cerfa avis d’arrêt volet 3, à adresser
à votre
n° 10170*07
PRN-BIS
de travail initial de prolongation (*) EMPLOYEUR
ou au
POLE EMPLOI
à adresser, dans lesdeuxjours,àl'organismed'assurance maladie, à l’aide de l’enveloppe M. ou Mme le Médecin-Conseil
(art.L.162-4-1-1eral.,L.162-4-4,L.315-2,L.321-1-5èmeal.,L.323-6,L.376-1,L.613-20,R.321-2,R.323-11-1,D.323-2,R.441-10,L.433-1,R.433-15,D.613-19,D.613-23duCodedelasécuritésociale,L.732-4et7
l’assuré(e) (voir la notice à destination du patient)
numéro d’immatriculation 22232DDD
nom et prénom Lucie Martin 2/05/1995
(nom de famille - de naissance - suivi, s'il y a lieu, du nom d'usage)
adresse où le malade peut être visité(si différente de votre adresse habituelle) (1): 6 avenue de la République
code postal 59000 ville Lille 123DDDD n° téléphone:
bâtiment : escalier : étage : appartement : code d'accès de la résidence:
(1) l'accordpréalabledevotrecaisseest si
OBLIGATOIRE cetteadressesesituehors de votredépartementderésidence
salarié(e) fonctionnaire profession indépendante non salarié(e) agricole élu(e) local(e)
date de cessation d’activité :
artiste-auteur(e) affilié(e) MdA/AGESSA sans emploi å)
précisez votre situation
(voirnotice
? notice ç
l’arrêt prescrit fait-il suite à un accident causé par un tiers(voir ) : oui date: non
MESSAGE A L'ATTENTION DE L'EMPLOYEUR
dès réception de cevolet,mercid'établirl'attestation de salaire dans le meilleur délai
afin de permettre à l'organisme de calculer les indemnités journalières de votre salarié(e).
l’employeur
nom, prénom ou dénomination sociale n° téléphon e:
[Link] :
adresse
les renseignements médicaux (voir la notice à destination du praticien)
je, soussigné(e), certifie avoir examiné (nom et prénom): .................................................................................. .
- en touteslettres:
et prescrit un a
rrêtdetravailjusqu’au
[ (à compléter obligatoirement)
et
- en chiffres inclus
sans rapport* sans
en rapport* avec un état pathologique résultant de la grossesse(voirnotice ç)
rapport* en rapport* avec un accident de travail, maladie professionnelle Date AT/MP :
* surchaqueligne,unedesdeuxcases doitêtreobligatoirementcochée
sorties autorisées :
oui à partir du non (voir notice è)
sorties sansrestriction :non oui àpartirdu (Voir notice ê )
activité(s)autorisée(s) : ......................................................... oui à partir du non (Voir notice )
et prescrit un temps partiel/travail aménagé pour raison médicale du au
(voir notice
)
sans rapport** en rapport** avec un accident de travail, maladie professionnelle Date AT/MP :
** surchaqueligne,unedesdeuxcases doitêtreobligatoirementcochée
identification du praticien
(nom et prénom)
identifiant
date signature du praticien
Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UEdu27avril2016etàlaloi"Informatique et L "du6janvier1978modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification
ibertés
auxdonnées vous concernantauprèsdevotreorganismed'[Link]ésdansl'applicationdecesdroits,vous pouvez introduire une réclamation auprès de la
nationale Informatiqueet Libertés (CNIL).
La loi rend passible de pénalités financières, d’amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d’obteniroudetente
avantages indus(articles 313-1à 313-3,433-19,441-1etsuivantsduCodepénal,articleL.114-17-1duCodedelasécuritésociale)
PRN-BIS S 3116i
