*2992563U* *67019011*

P
BALDINGER THIBAUT

DEMANDE DE PRESTATION
VACANCES ENFANTS ET ADOLESCENTS 2024 3323
code à utiliser
Avec hébergement pour vos envois par Email
Classe de découverte, culturelle, de neige, de mer, verte, voyage scolaire
Séjour linguistique, éducatif, culturel
Centre de vacances agréé, camp, séjour à thème, stage sportif avec hébergement

Numéro C.G.O.S lettre

Établissement
Nom Prénom
Email personnel
Pour bénéficier de cette prestation, vous devez :
• avoir constitué au préalable votre dossier C.G.O.S ;
• si vous ne l’avez pas déjà fournie avec votre dossier C.G.O.S 2024, joignez la copie de votre avis d’impôt 2023
sur les revenus de 2022. À défaut, la prestation minimum sera versée ;
• si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti, joindre la photocopie de votre dernier bulletin de paie. Si votre
établissement utilise l’outil d’échange de données (liste de présence), ce justificatif ne doit pas être fourni ;
• joindre la facture à votre nom ou attestation de l’organisme agréé établie après le séjour faisant apparaître
le nom et prénom de l’enfant, les dates du séjour et son coût.
Suite à des circonstances particulières, je souhaite que la prestation soit, à titre exceptionnel, versée
directement à l’organisme d’accueil avant le séjour. Je joins le RIB de l’organisme et adresserai la facture
acquittée au C.G.O.S après le séjour.

Nom et prénom de l’enfant Dates du séjour Frais du séjour

Années de naissance de l’enfant prises en
compte entre le 01/01/2005 et le 01/01/2020.

du au €
Vous pouvez faire une ou plusieurs demandes dans la limite de la prestation annuelle maximum (montant minimum des frais 30 €).

VOTRE QUOTIENT FAMILIAL 2024 MONTANT MAXIMUM ANNUEL BRUT

PAR ENFANT
inférieur ou égal à 510,00 220 €
de 510,01 à 610,00 180 €
de 610,01 à 710,00 140 €
de 710,01 à 810,00 110 €
de 810,01 à 910,00 90 €
de 910,01 à 1060,00 80 €
de 1060,01 à 1295,00 70 €
supérieur à 1295,00 ou non connu 50 €
09VENFT-2401-1

DATE LIMITE D’ENVOI AU C.G.O.S : LE 31 JANVIER 2025

Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur l’exactitude des informations concernant ma situation professionnelle, familiale et financière. Je déclare être informé(e) que
quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausses déclarations est passible des peines d’amende et/ou d’emprison-
nement. J’ai bien noté que les données à caractère personnel renseignées dans ce formulaire seront recueillies et traitées par le C.G.O.S pour la gestion des demandes Fait le / /
d’actions et de prestations. Elles pourront également être transmises, si nécessaire pour l’exécution des demandes d’actions et de prestations et pour le respect par le Lu et approuvé. Signature
C.G.O.S de ses obligations légales et règlementaires, à des tiers fournisseurs des actions et prestations, sous-traitants du C.G.O.S notamment pour la gestion informatique
et financière, en cas d’obligation légale aux autorités publiques, commissaires aux comptes, avocats, experts-comptables. Si certains de ces destinataires devaient
se situer en dehors de l’Union Européenne, le C.G.O.S concevra des garanties spécifiques pour assurer la protection de vos données. Les informations collectées sont Obligatoire :
conservées tout au long de votre adhésion, puis à l’expiration de celle-ci pendant le délai de prescription. Conformément au Règlement (UE) 2016/679 du Parlement
européen et du Conseil sur les données (ci-après « RGPD ») et à la loi n° 78/17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée, je dispose
Prénom et nom à saisir
d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement, d’opposition et de portabilité de l’ensemble des données me concernant collectées par le C.G.O.S, en tant que responsable en lieu et place de la signature
de traitement. Pour exercer ce droit ou pour toute réclamation, je peux adresser un courrier au C.G.O.S à l’attention du Délégué à la Protection des Données : 101, rue
de Tolbiac, 75654 PARIS CEDEX 13, ou un mail à l’adresse : [email protected], en joignant à mon envoi par voie postale ou par mail une copie d’un titre d’identité.

Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Établissements Hospitaliers Publics

C.G.O.S Grand-Est - 1, allée de Chantilly - 54500 VANDŒUVRE-LÈS-NANCY
Tél. 01 45 70 82 20 - Fax 03 83 90 39 47 - www.cgos.info
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321