1.
ANALYSE CAUSE-CONSEQUENCE :
CAUSE·CONSEQUENCE ANALYSIS
La méthode du Diagramme Causes-Conséquences a pour objet de décrire
les scénarios d'accident à partir d'événements initiateurs.
La méthode du diagramme causes-conséquences est combinaison des
Méthodes d'Arbre des Causes et d'Arbre Conséquences. Lorsque le
système dont on veut identifier risques présente un aspect séquentiel
fortement marqué, il nécessaire de mettre en œuvre une méthode
capable représenter un tel comportement.
Le point de départ est constitué par ce que l'on appelle incident initiateur.
Ensuite, à l'aide de portes « oui/non », décrit séquentiellement pour
chacune des actions à entreprend ce qui se produit quand elle réussit et
également ce qui se produit quand elle échoue. On arrête le diagramme
lorsqu'on arrive à u situation stable qui peut être aussi bien un état normal
système qu'un incident ou un accident plus ou moins grave
Les diagrammes causes-conséquences permettent donc de décrire sur un
diagramme unique à la fois le déroulement normal (lorsque tout se passe
bien) et le déroulement lorsque d’événements dégénèrent.
Ce que nous venons de décrire ici est en fait la partie diagramme des «
conséquences ». La partie diagramme des « causes » consiste à établir
pour chaque porte « oui/non » le diagramme des causes conduisant à
l'échec de ce que cette porte représente. C diagrammes des causes
s'identifient en fait aux arbres défaillances.
A titre d'exemple, nous allons considérer le cas d'une procédure c'est en
effet un système très séquentiel constitué d'u succession d'actions
normalement prévues à l'avance. L'action i + 1 doit être engagée
seulement si l'action n° i a été réussie, cas d'échec de l'action n° i une
action n° j doit lui succéder et ainsi de suite. Les diagrammes causes-
conséquences sont très pratiques pour étudier ce genre de cas.
METHODE
Méthode à la fois déductive et inductive permettant d’établir une relation
entre les conséquences d'un accident et leurs causes possibles.
But
Identifier les conséquences d'un accident potentiel et les causes de
base de cet accident
Marche à suivre
• Sélection d'un' événement initial
• Identification des fonctions de sécurité et construction de l'arbre des
événement
• Construction de l'arbre des défaillances
• Etablissement des coupes minimales
• Classification des résultats de l'analyse
[Link] DES ERREURS HUMAINES
Méthode d’évaluation des facteurs qui influencent l'accomplissement des
tâches des opérateurs, du personnel de maintenance des techniciens.
(stress, la fatigue, la motivation, la routine, la vigilance, la formation
pratique )
1. Définition de l’erreur humaine
La place de l'homme dans les systèmes industriels reste essentielle pour
atteindre une meilleure performance en sécurité industrielle. C’est par le
nombre des erreurs soient celles qui ont été commises ou qui ont été
évitées que l’on mesure la fiabilité d’un système industriel. Les recherches
sur l’erreur ont été orientées vers la compréhension de leur mécanisme de
survenue. Pour cela nous allons nous baser sur celles-ci pour voir
comment elles définissent l’erreur.
L’erreur humaine est un concept multidimensionnel. A été étudiée dans
plusieurs domaines
(Aviation, routière, ferroviaire, nucléaire, conduite automobile…), dès lors
il n’existe pas un cadre de référence commun prescrit pour le définir.
L'erreur humaine est un symptôme de défaillance des systèmes
industriels, néanmoins l'homme est un composant irremplaçable dans ces
systèmes. Il a un rôle positif dans la mesure où c'est lui et lui seul qui peut
prendre des décisions dans l'incertitude, qui peut faire face à des
situations inattendues et qui peut réaliser des analyses et des
diagnostiques aux dysfonctionnements engendrés.
But
• Identifier les comportements humains qui pourraient causer un
accident;
• Rechercher les causes des erreurs humaines observées
Evaluer l'effet des modifications de design sur la performance du
personnel d'exécution.
Procédure
Analyser les tâches effectuées par l’ouvrier
Etudier l'environnement de travail tout en tenant compte de la
pratique, des capacités et de la dextérité de la personne qui
manipule les instruments.
Résultats
Sous forme d’une liste contenant:
Erreurs potentiels au cours d’une situation d’urgence
Les facteurs qui contribuent à ces erreurs
Proposition des modifications (équipements, procédure) en vue d’une
réduction d’erreurs
2. Modèle de classification de l’erreur humaine
Dans le tableau suivant (tableau 2), nous allons décrire les modèles les
plus abordés en domaine de l’erreur humaine. A partir de la
synthétisation de ses principaux apports.
Tableau 2 : classification de l’erreur humaine selon les modèles
théoriques
Auteur Classification de l’erreur Caractéristiques Principes et critères de
(associé à humaine des éléments de classification
un modèle classification
de
classification
)
(Rasmussen classification en fonction -l’activité est un
& des trois niveaux processus séquentiel
Jensen, hiérarchiques d’activités allant de l’étape
1974) de l’opérateur : d’activation à celle
-omission, d’exécution.
-erreurs basées sur les comportement
habilités cohérent au - trouver l’origine
(Skill-based) ; mauvais endroit des
-erreurs basées sur les -application dysfonctionnements
règles erronée des règles humains des tâches
(Rule-based) ; techniques
-erreurs basées sur les -connaissance
connaissances incomplète ou - définir un
déclaratives (Knowledge- incorrecte modèle schématique
based) ; du raisonnement de
l’homme.
(Reason, classification basée sur -classification basée
1979) la notion de plan sur la notion de plan
d’action : d’action.
-erreurs de - trouver l’origine des
discrimination ; dysfonctionnements
humains
-erreurs d’assemblage ;
-erreurs de test qui
surviennent sur les
vérifications de
l’avancement des
séquences
d’action à certains points
;
-erreurs de stockage
mnémonique ;
(Norman, distinction de deux types -trouver l’origine des
1981,1983) d’erreurs : erreurs.
-quand l’opérateur
-erreurs de description, utilise une action
de saisie, et appropriée dans
d’activation ; une situation non
requise.
-erreurs par activation -lorsque les
défectueuse d’un spécifications ou
schéma. Et erreurs par explication sur une
défaut de action sont
déclanchement des insuffisantes.
schémas actifs ;
(Rouse W.B. proposition d’une -classification inspirée
& Rouse S.H. ventilation des erreurs du modèle de
1983) possibles par étape de Rasmussen
traitement :
-fausse -ventilation des erreurs
-observation de l’état du interprétation possibles par étape de
système ;
-choix d’une hypothèse ; -incorrecte traitement.
-évaluation d’une -inconsistant par
hypothèse ; rapport à
l’observation
-définition du but ; Opération omise
-choix de la procédure ; -opération hors
séquence
-exécution ;
(Swain & classification basée sur -classification dans un
Gutmann, l’association d’une but prédictif du taux
1983) typologie d’erreurs à des d’erreurs humaines
facteurs externes, des dans le cadre
facteurs de stress, des caractéristiques de d’évaluation de la
facteurs organiques et la situation, de la fiabilité humaine
biologiques. tâche, et de (méthode technique
l’équipement for human error rate
cette typologie distingue prediction).
les erreurs :
-d’omission(ou
d’exécution) ;
-de sélection (ou de
dérive) ;
-de commande ;
-de séquencement
(exécution
au mauvais moment) ;
-de planification
(temporelle
(ou de délai) ;
-qualitative ;
(Leplat, classification de l’erreur classification fondée
1985) humaine fondée sur le sur le schéma général
schéma général de la de la régulation de
régulation de l’action. l’action
-but
-méconnaissance du but insuffisamment
(erreur de l’expert) ; défini
-évaluation de résultat ; -but
insuffisamment
formulé
-erreur de diagnostic ; -erreur de
perception
-erreur de traitement ;
(Villemeur, classification d’erreur -analyse de la fiabilité
1988) humaine selon : humaine en termes
-erreur de d’erreurs humaines
-les phases de cycle de conception pour améliorer la
vie du système ; sureté de
fonctionnement des
-l’accomplissement de -erreur de systèmes.
la tâche ; fabrication
-la tâche spécifique ; -erreur
d’exploitation
(Nicolet, Classification d’erreur en information non
1990) : perçue, signal
fugace, noyé ou -examen des
-erreur de perception ; peu contrasté par défaillances qui
rapport à sonpeuvent survenir tout
-erreur de décodage ; environnement au long de la chaine
perception-action
-erreur de stimulus reçu et (origine des erreurs).
représentation ; perçu mais mal
interprété car sa
-non-respect d’une transposition en
information utile
procédure ou d’une
est délicate
réglementation ;
il existe un
-erreur de
décalage entre une
communication
situation réelle et
(Homme-Homme) ;
l’image mentale
-erreur de décision ; que s’en fait
l’opérateur
-erreur d’action ;
(Reason, Classification des erreurs -cadre conceptuel
1990) humaines de base en : d’identification des
-erreurs relatives à origines des types de
-ratés et lapsus basés un manque base des
sur les d’attention ou à
automatismes ; une sur attention erreurs
-fautes basées sur les - erreurs relatives à -Système générique de
règles ; la rationalité modélisation des
limitée ou à des erreurs humaines
-fautes basées sur les connaissances
connaissances incomplètes
déclaratives ;
(Cellier, classification d’erreurs -catégorisation en
1990) humaines en fonction : fonction de la
structure de la tâche,
-d’élément et structure des traits généraux de
de la tâche ; -exécution l’erreur et des modèles
d’activités de l’OH.
-des traits généraux de -contrôle et
l’erreur ; communication
-conduite
-d’activité de
l’opérateur ;
(L’Organism classification basée sur -classification basée
e de un modèle conceptuel sur un modèle
l’Aviation de facteur humain : mauvaise conceptuel de
Civile localisation ou d’un facteur humain «
International -interface homme- codage inapproprié Homme, Machine,
e machine ; de boutons
Environnement »
(OACI), ou de manettes de
1992) -interface commande
hommedocumentation ;
-mauvaises
-interface interactions
hommeenvironnement ; interpersonnelles
ou des
-interface homme- insuffisances de
homme ; commandement
(Laprie, classification d’erreur analyse des
1995) humaine fondée sur : défaillances humaines
en termes d’activités
-activité d’exploitation ; qui conduisent aux
-erreurs de erreurs humaines.
-activité cognitive ; conduite ou de
maintenance -Améliorer la sureté de
-degré de certitude des fonctionnement des
informations ; -erreurs par systèmes
dépassement des sociotechniques.
-nombre des opérateurs capacités
humains ; physiologiques,
-expériences des
opérateurs humains ;
-régularité de l’activité ;
(Van classification d’erreur -classification fondée
Elslande, basé sur : sur le fonctionnement
1997, 2001) cognitif de l’homme.
-dépassement des
ressources humaines ; -capacité limitée -élaboration d’un
de traitement des
modèle de
-défaillance d’une étape informations classification des
de raisonnement ; défaillances du
-inadéquation
conducteur automobile
-distorsion entre la entre exigences de
en termes des
représentation et le la tâche et les
ressources pour scénarios-types
monde réel ;
l’effectuer d’erreurs humaines
dans l’accident.
(Marx, 2001) Classification des erreurs -classification fondé
en : sur la taxonomie de
-analyse cognitif de Reason (raté, lapsus,
-erreur simple processus de négligence)
fonctionnement
-négligence humain
-reckeless
