LA DIVERSIFICATION

ALIMENTAIRE :
UN LEVIER POUR LA RÉUSSITE DES 1000
PREMIERS JOURS DE VIE

GRAY KANTENG
༺༻ PÉDIATRE ༺༻
RESPONSABLE DE L’UNITÉ DE NUTRITION PÉDIATRIQUE / CUL
CHEF DE TRAVAUX / UNIVERSITÉ DE LUBUMBASHI
• Introduction : diversification alimentaire et 1000 premiers jours
• Historique et évolution du concept diversification

• Bases anatomiques et physiologiques

• Conduite effective
• Conclusion
INTRODUCTION : DA ET 1000 PREMIERS JOURS

• 1000 premiers jours de la vie = point de départ de l’existence → éviter

faux départ
INTRODUCTION : DA ET 1000 PREMIERS JOURS

1000 Premiers jours : quid ?

• Période allant de la conception au 2ème anniversaire de l’enfant
• Ce qui est perdu durant les 1000 premiers jours de la vie est souvent
irrécupérable

Comparaison entre un cerveau normal et

celui d’une enfant malnutri à 3 ans
 Développem
ent cognitif

Maturation Croissance
biologique et physique
fonctionnelle
Nutrition
adéquate

Fonctions Protection
métaboliques infections
INTRODUCTION : DA ET 1000 PREMIERS JOURS

Bénéfice d’une intervention nutritionnelle durant les 1000 premiers jours :

quelques chiffres (WHO, 2020 ; WHO, 2012)
• Les interventions existantes pour améliorer la nutrition et prévenir les maladies
pourraient réduire le retard de croissance à 36 mois de 36%; la mortalité
entre la naissance et 36 mois d’environ 25%;
• La gestion de la MAS selon les normes de l’OMS réduit le taux de mortalité
de 55%
INTRODUCTION : DA ET 1000 PREMIERS JOURS

Grandes étapes nutritionnelles

A PARTIR DE 6 MOIS
6 PREMIERS MOIS
GROSSESSE

Equilibre Alimentation Diversification

nutritionnel lactée alimentaire
maternel exclusive
HISTORIQUE ET ÉVOLUTION DU CONCEPT
Cf. sevrage
• Avant 1923, pas de codification.
• Dès 1923, premières recommandations par Jundell, qui l’établit à 6 mois.
• En 1943 Steward recommande comme aliments des sardines, des thons, et des
crevettes entre 4 et 6 mois pour commencer la diversification.
• En 1953, Sackett recommande l’introduction de céréales au 2ème jour, des légumes au
10ème jour, de la viande au 14ème jour et des fruits au 17ème jour.
• En 1966 Laurence Pernaud prône une DA vers le 3ème mois.
• En 1980 l’âge de 4 à 6 mois a été avancé
HISTORIQUE ET EVOLUTION DU CONCEPT

Recommandations actuelles, précises, mais nuancées.

• (ESPGHAN) préconise le début de la diversification après 4 mois (17
semaines) et avant 6 mois (26 semaines)
• OMS: à partir de 6 mois pour le nourrisson sous AME, et entre 4 à 6 mois
pour le nourrisson non allaité.
BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

Développement morphologique du TD
• Intestin primitif : 4ème SG→ œsophage,
estomac, duodénum, ampoule de Vater,
foie, vésicule biliaire et pancréas.
• A la naissance, développement
structurel à point (base pour
l’alimentation entérale).
BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

Motricité
• Dès 30 SG: fœtus capable d’évacuer de l’estomac le liquide amniotique dégluti
• Préma de 30SG: vidange gastrique ralentie, mais plus rapide pour le LM que les
formules lactées.
• La vidange gastrique est ralentie lorsque l’osmolarité, la teneur en sucres, en
calories ou en graisses augmentent.
• Après 36 SG: activité motrice rythmique = CMM. Permettent dès la naissance, à
jeun l’évacuation des résidus alimentaires et des bactéries demeurées dans
l’intestin proximal. (interrompue pendant les repas Vs contractions).
BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

Sécrétion, digestion et absorption

• Sécrétion gastrique acide, dès la naissance (LA dégluti = 1er tampon).
• La sécrétion de pepsinogène est identifiable in utéro , pepsine ↓ chez le préma
• La sécrétion des acides biliaires reste insuffisante jusqu’à 3 sem de vie
• Pancréas exocrine : activité enzymatique ↓ (amylase, elastase jsq 4 à 6 mois) →
mauvaise digestion lipides complexes. Mécanisme de compensation: amylase
salivaire, lipase gastrique, protéase et lipase du LM.
Enzymes protéolytiques suffisants dès la naissance → bonne digestion des
protéines
BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

Système immunitaire digestif

• Moyens non immunologiques (péristaltisme, sécrétions muqueuses, renouvellement rapide
de l’épithélium) et immunologiques (colonisation muqueuse par les lymphocytes).
• A la naissance, barrière immune immature : déficit physiologique B (peu d’IgG et pas d’IgA) et
T (↑ T suppresseurs et ↓T cytotoxiques).= risque de réactions de sensibilisation et
d’infections.
• La flore intestinale : réel écosystème protecteur , rôle dans la digestion/absorption.
Colonisation dès naissance, répliquant flore vaginale et fécale maternelle.
Dès J3: bifidobactéries, lactobacilles, bactéroïdes et Clostridiae.
Type de flore : alimentation , environnement , ATB…
BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

Pourquoi « diversifier » l’alimentation ?

• La concentration en nutriments du lait maternel devient faible en
nutriments pour couvrir les besoins du nourrisson au-delà de 6 mois.
• A 6 mois les besoins caloriques sont estimés à 700kcal/jr ; or à cet
âge un enfant prend environ 800ml de lait maternel par jour repartis
en 5 à 6 tétées. Ces 800ml ne lui apportant qu’environ 560 kcal.
• D’où la nécessité d’apporter à l’enfant un supplément de calories
manquant.
BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

• Le nourrisson ne peut déglutir d’aliment solide avant l’âge de 4 à 6

mois.
• Vers 7 mois commence à apparaître les mouvements rythmiques de
la mastication ; la capacité de l’estomac passe de 200 ml à 4 mois,
vers 250 à 300 ml à 6 mois.
• Les reins acquièrent entre 4 à 6 mois le pouvoir de concentration et
d’acidification, d’où régularisation de l’osmolarité.
CONDUITE EFFECTIVE*

• Introduction des aliments un à un (tester l’acceptabilité et la

tolérance).
• Ne pas se laisser rebuter par un refus : proposer l’aliment de
nouveau quelques jours après
• Continuer d’allaiter l’enfant !!! Si biberon, s’adapter aux besoins.
• La seule boisson au cours ou en dehors des repas est l’eau
pure.

* SFP, 2003; PNNS 2005; ESPGHN 2015; OMS, 2002

CONDUITE EFFECTIVE

• Tout d’abord, les légumes sont introduits au repas de midi (une

cuillère à soupe). Le passage à 4 repas quotidiens peut être
proposé.
• Une quinzaine de jours plus tard, les fruits sont introduits, soit le
midi, soit au goûter (une à deux cuillères à soupe). Essayer
alors l’alimentation à la cuillère (compote de fruits).
CONDUITE EFFECTIVE

• Légumes : Épinards, Poireaux, Haricots verts, Tomates, Salade,

Betteraves, courgettes,… Quantités à augmenter progressivement.
• Viandes et des poissons aux repas de midi
• Quelle texture ? Lisse ou écrasée, ou des morceaux dans une
préparation fluide.
• Ordre d’introduction: en fonction des goûts de l’enfant, des habitudes
alimentaires de la famille et de la disponibilité locale des aliments.
CONDUITE EFFECTIVE

La ration quotidienne doit comporter des aliments riches :

• en vit A (ex : fruits et légumes foncés, huile ou aliments enrichis en vit A),
• en vit C (nombreux fruits et légumes, pommes de terre), des aliments riches
en vitamine B y compris en riboflavine (ex : foie, œufs, produits laitiers,
feuilles vertes consommées comme légume, graines de soja),
• en vit B6 (ex : viande, volaille, poisson, bananes, feuilles vertes, pomme de
terre et autres tubercules, arachide)
• en folates (légumineuses, légumes à feuille vertes, jus d'orange).
CONDUITE EFFECTIVE

• 7ème mois : variation des goûts ; adaptation aux habitudes de la famille

(en suivant les principes fondamentaux).
• 1 an : repas familial. Menu à corriger pour répondre aux besoins des
enfants comme des adultes.
• Quid allaitement ? DA = supplément et non remplacement du lait
maternel. AM jusque 2 ans.
CONDUITE EFFECTIVE

A propos du fer (INSPQ, 2021; CPS 2019):

• Risque d’anémie de 9 à 36 mois (épuisement réserves grossesse
après 6 mois, alimentation pauvre, besoins élevés)
•A risque : prématurité, allaitements exclusif prolongé, lait maternisé
non enrichi en fer, alimentation peu variée, lait de vache entier,
malabsorption.
• Aliments riche en fer : céréales fortifiées, viande, poisson,
épinards, choux… + Vit C.
CONDUITE EFFECTIVE

Place du sucre / sel (Agostini, 2008)

Privilégier les aliments sans

sel/sucre ajoutés

Appréciation Limitation à des Diminution risque

Meilleure santé à panoplie seuils inférieurs aux obésité et maladies
court terme alimentaire large goûts sucrés/salés CVX
ultérieurement
CONDUITE EFFECTIVE

• Miel : ne devrait pas être donné

avant la 1ere année. Peut contenir
du Clostridium botulinum résistant
à la chaleur, risque de botulisme
infantile (Spalinger, 2019).
• Controverse sur les aliments à fort
potentiel allergénique (œufs,
arachide, amande, gluten, …) ; tôt
ou tard ?
CONDUITE EFFECTIVE

La prescription des farines est justifiée par l’une des raisons suivantes :
• la possibilité d’augmenter les apports caloriques sans élever l’osmolarité de
l’alimentation ;
• la sensation de satiété qu’entraînent les farines,
• pour moduler le rythme des tétées d’un nourrisson ;
• l’accélération de la maturation de l’amylase pancréatique ;
• le ralentissement du transit intestinal, grâce à la viscosité des bouillies.
CONDUITE EFFECTIVE

Conséquences de la diversification
• Modification morphologie et physiologie du TD, des compétences masticatoires et
des fonctions du bas œsophage, de l’acidité gastrique, du système enzymatique
(entérokinase, glucoamylase, entérokinase).
• ↑ de la sécrétion de l’alpha-amylase, la trypsine, la chymotrypsine, la
decarboxypeptidase B et des lipases pancréatiques.
• La flore bactérienne intestinale se modifie: Le LM ↑bifidobactéries et ↓micro-
organismes pathogènes. Avec l’introduction d’une alimentation mixte la flore
bactérienne se transforme, elle est composée en majeure partie d’entérobactéries
([Link], Klebsiella) et des bactéroïdes.
CONDUITE EFFECTIVE

Conséquences de la diversification (suite)

• Les hydrates de carbone : fermentation avec formation des acides gras
volatils, du CO2, de H2, PH neutre (6,5 et 8).
• Pour les protéines : ↑ de la capacité d’absorption de caséine. Pour les
lipides, les lipases sont activées par les sels biliaires.
• Développement de l’appétit par le goût et l’odorat.
• Après 6mois: fibres alimentaires tolérées car dégradées en acides gras
volatils, en CO2, en H2, par les bactéries du colon tels les bactéroïdes.
CONDUITE EFFECTIVE

Conséquences de la diversification (fin)

• Acquisition des rythmes alimentaires : passage progressif de 5-6 prises
alimentaires/jr aux 4 repas/jr (rythme adulte, équilibre du nycthémère).
• Ouverture au monde par la découverte des goûts.
• Acquisition de comportements sociaux : apprentissage global (bénéfice extra-
nutritionnel), intégration au groupe familial / société
Disque alimentaire pour les enfants : les piliers d’une
alimentation équilibrée (SSN, 2019)
CONDUITE EFFECTIVE

Si la DA est mal conduite (Dupont, 2005):

• Trop tôt : digestion et métabolisation des aliments mauvaise. Exposition aux
allergènes. Défaut de déglutition → incidents de fausse route
• Aliments inadaptés (trop salés, trop sucrés, trop concentrés en protéines, trop
gras…) : défaut de métabolisation reins/TD. Surcharge pondérale / déficit
en vitamines et minéraux (fer surtout).
• Rythme trop rapide : enfant « déboussolé » → refus
CONCLUSION

• Pas de réussite des 1000 premiers

jours sans une DA bien conduite
• Moment-clé = 6 mois, ni trop tôt ni
trop tard
• Poursuivre au même moment
l’allaitement maternel
MERCI POUR VOTRE ATTENTION