 O,
le capteur situé sur la partie inspiratoire du circuit. Les appareils alors que la même quantité d’O2 est utilisée. Par conséquent, la
d’anesthésie ne font pas de différence entre un effort inspira- FiO2 diminue. L’erreur pratique habituelle est alors d’augmenter
toire du patient, un geste du chirurgien ou d’éventuelles fuites, le DGF, alors qu’il faut simplement augmenter la FiO2 , voire y
ce qui peut conduire l’appareil à déclencher une aide inspira- associer une diminution du débit de N2 O. Noter pour certains le
toire de façon inappropriée lorsque le mode synchronisation au peu d’utilité du N2 O lors d’anesthésies à très bas DGF en raison,
patient est activé. Un déclenchement par le débit permet un premièrement, de l’utilisation d’agents halogénés modernes qui
moindre effort respiratoire du patient, mais induit un risque n’ont pas besoin de l’effet deuxième gaz (dans la pratique clinique
d’autodéclenchement plus important. La plupart des respirateurs de tous les jours, probablement très faible et sans importance) et,
actuels permettent de régler la sensibilité du trigger en débit. La deuxièmement, de l’administration d’opioïdes puissants. Cette
gamme de sensibilité du déclenchement varie en revanche entre pratique rend ainsi l’anesthésie à très bas DGF sans N2 O plus
valeur réelle ou échelle semi-quantitative. Le réglage par défaut du sécuritaire.
trigger peut varier en fonction de la nature contrôlée ou assistée L’autre raison justifiant de prôner une réduction des DGF est
du mode respiratoire. bien évidemment liée à l’utilisation de sécurités obligatoires :
Les utilisateurs doivent connaître les possibilités offertes par analyseurs d’O2 , affichage visuel de la FiO2 , et alarmes correcte-
leur machine et les avantages éventuels de ces offres techniques. ment réglées et actives. Enfin, les arguments coût et pollution de
Ainsi, la pression contrôlée permet de ventiler avec un masque l’atmosphère peuvent être avancés. La réduction du DGF est pos-
laryngé en limitant la pression administrée par le respirateur en sible sans risque grâce au monitorage des concentrations inspirées
dessous de la pression de fuite que certains appareils mesurent et expirées de l’O2 , du CO2 et des gaz anesthésiques. L’anesthésie
automatiquement. Il permet aussi d’éviter de gonfler l’estomac en à bas DGF réalise une économie de gaz et d’agents anesthésiques,
cas d’obstacle glottique et pour la ventilation préintubation. Ce réduit la pollution de la salle d’opération, et permet la réinhalation
mode permet surtout d’avoir les mains libres pour luxer plus effi- de gaz réchauffés et humidifiés. Avec les machines d’anesthésie
cacement à deux mains la mandibule et assurer la liberté des voies classiques avec réglage manuel, le DGF doit cependant être plus
aériennes supérieures. L’aide inspiratoire présente surtout un inté- élevé au moment de l’induction pour obtenir rapidement les
rêt à l’induction et au réveil. Lors d’une induction au masque, elle concentrations souhaitées d’agent anesthésique, ainsi que chaque
permet de réduire l’hypoventilation (donc la pression artérielle en fois qu’une variation rapide de ces concentrations s’avère néces-
CO2 ) et d’accélérer la vitesse d’induction. La mise en aide inspi- saire, sauf pour le desflurane (cf. infra).
ratoire lors d’une induction aux halogénés réduit le balancement
thoracoabdominal induit par le relâchement de la musculature Utilisation des machines d’anesthésie en mode
pharyngolaryngée et le maintien d’un volume courant efficace
objectif de concentration
malgré l’effet des agents halogénés. En fin d’intervention, ce mode
permet d’éviter les asynchronies respiratoires patient-respirateur Quatre appareils d’anesthésie actuellement commercialisés
chez un patient décurarisé. Le mode pression contrôlée à volume (Zeus® , Atlan® , Aisys® , Flow-i® ) permettent l’anesthésie en cir-
garanti permet de conserver le volume courant fixe quelle que soit cuit fermé avec autorégulation des concentrations en O2 et agents
la variation d’impédance thoracoabdominale (cœlioscopie, anes- anesthésiques grâce à des logiciels informatiques qui vont ajuster
thésie pédiatrique). Si ce mode permet théoriquement de ventiler le DGF et la quantité de gaz délivrée par le système de vaporisation
les patients avec une valeur de pression la plus basse, il ne dif- des gaz pour maintenir à ± 10 % la concentration expirée cible
fère du mode volume contrôlé que par la nature de son débit demandée par l’utilisateur. Avec ce mode, l’utilisateur règle une
décélérant. concentration expirée en agent anesthésique et la FiO2 . La prio-
Quel que soit leur type, tous les respirateurs actuels comportent rité est donnée à la concentration en O2 pour des raisons évidentes
une valve de surpression réglable par l’utilisateur en mode de sécurité. L’utilisateur peut régler sur certains appareils la vitesse
contrôlé. Cette valve limite la pression maximale délivrée par d’obtention de la concentration cible. En début d’anesthésie, ce
le respirateur et active une alarme sonore et visuelle. L’excédent délai ne doit pas être obligatoirement rapide et doit prendre en
de gaz au-dessus de cette limite de pression est alors évacué à compte la durée d’action des hypnotiques administrés. Certains
l’extérieur. Souvent activée lors d’un effort de toux du patient, et appareils proposent un DGF minimal, ce qui n’a théoriquement
surtout en cas de bronchospasme, elle peut conduire à administrer pas d’intérêt clinique.
au patient un volume de gaz insuffisant. L’intérêt essentiel du mode objectif de concentration est de lais-
ser libres les mains et l’esprit de l’utilisateur pour se concentrer
sur d’autres tâches peropératoires. En effet, ces systèmes per-
Quel débit de gaz frais utiliser en mode réglage
mettent de s’affranchir des contraintes de réglages conjoints du
manuel ? DGF et de la concentration du vaporisateur. Dans tous les cas,
Le DGF doit être réglé pour compenser la consommation de l’objectif clinique (la concentration de fin d’expiration) est atteint
gaz par le patient et les fuites du circuit. Il n’y a plus de gaz plus rapidement, mais surtout sans surdosage ou sous-dosage des
frais minimal de sécurité. Initialement, les appareils d’anesthésie patients [34] .
étaient peu étanches. La crainte d’administrer un mélange de gaz Les circuits dont l’espace mort est le plus faible et le système de
insuffisant pour couvrir les besoins métaboliques du patient et vaporisation des gaz est à injection sont théoriquement les plus
les fuites, avec un risque d’hypoventilation (respirateur simple aptes à réaliser de l’anesthésie à objectif de concentration. C’est
chambre et respirateur double chambre à soufflet ascendant) ou le cas par exemple de la machine d’anesthésie Flow-i® . Cepen-
d’administration d’un mélange hypoxique conduisait à recom- dant, le système informatique règle des DGF élevés en début
mander un DGF minimal de 1 l min−1 . Actuellement, des DGF d’anesthésie, probablement en raison du type de respirateur asso-
de l’ordre de 0,5 voire 0,2 l min−1 peuvent être administrés sans cié à la machine (réflecteur de volume) [35] (Fig. 21). À l’inverse,
risque, pour plusieurs raisons. Les appareils actuels d’anesthésie des machines d’anesthésie dont l’espace mort est plus important,
ont une bonne étanchéité, les fuites étant souvent inférieures et le système de vaporisation des gaz, classique, comme l’Aisys® ,
à 10 ml min−1 (la fuite devient plus importante si les pres- peuvent atteindre des performances similaires grâce à leur logiciel
sions de ventilation sont élevées chez un patient peu compliant informatique.
ou aux fortes résistances). Le débit de la fuite est indiqué avec L’intérêt économique lors d’interventions de moyenne ou
les résultats de l’autotest. La consommation d’O2 est d’environ longue durée [36] a souvent été mis en avant pour justifier le surcoût
3,5 ml kg−1 min−1 chez l’adulte et 7 ml kg−1 min−1 chez de ces dispositifs. Malheureusement, la littérature est extrême-
l’enfant, avec des variations en fonction de la masse musculaire, ment discordante sur le sujet, car dans les groupes contrôles, les
de la profondeur d’anesthésie et de la température corporelle. DGF utilisés sont souvent inutilement élevés. Les économies de
La consommation de N2 O lorsque celui-ci est encore utilisé est gaz halogéné sont tributaires du mode d’utilisation de l’appareil.

EMC - Anesthésie-Réanimation 21
36-100-B-10  Appareils d’anesthésie

4
DGF

0
[Link] [Link] [Link] [Link] [Link]
Temps (min)

Flow-i® V2 Flow-i® V4 Flow-i® V6 Flow-i® V8 Flow-i® Vmax Aisys®

® ®
Figure 21. Variation des débits de gaz frais (DGF) en début d’administration avec les machines d’anesthésie Aisys et Flow-i . Ces deux appareils d’anesthésie
permettent le mode AINOC (anesthésie par inhalation à objectif de concentration). Le Flow-i® possède plusieurs vitesses asservissant le DGF pour l’obtention
de la concentration attendue. Ces courbes émanent d’une étude expérimentale sur poumon artificiel avec pesée des consommations en halogénés et suivi du
DGF nécessaire à l’obtention d’une première concentration cible de desflurane à 6 % puis d’une seconde cible à 7,8 % 10 min plus tard [35] . La consommation
de gaz frais est ici étudiée pour les appareils Aisys® et Flow-i® aux différentes vitesses. Malgré un volume interne de l’Aisys® supérieur à celui du Flow-i® ,
seules des vitesses élevées permettent au Flow-i® d’obtenir et de maintenir une cible en halogéné comparable au Flow-i® . La figure illustre le DGF nécessaire
au Flow-i® pour obtenir ces cibles aux différentes vitesses, restant largement supérieur au DGF nécessaire à l’appareil Aisys® (en vert).

En effet, les modifications de réglage obligent à une purge du cir- • circuit accessoire en cas de panne du circuit principal et non
cuit pour changer la concentration des gaz, ce qui entraîne une pour l’induction « à la française » ;
augmentation des consommations d’halogénés et de gaz vecteur. • autonomie assurée par une batterie intégrée à l’appareil, mais
Ainsi, l’augmentation de FiO2 de 40 à 100 % pendant 10 min peut qui n’est pas toujours testée lors des contrôles ;
aboutir à tripler la consommation en gaz anesthésique avec une • fonctionnement en mode dégradé, en cas de panne de
version ancienne du Flow-i® , alors que l’augmentation n’est que l’afficheur ou des capteurs.
de 30 % avec l’Aisys® [37] . Les constructeurs font évoluer régulière-
ment leurs logiciels informatiques pour réduire ces variations de Autotest et interfaces accessibles via l’écran
consommation.
Cet intérêt économique théorique peut cependant permettre
de l’appareil
d’amortir le surcoût des logiciels à l’échelle du fonctionnement Tous les respirateurs offrent une fonction d’autotest du res-
annuel d’un service d’anesthésie en diminuant très rapidement le pirateur qui garantit l’intégrité des organes pneumatiques, de
DGF à des valeurs jusqu’à 0,2 l min−1 lors d’interventions longues. l’électronique et la recherche de fuites. Cette fonction mesure
la compliance du circuit afin de permettre à l’appareil de corri-
ger automatiquement les volumes administrés en fonction de la
pression des voies aériennes. Elle doit être activée à chaque chan-
Prévention des accidents gement concernant le circuit, en sachant qu’elle ne teste pas le
Les accidents en rapport avec le matériel d’anesthésie sont rares montage correct des tuyaux.
et le plus souvent (75 % des cas) en relation avec une mauvaise L’interface est standardisée et gérée via un écran, sous forme
utilisation et une méconnaissance de son fonctionnement. Il est de fonctions et de menus. L’appareil mémorise les codes erreurs
nécessaire pour tout anesthésiste, médecin ou infirmier anesthé- et comprend des fonctionnalités d’aide au dépannage ou à
siste diplômé d’État, de recevoir une formation spécifique avant l’identification des pannes. Ces appareils sont interfaçables avec
d’utiliser une nouvelle machine. le moniteur cardiovasculaire s’il est indépendant, directement ou
à l’aide d’un boîtier de connexion. Ces interfaces ne sont pas
toujours complètes et fonctionnelles.
[38]
Organes de sécurité Les valeurs par défaut des réglages et celles des seuils d’alarmes
sont configurables en fonction du poids ou à une valeur fixe.
Ces éléments permettent de pallier les défaillances internes et
sont pour la plupart testés lors de la réalisation de la check-list
automatique, à la mise en route : Alarmes : gage de sécurité
• monitorage d’alimentation en gaz (pression des trois gaz) ; Les alarmes sont similaires sur tous les appareils et consti-
• débitmètres électroniques garantissant l’impossibilité tuent un standard. Elles reposent sur l’analyse de la spirométrie
d’administrer un gaz hypoxique ; système de dispensa- (volumes et pression des voies aériennes) et l’analyse des gaz ins-
tion des agents halogénés (via des cuves ou une injection pirés et expirés.
pilotée électroniquement) ; Schématiquement, on retiendra que les pressions de crête sont
• alimentation en O2 de secours et éventuelle source de vide. Une plus basses chez un patient anesthésié que chez un patient éveillé,
voie indépendante de la régulation électronique des gaz pour et les valeurs sont réglées à 25 à 30 cmH2 O en routine pour déce-
l’alimentation en O2 est prévue, permettant de maintenir un ler une obstruction ou une plicature de la sonde d’intubation,
apport d’O2 en cas de panne machine. Le système de conne- un bronchospasme, une baisse de compliance. Le volume-minute
xion pour l’évacuation des gaz expirés vers une prise murale bas permet de déceler une fuite, une déconnexion. Cette der-
type SEGA n’est en règle générale pas testé ; nière est décelée plus précocement par l’analyse du CO2 expiré.

22 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Appareils d’anesthésie  36-100-B-10

Le CO2 expiré est crucial comme reflet de la ventilation, de [9] Otteni JC, Ancellin J, Cazalaà JB, Feiss P. Appareil d’anesthésie :
l’hémodynamique et du métabolisme d’un patient, et le plus systèmes d’alimentation en gaz frais. II. Systèmes électroniques. Ann
fiable, car l’absence de CO2 expiré n’a que trois causes : débranche- Fr Anesth Reanim 1999;18:976–86.
ment ou extubation, intubation œsophagienne, arrêt cardiaque. [10] Davey AJ. Breathing systems and their components. In: Davey AJ,
Les halogénés et la fraction en O2 sont également monitorés Diba A, eds. Ward’s anaesthetic equipment. Philadelphia: Elsevier-
de façon systématique : ils détectent un surdosage, un mélange Saunders; 2005. p. 131–63.
hypoxique accidentel, mais permettent aussi d’évaluer la qualité [11] Ponsonnard S, Cros J, Nathan-Denizot N. Anesthésiques halogénés.
de la préoxygénation. EMC Anesthésie-réanimation 2014;11(3):1–21 [Article 36-285-A-
Les alarmes ne décèlent pas la totalité des problèmes usuels. En 10].
particulier, les erreurs de montage du circuit, le mauvais position- [12] Woehlck HJ, Dunning M, Connolly LA. Reduction in the incidence of
nement de la valve APL en ventilation spontanée, un défaut de carbon monoxide exposures in humans undergoing general anesthesia.
positionnement des valves unidirectionnelles. Anesthesiology 1997;87:228–34.
La matériovigilance a montré qu’entre 2005 et 2006, en France [13] Baum J, Sachs G, Driesch C, Stanke HG. Carbon monoxide generation
(base ANSM), les incidents/accidents principaux rencontrés avec in carbon dioxide absorbents. Anesth Analg 1995;81:144–6.
les respirateurs sont : des erreurs de montage des circuits (25 %), [14] Frink EJ, Nogami WM, Morgan SE, Salmon RC. High carboxyhemo-
globin concentrations occur in swine during desflurane anesthesia in
une mauvaise mise en œuvre de l’appareil (21 %), une méconnais-
the presence of partially dried carbon dioxide absorbents. Anesthesio-
sance des modes ventilatoires (13 %), des alarmes inhibées (4 %),
logy 1997;87:308–16.
un problème de maintenance (4 %).
[15] Berry P, Sessler DI, Larson MD. Severe carbon monoxide poisoning
during desflurane anesthesia. Anesthesiology 1999;90:613–6.
[16] Jaber S, Langlais N, Fumagalli B, Cornec S, Beydon L, Harf A, et al.
 Conclusion Étude comparative de 6 nouveaux ventilateurs d’anesthésie. Ann Fr
Anesth Reanim 2000;19:16–22.
[17] Bachiller PR, McDonough JM, Feldman JM. Do new anesthesia venti-
La machine d’anesthésie a fait des progrès considérables ces
lators deliver small tidal volumes accurately during volume-controlled
dernières années grâce notamment à l’utilisation de composants ventilation? Anesth Analg 2008;106:1392–400.
électroniques et de logiciels informatiques. D’autres projets de [18] Bachiller PR, Jaber S, Tassaux D. Performance characteristics of
développement de machines d’anesthésie encore plus sophis- five new anesthesia ventilators and four intensive care ventilators in
tiquées pourraient émerger dans les prochaines années, pour pressure-support mode: a comparative bench study. Anesthesiology
lesquels l’accent sera mis sur la sécurité, la réduction du rejet 2006;105:944–52.
atmosphérique des gaz et vapeurs anesthésiques, la durabilité ou [19] Dorsch JA, Dorsch SE. Anesthesia ventilators. In: Anesthesia equip-
la simplicité d’utilisation et d’entretien. La maîtrise du circuit ment. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins;
fermé et de la technique d’inhalation avec objectif de concen- 2011. p. 163–82.
tration, des modes de ventilation sécuritaire ou la performance [20] Cirillo V, Zito Marinosci G, De Robertis E, Iacono C, Romano GM,
du monitorage seront des critères importants de choix. Pour les Desantis O, et al. Navigator® and SmartPilot® View are helpful in
anesthésistes-réanimateurs, il reste tout de même indispensable guiding anesthesia and reducing anesthetic drug dosing. Minerva Anes-
de maîtriser ces nouvelles machines, mais également de connaî- tesiol 2015;81(11):1163–9.
tre les plus anciennes, que l’on retrouve encore dans de nombreux [21] Grape S, Gronchi F, Ravussin P, Steiner L, Kern C. Monitorage de
hôpitaux ou cliniques. L’essentiel est à la vigilance de tous les ins- l’oxygène et du dioxyde de carbone en anesthésie et en réanimation.
tants dont doit faire preuve tout anesthésiste-réanimateur dans EMC Anesthésie-réanimation 2011:1–9 [Article 36-382-A-10].
l’exercice de son métier. [22] Dorsch JA, Dorsch SE. Controlling trace gas levels. In: Anesthe-
sia equipment. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams and
Wilkins; 2011. p. 193–204.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens [23] Mapleson WW. The elimination of rebreathing in various semiclosed
d’intérêts en relation avec cet article. anaesthetic systems. Br J Anaesth 1954;26:323–32.
[24] Meyer JU, Kullik G, Wruck N, Kück K, Manigel J. Advanced techno-
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[2] Otteni JC, Ancellin J, Cazalaà JB, Clergue F, Feiss P, Fougère S, et al. [27] Morrison D, Cashen D, Coonan T. Understanding draw-over anesthe-
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EMC - Anesthésie-Réanimation 23
36-100-B-10  Appareils d’anesthésie

[34] Struys MM, Kalmar AF, De Baerdemaeker LE, Mortier EP, Rolly G, [38] Beydon L, Bourgain JL. La station d’anesthésie : de l’essentiel à
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D. Vandroux, MD, PhD, DEAA, Professeur associé d’anesthésie-réanimation et médecine périopératoire, chef de service ([Link]@[Link]).
Département d’anesthésie-réanimation, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges, France.
P. Beaulieu, MD, PhD, FRCA, Professeur titulaire.
Département d’anesthésiologie et de médecine de la douleur, Faculté de médecine, Université de Montréal, Canada.
N. Nathan-Denizot, MD, PhD, Professeure émérite d’anesthésie-réanimation chirurgicale.
Département d’anesthésie-réanimation, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Vandroux D, Beaulieu P, Nathan-Denizot N. Appareils d’anesthésie. EMC - Anesthésie-Réanimation
2025;45(3):1-24 [Article 36-100-B-10].

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24 EMC - Anesthésie-Réanimation
  36-371-A-10

Pharmacologie des opioïdes

D. Lassagne, D. Fletcher, V. Martinez

Résumé : Les opioïdes sont utilisés comme analgésiques en douleur aiguë et chronique. Leur action est
médiée par une interaction avec quatre récepteurs spécifiques. La biologie moléculaire, la physiologie de
la nociception et la génétique ont permis d’affiner la compréhension de l’interaction opioïde – système
nerveux central et périphérique, et de préciser l’impact du polymorphisme génétique. La pharmacologie
classique permet de classer les différents opioïdes selon la nature de leur interaction avec les récepteurs.
Les nouvelles molécules opioïdes sont rares. En revanche, de nouvelles voies d’administration ont été déve-
loppées comme la voie transmuqueuse sublinguale, transcutanée passive et par iontophorèse. L’action
commune à tous les opioïdes sur le système nerveux central expose les patients à un effet sédatif, un
effet dépresseur respiratoire, une action psychoaffective, une hyperalgésie. Les autres effets secondaires
comprennent les nausées et vomissements, la constipation, la rétention urinaire, une bronchoconstric-
tion, une dépression de toux. Des antagonistes d’action périphériques offrent une action préventive des
effets digestifs. L’utilisation beaucoup plus large des opioïdes au long cours expose à un accroissement de
l’utilisation inadaptée. Les opioïdes restent une famille d’analgésiques de référence utilisée en anesthésie
comme pour le traitement de la douleur aiguë et chronique.
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dans les cartes et les affiliations institutionnelles.

Mots-clés : Opioïdes ; Anesthésie ; Douleur aiguë ; Douleur chronique ; Pharmacologie

Plan Action sur le fœtus 14

Opioïdes et immunité 14
■ Historique 1 ■ Utilisation clinique 14
■ Structure générale des opioïdes et classification 2 Données générales 14
Agonistes opioïdes utilisés pour l’anesthésie 14
■ Mécanismes et sites d’action des opioïdes 2
Agonistes opioïdes utilisés pour l’analgésie 17
Famille des récepteurs opioïdes 2
Antiopioïdes 20
Récepteur opioïde ␮ 3
■ Conclusion 21
Récepteurs opioïdes ␬, ␦ et NOP 3
Autres effecteurs des opioïdes endogènes 3
Récepteurs oligomères 3
Endomorphines 3
Polymorphisme génétique et action des opioïdes 4
■ Mécanismes de l’analgésie opioïde 7  Historique
Affinité, efficacité, activité intrinsèque 7
Mécanismes d’action cellulaire 7 Les effets de l’opium sont connus probablement depuis plus
Analgésie périphérique et système immunitaire 8 de 5000 ans av. J.-C., époque à laquelle les Sumériens culti-
Désensibilisation, internalisation et séquestration des récepteurs vaient le pavot pour en extraire l’opium à des fins religieuses et
opioïdes 8 médicinales. Il faudra attendre 1817 pour l’extraction du prin-
Récepteurs morphiniques périphériques 8 cipe actif de l’opium que l’on nomma morphine en référence au
Contrôle de l’analgésie opioïde au niveau médullaire et du tronc dieu du sommeil, Morphée. La codéine a été isolée de l’opium
cérébral 9 quelques années plus tard. Dans la seconde partie du XIXe siècle, la
■ Propriétés pharmacodynamiques des agonistes opioïdes 9 morphine commença à être utilisée au cours d’interventions chi-
Action sur le système nerveux central 9 rurgicales durant la guerre entre la France et la Prusse, et pendant
Action respiratoire 13 la guerre civile américaine. En 1901, le Japonais Katawata injecte
Action cardiovasculaire 13 de la morphine dans l’espace sous-arachnoïdien. Durant la pre-
Action sur le tube digestif 13 mière moitié du XXe siècle sont apparus les différents opioïdes
Action sur l’œil 14 agonistes et agonistes–antagonistes synthétiques comme le N-
Action sur l’appareil urinaire et les voies biliaires 14 allyl-norcodéine, la méthadone, la N-allyl-normorphine.

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
◦
36-371-A-10  Pharmacologie des opioïdes

 Structure générale des opioïdes transmembranaires (Fig. 2). La famille de récepteurs opioïdes
comprend quatre membres : ␮ (aussi appelé mu, MOP, MOR, ou
et classification OP3 ), ␦ (aussi appelé delta, DOP, DOR ou OP1 ), ␬(aussi appelé
kappa, KOP, KOR or OP2 ) et un quatrième récepteur ORL1 (opioid
Opioïde est le terme utilisé pour définir toute substance endo- receptor like 1) (aussi appelé NOP, N/OFQ or OP1 ) (Tableau 2). Ces
gène ou synthétique qui produit des effets similaires à la morphine récepteurs sont activés par des ligands peptidiques endogènes.
et qui est bloquée par un antagoniste. Le terme d’opiacés, plus Les quatre récepteurs sont largement distribués dans le système
ancien, fait référence aux substances morphiniques synthétiques nerveux central (SNC) et périphérique ainsi que dans des cellules
qui ont une structure non peptidique. endocrines et immunitaires d’où des actions physiologiques très
L’opium contient de nombreux alcaloïdes naturels dont la mor- variées.
phine, la codéine, la thébaïne, la noscapine, la papavérine. Cette
dernière est un relaxant des fibres musculaires lisses tandis que les
autres possèdent des propriétés analgésiques plus ou moins impor-
tantes. La structure de la morphine a été déterminée en 1902.
C’est un dérivé phénanthrène possédant deux anneaux « plans »
Position 17 N-CH3
et deux anneaux aliphatiques lui donnant une structure en « T ».
Certaines substitutions sur des groupements hydroxylés ou azo-
tés permettent de constituer de nouvelles molécules analogues à
la morphine (Fig. 1).
Les opioïdes peuvent être classés en fonction de leur struc-
ture chimique. Depuis des années, de nombreux composés
semi-synthétiques (produits par modification chimique de la mor-
phine) et synthétiques ont été produits et étudiés. On peut ainsi HO O OH
classer les opioïdes en substances naturelles, semi-synthétiques Position 3 Position 6
et synthétiques (Tableau 1). Les opioïdes peuvent aussi être clas- Morphine
sés en fonction de leur action pharmacologique sur les différents
récepteurs : agonistes purs, agonistes faibles, agonistes partiels, Nom de Radical et position Autres
et agonistes–antagonistes et leur activité plus ou moins forte l'opioïde modifications
(Tableau 1).
3 6 17

Morphine -OH -OH -CH3

 Mécanismes et sites d’action Héroïne -OCOCH3 -OCOCH3 -CH3
−

Hydromorphone -OH =O -CH3 (a)

des opioïdes Codéine -OCH3 -OH -CH3 −
(a) (b)
Famille des récepteurs opioïdes Oxycodone -OCH3 =O -CH3
Nalbuphine -OH -OH -CH2 (a) (b)
La définition des récepteurs opioïdes est restée pharmacolo- Buprénorphine -OH -OCH3 -CH2 −
gique jusqu’en 1992 grâce à l’utilisation de ligands à grande (a) (b)
Naloxone -OH =O -CH2CH=CH2
(a) (b)
affinité. Puis quatre équipes ont réalisé chez le rat ou la sou- Naltrexone -OH =O -CH2
ris le clonage des récepteurs ␦, ␬ puis ␮. La pharmacologie des
opioïdes s’appuie maintenant sur les données de clonage et
de structure moléculaire obtenues à propos de ces récepteurs Figure 1. Structure de la morphine et des opioïdes dérivés de la mor-
opioïdes [1] . Les récepteurs opioïdes font partie de la famille des phine (d’après [1] ). Les numéros 3, 6 et 17 se réfèrent à la position du
récepteurs liés à une protéine G. ils ont tous une partie C-terminale radical dans la molécule de morphine telle qu’indiquée. (a) : liaison simple
intracellulaire et N-terminale extracellulaire avec sept domaines entre C7 et C8 ; (b) : OH ajouté en C14.

Tableau 1.
Classification des différents opioïdes.
Origine de l’opioïde Propriété Activité
Naturels Agonistes purs Forte
Morphine Morphine Morphine
Codéine Fentanyl Fentanyl
Thébaïne Hydromorphone Hydromorphone
Noscapine
Semi-synthétiques Agonistes partiels Intermédiaire
Héroïne Buprénorphine Buprénorphine
Dérivés de la thébaïne Nalbuphine
Dihydromorphone
Synthétiques Agoniste-antagonistes Faible
Benzomorphanes Pentazocine Codéine
Phénylpipéridines (fentanyl et dérivés, péthidine, mépéridine) Nalbuphine Dextropropoxyphène
Diphénylpropylamine (méthadone)
Activité mixte a
Péthidine
Tramadol
Tapentadol
a
Activité mixte : un opioïde ayant aussi un autre mécanisme d’action expliquant son action analgésique.

2 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Pharmacologie des opioïdes  36-371-A-10

Tableau 2.
Différentes classifications des récepteurs opioïdes.
Pharmacologie classique Association internationale de pharmacologie (IUPHAR) Biologie IUPHAR révisée
␦ OP1 DOR DOP
␬ OP2 KOR KOP
␮ OP3 MOR MOP
ORL1 OP4 NOR NOP

d : canal déférent ; k : kétocyclazocine ; m : morphine ; DOP : récepteur opioïde ␦ ; DOR : delta opioid receptor, récepteur opioïde ␦ ; KOP : récepteur opioïde ␬ ; KOR : kappa
opioid receptor, récepteur opioïde ␬ ; MOP : récepteur opioïde ␮, MOR : mu opioid receptor, récepteur opioïde ␮ ; NOP : nociceptin opioid receptor, récepteur à la nociceptine ;
OP1 : récepteur opioïde ␦ ; OP2 : récepteur opioïde ␬ ; OP3 : récepteur opioïde ␮ ; OP4 : récepteur opioïde ORL1 ; ORL1 : opioid receptor like type 1.

entre les différents opioïdes observées sur l’efficacité comme la

N terminale
tolérance [1] . L’identification récente d’un isoforme du récepteur ␮
BEC1 BEC2 BEC3 à six domaines transmembranaires ayant des propriétés excita-
trices fait évoquer la possibilité d’une pharmacologie nouvelle du
récepteur ␮ fondée sur la modulation de cette activité excitatrice.

TM TM TM TM TM TM TM
Récepteurs opioïdes ␬, ␦ et NOP
1 2 3 4 5 6 7 Le récepteur ␮ est le médiateur principal de l’action des opioïdes
alors que les récepteurs ␬ et ␦ n’agissent qu’indirectement ou direc-
tement sur la nociception en modulant l’action sur le récepteur
␮ comme par exemple par l’externalisation du récepteur ␦ après
activation du récepteur ␮ [3] . Ce trafic du récepteur ␦ des structures
BIC1 BIC2 BIC3 intracellulaires vers la membrane neuronale et réciproquement
peut permettre d’envisager une nouvelle approche du contrôle
de la douleur [3] . Dans le cas des récepteurs NOP, leur activation
C terminale
inhibe l’effet analgésique lié à l’activation des récepteurs opioïdes,
faisant considérer le système du récepteur NOP comme un sys-
Figure 2. Structure du récepteur opioïde (d’après [6] ). BIC : boucle tème antiopioïde [4] . Cette interaction peut expliquer la limitation
intracellulaire ; BEC : boucle extracellulaire ; TM : hélice transmembra- de l’effet analgésique de la buprénorphine via le récepteur ␮. Le
naire ; extrémités C- et N-terminales. Tableau 3 offre un résumé de l’action des différents récepteurs
opioïdes sur l’analgésie.

Autres effecteurs des opioïdes endogènes

“ Point important Il semble que les opioïdes endogènes aient des effecteurs
différents des récepteurs opioïdes classiques [5] . Ainsi, les récep-
La biologie moléculaire, la physiologie de la nociception teurs N-méthyl-D-aspartate (RNMDA) peuvent être modulés par
et la génétique ont permis d’affiner la compréhension de la dynorphine. La Met-enképhaline a été qualifiée de facteur
l’interaction opioïde – système nerveux central et péri- de croissance opioïde agissant sur des tissus neuronaux et non
neuronaux pour réguler le développement, le renouvellement cel-
phérique – et de préciser l’impact du polymorphisme
lulaire, l’angiogenèse, la cicatrisation et l’action antitumorale [6] .
génétique.
Le récepteur au facteur de croissance opioïde, présent sur les
neurones et la glie, n’a aucune homologie avec les récepteurs
opioïdes classiques. L’importance fonctionnelle de ce récepteur
Récepteur opioïde ␮ pour l’analgésie opioïde reste encore à définir précisément.

Chez l’animal, le récepteur ␮est identifié clairement comme le

récepteur impliqué dans l’effet analgésique des opioïdes. Chez la Récepteurs oligomères
souris knock-out pour le récepteur ␮ après délétion de l’exon 2,
En dehors des récepteurs opioïdes classiques, il existe des homo-
l’effet analgésique de la morphine-6-glucuronide, un métabolite
ou hétéro-oligomères de récepteurs, ce qui peut influencer leur
actif de la morphine (M6G), est totalement supprimé. Néanmoins,
pharmacologie et les signaux cellulaires induits par leur acti-
les souris knock-out avec délétion de l’exon 1 ont un phénotype
vation [7] . La fréquence des oligomères de récepteurs et leur
légèrement différent avec un maintien de l’effet analgésique de
importance fonctionnelle reste encore à préciser [8] . On peut néan-
M6G et de l’héroïne [2] . Des études utilisant des oligonucléo-
moins noter qu’il existe des interactions entre le récepteur ␮ et
tides antisens ont permis d’observer la grande hétérogénéité des
d’autres récepteurs liés à la protéine G comme le récepteur CB1
récepteurs ␮, résultat de l’épissage alternatif de l’ARN (acide ribo-
ou ␣2a . La pharmacologie précise de ces oligorécepteurs n’est pas
nucléique) transcrit [1] . Lors de cet épissage, les introns (séquences
encore définie mais constitue certainement une aire nouvelle de
internes non codantes) de l’ARN messager initial du gène complet
la pharmacologie des récepteurs opioïdes. On peut en effet ima-
ou ARN prémessager sont supprimés pour ne garder que les exons
giner une définition différente de la cible de futurs opioïdes, et
(séquences codantes). Différentes combinaisons d’exons peuvent
ainsi évoquer la piste de produits ayant une action bivalente sur
être produites conduisant à différentes protéines à partir d’un
les récepteurs ␮ et ␦ qui représente une piste pharmacologique
même gène. Ainsi 25 variants ou sous-types ont été identifiés
intéressante pour obtenir une analgésie sans certains effets secon-
à partir du gène de la souris, 8 chez le rat et 11 pour le gène
daires comme la tolérance [9] .
humain. Il existe une conservation interespèce limitée, avec des
différences importantes entre les humains et les rongeurs et entre
le rat et la souris. Il existe encore un débat sur l’importance fonc- Endomorphines
tionnelle de ces sous-types de récepteur résultant de l’épissage
alternatif mais il est possible que l’activation combinée de dif- Près d’un trentaine de peptides opioïdes endogènes ou endo-
férents variants du récepteur ␮ explique des différences subtiles morphines activent les récepteurs opioïdes classiques ␮,␬,␦ [10] .

EMC - Anesthésie-Réanimation 3
36-371-A-10  Pharmacologie des opioïdes

Tableau 3.
Action des récepteurs opioïdes sur l’analgésie.
Récepteur Actions agonistes Action antagoniste/KO
␮ Analgésie (Sys, ICV, IT) : efficacité dans la majorité des Hyperalgésie (KO)
modèles de douleur inflammatoire Aversion (antagoniste Sys, ICV) a
Dépression respiratoire, constipation, récompense, Récompense réduite liée à l’alcool, THC et nicotine (KO) a
perturbation du système immunitaire, augmentation de la Réduction du comportement d’attachement (KO) a
locomotion a
␦ Analgésie, mais faible ou absente sauf externalisation Hyperalgésie dans les modèles de douleur inflammatoire
induite (par morphine ou inflammation) chronique (KO)
Convulsions, antidépresseur/anxiolytique, altération de la Moins de tolérance à l’analgésie morphinique (KO)
mobilité intestinale a Anxiété accrue, consommation d’alcool et dépression (KO) a
␬ Analgésie faible et biais potentiel de l’effet hallucinogène Antagoniste bloque l’analgésie liée au stress
et catatonique Augmentation de la sensibilité à une douleur viscérale
Effet aversif, catatonie, hallucinations, hyperthermie a chimique (KO)
Blocage de l’immobilité liée au stress (KO) a
ORL1 Bloque l’analgésie opioïde et celle liée au stress (ICV) Hyperalgésie à la suite d’une stimulation nociceptive
Analgésique (IT) chronique (KO)
Anxiolytique ; altération de la mémoire et de Réponses adaptatives auditives, mémorisation et
l’apprentissage (KO) a apprentissage augmentés ; effet antidépresseur (KO) a

ICV : administration intra-cérébro-ventriculaire ; IT : administration intrathécale ; KO : phénotype fiable de souris avec un récepteur inactivé ; Sys : administration
systémique ; THC : tétrahydrocannabinol.
a
Les informations sont tirées de données obtenues chez les rongeurs. Effets pouvant être considérés comme des effets secondaires, mais pouvant interagir avec le processus
nociceptif.

Orphanine Figure 3. Précurseurs du système opioïde

endogène (d’après [18] ). ACTH : adrenocortico-
trophin hormone ; CLIP : corticotropin-lipotropin ;
LPH : lipotropin hormone ; MSH : melanocyte sti-
mulating hormone.
Proorphanine Nocistatine Orphanine-2

110-127 nociceptine MPRVRSLFQEQEEPEPGMEEAGEMEQKQLQ

130-146 orphanine FQFGGFTGARKSARKLANQ
149-165 orphanine-2 FSEFMRQYLVLSMQSSQ

A-mésendorphine dynorphine A
Prodynorphine

Dynorphine B
Peptide F Octapeptide Heptapeptide
Proenképhaline

Proopiomélanocortine

Leu-enképhaline γ-MSH β-MSH

α-MSH CLIP
Met-enképhaline γ-LPH β-endorphine
ACTH β-LPH

Ces endomorphines découlent toutes de trois précurseurs pour traverser les membranes cellulaires. Dans le cas des endo-
protéiques : la proenképhaline, la prodynorphine, la pro- morphines, aucune voie de synthèse n’a été identifiée, quelle que
opiomélanocortine (POMC) (Fig. 3). Le ligand peptidique du soit la technique, et beaucoup de travaux antérieurs reposaient
récepteur NOP a un précurseur différent de la pro-orphanine FQ sur des identifications par anticorps de spécificité discutables. Les
ou pro-nociceptine. Ces précurseurs sont ainsi composés de rôles physiologiques décrits pour les endorphines sont très nom-
chaînes d’acides aminées plus longues et activés par hydrolyse. breux, touchant le système nerveux mais également les systèmes
Ces différents peptides ont une sélectivité particulière pour les cardiovasculaire, digestif et respiratoire [12] .
différents récepteurs opioïdes, résumée dans le Tableau 4. Chaque
précurseur donne naissance à des peptides avec une affinité Polymorphisme génétique et action
pour les trois récepteurs opioïdes classiques [10] . Il existe néan-
moins un débat sur la question de savoir si la morphine et les des opioïdes
endomorphines sont des ligands des récepteurs opioïdes chez Il apparaît clairement que plusieurs polymorphismes géné-
les mammifères [11] . Pour la morphine endogène, des données tiques contribuent à moduler la nociception et la réponse
récentes semblent suggérer un rôle réel, même si un question- antinociceptive aux morphiniques. On peut envisager ce
nement persiste sur les possibilités de stockage et la régulation polymorphisme sur les transporteurs, le métabolisme et les récep-
de l’activité étant donné les possibilités limitées de la morphine teurs cibles des opioïdes [13–19] (Tableau 5).

4 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Pharmacologie des opioïdes  36-371-A-10

Tableau 4.
Affinité des endomorphines pour les différents récepteurs.
␮ ␦ ␬ ORL1
␤-endorphines +++ +++ +++ –
Leu-enképhaline + +++ - –
Met-enképhaline ++ +++ - –
Dynorphine ++ + +++ –
Orphanine FQ/nociceptine – – – +++

Affinités faible (+), moyenne (++), forte (+++). Pas d’affinité (–). ORL1 : opioid receptor like type 1.

Tableau 5.
Principaux impacts du polymorphisme génétique sur la pharmacocinétique et pharmacodynamie des opioïdes chez l’homme.
Gène Variant Opioïde Pharmacocinétique Pharmacodynamie
Transporteurs
MDR-1 (P-gp) 3435C < T2677G<T/A Morphine Concentration dans le LCS Tendance à utiliser plus de morphine si 3435CT
plus élevée quand et 3435TT [15]
3435TT [21]
G2677T/A Morphine Étude en douleur postopératoire (228 patients) ;
pas de différence en intensité douloureuse
Fentanyl Plus d’effets secondaires si 2677TT et 3435TT
Tramadol Tendance à Cmax et
AUC0-24 plus élevée quand
3435CT et 3435 TT
ABCB1
C3435T Morphine Étude clinique (137 patients cancérologie) ;
douleur plus élevée [14]
C-129T, C139T, Morphine Étude clinique (28 patients cancérologie) ; pas
C1236T, C3435T et de différence sur la douleur
G2677T/A
rs1045642 Morphine, oxycodone Étude clinique (2294 patients cancérologie) ;
et fentanyl pas de différence sur les analgésiques
Métabolisme des enzymes de phase 1
CYP2D6 Métaboliseur lent Codéine Limitation du métabolisme Réponse analgésique insignifiante, pas d’effet
(homozygotes pour de la codéine en morphine respiratoire, pupillaire
allèles nul)
Tramadol Limitation du métabolisme Moins d’effet opioïdergique, consommation
du tramadol en M1 analgésique accrue
Oxycodone Limitation du métabolisme
en oxymorphone
Métaboliseur Codéine Formation accrue de Effet opioïdergique accru, effets secondaires
ultrarapide (allèle morphine majorés
dupliqué)
Oxycodone Analgésie et ES majorés
CYP3A CYP3A5*3/CYP3A4*1G Fentanyl Étude postopératoire (203 patients) : pas de
différence sur la douleur
Métabolisme des enzymes de phase 2
UGT2B7 79G>T Morphine, M3G, M6G Tendance ratio M6G/M et Réponse analgésique insignifiante, pas d’effet
M3G/M plus bas chez respiratoire, pupillaire
hétérozygote
161C>T Morphine, M3G, M6G Ratio M6G/M et taux Moins d’effet opioïdergique, consommation
morphine plus bas chez T/T analgésique accrue
M6G et M3G plasmatique
plus bas chez C/C
COMT 472G>A Morphine Seuil douloureux plus bas si génotype Met/Met.
Diminution des besoins en morphine pour
Met/met versus Met/Val et Val/Val
4873G Morphine Réduction des nausées/vomissements
G1947A Morphine Étude (102 patients) : réduction dose morphine,
sédation et nausée
rs4680 Morphine, oxycodone Étude (2294 patients en cancérologie) : pas de
et fentanyl différence en analgésique

EMC - Anesthésie-Réanimation 5
36-371-A-10  Pharmacologie des opioïdes

Tableau 5.
(suite) Principaux impacts du polymorphisme génétique sur la pharmacocinétique et pharmacodynamie des opioïdes chez l’homme.
Gène Variant Opioïde Pharmacocinétique Pharmacodynamie
Récepteurs
MOR OPRM1 118A>G Morphine Réduction de l’effet analgésique si allèle G ;
utilisation accrue de la morphine si 118G
M6G Effet analgésique réduit pour 118G
Alfentanil Concentration plasmatique pour analgésie et
dépression respiratoire respectivement plus élevée
de 2–4 et 10–12
OPRM1 A118G Morphine Étude (102 patients) : réduction utilisation
morphine, sédation et nausée. Augmentation non
significative des besoins en morphine
postopératoire G118>A118
Étude (120 patients) : augmentation des besoins en
morphine G118>A118
Étude (588 patients) : augmentation de la douleur
et des NVPO [15]
Étude (207 patients en cancérologie) :
augmentation des besoins analgésiques si
A118G [16]
Étude (137 patients en cancérologie) : réduction des
besoins analgésiques [15]
OPRM1 A118G Fentanyl Étude (189 patients) : augmentation des besoins
analgésiques sans différence sur NVPO [18]
OPRM1 A118G Tramadol Étude clinique (160 patients) : réduction NVPO [18]
OPRM1 rs1799971 Morphine, oxycodone Étude (2294 patients en cancérologie) : pas de
et fentanyl différence sur le besoin analgésique [19]
Récepteur Mc1R R151C ; R160W ; Morphine Augmentation de l’efficacité analgésique chez les
D294H porteurs de 2 variants inactifs ou plus
M6G Augmentation de l’efficacité analgésique chez les
porteurs de 2 variants inactifs ou plus

AUC : aire sous la courbe. Cmax : concentration plasmatique maximale ; COMT : catéchol-O-méthyltransférase ; CYP2D6 : cytochrome P2D6 ; ES : effets secondaires ; LCS :
liquide céphalorachidien ; M3G : morphine-3-glucuronide ; M6G : morphine-6-glucuronide ; Mc1R : récepteur 1 de la mélanocortine ; P-gp : transporteurs P-glycoprotéine.

Transporteurs P-glycoprotéine pas encore totalement élucidée mais paraît également être fonc-
tion du profil génétique du CYP2D6 [22, 24, 25] .
Ces transporteurs permettent un transport actifs hors de la cel-
lule pour la morphine, le fentanyl, le tramadol [13] . Certaines
mutations sont associées à une modification des taux des opioïdes Gène de la cathéchol-O-méthyltransférase
dans le liquide cérébrospinal (LCS), le plasma ou une incidence Le gène de la cathéchol-O-méthyltransférase (COMT) code
différente des effets secondaires [20, 21] . La ␤-arrestine, qui permet une enzyme de phase II impliquée dans le métabolisme de la
une régulation en cas d’exposition prolongée aux opioïdes avec dopamine et de la norépinéphrine. La variante Val158Met du
désensibilisation du récepteur ␮, peut aussi avoir des variants. gène COMT est associée avec une réduction d’un facteur 3–4 de
Ainsi, il a été observé chez les patients cancéreux une associa- l’activité enzymatique de la COMT. La neurotransmission médiée
tion entre un variant du gène de la ␤-arrestineet une tolérance par le récepteur ␮ est typiquement activée en réponse à une stimu-
médiocre à la morphine nécessitant des rotations opioïdes. lation douloureuse prolongée. Elle est sous l’influence de l’activité
de la COMT. Les sujets homozygotes pour Met158 ont l’activité
enzymatique de la COMT la plus faible, ce qui a, entre autres,
comme conséquence une réduction régionale du contenu neuro-
Cytochrome nal en enképhaline qui pourrait conduire à une diminution de
Le cytochrome (CYP) fait partie d’une superfamille d’enzymes l’analgésie endogène avec une perception douloureuse accrue [22] .
hépatiques de phase I, avec six sous-classes. Le CYP2D6 présente Comme ce génotype est fréquent (32 %), ce SNP (single nucleotide
un intérêt particulier puisqu’il intervient dans le métabolisme polymorphism) intervient dans la variabilité interindividuelle de la
d’une centaine de médicaments, et que le gène codant cet enzyme perception douloureuse. De plus, un effet pharmacogénétique de
est hautement polymorphique avec un nombre considérable ce SNP a été démontré dans le cadre du traitement de douleurs
d’allèles différents. Il en résulte une activité enzymatique qui varie chroniques par morphine orale chez des patients cancéreux. En
de 1 à 200 %. Chaque individu peut ainsi être classé en méta- effet, les patients porteurs de l’allèle Met138 requéraient moins de
boliseur « rapide », « ultrarapide », « normal » ou « lent ». Le morphine que les sujets homozygotes pour Val158 [13, 22] . Cet effet
CYP2D6 (spartéine/débrisoquine-oxygénase) est absent chez 7 à apparemment contradictoire et « bidirectionnel » du polymor-
10 % de la population de type caucasien, ce qui rend la conver- phisme Val138Met est probablement dû au fait qu’en présence
sion de la codéine en morphine par O-déméthylation impossible. d’une activité réduite de la COMT, comme c’est le cas chez les
Il apparaît donc clairement qu’il serait utile de connaître le profil sujets homozygotes pour Met158, il se produit une augmentation
génétique de tout individu avant de prescrire la codéine [22] . L’effet compensatoire de la densité des récepteurs ␮ (up-regulation), ce
thérapeutique du tramadol est également modulé par le métabo- qui expliquerait l’efficacité accrue de la morphine chez les sujets
lisme du CYP2D6, puisqu’une partie de l’effet analgésique dépend présentant ce génotype [22] . Ainsi, les sujets porteurs de l’allèle
du métabolite actif du tramadol formé par O-déméthylation via variant Met158, bien que présentant un seuil de tolérance à la dou-
le CYP2D6 [22, 23] . L’influence du génotype du CYP2D6 sur l’effet leur abaissé, ont une meilleure réponse à la morphine lorsqu’un
d’autres opiacés, tels que l’oxycodone ou l’hydroxycodone, n’est traitement est instauré. Au vu de la prévalence élevée de l’allèle

6 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Pharmacologie des opioïdes  36-371-A-10

variant Met158 et du rôle clé de l’activité de la COMT dans la la péthidine (un agoniste ␬) chez des femmes rousses uniquement,
perception de la douleur, ce polymorphisme est la cible de nom- indiquant que ce gène a un rôle inattendu dans la modulation des
breuses études génétiques sur les différences interindividuelles voies ␬-spécifiques chez la femme [38] .
dans l’adaptation et la réponse à la douleur et à d’autres stimuli Dans une vaste enquête génétique de type genomic wide asso-
stressants. En témoigne une étude récemment publiée qui a ana- ciation study, il a été observé qu’un polymorphisme spécifique
lysé les effets conjoints du SNP Val158Met de la COMT et du SNP (rs2952768) proche du gène CREB1 était associé à des besoins
A118G du gène codant le récepteur ␮ [26] . Il semble également que accrus en analgésique opioïde et une moindre exposition à la
l’activité de la COMT pourrait jouer un rôle dans le développe- dépendance [39] .
ment de douleurs chroniques chez les individus à risque.
Interaction entre génétique et environnement
Récepteur ␮ Une étude intéressante réalisée chez des jumeaux a permis
La notion de multiples formes du récepteur ␮ a été évoquée d’analyser la part environnementale et génétique expliquant les
sur des bases pharmacologiques depuis plus de 30 ans. Le gène variations de réponses à des stimuli douloureux expérimentaux
codant le récepteur ␮ humain a été cloné en 1993 [27] . Depuis, (chaud, froid) [40] . Cette étude démontrait que les éléments géné-
de nombreux polymorphismes ont été identifiés sur ce gène, tiques expliquaient 12 à 60 % de la variance et les facteurs
dont deux sont relativement prévalents. L’intérêt particulier du familiaux environnementaux 24 à 32 %, l’impact des éléments
polymorphisme A118G réside dans le fait que la variante G118 génétiques variant selon les modalités de stimulation nociceptive.
est, d’une part, relativement fréquente dans la population (2 à Le sexe est aussi un facteur qui modifie l’utilisation des opioïdes.
40 % selon l’ethnie) [28] et qu’elle semble augmenter substan- Une méta-analyse a montré une efficacité supérieure des opioïdes
tiellement l’affinité de liaison, en tout cas in vitro, du récepteur chez la femme, ce d’autant qu’on utilise la morphine et l’analgésie
variant à la ␤-endorphine [22, 29] . En revanche, il n’y a encore à ce autocontrôlée [41] . Cette différence ne justifie pas de stratégie anal-
jour que relativement peu d’études cliniques examinant l’effet du gésique spécifique liée au sexe. Les mécanismes de ces différences
polymorphisme A118G sur la perception douloureuse (nocicep- liées au sexe sont multiples associant des facteurs génétiques,
tion de base), la réponse aux morphiniques ou même l’incidence biologiques (hormonaux, neurophysiologiques), psychologiques
de douleurs chroniques de type neuropathique ; de plus, cer- mais également environnementaux (culturels, sociologiques) [42] .
taines de ces études présentent des résultats contradictoires. En
effet, plusieurs petites séries étudiant la toxicité de la M6G en Épigénétique
fonction du génotype du récepteur ␮ ont démontré que les por- L’épigénétique est l’étude des modifications réversibles de
teurs de la variante G118 avaient une réponse clinique réduite, l’expression des gènes et de l’hérédité sans altération de la
un effet analgésique moindre après morphine orale sans protec- séquence d’ADN (acide désoxyribonucléique). Ces modifications
tion contre la survenue d’une dépression respiratoire [30] , ou une épigénétiques comprennent des processus tels que la méthyla-
protection accrue contre l’effet toxique de M6G [31] . Ces résul- tion de l’ADN, les modifications des histones et la régulation
tats chez l’homme vont à l’encontre de ce qui serait attendu de l’expression génique par des ARN non codants. Elles jouent
si l’affinité de liaison à l’opiacé était réellement augmentée en un rôle crucial dans le contrôle de l’activité des gènes, le déve-
présence de l’allèle variant G118, ainsi que le suggèrent les résul- loppement cellulaire, la différenciation, la réponse aux stimuli
tats de Bond et al. [29] . Une étude française s’est penchée sur environnementaux et la santé humaine en général.
l’effet de plusieurs gènes candidats sur les besoins en morphine
dans le contexte postopératoire aigu [32] . Dans cette étude portant
sur 74 cas après chirurgie colorectale, le polymorphisme A118G
du récepteur ␮ ne semblait pas affecter les doses de morphine
 Mécanismes de l’analgésie
administrée ; toutefois, le nombre de sujets portant l’allèle G118 opioïde
était trop faible pour pouvoir tirer des conclusions fermes. Deux
études évaluant la consommation de morphine postopératoire Affinité, efficacité, activité intrinsèque
par PCA (patient controlled analgesia) ou analgésie autocontrôlée
(AAC) intraveineuse dans le contexte gynécologique et ortho- Comme toute substance agissant sur un récepteur, les opioïdes
pédique ont conclu que les sujets homozygotes portant l’allèle se définissent par une affinité et une efficacité [43] . L’affinité d’une
variant G118 avaient des besoins accrus en morphine [33, 34] . Dans substance pour un récepteur caractérise la facilité avec laquelle
le contexte de douleurs chroniques, une étude a démontré une cette substance se fixe sur son site récepteur spécifique. L’affinité
prévalence moindre de l’allèle G118 parmi des patients cancé- des opioïdes vis-à-vis du récepteur ␮ détermine leur demi-vie de
reux douloureux en comparaison avec un groupe contrôle. Il n’y dissociation. Par exemple, le sufentanil, qui a une affinité 16 fois
avait en revanche pas de différence dans la consommation de mor- plus élevée que le fentanyl, a également une demi-vie de dissocia-
phine parmi les sujets traités chroniquement par morphine entre tion plus longue (25 min contre 1,2 min). L’efficacité représente
ceux portant l’allèle G118 et les autres. De nombreuses études la propriété qui permet au ligand une fois lié au récepteur de
sont donc encore nécessaires pour apprécier toute l’étendue de produire une réponse. Cette efficacité varie sans doute selon les
l’influence du polymorphisme A118G du MOR sur l’effet des opia- conditions d’interaction et les conséquences de cette interaction
cés, en évaluant également tous les modes d’administration, dans ligand-récepteur. L’activité intrinsèque qui permet de classer les
toutes les situations cliniques douloureuses. Les méta-analyses ligands en agoniste purs, partiel, antagoniste neutre ou agoniste
récentes sur les conséquences chez l’homme du polymorphisme inverse fait référence à l’effet maximal (Emax ) d’un ligand donné
du récepteur ␮ ne retrouvent qu’une signification clinique limitée dans un système donné. Les agonistes purs ne développent pas
ne suggérant pas pour l’instant la possibilité d’une personnalisa- tous la même activité intrinsèque. Ainsi, le fentanyl et ses déri-
tion des approches thérapeutiques sur des bases génétiques [35–37] . vés ont une occupation fractionnelle de récepteurs plus faible que
la morphine, expliquant que la morphine soit un agoniste pur
à plus faible puissance d’action que le fentanyl et ses dérivés. Il
Autres gènes dont le polymorphisme impacte semble par ailleurs que l’interaction ligand-récepteur puisse être
l’effet des opioïdes plus complexe que la simple reproduction d’une activité intrin-
Des études sur des souris knock-out ont permis d’identifier un sèque [43] .
gène qui semble affecter la perception de la douleur. Ce gène, du
récepteur 1 de la mélanocortine (Mc1R), détermine la couleur de la Mécanismes d’action cellulaire
peau et des cheveux, et est responsable du phénotype des « roux »
(peau pâle avec taches de rousseur) et semble inhiber la douleur Les conséquences de l’interaction entre les opioïdes et les
exclusivement chez des souris femelles et non chez les mâles 38 . récepteurs sont complexes et ont été abordées dans des revues
Mogil et al. ont déterminé dans une étude chez l’humain que le dédiées [44] . Les récepteurs opioïdes font partie de la famille
polymorphisme du Mc1R augmentait effectivement la réponse à des protéines G de type Gi/o . Ainsi, ils inhibent l’adénylate

EMC - Anesthésie-Réanimation 7
36-371-A-10  Pharmacologie des opioïdes

Récepteur Figure 4. Actions des opioïdes au niveau

opioïde m cellulaire (d’après [1] ). AMPc : acide mono-
phosphorique cyclique ; Ca : calcium ; CREB :
Gi/o cAMP response element binding protein ; K :
Morphine potassium ; Na : sodium ; PKA : protein kinase
2+
AMPc-dépendante.
Ca
Neurotransmetteurs
Morphine K+
Récepteur
opioïde m
Adénylate
cyclase Gi/o

Na+
Membrane AMPc
cellulaire Excitabilité
électrique

Régulation de
PKA nombreux processus
Cytoplasme
cellulaires

CREB
Expression
du gène altéré
Noyau

cyclase et donc le contenu intracellulaire en AMP (acide mono-

phosphorique) cyclique, ils permettent l’ouverture de canaux Ganglion
rachidien
potassiques entraînant une hyperpolarisation cellulaire au niveau
postsynaptique et ils inhibent l’ouverture de canaux calciques
M
voltage-dépendants, réduisant la libération de neurotransmet- Peptide
teurs au niveau présynaptique. L’ensemble de ces effets conduit opioïde endogène
à une réduction de l’excitabilité neuronale (Fig. 4). Les récepteurs
opioïdes peuvent se coupler à de multiples systèmes de seconds Corne dorsale de
la moelle épinière
messagers comme les MAPK (mitogen-activated protein kinases), ou
Récepteur Substance P
la cascade de la phospholipase C induisant la formation d’inositol ou CGRP
opioïde
triphosphate et de diacylglycérol. Malgré le nombre réduit de
récepteurs par rapport au nombre potentiel d’agoniste, la diver- Interleukine 1
Opioïde
sité de la réponse repose sans doute sur des éléments comme le exogène Récepteur
polymorphisme des récepteurs, la durée de l’action, les interac- L interleukine 1
tions avec des complexes de récepteurs, les caractéristiques de
l’activation intracellulaire et le trafic intracellulaire de ces récep-
teurs.
Figure 5. Analgésie morphinique périphérique (d’après [1] ). CGRP :
calcitonin gene-related peptide ; L : lymphocyte ; M : macrophage.
Analgésie périphérique et système
immunitaire
d’endocytose. Cette endocytose suit des voies différentes pour les
Il apparaît que tous les précurseurs des opioïdes et de deux récepteurs et dépend du type d’agoniste. Cette internalisa-
l’orphanin-FQ sont exprimés dans les cellules du système immu- tion intervient après la phosphorylation en facilitant l’interaction
nitaire. Les dérivés de la POMC et de la proenképhaline ont été avec les ␤-arrestine.
les plus étudiés. Une expression de POMC a été identifiée dans les
leucocytes d’une large variété d’espèce [45] . Les ARNm (ARN mes-
sagers) de la préproenkephaline et les enzymes nécessaires pour
la transformation post-traduction sont présents dans les lympho- Récepteurs morphiniques périphériques
cytes T et B, macrophages et mastocytes de mammifères [46] . Ces Les récepteurs opioïdes synthétisés dans le ganglion de la racine
peptides opioïdes dérivés du système immunitaire semblent jouer dorsale peuvent être activés par des opioïdes dérivés du sys-
un rôle important dans la cas d’une douleur inflammatoire [45] . tème immunitaire. En effet, en cas d’inflammation, la fonction
périphérique des récepteurs opioïdes augmente du fait d’une aug-
Désensibilisation, internalisation mentation du transport axonal vers la périphérie [45] , d’un pH
élevé [48] et d’un développement d’afférences primaires dans les
et séquestration des récepteurs opioïdes tissus inflammatoires [49] . L’accès des ligands opioïdes aux récep-
Les mécanismes sont complexes impliquant les récepteurs teurs opioïdes est donc accru en cas d’inflammation des tissus, ce
(désensibilisation, internalisation), des mécanismes intracellu- qui constitue dans ce cas un premier niveau de modulation du
laires et l’activation de système pronociceptifs [47] . La tolérance massage nociceptif. Les récepteurs opioïdes sont aussi présents au
aiguë aux opioïdes fait appel à des phénomènes de phosphory- niveau du ganglion rachidien avec possibilité de migration vers
lation des récepteurs ␮ et ␬ par la protéine kinase C, protéine les terminaisons périphériques et centrales des neurones afférents
kinase A, et kinase récepteur ␤-adrenergique [47] . Comme d’autres primaires (Fig. 5). Sur les fibres afférentes primaires (A␦ et C) du
récepteurs liés à une protéine G, les récepteurs ␮ et ␦ peuvent rat, on retrouve 20 % de récepteurs ␮, 15 % de récepteurs ␦ et 10 %
subir une endocytose ; en revanche, le récepteur ␬ ne subit pas de récepteurs ␬ [50] .

8 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Pharmacologie des opioïdes  36-371-A-10

douleurs par excès de nociception mais également les douleurs

Cortex neuropathiques. L’action est indépendante de l’existence d’une
inflammation et se traduit par une élévation du seuil nocicep-
Opioïdes tif, quelle que soit la stimulation utilisée. On classe les opioïdes
± +
en fonction de leur effet analgésique maximal en agoniste pur
ayant un effet élevé et les agonistes partiels ayant un effet maximal
Thamalus + PAG ± Hypothalamus moins important.
Opioïdes
+ + Hyperalgésie
Malgré un scepticisme initial, l’hyperalgésie induite par les
+ NRPG + NRM LC opioïdes (HIO) est un concept confirmé à la fois par la recherche
Faisceau
dorsolatéral animale, la recherche chez le volontaire sain et la recherche
Noradrénaline
clinique [56–59] . Ce concept important apparu au début des
− − –
années 2000 conduit à la notion nouvelle que les opioïdes peuvent
5HT Enképhalines avoir un effet pronociceptif par une action de sensibilisation
Neurone afférent
du système nerveux. Chez l’animal, les hypothèses physiopa-
Corne dorsale nociceptif thologiques sont complexes, évoquant des causes périphériques,
médullaire et supramédullaire impliquant principalement les sys-
tèmes du RNMDA (Fig. 7), mais également les cytokines, la
dynorphine, la sérotonine [56] . L’inflammation médullaire avec
– l’activation gliale par les morphiniques via les récepteurs toll-like
semble aussi jouer un rôle [60] . Il existe par ailleurs des facteurs
Opioïdes – génétiques expliquant une variabilité de ce phénomène. Enfin
Périphérie les modifications épigénétiques liées à l’acte chirurgical peuvent
participer à cette modification de fonctionnement du système ner-
Figure 6. Sites d’action des opioïdes au niveau des voies de la douleur
veux [61] . Cette HIO semble exister pour tous les opioïdes, même
(d’après [1] ). + : effet activateur ; – : effet inhibiteur ; ± : effet bidirectionnel
si le rémifentanil a une action spécifique d’activation du récep-
activateur ou inhibiteur. 5HT : sérotonine ; LC : locus coeruleus ; NRM :
teur NMDA, ce qui, en association avec sa cinétique d’action très
noyau du raphé magnus ; NRPG : nucleus reticularis paragigantocellularis ;
particulière, majore encore le phénomène [62] . Il a été noté in vivo
PAG : periaqueductal grey matter.
chez l’animal et chez le volontaire sain qu’un sevrage progressif
permettait de limiter ce phénomène d’hyperalgésie induite par le
rémifentanil [63, 64] . Pour les patients, cette observation a été faite
Contrôle de l’analgésie opioïde au niveau chez le toxicomane substitué, le patient traité chroniquement
médullaire et du tronc cérébral par les morphiniques ou en postopératoire [56, 65] . L’apparition
d’une HIO en postopératoire après administration de rémifenta-
Les quatre types de récepteurs opioïdes sont présents sur les
nil semble dose-dépendante [66] . L’HIO se traduit par un tableau de
neurones de la moelle épinière. Il existe donc une action spinale
tolérance aux opioïdes avec une nécessité d’augmenter les doses
des opioïdes. Les récepteurs ␮ sont exprimés dans la couche 2 de
pour être efficace. Une méta-analyse a décrit l’importance cli-
Rexed avec des neurones ayant des dendrites orientées en direc-
nique de cette HIO induite par le rémifentanil en périopératoire
tion rostrocaudale et des axones projetant dans les couches I ou
avec une surconsommation en morphine estimée à 18 mg sur
III-IV [51, 52] . La plupart de ces interneurones exprimant le récep-
24 heures et une légère augmentation de l’intensité douloureuse
teurs ␮ n’expriment pas le récepteur GABA (gamma-aminobutyric
sur 24 heures [67] . Pour la différencier d’une simple tolérance aux
acid) et sont donc considérés comme excitateurs. L’activation du
opioïdes ou d’une augmentation de la cause de la douleur, il faut
récepteur ␮ doit inhiber ces cellules et bloquer ainsi le passage de
s’appuyer au mieux sur l’utilisation de tests nociceptifs quantifiés,
l’information nociceptive dans la voie polysynaptique. Le récep-
à la recherche de signe d’allodynie (réduction du seuil nocicep-
teur ORL1 présent dans la moelle semble avoir des interactions
tif) ou d’hyperalgésie (augmentation de la réponse douloureuse
complexes avec son ligand, le OFQ/N, qui est proalgésique à faible
pour un stimulus douloureux), et sur des signes cliniques associés
dose et analgésique à forte dose. La libération d’opioïdes dans
comme l’apparition d’une allodynie clinique, une modification
la moelle épinière est la dernière étape d’une série de circuits
de la topographie ou des caractéristiques différentes de la dou-
neuronaux qui modulent le message nociceptif. Les opioïdes inter-
leur [57] (Fig. 8). Les données chez le patient démontrant avec les
viennent à tous les niveaux. Le système le plus étudié est la voie
tests quantifiés une HIO existent en postopératoire [65] et chez le
descendante liant le noyau du raphé magnus (NRM), la substance
patient douloureux chronique traité par opioïdes [68] . La préven-
grise périaqueducale (SGPA) et la corne dorsale (Fig. 6). Une anal-
tion pourrait passer par la rotation des opioïdes, la réduction des
gésie, médiée par les opioïdes est obtenue en stimulant le NRM ou
doses de morphiniques en utilisant le principe de l’association
la SGPA [53] . Une régulation adrénergique et sérotoninergique est
aux analgésiques non morphiniques ou aux anesthésiques locaux
associée sans que l’on puisse clairement définir le rôle des deux
utilisés dans les techniques locorégionales [69] . On recommande
types de régulation. La SGPA active le NRM par des neurones libé-
également certains produits qualifiés d’antihyperalgésiques en
rant des acides aminés neuroexcitateurs. Le NRM possèdent des
association avec les opioïdes pour limiter le risque d’HIO : les
cellules ON et OFF qui respectivement facilitent et inhibent le
antagonistes du RNMDA et en particulier la kétamine [65] , les inhi-
message nociceptif au niveau médullaire [54, 55] .
biteurs de la Cox-2 [70] , les agonistes ␣2 [56, 57] , le propofol [71] .
Enfin, des pistes plus expérimentales suggèrent l’utilisation de
la rapamycine qui est un anticancéreux inhibiteur du complexe
 Propriétés mTOR [72] .
pharmacodynamiques
des agonistes opioïdes Épigénétique et hyperalgésie induite
par les opioïdes
Action sur le système nerveux central Des études suggèrent que les changements épigénétiques résul-
tant d’une administration répétée d’opioïdes pourraient être un
Analgésie mécanisme possible contribuant à l’HIO. Parmi les modifications
Nous avons déjà évoqué plus haut les mécanismes cellulaires épigénétiques, la régulation de l’expression génique par des ARN
de cette action analgésique. L’analgésie procurée par les opioïdes non codants (miARN) sont rapportés dans les études animales
est intense, constante et dose-dépendante. Elle existe pour les et chez l’homme [73] . Les miARN sont une classe de petits ARN

EMC - Anesthésie-Réanimation 9
36-371-A-10  Pharmacologie des opioïdes

Inflammation Figure 7. Mécanismes de l’hyperalgésie opioïde ;

Morphinique rôle du récepteur N-méthyl-D-aspartate (R-NMDA).
Ca2+ : calcium ; COX-2 : cyclo-oxygénase 2 ; R␮ :
récepteur opioïde ␮ ; PKC : protéine kinase C.
+ Glutamate
+
+ +
Rµ PKC R-NMDA Introduction de COx-2
Rµ
Ca2+
+
Inhibition Activation

– + Hyperalgésie/allodynie
Nociception
Analgésie

Résultat

Analgésie Hyperalgésie
Tolérance à la douleur

Tolérance à la douleur

Dose A Dose B
Figure 8. Différence entre tolérance et hyperalgésie (d’après [65] ). Dans ce modèle expérimental hypothétique chez le volontaire sain, on mesure la tolérance
à un stimulus douloureux (froid douloureux) en fonction de la dose de morphinique administré (rémifentanil) chez un patient sans traitement opioïde en
chronique ou prenant des opioïdes en chronique. La réponse du premier groupe est en ligne continue ; celui du second en ligne pointillée.
A. Hyperalgésie morphinique. La réponse initiale est décalée vers le bas, traduisant une hyperalgésie avant le début du traitement morphinique, puis elle est
décalée vers le bas et la droite, traduisant une réduction de l’efficacité et une tolérance tout au long de la courbe.
B. Tolérance morphinique. La réponse initiale est normale, traduisant l’absence d’hyperalgésie. Ensuite, la courbe dose-réponse est décalée à droite, traduisant
une tolérance.

endogènes non codants, essentiels dans la régulation génique. Ils Des études cliniques montrent que l’exposition aux opioïdes
se lient aux séquences complémentaires dans la région non tra- altère les niveaux de plusieurs miARN circulants, et sont corré-
duite 3 (3 UTR) des ARNm cibles pour réprimer leur traduction lés à l’HIO. Une étude a rapporté des changements de miARN
ou dégrader l’ARNm cible. Ils jouent un rôle crucial dans divers plasmatiques après l’administration orale d’hydromorphone ou
processus biologiques tels que le développement, la différencia- d’oxycodone chez des volontaires sains. Ils ont observé neuf
tion, l’apoptose et la réponse immunitaire, et leur dysrégulation miARN surexprimés après le traitement, ainsi que 17 miARN
est impliquée dans diverses maladies. En tant que cibles théra- sous-régulés [74] . Beaucoup de ces miARN sont associés au récep-
peutiques potentielles, les miARN sont un domaine de recherche teur opioïde ␮ (MOR) humain, ce qui suggère une régulation
actif. De plus, ils se révèlent prometteurs en tant que biomar- différentielle après l’administration d’opioïdes. Les mêmes cher-
queurs diagnostiques et pronostiques pour diverses maladies, cheurs ont également étudié de nouveaux biomarqueurs sanguins
en particulier lorsqu’ils sont transportés par de petites vésicules pour évaluer l’efficacité analgésique des opioïdes chez les patients
extracellulaires qui circulent dans divers fluides corporels. atteints de douleurs cancéreuses au cancer avant le traitement par
Ils peuvent être altérés par des expositions chroniques à la l’hydromorphone. Ils ont testé les niveaux de quatre miARN for-
morphine, pouvant conduire à des résultats différents, y compris tement régulés à la hausse et à la baisse en se basant sur leur étude
l’HIO. Les miARN jouent également un rôle crucial dans la régu- précédente, et ils ont trouvé que les patients ayant des signatures
lation de la douleur, influençant la signalisation de la douleur, la de miARN corrélant avec des activités MOR plus faibles ont mieux
neuro-inflammation, la plasticité neuronale, ainsi que la plasticité répondu au traitement par opioïde [75] .
synaptique, contribuant ainsi à la persistance et à l’amplification Une autre étude a révélé des signatures miARN différentielles
des signaux de douleur. En régulant l’expression génique, les chez les consommateurs chroniques d’opium comparativement
miARN offrent un contrôle précis sur les voies de signalisation à des témoins sains. Deux études cliniques ont observé la
de la douleur, modulant ainsi à la fois les voies pronociceptives et modification des signatures miARN avec une surexpression
antinociceptives, ce qui en fait des acteurs clés dans la physiopa- dose-dépendante de certains miARN ainsi qu’une augmen-
thologie de la douleur [73] . tation de facteurs de l’inflammation TNF␣ (tumor necrosis

10 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Pharmacologie des opioïdes  36-371-A-10

factor α), IL-1 (interleukine 1) une diminution de l’IL-6 anti- des surdoses impliquent une prescription appropriée des opioïdes,
inflammatoire [76, 77] . Un lien a également été fait entre la avec une information adéquate des patients sur les risques asso-
surexpression de miR-92a-3p et la sous-régulation miR-29a., deux ciés, y compris le potentiel de dépendance et de surdose. Il est
miARN agissant via la voie de signalisation p38 MAPK [77] Sachant, crucial de surveiller les comorbidités psychiatriques et addictolo-
que l’activation de p38 MAPK est fortement liée à divers états de giques, et de rechercher systématiquement des signes de sevrage
douleur [78, 79] . Il est donc possible que l’expression différentielle et de dépendance physique lors de la prise en charge des patients
de miARN associés à la p38 MAPK après une utilisation prolon- sous opioïdes.
gée d’opioïdes puisse potentialiser la douleur et conduire à l’HIO. La douleur chronique non cancéreuse, pour laquelle la prescrip-
Enfin, une étude sur des tissus cérébraux post-mortem et sanguins tion s’est largement étendue, représente sans doute une catégorie
de personnes ayant un trouble d’usage lié aux opioïdes indique plus exposée aux troubles de l’usage [81, 82] .
que les modifications de la signature de miARN étaient associées Ce phénomène a connu une très forte croissance aux États-Unis,
à des altérations anatomiques neurovasculaires. devenant un enjeu de santé publique avec un taux d’overdoses
En conclusion, l’exposition chronique aux opioïdes modi- secondaires à la prise d’opioïdes multiplié par 4 en 10 ans, et un
fie de nombreux miARN chez l’homme, certains étant associés nombre de décès recensé plus important que par accident de la
à des états douloureux, à des modifications des facteurs de voie publique ou arme à feu [83] . La persistance de la douleur ne
l’inflammation, voire des modifications cellulaires. Leurs impli- protège pas contre cette dépendance physique [84] . La prescription
cations dans les mécanismes physiopathologiques impliqués dans chez le patient ayant déjà un terrain de toxicomanie (drogue ou
l’HIO sont suggérées par ces études cliniques alcool) expose à l’utilisation de doses plus élevées d’opioïdes ainsi
que de combinaison avec des sédatifs. Cette toxicomanie est par-
Actions psychomotrices fois difficile à identifier [85] . Le détournement a deux présentations
principales :
Les opioïdes peuvent être à l’origine de deux comportements
• la prise des opiacés par l’entourage et non pas la personne sup-
opposés : soit un état de sédation qui est l’effet secondaire
posée bénéficier de la prescription ;
le plus fréquent après les nausées et vomissements, soit un
• le patient ayant développé une addiction et feignant la douleur
état d’agitation psychomotrice plus fréquent chez certains sujets
pour obtenir une prescription [84] .
(sujets âgés, jeunes enfants). Il faut rappeler le lien potentiel avec
Un tableau trompeur décrit dans les années 1980 est qualifié de
une HIO. La dépression du système nerveux central se fait à un
pseudoaddiction. Cette maladie iatrogénique est provoquée par
niveau sous-cortical au niveau de la formation réticulée et du
la prescription insuffisante ou inappropriée d’opioïdes, et mime
système limbique.
les symptômes de l’addiction [86] . Elle se déroule en trois phases,
le stimulus lié aux doses insuffisantes d’opioïdes, l’escalade avec
Actions psychoaffectives une demande légitime, puis la crise avec demande illégitime
Les réactions psychoaffectives sont de deux natures : le plus sou- d’opioïdes. Ce concept est néanmoins peu étayé par la littéra-
vent chez le sujet algique les opioïdes créent euphorie, impression ture scientifique et beaucoup de preuves ont été obtenues avec
de bien être avec dépression de l’émotivité et de l’agressivité ; plus des travaux soutenus par l’industrie du médicament [86] .
rarement, les opioïdes provoquent une dysphorie avec impres- La France n’est pas encore au même niveau de problématique
sion générale de malaise, d’angoisse et d’hallucinations. Il semble que les États-Unis mais le risque lié au mésusage existe bel et
que les opioïdes peuvent induire euphorie et impression de bien, ce d’autant que la consommation d’oxycodone augmente
récompense en interagissant avec la dopamine dans des zones fortement. C’est pour cela que la Société française d’étude et
spécifiques comme le noyau accumbens, partie du striatum impli- de traitement de la douleur a publié des recommandations défi-
quée dans la motivation et l’affect et l’aire tegmentale ventrale nissant les bonnes conditions de prescription des opioïdes au
pour l’euphorie. Il existerait une prédisposition génétique à la long cours afin de limiter les indications, les doses, la durée de
dépendance aux opioïdes expliquant 30 à 40 % du phéno- traitement, et de contrôler le suivi [87] . Les autres éléments de pré-
mène d’addiction. Ce sujet est largement évoqué aux États-Unis vention sont la détection des patients à risque par l’interrogatoire,
ou l’on estime que plus de 30 % de la population américaine l’examen clinique et paraclinique, notamment les dosages uri-
souffre de douleurs chroniques et peut de ce fait se voir pres- naires [84] . Les facteurs de risque sont le nomadisme médical, le
crire des opioïdes. En revanche, il n’existe pas de lien démontré sexe masculin et le faible niveau d’éducation [88] . Un questionnaire
chez l’homme entre l’administration prolongée d’opioïdes et français, traduction de l’opioïd risk tool (Fig. 9) [89] et du prescrip-
l’apparition d’une dépression [80] ou d’une altération des fonctions tion opioid misuse index (POMI), est recommandé pour détecter les
cognitives [80] . patients à risque de mésusage (Fig. 10) [87, 90] .
Les autres éléments de sécurisation de la prescription sont
Trouble de l’usage des opioïdes l’utilisation d’un logiciel de prescription afin de garder une
trace informatisée et limiter le nomadisme médical. Bien sûr,
Le trouble de l’usage des opioïdes (TUO) est défini comme l’information du patient sur la molécule prescrite et ses événe-
un usage inadapté des opioïdes, conduisant à une altération du ments indésirables potentiels est un élément important de cette
fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative. démarche. On propose également, afin d’éviter le mésusage des
Ce diagnostic est apparu dans la 5e édition du Manuel diagnos- opioïdes par limitation de l’effet de « récompense » : une associa-
tique et statistique des troubles mentaux (DSM-5), englobant les tion de l’opioïde agoniste avec un antagoniste ; l’utilisation d’un
notions d’abus et d’addiction en une seule entité dimensionnelle. opioïde sous forme non injectable, un opioïde associé avec une
Il se caractérise par des conséquences personnelles, sociales et molécule déclencheuse d’effet indésirable si elle est administrée
professionnelles d’un usage répété et compulsif d’opioïdes. Les à haute dose ; le développement de nouvelles molécules conte-
critères diagnostiques incluent, entre autres, une consommation nant des prodrogues nécessitant une réaction enzymatique pour
plus importante ou prolongée que prévu, des efforts infructueux bénéficier de son effet.
pour réduire l’utilisation, beaucoup de temps passé à obtenir ou
utiliser les opioïdes, et une envie irrésistible de consommer (cra-
ving). La prise en charge des TUO implique une approche globale,
Épigénétique et addiction
incluant des interventions médicales, psychologiques et sociales. Des recherches ont démontré que l’exposition aux opioïdes
Il est recommandé de définir les objectifs de la prise en charge en peut induire des changements épigénétiques dans le cerveau,
collaboration avec le patient, en tenant compte de ses préférences modifiant ainsi le comportement addictif. Ces changements
et de la balance bénéfices/risques des différentes stratégies thé- peuvent altérer l’expression des gènes impliqués dans la récom-
rapeutiques. Les traitements de substitution aux opioïdes (MSO), pense, la motivation et la tolérance aux opioïdes [91, 92] .
tels que la méthadone et la buprénorphine, sont souvent utilisés Par exemple, des études ont montré que l’administration chro-
pour réduire ou arrêter la consommation d’opioïdes. Ces trai- nique d’opioïdes chez les rongeurs entraînait des modifications
tements doivent être accompagnés d’une réévaluation régulière de la méthylation de l’ADN dans le noyau accumbens, une région
de leur efficacité et de leur tolérance. La prévention des TUO et du cerveau impliquée dans la récompense et la motivation [93] .

EMC - Anesthésie-Réanimation 11
36-371-A-10  Pharmacologie des opioïdes

Antécédent familial d’abus d’une substance : Antécédent personnel d’abus d’une substance :

Femme Homme Femme Homme

Alcool 1 3 Alcool 3 3

Drogues illicites 2 3 Drogues illicites 4 4

Autre 4 4 Médicaments d’ordonnance 5 5

Âge (sujet de 16 ans à 45 ans) 1 1 Trouble psychologique

Femme Homme Femme Homme

Antécédent de violence sexuelle Trouble de l’attention, trouble

3 0 bipolaire, trouble obsessionnel 2 2
pendant l’enfance
compulsif, schizophrénie

Dépression 1 1

Score : Score :

Figure 9. Échelle ORT (opioïd risk tool) (d’après [89] ) pour évaluation du risque de mésusage avant prescription d’un antalgique opioïde. Faire la somme
des points pour les cinq questions selon le genre. Si le score est compris entre 0 et 3, le risque est faible ; si le score est compris entre 4 et 7, le risque est
modéré ; si le score est supérieur à 7, le risque est élevé. Un score modéré à élevé n’est pas une contre-indication à la prescription d’un antalgique opioïde si
celui-ci est indiqué dans une douleur modérée à sévère. En revanche, une surveillance régulière à chaque consultation est recommandée.

Figure 10. Échelle POMI (prescription opioid

misuse index) (illustration générée par IA,
d’après [90] ) pour évaluer le mésusage en cours
de prescription d’opioïdes. Six questions :
1. Avez-vous déjà pris ce/ces médicament(s) anti-
douleur en quantite plus importante, c’est-à-dire
une quantité plus élevée que celle qui vous a été
prescrite ? 2. Avez-vous déjà pris ce/ces médi-
caments antidouleur plus souvent que prescrit(s)
sur votre ordonnance, c’est-à-dire réduit le délai
entre deux prises ? 3. Avez-vous déjà eu besoin
de faire renouveler votre ordonnance de ce/ces
médicament(s) antidouleur plus töt que prévu ?
4. Avez-vous déjà eu la sensation de planer ou
ressenti un effet stimulant après avoir pris ce/ces
médicament(s) antidouleur ? 5. Avez-vous déjà
pris ce/ces médicament(s) antidouleur parce que
vous étiez contrarié(e), c’est-à-dire pour soulager
ou supporter des problèmes autres que la douleur ?
6. Avez-vous déjà consulté plusieurs médecins,
y compris aux urgences pour obtenir plus de
ce/ces médicament(s) antidouleur ? Compter
1 point par réponse positive. Faire la somme
des réponses positives. Si le score est ≥ 2, il est
possible de présenter un usage à risque.

12 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Pharmacologie des opioïdes  36-371-A-10

De plus, des travaux ont révélé que des modifications des histones Bronchoconstriction
dans le cortex préfrontal étaient associées à des comportements
La bronchoconstriction est due à une action directe des opioïdes
addictifs chez les humains [94] .
sur le muscle lisse bronchique du fait de l’histaminolibération.
De plus, des études ont également mis en évidence des diffé-
Les opioïdes les plus souvent responsables sont la morphine et la
rences interindividuelles dans la réponse aux opioïdes, suggérant
péthidine.
que la susceptibilité à l’addiction peut être influencée par des
variations génétiques épigénétiques.
En résumé, l’épigénétique joue un rôle crucial dans le dévelop-
Dépression de la toux
pement et le maintien de l’addiction aux opioïdes en modulant Les opioïdes dépriment la toux dès les plus faibles doses. Cet
l’expression des gènes impliqués dans les processus neuro- effet n’est pas parallèle à la dépression de la respiration et semble
biologiques de la dépendance. Comprendre ces mécanismes être médié par des récepteurs médullaires moins sensibles à la
épigénétiques pourrait conduire au développement de nou- naloxone que ceux qui impliqués dans l’analgésie.
velles approches thérapeutiques pour traiter l’addiction aux
opioïdes.
Action cardiovasculaire
Effets neuroendocriniens Actions sur la fréquence cardiaque
Les opioïdes inhibent, au niveau de l’hypothalamus, la libéra- Les opioïdes créent une bradycardie sinusale par la stimulation
tion de GnRH, CRF LH, FSH, ACTH et ADH. Il existe néanmoins du nerf vague au niveau du plancher du quatrième ventricule.
une possibilité de tolérance lors d’administration chronique Cette bradycardie est antagonisée par l’atropine.
d’opioïde avec par exemple disparation lors d’un traitement de
morphinique de substitution des anomalies menstruelles obser- Actions sur les vaisseaux
vées en cas d’administration intermittente d’héroïne. Les opioïdes histaminolibérateurs créent une vasodilatation
artériolaire et veineuse dépendante de la dose. Le blocage des
Prurit récepteurs H1 et H2 antagonise cet effet hypotenseur.
Tous les opioïdes peuvent, en cas d’hypertonie sympathique
Le prurit survient avec les opioïdes administrés par toutes les
réduite par l’effet analgésique, créer une hypotension. Cet effet
voies mais son incidence est plus élevée en cas d’administration
est très significatif en cas d’hypovolémie associée.
spinale. Le mécanisme paraît être médié par les neurones spinaux
et est réversible par la naloxone.
Actions sur la contractilité myocardique
Les opioïdes n’ont pas d’action sur la contractilité myocardique
Action respiratoire en l’absence de pathologie cardiaque existante ou d’hypertonie
sympathique.
Dépression respiratoire
Les opioïdes diminuent de façon dose-dépendante la réponse
des centres respiratoires bulbaires aux stimuli hypoxémiques et
Action sur le tube digestif
hypercapniques [95] . Cette action de dépression respiratoire est Nausées et vomissements
indissociable de l’effet analgésique. L’effet sur la réponse au
CO2 est plus rapide et plus important ; le stimulus hypoxé- Les nausées et vomissements sont les effets secondaires les
mique persiste plus longtemps. L’apport d’oxygène majore donc plus fréquents des opioïdes, avec une incidence moyenne de
le risque de dépression respiratoire. La dépression respiratoire est 30 % (20–60 %) en postopératoire comme en douleur chronique.
la cause principale de décès lors des intoxications aux opioïdes. L’incidence est similaire quelle que soit la voie d’administration.
Elle s’accompagne toujours d’une baisse de la vigilance avec Il existe une relation entre la dose d’opioïde utilisée et l’incidence
une sédation. Tous les opioïdes exercent cette action au même des effets secondaires [96] . En revanche, les opioïdes peuvent varier
niveau, à des doses équianalgésiques. L’impact sur la sensibi- dans leur capacité à induire ces nausées et vomissements. Il est
lité au CO2 apparaît dès les plus petites doses analgésiques [95] . donc logique de proposer une rotation des opioïdes à dose équi-
Cet effet apparaît 5 à 10 minutes après la morphine intravei- analgésique quand le patient se plaint de ces effets secondaires. Les
neuse et 30 à 90 minutes après l’administration de morphine mécanismes de ces nausées et vomissements sont périphériques
sous-cutanée. L’effet dépresseur respiratoire maximal est d’autant et centraux. L’action centrale est une stimulation de l’area post-
plus important que l’opioïde est liposoluble [95] . On peut démon- rema. Toute stimulation additionnelle de cette zone, comme les
trer que, lors d’épreuves de stimulation au CO2 , les courbes afférences vestibulaires lors de la déambulation, majore le risque.
rapportant le volume de ventilation aux CO2 expiré sont déca- Cela explique la plus grande incidence des nausées et vomisse-
lées à droite avec un aplatissement de leurs pentes. Les opioïdes ments au mouvement. L’action périphérique est un retard de la
dépriment aussi les centres bulbaires impliqués dans la régu- vidange gastrique par atonie des fibres longitudinales gastriques
lation de la fréquence respiratoire avec bradypnée, respiration et l’hypertonie du pylore.
périodique de Cheynes-Stokes (phases de respiration d’amplitude Les produits utilisés pour prévenir ou traiter les nausées et
vomissements sont les neuroleptiques (dropéridol, Droleptan® ,
croissante puis décroissante entrecoupées de pauses) [95] . À la bra-
Haldol® ), les sétrons (ondansétron, Zophren® ) et les corticoïdes
dypnée s’associe une augmentation compensatrice du volume
(dexaméthasone) [97, 98] .
courant. La fréquence respiratoire et le volume courant ne
peuvent permettre d’apprécier de façon fiable l’importance de
la dépression respiratoire. Par voie spinale, les opioïdes peuvent Constipation
réduire le volume courant en inhibant les motoneurones des L’effet des opioïdes sur le transit a un mécanisme périphérique.
muscles intercostaux [95] . L’effet maximal se traduit par une apnée. Il se traduit par une réduction des contractions propulsive de
Il a été décrit aussi des pics de désaturation chez les patients l’intestin grêle et du côlon. La prolongation du transit expose à
en ventilation spontanée sous opioïdes, traduisant des apnées une réabsorption plus importante d’eau qui, associée à la réduc-
occlusives [95] . L’action au niveau cortical commence juste à être tion des sécrétions biliaire, pancréatique et intestinale, augmente
appréhendée [95] . la viscosité du contenu intestinal. Le tonus du sphincter anal
est augmenté et la sensation de distension rectale est réduite.
Rigidité thoracique Cette constipation est l’effet secondaire majeur des opioïdes en
douleur chronique. Il justifie l’utilisation préventive ou curative
Il s’agit d’une rigidité induite par une action centrale et surtout de laxatifs. La voie transcutanée expose moins à la constipation
visible avec les opioïdes utilisés pour l’anesthésie du fait de leur que la voie orale. Cet iléus est encore majoré en postopéra-
puissance et de la voie et des doses utilisées. toire par les conséquences inflammatoires de la chirurgie [99] .

EMC - Anesthésie-Réanimation 13
36-371-A-10  Pharmacologie des opioïdes

L’utilisation d’antagonistes opioïdes d’action périphérique est une modalités d’utilisation en douleur aiguë postopératoire [106] ,
avancée capitale dans la gestion de cette constipation induite par traumatologie et urgences, soins palliatifs, douleur chronique can-
les opioïdes. céreuse [107–109] , douleur chronique non cancéreuse [110] , anesthésie
et réanimation, sujet âgé [111] , enfant. Les grands axes de ces
recommandations sont d’utiliser les opioïdes en association avec
Action sur l’œil d’autres analgésiques, de titrer l’effet analgésique pour permettre
Les opioïdes exercent une action myotique par stimulation du d’utiliser les doses minimales efficaces, d’utiliser la voie la plus
noyau parasympathique du nerf moteur oculaire commun. Le adaptée au contexte de prescription et de savoir utiliser les diffé-
myosis des opioïdes est antagonisé par l’atropine, les ganglioplé- rents opioïdes disponibles.
giques et la naloxone.
Agonistes opioïdes utilisés pour l’anesthésie
Action sur l’appareil urinaire et les voies
Données générales
biliaires
Ces produits sont surtout utilisés par voie intraveineuse en
Les opioïdes augmentent le tonus des fibres circulaires du anesthésie ou réanimation et plus rarement par voie spinale
sphincter vésical et diminuent la tonicité et l’activité des fibres en douleur aiguë postopératoire ou douleur chronique. Le fen-
longitudinales par voie médullaire. Cela favorise la rétention tanyl, le sufentanil, l’alfentanil et le rémifentanil ont un effet
d’urine. L’incidence est accrue pour les opioïdes par voie spinale. analgésique analogue à celui observé avec la morphine. Ils sont
Un effet périphérique similaire est observé sur les voies biliaires néanmoins plus puissants avec, par exemple, une puissance du
avec comme conséquence une hyperpression importante des fentanyl et du sufentanil respectivement 100 et 1000 fois plus
voies excrétrices biliaires qui apparaît 15 minutes après une injec- importante que la morphine. Leurs autres effets pharmacodyna-
tion de 10 mg de morphine sous-cutanée et peut persister pendant miques sont également similaires à ceux déjà décrits pour les
2 heures. opioïdes. L’absence d’histaminolibération n’expose pas à un effet
vasodilatateur avec donc une stabilité cardiovasculaire. Les effets
secondaires sont analogues à ceux décrits pour les opioïdes. Seule
Action sur le fœtus la rigidité thoracique médiée par voie centrale est spécifique du
Le fœtus est exposé à une dépression respiratoire en cas fait de la puissance des agonistes opioïdes et des doses utilisées
d’administration à la mère. par voie intraveineuse.

Pharmacocinétique des opioïdes utilisés pour

Opioïdes et immunité l’anesthésie
Les actions des opioïdes sur le système immunitaire sont Les délais et durées d’action des opioïdes par voie intraveineuse
complexes. Il existe une possibilité d’impact direct des opioïdes dépendent de deux paramètres pharmacocinétiques : la demi-vie
sur les cellules immunitaires et indirect via des mécanismes neu- d’équilibration au site d’action (t1/2 Keo ) et la demi-vie rapportée
ronaux [45] . Il existe un effet aigu via l’activation du système au contexte clinique ou demi-vie contextuelle qui découle d’une
sympathique et une action à plus long terme via l’axe hypotha- simulation informatisée de la cinétique ou interviennent d’autres
lamohypophysaire. Les actions sur les cellules de l’inflammation paramètres pharmacocinétiques et la durée de perfusion.
passent par des mécanismes différents via les récepteurs opioïdes ␮
et ␦ avec inhibition du NF-␬B, l’activation de la MAP-kinase avec Demi-vie au niveau du site d’action
inhibition de l’activité [100] . L’effet global des opioïdes semble être La t1/2 Keo est calculée pour divers opioïdes. Elle est égale à
une dépression de l’immunité. Dans des modèles animaux, il 5 minutes pour le fentanyl et le sufentanil, et 1 minute pour
apparaît une susceptibilité accrue aux infections et la diffusion l’alfentanil et le rémifentanil. Cette t1/2 Keo dépend des propriétés
tumorale. À l’inverse, les opioïdes inhibent l’action immuno- physicochimiques des molécules. La fraction diffusible est la frac-
suppressive de la douleur. Les effets immunitaires des opioïdes tion libre (non fixée aux protéines plasmatiques) et non ionisée.
pourraient dépendre donc du contexte de prescription. Les don- Elle dépend du degré de fixation aux protéines plasmatiques et
nées claires n’existent pas encore chez l’homme car les travaux du pKa. Les morphiniques sont tous des bases faibles. Le pKa de
rétrospectifs sont contradictoires [101–103] , une étude prospective l’alfentanil étant le plus bas, sa fraction diffusible est importante
est négative [104] et une méta-analyse est non concluante [105] . malgré une fixation protéique élevée [112] . Il en est de même du
rémifentanil [113] . Le pKa du sufentanil est légèrement inférieur à
celui du fentanyl mais, étant donné que sa fixation protéique est

“ Point important plus forte, sa fraction diffusible est égale à celle du fentanyl. Les
fractions diffusibles du fentanyl et du sufentanil varient signifi-
cativement avec le pH plasmatique, compte tenu de leurs valeurs
de pKa. En revanche, la fraction diffusible de l’alfentanil n’est pas
En dehors de leur action analgésique, l’action commune à modifiée pour des variations de pH entre 7,20 et 7,60.
tous les opioïdes sur le système nerveux central expose La diffusion de la base non liée aux protéines (fraction diffu-
les patients à un effet sédatif, un effet dépresseur res- sible) dépend de deux facteurs : la liposolubilité et le volume
piratoire, une action psychoaffective, une hyperalgésie. du compartiment central. La diffusion des morphiniques de
Les autres effets secondaires comprennent les nausées et part et d’autre de la barrière hématoencéphalique est passive ;
vomissements, la constipation, la rétention urinaire, une elle répond au gradient de concentration transmembranaire et
bronchoconstriction, une dépression de la toux. s’effectue d’autant plus rapidement que la molécule est plus lipo-
soluble. Ainsi, quand l’agent est très liposoluble, la diffusion
transmembranaire est importante et l’équilibre de concentration
est rapidement atteint entre le plasma et le SNC. En revanche,
quand le morphinique est peu liposoluble, l’équilibre ne peut pas
 Utilisation clinique être atteint. Les morphiniques diffèrent par leur liposolubilité. Le
fentanyl et le sufentanil sont les plus liposolubles. La base est
Données générales légèrement plus liposoluble pour le fentanyl que pour le sufenta-
nil. Mais le pourcentage de base pour un pH de 7,40 étant plus
Les opioïdes représentent une famille capitale pour le traite- élevé pour le sufentanil que pour le fentanyl, la liposolubilité
ment de la douleur aiguë et chronique et l’anesthésie réanimation. du sufentanil dans l’organisme est supérieure à celle du fenta-
De multiples recommandations sont disponibles définissant les nyl. L’alfentanil se classe parmi les morphiniques à liposolubilité

14 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Pharmacologie des opioïdes  36-371-A-10

Tableau 6.
Fraction diffusible et index de diffusion.
Opioïde pKa (pH 7,4) Base (%) (pH 7,4) Fraction libre (%) V1 (l) Coefficient octanol/eau (pH 7,4) Index de diffusion (pH 7,4)
Morphine 7,9 23 70 23 1,4 1,1
Péthidine 8,6 7 30 88 39 1
Alfentanil 6,5 89 9 11 128 100
Fentanyl 8,4 9 16 60 813 20,4
Sufentanil 8,0 20 7 50 1778 53,5
Rémifentanil 7,1 67 30 8 17,9 –

V1 : volume du compartiment central.

Tableau 7.
Pharmacocinétique des morphiniques utilisés pour l’anesthésie a .
Demi-vies Volumes de Clairance plasmatique Métabolisme Coefficient
distribution (mlkg−1 min−1 ) d’extraction hépatique
Distribution Élimination
Nom générique t1/2␣ (min) t1/2␤ (min) t1/2␦ (h) Initial (l kg−1 ) Total (l kg−1 )
Morphine 1,2 9 1,7 0,13 3,4 23 CYP2D6 0,7
Fentanyl 1,8 13,4 3,7 0,36 4 12,7 CYP2D6 0,7
Alfentanil 1,3 9,4 1,5 0,12 1 7,6 CYP3A4 0,61
Sufentanil 1,4 17,7 2,7 0,16 1,8 12,7 CYP3A4 0,8
Rémifentanil 0,9 6,3 0,59 0,12 0,34 40 Estérases tissulaires
a
Les valeurs sont des moyennes. t1/2␣ : demi-vie de distribution rapide ; t1/2␤ : demi-vie de distribution lente ; t1/2␦ : demi-vie de d’élimination ; CYPx : sous-type de
cytochrome P450.

intermédiaire, se plaçant entre morphine et fentanyl ; la péthidine dépendent également de leur liposolubilité (plus le morphinique
se situe dans ce groupe. est liposoluble et plus grand est le Vd). Il n’est donc pas éton-
Le volume du compartiment central (V1) est également déter- nant de constater que le volume total apparent de distribution
minant de la quantité de molécules diffusant dans le SNC puisque à l’équilibre (Vdss) de l’alfentanil soit plus faible que celui du
cette diffusion est dépendante de la concentration. Plus V1 est fentanyl et du sufentanil (Tableau 7). Le grand Vdss du fentanyl
réduit et plus la concentration initiale du médicament dans ce est responsable de sa longue demi-vie d’élimination bien que sa
compartiment est élevée. L’alfentanil a un V1 particulièrement clairance plasmatique soit élevée. En effet, le facteur limitant de
petit, comparé au fentanyl et au sufentanil, si bien que les concen- l’élimination du fentanyl de l’organisme est non pas le métabo-
trations initiales équivalant à une même dose injectée sont sept lisme hépatique, mais le volume de distribution.
fois plus importantes pour l’alfentanil que pour le fentanyl et le
sufentanil. L’index de diffusion répond, pour l’ensemble des rai- Demi-vie contextuelle
sons précitées, à l’équation suivante : index de diffusion = fraction
La demi-vie contextuelle est un paramètre pharmacocinétique
diffusible × liposolubilité / V1.
qui découle d’une simulation informatisée à partir de para-
Le Tableau 6 exprime les valeurs d’index de diffusion de dif-
mètres pharmacocinétiques connus. Sa définition est le temps
férents morphiniques rapportées à la péthidine prise comme
de décroissance de 50 % dans le compartiment central après
référence (index de diffusion = 1).
des durées variables de perfusion continues. Cette donnée reflète
Le fentanyl et ses deux dérivés ont des index de diffusion
l’accumulation de l’opioïde dans l’organisme. La demi-vie contex-
meilleurs que la morphine et la péthidine. En conséquence, pour
tuelle pour une perfusion de 4 heures est de 3,7 minutes pour le
la morphine, existe un décalage important dans l’évolution des
rémifentanil, 33,9 minutes pour le sufentanil, 58,5 minutes pour
concentrations entre le SNC et le plasma, ce qui n’est pas le cas
l’alfentanil et 262 minutes pour le fentanyl (Fig. 11).
d’une molécule très diffusible comme le fentanyl pour lequel le
pic de concentration dans le LCS est atteint très rapidement, en
quelques minutes, et la décroissance dans le SNC est parallèle à Pharmacologie de la voie péridurale
celle du plasma. Ces données pharmacocinétiques expliquent le L’administration des opioïdes par voie spinale vise à agir direc-
délai d’action court du fentanyl et sa durée brève quand la dose tement sur le système nerveux (moelle et cerveau) en limitant la
injectée n’est pas trop importante, la décroissance dans le SNC diffusion systémique pour avoir une action spécifique. La phar-
s’effectuant par rediffusion du morphinique des sites d’action vers macologie des opioïdes par voie spinale est complexe. L’espace
le plasma puis les muscles. Les index de diffusion de l’alfentanil péridural et intrathécal sont en relation l’un avec l’autre et avec
et du sufentanil sont encore plus élevés, si bien que les pics de le système nerveux central et le plasma. Il semble que la biodispo-
concentration dans le SNC devraient être encore plus précoces nibilité des opioïdes par voie spinale soit surtout gouvernée par
qu’avec le fentanyl. D’ailleurs, les délais d’action sont plus courts, leur hydrophobicité, les produits les plus hydrophobiques (fen-
particulièrement pour l’alfentanil. tanyl, alfentanil, sulfentanil) étant les moins biodisponibles [114] .
D’autres revues ont identifié que la morphine était le produit avec
Demi-vie d’élimination, volume de distribution et clairance la plus grande biodisponibilité locale et donc une action spéci-
plasmatique fique au niveau spinal ; le fentanyl était stocké dans la graisse
Comme pour tous les médicaments, la demi-vie d’élimination péridurale, le sufentanil dans la graisse de la substance blanche et
est proportionnelle au volume de distribution (Vd) et inverse- l’alfentanil vite réabsorbé au niveau systémique. Il apparaît ainsi
ment proportionnelle à la clairance totale (Cl). Le volume de que l’action analgésique du sufentanil est moindre par voie spi-
distribution des morphiniques est principalement constitué par nale que systémique [115] . Les recommandations cliniques sont
le territoire musculaire du fait de sa vascularisation. Ces dis- donc d’utiliser en priorité la morphine par voie spinale si l’on
tributions et redistributions du morphinique dans les muscles cherche un effet spécifique.

EMC - Anesthésie-Réanimation 15
36-371-A-10  Pharmacologie des opioïdes

Présentation et utilisation clinique

100 Fentanyl Le fentanyl est peu utilisé maintenant en anesthésie comme en
réanimation du fait du risque d’accumulation. En revanche son
Demi-vie apparente (min)

utilisation se développe dans des galéniques nouvelles comme la

75
voie transdermique (Durogésic® ; patch 12,5, 25, 50 et 100 ␮g/h
Alfentanil
à placer toutes les 3 j), la voie transmuqueuse (cf. infra).
50
Sufentanil
Sufentanil Pharmacocinétique
25
À la suite des premières études pharmacocinétiques, le sufen-
Rémifentanil tanil était classé comme intermédiaire entre le fentanyl et
l’alfentanil (Tableau 7). Il apparaissait, en particulier, qu’il
0
s’accumulait moins que le fentanyl. En fait, des travaux étudiant
0 100 200 300 400 500 600 le sufentanil en perfusion continue révèlent que le volume de dis-
tribution du sufentanil avait été sous-estimé et qu’au contraire
Durée de la perfusion (min) son Vdss était même plus grand que celui du fentanyl. Cette
Figure 11. Demi-vie contextuelle des opioïdes utilisés en anesthésie- distribution du sufentanil plus importante que celle du fenta-
réanimation. Stimulation du temps nécessaire pour une diminution de nyl rend compte d’une décroissance plasmatique plus rapide et
50 % de la concentration plasmatique (demi-vie apparente) après des plus profonde, et, par suite, d’une demi-vie de décroissance des
durées variables de perfusion continue de fentanyl, d’alfentanil, de sufen- concentrations dans le compartiment central particulièrement
tanil et de réminfentanil. courte [117] . Les concentrations plasmatiques deviennent rapide-
ment inférieures aux seuils plasmatiques efficaces. Ainsi, la durée
d’action est plus courte que celle du fentanyl et, en cas de per-
Fentanyl fusion continue, une accumulation significative du sufentanil
Pharmacocinétique dans l’organisme, susceptible d’induire une prolongation de l’effet
Le grand volume de distribution du fentanyl est responsable de après l’arrêt, apparaît pour des durées de perfusion plus longues
sa longue demi-vie d’élimination avec un risque d’accumulation qu’avec le fentanyl [117] .
en cas d’administration de forte dose unique, doses répétées ou Présentation et utilisation clinique
administration prolongée. Dans ce cas, le fentanyl devient un Le sufentanil est l’opioïde utilisé le plus souvent en anesthésie
morphinique de très longue durée d’action. Une autre consé- comme en réanimation (Sufenta® ; ampoule de 10 ml et 50 ml à
quence du grand Vdss est la recirculation du fentanyl depuis les 5 ␮g/ml).
muscles lors du réchauffement en phase de réveil, due à la réver-
sibilité de la vasoconstriction peropératoire. Ces recirculations
Alfentanil
créent des pics secondaires le long de la phase d’élimination et
peuvent ainsi participer aux dépressions respiratoires secondaires Pharmacocinétique
rapportées avec le fentanyl au cours de la période de réveil [116] . Le Par opposition au fentanyl, l’alfentanil a un volume de distri-
fentanyl est métabolisé dans le foie, sous l’effet de l’isoenzyme 3A4 bution beaucoup plus petit (Tableau 7). Les conséquences pour
du cytochrome P450, essentiellement en norfentanyl, métabolite l’alfentanil sont les suivantes : demi-vie d’élimination courte
qui semble pharmacologiquement inactif et qui est excrété par bien que la clairance soit plus faible que celle du fentanyl ;
voie urinaire. Moins de 7 % de la dose sont excrétés sous forme absence de recirculation ; accumulation dans les muscles beau-
inchangée dans les urines et seul environ 1 % est excrété sous coup plus faible que le fentanyl ; en revanche, la distribution
forme inchangée dans les selles. Le taux de liaison du fentanyl de l’alfentanil est rapidement terminée et la pharmacocinétique
aux protéines plasmatiques est de 80 à 85 %. de ce type de médicament est beaucoup plus susceptible d’être
modifiée par des retards d’élimination hépatique que le fenta-
Pharmacocinétiques particulières
nyl. Certains avaient envisagé la possibilité que l’alfentanil ait
Voie transdermique. L’utilisation d’une diffusion passive du une pharmacocinétique beaucoup plus prédictive que le fenta-
fentanyl à travers la peau a permis de développer le fentanyl nyl du fait d’une t 1/2 ␤ plus courte et moins susceptible de
transdermique (Durogésic® ) et ainsi qu’une administration de s’allonger en cas d’administration prolongée (Tableau 7). Cette
morphinique en douleur chronique. Par voie transcutanée, le fen- hypothèse a été démentie par de nombreuses études qui ont mon-
tanyl se caractérise par une constante de vitesse d’absorption lente tré que la demi-vie d’élimination de l’alfentanil peut, chez certains
qui confère une relative inertie au comportement pharmacoci- malades, être beaucoup plus longue que prévue. Ces retards
nétique du fentanyl. Cette inertie est due à un stockage cutané d’élimination sont responsables d’accumulation de l’alfentanil en
du fentanyl principalement dans la couche cornée de l’épiderme. cas d’administration prolongée et induisent une imprécision dans
Cet effet « réservoir » cutané se traduit par l’augmentation la prédiction des concentrations plasmatiques atteintes avec une
progressive des concentrations plasmatiques qui atteignent un perfusion continue [118] . Ils correspondent à des diminutions de
état d’équilibre vers la 24e heure et une demi-vie d’élimination clairance plasmatique consécutives à des anomalies de l’activité
apparente d’environ 20 heures, plus lente que par voie intravei- métabolique des enzymes participant à la dégradation du mor-
neuse. En raison, probablement, de la dose de charge contenue phinique. L’alfentanil est métabolisé au niveau du foie par des
dans la couche adhésive du système transdermique, on observe enzymes spécifiques du cytochrome P450 (Tableau 7). Il est estimé
qu’environ 80 % de la valeur du plateau des concentrations que 10 % des malades n’ayant pas d’atteinte hépatique peuvent
plasmatiques est atteint dès la 12e heure, les concentrations aug- avoir des retards de métabolisation de l’alfentanil par suite d’un
mentent ensuite progressivement pour se stabiliser entre la 24e et polymorphisme génétique dans la synthèse de ces enzymes [119] .
la 48e heure, et se maintiennent jusqu’à la 72e heure. Le métabolisme hépatique de l’alfentanil est également altéré en
Voie transmuqueuse. La liposolubilité du fentanyl permet cas d’insuffisance hépatocellulaire, de diminution du débit car-
son administration par des voies transmuqueuses, offrant plu- diaque, d’interférences médicamenteuses avec la cimétidine et
sieurs formes disponibles aujourd’hui en France. Les principales l’érythromycine conduisant à utiliser avec précautions l’alfentanil
méthodes d’administration sont : par la muqueuse nasale avec chez un malade traité avec cet antibiotique.
Instanyl® et PecFent® , et par la muqueuse buccale avec Abstral®
(comprimé sublingual), Actiq® (pastille avec applicateur buccal), Présentation et utilisation clinique
Effentora® (comprimé buccal) et Recivit® (comprimé buccal). Ces L’alfentanil est disponible par voie intraveineuse (Alfenta® ;
différentes formes permettent une gestion flexible et efficace de ampoule de 10 ml à 500 ␮g/ml). Son utilisation optimale est
la douleur, en particulier dans les contextes de douleurs aiguës ou pour des gestes courts ou sa titration est possible avec peu d’effets
de percées douloureuses chez les patients atteints de cancer. prolongés dans le temps.

16 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Pharmacologie des opioïdes  36-371-A-10

Tableau 8.
Profil d’action clinique des opioïdes utilisés pour l’analgésie.
Médicament Présentation Administration Début d’action Pic d’action Durée Demi-vie Remarques
(min) (h) d’action (h) d’élimination (h)
Morphine Morphine PO 15 1–2 4–5 2–3 Premier choix pour
SC 15–30 1–1,5 4–5 l’analgésie
IV 5 min 0,25 4–5
Codéine Dafalgan codéine® PO 30–60 1–2 4–6 3–4 Variabilité efficacité
Efferalgan codéine® et tolérance
Dicodin® LP
Codenfan®
Hydromorphone Sophidone® LP PO 30 1,5–2 4 2,5–3
Oxycodone Oxynorm® PO 15 0,5–1 3–6 3–4
Oxycontin® LP
Nalbuphine Nalbuphine® IM 30 1 3–6 3–4
IV 3 min
Tramadol Contramal® Topalgic® IV 15–30 2 4–6 6
Tramadol® PO
Contramal® LP PO
Topalgic® LP

IM : intramusculaire ; IV : intraveineux ; LP : libération prolongée ; PO : per os ; SC : sous-cutané.

Rémifentanil principalement fixée à l’albumine (30 à 35 %). La morphine est

avant tout métabolisée dans le foie par le cytochrome CYP2D6,
Pharmacocinétique
puis par glycuroconjugaison. La demi-vie d’élimination chez le
La puissance du rémifentanil est analogue à celle du fentanyl jeune adulte est de 2 heures. Les métabolites sont la M3G (50 %
et 20 à 30 fois plus importante que celle de l’alfentanil. Le rémi- des métabolites) et la M6G (10 % des métabolites). M3G, le plus
fentanil est unique car il est métabolisé par des cholinestérases important en quantité, n’a pas d’action analgésique mais peut
non spécifiques présentes dans de nombreux tissus. Le métabolite être responsable de toxicité neurologique, avec des effets excita-
principal rémifentanil acide est plus de 1000 fois moins puissant teurs chez l’animal, effets non confirmés chez l’homme [121] . M6G
que le rémifentanil. La demi-vie terminale de ce métabolite est de a une action analgésique deux fois plus importante que la mor-
90 à 130 minutes. L’hypothermie de la circulation extracorporelle phine et une demi-vie d’élimination bien plus longue (10 h dans
diminue de 20 % la clairance du rémifentanil par inhibition des le LCS). En postopératoire, M3G semble exercer un léger effet
estérases tissulaires. Il n’y a donc aucun impact de l’âge, du méta- antagoniste qui pourrait être cliniquement significatif après 1 à
bolisme hépatique ou de la fonction rénale. En revanche, la dose 2 jours [122] . Le rôle de M6G dans l’analgésie devient important en
doit être réduite chez le sujet âgé et adaptée à la masse maigre chez cas d’administration chronique de morphine. M6G fait d’ailleurs
le sujet obèse. Le volume de distribution est petit, proche de celui l’objet d’un développement spécifique comme analgésique intra-
de l’alfentanil, avec une clairance totale élevée huit fois supérieure veineux. Il existe une recirculation entérohépatique qui explique
à celle de l’alfentanil (40 ml/kg/min). La demi-vie contextuelle est la présence de morphine dans les selles et les urines plusieurs jours
de 3 minutes quelle que soit la durée de perfusion. après la dernière prise. Les métabolites sont ensuite éliminés par
Présentation et utilisation clinique voie urinaire, principalement sous forme de M3G. L’insuffisance
Le rémifentanil est disponible par voie intraveineuse (Ultiva® ; rénale augmente donc très nettement le risque d’accumulation
ampoule de 1 mg, 2 mg et 5 mg en poudre pour dilution). Le des métabolites de la morphine.
rémifentanil est très utile pour des interventions de courte durée
et peut en chirurgie lourde permettre un réveil très rapide. Néan- Modalités d’administration particulières
moins, le rémifentanil, du fait de sa cinétique et d’une action
Administration périphérique. En cas d’inflammation, les
spécifique sur le récepteur NMDA, expose à une douleur post-
opioïdes peuvent avoir une action analgésique périphérique.
opératoire intense après une chirurgie lourde [65] . L’hyperalgésie
Cette propriété est utilisée pour justifier une administration
induite par le rémifentanil semble dose-dépendante [66] . La pré-
intra-articulaire en postopératoire avec la possibilité d’avoir une
vention de la douleur postopératoire passe par une diminution
analgésie modérée de 24 heures dès la dose de 1 mg de mor-
des doses de rémifentanil [65] , une anticipation par des analgé-
phine [123] . L’efficacité analgésique peut être complétée par la
siques morphiniques et non morphiniques [120] , l’association à des
combinaison avec les anesthésiques locaux.
techniques locorégionales, l’association à de la kétamine périopé-
Voie orale. L’absorption par voie orale est erratique. Il existe
ratoire [65] .
un effet de premier passage hépatique expliquant la faible bio-
disponibilité estimée à 30 %. Le rapport dose orale/intraveineuse
Agonistes opioïdes utilisés pour l’analgésie est ainsi estimé à 1/6 en aigu et ½–1/3 en prise chronique du
fait probablement de l’accumulation de métabolites actifs. La
Données générales biodisponibilité orale de la morphine est encore plus faible en
Le Tableau 8 reprend les éléments synthétiques sur la phar- postopératoire du fait sans doute des modifications du transit [124] .
macocinétique des différents opioïdes utilisés pour l’analgésie. Voies sous-cutanée et intramusculaire. Ces deux voies ont
Les opioïdes sont absorbés en général par voie orale avec une des cinétiques similaires. Le pic d’effet se situe 60 minutes après
biodisponibilité réduite par le premier effet hépatique. La voie l’injection et l’efficacité est de 4 à 6 heures. La voie sous-cutanée est
transmuqueuse et transcutanée est réservée aux opioïdes lipo- utilisée en France et celle intramusculaire en Amérique du Nord.
philes. L’utilisation de la morphine sous-cutanée représente encore plus
d’un tiers des prescriptions de morphine en postopératoire [125] .
Elle souffre toujours de déficit de prescription (dose insuffisante
Morphine
et intervalle trop long) et de non-respect de la prescription par les
Pharmacocinétique générale infirmières [125] .
C’est une base faible (79 % sous forme ionisé à pH 7,4) comme Voie intraveineuse. La voie intraveineuse est utilisée
la plupart des autres opioïdes. Elle diffuse lentement à travers la comme dose de charge pour traiter une douleur intense en
barrière hématoencéphalique. Après absorption, la morphine est postopératoire [126, 127] ou dans le cadre des urgences [128] .

EMC - Anesthésie-Réanimation 17
36-371-A-10  Pharmacologie des opioïdes

La cinétique de la morphine dans cette période de dose de charge Présentation et utilisation clinique
a été étudiée [129] . En France, la codéine est le cinquième morphinique en fré-
Analgésie autocontrôlée par le patient. L’administration par quence utilisé pour la douleur postopératoire chez l’adulte (3,3 %
le patient lui-même correspond à l’AAC. Il s’agit, à travers un dis- à 24 h postopératoire [125] ). La codéine existe en forme orale à
positif, de permettre au patient d’activer l’administration d’une libération immédiate associée au paracétamol (Dafalgan codéine®
dose prédéfinie d’opioïde (dose unitaire) avec un intervalle mini- comprimé de 30 mg ; codéine et 500 mg de paracétamol ; Effe-
mal de temps (période réfractaire). L’administration d’une dose en ralgan codéine® , comprimé effervescent de 30 mg de codéine
débit continu n’est pas recommandée, sauf en substitution d’un et 500 mg de paracétamol), la forme f à libération prolongée
traitement antérieur qui ne pourrait pas être poursuivi par voie (Dicodin® LP, comprimé de 60 mg) n’est pas associé au paracé-
orale. L’utilisation de l’AAC concerne 20 % des patients chirurgi- tamol, ainsi que la forme pédiatrique (Codenfan® , enfant après
caux à 24 heures de l’intervention [125] . 1 an, solution à 1 mg/ml). Il faut une prise tous les 3 à 4 fois par
Voies péridurale et intrathécale. La morphine est hydrophile jour.
et, après injection dans l’espace péridural, elle diffuse peu vers la
circulation ou le système nerveux central et reste donc dans le Oxycodone
LCS avec une possibilité de diffusion rostrale et de dépression res-
piratoire retardée. Les recommandations sont d’utiliser l’analgésie Pharmacocinétique
morphinique péridurale en association avec les anesthésiques La biodisponibilité orale de l’oxycodone varie de 60 à 87 %
locaux pour la prise en charge de la douleur postopératoire en selon les études, celle de la morphine étant plus faible de 33 %.
chirurgie lourde du tronc [130] . L’effet de premier passage hépatique est faible. L’oxycodone est
L’utilisation peut se faire par voie intrathécale avec administra- métabolisée par le foie en noroxycodone, principalement, sans
tion en continue par des dispositifs implantables en cas de douleur activité antalgique notable, et en oxymorphone, molécule ayant
chronique cancéreuse le plus souvent. L’utilisation en injection une activité antalgique dix fois plus forte que celle de la morphine.
unique en postopératoire est faite à de faible dose. Cette technique L’implication clinique de ce métabolite est cependant négligeable
est efficace mais le risque respiratoire nécessite une surveillance car il est produit dans des quantités très faibles. L’oxycodone et
en soins intensifs sauf si la dose injectée est inférieure ou égale à ses métabolites sont éliminés essentiellement par le rein.
0,1 mg chez un sujet ASA I ou II [106] . La variabilité interindividuelle affecte de nombreux opioïdes,
Il existe une formulation de morphine à libération prolon- notamment l’oxycodone, comme observé dans les études post-
gée de morphine non disponible en France. Cette formulation, opératoires de cholécystectomie par laparoscopie [133] . En postopé-
DepoDur® , a une action analgésique pendant une durée de ratoire d’une cholécystectomie par laparoscopie, l’oxycodone a
48 heures après un bolus unique péridural de 5 à 15 mg. Il a été titrée et des dosages ont été faits quand les patients étaient dou-
été observé par méta-analyse qu’en comparaison avec la mor- loureux (douleur > 3) et quand ils étaient soulagés (douleur < 3),
phine intraveineuse et la morphine péridurale classique une dose afin d’évaluer la concentration minimale analgésique efficace,
de 15 mg ou plus de DepoDur® occasionnait une augmentation avec une grande dispersion des données, montrant une grande
de l’incidence de dépression respiratoire. De plus, cette formula- variabilité interindividuelle [24] . L’oxycodone est métabolisée au
tion est associée à une incidence accrue de prurit par rapport à niveau hépatique par le cytochrome P3A4, principalement en
la morphine péridurale et à une augmentation des vomissements noroxycodone très faiblement active, et par le cytochrome P2D6,
Cela suggère au minimum la nécessité d’une approche combinée donnant de l’oxymorphone qui a une affinité pour les récepteurs
utilisant des anesthésiques locaux par voie péridurale, voire une morphiniques dix fois plus élevée que celle de la molécule mère,
inadéquation de cette approche pour le traitement de la douleur mais dont les concentrations dans le plasma et dans les urines res-
aiguë. tent très faibles [134] . L’activité analgésique de l’oxycodone dépend
Facteurs de variation de la pharmacocinétique. Ils sont les donc principalement de la molécule mère. Un polymorphisme
suivants. génétique des enzymes associés au métabolisme de l’oxycodone
Âge. La morphine intraveineuse peut être titrée à des doses simi- a pour risque l’augmentation de l’efficacité de ce produit. Par
laires chez le sujet âgé [131, 132] . En revanche, les doses de morphine exemple, un inhibiteur du cytochrome P3A4 peut augmenter la
utilisées pour le maintien de l’analgésie peuvent être réduites de concentration en oxycodone et donc accroître son efficacité anal-
40 % chez le patient âgé [132] . gésique et ses effets secondaires. Tel est également le cas pour des
Insuffisance rénale et insuffisance hépatique. L’altération de la patients qui métabolisent très rapidement l’oxycodone en oxy-
fonction rénale est responsable d’une accumulation des méta- morphone : les métaboliseurs rapides sont susceptibles, comme
bolites de la morphine, exposant ainsi à des surdosages. pour les antalgiques de palier 2, d’entraîner des effets secondaires
L’insuffisance rénale nécessite donc une réduction des doses de chez des patients traités par ce médicament [134] .
morphine. Pharmacodynamie
Présentation et utilisation clinique. La morphine est l’opioïde de L’oxycodone est un agoniste semi-synthétique ␮ et ␬ ayant
référence. En France, la morphine est le premier morphinique uti- des propriétés analogues à celles de la morphine [135] . Le ratio
lisé pour la douleur postopératoire chez l’adulte (62 % à 24 h d’équianalgésie est de 2/1 entre morphine orale et oxycodone
postopératoire [125] ). L’administration par AAC est maintenant orale (2 mg de morphine = 1 mg d’oxycodone) et de 4/1 entre
utilisée en France par plus d’un patient sur cinq [125] . Les recom- oxycodone orale et l’hydromorphone (4 mg d’oxycodone = 1 mg
mandations pour l’utilisation de la morphine intraveineuse ont d’hydromorphone) (Tableau 9). La forme parentérale possède
été réactualisées par la Société française d’anesthésie et de réani- 75 % de la puissance de la morphine parentérale. Les effets secon-
mation [106] . daires sont qualitativement les mêmes que ceux de la morphine.
Codéine Présentation et utilisation clinique
Pharmacocinétique Il existe en France une forme orale à libération immédiate
La codéine ou 3-méthyl-morphine est un alcaloïde de l’opium pour traiter les accès douloureux paroxystiques, l’Oxynorm® et
ayant une faible affinité pour les récepteurs opioïdes. Il s’agit l’Oxynormoro® (gel 5, 10 et 20 mg ; toutes les 4 à 6 h) et une
d’une prodrogue car environ 10 % de la codéine est métabolisée forme à libération prolongée, Oxycontin® LP (comprimés à 10 mg,
en morphine qui, elle, a une activité analgésique. Le polymor- 20 mg, 40 mg et 80 mg ; 2 prises espacées de 12 h). L’indication
phisme génétique touchant le CYP2D6 rend la codéine inactive répond aux douleurs chroniques d’origine cancéreuse rebelles aux
chez 15 % des profils caucasiens. Après métabolisme, l’élimination antalgiques de niveau plus faible, chez l’adulte. On utilise des
est urinaire. doses de départ entre 5 et 10 mg par prise chez les patients naïfs
d’opiacés. L’adaptation des posologies en fonction de la douleur
Pharmacodynamie doit être faite toutes les 24 heures. Si la douleur n’est pas contrô-
Elle est totalement superposable à celle de la morphine. La lée, on peut augmenter les doses de 25 à 50 %. En douleur aiguë
codéine est plus efficace que la morphine par voie orale car l’effet postopératoire, il est possible de proposer l’oxycodone sous forme
de premier passage hépatique est moindre. d’une analgésie autocontrôlée intraveineuse après titration.

18 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Pharmacologie des opioïdes  36-371-A-10

Tableau 9. intermédiaires, étendus ou ultrarapides, selon leur activité enzy-

Ratio d’équianalgésie entre les morphiniques. matique. Les risques de majoration des effets secondaires et de
DCI Ratio Équivalence de la dose de
surdosages sont plus fréquents chez les métaboliseurs rapides.
morphine orale Les risques d’inefficacité plus important chez les métaboliseurs
lents. Les interactions médicamenteuses avec le tramadol sont
Codéine (C) 1/6 60 mg de C = 10 mg de morphine nombreuses et complexes. Les inhibiteurs du CYP2D6, tels que
Tramadol (T) 1/5 50 mg de T = 10 mg de morphine certains antidépresseurs et antiémétiques, peuvent réduire la
conversion du tramadol en M1, diminuant son efficacité. À
Péthidine (P) 1/5 50 mg de P = 10 mg de morphine
l’inverse, certains médicaments, comme la rifampicine, peuvent
Dihydrocodéine (DC) 1/3 30 mg de DC = 10 mg de activer ces enzymes, augmentant ainsi le métabolisme du tra-
morphine madol et potentiellement sa concentration sanguine. De plus,
Morphine orale 1 – le risque de syndrome sérotinergique augmente avec l’utilisation
concomitante de médicaments sérotoninergiques, provoquant
Morphine IV 3 1 mg de morphine IV = 3 mg de des symptômes comme la diarrhée, les tremblements et, dans
morphine orale les cas graves, une hyperthermie et une rigidité musculaire. Le
Morphine SC ou IM 2 1 mg de morphine SC = 2 mg de tramadol peut également abaisser le seuil de convulsion, surtout
morphine orale lorsqu’il est combiné avec d’autres médicaments ayant le même
Nalbuphine SC 2 5 mg de nalbuphine SC = 10 mg
effet [138] . Les professionnels de santé doivent donc être vigilants
de morphine orale quant aux interactions médicamenteuses pour assurer une utili-
sation efficace et sûre du tramadol [139] .
Oxycodone orale 2 1 mg d’oxycodone = 2 mg de En France, le tramadol est le deuxième opioïde utilisé après la
morphine orale morphine pour la douleur postopératoire chez l’adulte (15,2 %
Hydromorphone orale 8 1 mg d’hydromorphone = 8 mg à 24 heures postopératoire [125] ). Le tramadol est disponible avec
de morphine orale une gamme très complète de forme orale à libération immédiate
(Contramal® , Topalgic® , Tramadol® cp 50, 100 mg ; Tramadol®
Buprénorphine (B) SL 30 0,2 mg de B = 6 mg de morphine
cp effervescent 50 mg) et libération prolongée (Contramal® LP,
orale
Topalgic® LP) des formes injectables à action immédiate (voie
DCI : dénomination commune internationale ; IM : intramusculaire ; IV : intra- intraveineuse et intramusculaire, ampoule de 100 mg), formes
veineux ; SC : sous-cutané ; SL : sublingual. pédiatriques (enfant de plus de 3 ans ; Contramal® , Topalgic® solu-
tion buvable 100 mg/ml). On peut donc l’utiliser pour la douleur
aiguë et chronique. La dose recommandée est de 50 à 100 mg
Plusieurs études ont comparé l’oxycodone à la morphine ; les
toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 400 mg par jour. Il existe
deux molécules avaient une même efficacité et une incidence
également des formes orales associant le tramadol au paracétamol
d’effets secondaires comparable [136] .
(Ixprim® , Zaldiar® , comprimé avec 37,5 mg de tramadol et 325 mg
En cas d’insuffisance rénale, il est recommandé de réduire
de paracétamol ; dose maximale de 8 comprimés/j). Comme ce
les doses en fonction du degré de la maladie pour l’oxycodone
produit a un double mécanisme d’action opioïde et non opioïde,
comme pour la morphine.
le bénéfice de son association à un autre opioïde a été discuté. Une
L’oxycodone est le premier opioïde détourné à des fins toxico-
méta-analyse suggère que le tramadol combiné à une analgésie
maniaques aux États-Unis. Celle à action prolongée est formulée intraveineuse autocontrôlée à la morphine offre une épargne mor-
pour libérer de l’oxycodone sur une longue période. Or, si elle phinique cliniquement non significative de 7 mg par 24 heures et
est écrasée ou croquée ou encore inhalée par le nez, ou injectée, n’apporte aucun bénéfice sur l’intensité douloureuse ou les effets
l’oxycodone sera libérée et absorbée rapidement, produisant un secondaires [140] .
effet d’euphorie semblable à celui de l’héroïne. Pour cette rai- Depuis plusieurs années, le réseau des Centres d’évaluation
son, on la qualifie souvent d’« héroïne des pauvres » [137] . En et d’information sur la pharmacodépendance–addictovigilance
France, avec l’augmentation de prescription de l’oxycodone, le observe une augmentation des signalements d’abus et de dépen-
risque d’usage détourné et de mésusage augmente, mais sans pour dance liés au tramadol, particulièrement en contexte de mésusage.
autant se retrouver dans la situation soulignée aux États-Unis ou Pour réduire ces risques, l’Agence nationale de sécurité du médica-
au Canada. ment et des produits de santé (ANSM) a limité en 2020 la durée de
prescription du tramadol à 12 semaines. En complément, l’ANSM
Tramadol a demandé en 2023 aux laboratoires commercialisant des médi-
Pharmacocinétique caments à base de tramadol de proposer des boîtes contenant
moins de comprimés ou gélules, mieux adaptées aux traitements
C’est un opioïde synthétique, analogue de la codéine. Après
de courte durée.
administration orale, la biodisponibilité est de 70 à 90 %. La demi-
vie d’élimination est entre 5 et 7 heures chez le volontaire sain.
Le métabolisme se fait à 90 % dans le foie avec comme métabolite Fentanyl par voie transmuqueuse
le O-déméthyl-tramadol ou composé M1 environ trois fois plus Plusieurs produits utilisant du fentanyl permettent une admini-
puissant que le tramadol avec une demi-vie du même ordre. Le stration transmuqueuse : Actiq® , Instanyl® , Abstral® , Effentora® ,
tramadol et ses métabolites sont ensuite totalement excrétés par Recivit® , PecFent® et Breakyl® . Le fentanyl transmuqueux pos-
le rein. sède un fort potentiel addictogène. C’est pourquoi il doit être
Pharmacodynamie réservé uniquement au traitement des accès douloureux chez le
Son mécanisme d’action est double avec une action agoniste patient cancéreux traités préalablement par morphinique à au
partielle du récepteur ␮ et une inhibition du recaptage de la moins 60 mg par jour de morphine, 25 ␮g par heure de fentanyl
noradrénaline et de la sérotonine sur les voies descendantes per- transcutané ou 30 mg par jour d’oxycodone.
mettant une interaction avec les récepteurs ␣2-adrénergiques. Actiq® est disponible depuis les années 1990 et se présente sous
la forme de comprimés avec applicateur buccal à 200 ␮g, 400 ␮g,
Présentation et utilisation clinique 600 ␮g, 800 ␮g, 1200 ␮g et 1600 ␮g. La sucette doit être pla-
Le tramadol est un analgésique opioïde synthétique agissant cée dans la bouche, entre la joue et les gencives. Le dispositif est
également comme inhibiteur de la recapture de la sérotonine consommé en 15 minutes, en le frottant vigoureusement contre
et de la noradrénaline. Il est principalement métabolisé par les la muqueuse des joues, sans le croquer. La pharmacocinétique de
enzymes cytochrome P450, notamment CYP2D6 et CYP3A4, en l’absorption du fentanyl transmuqueux comprend une absorp-
O-desméthyltramadol (M1), un métabolite plus puissant. Le poly- tion rapide initiale à partir de la muqueuse buccale (25 % de la
morphisme génétique du CYP2D6 influence fortement l’efficacité dose ; début d’action : 5–10 min) et une absorption prolongée
du tramadol, les individus étant classés en métaboliseurs lents, du fentanyl dégluti, à partir du tractus gastro-intestinal (1/3 de la

EMC - Anesthésie-Réanimation 19
36-371-A-10  Pharmacologie des opioïdes

dose totale) avec une biodisponibilité totale de 50 %. La concen- marché sont le Durogesic® ou le générique Fentanyl® EG.
tration plasmatique maximale est atteinte en 20 à 40 minutes, la L’utilisation est réservée à la douleur chronique nécessitant un
durée d’action est de 1 à 3,5 heures et semble augmenter avec des traitement opioïde avec une dose efficace définie et stable. On peut
dosages élevés. associer cette forme d’opioïde à des compléments de morphine
PecFent® et Instanyl® sont deux sprays intranasaux (100 ou orale à libération immédiate.
400 ␮g/dose) à base de fentanyl utilisés pour traiter les accès
douloureux paroxystiques chez les patients cancéreux. Les deux
produits offrent un soulagement rapide de la douleur grâce à une Antiopioïdes
absorption rapide par la muqueuse nasale. PecFent® se distingue Agonistes – antagonistes
par sa technologie brevetée qui permet une distribution uniforme
du fentanyl sur la muqueuse nasale, optimisant ainsi l’absorption Nalbuphine
et l’efficacité du médicament. Instanyl® , quant à lui, a démontré Pharmacocinétique. Les pics de concentration par voie intra-
une bonne tolérance et efficacité dans des études cliniques, avec musculaire et sous-cutanée sont obtenus en 30 minutes. La
un soulagement notable de la douleur en 10 minutes pour 58 % clairance plasmatique est élevée, proche du débit sanguin hépa-
des épisodes douloureux. Les deux sprays sont des options effi- tique avec donc une biodisponibilité par voie orale très faible. Le
caces pour la gestion rapide et efficace de la douleur aiguë chez les métabolisme par voie hépatique se fait par glycuroconjugaison
patients cancéreux. puis élimination urinaire. La demi-vie d’élimination est de 3 à
Abstral® est présenté sous forme de comprimé (100 à 800 ␮g de 6 heures.
fentanyl) à placer en position sublinguale avec une dilution rapide Pharmacodynamie. La nalbuphine a une structure chimique
en 1 minute, un tmax variant de 15 à 47 minutes. Plus récemment, proche de l’oxymorphone et de la naloxone. C’est un antagoniste
Effentora® et Recivit® (133 ␮g, 267 ␮g, 400 ␮g, 533 ␮g ou 800 ␮g) des récepteurs ␮ et agoniste des récepteurs ␬. L’effet analgésique
ont été commercialisés. La principale différence entre Effentora® est plafonné pour une dose de 0,3 à 0,5 mg/kg. L’effet analgé-
et Abstral® réside dans leur forme posologique et leur mode sique apparaît en 2 à 5 minutes après administration intraveineuse
d’administration. Effentora® est administré sous forme de compri- et 15 à 20 minutes par voie intramusculaire ou sous-cutanée. La
més buccaux, tandis qu’Abstral® et Recivit® sont administrés sous durée d’analgésie est de 4 heures. Les effets secondaires sont ceux
forme de comprimés sublinguaux. Les comprimés Effentora® sont des opioïdes. En cas d’intoxication, peuvent apparaître des signes
placés entre la joue et la gencive, tandis qu’Abstral® et Recivit® neurologiques avec dysphorie et des signes psychodysleptiques.
sont placés sous la langue pour une absorption rapide dans la Présentation et utilisation clinique. En France, la nalbu-
circulation sanguine. Bien que les deux médicaments offrent un phine est encore le troisième opioïde utilisé après la morphine
soulagement rapide de la douleur, leur choix peut dépendre des pour la douleur postopératoire chez l’adulte (11,5 % à 24 h post-
préférences du patient en termes de mode d’administration et de opératoire [125] ). La dose habituelle est de 10 mg toutes les 3 à
facilité d’utilisation. 6 heures.
Pour tous les produits, une titration est possible avec adminis- Buprénorphine
tration répétée d’une dose. L’intervalle de temps entre deux doses Pharmacocinétique. La buprénorphine est un opioïde syn-
est au moins de 15 minutes. Le patient dooit augmenter la posolo- thétique dérivé de la thébaïne 25 à 50 fois plus puissante que
gie au dosage immédiatement supérieur lors de l’accès douloureux la morphine. La biodisponibilité est d’environ 75 %. Après une
paroxystique suivant. administration sublinguale de 0,4 mg, le produit est détecté dès
la 30e minute, avec un pic plasmatique à 1 à 2 heures et une anal-
“ Point important gésie qui persiste 6 à 8 heures. La liaison protéique est de 96 %,
mais pas avec l’albumine comme la majorité des produits, uni-
quement avec l’alpha- et la bêtaglobuline. Toute interaction sur
Le fentanyl transmuqueux est un analgésique opioïde puis- les sites de fixation des globulines est très improbable. Le méta-
sant utilisé principalement pour la gestion de la douleur bolisme hépatique donne naissance à la norbuprénorphine à la
intense chez les patients cancéreux. Ses formulations per- N-déalkylbuprénorphine. Deux tiers des métabolites sont excrétés
dans les selles et seulement un tiers par les reins.
mettent une action rapide. Il est indiqué pour les douleurs
Pharmacodynamie. Elle se caractérise par une action ago-
paroxystiques chez les patients souffrant de douleurs liés niste sur le récepteur ␮ et antagoniste sur le récepteur ␬. La liaison
au cancer déjà sur un traitement aux opioïdes au long au récepteur morphinique ␮ se dissocie très lentement. De ce fait,
cours. Le fentanyl transmuqueux présente un fort poten- la dépression respiratoire de la buprénorphine est mal antagonisée
tiel addictif et un risque de mésusage. Il est formellement par la naloxone.
contre-indiqué pour soulager les douleurs chroniques non Présentation et utilisation clinique. En France, la bupré-
cancéreuses. norphine est surtout utilisée comme opioïde de substitution du
toxicomane (Subutex® ; comprimé de 0,4 mg, 2 mg et 8 mg). Le
Temgesic® (comprimé sublingual 0,2 mg, ampoule injectable de
0,3 mg) est la formulation pour l’analgésie. Son utilisation est rare
Fentanyl par voie transdermique actuellement (1,2 % des patients en chirurgie [125] ), bien que cer-
Pharmacocinétique taines recommandations le proposent comme opioïde de premier
Le fentanyl est absorbé de façon continue à travers la peau choix, en particulier chez le sujet âgé du fait du faible impact de
sur une période de 72 heures. Après la première application, les l’insuffisance rénale [111] .
concentrations sériques de fentanyl augmentent progressivement
et atteignent généralement un plateau au bout de 12 à 24 heures, Antagonistes
après quoi elles restent relativement stables pendant le reste de Narcan®
l’intervalle de 72 heures entre l’application de deux patchs succes-
Pharmacocinétique. La naloxone est absorbée par voie orale
sifs. Les concentrations sériques de fentanyl atteintes dépendent
mais totalement métabolisée par le foie avant d’attendre la circu-
de la taille du dispositif transdermique. Quand le traitement est
lation générale. La naloxone est très liposoluble et est métabolisée
arrêté, les concentrations sériques de fentanyl diminuent progres-
au niveau du foie par glycuroconjugaison. Après administration
sivement, en chutant d’environ 50 % en l’espace de 13 à 22 heures
intraveineuse de 0,4 mg, la demi-vie de la phase initiale de dis-
chez l’adulte. La poursuite de l’absorption du fentanyl à partir de
tribution est de 4 minutes et celle de la phase d’élimination de
la peau explique que la réduction des concentrations sériques soit
64 minutes. Cette demi-vie d’élimination est inférieure à celles des
lente.
opioïdes exposant à la réapparition d’une dépression respiratoire.
Présentation et utilisation clinique Pharmacodynamie. La naloxone bloque tous les récepteurs
Le fentanyl par voie transdermique existe en patch délivrant opioïdes à l’exception du récepteur ORL1. Elle n’a aucune action
12 ␮g, 25 ␮g, 50 ␮g et 100 ␮g par heure. Les formes mise sur le en l’absence de présence d’opioïde. L’action antagoniste est

20 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Pharmacologie des opioïdes  36-371-A-10

maximale en 2 minutes par voie intraveineuse mais son effet est chez des volontaires et chez des patients (2225 patients dans
court : 45 minutes par voie intraveineuse, 2 heures après une voie 5 études) [141, 142] . L’alvimopan a été montré capable de raccourcir
intramusculaire pour une dose de 0,4 mg/70 kg. Il existe un risque la durée de l’iléus postopératoire chez des patients opérés de
d’effet de sevrage brutal des morphiniques avec réveil brutal, agi- colectomie segmentaire ou d’hystérectomie par voie abdominale,
tation, douleur, tachypnée, tachycardie, hypertension artérielle. dont la douleur postopératoire était traitée par AAC intraveineuse
Cet effet s’accompagne d’une augmentation du débit cardiaque de morphiniques [141] . L’autre effet positif de l’alvimopan est la
et de la consommation en oxygène du myocarde. diminution des nausées et des vomissements. Il faut noter une
Présentation et utilisation clinique. La naloxone est utili- possible surincidence de néoplasie et d’infarctus du myocarde en
sable par voie injectable (Narcan® ; ampoule de 0,4 mg). Une dose cas d’administration prolongée (dans les 12 premières semaines
initiale est nécessaire pour antagoniser l’opioïde (0,05 à 0,3 mg) de traitement) [141] . Cette éventualité est en cours d’analyse dans
associé soit à une administration de la même dose intramuscu- des études.
laire, soit à une perfusion continue (3,3 ␮g/min). Présentation et utilisation clinique. L’alvimopan (Entereg® ;
Depuis plus de 15 ans, des programmes ont été développés gel 12 mg ; une gélule préopératoire puis en postopératoire 2 fois/j
pour distribuer des kits de naloxone aux usagers à risque et à pendant 7 j ; dose maximale 15 gélules). Il sera aussi disponible
leur entourage. Ces programmes existent dans 12 pays européens, pour les patients traités par morphiniques et en postopératoire.
et aux États-Unis et au Canada, où la naloxone est largement
diffusée en réponse à la crise des opioïdes. Des recommanda-
tions internationales de l’Organisation mondiale de la santé et
de l’European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction
“ Point important
soutiennent l’accès élargi à la naloxone (cf. site du Ministère des
Solidarités et de la Santé). La naloxone agit comme un antago- Après des années d’effort pour lutter contre la phobie
niste des opioïdes, inversant rapidement les effets des surdoses des opioïdes et élargir leur prescription, l’heure est venue
en se fixant sur les récepteurs opioïdes du cerveau. Son action de réfléchir aux moyens d’utiliser au mieux les opioïdes.
est cependant temporaire, nécessitant une surveillance continue L’action hyperalgésiante des opioïdes est une donnée nou-
après son administration. Elle est sûre à utiliser, même en cas de velle qui s’associe à celle mieux connue de tolérance.
doute, et ne présente pas de risque d’abus. Toute personne à risque Ces deux données suggèrent un maniement raisonné des
devrait recevoir un kit de naloxone et des informations clés sur
opioïdes pour la douleur chronique, en privilégiant les
son utilisation. Deux spécialités de naloxone prêtes à l’emploi sont
disponibles en France : Prenoxad® (seringue injectable prérem-
doses minimales efficaces et les associations à d’autres
plie prête à l’emploi) et Nyxoid® (spray nasal). Ces kits peuvent analgésiques.
être prescrits aux patients à risque et à leur entourage, et sont
remboursés à 65 % sur prescription médicale, avec des options
de distribution gratuite dans certains contextes (hospitalisation,
centres de soin, d’accompagnement et de prévention en addic-
tologie, sortie d’incarcération). Ils sont également disponibles en
pharmacie d’officine. La formation des professionnels délivrant
 Conclusion
de la naloxone est essentielle, incluant des modules sur les indi-
Les opioïdes constituent le cœur du traitement de la dou-
cations, les modes d’administration et les effets indésirables.
leur et leur utilité est indéniable, que ce soit en douleur aiguë,
Méthylnaltrexone douleur chronique, ainsi que durant l’anesthésie. La compré-
Pharmacocinétique. La méthylnaltrexone est le dérivé qua- hension de la génétique permet de mieux cerner certaines
ternaire N-méthylé de la naltrexone. Il est particulièrement différences d’efficacité des opioïdes selon les molécules et le ter-
résistant à la déméthylation chez l’homme, contrairement à rain. Ces notions de pharmacogénétique éclairent différemment
d’autres dérivés méthylés comme la méthylnaloxone ou la l’utilisation des opioïdes disponibles et peuvent faire espérer une
méthylnalorphine. Comme tout ammonium quaternaire, la utilisation plus rationnelle à l’avenir.
méthylnaltrexone, très faiblement liposoluble, ne se diffuse pas L’arsenal thérapeutique des opioïdes s’est enrichi de nouveaux
au travers de la barrière hématoencéphalique [141] . produits pour la douleur aiguë et la douleur chronique mais reste
Pharmacodynamie. Les résultats positifs des études cliniques plus limité que dans les pays anglo-saxons. Il reste dominé par
ont permis de donner une autorisation d’utilisation pour la la morphine. Après des années d’effort pour lutter contre la pho-
constipation chez le patient traité de façon prolongée par morphi- bie des opioïdes et élargir leur prescription, l’heure est venue de
nique [141] . L’accélération moyenne du transit est de 52 minutes réfléchir aux moyens d’utiliser au mieux les opioïdes. L’action
par rapport au placebo [142] . La méthylnaltrexone est aussi en éva- hyperalgésiante des opioïdes est une donnée nouvelle qui s’associe
luation pour la prévention de l’iléus postopératoire. à celle mieux connue de tolérance. Ces deux données suggèrent
Présentation et utilisation clinique. La méthylnaltrexone un maniement raisonné des opioïdes pour la douleur chronique
(Relistor® ; 8 à 12 mg/2 j selon le poids) est disponible pour une en privilégiant les doses minimales efficaces et les associations à
administration sous-cutanée pour les patients avec une patholo- d’autres analgésiques. L’utilisation de tous les opioïdes disponibles
gie évoluée. Ce produit sera aussi dans le futur disponible par voie et la notion de « rotation opioïde » est une donnée renforcée par
intraveineuse et orale. ces notions de tolérance et d’hyperalgésie. La fréquence accrue
Alvimopan de l’utilisation inadéquate de morphiniques prescrit contre une
Pharmacocinétique. L’alvimopan est un antagoniste des douleur chronique doit renforcer la vigilance des prescripteurs et
récepteurs morphiniques ␮ ayant un poids moléculaire de 461. la qualité de suivi des patients traités au long cours.
Ce poids moléculaire associé à sa structure chimique et à sa
polarité permet d’éviter l’absorption intestinale et la diffusion
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
dans le système nerveux central. La biodisponibilité est limitée à
d’intérêts en relation avec cet article.
6 %. L’alvimopan a une forte affinité pour les récepteurs morphi-
niques ␮, cinq fois supérieure à celle de la naloxone, et des affinités
moindres pour les récepteurs ␬ et ␦, évaluées à 10 à 100 fois moins
que pour les récepteurs ␮. La biodisponibilité de la voie orale est  Références
extrêmement faible ; elle a été estimée à 0,03 % [141] . Il existe un
métabolite, l’ADL-08-0011, qui est équipotent avec l’alvimopan [1] Pasternak GW. Multiple opiate receptors: deja vu all over again. Neu-
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D. Lassagne.
Service d’anesthésie, Hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France.
D. Fletcher (dominique.fletcher@[Link]).
Service d’anesthésie, Hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne Billancourt, France.
V. Martinez.
Service d’anesthésie, Hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lassagne D, Fletcher D, Martinez V. Pharmacologie des opioïdes. EMC - Anesthésie-Réanimation
2025;45(3):1-24 [Article 36-371-A-10].

24 EMC - Anesthésie-Réanimation
  36-742-A-10

Abords veineux chez le nouveau-né,

le nourrisson et l’enfant
N. Salvi, G. Orofino

Résumé : L’accès veineux est un soin courant et fondamental pour la prise en charge des enfants en
secteur de soins conventionnel, au bloc opératoire ou en soins critiques. Il permet l’administration intra-
veineuse de médicaments lorsque cela s’avère nécessaire. En pédiatrie, c’est un soin qui peut rapidement
devenir complexe et grevé d’une certaine morbidité. Une bonne connaissance des différentes techniques
(abord veineux périphérique ou central), de leurs indications et de leurs alternatives permet de faire un
choix efficient pour chaque malade en fonction de sa situation pathologique. Par ailleurs, l’élaboration
dans chaque secteur de soins, ou dans chaque établissement, de protocoles de pose, de surveillance,
d’entretien et de gestion des complications, ainsi que leur diffusion et leur enseignement régulier, permet
de limiter l’incidence des complications inhérentes à l’emploi de ces abords veineux. L’objectif est, in fine,
d’établir une véritable stratégie d’épargne vasculaire.
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dans les cartes et les affiliations institutionnelles.

Mots-clés : Abord veineux ; Cathéter veineux périphérique ; Cathéter veineux central ; Protocole ; Enfants ;
Pédiatrie

Plan  Abord veineux périphérique

■ Introduction 1 Indications (Tableaux 1, 2)
■ Abord veineux périphérique 1
L’abord veineux périphérique est l’abord de première intention
Indications 1
pour l’administration de médicaments par voie intraveineuse en
Matériel 1
secteur de soins, lors d’une anesthésie ou lors de la gestion d’une
Technique de pose 2
situation critique. Il peut aussi permettre la réalisation de prélève-
Surveillance, complications 3
ments sanguins veineux itératifs ou la réalisation d’un examen
Techniques alternatives 3
invasif.
■ Abord veineux central 3 Néanmoins, tous les médicaments ne peuvent pas être adminis-
Indications 3 trés au moyen d’un cathéter veineux périphérique. C’est le cas des
Matériel 3 produits irritants (substances qui peuvent produire une douleur au
Technique de pose 5 site d’injection, une sensation de brûlure et/ou des signes locaux
Complications 5 d’inflammation, voire des phlébites, mais sans nécrose rapide),
Abord veineux central de néonatalogie 6 des produits vésicants (substances qui peuvent entraîner une irri-
■ Conclusion 7 tation intravasculaire, une ulcération et une nécrose lors d’une
extravasation) et des produits dont l’osmolarité est supérieure à
900 mOsm l−1 ou d’un pH inférieur à 4,1 ou supérieur à 9. Pour
ces médicaments, un abord veineux central est nécessaire.
 Introduction
Matériel
L’accès veineux, quel qu’il soit, est un geste courant en
anesthésie-réanimation. Toutefois, en anesthésie pédiatrique, ce Il s’agit de l’introduction d’un cathéter veineux court par ponc-
geste peut devenir un véritable défi. Nous allons décrire toutes tion directe d’une veine périphérique des membres. Il existe, à
les techniques à notre disposition et leurs indications. Cela vous notre disposition, différents modèles de cathéters veineux courts.
permettra d’établir une stratégie efficiente d’accès veineux, de Il s’agira idéalement de choisir un matériel à la fois sécurisé
prévenir d’éventuelles difficultés ou de les contourner, l’objectif (circulaire DGS/DH no 98/249 du 20 avril 1998) et facilement
étant, in fine, d’établir une véritable stratégie d’épargne vascu- maniable, en particulier chez les plus petits. Le choix de la taille
laire. Enfin, nous évoquerons les principales complications de ces doit être adapté à la taille de l’enfant et au débit nécessaire pour
techniques. l’administration des médicaments prescrits (Tableau 3).

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 45 > n◦ 3 > juillet 2025
36-742-A-10  Abords veineux chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant

Tableau 1.
Algorithme de choix des abords veineux en pédiatrie. Première étape : cathéter veineux central ou voie veineuse périphérique.
Nature du médicament Produit non irritant, non vésicant
Osmolarité < 900 mOsm l−1
4,1 < pH < 9
Oui : abord veineux périphérique possible Non : abord veineux central
Durée de traitement < 7 jours 7–14 jours 15–30 jours > 30 jours Cf. Tableau 2
Première intention VVP VVP CVC percutané ou Midline Cf. Tableau 2
Alternative CVC percutané ou Midline Midline

CVC : cathéter veineux central ; VVP : voie veineuse périphérique.

Tableau 2.
Algorithme de choix des abords veineux en pédiatrie. Deuxième étape : guide de choix de cathéter veineux central.
Durée du traitement Courte (< 1 mois) Intermédiaire (1–3 mois) Longue (> 3 mois), voire très longue durée

Utilisation continue Utilisation discontinue

Débit standard CVC percutané CVC tunnellisé ou PICC-line CVC tunnellisé à manchon CVC à chambre implantable
Exemples d’indications : ou CEC a Exemples d’indication : nutrition Exemples d’indication :
période périopératoire, Exemples d’indication : parentérale au long cours antibiothérapie, chimiothérapie,
traumatologie, soins antibiothérapie, nutrition produits sanguins, médicaments
critiques parentérale de courte durée dérivés du sang, enzymothérapie...

Haut débit CVC percutané 2 voies CVC tunnellisé 2 voies de Cathéter 2 voies de dialyse CVC percutané 2 voies de
de calibre ≥ 8 F/de calibre ≥ 8 F/de dialyse tunnellisé à manchon type calibre ≥ 8 F/de dialyse
dialyse Quinton
Exemples d’indication : échanges transfusionnels, épuration extrarénale, immunoadsorption, échanges plasmatiques,
épuration extrarénale

CEC : cathéter épicutanéocave ; CVC : cathéter veineux central ; PICC : peripherally inserted central catheter.
a
Suivant l’âge et le poids de l’enfant.

Tableau 3.
Tailles et débits des cathéters veineux courts.
Taille (gauge a ) Couleur Diamètre/longueur b (mm) Débit maximal c (ml/min)
26 Violet 0,64/14 15
24 Jaune 0,7/14 ou 19 24
22 Bleu 0,9/25 38
20 Rose 1,1/25 ou 35 60
18 Vert 1,3/32 ou 40 90 ou 105
16 Gris 1,7/32 215
14 Orange 2,1/42 ou 50 265 ou 345
a
La gauge (G) désigne le diamètre externe d’un tube.
b
La longueur varie selon le laboratoire fabricant du cathéter court.
c
Le débit maximal varie selon la loi de Poiseuille : Q = (P1 − P2 ) × pr4 /8s × L. P1 et P2 : pression d’aval dans la veine (syndrome cave supérieur, syndrome du compartiment
abdominal...) et pression hydrostatique (hauteur colonne perfusion) ; r : rayon de la zone la plus fine du circuit ; s : viscosité du liquide perfusé ; L : longueur du cathéter
ou de la tubulure (prolongateur, robinet à 3 voies, tubulure).

Technique de pose ◦ techniques de communication positive, voire d’hypno-

analgésie ;
Les sites de ponction chez l’enfant sont les suivants : réseau • après la mise en place d’un garrot, dont la pression doit être suf-
veineux superficiel de la main, des avant-bras et du bras ou du fisante pour faire « gonfler » la veine, mais inférieure au garrot
pied, veines du scalp et veine jugulaire externe. Le site doit être artériel. On peut s’aider pour cela du brassard de prise de pres-
choisi en gardant en tête les difficultés prévisibles de maintenance sion non invasive : sur certains moniteurs, il existe un mode
de la voie d’abord : débit intermittent (pli du coude, jugulaire « ponction veineuse » ;
externe), pansement difficile (crâne, jugulaire externe), etc. • après une préparation cutanée adéquate :
La ponction est réalisée : ◦ dépilation si nécessaire (sur la tête en particulier, après accord
• après la mise en place d’une technique d’analgésie adaptée aux des parents),
conditions de l’enfant [1] : ◦ détersion et désinfection cutanée selon le protocole en
◦ application de crème analgésique type EMLA® , dont la dose vigueur dans l’établissement [2] .
doit être adaptée à l’âge de l’enfant (risque de méthémoglo- Ponction directe du vaisseau jusqu’à obtention du reflux san-
binémie) et la pose anticipée (60 min environ), ainsi que le guin, « montée » du cathéter court, relâchement du garrot, mise
retrait (idéalement 5 à 10 min avant la ponction), en place de la ligne de perfusion, puis fixation soigneuse du dis-
◦ utilisation d’un mélange équimolaire d’oxygène et de pro- positif par un pansement transparent permettant la surveillance
toxyde d’azote (MEOPA), du point de ponction.
◦ association des deux pour les plus pusillanimes, Il est possible d’anticiper une pose de voie veineuse péri-
◦ succion non nutritive de solution glucosée pour les nouveau- phérique selon quelques facteurs de risque : âge de l’enfant
nés et les nourrissons, (nouveau-nés, 6 mois à 3 ans), patients potelés ou obèses, patients

2 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Abords veineux chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant  36-742-A-10

Tableau 4.
Score de difficulté de pose d’accès veineux périphérique chez l’enfant (score DIVA) (d’après [3] ).
Variable prédictive Score a
Veine visible après mise en place d’un garrot Visible = 0 Non visible = 2
Veine palpable après mise en place d’un garrot Palpable = 0 Non palpable = 2
Âge > 3 ans = 0 1–2 ans = 1 < 1 an = 3
Antécédent de prématurité Non = 0 Oui = 3
a er
Un score DIVA (Difficult Intravenous Access) supérieur à 4 correspond à un taux de succès au 1 essai de 50 %.

d’oncohématologie ou de réanimation, multiopérés, anciens pré- dont l’extrémité n’est pas centrale (en amont de la veine axil-
maturés, patients avec une forte pigmentation de la peau. Un laire en général) (Fig. 2). La pose de ce dispositif ne nécessite
score a été décrit pour reprendre ces facteurs de risque, il s’agit du pas nécessairement d’anesthésie générale ; une simple sédation
score DIVA (Difficult Intravenous Access) [3] (Tableau 4). Cela per- par MEOPA, par exemple, est suffisante. Les limites de cette tech-
met de mettre en œuvre des techniques facilitant l’accès veineux nique sont le manque de disponibilité de matériel pédiatrique et
périphérique : celles liées au poids : difficile chez l’enfant de moins de 20 kg et
• utilisation de matériels de transillumination par lumière infra- quasiment impossible chez l’enfant de moins de 10 kg. Le panse-
rouge (type VeinViewer® ou AccuVein® ) [4] ; ment, à l’aide d’un dispositif de fixation adhésif (Griplock® ou
• utilisation du guidage échographique, augmentant les chances StatlockTM ) (Fig. 3) et l’entretien d’un Midline sont les mêmes que
de succès après échec [5] . ceux d’un PICC-line (peripherally inserted central catheter) ; néan-
Ces dernières techniques demandent cependant un certain moins, sa durée de maintien est inférieure (2 à 3 semaines) et la
apprentissage. réalisation de prélèvements sanguins réguliers n’est pas conseillée.

Surveillance, complications
 Abord veineux central
L’accès veineux périphérique peut être maintenu entre
72 et 96 h, selon le protocole de l’établissement. La surveillance Un CVC est un cathéter veineux, quel que soit son site
de celui-ci doit être pluriquotidienne et comprendre la vérification d’introduction, dont l’extrémité se trouve dans le thorax et,
du point de ponction et du trajet de la veine (rougeur, douleur, idéalement, à la jonction de la veine cave, supérieure ou inférieure,
œdème, induration, hématome, extravasation), du reflux et du et de l’oreillette droite (OD).
débit de la perfusion, ainsi que la détection d’une anomalie sur le
dispositif.
Cela permet le diagnostic d’une éventuelle complication : Indications (Tableaux 1, 2)
• dysfonctionnement, ablation accidentelle ;
• extravasation de la perfusion ; Les indications de CVC sont variables d’un établissement à
• infection du point de ponction, veinite, voire septicémie ; l’autre, d’un service à l’autre, en dehors des prises en charge
• ± thrombose associée. périopératoires ou de soins critiques. Par ailleurs, comme nous
La mise en évidence de l’une de ces complications doit conduire l’avons déjà évoqué, certaines substances irritantes ou vésicantes
à l’ablation du dispositif, au traitement de celle-ci selon le proto- et/ou hyperosmolaires (> 900 mOsm l−1 ) ou d’un pH extrême
cole élaboré au préalable dans le service ou l’établissement (en ne s’administrent que sur CVC. Le choix du type de CVC se fait
particulier le traitement des extravasations) et à la réévaluation en concertation avec le médecin référent de l’enfant, prenant en
du traitement ayant nécessité l’abord veineux et de l’indication compte la nature du traitement, la durée de celui-ci et les moda-
d’un autre abord veineux. lités d’administration. De façon plus anecdotique, il est licite de
tenir compte du lieu de traitement (hospitalisation versus domi-
cile), de l’expertise des personnels soignants qui administreront le
Techniques alternatives traitement, voire du choix de l’enfant et de sa famille. Nous pou-
vons néanmoins proposer un tableau récapitulatif des différentes
En cas d’échec d’un accès veineux périphérique, la technique
indications de CVC, outil à la décision et au choix (Tableau 2).
alternative est à considérer en fonction du degré d’urgence de
prise en charge du patient.
En cas d’urgence vitale, la seule alternative envisageable est la Matériel
mise en place d’un cathéter intraosseux, comme l’indiquent les
recommandations 2020 de l’European Resuscitation Council [6] . Le choix d’un CVC doit prendre en compte les éléments sui-
Le dispositif le plus couramment utilisé actuellement pour l’accès vants :
intraosseux est le système motorisé EZ-IO® (Fig. 1), qui permet • la taille du cathéter doit être adaptée au mieux à la taille de la
l’introduction d’une gamme de trocarts adaptés à la pédiatrie veine dans laquelle il est inséré et donc de la taille de l’enfant
(15 G 15 mm ou 25 mm), associés à un système de fixation rela- pour limiter le risque de thrombose. En effet, ce risque aug-
tivement performant. La ponction est en général réalisée en zone mente si le ratio taille du cathéter (French)/poids de l’enfant
tibiale proximale chez l’enfant ou en fémorale distale : passage de (kg) est supérieur à 0,4 [7] (Tableau 5) ;
la peau jusqu’au contact osseux de l’aiguille montée sur la per- • le nombre de lumières doit être limité au minimum nécessaire
ceuse, forage de l’os jusqu’à la perte de résistance et adaptation de afin de limiter les risques infectieux et thrombotiques ;
la tubulure préalablement purgée au chlorure de sodium 0,9 %, • la longueur du cathéter tient compte de la technique de fixation
test de reflux validant la bonne position si on obtient un reflux (portion externe du cathéter) et de la position de l’extrémité
de sang médullaire, rinçage abondant afin de libérer les lacis vei- du cathéter (portion interne) qui doit être comprise entre la
neux, puis perfusion en pression. Il ne faut pas ponctionner un jonction atriocave et la moitié supérieure de l’OD (tolérance en
membre fracturé ou une zone où la peau est lésée. La surveillance pédiatrie pour assurer la croissance de l’enfant, en particulier
du membre doit être régulière afin de dépister une diffusion de la pour les cathéters de longue durée) (Tableau 5) ;
perfusion par déplacement du trocart. • le matériau du cathéter : la plupart des cathéters sont composés
Lorsque l’urgence est plus relative, il est possible d’envisager de polyuréthane (PUR) (matériau relativement rigide, per-
la pose d’un Midline ou d’un cathéter veineux central (CVC) mettant d’avoir des parois plus fines et donc un débit plus
(Tableaux 1, 2). important à taille constante ; il est cependant plus « traumati-
Le Midline est un cathéter inséré dans une veine profonde du sant » pour le vaisseau à son extrémité). Les cathéters de longue
bras (veine basilique ou veine céphalique), sous échoguidage et durée sont fréquemment constitués de silicone, mieux toléré au

EMC - Anesthésie-Réanimation 3
36-742-A-10  Abords veineux chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant

Figure 1. Système de perfusion intraosseuse

motorisée EZ-IO® (A) et sites d’insertion pédia-
triques (B). 1. Humérus proximal ; 2. fémur
distal ; 3. tibia proximal ; 4. tibia distal.

A B

1
2
3 1 1

2 2

3 3
4 4 5 4 5
A B C
Figure 2. Différents types de cathéters veineux
centraux.
A. Cathéter central cutané. 1. Embase 1 ;
2. embase 2 ; 3. point d’insertion cutanée ;
4. cœur.
1 1 B. Midline. 1. Portion interne du cathéter ; 2. point
2 d’insertion cutanée ; 3. portion externe du cathé-
2
3 ter ; 4. embase ; 5. cœur.
C. PICC-line. 1. Portion interne du cathéter ;
2. point d’insertion cutanée ; 3. portion externe
du cathéter ; 4. embase ; 5. cœur.
D. Cathéter central tunnellisé ± manchon. 1. Por-
4 tion interne du cathéter ; 2. ± manchon ; 3. point
d’insertion cutanée ; 4. portion externe du cathé-
5 6 3 ter ; 5. embase ; 6. cœur.
D E E. Cathéter central à chambre implantable. 1. Por-
tion interne du cathéter ; 2. chambre ; 3. cœur.

4 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Abords veineux chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant  36-742-A-10

Figure 3. Dispositifs innovants de fixa-

tion d’un cathéter veineux central.
A. Griplock® .
B. StatlockTM .
C. SecurAcath® .

A B C

Tableau 5. (0,5 % d’alcool chez le bébé de moins de 1 mois et 2 % d’alcool

Choix indicatif de la taille du cathéter veineux central. au-delà), afin de limiter au mieux le risque infectieux [2] . Chez les
Poids du patient Taille du cathéter a Longueur d’insertion enfants les plus petits (prématurés) ou à peau lésée, il convient
(kg) (French) indicative (cm) généralement d’utiliser de l’Amukine® .
La ponction du vaisseau doit être échoguidée selon les recom-
<3 2F 4 cm mandations [8] . La technique la plus répandue et recommandée
3–5 3F 5–6 cm est la ponction du confluent jugulo-sous-clavier par voie sus-
claviculaire, dans le plan (Fig. 4).
5–15 4F 7–8 cm
Le positionnement correct de l’extrémité du cathéter, pendant
> 15 5F 9–10 cm la procédure, peut se vérifier de différentes façons (Fig. 5) :
a
• radiographie ou radioscopie peropératoire : l’extrémité du
Le French (F) désigne habituellement le diamètre externe d’un cathéter :
3 F = 1 mm.
cathéter se projette alors en regard de la carène ou de T5 ; il
existe néanmoins un risque d’erreur non négligeable (faux trajet
pleural, insertion dans la veine mammaire... ) [11] ;
long cours par la paroi des vaisseaux, proposant des parois plus • l’utilisation de l’électrocardiogramme endocavitaire se démo-
épaisses, donc un débit souvent moindre à taille égale ; cratise de plus en plus afin de s’affranchir des rayonnements
• le type de cathéter : nous avons à notre disposition un choix ionisants et de ce risque d’erreur : il existe plusieurs dispositifs
relativement large de cathéters permettant de s’adapter au sur le marché, mais le principe demeure la mise en évidence
mieux aux besoins des enfants (Fig. 2) : cathéter percutané d’une onde P de grande ampleur sur le scope, garante du bon
simple, cathéter tunnellisé simple, cathéter tunnellisé à man- positionnement du cathéter à l’entrée de l’OD ;
chon type Broviac® , cathéter à chambre implantable type • parfois, l’utilisation de l’échocardiographie peut être utile.
Port-A-Cath® , cathéters de dialyse percutanés ou tunnellisés à Néanmoins, dans ces derniers cas, la réalisation d’une radiogra-
manchon type Quinton, etc. phie de référence est souhaitable à l’issue de la procédure, elle est
archivée dans le dossier médical du patient.
Enfin, la fixation du dispositif doit être particulièrement
Technique de pose soigneuse chez l’enfant (risque mécanique majeur : ablation acci-
Site d’insertion dentelle, plicature, mobilisation du CVC...). Plusieurs types de
fixation sont possibles (Fig. 3) : la fixation par points de suture
Les sites de ponction veineux sont différents depuis le recours encore largement répandue (celle-ci devant comporter impérati-
recommandé à l’échoguidage pour la pose de CVC [8] . Les repères vement 3 points afin d’éviter les mouvements du cathéter) ; les
anatomiques et les techniques de pose « à l’aveugle » sont de plus dispositifs de fixation adhésifs de type StatlockTM ou Griplock®
en plus abandonnés [9] . Actuellement, le confluent jugulo-sous- sont recommandés pour la fixation des PICC-lines et Midlines
clavier est le site privilégié de ponction, en préférence de la veine (limitation du risque infectieux), mais peuvent être élargis aux
jugulaire interne, puis de la veine sous-clavière. L’insertion d’un cathéters tunnellisés par exemple ; les systèmes d’ancrage sous-
PICC-line et d’un Midline se fait en général dans la veine basi- cutanés type SecurAcath® tendent à se développer pour différents
lique, préférentiellement à la veine céphalique, plus tortueuse. dispositifs. Pour finir, le pansement transparent est apposé sur le
Enfin, l’abord veineux par voie fémorale est rare et argumenté chez dispositif et lui-même protégé pour limiter l’accès aux mains de
l’enfant, en raison des difficultés de maintenance d’un cathéter en l’enfant...
ce site et d’un risque augmenté de thrombose et d’infection.
Secondairement, le cathéter peut être tunnellisé selon le type
de cathéter choisi. Complications
Les premières complications surviennent lors de la pose :
Procédure (Fig. 4) ponction artérielle plus ou moins compliquée d’hématomes,
De manière générale, la pose d’un CVC est réalisée sous anesthé- épanchements pleuraux (pneumothorax, voire hémothorax),
sie générale chez l’enfant. Une sédation seule peut être proposée échec de pose. L’incidence de toutes ces complications a diminué
chez les enfants les plus grands ou pour des procédures relative- depuis le recours à l’échoguidage. Nous évoquons ici les échecs de
ment simples (PICC-line ou Midline par exemple). pose liés à l’utilisation de la technique de pose percutanée selon
L’enfant endormi est installé en décubitus dorsal avec un billot la méthode de Seldinger. Il est néanmoins possible de recourir à
sous les épaules pour dégager le cou, tête tournée du côté opposé une dénudation chirurgicale du vaisseau, en particulier chez les
au site de ponction et en léger Trendelenbourg pour augmenter la patients les plus petits, si l’indication du cathéter est ferme.
taille de la veine à ponctionner (une pression de l’aire hépatique Le taux de complication lors de l’utilisation du cathéter,
peut aider aussi) [10] et limiter le risque d’embolie gazeuse. quel que soit son type, menant à son remplacement est de
La mise en place du CVC se déroule sous asepsie chirurgi- 25 % environ [12] . Nous pouvons dénombrer : les complications
cale rigoureuse, l’opérateur est habillé stérilement. Le choix de infectieuses septicémiques (10 %) ou locales (3 %), les throm-
l’antiseptique se porte volontiers sur de la chlorhexidine alcoo- boses (1,7 %) et les divers dysfonctionnements (occlusion
lisée à divers degrés suivant l’âge de l’enfant, prématurés exclus [7,4 %], déplacement/migration [4,7 %], coudure/rupture [1,6 %]).

EMC - Anesthésie-Réanimation 5
36-742-A-10  Abords veineux chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant

Figure 4. Procédure de pose d’un cathéter vei-

neux central percutané.
1 A. Installation du patient sur billot, tête tournée
du côté opposé.
B. Ponction échoguidée sus-claviculaire dans le
plan.
C. Vue échographique sus-claviculaire. 1. Conflu-
ent jugulo-sous-clavier ; 2. plèvre ; 3. apex
pulmonaire.
D. Ponction échoguidée du confluent jugulo-
2 3
A C sous-clavier.

trace de l’aiguille

B D

A B C
Figure 5. Positionnement de l’extrémité d’un cathéter veineux central à la jonction atriocave.
A. Radiographie. Flèche : extrémité du cathéter.
B, C. Électrocardiogramme endocavitaire.

Ces complications peuvent être limitées par l’utilisation de proto- sanguin en cas d’urgence vitale ou jusqu’à la jonction atrio-
coles stricts de pose et d’utilisation, élaborées et mises en place cave inférieure. Dans ce dernier cas, c’est un CVC, permettant
dans chaque établissement de soin, régulièrement enseignées : l’administration de tout type de médicament.
asepsie chirurgicale lors de la pose, échoguidage, choix du site La procédure de pose est simple, mais nécessite néanmoins
d’insertion (sous-clavier > jugulaire interne > fémoral pour limi- toutes les précautions d’asepsie requises pour un accès veineux
ter le risque infectieux et thrombotique), protocoles de pansement central (Fig. 6) :
et de changement de ligne de perfusion, protocoles de bilan et • habillement chirurgical de l’opérateur, désinfection cutanée
d’antibiothérapie probabiliste en cas de fièvre chez un patient por- soigneuse avec un antiseptique compatible avec l’âge de
teur de cathéter [13] , protocoles de dépistage et de traitement d’une l’enfant et mise en place d’un champ troué stérile ;
obstruction du cathéter ou d’une thrombose veineuse sur cathéter, • section du cordon à 1 cm de la peau environ ;
protocoles de surveillance et d’entretien d’un cathéter, protocoles • repérage de la veine ombilicale qui est large et en position
de traitement des extravasations... céphalique ;
• deuxième désinfection cutanée ;
• insertion du cathéter, préalablement purgé et exempt de bulles
Abord veineux central de néonatalogie d’air, d’une longueur variable en fonction du terme et du poids
du nouveau-né ;
Chez le nouveau-né, prématuré ou à terme, en cas de situation • premier point de fixation, par un fil non résorbable, à la peau
critique en salle de naissance et/ou précocement en réanimation de l’ombilic, puis laçage du cathéter par une spartiate ; la mise
(pendant 2 ou 3 jours), il est fréquent d’avoir recours au cathé- en place d’un pansement n’est pas nécessaire.
ter veineux ombilical [14] . Le principe est de mettre en place un La position du cathéter est vérifiée soit par radiographie (pro-
cathéter dit ombilical (souvent en PUR, gradué, de taille comprise jection en regard de la jonction atriocave inférieure ou de la
entre 2,5 et 3 F suivant le laboratoire, simple ou double voie), 9e vertèbre thoracique) soit, idéalement, par échocardiographie
par la veine ombilicale au cordon jusqu’à l’obtention d’un reflux afin de visualiser l’extrémité du cathéter à la jonction atriocave.

6 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Abords veineux chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant  36-742-A-10

Figure 6. Cathéter veineux ombilical (d’après [9] )

(A, B). 1. Veine ; 2. artères ; 3. garrot.

1
2
2-3 cm

A B

La durée de maintien d’un cathéter veineux ombilical doit être • détersion au savon doux, puis désinfection par un antiseptique
la plus courte possible, idéalement inférieure à 5 jours, afin de à base de chlorhexidine adapté au terme et au poids de l’enfant ;
limiter le risque de complication. • repérage de la veine, à l’aide d’un garrot quand cela est
Les complications les plus fréquentes sont : nécessaire, puis ponction directe à l’aide de l’introducteur
• les faux trajets ou effractions vasculaires compliquées métallique ;
d’épanchements péricardique ou péritonéal (le PUR est • introduction du cathéter dans ce dernier et « monté », idéale-
rigide et potentiellement traumatisant pour les vaisseaux d’un ment sans résistance, jusqu’à la jonction atriocave supérieure
nouveau-né) ; ou inférieure suivant le site de ponction (l’extrémité ne doit
• la thrombose de la veine porte ou d’une branche portale pou- pas être placée dans l’oreillette afin de limiter le risque de per-
vant évoluer vers l’hypertension portale, une atrophie lobaire ; foration de la paroi cardiaque) ;
• une hémorragie et une embolie gazeuse, qui sont possibles lors • retrait de l’introducteur le long du cathéter puis connexion de
de la pose du cathéter ; l’embase (certains introducteurs sont sécables) ;
• enfin, les complications infectieuses, inhérentes à tous cathé- • vérification de l’extrémité du cathéter par une radiographie de
ters veineux centraux. thorax associée à une injection de produit de contraste dans
En néonatalogie, la prise en charge des enfants prématurés le cathéter et parfois complétée par une échocardiographie
et/ou hypotrophes nécessitant la mise en place d’un accès vei- lorsque la radiographie est difficilement interprétable ;
neux central (petit poids à visée d’épargne vasculaire, nutrition • fixation rigoureuse du cathéter au moyen de sutures adhésives
parentérale, traitements inotropes, prostaglandines, antibiothé- et d’un pansement transparent.
rapie prolongée...) repose sur la mise en place d’un cathéter Les complications inhérentes à l’utilisation des CEC sont
épicutanéocave (CEC) ou cathéter dit de Jonathan. Tout comme majoritairement d’ordre infectieux ou mécanique, dont les plus
le PICC-line chez l’enfant plus grand, le CEC est inséré jusqu’à redoutées sont les perforations compliquées d’épanchements que
la jonction atriocave, par la ponction d’une veine périphérique, nous avons évoqués précédemment. Les risques de thrombose (en
mais le choix du site de ponction est plus vaste : veines visibles particulier des cathéters posés au membre inférieur) et d’occlusion
du membre supérieur (dos de la main, de l’avant-bras, du pli des cathéters sont de l’ordre de 10 %. La prévention de ces throm-
du coude, du bras, jusqu’à la veine axillaire), veines visibles du boses par un traitement par héparine n’est pas consensuelle [14] .
membre inférieur (veine saphène, voire veine au creux poplité) et L’incidence de ces complications est une fois de plus diminuée par
veines visibles du scalp (la veine temporale de façon privilégiée). l’utilisation de protocoles établis dans chaque service.
Pour ce faire, les réanimateurs utilisent des kits de pose spéci-
fiques, stériles, comprenant des cathéters, soit en silicone 2 F ou
24 G, d’une à deux voies, soit en PUR 1 F ou 27 G, et le maté-
riel nécessaire à la pose : champs, compresses, pinces, garrot, etc.  Conclusion
L’utilisation de ces derniers cathéters de très petite taille est réser-
vée aux prématurés de moins de 800 g en général ou après l’échec L’accès veineux est un soin courant et fondamental pour la prise
de pose d’un cathéter en silicone. Le PUR, plus rigide, facilite certes en charge des enfants hospitalisés. Il n’en demeure pas moins
la pose du cathéter, mais provoque plus de complications méca- un soin parfois complexe et grevé d’une morbidité importante.
niques par effraction vasculaire (épanchements péricardiques ou L’élaboration de protocoles de pose, de surveillance et d’entretien
pleuraux, tant redoutés). de ces dispositifs est la clé de la sécurité de leur emploi. Le recours
Comme pour tout CVC, la procédure de pose d’un CEC néces- à une équipe spécialisée dans la gestion des abords veineux, quand
site une stricte asepsie chirurgicale : elle existe, ce qui est rare en pédiatrie, peut s’avérer précieux.

EMC - Anesthésie-Réanimation 7
36-742-A-10  Abords veineux chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant

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• L’abord veineux est un soin courant et fondamental chez techniques for peripheral intravenous placement in children with dif-
l’enfant hospitalisé. ficult venous access. Paediatr Anaesth 2020;30(2):108–15.
• L’abord veineux périphérique est l’abord veineux de [6] Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, de Lucas N, Martinez-Mejias
première intention, lorsque la nature du traitement admi- A, Biarent D, et al. European resuscitation council guidelines 2021:
nistré et sa durée d’utilisation sont compatibles. paediatric life support. Resuscitation 2021;161:327–87.
• L’abord veineux central a des indications propres, dont [7] Giordano P, Saracco P, Grassi M, Luciani M, Banov L, Carraro F, et al.
Recommendations for the use of long-term central venous catheter
la connaissance est cruciale afin de proposer l’abord vei- (CVC) in children with hemato-oncological disorders: management of
neux opportun à chaque enfant. CVC-related occlusion and CVC-related thrombosis. On behalf of the
• Ce sont des soins qui peuvent rapidement devenir com- coagulation defects working group and the supportive therapy working
plexes et qui sont source de complications. group of the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology
• L’élaboration de protocoles de pose, de surveillance et (AIEOP). Ann Hematol 2015;94(11):1765–76.
[8] Bouaziz H, Zetlaoui PJ, Pierre S, Desruennes E, Fritsch N, Jochum D,
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Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens Trendelenburg position on the cross-sectional area of the internal jugu-
d’intérêts en relation avec cet article. lar vein in infants and young children. Anesth Analg 2002;94(2):250–4.
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N. Salvi, Praticien hospitalier ([Link]@[Link]).

G. Orofino, Praticien hospitalier.
Service d’anesthésie-réanimation pédiatrique et obstétricale, Hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Salvi N, Orofino G. Abords veineux chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant. EMC - Anesthésie-
Réanimation 2025;45(3):1-8 [Article 36-742-A-10].

8 EMC - Anesthésie-Réanimation
  36-840-D-10

Sepsis et choc septique de l’adulte

C. de Roquetaillade, A. Bousta, J. Muchardt, B. Chousterman

Résumé : Le sepsis est une infection systémique sévère caractérisée par une réponse excessive de
l’organisme à une infection. Son incidence mondiale, estimée à 45–50 millions de cas par an, est en
augmentation, et il est responsable de près de 11 millions de décès. Le sepsis est défini par une ou plu-
sieurs dysfonctions d’organe(s) potentiellement mortelles résultant d’une réponse inappropriée de l’hôte
face à une infection. Le choc septique, la forme la plus grave et la plus mortelle de sepsis, est défini
comme un sepsis associé à une hypotension nécessitant l’usage de vasopresseurs et à une hyperlactaté-
mie. La prise en charge du sepsis se divise en plusieurs phases critiques. À la phase aiguë, la rapidité de la
prise en charge est cruciale, incluant une optimisation hémodynamique et une diminution de l’inoculum
(antibiothérapie et contrôle de la source [source control]). L’optimisation hémodynamique vise à amé-
liorer la perfusion tissulaire ; elle consiste en l’administration de solutés cristalloïdes et en l’administration
de vasopresseurs (noradrénaline) afin de maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) supérieure à
65 mmHg. Dans un second temps, l’optimisation hémodynamique repose sur le monitorage du débit
cardiaque et de la perfusion d’organe. La corticothérapie est utilisée pour les patients les plus vasoplé-
giques, réduisant la durée du choc et de la ventilation mécanique. Le contrôle thermique est également
crucial. La gestion de la fièvre par refroidissement externe peut améliorer le pronostic en réduisant la dose
nécessaire de catécholamines.
© 2025 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés, y compris ceux relatifs à la fouille de textes et de données, à l’entraînement de l’intelligence artificielle et aux technologies
similaires.

Note de l’éditeur : Elsevier adopte une position neutre en ce qui concerne les conflits territoriaux ou les revendications juridictionnelles dans les contenus qu’il publie, y compris
dans les cartes et les affiliations institutionnelles.

Mots-clés : Sepsis ; Choc septique ; Hémodynamique ; Immunité ; Infection

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Hippocrate de Kos mentionnait déjà le terme « sepsis » (␴␩␺␫ς) ´
■ Définition 2 comme une affection synonyme de putréfaction, associée à
■ Épidémiologie, étiologie, facteurs prédisposants 2 l’émission d’une odeur désagréable [1] . Ce n’est que des mil-
liers d’années plus tard que Semmelweis, Pasteur et d’autres
■ Pronostic 2 ont relié cette putréfaction à une cause bactérienne. Le sepsis
■ Physiopathologie 2 apparaît donc comme le résultat d’une infection systémique, sou-
Hyperinflammation 2 vent référée à un empoisonnement, conséquence d’une invasion
Dysfonction endothéliale 2 pathogène. Malgré l’avènement des antibiotiques, de nombreux
Anomalies de la coagulation 3 patients décèdent chaque jour en dépit de l’éradication complète
Dysfonction d’organe 3
du pathogène. Ces observations ont conduit à la conclusion que
la réaction de l’hôte, et non seulement le germe, était respon-
Phénomènes anti-inflammatoires et immunodépression 3
sable de l’essentiel de la pathogénie du sepsis [2] . Comme l’écrivait
■ Traitement 3 William Osler en 1904 dans Evolution of modern medicine : « Except
Phase aiguë – Les premières heures (golden hours) 3 on few occasions, the patient appears to die from the body’s response to
Traitement de la source – Diminuer l’inoculum 3 infection rather than from it [3] . » Depuis 2017, l’Organisation mon-
Antibiothérapie 3 diale de la santé (OMS) a reconnu le sepsis comme une priorité
Optimisation hémodynamique 3 mondiale de santé publique en adoptant une résolution visant
Corticothérapie 5
à améliorer la prévention, le diagnostic et le traitement de cette
maladie mortelle [4] . Malgré les avancées de la médecine moderne,
Autres traitements 5
le sepsis demeure l’une des principales causes de mortalité en
■ Conclusion 5 réanimation et chez les patients hospitalisés. Il constitue en 2019
une des dix premières causes de mortalité dans le monde.

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 45 > n◦ 3 > juillet 2025
36-840-D-10  Sepsis et choc septique de l’adulte

 Définition corticothérapie). Des facteurs génétiques sont également imputés,

comme des déficits immunitaires congénitaux (déficit immuni-
Depuis une vingtaine d’années, la définition du sepsis a été taire commun variable [DICV], hypogammaglobulinémie). Enfin,
plusieurs fois modifiée [5] . Cela illustre les avancées dans la plus récemment, la mise en évidence de facteurs génétiques pré-
compréhension de la pathologie mais aussi les difficultés à appré- disposants (polymorphismes génétiques) est venue ajouter de la
hender sa physiopathologie complexe. Dans sa plus récente complexité à notre compréhension de la maladie et de ses déter-
définition, le sepsis a été redéfini comme une dysfonction minants [15, 16] .
d’organe secondaire à une réponse inappropriée de l’hôte à une
infection [6] . De façon très pragmatique, il s’agit d’utiliser une
stratégie de red flag ne reposant pas sur la biologie et la physiopa-  Pronostic
thologie mais sur la gravité des patients victimes d’une infection.
On définit ainsi le sepsis par une augmentation d’au moins deux Le sepsis est aujourd’hui encore, et même dans les pays les
points du score SOFA (sequential organ failure assessment) associée plus développés, une maladie au pronostic extrêmement sévère
à une infection réelle ou présumée. Dans cette définition, le terme puisqu’il est grevé d’une mortalité d’environ 20 %, allant même
« sepsis sévère » a été retiré. Un score SOFA d’au moins 2 est associé jusqu’à 40 % dans sa forme la plus grave, le choc septique [6] . Au-
à un surrisque de mortalité de 10 % et justifie une prise en charge delà de sa gravité et de son pronostic extrêmement sombre, le
rapide et adaptée en soins intensifs. Le score SOFA est calculé sur la sepsis représente également un enjeu majeur de santé publique.
base des défaillances d’organes avec des critères fondés sur la fonc- La durée de séjour des patients atteints de sepsis est de 75 %
tion respiratoire (rapport PaO2/FiO2), le système cardiovasculaire supérieure à celle des patients admis pour un autre motif aux
(pression artérielle et recours aux vasopresseurs), la coagulation États-Unis [17] . Le coût d’hospitalisation d’un patient pour sepsis
(numération plaquettaire), la fonction hépatique (bilirubinémie), est parmi les plus élevés entre les différents motifs d’admission.
la fonction rénale (créatininémie) et l’état de conscience (score Aux États-Unis toujours, en 2016, la prise en charge du sepsis
de Glasgow). Dans cette nouvelle définition, le choc septique, la représentait 13 % du total des dépenses hospitalières alors que
forme la plus grave et la plus mortelle de sepsis, est défini par les hospitalisations pour sepsis ne représentaient que 3,6 % des
un sepsis associé à une hypotension artérielle (pression artérielle hospitalisations globales. Au-delà de la mortalité à la phase aiguë,
moyenne [PAM] inférieure à 65 mmHg) persistante malgré un les survivants du sepsis souffrent d’une profonde altération de leur
remplissage vasculaire adapté associé à la présence de marqueurs qualité de vie et de leur autonomie [18] .
de dysfonction cellulaire (hyperlactatémie supérieure à 2 mmol/l).

 Physiopathologie
 Épidémiologie, étiologie, Hyperinflammation
facteurs prédisposants Le sepsis est une maladie déclenchée par une activation
inadaptée du système immunitaire. La cascade inflammatoire est
Du fait de la difficulté à définir précisément la maladie et des
amorcée par la reconnaissance de motifs moléculaires d’origine
variations des définitions opérationnelles utilisées, l’analyse de
pathogène (PAMP ou pathogen-associated molecular patterns) et des
son incidence peut être source de biais. Les observations les plus
motifs moléculaires associés aux dommages cellulaires (DAMP
récentes sont en faveur d’une incidence de l’ordre de 400–500 cas
ou damage-associated molecular patterns). Ceux-ci sont détectés
pour 100 000 habitants dans les pays développés, une incidence
par la composante innée du système immunitaire, le système
en augmentation [7, 8] . Dans le monde, on estime que son inci-
du complément, ainsi que par des récepteurs spécifiques situés
dence se situe entre 40 et 50 millions de cas par an, et qu’elle
à la surface des cellules myéloïdes, les pattern recognition receptors
représente plus de 11 millions de décès annuels [9] . La mortalité liée
(PRR). La reconnaissance de ces composants microbiens (bacté-
au sepsis serait donc la deuxième cause de mortalité dans le monde
riens, viraux, fongiques) et des produits de dégradation cellulaire
après la mortalité cardiovasculaire (17 millions/an) et devant la
entraîne l’activation de voies de signalisation pro-inflammatoires
mortalité globale par cancer (9,6 millions de décès par cancer
(mitoten-activated protein kinases [MAPK], voie JAK/STAT, facteur
en 2018). Le sepsis est un des principaux motifs d’admission en
nucléaire kappa B [NF-␬B] notamment) et le recrutement de cel-
réanimation. Son incidence exacte est inconnue, mais les esti-
lules leucocytaires.
mations les plus prudentes font état d’une incidence d’environ
Dans certains cas, ce recrutement de cellules leucocytaires peut
25 % des patients admis en réanimation [10] . L’augmentation de
donner lieu à une boucle d’auto-amplification et à un orage cyto-
l’incidence du sepsis peut s’expliquer par différents mécanismes :
kinique, à l’origine d’un syndrome de défaillance multiviscéral [19] .
le vieillissement de la population, une augmentation des situa-
tions à risque (immunodépression, iatrogénie médicamenteuse,
cancer, diabète, immunosénescence), l’identification plus facile Dysfonction endothéliale
de la maladie, mais aussi des conditions de remboursement qui
favoriseraient son codage administratif. La barrière endothéliale joue un rôle crucial dans la physiopa-
Le sepsis peut être secondaire à une infection communautaire thologie du sepsis. À l’homéostasie, l’endothélium agit comme
ou nosocomiale. La pneumonie est la première cause de sepsis une surface anticoagulante, régulant le flux de gaz, d’eau, de solu-
(environ 40 %) suivie par les infections intra-abdominales et uri- tés, d’hormones et de protéines. L’intégrité de l’endothélium est
naires (environ 20 %) [11–13] . Les hémocultures sont positives dans normalement assurée par le cytosquelette cellulaire, des molécules
environ un tiers des cas ; dans un tiers des cas, la recherche d’adhésion intercellulaires ainsi que des protéines de soutien.
pathogène est intégralement négative sans aucune documen- Lors du sepsis, l’endothélium joue un rôle crucial de régulateur
tation [12–14] . Les pathogènes les plus fréquemment rencontrés de la migration des cellules immunitaires (chimiotactisme) en
parmi les Grams positifs sont le Staphylococcus aureus et le Strep- exprimant des molécules d’adhésion telles que la E-sélectine, la
tococcus pneumoniae ; parmi les Grams négatifs, les germes les P-sélectine, l’ICAM-1 et la VCAM-1. Plusieurs auteurs ont mon-
plus fréquemment incriminés sont l’Escherichia coli, les Klebsiella tré que le niveau d’expression de ces protéines, dans leur forme
spp. et le Pseudomonas aeruginosa, ce dernier étant plus souvent soluble, était corrélé à la sévérité du sepsis [20] .
rapporté dans un contexte nosocomial. Les facteurs de risque Au cours du sepsis, un certain nombre de protéases pro-
de formes graves de sepsis sont liés au terrain du patient et à inflammatoires induisent l’internalisation de la cadhérine
l’infection elle-même. Les principaux facteurs de risque identifiés endothéliale vasculaire (VE-cadhérine), ce qui entraîne la dés-
sont des maladies chroniques dysimmunisantes (cancer, infec- union des jonctions serrées. Ces modifications sont responsables
tion par le virus de l’immunodéficience humaine [VIH], maladie du phénomène de fuite capillaire cliniquement observé au cours
respiratoire chronique obstructive [BPCO], cancers solides, hémo- du sepsis. De plus, le glycocalyx, une couche de glycoprotéines
pathie) et des facteurs médicamenteux (immunosuppresseurs, et de polysaccharides recouvrant l’endothélium et maintenant

2 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Sepsis et choc septique de l’adulte  36-840-D-10

les jonctions serrées, est altéré lors du sepsis, ce qui contribue à (PICS), qui englobe l’apparition ou l’aggravation d’une altération
la dysfonction endothéliale. La fuite capillaire depuis le secteur de l’état physique, psychologique/psychiatrique et/ou cognitif,
vasculaire dans le secteur interstitiel qui en résulte est associée susceptible de limiter les activités, de nuire à la qualité de vie et à
à des conséquences délétères, notamment aux niveaux rénal et l’indépendance des patients [27] . Des travaux récents montrent que
digestif [21] . le sepsis peut également causer des dysrégulations de la réponse
inflammatoire avec des réponses inflammatoires exagérées aggra-
vant les défaillances d’organes et persistant dans le temps [28] .
Anomalies de la coagulation
Le sepsis est associé à des anomalies de la coagulation dans
75 % des cas, et près de 35 % des patients vont présenter une
 Traitement
authentique coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) [22] . La Phase aiguë – Les premières heures
plupart des patients développent une thrombopénie (plaquettes
< 150 G/l) qui est souvent précoce (dans les premiers jours) et (golden hours)
fortement corrélée à la gravité initiale. L’activation des cellules leu- Depuis plus de 20 ans, la rapidité et l’intensité de la prise
cocytaires et l’activation du système du complément couplés à la en charge d’un choc septique se sont imposées comme des fac-
production de cytokines inflammatoires et à une hémophagocy- teurs pronostics majeurs [29, 30] . Cette prise en charge précoce
tose sont responsables des altérations de la coagulation observées doit être globale, comprenant une optimisation hémodynamique
à la phase initiale. Outre la thrombopénie, on observe fréquem- et un traitement antimicrobien. En effet, de nombreuses études
ment un abaissement des facteurs de la coagulation, notamment mettent en évidence une augmentation de la mortalité quasi
du fibrinogène, ainsi qu’une augmentation des marqueurs de proportionnelle à l’augmentation du délai d’instauration de
l’activation de la coagulation (élévation des D-dimères et des pro- l’antibiothérapie dans le choc septique [31] . Aujourd’hui, il est
duits de dégradation de la fibrine). La CIVD se manifeste par recommandé d’instaurer une antibiothérapie au cours de la pre-
une thrombose microvasculaire généralisée dans les vaisseaux de mière heure de prise en charge en cas de suspicion de choc
petite et de moyenne taille et des manifestations hémorragiques septique, et dans les 3 h suivant l’évocation du diagnostic, en cas
associées. Les patients peuvent développer des complications de suspicion de sepsis [32] .
thromboemboliques manifestes ou des microthrombi pouvant
contribuer au syndrome de défaillance multiviscérale [23] .
Traitement de la source – Diminuer
l’inoculum
Dysfonction d’organe
Le contrôle de la source de l’infection (source control) est un
Une des caractéristiques du sepsis grave et du choc septique enjeu primordial de la prise en charge des états septiques graves.
est leur caractère systémique et les défaillances d’organes qui Il peut inclure une prise en charge chirurgicale, endoscopique,
les accompagnent. Le sepsis peut affecter tous les organes ; de radiologie interventionnelle ou encore le retrait d’un disposi-
néanmoins, classiquement, on distingue six grandes défaillances tif [33] . Une prise en charge précoce (6–12 h) a montré qu’elle était
résumées par le score SOFA : neurologique (altération de l’état associée à une diminution de la mortalité dans plusieurs études
neurologique), pulmonaire (avec la présence d’une hypoxémie), observationnelles [34] .
cardiovasculaire (choc), rénale (insuffisance rénale aiguë [IRA]),
hématologique (thrombopénie) et hépatique (hyperbilirubiné-
mie). Même si les mécanismes à l’origine des dysfonctions Antibiothérapie
d’organes au cours du sepsis ne sont que partiellement élucidés,
on peut citer parmi les facteurs les plus fréquemment rapportés L’antibiothérapie est la pierre angulaire de la prise en charge
des anomalies macro- et microcirculatoires responsables d’une du sepsis et du choc septique, et doit être précoce. Elle doit être
hypoxie cellulaire, une diminution de la déformabilité des glo- initiée de façon probabiliste, en fonction du site présumé de
bules rouges ou encore des phénomènes de microthromboses l’infection et des principaux germes mis en cause (Fig. 1). Elle
capillaires. L’inflammation systémique qui accompagne le sepsis doit être administrée précocement, idéalement après la réalisation
est responsable d’une dysfonction endothéliale et d’une perte de de prélèvements bactériologiques (deux paires d’hémocultures au
la fonction barrière ainsi que d’un œdème interstitiel lui-même à minimum, soit 40 ml), permettant une adaptation secondaire aux
l’origine d’une augmentation de la pression interstitielle et d’une germes mis en évidence. Elle doit également prendre en compte le
diminution de la pression de perfusion, cela étant principalement risque spécifique du patient en fonction du caractère communau-
décrit pour les organes encapsulés comme les reins et le foie. taire ou nosocomial de l’infection, des antécédents de portage de
bactéries multirésistantes, de l’exposition antérieure à des anti-
biotiques, d’une éventuelle immunodépression préexistante. Il
Phénomènes anti-inflammatoires s’agit le plus souvent d’une antibiothérapie bactéricide. Même
si son bénéfice est débattu, l’administration d’une combinaison
et immunodépression antibiotique (association bêtalactamine et aminoglycoside) reste
Au cours du sepsis, le système immunitaire met en jeu des phé- recommandée, notamment afin d’élargir le spectre [35, 36] . La syner-
nomènes de contre-régulation qui ont pour but d’atténuer les gie antibiotique entre bêtalactamines et aminoglycosides, si elle
effets délétères de la réponse pro-inflammatoire [24, 25] . Les cel- est bien démontrée in vitro, n’a en revanche pas fait ses preuves
lules phagocytaires changent de phénotype vers un phénotype in vivo [37] .
de réparation tissulaire avec une moindre sécrétion de cyto- Dans la mesure où le volume de distribution est augmenté chez
kines pro-inflammatoires et une moindre capacité de présentation les patients de réanimation (expansion volumique, fuite capil-
antigénique. On observe également une diminution de l’activité laire), il convient d’instaurer une antibiothérapie à forte dose
antimicrobienne des neutrophiles et une expansion des cellules durant les premières 24 h, y compris en présence d’une insuf-
myéloïdes suppressives circulantes (MDSC). Sur le versant lym- fisance rénale ou hépatique aiguë. La dose sera à réévaluer après
phocytaire, on observe une lymphopénie profonde, conséquence 24 h et à adapter à la fonction hépatique et rénale. Une adaptation
d’une apoptose lymphocytaire, ainsi qu’une anergie des lym- des doses, guidée par un dosage plasmatique de l’antibiotique,
phocytes et une expansion du pool des T régulateurs. Tous ces peut s’envisager en fonction du contexte, et pourrait permettre
mécanismes, s’ils participent à la régulation initiale, persistent d’épargner certaines toxicités, notamment rénale [38, 39] .
parfois au-delà de la résolution de l’inflammation. Dans ce cas,
ils forment le syndrome d’immunodépression acquise, qui est à Optimisation hémodynamique
l’origine d’un surnombre d’infections nosocomiales, de réacti-
vations virales et d’un catabolisme important [26] . Ces éléments Outre le contrôle de la source et l’antibiothérapie, la correc-
sont parfois intégrés au plus général post-intensive care syndrome tion des désordres hémodynamiques est un autre aspect crucial

EMC - Anesthésie-Réanimation 3
36-840-D-10  Sepsis et choc septique de l’adulte

Les premières heures (golden hours) (<3h) Phase aiguë (3–36h)

Remplissage Optimisation
vasculaire hémodynamique
Cristalloïdes balacés monitorage DC,
(15–30ml/kg) ScvO2, GapCO2

Évaluation de la
fonction cardiaque
OH H Obj: guider le
Vasopresseurs remplissage vasculaire
CH CH NH3+
Précoces (< 3h) et la dose de
HO
Noradrénaline catécholamines
OH

Antibiothérapie Opothérapie
Bactéricide substitutive
Association Hémisuccinate
bêtalactamine + d’hydrocortisone
aminoglycoside Chocs «réfractaires»
Obj: élargir le spectre

Contrôle thermique
Manœuvres externes
Contrôle de la source Antipyrétiques systémiques
(source control) déconseillés (paracétamol,
- Chirurgie, résection, AINS)
évacuation d’abcès
- Drainage percutané

Figure 1. Choc septique. Infection réelle ou présumée, SOFA ≥ 2, hypotension (PAM < 65 mmHg malgré remplissage), lactate > 2 mmol/l. Le management
du choc septique à la phase précoce est dichotomisé en deux phases. La phase très précoce, appelée les premières heures ou golden hours (< 3 h), doit
comprendre un remplissage vasculaire modéré (15–30 ml/kg), l’utilisation précoce de vasopresseurs (noradrénaline), une antibiothérapie à large spectre
bactéricide (habituellement une association bêtalactamine + aminoglycoside) et un contrôle de la source. À la phase aiguë retardée (3–36 h), la prise en
charge se concentre sur l’optimisation hémodynamique au moyen d’outils de monitorage, l’évaluation de la fonction cardiaque à l’échocardiographie, une
éventuelle opothérapie substitutive par hémisuccinate d’hydrocortisone pour les cas les plus vasoplégiques et un contrôle thermique en cas de fièvre, par
manœuvres externes. DC : débit cardiaque ; ScvO2 : saturation en oxygène du sang veineux central ; GapCO2 : différence artérioveineuse de pression partielle
en dioxyde de carbone ; AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien.

du management du sepsis. Le remplissage vasculaire vise une en effet rapporté une association entre un apport trop impor-
amélioration de la perfusion tissulaire par optimisation du débit tant en soluté et une augmentation de la mortalité [46] . En cas
cardiaque et de la pression artérielle. de persistance de l’hypotension malgré un premier remplissage
de 1000 ml de cristalloïdes, il semble raisonnable de commencer
Remplissage rapidement un traitement par vasopresseur (cf. infra). Une fois
les premières heures écoulées et après stabilisation hémodyna-
Il repose à la phase aiguë sur l’utilisation des solutés cristal- mique, le remplissage vasculaire doit être guidé par le monitorage
loïdes [40] . Les solutés dits « balancés » semblent avoir un meilleur du débit cardiaque (échocardiographie transthoracique, Doppler
profil de tolérance que le NaCl 0,9 % ; en effet, ils sont moins œsophagien, méthode de thermodilution transpulmonaire) et
pourvoyeurs d’hyperchlorémie, elle-même associée à un surrisque les signes d’hypoperfusion périphérique (allongement du temps
d’insuffisance rénale aiguë [41] . Dans une méta-analyse récente, de recoloration cutané, saturation en oxygène du sang veineux
réunissant 11 études avec 35 884 patients dont neuf essais rando- central/mêlé [ScvO2/SvO2], différentiel artérioveineux en CO2,
misés, l’utilisation des solutés balancés n’était pas associée à une etc.). Les solutés colloïdes, dont le seul représentant actuel est
diminution de la mortalité (risque relatif [RR] = 0,93 ; intervalle de l’albumine, n’ont pas démontré qu’ils amélioraient le pronos-
confiance [IC] 95 % [0,76–1,15] ; I2 = 88,44 %) [42] . Les recomman- tic [47] . L’utilisation de l’albumine peut néanmoins être discutée
dations françaises plaident en faveur des solutés balancés [43] . En dans un second temps afin de corriger une hypovolémie persis-
2021, la surviving sepsis campaign recommandait l’administration tante malgré un apport important de cristalloïdes [32, 40, 43] .
de 30 ml/kg de cristalloïdes durant les trois premières heures
de la prise en charge [32] . Ces recommandations, fondées sur un
faible niveau de preuve, ont été récemment remises en cause
Vasopresseurs
par des études comparant une stratégie libérale et une stratégie L’hypovolémie présente dans le choc septique étant vraie
restrictive de remplissage vasculaire [44, 45] . Certaines études ont (par fuite capillaire) et relative (secondaire à la vasoplégie), le

4 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Sepsis et choc septique de l’adulte  36-840-D-10

remplissage vasculaire ne doit pas retarder l’introduction de vaso- 38,5 ◦ C) semble associée à un moins bon pronostic. Le contrôle
presseurs. Ceux-ci visent l’obtention d’une pression artérielle thermique par des manœuvres externes (refroidissement externe)
moyenne supérieure à 65 mmHg. L’obtention d’un niveau de PAM semble utile, notamment grâce à la vasoconstriction périphérique
supérieur (75 mmHg ou 85 mmHg) ne semble pas associée à une qu’il induit, permettant une diminution de la dose de catécho-
amélioration du pronostic ni à une diminution de l’IRA, y compris lamine voire un possible effet sur la mortalité [59] . L’utilisation
chez les patients hypertendus chroniques [48] . Le vasopresseur de d’antipyrétiques systémiques tels que le paracétamol ou les anti-
choix chez les patients en choc septique est la noradrénaline, inflammatoires non stéroïdiens doit en revanche être découragée
qui possède, outre ses effets alpha-agonistes puissants, un effet chez les patients en état de choc [60] . Ceux-ci induisent une
bêta-agoniste qui permet le maintien du débit cardiaque malgré vasodilatation (augmentation de la déperdition thermique par
l’augmentation de la postcharge qu’elle induit [49] . L’utilisation vasodilatation des territoires cutanés superficiels) et pourraient
d’autres vasopresseurs (vasopressine, angiotensine II) n’a pas fait être responsables d’une surmortalité [61] .
la preuve de son efficacité, et ne peut s’envisager que pour les
patients les plus graves (chocs dits « réfractaires ») et associée à
Immunothérapies
un monitorage du débit cardiaque car ces médicaments ont un
effet vasopresseur pur et comportent donc un risque plus élevé L’immunosuppression induite par le sepsis, responsable de la
d’induire des événements ischémiques [50, 51] . mortalité à moyen et long terme, est aujourd’hui une cible nou-
Malgré le rôle majeur d’une altération de la microcirculation velle. Les avancées dans le domaine de l’immunologie ainsi que
dans le choc septique, son monitorage (évaluation de la microcir- les progrès majeurs représentés par l’immunothérapie en oncolo-
culation sublinguale, etc.) et sa prise en charge spécifique restent gie ont suggéré que l’immunothérapie pourrait être prometteuse
encore à ce jour à l’état expérimental [52] . dans le domaine du sepsis. À ce jour, il existe, dans la littéra-
ture, une grande hétérogénéité concernant les critères d’inclusion
Inotropes et de résultats concernant l’immunothérapie dans le sepsis [62] .
Aujourd’hui, la molécule la plus prometteuse pour le traite-
La dysfonction cardiaque liée au sepsis est fréquente dans le ment de l’immunosuppression induite par le sepsis semble être
choc septique, concernant jusqu’à 60 % des patients [53] . Pour cette l’interféron gamma, mais son utilisation demeure de l’ordre com-
raison, il est recommandé de systématiquement évaluer la fonc- passionnel, dans l’attente des résultats des essais en cours.
tion cardiaque des patients admis pour choc septique au moyen
d’une échocardiographie. Cette évaluation doit se faire chez un
patient stabilisé ; une évaluation trop précoce de la fonction
systolique pourrait surestimer la fraction d’éjection ventriculaire  Conclusion
gauche (FEVG) dans une situation où la postcharge est effondrée
(vasoplégie majeure). La cardiomyopathie liée au sepsis est par- La gestion du sepsis nécessite une prise en charge rapide cen-
fois responsable d’authentiques chocs cardiogéniques : dans ce trée sur le contrôle de la source, l’antibiothérapie bactéricide
cas, l’utilisation d’un inotrope doit être envisagée. La dobutamine précoce et l’optimisation hémodynamique. Cette prise en charge
semble être le traitement de première intention. Le lévosimendan, sera secondairement affinée et individualisée au moyen des outils
médicament sensibilisateur du calcium, n’a pas sa place dans cette de monitorage et de l’examen clinique et échographique. Malgré
indication, car il présente un profil de sécurité défavorable avec les avancées significatives dans la compréhension et le traite-
notamment une demi-vie élevée [54] . ment de cette condition complexe, le sepsis demeure un défi
médical majeur responsable d’une mortalité importante. Les pro-
grès futurs se concentreront probablement sur des stratégies de
Corticothérapie
L’opothérapie substitutive par hémisuccinate d’hydrocortisone
est aujourd’hui recommandée lors d’un sepsis non contrôlé,
mais fait, depuis de nombreuses années, débat dans la prise en
charge du choc septique. Son rationnel d’utilisation repose sur
“ Points essentiels
l’existence d’une insuffisance surrénale relative présente chez cer-
tains patients, qui perdent leur capacité de sécrétion de cortisol • Le sepsis est une infection systémique sévère caractéri-
dans le contexte de sepsis [55, 56] . Les essais contrôlés randomisés sée par une réponse excessive de l’hôte à une infection.
et les méta-analyses récentes mettent en évidence une diminu- Son incidence mondiale est en augmentation (45–50 mil-
tion de la durée de l’état de choc, de la durée de ventilation lions de cas par an) et il est responsable de près de
mécanique et de la durée d’hospitalisation en soins intensifs 11 millions de décès.
sans amélioration de la mortalité à court ou long terme [12, 13, 57] . • Le choc septique, la forme la plus grave et la plus mor-
L’hydrocortisone semble également associée à une augmentation telle de sepsis, est défini comme un sepsis associé à une
du nombre d’effets secondaires, notamment les complications
hypotension nécessitant l’usage de vasopresseurs et à une
infectieuses et la neuromyopathie de réanimation. Compte tenu
de son bénéfice constamment rapporté sur la dose et la durée de
hyperlactatémie supérieure à 2 mmol/l.
vasopresseurs, son utilisation doit probablement se limiter aux
• La prise en charge initiale du sepsis (premières heures)
patients les plus vasoplégiques. Récemment, certaines études ont est cruciale, incluant un remplissage par solutés cris-
suggéré que l’ajout de fludrocortisone (un minéralocorticoïde), talloïdes, l’administration précoce de noradrénaline et
à l’hydrocortisone, puisse ajouter un bénéfice [12, 58] , sans que une diminution de l’inoculum par l’antibiothérapie et le
cela ne soit à l’heure actuelle entré dans les recommandations. contrôle de la source (chirurgie, évacuation d’abcès, radio-
L’utilisation de corticoïdes à plus forte dose n’est pas recomman- logie interventionnelle).
dée. • Dans un second temps, l’optimisation hémodynamique
(dose de vasopresseurs, remplissage vasculaire) repose
Autres traitements sur le monitorage du débit cardiaque et de la perfusion
d’organe.
Contrôle thermique • La corticothérapie substitutive est à réserver aux patients
Le contrôle de la température est un élément important de les plus vasoplégiques, réduisant la durée du traitement
la prise en charge des patients septiques. La fièvre est reconnue vasopresseur. En cas de choc, le contrôle thermique par
comme un mécanisme de défense physiologique contre les patho- manœuvres externes est également crucial, il permet de
gènes et doit probablement être respectée en cas d’infection non réduire la dose de catécholamine et pourrait améliorer le
grave, sauf en cas de mauvaise tolérance. Dans le cas du choc pronostic.
septique, la fièvre (définie comme une température supérieure à

EMC - Anesthésie-Réanimation 5
36-840-D-10  Sepsis et choc septique de l’adulte

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C. de Roquetaillade.
A. Bousta.
J. Muchardt.
B. Chousterman ([Link]@[Link]).
Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Lariboisière, AP–HP, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.
Inserm UMR-S 942, MASCOT, Université Paris-Cité, 45, rue des Saints-Pères, 75006 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : de Roquetaillade C, Bousta A, Muchardt J, Chousterman B. Sepsis et choc septique de l’adulte.
EMC - Anesthésie-Réanimation 2025;45(3):1-7 [Article 36-840-D-10].

EMC - Anesthésie-Réanimation 7