1.
ANALYSE CAUSE-CONSEQUENCE :
CAUSE·CONSEQUENCE ANALYSIS
La méthode du Diagramme Causes-Conséquences a pour objet de décrire les scénarios
d'accident à partir d'événements initiateurs.
La méthode du diagramme causes-conséquences est combinaison des Méthodes
d'Arbre des Causes et d'Arbre Conséquences. Lorsque le système dont on veut
identifier risques présente un aspect séquentiel fortement marqué, il nécessaire de
mettre en œuvre une méthode capable représenter un tel comportement.
Le point de départ est constitué par ce que l'on appelle incident initiateur. Ensuite, à
l'aide de portes « oui/non », décrit séquentiellement pour chacune des actions à
entreprend ce qui se produit quand elle réussit et également ce qui se produit quand
elle échoue. On arrête le diagramme lorsqu'on arrive à u situation stable qui peut être
aussi bien un état normal système qu'un incident ou un accident plus ou moins grave
Les diagrammes causes-conséquences permettent donc de décrire sur un diagramme
unique à la fois le déroulement normal (lorsque tout se passe bien) et le déroulement
lorsque d’événements dégénèrent.
Ce que nous venons de décrire ici est en fait la partie diagramme des « conséquences
». La partie diagramme des « causes » consiste à établir pour chaque porte « oui/non
» le diagramme des causes conduisant à l'échec de ce que cette porte représente. C
diagrammes des causes s'identifient en fait aux arbres défaillances.
A titre d'exemple, nous allons considérer le cas d'une procédure c'est en effet un
système très séquentiel constitué d'u succession d'actions normalement prévues à
l'avance. L'action i + 1 doit être engagée seulement si l'action n° i a été réussie, cas
d'échec de l'action n° i une action n° j doit lui succéder et ainsi de suite. Les diagrammes
causes-conséquences sont très pratiques pour étudier ce genre de cas.
METHODE
Méthode à la fois déductive et inductive permettant d’établir une relation entre les
conséquences d'un accident et leurs causes possibles.
But
Identifier les conséquences d'un accident potentiel et les causes de base de cet
accident
Marche à suivre
• Sélection d'un' événement initial
• Identification des fonctions de sécurité et construction de l'arbre des événement
• Construction de l'arbre des défaillances
• Etablissement des coupes minimales
• Classification des résultats de l'analyse
2. ANALYSE DES ERREURS HUMAINES
Méthode d’évaluation des facteurs qui influencent l'accomplissement des tâches des
opérateurs, du personnel de maintenance des techniciens.(stress, la fatigue, la
motivation, la routine, la vigilance, la formation pratique )
1. Définition de l’erreur humaine
La place de l'homme dans les systèmes industriels reste essentielle pour atteindre une
meilleure performance en sécurité industrielle. C’est par le nombre des erreurs soient
celles qui ont été commises ou qui ont été évitées que l’on mesure la fiabilité d’un
système industriel. Les recherches sur l’erreur ont été orientées vers la compréhension
de leur mécanisme de survenue. Pour cela nous allons nous baser sur celles-ci pour
voir comment elles définissent l’erreur.
L’erreur humaine est un concept multidimensionnel. A été étudiée dans plusieurs
domaines
(Aviation, routière, ferroviaire, nucléaire, conduite automobile…), dès lors il n’existe
pas un cadre de référence commun prescrit pour le définir.
L'erreur humaine est un symptôme de défaillance des systèmes industriels, néanmoins
l'homme est un composant irremplaçable dans ces systèmes. Il a un rôle positif dans
la mesure où c'est lui et lui seul qui peut prendre des décisions dans l'incertitude, qui
peut faire face à des situations inattendues et qui peut réaliser des analyses et des
diagnostiques aux dysfonctionnements engendrés.
But
• Identifier les comportements humains qui pourraient causer un accident;
• Rechercher les causes des erreurs humaines observées
Evaluer l'effet des modifications de design sur la performance du personnel
d'exécution.
Procédure
Analyser les tâches effectuées par l’ouvrier
Etudier l'environnement de travail tout en tenant compte de la pratique, des
capacités et de la dextérité de la personne qui manipule les instruments.
Résultats
Sous forme d’une liste contenant:
Erreurs potentiels au cours d’une situation d’urgence
Les facteurs qui contribuent à ces erreurs
Proposition des modifications (équipements, procédure) en vue d’une réduction
d’erreurs
2. Modèle de classification de l’erreur humaine
Dans le tableau suivant (tableau 2), nous allons décrire les modèles les plus
abordés en domaine de l’erreur humaine. A partir de la synthétisation de ses
principaux apports.
Tableau 2 : classification de l’erreur humaine selon les modèles théoriques
Auteur Classification de l’erreur Caractéristiques des Principes et critères de
(associé à un humaine éléments de classification
modèle de classification
classification)
(Rasmussen & classification en fonction des -l’activité est un processus
Jensen, 1974) trois niveaux hiérarchiques séquentiel allant de l’étape
d’activités de l’opérateur : d’activation à celle
d’exécution.
-erreurs basées sur les -omission,
habilités comportement - trouver l’origine
(Skill-based) ; cohérent au mauvais des dysfonctionnements
endroit humains des tâches
-erreurs basées sur les règles -application erronée techniques
(Rule-based) ; des règles
-erreurs basées sur les -connaissance - définir un modèle
connaissances déclaratives incomplète ou schématique du
(Knowledge-based) ; incorrecte raisonnement de
l’homme.
(Reason, 1979) classification basée sur la -classification basée sur la
notion de plan d’action : notion de plan d’action.
-erreurs de discrimination ; - trouver l’origine des
dysfonctionnements
-erreurs d’assemblage ; humains
-erreurs de test qui
surviennent sur les
vérifications de
l’avancement des séquences
d’action à certains points ;
-erreurs de stockage
mnémonique ;
(Norman, distinction de deux types -trouver l’origine des
1981,1983) d’erreurs : erreurs.
-quand l’opérateur
-erreurs de description, de utilise une action
saisie, et d’activation ; appropriée dans une
situation non requise.
-erreurs par activation -lorsque les
défectueuse d’un schéma. Et spécifications ou
erreurs par défaut de explication sur une
déclanchement des schémas action sont
actifs ; insuffisantes.
(Rouse W.B. & proposition d’une -classification inspirée du
Rouse S.H. ventilation des erreurs modèle de Rasmussen
1983) possibles par étape de
traitement : -ventilation des erreurs
-fausse interprétation possibles par étape de
-observation de l’état du traitement.
système ;
-choix d’une hypothèse ; -incorrecte
-évaluation d’une hypothèse -inconsistant par
; rapport à
l’observation
-définition du but ; Opération omise
-choix de la procédure ; -opération hors
séquence
-exécution ;
(Swain & classification basée sur -classification dans un but
Gutmann, l’association d’une typologie prédictif du taux d’erreurs
1983) d’erreurs à des facteurs humaines dans le cadre
externes, des facteurs de d’évaluation de la fiabilité
stress, des facteurs caractéristiques de la humaine (méthode
organiques et biologiques. situation, de la tâche, technique for human error
et de l’équipement rate prediction).
cette typologie distingue les
erreurs :
-d’omission(ou d’exécution)
;
-de sélection (ou de dérive) ;
-de commande ;
-de séquencement (exécution
au mauvais moment) ;
-de planification (temporelle
(ou de délai) ;
-qualitative ;
(Leplat, 1985) classification de l’erreur classification fondée sur le
humaine fondée sur le schéma général de la
schéma général de la régulation de l’action
régulation de l’action.
-but insuffisamment
-méconnaissance du but défini
(erreur de l’expert) ;
-évaluation de résultat ; -but insuffisamment
formulé
-erreur de diagnostic ; -erreur de perception
-erreur de traitement ;
(Villemeur, classification d’erreur -analyse de la fiabilité
1988) humaine selon : humaine en termes
-erreur de conception d’erreurs humaines pour
-les phases de cycle de vie du améliorer la sureté de
système ; fonctionnement des
-l’accomplissement de la -erreur de fabrication systèmes.
tâche ;
-la tâche spécifique ; -erreur d’exploitation
(Nicolet, 1990) Classification d’erreur en : information non
perçue, signal fugace,
-erreur de perception ; noyé ou peu contrasté -examen des défaillances
par rapport à son qui peuvent survenir tout
-erreur de décodage ; environnement au long de la chaine
perception-action (origine
-erreur de représentation ; stimulus reçu et perçu des erreurs).
mais mal interprété
-non-respect d’une car sa transposition en
procédure ou d’une information utile est
réglementation ; délicate
-erreur de communication il existe un décalage
(Homme-Homme) ; entre une situation
réelle et l’image
-erreur de décision ; mentale que s’en fait
l’opérateur
-erreur d’action ;
(Reason, 1990) Classification des erreurs -cadre conceptuel
humaines de base en : d’identification des
-erreurs relatives à un origines des types de base
-ratés et lapsus basés sur les manque d’attention des
ou à
automatismes ; une sur attention erreurs
-fautes basées sur les règles ; - erreurs relatives à la -Système générique de
rationalité limitée ou à modélisation des erreurs
-fautes basées sur les des connaissances humaines
connaissances déclaratives ; incomplètes
(Cellier, 1990) classification d’erreurs -catégorisation en fonction
humaines en fonction : de la structure de la tâche,
des traits généraux de
-d’élément et structure de la l’erreur et des modèles
tâche ; -exécution
d’activités de l’OH.
-des traits généraux de -contrôle et
l’erreur ; communication
-conduite
-d’activité de l’opérateur ;
(L’Organisme classification basée sur un -classification basée sur
de l’Aviation modèle conceptuel de un modèle conceptuel de
Civile facteur humain : mauvaise localisation facteur humain «
Internationale ou d’un codage Homme, Machine,
(OACI), 1992) -interface homme-machine ; inapproprié de
Environnement »
boutons
-interface ou de manettes de
hommedocumentation ; commande
-interface -mauvaises
hommeenvironnement ; interactions
interpersonnelles ou
-interface homme-homme ; des insuffisances de
commandement
(Laprie, 1995) classification d’erreur analyse des défaillances
humaine fondée sur : humaines en termes
d’activités qui conduisent
-activité d’exploitation ; aux erreurs humaines.
-erreurs de conduite
-activité cognitive ; ou de maintenance -Améliorer la sureté de
fonctionnement des
-degré de certitude des -erreurs par systèmes sociotechniques.
informations ; dépassement des
capacités
-nombre des opérateurs physiologiques,
humains ;
-expériences des opérateurs
humains ;
-régularité de l’activité ;
(Van Elslande, classification d’erreur basé -classification fondée sur
1997, 2001) sur : le fonctionnement
cognitif de l’homme.
-dépassement des ressources
humaines ; -capacité limitée de -élaboration d’un modèle
traitement des
de classification des
-défaillance d’une étape de informations défaillances du
raisonnement ;
-inadéquation entre conducteur automobile en
termes des scénarios-types
-distorsion entre la exigences de la tâche
d’erreurs humaines dans
représentation et le monde et les ressources pour
l’effectuer l’accident.
réel ;
(Marx, 2001) Classification des erreurs en -classification fondé sur la
: taxonomie de Reason
-analyse cognitif de (raté, lapsus, négligence)
-erreur simple processus de
fonctionnement
-négligence humain
-reckeless
